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Dal TRIALOGUE al TRIALOGUE PLUS : non

non solo controllo della glicemia

Giampietro BeltramelloS.C. di Medicina Interna Dipartimento di MedicinaOspedale San Bassiano

Altro Cardiovascolari: 77%

Complicanze croniche del diabete mellito

( Acta Diabetologica ; Aprile ; 2012 )

Altro

4%Oculari

4%Neurologiche

6%

Renali

9%

Cardiovascolari: 77%

�Iperglicemia (HbA1c > 7%)

�Ipertensione �Ipercolesterolemia

FATTORI DI RISCHIO CV

No Diabetes Diabetes

59

91

47

125

*TC > 200 mg/dL

SBP > 120 mm Hg

Current smoker80

100

120

MRFIT: Diabetes Amplifies Risk from Other Risk Factors

Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444.

No. of Additional RFs*

0 1 2 3

6

31

12

22

47

0

20

40

60

N Engl J Med 2013 ; 368:1613-24

N Engl J Med 2013 ; 368:1613-24

Soggetti con HbA1c <=7.0% Soggetti con HbA1c >8.0%

Soggetti con C-LDL <100 mg/dl Soggetti con C-LDL >=130 mg/dl

Soggetti con PA >=140/90 mmHg

Tratto da Annali AMD 2012

Razionale del Progetto

�Nei soggetti diabetici l’incidenza di eventi coronarici

fatali e non è superiore rispetto ai non diabetici di pari

età ed ha una prognosi peggiore.

�Circa un terzo dei pazienti ricoverati in Cardiologia

o in Medicina Interna sono diabetici o iperglicemici.o in Medicina Interna sono diabetici o iperglicemici.

�Manca un percorso condiviso tra Diabetologi,Internisti

Cardiologi e MMG che definisca tempistica, diagnostica

target e strategia terapeutica nella gestione del R.C.V.

alla dimissione dall’ospedale.

Obiettivo del progetto

Fornire delle linee di indirizzo e raccomandazioni di buona

pratica clinica per la diagnostica e la gestione del rischio pratica clinica per la diagnostica e la gestione del rischio

C.V. nel diabetico / iperglicemico alla dimissione da una

Struttura Ospedaliera

( Italian Journal of Medicine ; volume 7 , supl. 4 , 2013 June )

Raccomandazioni Generali

Fattori di rischio Cardiovascolare :

�Iperglicemia

�Ipercolesterolemia �Ipercolesterolemia

�Ipertensione arteriosa

Fattori di rischio Cardiovascolare :

�Iperglicemia

�Ipercolesterolemia �Ipercolesterolemia

�Ipertensione arteriosa

UKPDS � 5102 newly diagnosed Type 2 patients

�To determine wheter improved glucose control of Type 2

diabetes will prevent clinical complications

30%%

of p

atie

nts

with

an

even

t

Intensive

Conventional

p=0.052

Myocardial Infarction

0%

10%

20%

0 3 6 9 12 15

% o

f pat

ient

s w

ith a

n ev

ent

Years from randomisation

p=0.052

Risk reduction 16%(95% CI: 0 % to 29%)

( Lancet 1999 ; 354; 602 )

UKPDS � 5102 newly diagnosed Type 2 patients

�To determine wheter improved glucose control of Type 2

diabetes will prevent clinical complications

30%%

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Intensive

Conventional

p=0.052

Myocardial Infarction

0%

10%

20%

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% o

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Years from randomisation

p=0.052

Risk reduction 16%(95% CI: 0 % to 29%)

( Lancet 1999 ; 354; 602 )

Non fatal M IStroke Death from CVD

P<0.16

�1791 military veterans who had suboptimal control of diabetes

�The mean number of years since the diagnosis of diabetes was 11.5

�40 % had already had a cardiovascular event�40 % had already had a cardiovascular event

�1791 military veterans who had suboptimal control of diabetes

�The mean number of years since the diagnosis of diabetes was 11.5

�40 % had already had a cardiovascular event�40 % had already had a cardiovascular event

Micro and macroVascular events

Terapia ipoglicemizzante

26.1%

25%

30%

Controllo Infusione

-29%; p=.0273

Mo

rta

lità

DIGAMI I

Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65

11.1%9.1%

15.6%

12.4%

18.6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Ospedale 3 mesi 1 anno

Controllo Infusione

-18%; n.s.

-21%; n.s.

Mo

rta

lità

(TRIALOGUE PLUS 2013)

Aguilar D et al. Circ Heart Fail 2011;4:53-58

Increased Mortality of Patients

With Diabetes Reporting

Severe HypoglycemiaROZALINA G. MC COY, MD NILAY D. SHAH, PHD

HOLLY K. VAN HOUTEN, BA ROBERT A. WERMERS, MD

JEANETTE Y. ZIEGNFUSS, PHD STEVEN A. SMITH, MD

RESULTS - In total, 1,013 patients with type 1 (21.3%) and type 2 (78.7%) diabetes were

questioned about hypoglycemia. Among these, 625 (61.7%) reported any hypoglycemia,

and 76 (7.5%) reported severe hypoglycemia. After 5 years, patients who reported severe

hypoglycemia had 3.4-fold higher mortality (95% CI 1.5–7.4; P = 0.005) compared

with those who reported mild/no hypoglycemia.

CONCLUSIONS - Self-report of severe hypoglycemia is associated with 3.4-fold increased

risk of death. Patient-reported outcomes, including patient-reported hypoglycemia, may

therefore augment risk stratification and disease management of patients with diabetes.

Diabetes Care 35: 1897-1901, 2012

JEANETTE Y. ZIEGNFUSS, PHD STEVEN A. SMITH, MD

Increased Mortality of Patients

With Diabetes Reporting

Severe Hypoglycemia

RESULTS - In total, 1,013 patients with type 1 (21.3%) and type 2 (78.7%) diabetes were

ROZALINA G. MC COY, MD NILAY D. SHAH, PHD

HOLLY K. VAN HOUTEN, BA ROBERT A. WERMERS, MD

JEANETTE Y. ZIEGNFUSS, PHD STEVEN A. SMITH, MD

RESULTS - In total, 1,013 patients with type 1 (21.3%) and type 2 (78.7%) diabetes were

questioned about hypoglycemia. Among these, 625 (61.7%) reported any hypoglycemia,

and 76 (7.5%) reported severe hypoglycemia. After 5 years, patients who reported severe

hypoglycemia had 3.4-fold higher mortality (95% CI 1.5–7.4; P = 0.005) compared

with those who reported mild/no hypoglycemia.

CONCLUSIONS - Self-report of severe hypoglycemia is associated with 3.4-fold increased

risk of death. Patient-reported outcomes, including patient-reported hypoglycemia, may

therefore augment risk stratification and disease management of patients with diabetes.

Diabetes Care 35: 1897-1901, 2012

Pazienti in terapia con glibenclamide nell’ USL N° 3di Bassano del Grappa - anno 2012

glibenclamide

5,4% 357 pazienti

?

altri

ipoglicemizzanti

orali 94,6%

357 pazienti

Target terapeutici per i fattori di rischio C.V.

* Target più ambiziosi possono essere stabiliti per pazienti più giovani,senza MCV,

con breve durata di malattia e non a rischio di ipoglicemia

TRIALOGUE PLUS 2013

?

Relazioni epidemiologiche e di intervento tra riduzione di Colesterolo,

Pressione Arteriosa e HbA1c e Malattie Cardiovascolari

Variabile CHD STROKE (All) Cardiovascular disease

Colesterol (1 mmol/l)

Epidemiological (%) - 30 - 10

Intervention (%) - 23 - 17

NNT for 5 years 59.2 177.7 44,4

Blood pressure (10/5 mmHg)Blood pressure (10/5 mmHg)

Epidemiological (%) -25 -36

Intervention (%) -22 - 41

NNT for 5 years 61.8 73.7 33.6

Glycaemia (HbA1c 0.9%)

Epidemiological (%) -12 -15

Intervention (%) - 9.7 - 4.0

NNT for 5 years 140.3 767.7 118.5

Diabetologia (2010) 53: 2079 - 2085

Fattori di rischio Cardiovascolare :

�Iperglicemia

�Ipercolesterolemia �Ipercolesterolemia

�Ipertensione arteriosa

36,60

card

iovascolari

(per 100 anni-

40

35

30

25

15-29

21,80

<1530-44

11,29

45-59

3,65

≥60

2,11

Tasso dieventicard

iovascolari

standard

izzatiper età

(per 100

persona) 25

20

15

10

5

0

GFR stimata (ml/min/1,73 m2)

HR per CVE 1.4 2.0 2.8 3.41.0

N°di Eventi 73108 34690 18580 8809 3824

Go AS et al. N Engl J Med 2004; 351:1296-1305.

“ Higher doses of lipid lowering medicines,however are associated

with increased risk of myopathy, particulary among patients withreduced kidney function ”

Lancet ; June 9 , 2011

SINTESI epatica

ASSORBIMENTO

intestinale

SINTESI epatica

Espressione

RECETTORI EPATICI x

LDL

Risultato

netto

LDL – 50/65%

Target terapeutici per i fattori di rischio C.V.

Intrarenal Effects of AngiotensinIntrarenal Effects of Angiotensin

TERAPIA ANTIPERTENSIVARaccomandazione 18Tutte le classi di antipertensivi possono essere utilizzate purchè si raggiunga il controlloottimale della pressione sisto-diastolica

Raccomandazione 19È raccomandato l’inserimento di un ACE-inibitore o se non tollerato di un Sartano (ARB),speciein presenza di nefropatia diabetica,anche incipiente con microalbuminuria

PretreatmentPretreatment Post-treatmentPost-treatment

↑↑↑↑ Glomerular

pressure

↑↑↑↑ Proteinuria

(eventual)

↑↑↑↑ Glomerular

pressure

↑↑↑↑ Proteinuria

(eventual)

↓↓↓↓

Glomerular

pressure

↓↓↓↓ Albumin

excretion

rate

↓↓↓↓

Glomerular

pressure

↓↓↓↓ Albumin

excretion

rate

Afferent

arteriole

Afferent

arterioleGlomerulusGlomerulus

Bowman’s

capsule

Bowman’s

capsule

Efferent

arteriole

dilation

Efferent

arteriole

dilation

ACEI/ARBs

� PG

Afferent

arteriole

dilation

Afferent

arteriole

dilation

GlomerulusGlomerulus Bowman’s

capsule

Bowman’s

capsule

Efferent

arteriole

Efferent

arteriole

Ang II

�

PG

Target terapeutici per i fattori di rischio C.V.

Commento : per motivi di costo /beneficio non è possibile sottoporre a screening per

arteriopatia sistemica e/o cardiopatia ischemica silente tutti i diabetici che non hanno

avuto un evento. E’ necessario selezionare i pazienti ad alto rischio.

Per identificare i pazienti ad alto rischio di cardiopatia ischemica silente si può

fare riferimento alla presenza delle seguenti condizioni cliniche :

Tab. 3

Commento : per motivi di costo/beneficio non è possibile sottoporre a screening per

arteriopatia sistemica e/o cardiopatia ischemica silente tutti i diabetici che non hanno

avuto un evento. E’ necessario selezionare i pazienti ad alto rischio.

Fig. 4

Quando eseguire coronarografia ?

C.V. Events

The BARI 2 D Study Group

The BARI 2 D Study Group

Legacy Effect

Particolarmente nel gruppo interapia con farmaci insulino –sensibilizzanti

DeathM IStroke

Medical therapy

Revascularization

sensibilizzanti

HR

Interruzione dell’Aspirina

Interruzione dei Beta-bloccanti

Dati del Registro PREMIER

ADERENZA ALLA TERAPIA

Interruzione dei Beta-bloccanti

Interruzione delle Statine

Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità

Am Heart J. 2006 Mar; 151 (3): 589-97

TEAM WORK

TEAM WORK DA NON IMITARE