cpr in prone position

CET DO HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA

SILVIA KANGUSSU RIOS ME3

CARLOS DARCY BERSOT RESP CET

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA EM

POSIÇÃO PRONA

CASO CLÍNICO

C. S.C.A., Feminina, Católica, Aposentada, 77 anos, Peso= 53kg, IMC= 22kg/m2

Encaminhada ao serviço de Neurocirurgia do Hospital Federal da Lagoa.

HDA: Há 1 ano com hemiparesia e hemianopsia à esquerda + crise convulsiva.

CASO CLÍNICO

TC de crânio(11/04/2011): Volumosa lesão expansiva, ovalada, de limites definidos e contorno regular, medindo 5.9 x 5.0 x 4.4cm em região parieto-occipital direita, com desvio de linha média a esquerda(0.6 cm).

Hipótese Diagnóstica: Meningioma

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO

CASO CLÍNICO

HPP: Depressão

Medicações em uso: Paroxetina 20mg 1 x ao dia e Clonazepam 0,5mg 1 x ao dia.

Fenitoína 100mg VO 8/8h.

Nega tabagismo, etilismo e alergias.

Cirurgia prévia: hemorroidectomia há 10 anos.

Capacidade funcional : > 4Mets

CASO CLÍNICO

Proposta: EMBOLIZAÇÃO

Artéria carótida externa à direita tortuosa e ateromatosa, impedindo ancoragem segura de um cateter no óstio deste vaso impossibilitando a embolização.

CIRURGIA PROPOSTA: Excisão de tumor parieto-occipital a direita.

EXAMES LABORATORIAIS

HB= 13,6 g/dL TAP=15s

HTO= 40% PTT= 28.9s

Leucometria= 8210 INR= 1.06

Sódio= 143 mEq/L Uréia= 33mg/dL

Potássio= 4.3 mEq/L Creatinina= 0.6mg/dL

Cálcio= 9.3mg/dL

Clearence de creatinina= 65mL/min

ECO TRANSTORÁCICO

VE com dimensão, espessura e contratilidade preservada.

Função sistólica global de VE preservada

Valva mitral com leve refluxo

Pericárdio e VCI normais.

FE=79%

FICHA PRÉ ANESTÉSICA

SCCANEAR

NO CENTRO CIRÚRICO..

MONITORIZAÇÃO BÁSICA

Venóclise Jelco 14G MSE + Revisão de venóclise Jelco 18G MSD.

Midazolam 2mg + Fentanil 50 mcg IV.

Puncão de Artéria radial à direita.

Punção de veia subclávia à direita.

TOF, PAI, CVD (diurese horária), GSA seriadas, Delta PP e PVC.

NO CENTRO CIRÚRGICO..

INDUÇÃO: Xilocaína 60mg + Propofol 110mg + Vecurônio 40mg + Fentanil 250mcg IV

IOT com tubo aramado 7,5 com cuff, filtro bacteriano, fixação e proteção ocular.

Manutenção: Remifentanil BI + Sevoflurane.

Kefazol 2g + dexametasona 4mg 12/12h + hidantal 100mg IV 8/8h.

Manitol 25g IV

NO CENTRO CIRÚRGICO

Paciente foi colocada em posição prona, coxins foram colocados no tronco e a cabeça foi fixada no mayfield.

Após 5 horas de cirurgia houve lesão focal acidental do seio sagital Hemorragia aguda .

Sangramento estimado = 3000ml

CIRURGIA

Bradicardia severa + queda da PetCO2 PAI não detectada e ausência de pulso central.

Massagem cardíaca foi prontamente iniciada em posição prona.

Reposição volêmica vigorosa + adrenalina 1mg.

CIRURGIA

Parâmetros: Frequência > 100 por min.,

PetCO2 acima de 10mmHg

Pressão arterial diastólica acima de 25 mmHg.

Após 2 minutos de massagem houve retorno da circulação espontânea e melhora dos parâmetros hemodinâmicos.

Total: 7000ml de cristalóide + 3 concentrados de hemácia.

Início de noradrenalina baixas doses.

CIRURGIA

A Cirurgia foi completada após 3h30min sem outras complicações.

Tempo cirúrgico total: 510 min(8h 30min).

Paciente foi transferida para o CTI intubada, sedada e com baixa dose de noradrenalina.

Recebeu alta do CTI no terceiro dia de pós operatório, sem sequelas.

O QUE DIZ A LITERATURA??

PARADA CARDÍACA EM POSIÇÃO PRONA

REFERÊNCIAS

2010 American Heart Association

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

“When the patient cannot be placed in the supine position, it may be reasonable for rescuers to provide CPR with the patient in the prone position, particularly in hospitalized patients with an advanced airway in place .”

REFERÊNCIAS

2010 European Resuscitation

Council Guidelines for Resuscitation

Não há nada descrito sobre parada cardíaca

em posição prona.

REFERÊNCIAS

MEDLINE and SCIENCE DIRECT

18 artigos – 22 casos

Primeiro relato de casos em humanos:

•Craniotomia de fossa posterior – lesão de seio transverso.•Laminectomia cervical – obstrução do TOT por coágulo.

Força direta X Força IndiretaImportância do mecanismo de contrapressão

1994

Fusão espinhal para tratamento de escoliose

TÉCNICAS

Dequin P-F, Hazouard E, Legras A, Lanotte R, Perrotin D.Cardiopulmonary resuscitation in the prone position: kouwenhovenrevisited. Intensive Care Med 1996;22:1272.

Descompresão torácica por tumor invasivo T11-L1

• Embolia aérea – Taquicardia ventricular • Desfibrilação

FATORES DE RISCO

PRÉ OPERATÓRIOS

Cardiopatias em pacientes submetidos à cirurgia de grande porte

PER OPERATÓRIOS

Hipovolemia

Arritmias cardíacas

Tração dural

Embolia aérea

Mal posicionamento e obstrução do retorno venoso.

MANEJO

Identificação de pacientes de alto risco

Posicionamento cuidadoso do paciente

Uso de monitorização invasiva

Colocação de pás do desfibrilador

VANTAGENS

Início imediato da massagem cardíaca;

Evita contaminação e/ou trauma do sítio cirúrgico;

Permite ao cirurgião reparar lesões

MONITORIZAÇÃO DURANTE CPR

ECG

PETCO2 > 10 mmHg

Pressão diastólica > 20mmHg

Scvo2 > 30%

Ecocardiograma

N= 6 (CTI e UC)

- 30 MIN de RCP standard + 15 MINPCR

- 15 MIN DE RCP REVERSA

DESFECHO PRIMÁRIO : PASDESFECHOS SECUNDÁRIOS: PAM E PAD

Duas hipóteses:

• Maior força de compressão

• Movimento de estruturas abdominais

2 casos – PCR em posição lateral e tentativas fracassadas de reanimaçao após reposicionamento em posição supina.

• Tumor de base de crânio – lesão do seio sigmóide.

• Corpectomia lombar e fusão – sangramento difuso

Homem, 69 anosCardiomiopatia dilatadaCraniotomia posteriorTaquicardia ventricular Desfibrilação.

“Prone resuscitation should always be considered as a first response in the event of cardiac arrest during prone surgery.”

CONCLUSÃO

Frequência de PCR em prona é desconhecida.

Tempo de PCR é o principal determinante no resultado final.

Estudos a respeito desse assunto é de difícil realização.

BIBLIOGRAFIA

W. B. Kuowenhoven, J. R. Jude and G. G. Knickerbocker, “Closed Chest Cardiac Massage”, Journal of the Ameri-can Medical Association, Vol. 173, No. 10, 1960, pp. 1064-1067. doi:10.1001/jama.1960.03020280004002

J. A. Stewart, “Resuscitating an Idea: Prone PCR”, Re-suscitation, Vol. 54, No. 3, 2002, pp. 231-234. doi:10.1016/S0300-9572(02)00145-4

S. P. Mazer et al., “Reverse CPR: A Pilot Study of CPR in the Prone Position”, Resuscitation, Vol. 57, No. 3, 2003, pp. 279-285. doi:10.1016/S0300-9572(03)00037-6

J. Wei, “Cardiopulmonary Resuscitation in the Prone Position: A Simplified Method of Outpatients”, Resusci- tation, Vol. 62, No. 1, 2004, pp. 120-121. doi:10.1016/j.resuscitation.2004.03.007

D. Gomes and C. Bersot, "Cardiopulmonary Resuscitation in the Prone Position," Open Journal of Anesthesiology, Vol. 2 No. 5, 2012, pp. 199-201. doi: 10.4236/ojanes.2012.25045.

BIBLIOGRAFIA

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J. Brown, J. Rogers and J. Soar, “Cardiac Arrest during Surgery and Ventilation in the Prone Position: A Case Report and Systematic Review”, Resuscitation, Vol. 50, No. 2, 2001, pp. 233-238. doi:10.1016/S0300-9572(01)00362-8

N. M. Dooney, “Prone CPR for Transient Asystole during Lumbosacral Spinal Surgery”, Anaesthesia and Intensive Care, Vol. 38, No. 1, 2010, pp. 212-213.

E. Haffner, A. M. Sostarich and T. Fösel, “Successful Cardiopulmonary Resuscitation in Prone Position”, Der Anaesthesist, Vol. 59, No. 12, 2010, pp. 1099-1101.

BIBLIOGRAFIA

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C. C. Miranda and D. C. Newton, “Successful Defibrilla- tion in the Prone Position”, British Journal of Anaesthesia, Vol. 87, No. 6, 2000, pp. 937-938. doi:10.1093/bja/87.6.937

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American Heart Association, “2010 American Heart As-sociation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,” Circulation, Vol. 122, No. 18, 2010, p. 721.