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Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique

Cyrille Féray

Institut des Maladies de l’Appareil Digestif

Plan HTP= gradient porto sus hépatique > 5

Risque de complication > 12 mm Hg

Complications Hémorragies digestives Encéphalopathie Ascite et Syndrome hépatorénal Syndrome hépato-pulmonaire

Pronostic Court terme: réanimation, prévention de la récidive moyen terme: fonction hépatique

Hémorragies digestives et HTP

Traitement Réanimation

Si signe de gravité: intubation sédation Tamponnement si « melena rouge »

Remplissage et oxygénation Colloïde ou albumine (IHC) PAM = 80 mmHg Transfusion si Hb < 7g, maintenir une Ht à 25-30%

Médications Somatostatine: 250 µg/heures Octréotide: 25 µg Glypressine: 1 à 2 mg /24 heures en PSE ou répartie tous les 4 heures

Blackemore Gonfler à l’air

Ballon gastrique 200cc

Ballon oesophagien 80 cc

Traction ou contention nasale

endoscopie Préparée

Lavage gastrique eau glacé Erythromycine 250 mg 30’ avant

Gestes d’hémostase Sclérose Colle ligature

En cas d’échec Nouvelle endoscopie ou Tamponnement

Sédation et intubation Éviter le sur remplissage

Discuter un TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Disponibilité D’autant plus que

Récidive Peu d’insuffisance hépatique de base Pas de cardiopathie ou néphropathie

Autres mesures Antibiothérapie systématique

Quinolone, ß-lactamine Pas d’aminoside

Lactulose

Ponction d’un ascite Si ascite tendue et moins de 3 litres

Prévention de l’hémorragie digestive

ascite Une insuffisance hépatique fréquente

Régime sans sel + Diurétique Spironolactone ± furosémide

Paracentèse répétée Compensation par albumine

Prophylaxie (quinolone) Si protide ascite < 15g Obligatoire si ATCD d’infection s’ascite

TIPs pour ascite réfractaire

Syndrome hépato-rénal Réduction de la filtration glomérulaire 40 ml/mn

En l’absence de choc, sepsis, médicament néphrotoxique, autre causes Échec de l’épreuve de remplissage Natriurèse < 10 meq/L

Amélioration Si amélioration de la fonction hépatique

Sinon la transplantation est le meilleur traitement Alternative ou attente

vasopresseurs TIPS si child < 12 MARS ?

encéphalopathie

Syndrome hepato-pulmonaireAssociation

d’une maladie hépatique ou d’une HTP isolée,

de vasodilatation et shunt pulmonaires

d’une hypoxémie, inexpliquée par une maladie cardiovasculaire ou respiratoire associée

PaO2 < 70 mmHg ou D(A-a)O2 >15 ou 20 mmHg Debout, améliorée par le décubitus(platypnée, orthodeoxie)

Clinique et diagnostic ETT Contraste

référence shunt après injection de micro bulles.

Très sensible.

ETT Neg = Pas de SHP

TraitementOxygénothérapie

TIPS non évalué

TH

Hypertension Artère Pulmonaire Plus rare que le SHP, suggérée par echo doppler démontrée par cathétérisme

PAPm > 25 mmHg

Oxygénothérapie

Amélioration par Arrêt des ß bloquants Prostacycline (IV très coûteux)

TH Si PAPm < 50 dans l’idéal si < 35 mm Hg Réversion non constante

Amélioration de la fonction hépatique Sevrage

Traitement antiviraux Antiretroviraux très efficace en cas de réplication VHB

Traitement d’un hépatite auto-immune

Équilibre du diabète

Traitement de la cholestase Acide ursodesoxycholique

Transplantation hépatique Pénurie de greffon: 800-1000 TH/an

Donneurs vivants

Survie Mortalité à court terme: 10 à 25 % à 1 an Espérance et qualité de vie à long terme

Contre indications Infections ou néoplasies non contrôlées CI opératoires

MELD: INR, bilirubine,creatinine