classificaÇÃo dos glaucomas romero bertrand ufma
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CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS
Romero BertrandUFMA
GlaucomaPrimeira causa de cegueira irreversível no mundo (OMS)Em 1995, 5,1 milhões de pessoas no mundo ou 13,5% do total de cegosFicando atrás de catarata (41,8%) e tracoma (15,5%).Primeira causa de cegueira entre os negros americanos
Uma definição de Glaucoma
Fator comum: neuropatia óptica.
Neuropatia ótica progressiva (SHIOSE (1990), SHOTTENSTEIN (1996)).
Definição para GCAACritérios para tentar definir a) Po acima de 21 mmHg em pelo menos um
olho; ?b)Ângulo da CA aberto e com aparência
normal além da ausência de qualquer condição sistêmica ou ocular que pode elevar a pressão;
c) Presença de alterações típicas de campo visual e/ou de papila.
SHIELDS (1997)
Classificação dos Glaucomas
Formas de Classificação:
Por meio da Etiologia
Por meio do Mecanismo
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Primário: de ângulo aberto, de ângulo fechado e congênito.Causam a restrição ao escoamento e elevação da Po estão confinados ao ângulo da CA, sem nenhuma contribuição de outras partes do olho ou alterações sistêmicas outras.
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Glaucomas primários:As alterações do seio camerular são
tipicamente bilaterais e têm um provável componente genético.
Glaucomas secundários:Há uma compreensão parcial dos fatores
locais e sistêmicos causadores do glaucoma. Podem ser uni ou bilaterais, adquiridos ou de ter alguma base genética.
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estágios do Glaucoma:Estagio 1: Eventos iniciaisEstágio 2: Alterações estruturaisEstágio 3: Alterações funcionaisEstágio 4: Dano do nervo ópticoEstágio 5: Perda de visão
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estagio 1: Eventos iniciais Precede qualquer alteração fisiológica ou
patológica relacionada a dinâmica do humor aquoso.
Defeito genético, trauma, inflamação, alterações vasculares da retina algumas doenças sistêmicas...
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estágio 2: Alterações estruturaisAlterações teciduais que precedem e que
podem ser causa, inclusive, de alterações da dinâmica do humor aquoso e/ou função do nervo óptico.
Alterações teciduais no sistema de drenagem do HA que pode levar a aumento da Po por aumento da resistência ao escoamento.
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estágio 2: Alterações estruturais
Alterações das células endotelias ou da MEC do trabeculado
Obstruções mecânicas como membranas e fibroses
Debris inter-trabecularesAnomalias de desenvolvimento
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estágio 3: Alterações funcionais
Anormalidades fisiológicas que podem levar direta ou indiretamente ao dano do nervo óptico
Obstrução ao escoamento e subseqüente elevação da Po
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Eventos em glaucomas pressão-independente:
Estágio 1: cunho genético cuja alteração proteica pode levar a mudanças estruturais diretamente relacionadas a cabeça do nervo óptico.
Estágio 2: alterações vasculares e de elementos de sustentação da lâmina crivosa.
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Eventos em glaucomas pressão-independente:Estágio 3: diminuição da perfusão do NO,
deformidade da lâmina crivosa (podendo estar associada ou não a elevação da Po).
Estagio 4: Neuropatia opticaEstadio 5: Perda de Campo visual
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Glaucoma neovascular (exemplo):Oclusão de veia central (estagio 1)Membrana fibrovascular no seio camerular
(estagio 2)Obstrução da malha e aumento da
resistência ao escoamento levando ao aumento de Po
Dano do nervo óptico (estágio 4)Perda de Campo visual (estágio 5)
Glaucoma neovascular
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Glaucoma crônico de ângulo aberto idiopático (mais adequado) ou:Primário de ângulo abertoCrônico de ângulo abertoCrônico simples
Glaucoma onde não há mecanismo bastante definido e constitui mais de 80% dos tipos clínicos.
Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Glaucoma crônico de ângulo aberto idiopáticoExiste tipos clínicos distintos (pressão
normal, pressao elevada em jovens).Há provável influência genética Mesmo os que não tem a pressão muito
alta como característica, ela ainda é um dos principais fatores de risco.
Glaucoma por bloqueio pupilar
Glaucoma primário de ângulo fechadoNão há sentido em chamá-lo de primário uma vez que seu mecanismo é bem conhecido.Divide-se em agudo, sub-agudo e crônico.Atenção para mecanismo combinado
Anomalias do desenvolvimento
Evento inicial: provável fator genéticoInserção alta da úvea anterior (raiz da íris) na malha trabecular Desenvolvimento incompleto da malha trabecular e/ou do canal de Schlemm ou aderências irido-corneanas
Anomalias do desenvolvimento
Chamados primários:Glaucoma congênito primário ou
infantilGlaucoma Juvenil- Classifica-se assim por não ter
doença sistêmica ou ocular concomitante.
Glaucoma congênito primárioNão apresenta outras anormalidades sistêmicas70% dos glaucomas congênitosMais freqüente bilateral Sinais clínicos:
-Estrias de Haab,-CA profunda-Hipoplasia de iris, ausência de criptas
Glaucoma Congênito Primário
Quadro clínico:-Inserção alta de iris e angulo bem aberto
com um tecido as vezes tracionando anteriormente a iris
-Alças de vasos do circulo arterial maior vistos acima da iris
Projeção dos próximos 2 slides
Glaucoma Congênito Primário
Teoria de mecanismo:Parada do desenvolvimento do tecido do
angulo da CA derivado das cel da CN
Alta inserção da íris e do CC na porção posterior do trabeculado pode comprimir a malha trabecular.
Classificação Baseada no Evento inicial
A. Glaucoma de ângulo aberto:1. Crônico de ângulo aberto2. Glaucoma de pressão normal
B. Glaucomas de ângulo fechado:1. Glaucomas por bloqueio pupilar2. Síndrome de íris em platô3. Glaucomas combinados
Classificação Baseada no Evento inicial
C. Glaucomas do desenvolvimento:1. Glaucoma congênito2. Glaucoma Juvenil3. Síndrome de Axenfeld-Rieger4. Anomalia de Peters5. Aniridia6. Outras...
Classificação Baseada no Evento inicial
D. Glaucomas associados a outras doenças oculares ou sistêmicas:1. Associados ao endotélio corneano:
a. ICE b. Distrofia polimórfica posteriorc. Distrofia endotelial de Fuchs
Atrofia progressiva da Íris
Coogan-Reese
Coogan-Reese
Classificação Baseada no Evento inicial
2. Glaucoma associado com alterações da íris e corpo ciliar:
a. Glaucoma pigmentarb. Iridosquisec. Íris em platôd. Cistos de íris e de corpo ciliar
Síndrome de íris em platô
Foto
Cisto de Íris
Classificação Baseada no Evento inicial
3. Glaucomas associados a alterações do cristalino:a. Pseudoexfoliativob. Associados a cataratac. Cristalino Ectópico
Pseudoexfoliation
Próximos 2 slides
Classificação Baseada no Evento inicial
4. Glaucomas associados a alterações da retina e coroide:
a. Neovascularb. Associado a descolamento de retina e anormalidades vitreo-retinianas
Classificação Baseada no Evento inicial
5. Glaucomas associados a tumores intra-oculares:a. Melanomab. Retinoblastomac. Carcinoma metastáticod. Linfomas e leucemiase. Tumores benignos
Próximos 2
Classificação Baseada no Evento inicial
6. Glaucoma associados ao aumento da pressão de veias epiesclerais
7. Glaucomas associados a inflamação:a. Associados a uveite b. Associados a ceratites, episclerites e esclerites
8. Glaucoma induzido por corticoides
Classificação Baseada no Evento inicial
9. Glaucoma associado a trauma ocular10. Glaucomas associados a hemorragias11. Glaucomas secundários a cirurgias oculares:
a. Bloqueio ciliarb. Associado a pseudofacia ou afaciac. Proliferação epitelial, fibrose ou endoteliald. Pós Txe. Pós cirurgia vítreo-retiniana
12. Glaucoma associado a doenças sistêmicas
Próximo 2 slides
Classificação baseada no mecanismo:
Baseada no mecanismo de obstrução de fluxo: ignora mecanismo não relacionados a PoAlguns glaucomas apresentam mais de um mecanismo de obstrução de fluxo ao longo do curso da doençaPor isso deve-se ter as duas em mente.
Classificação baseada no mecanismo:
Vantagens: o conhecimento dos fatores que
influenciam na resistência ao escoamento são mais conhecidos que os fatores iniciais.
Como nossa principal arma é abaixar a Po, conhecer estes mecanismos é de grande valor para um tratamento racional.
Classificação baseada no mecanismo: Ângulo AbertoMecanismo pré-trabecular:Membrana translúcida se estende através
de um ângulo aberto levando a obstrução do fluxo de aquoso.
Pode ser uma membrana fibrovascular, uma camada de endotélio, com uma membrana semelhante a Descemet, membrana epitelial, membrana de tecido conjuntivo, ou inflamatória
Mecanismo trabecular
O local de obstrução se encontra no trabeculado. O GCAA se enquadra nesta classe.Pode ser por um “entupimento” do trabeculado por: hemácias, macrófagos, células
neoplásicas, particulas de pigmento, proteinas, subst. Viscoelástica, vitreo, oleo de silicone...
Mecanismo trabecular
Pode ainda estar associado a:Lesões adquiridas da malha trabecular:
Edema, trauma, cicatriz, reações tóxicas a corpos estranhos.
Glaucoma associado a esteróidesCertas doenças sistêmicas
Mecanismo Pós-Trabecular
Obstrução pode se encontrar:Canal de Schlemm (colapso, ausência,
“entupimento” )Devido ao aumento de veias epiesclerais:
Sturge-Weber, obstrução da veia cava superior, fistula carótido-cavernosa, trombose de seio cavernoso, tumores retrobulbares...
Secreção Unidirecional de AquosoComponentes Secretórios
Estroma Aquoso -+EP ENP
gap jcnI. Na+ Na+
Na+
K+
2Cl-
II.K+
3Na+
Cl-
Potencial elétrico
Symport2K+
K+
Cl-
Na+
H+ H+
Na+Antiporos Pareados Na+-H+
e Cl-- HCO3-
III
HCO3-
Cl-IV Cl-
Na+
tight jcn
Cation não seletivo e tetrodotoxina-sensitivoCanais de Na+
V Na+
Bomba de Na+K+
VI
Canais paralelos de K+ e Cl-
VII
H2O H2O VIII Secreçao por aquosporos
DROGAS ANTIGLAUCOMATOSAS
Betabloqueadores: •Não Seletivos ou Seletivos
• Betaxolol (0,5%)
• Timolol (0,25% , 0,5%)
•Levobunolol (0,5%)
Simpaticomiméticos:
• Brimonidina (0,2%)
Mióticos:
• Pilocarpina (1% , 2% , 3% , 4%)
Derivados das Prostaglandinas:
•Latanoprost (0,005%)
•Travoprost (0,004%)
•Bimatoprost (0,003% e 0,001%)
Inibidores da Anidrase Carbônica
Sistêmico:
• Acetazolamida (250 mg)
Tópico:
•Dorzolamida (2%)
• Brinzolamida (1%)
Agentes Hiperosmóticos:
•Glicerol (1, 2g / kg) peso
•Manitol (1, 2g / kg) peso
LASER EM GLAUCOMA
• Iridotomia
• Lasertrabeculoplastia
• Cirurgias Fistulizantes
•Trabeculectomia com Iridectomia Periférica
Nervo Óptico
Hemorragia Vítrea
Campimetria
Tomografia de Coerência Ótica
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