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Biopsia, Invasion, y MetastasisBiopsia, Invasion, y Metastasis

Dr. Manuel GonzDr. Manuel Gonzáález Gaitanolez Gaitano

Jornadas de actualización Tumoral Músculo Esqueléticas23 y 24 de septiembre de 2004 Tenerife

H. Mankin : The Hazard of the Biopsy in Patients with Malignant Primary Bone and Soft Tissue Tumors (J.B.J.S 64 -A No. OCTOBER 1982):

1.- Un 20 % de los pacientes con tumores tienen problemas por biopsias mal realizadas.

2.-La incidencia de problemas en cicatrización e infección de la cicatriz esta próxima al 20 %.

3.-El 18 % de las biopsias están tan mal realizadas, que producen un efecto adverso en el pronostico del paciente.

4.- Un 5 % de las biopsias contribuyen directa o indirectamente a una amputación innecesaria

Errores en el diagnostico que conducen a un inadecuado tratamiento , son dos veces mas frecuentes en centros no especializados que en aquellos dedicados a patología oncológica.

Imprescindible conocer las características de las celulas tumorales y sus vías de propagación, para poder evitar su extensión y diseminacion al realizar una biopsia.

CaracterCaracteríísticas de la cel. Tumoralsticas de la cel. Tumoral

1.1.--EvasiEvasióón inmunoln inmunolóógica ( gica ( No expresiNo expresióón de antigenos, n de antigenos, Apoptosis, p53, linfocitos CD, Citoquinas tumorales Apoptosis, p53, linfocitos CD, Citoquinas tumorales que inhiben respuesta inmune que inhiben respuesta inmune ………….).)

2.2.--Gran capacidad angiogenica.Gran capacidad angiogenica.3.3.--Gran capacidad de liberar enzimas lGran capacidad de liberar enzimas lííticas.ticas.4.4.--Disminucion de la adhesiDisminucion de la adhesióón celular.n celular.5.5.--Motilidad aumentadaMotilidad aumentada6.6.--Mayor capacidad de multiplicaciMayor capacidad de multiplicacióónn

Célula Tumoral y Angiogenesis

Celula Tumoral

Capilares

Célula Tumoral y Angiogenesis

Citoquinas

Oncogenes

Factores de Crecimiento

celular

Hipoxia tumoral

VEGF yOtros factoresangiogenicos

Célula Tumoral y Angiogenesis

VEGF

Angiogenesis

Célula tumoral y Angiogenesis

CELULA TUMORAL Y ANGIOGENESIS

Celulas Tumorales

Vascularizacion

CCéélulalula TumoralTumoral3 .3 .--LiberaciLiberacióón de Enzimas Ln de Enzimas Lííticasticas

–– Las celulas tumorales producen y secretan enzimas Las celulas tumorales producen y secretan enzimas LLííticas; Ademticas; Ademáás estimulan la infiltracis estimulan la infiltracióón de macrn de macróófagos fagos que tambique tambiéén liberaran su contenido de:n liberaran su contenido de:

•• ProteasasProteasas•• Collagenasa Tipo IVCollagenasa Tipo IV•• Activadores del PlasminogenoActivadores del Plasminogeno

–– Estas enzimas liticas, producen Estas enzimas liticas, producen degradacidegradacióónn de los de los tejidos alrrededor de las celulas tumorales, con tejidos alrrededor de las celulas tumorales, con disminucion de la resistencia y de la disminucion de la resistencia y de la oposicioposicióónn al al crecimiento tumoral. crecimiento tumoral.

CCéélulalula TumoralTumoral

4 .4 .-- Disminucion de la adhesion Celular :Disminucion de la adhesion Celular :–– Las celulas Tumorales tienen menos capacidad Las celulas Tumorales tienen menos capacidad

adhesiva que las celulas normales.adhesiva que las celulas normales.•• Las Celulas Tumorales son deficientes en Fibronectina Las Celulas Tumorales son deficientes en Fibronectina

o producen una Fibronectina defectuosa. o producen una Fibronectina defectuosa. •• La falta de Fibronectina permite a las celulas La falta de Fibronectina permite a las celulas

tumorales el deslizamiento y liberacion entre tumorales el deslizamiento y liberacion entre otras celulas y favorecer o aumentar la capacidad otras celulas y favorecer o aumentar la capacidad de invasion.de invasion.

CCéélulalula TumoralTumoral

5 .5 .-- Motilidad Aumentada:Motilidad Aumentada:Las celulas tumorales se Las celulas tumorales se

desprenden del tumor e infiltran desprenden del tumor e infiltran los tejidos adyacentes los tejidos adyacentes (intravasacion) y paredes de los (intravasacion) y paredes de los vasos (extravasacion) en sitios vasos (extravasacion) en sitios distantesdistantes. .

–– Las celulas tumorales secretan Las celulas tumorales secretan sus propios factores de sus propios factores de crecimiento y factores de crecimiento y factores de motilidad que les facilitan sus motilidad que les facilitan sus desplazamientos.desplazamientos.

Consecuencias de estas Consecuencias de estas caractercaracteríísticas de la csticas de la céélula tumorallula tumoral

•• Cualquier cCualquier céélula tumoral libre en el lula tumoral libre en el organismo en el cual se ha originado, se ve organismo en el cual se ha originado, se ve casi forzada a dividirse y diseminarse, casi forzada a dividirse y diseminarse, siendo origen y foco de otras diseminaciones siendo origen y foco de otras diseminaciones tumorales por invasitumorales por invasióón local y metn local y metáástasis.stasis.

Invasion TumoralInvasion Tumoral

ME

Se realiza mediante dos mecanismos:

1.1.--Diseminacion LocalDiseminacion Local–– MultiplicaciMultiplicacióónn CelularCelular

•• Aumenta la tasa de multiplicacionesAumenta la tasa de multiplicaciones•• Aumenta el nAumenta el nºº de celulas dividiendosede celulas dividiendose

–– Invasion MecanicaInvasion Mecanica•• El crecimiento del tumor, aumenta la presion sobre los tejidos El crecimiento del tumor, aumenta la presion sobre los tejidos

de alrrededor, y corta el flujo sanguineo de los tejidos vecinode alrrededor, y corta el flujo sanguineo de los tejidos vecinos . s . Esto, disminuye la inicial resistencia al crecimiento y favoreceEsto, disminuye la inicial resistencia al crecimiento y favorece la la diseminacion tumoral diseminacion tumoral

2.2.--Diseminacion MetDiseminacion Metáástasicastasica. .

Invasion: Teoria de los Tres PasosInvasion: Teoria de los Tres Pasos

•• Invasion de la matriz extracelularInvasion de la matriz extracelular::1.1.--Adherencia de la Celula TumoralAdherencia de la Celula Tumoral2.2.--Degradacion de la MatrizDegradacion de la Matriz3.3.--Locomocion dentro de la matrizLocomocion dentro de la matriz

1.1.-- Adherencia de la celula TumoralAdherencia de la celula Tumoral–– Mediada por la fibronectina y laminina. Laminina es una Mediada por la fibronectina y laminina. Laminina es una

glicoproteina muy abundante en las membranas basales. glicoproteina muy abundante en las membranas basales. La celula tumoral presenta receptores en su superficie La celula tumoral presenta receptores en su superficie para la laminina, con los cuales se une a la membrana para la laminina, con los cuales se une a la membrana basal.basal.

Invasion: Teoria de los Tres PasosInvasion: Teoria de los Tres Pasos

2. Degradaci2. Degradacióónn de la matriz de la matriz extracelularextracelular–– Los compartimentos tisulares estLos compartimentos tisulares estáán separados n separados

unos de otros por dos unos de otros por dos tipostipos de de matrizmatriz : : MembranasMembranas bbáásalessales y Tejido y Tejido conectivoconectivo

•• Principal Principal componentecomponente de estos tejidos: de estos tejidos: ColColáágenogeno, , GlicoproteinasGlicoproteinas, y Proteoglicanos., y Proteoglicanos.

–– Las celulas tumorales secretan Las celulas tumorales secretan enzimasenzimas liticasliticas que que destruyendestruyen estos estos componentescomponentes de la de la matrizmatriz..

Invasion: Teoria de los Tres PasosInvasion: Teoria de los Tres Pasos

33..--Locomocion celular Locomocion celular dentrodentrode la de la matrizmatriz::–– La La ccéélulalula tumoral tumoral presentapresenta

pseudopodospseudopodos con los que se con los que se fijafija a a la la membranamembrana basal de los basal de los vasosvasossangusanguííneos.neos.

–– PuedenPueden asasíí abandonarabandonar el el sistemasistemavascular y vascular y penetrarpenetrar en el en el estromaestromaintersticialintersticial..

–– Esta Esta locomocilocomocióónn es es guiadaguiada por por factores factores quimiotacticosquimiotacticos..

DiseminacionDiseminacion MetMetáástasicastasica

•• TresTres vvííasas::–– Directa o por Directa o por contigcontigüüidadidad–– LinfLinfááticatica–– SanguSanguííneanea

1 .1 .-- Directa:Directa:–– PerdidaPerdida de adhesion de adhesion intracelularintracelular–– Las celulas Las celulas pasanpasan a a travtravééss de los tejidosde los tejidos

Si aumentamos la presion tisular local, al realizar la biopsia, por hematoma o infección, favoreceremos la diseminacion directa de celulas tumorales

Diseminacion MetDiseminacion Metáástasicastasica

2 .2 .-- LinfLinfááticatica::–– AunqueAunque el tumor no el tumor no suelesuele producirproducir vasosvasos linflinfááticosticos, , todostodos

aquellos que aquellos que estestáánn cercacerca del tumor del tumor puedenpueden ser ser invadidosinvadidospor celulas tumorales que por celulas tumorales que serseráánn acarreadasacarreadas hastahasta los los nnóódulosdulos linflinfááticosticos dondedonde puedenpueden ser ser detenidasdetenidas, , aunqueaunquealgunasalgunas puedenpueden pasarpasar a los a los vasosvasos eferenteseferentes del del nnóódulodulo, y , y entoncesentonces puedenpueden ocurrirocurrir las metastasis por via las metastasis por via linflinfááticatica..

Si realizamos una incisión transversa de tejidos , aumentaremos el numero de vasos linfáticos en contacto con tejido tumoral o con celulas tumorales, favoreciendo la diseminacion linfática.

Diseminacion MetDiseminacion Metáástasicastasica

3 .3 .-- Hematogena:Hematogena:–– Al Al penetrarpenetrar las celulas tumorales en los las celulas tumorales en los vasosvasos

sangusanguííneosneos–– EstasEstas celulas celulas puedenpueden::

•• EscaparEscapar de las de las defensasdefensas mediantemediante la la formaciformacióónn de de complejoscomplejos con leucocitoscon leucocitos--fibrinafibrina--plaquetas y pplaquetas y penetrarenetraren el en el aparatoaparato vascular del vascular del deldel óórganorgano dianadiana e e invadirinvadirsus celulas sus celulas parenquimatosasparenquimatosas..

La realización de incisiones transversas, infecciones locales, hematomas, nos favorecerán la diseminacion hematogena.

COMPLEJIDAD ACTUALCOMPLEJIDAD ACTUAL

•• Antes: Hematoxilina & EosinaAntes: Hematoxilina & Eosina•• Hoy suma:Hoy suma:

–– Citoqueratina, Vimentina, DesminaCitoqueratina, Vimentina, Desmina–– Citometria de flujoCitometria de flujo–– ÍÍndices de ADNndices de ADN–– InmunohistoquimicaInmunohistoquimica

Mayor tamaño de la muestra

A QUIEN REALIZAR BIOPSIA?A QUIEN REALIZAR BIOPSIA?

•• DonDon´́t Touch Me (No necesitan biopsia)t Touch Me (No necesitan biopsia)–– Lesiones fibrosas:Lesiones fibrosas:

•• Fibroma no osificanteFibroma no osificante•• Displasia fibrosaDisplasia fibrosa

–– ExostosisExostosis–– EncondromaEncondroma–– Quiste Quiste óóseo simple.seo simple.

•• A toda lesiA toda lesióón dudosa sin filiar o con cambios n dudosa sin filiar o con cambios inesperados tanto clinesperados tanto clíínicos como de imagennicos como de imagen

QUIEN DEBE REALIZAR LA BIOPSIAQUIEN DEBE REALIZAR LA BIOPSIA??

•• The hazard of the biopsyThe hazard of the biopsy•• Musculoskeletal Society:Musculoskeletal Society:

–– 18% producen error diagnostico18% producen error diagnostico–– 9% presentaron complicaciones de la herida9% presentaron complicaciones de la herida–– 10% produjeron un cambio en el tratamiento ideal:10% produjeron un cambio en el tratamiento ideal:

•• 3% de muertes atribuidas a este cambio de tratamiento3% de muertes atribuidas a este cambio de tratamiento

La realizara la persona que ha dirigido el estudio diagnostico o el preoperatorio y que va a relizar el tratamiento definitivo del tumor

QUE DEBE SER BIOPSIADO?QUE DEBE SER BIOPSIADO?

La muestra se intentara tomar del centro de la lesión , ya que si la toma es periférica podemos obtener tejido de la zona reactiva que existe en el tumor con el consiguiente fracaso diagnostico.

En el caso de las biopsias cerradas beberemos guiarnos con R.X. o con T.A.C

CUANDO SE DEBE REALIZAR CUANDO SE DEBE REALIZAR LA BIOPSIA?LA BIOPSIA?

•• Deberemos realizarla como ultimo paso Deberemos realizarla como ultimo paso diagnostico, una vez realizados todos los diagnostico, una vez realizados todos los estudios de imagen tanto locales como de estudios de imagen tanto locales como de extensiextensióón.n.

•• La realizaciLa realizacióón previa a los estudios de imagen n previa a los estudios de imagen alterara el resultado de dichos estudios.alterara el resultado de dichos estudios.

•• Siempre la realizaremos pensando en la incisiSiempre la realizaremos pensando en la incisióón n definitiva quirdefinitiva quirúúrgica , pues la cicatriz deberrgica , pues la cicatriz deberááextirparse con un adecuado margen.extirparse con un adecuado margen.

QUE TIPO DE BIOPSIA QUE TIPO DE BIOPSIA REALIZAR? REALIZAR?

•• AgujaAguja•• TruTru--cutcut•• Incisional Incisional •• ExcisionalExcisional

PUNCIPUNCIÓÓN ASPIRACIN ASPIRACIÓÓN AGUJA N AGUJA FINA (PAAF):FINA (PAAF):

•• Aunque es poco traumAunque es poco traumáática , solo tiene una validez tica , solo tiene una validez orientativa, pues aparte de que es diforientativa, pues aparte de que es difíícil obtener cil obtener celularidad significativa para la filiacicelularidad significativa para la filiacióón tumoral , jamn tumoral , jamáás s se puede obtener suficiente cantidad de tejido para se puede obtener suficiente cantidad de tejido para poder realizar los distintos estudios poder realizar los distintos estudios inmunohistoquimicos.inmunohistoquimicos.

•• Solo nos vale para confirmar recidivas tumorales Solo nos vale para confirmar recidivas tumorales locales o diagnlocales o diagnóósticos de metsticos de metáástasis a distancia.stasis a distancia.

TRUTRU--CUT:CUT:

•• Aunque tambiAunque tambiéén es poco agresiva e incluso se n es poco agresiva e incluso se puede realizar de forma ambulatoria y puede realizar de forma ambulatoria y concon anestesia local, la cantidad de tejido es poco anestesia local, la cantidad de tejido es poco significativa para poder conseguir un diagnostico significativa para poder conseguir un diagnostico exacto y completo.exacto y completo.

TRUTRU--CUTCUT

TRUTRU--CUTCUT

Deberemos tener el frasco con formol para intentar que caiga la muestra todo lo entera posible y los cortes para el patólogo puedan ser lo mas amplios posibles y enteros.

TRUTRU--CUTCUT

BIOPSIA EXCISIONALBIOPSIA EXCISIONAL

•• Consiste en la extirpaciConsiste en la extirpacióón de todo el tumor y la n de todo el tumor y la ccáápsula que le rodea para realizar su estudio.psula que le rodea para realizar su estudio.

•• DeberDeberáá reservarse para reservarse para lesiones pequelesiones pequeññas de as de menos de 5 cm.menos de 5 cm. y superficiales,y superficiales, que por que por estudios de RM o TAC tengamos estudios de RM o TAC tengamos fuerte fuerte sospecha de benignidad.sospecha de benignidad.

BIOPSIA INCISIONALBIOPSIA INCISIONAL

•• Consiste en obtener una pequeConsiste en obtener una pequeñña pero suficiente a pero suficiente cantidad del tumor para el estudio de tipo y estirpe cantidad del tumor para el estudio de tipo y estirpe tumoral.tumoral.

•• Tiene el inconveniente de ser Tiene el inconveniente de ser la mas traumla mas traumáática y tica y productora de mayor hematomaproductora de mayor hematoma con la consiguiente con la consiguiente contaminacicontaminacióón de tejidos circundantes con las cn de tejidos circundantes con las céélulas lulas tumorales y poder retrasar la quimioterapia si existe tumorales y poder retrasar la quimioterapia si existe retardo en la cicatrizaciretardo en la cicatrizacióónn pero es la que nos da el pero es la que nos da el mayor mayor ííndice de aciertos diagnndice de aciertos diagnóósticos.sticos.

INCISIONINCISIONLa incisión serásiempre longitudinal, ya que la cicatriz deberá ser extirpada en el acto quirúrgico definitivo y por otro lado la incisión transversa producirádiseminación de células tumorales por varios compartimentos musculares.

IncisiIncisióónn

Masa tumoral

Incisión Biopsia

Incisión definitiva con escisión del tracto de la biopsia

HUMERO PROXIMALHUMERO PROXIMAL

Para evitar contaminar compartimentos, se realizara directamente a la lesión a través de las fibras musculares sin realizar disecciones musculares.

TIBIA PROXIMALTIBIA PROXIMAL

FEMURFEMUR

TIPO DE CORTETIPO DE CORTE

En los huesos tubulares largos deberemos evitar los cortes angulares en el hueso para no producir líneas de stres que facilitaran las fracturas óseas.

Dudosa biopsia en F.H.M.Dudosa biopsia en F.H.M.

Tiene realizada una incisión transversa que nos obliga a una cuidadosa planificación preoperatorio para el tratamiento de un fibrohistiocitoma maligno

Amplia reseccion compartimentalAmplia reseccion compartimental

Reseccion del trReseccion del tríícepsceps

Vemos arteria braquial, junto al nervio radial y su rama cutánea posterior del antebrazo

FHMFHM

Biopsia en EwingBiopsia en Ewing

Biopsia en EwingBiopsia en Ewing

Biopsia en EwingBiopsia en Ewing

Puntos a recordarPuntos a recordar--11

•• 1.1.-- Un elevado numero de fracasos terapUn elevado numero de fracasos terapééuticos uticos y complicaciones son debidos a biopsias mal y complicaciones son debidos a biopsias mal realizadas.realizadas.

•• 2.2.--La biopsia la realizara siempre el La biopsia la realizara siempre el mismo mismo equipoequipo que va a realizar el tratamiento que va a realizar el tratamiento definitivo de la lesidefinitivo de la lesióón.n.

•• 3.3.--Todos los estudios estarTodos los estudios estaráán realizados antes de n realizados antes de realizar la biopsia, siendo esta el ultimo paso realizar la biopsia, siendo esta el ultimo paso diagnostico y diagnostico y no un no un ““atajoatajo”” diagnosticodiagnostico

Puntos a recordarPuntos a recordar--22

•• 4.4.-- La cicatriz de la biopsia y un margen de La cicatriz de la biopsia y un margen de tejido sano de 2 a 3 cm. sertejido sano de 2 a 3 cm. seráán extirpados, ya n extirpados, ya que estque estáán contaminados de cn contaminados de céélulas lulas tumorales por simple contacto o por edema tumorales por simple contacto o por edema y el hematomay el hematoma (tambi(tambiéén el trayecto y orificio n el trayecto y orificio del drenaje)del drenaje)

Puntos a recordarPuntos a recordar--33

•• 5.5.--Se realizara siempre Se realizara siempre cuidadosa hemostasia cuidadosa hemostasia para evitar el hematoma,para evitar el hematoma, y el drenaje saldry el drenaje saldráá un un centcentíímetro distal a la incisimetro distal a la incisióón.n.

•• 6.6.--Prevenir siempre la posible infecciPrevenir siempre la posible infeccióónn con con adecuadas curas y antibiadecuadas curas y antibióóticos, asticos, asíí como evitar la como evitar la apertura de la herida manteniendo los puntos apertura de la herida manteniendo los puntos tres semanas.tres semanas.

•• 7.7.--Tomar Tomar SIEMPRE,SIEMPRESIEMPRE,SIEMPRE, cultivos de , cultivos de la lesila lesióón biopsiada.n biopsiada.

Puntos a recordarPuntos a recordar--55

8.-Realizaremos la biopsia en el punto mas superficial del tumor comprobado por los estudios de imagen y atravesaremos siempre un solo compartimiento y si es posible un solo músculoque luego puede ser necesario extirparlo con el tumor.

Puntos a recordarPuntos a recordar--44

•• 9.9.--Podemos realizar isquemia para evitar Podemos realizar isquemia para evitar sangrados, pero siempre se realizara el sangrados, pero siempre se realizara el vaciado del miembro por gravedad, vaciado del miembro por gravedad, mediante la elevacimediante la elevacióón del miembro y n del miembro y nunca nunca con vaciado activo mediante venda de smart con vaciado activo mediante venda de smart o similar, ya que la compresio similar, ya que la compresióón tumoral n tumoral puede romper la pseudocpuede romper la pseudocáápsula y psula y diseminacidiseminacióón tumoral general.n tumoral general.

Biopsia InvasiBiopsia Invasióón y Metn y Metáástasisstasis

•• 1982: Henry J. Mankin: The hazard of the biopsy:1982: Henry J. Mankin: The hazard of the biopsy:–– 20% de biopsias est20% de biopsias estáán mal realizadas y conducen a un n mal realizadas y conducen a un

cambio en el tratamiento correctocambio en el tratamiento correcto–– 18% dan complicaciones locales o generales que pueden 18% dan complicaciones locales o generales que pueden

conducir a diseminaciconducir a diseminacióón tumoral.n tumoral.–– 5% de las amputaciones se deben a biopsias mal 5% de las amputaciones se deben a biopsias mal

realizadas.realizadas.

•• 1996: Henry J. Mankin:1996: Henry J. Mankin: The hazard of the The hazard of the biopsy revisited , biopsy revisited , J. Bone Joint Surg. Am. 78: 656J. Bone Joint Surg. Am. 78: 656--663663–– PrPráácticamente encuentra los mismos errores.cticamente encuentra los mismos errores.

GRACIAS POR SU ATENCION

Dr. Glez Gaitano

cCasi no termina…..