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Dr. José Luis López-Sendón

Consideraciones diagnósticas y terapéuticas en diabéticos con SCAEstrategia de reperfusión y selección del tratamiento antitrombótico

Paciente diabético

Higher incidence of AMI/ACS

More frequently atypical presentation

Increased mortality/morbidity

More benefit from “standard” treatment

Need for better control of diabetes

Diabetes como factor de riesgo

Definición de diabetes

Prevalencia

Pronóstico

Reperfusión

Tratamiento antitrombótico

Índice

DiabetesType-2Normal Insulin

ResistanceImpairedglucose

toleranceB cell

exhaustion

Fasting glucose

Glucose intolerance

Insulin resistance

Insulin secretion

Risk factorsGeneticLife stile, obesity, age,…

Micro - macrovascular disease

¿Qué es la diabetes?

Euro Heart Survey Diabetes Eur Heart J 2004;25:1880

Clasificación de los estados de hiperglucemiaWHO/EASD 1998-1999

Alteraciones de la glucosa en el infarto de miocardio

Euro Heart Survey Diabetes Eur Heart J 2004;25:1880

Diabetes como factor de riesgo

Definición de diabetes

Prevalencia

Pronóstico

Reperfusión

Tratamiento antitrombótico

Índice

6,45,1

2,9

11,7

6,3

3,9

0

5

10

15

STEMI NSTEMI UA

Perc

enta

geNon DiabeticsDiabetics

Franklin K et al. Arch Intern Med 2004;164:1457-63

OR: 1.48 [1.03-2.13] 1.14 [0.85-1.52] 1.41 [1.02-1.95]

N = 16116

Diabetes en el SCA. Pronóstico

Riesgo de un evento grave de enfermedad coronaria asociado con altos niveles de insulina en hombres no diabéticos

Pyörälä M et al. Circulation 1998;98:398

Proportion without major

CHD event

Years0

05

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

10 15 20 25

Log rank:Overall P=.001Q5 vs Q1 P<.001

Q1

Q2

Q3Q4Q5

Intolerancia oral a la glucosa y mortalidad por enfermedad coronaria

5

4

3

2

1

0

Coronary HDMortality/1000

NormalGlucose

Tolerance

GlucoseIntolerance Diabetes-2

Stolar et al. Metabolism 1998;37:S1:9

Malmberg K et al. EHJ 2005;26:650-61

Group 1: Insulin-glucose infusion followed by Long term Insulin based controlGroup 2: Insulin-glucose infusion followed by Long term standard glucose controlGroup 3: Routine control

Mor

talit

y

Control glucémico intensivo y mortalidad después de IAM

DIGAMI-2

Diabetes como factor de riesgo

Definición de diabetes

Prevalencia

Pronóstico

Reperfusión

Tratamiento antitrombótico

Índice

Diabetes Care 1996;19:1135

Tratamiento trombolíticoen pacientes diabéticos

PCI primaria en pacientes diabéticosMismo beneficio pero peor reperfusión, más trombosis del stent, IM, IC...

J Am Coll Cardiol 2005;45:508

TACTICSTIMI-18NEJM 2001;344:1879

Muerte, IM, SCA Re-H

UA /Non STEMIN=2220

Cirugía vs. PCI en pacientes diabéticos

BARINEJM 1996;335:217

Nodiabetes

Diabetes

SurgeryPCI

Diabetes como factor de riesgo

Definición de diabetes

Prevalencia

Pronóstico

Reperfusión

Tratamiento antitrombótico

Índice

Antiagregantes

CURENEJM 2001;345:494

Muertecardiovascular/Infarto de miocardio/Ictus

Clopidogrel en AI/NSTE MI

PCI-CURELancet2001; 358: 527–33

Muertecardiovascularo infarto de miocardio

AntiagregantesClopidogrel + AAS en PCI por AI/NSTE MI

Abciximaben AI/NSTEMI

GUSTO IV Lancet 2001;357:1915

EXTRACTTIMI 25NEJM 2006

Muerte/Re IAM/30 días

Enoxaparina

Bivalirudina en PCI urgente o electiva

REPLACE-2Circulation;2004;110:3627

n=6010

Antiagregantes

Reducción del riesgo de eventos cardiovasculares/ 1000

No diabetes 9

Diabetes, no insulina 21

Diabetes, insulina 37

CAPRIBhatt DK et al. JACC 2000;35:409A

Clopidogrel después de un infarto de miocardio

Antiagregantes

CHARISMANEJM 2006;354:1

Clopidogrel en cardiopatía isquémica crónica o alto riesgo

TRITON

NEJM 2007;357:2001

Prasugrel efectivo en SCA con diabetes

PLATO

2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62191-7-15

Ticagrelor en SCA con diabetes

ESC Guidelines Non-STE ACSEur heart J 2016;37:267

Recomendaciones para el manejo de los pacientes diabéticos con SCA sin elevación ST

ESC Guidelines STEMI Eur Heart J 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx393

Conclusiones

Diabetes à Factor de riesgo para SCA

Diabetes à peor pronóstico

No tratar en exceso la “hiperglucemia”

Trombólisis o PCI primaria mismo beneficio

Anticoagulantes mismo beneficio

Antiagregantes Prasugrel > Ticagrelor > Clopidogrel > IIbIIIa