dott.ssa elisabetta muccioli ecg in pediatria. dott.ssa elisabetta muccioli eta pediatrica newborn :...

Dott.ssa Elisabetta MuccioliDott.ssa Elisabetta Muccioli

ECGECG

IN PEDIATRIAIN PEDIATRIA

ETA’ PEDIATRICAETA’ PEDIATRICA

NEWBORNNEWBORN : : prime 4 settimane di vita

INFANT :INFANT : 1 mese – 12 mesi

TODDLER - LITTLE CHILD :TODDLER - LITTLE CHILD : 1 – 8 anni

CHILD :CHILD : età > 8 anni

ADOLESCENT :ADOLESCENT : 12 – 16 anni

ECG in età pediatrica

Identica metodologia e stessi principi di Identica metodologia e stessi principi di base rispetto all’ECG dell’adulto, ma…base rispetto all’ECG dell’adulto, ma…

… … alcune caratteristiche peculiari….alcune caratteristiche peculiari….

“… ECG deve essere considerato uno strumento che si inserisce all’interno di un percorso

diagnostico…” (Prof. Bonvicini)

“… ECG deve essere considerato uno strumento che si inserisce all’interno di un percorso

diagnostico…” (Prof. Bonvicini)

ECGECG

ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore

Tale registrazione avviene da 12 punti di vista diversi (gli elettrodi)

Quindi ECG è la rappresentazione delle quattro cavità cardiache

Normali vie di conduzione cardiaca:Normali vie di conduzione cardiaca:- Impulso elettrico si forma nel Nodo Seno-

Atriale- Depolarizzazione atriale

- Propagazione dell’impulso attraverso il Nodo Atrio-Ventricolare, il Fascio di Hiss, le Branche dx. e sx, e la Rete del Purkinje

- Depolarizzazione ventricolare

- Ripolarizzazione ventricolare in fase precoce e fase tardiva

ONDA P

INTERVALLO PR

COMPLESSO QRS

ONDA T

TRATTO ST

ELETTRODI CARDIACIELETTRODI CARDIACI- Sono dispositivi sensibili che registrano l’attività Sono dispositivi sensibili che registrano l’attività

elettrica a loro sottostante. Quando un impulso elettrica a loro sottostante. Quando un impulso elettrico si allontana dall’elettrodo l’ECG lo elettrico si allontana dall’elettrodo l’ECG lo registra come un’onda negativa (verso il registra come un’onda negativa (verso il basso), se si avvicina come un’onda positiva basso), se si avvicina come un’onda positiva (verso l’alto)(verso l’alto)

- Registrano l’attività elettrica vettoriale e Registrano l’attività elettrica vettoriale e l’elettrocardiografo la converte in onde l’elettrocardiografo la converte in onde è è come posizionare tante macchine fotografiche come posizionare tante macchine fotografiche in angolazioni tridimensionali diversein angolazioni tridimensionali diverse

- Posizionamento: Posizionamento:

POSIZIONAMENTO DEGLI POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODIELETTRODI

Derivazioni bipolari degli Derivazioni bipolari degli artiarti

- Rosso : braccio/polso destro- Nero : gamba/caviglia destra- Verde : gamba/caviglia sinistra- Giallo : braccio/polso sinistroIMP posizionarli almeno a 10 cm

di distanza dal cuore

D1, D2, D3

Braccio destro è sempre +

Gamba sinistra è sempre +

Si viene così a creare il triangolo di Einthoven

Triangolo che può essere trasformato in un sistema TRIASSIALE (vedi dopo)

NB Considerando l’altezza delle onde vale il principio per cui Fisiologicamente:

DI + D III = D II

POSIZIONAMENTO DEGLI POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODIELETTRODI

DERIVAZIONI UNIPOLARI

aVR = braccio destroaVL = braccio sinistroaVF = piede sinistro

aVR + aVL + aVF = 0

-150°

SISTEMA ESASSIALESISTEMA ESASSIALE

DERIVAZIONI PRECORDIALIDERIVAZIONI PRECORDIALI

PARAMETRI DA PARAMETRI DA CONSIDERARECONSIDERARE

RITMORITMO FREQUENZAFREQUENZA ASSE ELETTRICOASSE ELETTRICO INTERVALLI : PR, QRS, QTINTERVALLI : PR, QRS, QT MORFOLOGIA QRSMORFOLOGIA QRS RIPOLARIZZAZIONE : ST, TRIPOLARIZZAZIONE : ST, T SEGNI PARTICOLARI : infarto, SEGNI PARTICOLARI : infarto,

ipertrofiaipertrofiaVALUTA PER PRIME LE DERIVAZIONI D2 E V5

soprattutto per calcoli dei tratti tra le onde

CICLO CARDIACO NORMALECICLO CARDIACO NORMALE

RITMORITMO

Normali vie di conduzione cardiaca:Normali vie di conduzione cardiaca:- Nodo SA- Depolarizzazione atriale attraverso il Tratto

internodale Anteriore, Medio, Posteriore e fascio interatriale di Bachmann

- Nodo AV (quando l'impulso atriale raggiunge il nodo AV si genera una pausa identificata dall'isoelettrica “vera” situata tra l'onda P ed il complesso QRS)

- Fascio di His - Branche dx. e sx- Fibre del Purkinje Depolarizzazione ventricolare

ANATOMIA ED ELETTROFISIOLOGIA

DEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO

RITMO RITMO in ECGin ECG Il complesso QRS è prodotto dalla sola depolarizzazione Il complesso QRS è prodotto dalla sola depolarizzazione

ventricolare, il passaggio dell'impulso elettrico ventricolare, il passaggio dell'impulso elettrico attraverso il nodo AV, il fascio di His e le branche dx. e attraverso il nodo AV, il fascio di His e le branche dx. e sx. non viene registrato dall'ECG.sx. non viene registrato dall'ECG.

Le principali anomalie del ritmo cardiaco possono Le principali anomalie del ritmo cardiaco possono

essere “smascherate” verificando i seguenti elementi:essere “smascherate” verificando i seguenti elementi:- Regolare distanza tra uno stesso tipo di onde (P e QRS)Regolare distanza tra uno stesso tipo di onde (P e QRS)- Presenza dell'onda P prima di ogni QRS e sua Presenza dell'onda P prima di ogni QRS e sua

morfologiamorfologia- Presenza del complesso QRS dopo ogni onda P e sua Presenza del complesso QRS dopo ogni onda P e sua

morfologia morfologia - Intervallo P-RIntervallo P-R- Ampiezza QRSAmpiezza QRS

RITMO RITMO RITMO RITMO SINUSALESINUSALE NON SINUSALE NON SINUSALE

Ogni P è seguita dal QRS

Asse della P è compreso tra + 0° e +90° (la P sinusale è diretta a sinistra e in basso)

Onda P non sinusale:Cause: Aritmia (ritmo atriale

ectopico, ritmo giunzionale)

Cardiopatia strutturale (isomerismo destro, isomerismo sinistro, situs inversus)

Una P non sinusale …

Isomerismo destro (2 NSA): – l’asse della P dipende da quale nodo detta il

ritmo (tra 0° e 180°; + o - in DI)

Isomerismo sinistro (manca il nodo del seno): – P sicuramente ectopica (atriale basso o giunz)

Situs inversus (asse + 120°, - in DI +in aVF)

ISOMERISMO DX

ISOMERISMO DX 2 giorni dopo

D.G. situs inversus, destrocardia, VDDU

… ATTENZIONE !!!!!

…verifica la posizione degli elettrodi …

Principali anomalie del ritmo Principali anomalie del ritmo cardiacocardiaco

L'assenza dell'onda PL'assenza dell'onda P indica la sussistenza di un pacemaker ectopico localizzato distalmente rispetto al distretto atriale. La morfologia variabile dell'onda P indica, invece, la scarica di impulsi provenienti da focolai atriali diversi (pacemaker migrante); l'attivazione rapida continua e disorganizzata di questi multipli focolai atriali genera la Fibrillazione atriale.

L'assenza del QRSL'assenza del QRS dopo un'onda P indica uno stimolo non condotto a livello ventricolare. La morfologia anomala del complesso QRS identifica un impulso di depolarizzazione ventricolare originato a livello di un focolaio ectopico ventricolare che non segue l'abituale sistema di conduzione ventricolare (fascio di His, branche dx e sx…) decorrendo in modo rallentato. Si genera in questo caso un PVC (Premature Ventricular Contraction) caratterizzato da un complesso QRS più alto e profondo (slargato) in conseguenza di una depolarizzazione ventricolare (dx e sx) che si realizza in modo non contemporaneo.

Principali anomalie del ritmo Principali anomalie del ritmo cardiacocardiaco

Un intervallo maggiore di 0.2 secUn intervallo maggiore di 0.2 sec. . (ovvero 5 mm.) indica la presenza di un blocco AV di vario grado.

Un QRS di durata superiore a 0.12 sec.Un QRS di durata superiore a 0.12 sec. (ovvero 3 mm.) indica la presenza di un blocco di branca. Per localizzarne la sede andranno valutate le derivazioni toracice dx. (V1 e V2) e sx. (V5 e V6) alla ricerca di un QRS con doppia onda positiva R-R' che identifica la mancanza di depolarizzazione sincrona tra i due ventricoli. La camera corrispondente alla branca “bloccata” si depolarizza in ritardo poiché l'impulso verrà condotto solamente attraverso il miocardio controlaterale.

1) PVC - l secondo complesso QRS si presenta slargato e più profondo rispetto al precedente.Peraltro, l'assenza dell'onda P prima del PVC suggerisce l'evidenza di una extrasistole ventricolare

2) Blocco di branca Dx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di dx

3) Blocco di branca Sx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di sx.

FREQUENZA CARDIACAFREQUENZA CARDIACA FC nel neonato a riposo : 90 – 180 bpmFC nel neonato a riposo : 90 – 180 bpm Durante il pianto : 150 –230 bpmDurante il pianto : 150 –230 bpm

Aumenta nel I mese di vita, picco fra I e II mese (120-180 bpm), poi si riduce progressivamente : 90-150 bpm a 1 anno 60-130 bpm a 8 anni, 60-120 bpm a 16

anni Da modificazioni intrinseche del Nodo del Seno AtrialeDa modificazioni intrinseche del Nodo del Seno Atriale

In condizioni normali il nodo del seno (SA) agisce da pacemaker e regola la frequenza cardiaca entro i range fisiologici

Quando il SA impone un ritmo cardiaco inferiore o superiore alle frequenze fisiologiche per età si parla rispettivamente di bradicardia o tachicardia sinusale

TACHICARDIATACHICARDIA

FC > 98 ° percentile FC > 166 bpm (I settimana di vita) FC > 180 bpm (I mese di vita) FC > 150 bpm (I anno di vita)

Generalmente tachicardia sinusale :FC < 220 bpm (I anno di vita)FC < 180 bpm (1-8 anni di vita)

BRADICARDIABRADICARDIA

FC < 2 ° percentile FC < 90 bpm (I settimana di vita)FC < 100 bpm (I mese di vita)FC < 90 bpm (I anno di vita)

NB: valore medio dei cicli di 2 atti respiratori

La variabilità dell’intervallo R-R con morfologia dell’onda P costante è normale ( aritmia fasica respiratoria)

BRADICARDIABRADICARDIA

Neonato < 100bpm (sveglio) 1-3 anni < 90 3-9 anni < 60 9-16 < 50

ATTENZIONE: ! Extra atriali bloccate ! QT lungo ! BAV

Fare striscia di ECG lunga

FREQUENZAFREQUENZA

Se viene meno l'attività di pacemaker del SA, altre zone del cuore (pacemaker ectopici) possono vicariare la funzione del SA imponendo, però, una frequenza differente a seconda della loro collocazione:

- Focolaio ectopico atriale: 60-80/min- Focolaio ectopico giunzionale: 40-60/min- Focolaio ectopico ventricolare: 20-40/min

FREQUENZAFREQUENZA

Una tecnica molto rapida per identificare “grossolanamente” la frequenza in un tracciato ECG consiste nel localizzare una onda R che cade a livello di una linea marcata in neretto e successivamente attribuire agli spazi che la separano dalla successiva onda R, demarcati sempre dalle linee in neretto (distanti 5 mm), la seguente sequenza di frequenze: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50

ASSE ELETTRICOASSE ELETTRICO

L'asse cardiaco corrisponde alla L'asse cardiaco corrisponde alla direzione della depolarizzazione; direzione della depolarizzazione; sommando tutti i singoli vettori sommando tutti i singoli vettori parziali della depolarizzazione parziali della depolarizzazione ventricolare si ottiene il “ventricolare si ottiene il “vettore vettore medio del QRSmedio del QRS” che rappresenta ” che rappresenta la direzione globale della la direzione globale della depolarizzazione ventricolare.depolarizzazione ventricolare.

Nel neonato l’asse QRS è diretto a Nel neonato l’asse QRS è diretto a destra in modo fisiologicodestra in modo fisiologico

In altro decorre verso il basso e a In altro decorre verso il basso e a sinistrasinistra

ONDA P

L’ampiezza dell’onda P è l’unico parametro ECG L’ampiezza dell’onda P è l’unico parametro ECG che non mostra sostanziali modificazioni con che non mostra sostanziali modificazioni con l’età l’età

50 50 ° p 1,4 – 1,9 mm° p 1,4 – 1,9 mm 98 98 ° p 2,4 – 2,9 mm° p 2,4 – 2,9 mm

La durata aumenta progressivamente dalla La durata aumenta progressivamente dalla nascita all’adolescenza nascita all’adolescenza

50 50 ° p 50 msec. (80 msec. 12 - 16 anni)° p 50 msec. (80 msec. 12 - 16 anni) 98 98 ° p 65 msec. (95 msec. 12 - 16 anni) ° p 65 msec. (95 msec. 12 - 16 anni)

INGRANDIMENTO ATRIALE DXStessi criteri validi per l’adulto : Ampiezza in II > 2,5 mm Ampiezza della deflessione positiva in V1 o V2 > 1,5 mmNB: generalmente condizioni che aumentano la pressione atriale dx (SPO-TDF-AT-Ebstein) Ampiezza della deflessione negativa in V1 > 1 mm2 Onda P notched in II di durata > 95 ° p NB :

1.DIV-PDA-Finestra aopo-Truncus-RVPAT2.SM, CMP3.Cardiopatie con atrio dx gigante

INTERVALLO PRSi riduce progressivamente nel I mese di vita (fattori autonomici),

poi aumenta progressivamente (aumento della massa atriale) I settimana di vita : 80 –160 msec. I mese di vita : 70 –140 msec. I anno di vita : 80 –150 msec.

P-R breve + onda delta: Preeccitazione Ventricolare - WPW - Ebstein, atresia tricuspidale, trasposizione vasi

congenitamente corretta, ventricolo dx a doppia uscita, CMPH, rabdomioma/mase miocardiche

P-R lungo: blocco AV I grado - cardiopatie congenite: DIA I o II, DIV inlet, Ebstein, trasposizione vasi congenitamente

corretta, cardiomiopatia dilatativa - secondario: miocarditi, farmaci, elettroliti…

PRE-ECCITAZIONE VENTRICOLAREPRE-ECCITAZIONE VENTRICOLARE

1. PR breve per età

………..< 80 msec.

2. Onda δ

3. QRS allargato per

età ….> 80 msec.

4. alterazioni

secondarie

ripolarizzazione

ASSE DURATA MORFOLOGIA

NB . Prevalenza ventricolare destra fisiologica … !!! !!!

ASSE QRS

• Neonato a termine : diretto nel quadrante inferiore-dx + 60 ° - + 200° ( mediana 135 ° ) prevalenza dx fisiologica

• Neonato pretermine : diretto più a sn e posteriormente + 65 ° - + 174° ( mediana 110 ° )

NB: il rapporto massa LV/RV è : > 1 per EG < 30 sett 1 alla 35 sett 0,8 alla 40 sett 1,5 al 1° mese (asse + 110° ) 2 al 6° mese (asse < + 90° ) Raggiunge il valore dell’adulto (2,5) entro l’anno di vita

ECG normale NEONATO

ECG normaleLATTANTE

L’ asse del QRS è compreso tra 60° e 160° :

- Deviazione assiale sinistra si può trovare in canale atrio-ventricolare, DIA ostium I, DIV inlet, atresia tricuspidale

- Iperdeviazione assiale destra si può trovare in Tetralogia di Fallot, stenosi polmonare, trasposizione grossi vasi, Noonan

L’asse della T è compreso tra 0° e 90:

- se l’angolo tra l’asse del QRS e della T è > 90°

- sospettare sovraccarico ventricolare

DURATA QRSGraduale aumento dalla nascita all’adolescenza

I anno di vita : 20 – 80 msec. (50 msec.)Dopo i 12 anni : 30 – 90 msec. (70 msec.)Quindi se < 80 msec. è sempre normale!

Può essere aumentato in caso di disturbi della conduzione,preeccitazione, ipertrofia ventricolare, alterazioni metaboliche, farmaci …

L’ampiezza del QRS è influenzata dalla massa cardiaca, la posizione cardiaca, la massa corporea e l’impedenza tissutale

La morfologia del QRS dipende dal rapporto tra la massa del VDx e del VSn, la loro posizione relativa ed eventuali disturbi della conduzione o preeccitazione

Derivazioni clou sono le precordiali destre ( V3R, V1), una precordiale sinistra e due periferiche

MORFOLOGIA QRS

• Q nelle precordiali sn e nelle derivazioni inferiori

- durata < 20 msec. - profondità < 6 mm in V6, 8 mm in III

NB: • laterale alto coronaria anomala, CMPH, Kawasaki, Duchenne• precordiali dx ipertrofia vdx, TccGV, cuore univentricolare • Q profonde nelle precordiali sn ( > 30 msec., > 6 – 8

mm) ipertrofia vsn, coronaria anomala, Kawasaki, Duchenne

• R prominenti nelle precordiali dx R in V1 5 - 22 mm (1° mese) —> 2 - 21 mm (12°

mese) S in V1 0 - 22 mm (1° mese) —> 1 - 18 mm (12°

• S profonde nelle precordiali sn S in V6 0 - 10 mm (1° mese) —> 0 - 7 mm (12°

mese) R in V6 0 - 18 mm (1° mese) —> 6 - 28 mm (12°

• R/S in V1 sempre > 1 (può arrivare a 10!)

• Frequente rilievo di onda R o S notched

Pattern RSR’ : prevalenza 5 % nei bimbi < 5 anni

1. Ampiezza QRS < 98 ° p + 10 msec. 2. Ampiezza R’ in V1 < 15 mm (età < 1 anno) < 10 mm (età > 1 anno)

TRATTO S-T

SOTTOSLIVELLAMENTO in più derivazioni•sofferenza ipossica neonatale •persistenza della circolazione fetale (ip.po.persistente)•sovraccarico

SOPRASLIVELLAMENTO •ripolarizzazione precoce, •pericardite, •iperkaliemia, emorragia intracranica…

ONDA T- ONDA T in V1:

è positiva nel neonato,si inverte entro 48 ore – 7 giorni,resta negativa fino a 7 anni

• talora negativa fino all’età adulta (persistenza “juvenile pattern”)

• accettabile un’inversione fino a V4

NB: T positiva nelle precordiali dx in soggetti < 7 anni indica ipertrofia ventricolare dx!!!

• Criteri di voltaggio ampiezza R in V1 o S in V6 > 98° p (R > 22 mm o S

> 10 mm)

e R/S in V1 > 98° p o R/S in V6 < 2° p • Ritardo della conduzione ventricolare dx rSR’ in V1 con durata del QRS normale ma ampiezza R’ > 98° p (22 mm)

• qR in V1 ampiezza R > 98° p (22 mm) NB: onde q profonde con piccole R sospetta TccGV

• Onda T positiva fra 7 giorni e 7 anni • Deviazione assiale dx, sovraccarico vdx, deflessione

intrinsecoide V1 e V4R > 30 msec…

Variazioni dell’onda T in funzione dell’ipertrofia del VDx

Regola empirica: PVDx = onda R in mm X 5 ( valida solo in presenza di ipertrofia)

0.7 mV 2.3 mV 2.8 mVF.A.5m A.N. 3m F.M. 4m PVDx Eco 130mmHg

STENOSI POLMONARE VALVOLARE Correlazione gradiente al cateterismo ed ECG

40 mmHg

50 mmHg60 mmHg

IVSN• Criteri di voltaggio ampiezza R in V6 o S in V1 > 98° p (R > 18

mm a 1 mese, 28 mm 1 anno, 31 mm 5 anni o

S > 22 mm) o della loro somma (R + S > 29 mm)• Q in campo inferolaterale Q > 98 ° p (> 8 mm in III, > 6 mm in V6) o assenza Q in V6 (severa ipertrofia SIV, BBsn

incompleto)• Sovraccarico ST sottolivellato e onde T invertite nelle precordiali sn • Deviazione assiale sin; ritardo deflessione

intrinsecoide; impegno atriale sinistro…

Ex: SAO, COAO, DIV, PDA, IM, IAO,…Ex: SAO, COAO, DIV, PDA, IM, IAO,…

Stenosi aortica severa neonatale

1) Presenza dei criteri di ipertrofia per entrambi i ventricoli

2) Voltaggio delle derivazioni precordiali apicali ( V4) > 98° R+S da 1 g- 6 m > 52 mm; dopo 1 a > 55 mm

3) Segno di Katz- Wachtel : RS equifasico ed ampio, descritto inizialmente in DIV grandi

IPERTROFIA BIVENTRICOLARE

3 mesi, ampio DIV , scompenso

BLOCCO DI BRANCA

• Ritardo conduzione intraventricolare durata QRS > 98° p (23 – 76 msec.in V5) senza criteri morfologici di BBdx o BBsn

• BB incompleto 98° p < durata QRS < 98° p + 20 % e criteri morfologici di BBdx o BBsn

• BB durata QRS > 98° p + 20 % e criteri morfologici di BBdx o BBsn

INTERVALLO Q-T

QT corretto per la frequenza :normale < 440 ms

Formula di Bazett : QT misurato

Si misura in D2

Fisiologico allungamento nel 2° mese di vita poi progressivo accorciamento fino al 6° mese

(con ritorno a valori neonatali)

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