arbetsterapeutiska interventioner riktade mot personer …475420/fulltext01.pdf · - lakunär, är...
Post on 17-Sep-2018
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Örebro universitet
Hälsoakademin
Arbetsterapi
Nivå C
Höstterminen 2011
Arbetsterapeutiska interventioner riktade mot personer med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke
- En systematisk litteraturstudie
Occupational therapy interventions for people with cognitive impairment post-stroke
- A systematic review
Författare:
Caisa Gran
Linda Hägglund
Handledare:
Ingegerd Flock-Andersson
Örebro universitet
Hälsoakademin
Arbetsterapi
Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet
Arbetsterapi
Svensk titel: Arbetsterapeutiska interventioner riktade mot personer med
kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke
Engelsk titel: Occupational therapy interventions for people with cognitive
impairment post-stroke
Författare: Caisa Gran och Linda Hägglund
Handledare: Ingegerd Flock-Andersson
Datum: 2012-01-04
Antal ord: 8479
Sammanfattning:
Bakgrund: Stroke är den vanligaste orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos vuxna.
Upp till ca 65 % får någon form av kognitionsnedsättning. Den kognitiva förmågan är
avgörande för hur man klarar av att utföra dagliga aktiviteter, delta i sociala sammanhang och
för känslan av livskvalitet. Arbetsterapi spelar en viktig roll för rehabilitering och förbättring
av ADL-utförande samt delaktighet.
Syfte: Att kartlägga arbetsterapeutiska interventioner för personer med kognitiva
funktionsnedsättningar efter stroke.
Metod: En systematisk litteraturstudie genomfördes med genomsökning av databaserna
Amed, Cinahl, Medline och PsycINFO. Tio engelska peer review artiklar publicerade mellan
år 2000-2011, med interventioner riktade till personer med kognitiva funktionsnedsättningar
till följd av stroke inkluderades.
Resultat: Kartläggningen resulterade i interventioner utifrån tre huvudkategorier,
datorbaserade program, holistiska rehabiliteringsprogram och strategier för förbättring av
aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne. Nedsättningar som behandlades var
uppmärksamhet, minne, medvetenhet, unilateralt neglekt, generell kognitiv
funktionsnedsättning samt svår kognitionsnedsättning. Interventionerna innefattade både
remediala och kompensatoriska element samt en kombination av de två. Samtliga studier
visade positiva resultat, en del signifikanta, andra kliniskt relevanta och några med marginell
signifikans.
Slutsats: Det finns interventioner för behandling av personer med kognitiva nedsättningar
efter stroke, som visar positiva resultat för förbättring av nedsättningar och på aktivitetsnivå.
Arbetsterapeuter bör uppmärksamma, behandla och utvärdera kognitiva nedsättningar under
hela rehabiliteringsprocessen. Evidensen är begränsad och mer arbetsterapeutisk forskning
behövs inom området för att guida arbetsterapeutisk praxis.
Sökord: Stroke, kognitiva störningar, arbetsterapi, rehabilitering
Författarna vill rikta ett stort tack till handledare Ingegerd Flock-Andersson
för kunskapen hon delade med sig av och för det förtroende hon visade författarna under
genomförandet av denna systematiska litteraturstudie.
TACK!
Innehållsförteckning 1. Introduktion ......................................................................................................................................... 1
2. Bakgrund ............................................................................................................................................. 1
2.1 Stroke ............................................................................................................................................ 1
2.2 Kognition ....................................................................................................................................... 2
2.2.1 Vardagliga konsekvenser........................................................................................................ 3
2.3 Arbetsterapi ................................................................................................................................... 3
2.3.1 Kognitiva interventioner inom arbetsterapi ............................................................................ 4
2.4 Problemområde ............................................................................................................................. 4
3. Syfte .................................................................................................................................................... 5
4. Metod .................................................................................................................................................. 5
4.1 Design ............................................................................................................................................ 5
4.2 Datainsamling ................................................................................................................................ 5
4.3 Urval .............................................................................................................................................. 6
4.4 Dataanalys ..................................................................................................................................... 7
4.5 Etiska överväganden ...................................................................................................................... 7
5. Resultat .............................................................................................................................................. 10
5.1 Population i studierna .................................................................................................................. 10
5.1.1 Antal deltagare ..................................................................................................................... 10
5.1.2 Kön och ålder ....................................................................................................................... 10
5.1.3 Vilken hjärnhemisfär som drabbats ...................................................................................... 11
5.1.4 Tid efter insjuknande ............................................................................................................ 11
5.2 Interventioner riktade mot olika kognitionsnedsättningar ........................................................... 12
5.2.1 Datorbaserade program ........................................................................................................ 12
5.2.2 Holistiska rehabiliteringsprogram ........................................................................................ 13
5.2.3 Strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne ........................ 14
6. Diskussion ......................................................................................................................................... 15
6.1 Resultatdiskussion ....................................................................................................................... 15
6.1.1 Generalisering av resultat ..................................................................................................... 17
6.1.2 Framtida forskning ............................................................................................................... 17
6.2 Metoddiskussion .......................................................................................................................... 18
6.2.1 Granskning av artiklarnas kvalitet ........................................................................................ 19
7. Slutsats .............................................................................................................................................. 19
Referenser .......................................................................................................................................... 20
Bilagor
1. Sökmatris
2. Granskningsprotokoll för analys av artiklar
1
1. Introduktion
Stroke är en av de mest livsomvälvande syndrom som drabbar världens befolkning (1) och en
av de stora diagnosgrupperna som arbetsterapeuter arbetar med (2). Ett betydande antal av
dessa personer får kognitiva funktionsnedsättningar med svårigheter att utföra grundläggande
(ADL) och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet (I-ADL) samt delta i sociala
situationer, vilket påverkar deras livskvalitet (2).
Under vår verksamhetsförlagda utbildning, som genomfördes på en stroke avdelning/
rehabiliteringsenhet och inom distriktsarbetsterapi, upplevde vi (var och en för sig) en
avsaknad av systematiska bedömningar och framförallt åtgärder för kognitionsnedsättningar
hos patienter med stroke. Insikterna väckte ett intresse för att öka förståelsen och kunskapen
för behovet av sådana interventioner.
Litteraturen antyder att forskning om interventioner riktade till personer med kognitiva
nedsättningar efter stroke, är ett eftersatt område (3).
2. Bakgrund
2.1 Stroke I de svenska nationella riktlinjerna för strokesjukvård rapporteras att stroke är ”den vanligaste
orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos vuxna, till exempel nedsatt
kommunikationsförmåga eller minne” (4). Riks-Stroke är ett nationellt kvalitetsregister för
strokesjukvård (5) och i deras årsrapport från 2010 angavs att 25 558 personer insjuknade i
stroke det året, vilket var det högsta antalet ditintills. Samma rapport angav också att det finns
behov av en intensivare rehabilitering av ADL-förmågan hos personer med stroke. Tidigare
förbättrades ADL-förmågan gradvis tre månader efter insjuknande i stroke, men under de
senaste åren har den utvecklingen avstannat (6). Med referens till Ghatnekar et al uppgavs att
samhällskostnaden beräknas uppgå till minst 14 miljarder kronor årligen (6), vilket
understryker behovet av effektiva insatser både ur patient- och samhällsperspektiv.
Stroke eller slaganfall är ett samlingsnamn för infarkt i hjärnan (ca 85 %), intracerebrala
blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %) (6).
Hjärninfarkt innefattar följande typer av infarkter:
- Embolisk, blodpropp som följer med blodströmmen till hjärnan och orsakar tilltäppning av
blodkärl med akuta symtom som följd.
- Trombotisk, en blodpropp bildas i ett blodkärl i hjärnan och orsakar förträngningar, symtom
uppkommer långsamt, kallas för progressiv stroke.
- Lakunär, är vanligast hos personer mellan 50-60 år och orsakas av tilltäppning av små
kärlgrenar i hjärnan. Högt blodtryck är den vanligaste bakomliggande orsaken (7).
Skadans läge, omfattning och dess uppkomstmekanism bestämmer vilka fysiska och kognitiva
symtom som uppstår samt prognosen för rehabilitering. Varje person har en unik kombination
av nedsättningar (8). Symtomen, som kan försvinna (helt eller delvis) eller kvarstå är t ex
förlamningar, talsvårigheter, depression, inkontinens, synförluster, förnekelse, visuella och
perceptuella nedsättningar, omedvetenhet om nedsättningar och minskad social delaktighet
(9).
Många kanske förknippar stroke enbart med äldre människor, men enligt en arbetsterapeutisk
forskningsstudie (1) sjunker åldern för de som drabbas av stroke. Studien visar också att
2
oavsett ålder är graden av stroke för de som överlever, oftast mild till måttlig och att
utskrivningsbeslut gällande boende för det mesta grundas på bedömningar av
funktionsnedsättningar. Wolf et al (1) menar att det på grund av förändringarna i
strokepopulationen, krävs att arbetsterapeutiska rehabiliteringsinsatser utökas efter det akuta
skedet av stroke, för att även innefatta delaktighet i familjeliv, arbetsliv och samhälle fullt ut.
Då stroke är en stor folksjukdom världen runt har the International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF) och World Health Organisation (WHO) utvecklat en
internationellt accepterad och evidensbaserad bedömnings- och klinisk checklista för stroke,
ICF Core Sets for Stroke. Ett syfte var att uppnå konsensus gällande begrepp eftersom det
saknats tidigare. Innan fanns nationella och internationella riktlinjer för hantering av
strokerehabilitering riktad mot olika områden av funktionsnedsättningar efter stroke, till vilka
det skulle tas hänsyn efter den akuta fasen (10). Core Sets för stroke innehåller 130 ICF
begrepp med följande huvudkomponenter: kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet och
delaktighet samt miljöfaktorer (11). Kognitiva funktionsnedsättningar finns väl beskrivna i
den. I Riks-Strokes 1-års uppföljning av 2010 års rapport tydliggörs att ”Det är först ett år
efter insjuknandet som patienterna och deras närstående fullt ut erfar konsekvenserna av
sjukdomen i sitt dagliga liv” (12).
2.2 Kognition Kognition beskrivs som processen att veta och omfattar all tankeverksamhet. Det innebär att
kunna sortera information och välja ut det som är relevant, inhämta information, förstå och
bibehålla information samt att tillämpa kunskap i rätt situation. Brister i kognitiva förmågor
kan resultera i minskad effektivitet, funktionell hastighet och uthållighet samt mindre effektivt
ADL utförande eller svårigheter med anpassning till nya situationer (13, 14). I denna studie
ses de perceptuella och kognitiva processerna som icke åtskilda utan uppfattas som två
aspekter på ett kontinuum av den komplexa kognitiva processen (15).
Kognition inkluderar:
- hjärnans högre funktioner (metakognitiva processer) som medvetenhet och exekutiva
funktioner
- fundamentala funktioner som uppmärksamhet, minne, koncentration, uppfattning av
rumsliga relationer, visuell uppmärksamhet och tänkandet (15).
De olika kognitiva funktionsområdena kan i korthet beskrivas enligt följande:
Medvetenhet. Innebär att ha insikt om sina fysiska och/eller kognitiva funktioner/
nedsättningar och konsekvenser av eventuella nedsättningar. Ha förmåga att förutse
svårigheter, upptäcka fel, bevaka och reglera sitt eget handlande och omdöme (14).
Exekutiva funktioner. Förmågan att kunna identifiera, initiera och fullfölja sina mål, planera
strategier, problemlösning, självkontroll och justering av eget beteende (14).
Uppmärksamhet. Innebär att kunna upptäcka/reagera på stimuli, dela och alternera
uppmärksamheten mellan en eller fler saker, kunna välja vad som ska uppmärksammas,
behålla koncentrationen och ha kontroll på vad man gör samtidigt som man utför något annat
(14).
Minne. Ger oss möjligheten att dra nytta av tidigare erfarenheter och innefattar inkodning,
lagring och erinran av information. Delas upp i olika minnesprocesser; arbets-, långtids-,
procedur- och prospektivt minne (14).
Unilateral neglekt. Oförmåga att uppmärksamma, orientera sig i förhållande till och reagera
på stimuli kommande från den kontralaterala sidan av hjärnhemisfärsskadan. Involverar flera
typer av neglekt, ex personligt neglekt, spatialt neglekt, motor neglekt och sensoriskt neglekt.
3
Unilateralt neglekt kan variera beroende på stimuli och involvera flera av de olika typerna
(14).
Visuell bearbetning. Innefattar visuella perceptuella färdigheter för mottagning, organisering
och omvandling av visuell information, t ex hitta föremål som är delvis dolda, upptäcka
olikheter i dimensioner, positioner och vinklar av föremål, utföra välbekanta aktiviteter som
att klä på sig (14).
Orientering. Förmåga att uppfatta relationen mellan sig själv, den tidigare och nuvarande
miljön och kunna orientera sig till tid, rum och person (14).
Motorisk planering. Innebär förmåga att utföra inlärda och meningsfulla aktiviteter.
Nedsättning av förmågan att organisera och samordna sammansatta och avsiktliga rörelser
kallas apraxi och medför svårigheter att få kroppen att göra som man vill eller att utföra
moment i rätt sekvenser (14). Apraxi betraktas ibland som en sjukdom och inte som en
kognitiv nedsättning (16).
2.2.1 Vardagliga konsekvenser
Kognitiva funktionsnedsättningar hindrar aktivitetsutförandet inom arbete, fritid och egenvård
(15). En lätt kognitiv funktionsnedsättning kan reducera förmågan att återgå till jobb och
återuppta viktiga livsroller inom familj och samhälle (3). Även att återuppta bilkörning
innebär stora problem (17). Förutom begränsningar av aktivitetsförmåga och delaktighet kan
också kognitiva funktionsnedsättningar ge en känsla av att man är mindre kompetent, att man
inte litar till sin egen förmåga, med sviktande självförtroende som följd (14). På grund av
stroke är risken att också utveckla demens större och därmed få mer omfattande kognitiva
nedsättningar (18, 19).
Kognitiva nedsättningar gör det svårt att se faror och förutse vilka konsekvenser ett visst
handlande får (14). Konsekvenserna av att ha nedsatt medvetenhet om sina nedsättningar kan
resultera i dålig motivation, orealistiska förväntningar och målsättningar, motstånd till att ta
emot hjälp eller att använda kompensatoriska strategier (14). En nedsättning av minnet
påverkar personens förmåga att komma ihåg viktig information, att ta sin medicin, hitta till
välbekanta platser samt att lära in nya saker (14). Kognitionen är avgörande för hur
självständiga personer kan bli och om de klarar att bo hemma eller måste ha särskilt boende.
Unilateral neglekt är en betydande faktor som hindrar funktionell återhämtning hos
strokedrabbade personer, med ökad risk för olyckor, längre sjukhusvistelse och större
svårigheter att återuppta ADL (14). Neglekt är en av flera kognitiva nedsättningar utöver de
fysiska funktionerna, som t ex påverkar förmågan att klä sig (20).
2.3 Arbetsterapi Arbetsterapins huvudsakliga fokus är aktivitet och dess meningsfullhet. Aktivitet anses kunna
organisera beteende medan meningsfullheten är det som motiverar utförandet av aktivitet
(21). Enligt ICF definieras aktivitet som ”en persons genomförande av en uppgift eller
handling” och begränsningar i aktivitetsutförandet definieras som ”svårigheter som en person
kan ha vid genomförande av aktiviteter”. Delaktighet förknippas med aktivitet och definieras
som ”engagemang i en livssituation” (22).
Arbetsterapi använder aktivitet som både medel och mål (23), grundat på ett klientcentrerat
arbetssätt där individens rätt till självbestämmande och hänsyn till individens specifika
förmågor, intressen, situation och miljö står i centrum (24). Kielhofner definierar aktivitet
som utförande av arbete, fritid eller ADL vid ett specifikt tillfälle, i ett specifikt fysiskt och
sociokulturellt sammanhang som definierar mänskligt liv (15).
4
En del landsting har skapat vårdprogram för strokerehabilitering (t ex Gävleborg, (25)) utifrån
bland annat arbetsterapi, baserat på socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård (26, 27). För
arbetsterapin innebär det en kartläggning av patientens tidigare aktivitetsmönster inom
personlig vård, boende, arbete och fritid, bedömning av strokens konsekvenser och vilka
kvarstående förmågor patienten har samt vad personen fortsatt behöver och vill kunna utföra.
Arbetsterapeuten diskuterar tillsammans med patient och närstående om behovet av olika
interventioner, eventuella förskrivningar av hjälpmedel och/eller behov av bostadsanpassning.
Information till och handledning av närstående samt omvårdnadspersonal är också en del av
rehabiliteringsprogrammet (25). Omgivningens syn och reaktioner påverkar i stor
utsträckning personer som drabbats av stroke, Walker et al refererar till Gordon (20) som
menar att exempelvis nedsättningar av uppmärksamhet och minne kan göra att en person som
drabbats av stroke uppfattas som lat eller deprimerad.
Kognitiv rehabilitering bör riktas mot att förbättra en persons förmågor inom områden som
för den enskilde är relevanta för dennes vardag (13, 14). Genom att fokusera bedömning och
interventioner på delaktighet i stället för funktionsnedsättningar, skulle sannolikt de problem
som är speciella för personer med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke, identifieras
och behandlas istället för att ofta gå obemärkta förbi (1).
2.3.1 Kognitiva interventioner inom arbetsterapi
Remedial (återställande) och kompensatorisk (adaptiv) metod är de två angreppssätt som
används mest inom den arbetsterapeutiska kognitiva modellen (15). Remediala interventioner
syftar till att återträna underliggande nedsättning, funktion eller förmåga. Kompensatoriska
interventioner används när remediala inte är lämpliga eller i kombination med remediala
interventioner för att uppnå självständighet (2, 15). Åtgärderna syftar till att kompensera
genom att förändra eller modifiera miljön och/eller uppgiften. Patienten anpassar sig genom
att lära sig nya strategier, hitta nya sätt att utföra aktiviteter på eller att använda hjälpmedel
(15, 24). Kielhofner beskriver fler exempel på arbetsterapeutiska interventioner som används vid
kognitiv funktionsnedsättning (15), som dynamisk strategi, kognitiv återträning,
neurofunktionell träning, dynamisk kognitiv intervention och Cognitive Orientation to daily
Occupational Performance (CO-OP).
Cicerone et al (13) uppger att personer med förvärvade hjärnskador troligen har störst fördel
av ett omfattande holistiskt rehabiliteringsprogram med neuropsykologisk grund.
Rehabiliteringsprogrammet omfattar behandling av kognitiva, interpersonella och emotionella
nedsättningar som bland annat främjar individens självmedvetenhet och optimering av
anpassning genom realistiska målsättningar.
2.4 Problemområde Nedsättningar av kognitiva funktioner efter stroke är vanligt, upp till ca 65 % av dem som
drabbas får någon form av kognitionsnedsättning. Mycket av forskning och interventioner
inom arbetsterapi och rehabilitering av personer som drabbats av stroke, har fokuserat på de
fysiska dimensionerna, hur funktion, självständighet och utförande av ADL kan förbättras och
mätas (3). En enkätundersökning om hur kanadensiska arbetsterapeuter hanterade bedömning
och behandling av kognitionsnedsättningar, visade att nedsättning av de exekutiva
funktionerna sällan bedömdes eller behandlades (28). Av de arbetsterapeuter som arbetade
inom slutenvård respektive kommunal verksamhet, indikerade 5,9 % respektive 4 % att de
kunde tänka sig att initiera interventioner specifikt riktade mot kognitiva nedsättningar.
Nästan 80 % respektive 50 % uppgav att de kunde tänka sig att använda interventioner som
avsåg kognition i mer generell bemärkelse.
Wolf (3) menar att de kognitiva nedsättningarnas påverkan på personers vardag har
5
underskattats och att redan en lindrig nedsättning av kognitionen påverkar förmågan att
återuppta komplexa aktiviteter efter stroke, som t ex arbete och bilkörning (1). Vid en
granskning av kvalitativa studier om hur personer med stroke upplevde rehabiliteringen,
redovisade deltagarna en upplevelse av brist på behandling av icke fysiska behov. Det
handlade t ex om möjligheten att själv bestämma, att få stöd och uppmuntran, påverkan av
den sociala förmågan samt att känna sig respekterad som en individ (29).
Arbetsterapi spelar en viktig roll i rehabiliteringen av personer som haft stroke och för
förbättringen av ADL utförande och delaktighet (24). Den kognitiva förmågan spelar en
avgörande roll för hur individen klarar av att utföra dagliga aktiviteter, delta i sociala
sammanhang och för känslan av livskvalitet. Arbetsterapeuten är den profession som bäst
förstår hur kognitionen påverkar utförandet av vardagliga aktiviteter (3). Litteraturen saknar
tydliga beskrivningar om hur arbetsterapi ska bedrivas för personer med kognitiva
nedsättningar efter stroke (2) och det har visat sig att arbetsterapeuter i stället för att
konsultera forskningslitteraturen, ofta förlitar sig på egen erfarenhet och kollegors åsikter vid
val av intervention (2). Kraven på ett effektivt utnyttjande av resurser och evidensbaserad
praxis inom arbetsterapi har ökat (24) samtidigt som det finns en avsaknad av systematiska
åtgärder. Författarna såg ett behov av att undersöka vilka interventioner som beforskats inom
kognitionsområdet, vilka parametrar de avsett att behandla och hur interventionerna
genomförts.
3. Syfte
Syftet var att kartlägga arbetsterapeutiska interventioner för personer med kognitiva
funktionsnedsättningar efter stroke.
4. Metod
4.1 Design Som metod valdes en systematisk litteraturstudie, som presenteras i Forsberg och Wengström
(30). Detta innebär att på ett systematiskt sätt söka vetenskaplig litteratur om aktuell
forskning, som sedan granskas kritiskt och ställs samman i en syntes utifrån valt
problemområde. Syftet med en systematisk litteraturstudie är att skapa underlag för klinisk
praxis inom aktuellt område.
4.2 Datainsamling Initialt utfördes en pilotsökning av ämnet för uppsatsen, för att scanna av informationen i
databaserna (30). Därefter genomfördes en systematisk sökning av vetenskapliga artiklar med
utvalda sökord via Örebro universitetsbibliotek. De databaser som genomsöktes var Cinahl,
Medline, Amed och PsycINFO och sökorden som användes var stroke (ämnesord och frisök),
cognit* (frisök), occupational therapy (ämnesord och frisök) och intervention (frisök).
I de fall ämnesord användes i databaserna Cinahl och Medline valdes ”suggest subject terms”
för att hitta lämpliga ämnesord. Sökord, antal träffar per sökord samt kombinationer av sökord
presenteras i bilaga 1.
Inklusionskriterier
Kriterier för inklusion av artiklar var att de skulle vara publicerade mellan år 2000-2011,
kvalitetsgranskade (peer review), skrivna på engelska, innehålla interventioner riktade till
personer med kognitiva funktionsnedsättningar till följd av stroke.
Exklusionskriterier
6
Kriterier för exklusion var systematiska litteraturstudier, enkätstudier med arbetsterapeuter
som deltagare, validering och utveckling av bedömningsinstrument samt artiklar som inte
mötte studiens syfte.
I PsycINFO var sökkriteriet för peer review artiklar valt från början, i Cinahl valdes den
begränsningen i slutet av sökningen. För Medline och Amed kunde inte samma begränsning
göras varför utvalda artiklar i de databaserna kontrollerades i ett senare skede för att matcha
det inklusionskriteriet.
4.3 Urval Sökningen av databaserna utifrån valda sökord resulterade i 99 träffar. Efter genomläsning av
titel och abstrakt utifrån urvalskriterier samt exkludering av dubbletter föll 81artiklar bort. De
kvarvarande 18 artiklarna lästes i fulltext, då de verkade intressanta för studiens syfte. Efter
denna genomläsning exkluderades ytterligare artiklar som inte mötte urvalskriterierna och
studiens syfte. I det andra urvalet, exkluderades de artiklar som inte mötte urvalskriterierna
och studiens syfte. Antalet utvalda artiklar efter den systematiska genomgången var åtta.
Ytterligare två artiklar valdes manuellt utifrån urvalskriterierna, varav en hittades i
referenslistan till en av de ingående bakgrundsartiklarna (16) och den andra hittades i Medline
vid den initiala pilotsökningen av ämnet för uppsatsen. Slutligen valdes tio artiklar ut för att
ingå i studien, se flödesschema figur 1.
Under metodarbetets gång har författarna haft kontinuerlig diskussion för att nå konsensus vid
urvalet av artiklar. Samtliga artiklar utom en hittades i fulltext i databaserna eller genom
sökning med sökmotor (google) på internet.
Figur 1 Flödesschema över urval av artiklar
Sökningsresultat för
ingående databaser
n=99
Första urval - artiklarna
lästes i fulltext
n= 18
Exkluderande av artiklar
enligt urvalskriterier
utifrån titel och abstrakt
samt dubbletter
n=81
du
bb
let
ter
Andra urvalet
n=8
Ej relevanta för studien,
mötte inte
urvalskriterierna
n= 10
Manuellt sökta och
utvalda artiklar
n= 2
Antal inkluderade
artiklar
n= 10
7
4.4 Dataanalys För att kvalitetsgranska utvalda artiklar skapade författarna ett granskningsprotokoll.
Granskningsprotokollet innehöll delar från de exempel som presenteras i Forsberg och
Wengström (30) samt Polit och Beck (31). Exemplen i båda böckerna innehöll olika
granskningskriterier som författarna ansåg värdefulla för granskningen av utvalda artiklars
design. En anpassad modell av granskningsprotokoll skapades därför, se bilaga 2.
Båda författarna läste samtliga artiklar och analyserade innehållet utifrån syfte och
analysfrågor enligt nedan:
Hur ser populationen i studien ut?
Vilken/vilka kognitiva nedsättningar riktas interventionen emot?
Vilken intervention ingår i studien?
Vilket utfall redovisas för interventionen?
Hur mäts utfallet i studien?
En sammanställning av artiklarnas syften och huvudresultat presenteras i tabell I.
4.5 Etiska överväganden Samtliga studiers forskningsetiska uttalanden granskades (30) som en del av det
granskningsprotokoll som beskrivits ovan. Sex av artiklarna uttalade någon form av etiska
ställningstaganden, t ex deltagares samtycke, godkännande av etisk kommitté, information till
deltagare om studiens syfte och information om att författarna inte hade några motstridiga
intressen av forskningen. Fyra artiklar redovisade inga etiska ställningstaganden. Två av dem
uppgav dock att de finansierats av ett universitets forskningsfond respektive landets nationella
hälso- och medicinska forskningsråd samt centrum för nationell forskning om funktionshinder
och medicinsk rehabilitering. Författarna utgick då från att studierna på något sätt granskats
etiskt. Inga artiklar exkluderades på grund av bristande redovisning av etiska överväganden.
8
Tabell I Resultatmatris Författare,
år, land
Titel Syfte Intervention Antal deltagare /
utfallsmått
Resultat Typ av
studie
Akinwuntan
A E, et al. 2010,
Belgien
(33)
Retraining moderately
impaired stroke survivors in driving-
related visual attention
skills
Att undersöka effektiviteten av
två träningsprogram för träning av visuell uppmärksamhet
relaterad till bilkörning
Träning av visuell uppmärksamhet vid
bilkörning genom träning i bilsimulator kontra icke datorbaserad träning genom
olika spel, pussel och bildkort
69, varav 33 behandlings
grupp (BG) och 36 kontroll grupp (KG)
/
UFOV
Båda programmen var lika effektiva
och signifikant förbättring erhölls inom båda grupperna, ingen skillnad mellan grupperna
RCT
Barker-Collo
S L, et al.
2009,
Nya Zeeland
(32)
Reducing attention
deficits after stroke
using Attention
Process Training : A
randomized controlled trial
Att utvärdera hur effektivt
attention process training
(APT) kunde förbättra
uppmärksamhet och påverka
utfall i ett bredare perspektiv t ex livskvalitet
APT – brett, teoretiskt grundat program
för träning av uppmärksamhet på flera
nivåer
78, varav 38 BG och 40
KG
/
IVA-CPT FSAQ
Signifikant förbättring av uppmärksamhet för BG.
som fick träning med APT, vilket inte
återspeglades i ett bredare perspektiv, ex
livskvalitet
RCT
Boman I-L,
et al. 2010, Sverige
(34)
Support in everyday
activities with a home-based electronic
memory aid for
persons with memory impairments
Att undersöka möjligheter för
ett hembaserat elektroniskt minne som stöd för personer
med nedsatt minnesfunktion
Personligt inställd minnesenhet som
påminnelse för att komma ihåg att utföra tre självvalda dagliga aktiviteter som
deltagarna vanligen glömde att utföra
5
/ COPM, QoL
Signifikant förbättring av utförande av självvalda
aktiviteter. Utförande och tillfredsställelse utifrån COPM förbättrades, liksom QoL.
Single
study design
Henshaw E,
et al. 2011,
USA (39)
Cognitive approach to
improving
participation after stroke: two case
studies
Att undersöka nyttan av att
använda ett uppgiftsspecifikt
träningsprogram för personer med stroke, CO-OP
Träning med CO-OP, global kognitiv
problemlösningsstrategi, mål – planera -
utföra – kontrollera
2
/
COPM, PQRS, SIS
Kliniskt relevant förbättring enligt COPM, för både
utförande och tillfredsställelse, för fem av sex mål.
Liknande resultat enligt PQRS.
Fallstudie
Katz N, et al. 2002, Israel,
Australien
( 36)
Unawareness and/or denial of disability:
Implications for
occupational therapy intervention
Att diskutera fenomenet omedvetenhet och/eller
förnekelse, dess betydelse för
en framgångsrik rehabilitering, aktuella tankar och forskning
som bedrivits i andra länder
Träning i virtual reality (VR) miljö, designat för att träna personer med
unilateralt neglekt att säkert gå över en
gata
1 /
Inga mätningar
beskrivna
Den feedback programmet medförde gjorde mannen mer medveten om sina problem, blev
mindre negativ till att ta emot hjälp. Lärde sig
kompensatoriska strategier och förbättrade sin funktionella status märkbart
Fallstudie som
exempel
Nadar M S,
et al. 2008,
Kuwait, USA
(35)
“Show me, don’t tell
me’; is this a good
approach for
rehabilitation?
Att bedöma vilka fördelar
subjekt- respektive
undersökningsledarutförd
uppgift har för minnet jämfört
med verbal information
Deltagarna instruerades att studera tre
listor med 20 olika aktiviteter på varje,
genom att läsa, själv utföra eller observera
någon annan utföra uppgifterna, för att
senare genomgå ett minnestest
36, 18 BG, 18 KG
/
Antal
ihågkomna/igenkända
objekt, omedelbar och
fördröjd erinran, kliniska-/arbets-
terapeutiska aktiviteter
utifrån verbal/subjekt-/ledarutförd uppgift
Egenutförd uppgift (SPT) och att observera någon
annan utföra uppgiften (EPT) var signifikant
mycket bättre metod än att få verbala instruktioner
Kontroll-
erad
Kvasiexperi
mentell
9
Ownsworth T L, et al.
2008,
Australien (37)
Participant perspectives on an
individualized self-
awareness intervention following stroke: a
qualitative case study
Att undersöka hur en individ upplevde och reagerade på
olika delar av en
självmedvetenhets (awareness) intervention kopplat till ett
program för att återgå i arbete
Program i 12 sessioner med olika fokus, t ex utbildning om hjärnan/hjärnskador,
självskattning av styrkor, svagheter -
feedback, ombytta roller – feedback, förutspå sitt utförande av praktisk uppgift,
förberedelse/uppföljning för arbete i
bokhandel
1 /
Inga mätningar
beskrivna
Deltagaren betonade vikten av individanpassade interventioner, fick större förståelse för vad som
förväntades av honom, insikt om sina svårigheter.
Fick plats för arbetsprövning som han efter 9 mån hade kvar.
Kvalitativ fallstudie
Preissner K.
2010, USA
(41)
Use of the
occupational therapy
task-oriented approach to optimize the motor
performance of a
client with cognitive
limitations
Att förklara hur
arbetsterapeutisk
uppgiftsorienterad metod kan användas för att utvärdera och
behandla en klient med svåra
kognitionsnedsättningar och
vilka fördelar metoden kan ha
för denna population.
Hjälpa deltagaren anpassa sig till roller
och begränsningar av aktivitetsförmåga,
anpassa miljö, hitta effektiva strategier genom meningsfulla aktiviteter, minimera
ineffektivt rörelsemönster genom träning i
varierande kontexter.
1
/
FIM
Ökad självständighet, förbättrad aktivitetsnivå. Alla
långsiktiga mål uppnåddes, utom två som delvis
uppnåddes. Kunde flytta hem till dotter igen.
Fall
Rapport
Pyun S-B, et al. 2009, Syd
Korea
(40)
A home program for patients with cognitive
dysfunction: a pilot
study
Att utvärdera effektiviteten av ett 12 veckors
hemträningsprogram för
patienter med nedsättning av uppmärksamhet, minne,
exekutiva funktioner
Deltagarna fick ett individuellt anpassat hemträningsprogram i fyra delar,
återträning av kognition, återberättning av
berättelse, spel som förbättrar kognitionen och aerobisk träning. Utfört 2 tim per dag,
7 dag i veckan, 12 veckor
6 /
K-MMSE, K-MBI, S-
IADL, NCSE
Signifikant förbättring av I-ADL hos samtliga deltagare. Ingen signifikant förbättring av specifika
kognitiva nedsättningar utifrån K-MMSE, NCSE.
Pilotstudie
Weiss P L, et
al. 2003, Israel
(38)
Design and testing of a
virtual environment to train stroke patients
with unilateral spatial
neglect to cross a street safely
Att undersöka lämplighet och
genomförbarhet av användande av ett icke engagerande PC-
baserat VR system för att träna
personer med USN att säkert korsa en gata
Träna att korsa en gata i simulerad (VR)
autentisk trafikmiljö, med olika svårighetsgrad, med 15” skärm eller
väggmonterad projektorskärm
12, 6 BG, 6 KG
/ Tid att korsa vägen, antal
olyckor, avklarade
nivåer, antal ggr deltagaren tittade åt
höger/vänster
Programmet ansågs utomordentligt lämpligt för
såväl kognitiva som motoriska behov hos målgruppen. 15” skärm lättare att använda än
väggmonterad projektorskärm
Förstudie
10
5. Resultat
Resultatet presenteras genom en kort sammanfattning av de i litteraturstudien ingående
artiklarna. Därefter redovisas resultatet utifrån de frågor författarna använde i analysfasen av
artiklarna. Utifrån dessa frågor ges en beskrivning av populationen, de interventioner som
använts för behandling av olika kognitionsnedsättningar samt hur utfallet har redovisats i
artiklarna.
De tio utvalda artiklarna behandlade interventioner riktade mot nedsättningar av:
uppmärksamhet (32, 33)
minne (34, 35)
medvetenhet (36, 37)
unilateralt spatialt neglekt (36, 38).
generella kognitiva funktionsnedsättningar (uppmärksamhet, minne och exekutiva
funktioner) (39, 40).
svåra generella kognitionsnedsättningar (41).
Interventionerna syftade till att antingen återställa nedsatt kognitiv förmåga (32-33, 35-36, 38)
eller att kompensera för den aktuella nedsättningen (34, 39, 41). I två av artiklarna användes
en kombination av remediala och kompensatoriska interventioner (37, 40). De tio
interventionerna kunde beskrivas utifrån tre huvudkategorier; datorbaserade program (32-34,
36, 38), holistiska (13, 14) rehabiliteringsprogram (37, 40) och olika strategier för förbättring
av aktivitetsförmåga och delaktighet (39, 41) samt minne (35).
Artiklarna som ingick i den här studien hade en bred variation både när det gäller typ av
studie och vilka utfallsmått de använde. Två av studierna var randomiserade kontrollerade
(RCT) (32, 33), en förstudie (38), en pilotstudie (40), en kontrollerad kvasiexperimentell
studie (35) och en hade single subject design (34). Fyra av artiklarna omfattade fallstudier av
olika slag (36, 37, 39, 41). Då utfallsmåtten var många och av så olika slag redovisas endast
de huvudsakliga resultaten.
Samtliga artiklar visade positiva resultat av interventionerna även om alla inte var
signifikanta. Ingen metaanalys eller metasyntes genomfördes då artiklarna var av varierande
karaktär och använde olika utfallsmått (30).
5.1 Population i studierna
5.1.1 Antal deltagare
Det totala antalet deltagare i studierna var 211, av dessa var 24 matchade personer (som inte
haft stroke) i kontrollgrupper (KG) (35, 38). Resterande 187 personer hade haft stroke, 76 av
dessa ingick i kontrollgrupper (KGS) (32, 33). Av de 111 personer som behandlades med den
studerade interventionen ingick 95 i behandlingsgrupperna (BG) (32, 33, 35, 38), övriga 16
behandlades som individer i olika typer av fallstudier (34, 36-37, 39-41). Populationens
karaktäristika presenteras även i tabell II.
5.1.2 Kön och ålder
Av det totala antalet behandlade deltagare var 64 män och 41 kvinnor (32-37, 39-41), en av
studierna (38) angav inte fördelningen män - kvinnor.
11
Medelåldern för hela populationen, där medelålder eller varje deltagares ålder angavs, var
62,7 år (32-37, 39-41). Studien av Weiss et al (38) beskrev endast variationsvidden på
deltagarnas ålder, 55-75 år. Variationsvidden av ålder för samtliga artiklar som uppgav den,
var 28-75 år.
5.1.3 Vilken hjärnhemisfär som drabbats
Åtta av studierna angav vilken av hjärnans hemisfärer som drabbats av stroke. De som hade
fått sin stroke i vänster hjärnhemisfär var 35 stycken, 42 hade fått sin i höger hjärnhemisfär
och för 5 deltagare angavs annat (32, 33). Två av studierna (34, 35) angav inte vilken sida
som drabbats av stroke.
5.1.4 Tid efter insjuknande
Samtliga studier uppgav hur lång tid som gått sedan insjuknandet:
Inom en månad, 39 personer (32, 41).
Minst en månad men under ett år, 61 personer (33, 35-36, 38-40).
Mer än ett år, 11 personer (34, 37, 39-40).
Tabell II Population
Total Kön Män Kvinnor
Sida för stroke Vänster Höger Annat
Ålder Medel / Vidd / Ålder
Kognitions område
Tid sedan stroke Medel (SD)
Barker-Collo S L, et al.
(32)
BG 38 23 15 14 15 3 70,2 SD15,6 uppmärksamhet 18,48 dag (11,95)
KGS 40 24 16 25 17 1 67,7 SD15,6 18,58 dag (7,62)
Akinwuntan A E, et al. (33)
BG 33 24 9 15 16 2 55 SD12 uppmärksamhet 53 dag (5)
KGS 36 31 5 16 19 1 54 SD11 54 dag (6)
Nadar MS, et al. (35)
BG 18 12 6 69,8 minne Min 3 månader
KG 18 12 6 69,6
Pyun S_B, et al. (40)
6 2 4 4 2 48,7 28-62
uppmärksamhet minne, ex funk
23 månader (vidd 6-53må)
Weiss P L, et al. (38)
BG 6 6 55-75 USN * 6 veckor
KG 6 55-75
Boman I-L, et al. (34) 5 1 4 47,2 33-58 Minne Vidd 1- 8 år
Henshaw E, et al.
(39)
2 2 1 1 a)75
b)65
uppmärksamhet
minne, ex funk
a) 10mån
b) 13mån
Preissner K. (41) 1 1 1 83 Svår kogn neds Inom 1månad
Ownsworth T L, et al. (37) 1 1 1 40 medvetenhet 7 år
Katz N, et al.
(36)
1 1 1 70 medvetenhet/
USN*
2 månader
Total n= 211 131 68 76 78 7 62,7 28-75
N= ^ 111 64 41 35 42
KG - kontrollgrupp, personer som inte haft stroke KGS – kontrollgrupp, personer med stroke. BG - Behandlingsgrupp.
^ behandlingsgrupp och individer som fick interventionen som studerats.
SD Standardavvikelse * unilateralt spatialt neglekt
12
5.2 Interventioner riktade mot olika kognitionsnedsättningar Interventionerna redovisas utifrån de tre huvudkategorierna, datorbaserade program,
holistiska rehabiliteringsprogram och strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och
delaktighet samt minne. Under varje kategori beskrivs interventionerna utifrån den kognitiva
nedsättning de avsåg att behandla och hur utfallet redovisades för de olika interventionerna.
5.2.1 Datorbaserade program
Uppmärksamhet
Den intervention som tränade visuell uppmärksamhet – delad och selektiv uppmärksamhet
samt visuell processhastighet - i samband med bilkörning, genomfördes med ett datorbaserat
simulatorprogram för behandlingsgruppen (33). Simulatorn var integrerad i en autentisk bil
och kunde till viss del anpassas till deltagarna. Simuleringsprogrammet erbjöd olika scenarier
med varierande svårighetsgrad för träning av de olika komponenterna (33).
Simulatorprogrammet jämfördes med kontrollgruppens icke datorbaserade program som var
strukturerat på liknande sätt men baserades på olika spel, pussel, vägkartor och kort med
vägmärken samt olika trafiksituationer. Både simulator- och det icke datorbaserade
programmet visade sig fungera lika bra för att förbättra den visuella förmågan hos personer
med måttlig stroke. Det var ingen skillnad mellan grupperna, men inom grupperna var
förbättringen signifikant (α < 0,0125, p< 0,0001 respektive 0,0001) utifrån bedömning med
the Useful Field of View (UFOV).
Attention Process Training (APT) är ett brett databaserat, validerat rehabiliteringsprogram
designat att förbättra brister i uppmärksamheten hos människor med förvärvade hjärnskador
(32). Programmet är teoretiskt grundat och en hierarkisk behandling på flera nivåer som
omfattar visuell-, auditiv-, delad, selektiv och alternerad uppmärksamhet samt uthållighet.
Kontrollgruppen fick standardrehabilitering och behandlingsgruppen fick utöver standard
rehabilitering träning med APT upp till 30 timmar.
APT visade sig effektivt och skillnaden mellan grupperna var signifikant, p=0,0003 (α <0,05),
utifrån the Integrated Visual Auditory Continuous Performance Test Full Scale Attention
Quotient (IVA-CPT FSAQ). Deltestet för auditiv uppmärksamhet visade signifikant
förbättring (p=0,010) och för visuell uppmärksamhet nära signifikans (p=0,052) (32). Det
signifikanta resultatet för uppmärksamhet återspeglade inte någon förbättring i ett bredare
perspektiv, t ex livskvalitet och grundläggande ADL, utifrån Medical Outcomes Study 36-
item short-form questionnaire, modified Rankin Scale, General Health Questionnaire och
Cognitive Failures Questionnaire.
Minne
En av artiklarna (34) testade en datorbaserad minnesenhet där deltagarna själva valde ut tre
aktiviteter de ville komma ihåg att utföra på daglig basis samt två kontrollaktiviteter de
vanligen kom ihåg att utföra och som även fungerade som kontroll av att enheten fungerade
under hela dygnet. Minnesenheterna programmerades för att vara så personliga och
meningsfulla som möjligt. Typ av påminnelse, antal påminnelser, tidsintervall, vilken tid samt
om det fanns behov av ett SMS när aktiviteten inte utförts programmerades in. Data samlades
in genom automatisk registrering av utförda aktiviteter. Alla aktiviteter gick dock inte att på
ett meningsfullt sätt installera sensorer för, en av deltagarna fick använda sig av ett
dagboksdokument för att registrera utförandet av aktiviteten. Interventionen pågick i 12
veckor (34). Fyra av fem deltagare förbättrade aktivitetsnivån och slutförde de flesta
självvalda aktiviteterna vid användningen av minnesenheten och resultatet beskrivs som nära
signifikant (α <0,05, p=0,0503). Aktivitetsutförande och tillfredsställelse med
aktivitetsutförande förbättrades utifrån the Canadian Occupational Performance Measure
13
(COPM). Även självskattningen med the Assessment of Functions and Quality of Life (QoL)
visade på förbättring för fyra av fem deltagare. Ingen förbättring av minnesfunktion visades
efter bedömning med the Rivermead Behavior Memory Test (RBMT) (34).
Medvetenhet, unilateralt neglekt
Två artiklar (36, 38) handlade om unilateralt neglekt varav den ena var en förstudie (38) där
ett datorprogram i VR miljö testades på målgruppen. Kontexten i programmet simulerade en
autentisk trafikmiljö, designat för att träna personer med unilateralt neglekt att på ett säkert
sätt korsa en gata. Programmet erbjöd olika nivåer med varierande svårighetsgrad. Utöver
olika svårighetsgrader testades även om det var någon skillnad när VR miljön visades på en
15” PC-skärm eller stor väggmonterad skärm. Den andra artikeln innehöll en fallstudie (36)
som kort beskrev interventionen för behandling av omedvetenhet till följd av unilateralt
spatialt neglekt, genom användande av VR programmet.
VR programmet ansågs vara utomordentligt lämpligt för såväl kognitiva som motoriska behov
hos målgruppen. Tre aspekter av utförande mättes, hur lång tid det tog att slutföra varje
svårighetsnivå, antal olyckor samt hur många gånger deltagaren tittade åt höger respektive
vänster innan man började gå över gatan. Variationen av slutförandetid var stor och skillnaden
verkade öka i takt med svårighetsnivå. Resultatet visade även att det var svårare att använda
en stor väggmonterad skärm än en 15” PC-skärm (38).
För mannen i fallstudien (36) innebar VR programmets tydliga feedback en vändpunkt i
rehabiliteringsprocessen, vilket medförde att hans motstånd till att ta emot hjälp minskade.
Han lärde sig strategier för att kompensera för sina nedsättningar och hans funktionella
register förbättrades märkbart.
5.2.2 Holistiska rehabiliteringsprogram
Medvetenhet, unilateralt neglekt
En fallstudie med fokus på den subjektiva upplevelsen av ett omfattande
interventionsprogram (37) riktat mot omedvetenhet, hade som målsättning att utveckla:
deltagarens medvetenhet om de egna nedsättningarna, förmågan att själv kontrollera
utförande, användandet av korrigerande och kompenserande strategier, tilltron till den egna
förmågan samt förmågan att kontrollera sina känslor och sätta realistiska mål. Interventionen
bestod av 12 sessioner av varierande slag:
information om hjärnan och konsekvenser av skador
skattning av egna styrkor och svagheter jämfört med objektiva bedömningar
ombytta roller
förutsäga sitt utförande av praktiska aktiviteter
känslomässigt stöd/vägledning
träning av självreglering i aktivitet – videofeedback
gruppterapi
återblick av tidigare sessioners innehåll och resultat
arbetsprövning - feedback
Under interventionen hade deltagaren även stöd från sin neuropsykolog (37).
Utifrån deltagarens perspektiv uppgavs att han fått insikt om vikten av feedback för att förstå
hur ett normalt handlingsmönster såg ut och vad som förväntades av honom. Han lärde sig
bäst genom praktiska uppgifter och tre veckor efter avslutad behandling blev mannen
14
erbjuden deltidsarbete, som han vid uppföljning efter tre, sex och nio månader fortfarande
hade kvar (37).
Generell kognitiv nedsättning
Ett hembaserat individuellt träningsprogram, skräddarsytt efter funktionsnivå och
vårdgivarstöd (40) behandlade generella kognitiva nedsättningar som uppmärksamhet, minne
och exekutiva funktioner. Programmet bestod av två timmars träning varje dag i tolv veckor.
De två timmarna var uppdelade i fyra sektioner a’ 30 min, innehållande:
1) träning av uppmärksamhet och minne genom ett pedagogiskt strukturerat material samt
uppgifter i verkliga situationer för träning av exekutiva funktioner
2) återberättning av t ex nyheterna på tv eller från tidningen
3) fritidsaktiviteter som kortspel, datorspel typ Tetris och schack
4) aerobisk träning i form av t ex promenad och motionscykling.
Alla deltagare visade signifikant förbättring på aktivitetsnivå inom I-ADL utifrån Seoul-
Instrumental Activity of Daily Living (S-IADL) (α <0,05, p=0,028). ADL utförandet utifrån
den koreanska versionen av Modified Barthel Index (K-MBI) förbättrades men med marginell
signifikans (p=0,068). Även förbättringar av kognitiv funktion enligt den koreanska versionen
av Mini Mental State Exam (MMSE) och Neurobehavioural Cognitive Status Examination
(NCSE) var marginellt signifikant (p=0,058 respektive p=0,078).
5.2.3 Strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne
Generella kognitiva funktionsnedsättningar
För behandling av personer med nedsättning av uppmärksamhet, minne och exekutiva
funktioner användes i en studie en global kognitiv problemlösningsstrategi, för att förbättra
aktivitetsutförande och färdigheter i vardagen, the Cognitive Orientation to Daily Occupation
Performance (CO-OP) (39). Metoden var uppgiftsorienterad och klientcentrerad och bestod av
tio sessioner fördelat under fyra till fem veckor. Med hjälp av den globala strategin mål –
planera – utföra – kontrollera (goal – plan – do – check) gavs deltagarna möjlighet att
upptäcka olika strategier för att modifiera uppgiften eller kanske ändra kroppsställning för att
underlätta utförande och därmed uppnå målen.
Resultatet var kliniskt relevant utifrån COPM, både gällande utförande och tillfredsställelse
av utförande, för fem av sex mål. Bedömning med Performance Quality Rating Scale (PQRS)
visade på liknande resultat. Deltagarna uppvisade viss förbättring utifrån the Stroke Impact
Scale (SIS), andra bedömningar visade på varierande utfall med både förbättringar och
försämringar (39).
Signifikanta kognitiva funktionsnedsättningar
För att förbättra aktivitetsutförande och minska hjälpberoende hos en kvinna med demens och
svåra kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke, testades i en av artiklarna
arbetsterapeutisk uppgiftsorienterad metod som behandlingsstrategi (41). Metoden är vanlig
för rehabilitering av neurologiska/motoriska problem, men undersöktes nu för eventuell
applicerbarhet för behandling av nedsatt aktivitetsförmåga hos personer med signifikanta
kognitiva nedsättningar. Metoden betonar interrelationerna mellan person, aktivitet och miljö.
På grund av deltagarens svåra kognitionsnedsättningar och bristande förmåga att lära nya
saker, fokuserades behandlingen på att hjälpa deltagaren anpassa sig till roller och
begränsningar av aktivitetsförmåga, skapa en miljö som utnyttjade vanliga utmaningar i
vardagen, hitta effektiva strategier genom meningsfulla uppgifter samt minimera ett
ineffektivt rörelsemönster. Färdigheterna tränades i slumpmässigt varierade kontexter i
verkliga livet (41).
15
Kvinnan uppnådde alla långsiktiga mål utom två som delvis uppnåddes. Utifrån bedömning
med the Functional Independence Measure (FIM) förbättrades självständigheten för samtliga
egenvårdsaktiviteter, vilket var avgörande för att hon skulle kunna flytta hem till dottern (41).
Minne
En strategi för att träna minne (35) innebar att deltagarna skulle komma ihåg 20 olika
uppgifter x 3 genom att antingen själv ha läst (verbal uppgift), utfört (subject-performed task,
SPT) eller att ha observerat undersökningsledaren utföra uppgifterna (experimenter-
performed task, EPT). Tre variabler testades, omedelbar erinran, fördröjd erinran samt
uppgiftens relevans för minnet (meningsfull uppgift eller klinisk uppgift). Även ett
igenkänningstest utfördes efter att alla uppgifter avklarats, där deltagarna skulle peka ut så
många uppgifter som möjligt som de trodde hade presenterats för dem. Minnestesterna
spelades in för senare analys. Efter tre dagar utfördes en oannonserad test av fri erinran via
telefon med alla deltagare, där de ombads försöka komma ihåg så många uppgifter som
möjligt av de 60 som utfördes i experimentet.
SPT och EPT var signifikant bättre än den verbala metoden vid fri erinran (α <0,05, p= 0,001
respektive 0,001) och igenkänning (p=0,001/0,001). Meningsfulla uppgifter var signifikant
lättare att komma ihåg än kliniska uppgifter (p<0,001) samt även lättare att känna igen
(p=0,004).
6. Diskussion
6.1 Resultatdiskussion Syftet att kartlägga arbetsterapeutiska interventioner för personer med kognitiva
funktionsnedsättningar efter stroke, resulterade i interventioner utifrån tre huvudkategorier;
datorbaserade program, holistiska rehabiliteringsprogram och strategier för förbättring av
aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne. Interventionerna omfattade både remediala
(32-33, 35-36, 38) och kompensatoriska (34, 39, 41) angreppssätt samt en kombination av de
två (37, 40). De nedsättningar studierna behandlade var uppmärksamhet, minne, medvetenhet,
unilateralt neglekt, generell kognitiv funktionsnedsättning samt svår kognitionsnedsättning.
I sju av studierna utfördes interventionerna av arbetsterapeuter medan det i tre artiklar inte var
uttalat vilken profession som utförde interventionerna (32-33, 40). Barker-Collo et al (32)
uppgav dock att APT är en vedertagen behandling vanligen använd av bland annat
arbetsterapeuter. De interventioner där det inte uttalades vem som utfört dem skulle rimligen
ha kunnat genomföras av arbetsterapeuter, då författarna ansåg att aktiviteterna som ingick
var av arbetsterapeutisk art.
Gemensamt för artiklarna var att de alla visade positiva resultat, varav några resultat var
signifikanta (32-35, 40) medan andra visade marginell signifikans (32, 34, 40). På grund av
artiklarnas skilda karaktär, allt från RCT till kvasiexperimentella studier till fallstudier av
olika slag, gick det inte att genomföra en metaanalys/syntes av studiernas resultat. Även de
utfallsmått som användes var av varierande slag. Analysen av litteraturstudien
sammanfattades därför utifrån vilken typ av intervention som användes, vilka kognitiva
nedsättningar interventionerna åsyftade samt studiens utfall.
De artiklar som uppgav signifikanta resultat efter intervention var; Akinwuntan et al (33), där
förbättringen av visuell uppmärksamhet i samband med bilkörning var signifikant för både
experimentgrupp och kontrollgrupp. Barker-Collo et al (32) påvisade signifikant förbättring
av uppmärksamhet efter att ha tränat med APT och studien Boman et al (34) utförde, visade
16
att en elektronisk minnesenhet signifikant förbättrade aktivitetsnivån hos deltagarna. Även
Nadar et al (35) redovisade signifikant resultat där deltagarna (såväl behandlingsgrupp som
kontrollgrupp) bättre kom ihåg uppgifter de själva eller undersökningsledaren utförde jämfört
med verbal information. Vidare visade sig det hembaserade träningsprogrammet Pyun et al
(40) vara effektivt och förbättrade deltagarnas I-ADL signifikant.
En av studierna rapporterade kliniskt relevant förbättring utifrån COPM (39) och en studie
uppgav positiva resultat utifrån förbättrad aktivitetsnivå och ökad självständighet (41).
Positivt resultat rapporterades utifrån ökad insikt och förbättrad funktionsnivå i en studie (36)
och ytterligare en studie redovisade positivt resultat utifrån förståelse för vad som förväntas,
insikt om svårigheter samt en placering för arbetsprövning (37).
Även om studierna erhöll positiva resultat, saknade flera av studierna resultat som stödjer
förbättring av aktivitetsutförande och delaktighet i ett bredare perspektiv. Vilket stämmer
överens med Ciceron et al (42) som i sin systematiska genomgång av litteratur om
evidensbaserad rehabilitering av kognition, uppgav bristande evidens för förbättringar i
utförande av funktionella aktiviteter, delaktighet och livstillfredsställelse. Preissner (41)
menar att bedömning av personer med kognitiva nedsättningar som troligen inte kommer att
förbättras, bör ske genom användande av utfallsmått som mäter klientens aktivitetsutförande,
tillfredsställelse av utförande samt delaktighet istället för utfall av oberoende. I studien om
hur APT kan förbättra uppmärksamheten, visar resultaten på klart förbättrad uppmärksamhet
men att överföring av förbättring i ett bredare perspektiv saknas (32). Hoffman et al (16) tar
upp betydelsen av att använda interventioner som tillåter individen att förbättra sin
aktivitetsnivå och inte enbart fokusera på att förbättra den kognitiva nedsättningen, vilket
påverkar graden av beroende och delaktighet. Förbättringar av värdefulla funktioner i ett
bredare hälsoperspektiv, som livskvalitet och social delaktighet, kan dock vara svårt att mäta
och uppskatta inom ramen för de studier som genomförs inom kognitiv rehabilitering (42).
Vid rehabilitering av kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke i kombination med
demens, vilket var fallet i Preissners artikel (41), bör arbetsterapeuter ta hänsyn till att de
kognitiva svårigheterna har uppkommit av olika orsaker. Detta kan medföra svårigheter vid
bedömningar och vid val av lämpliga interventioner.
Artiklarna som ingick i litteraturstudien resulterade i en bred variation av deltagare avseende
ålder och hur lång tid som förflutit sedan insjuknandet i stroke. Studiens resultat visar att
personer med kognitiva nedsättningar efter stroke, kan förbättra sina kognitiva funktioner och
öka sin delaktighets- och aktivitetsnivå både i ett tidigt skede samt flera år efter stroke. Vilket
överensstämmer med Cicerone et al (42) som uppger att det finns evidens för att kognitiv
rehabilitering är effektiv även flera år efter insjuknandet. Cicerone et al (13) tar upp vikten av
kontinuerliga interventioner och uppföljning efter rehabilitering i det initiala skedet, för
individens möjligheter att bibehålla och generalisera förbättringar. De bästa resultaten erhålls
enligt Cicerone et al (13) när interventioner ges under lång tid och omfattar för individen
relevanta och meningsfulla aktiviteter samt när individen självständigt kan använda sig av
kompensatoriska strategier i vardagen.
Förutom att beskriva vilken hjärnhemisfär som drabbats, uppgav flera artiklar även vilken typ
av stroke deltagarna haft, infarkt eller blödning samt i vilket område skadan uppstått. Däremot
gavs ingen förklaring till om hur utfallet av interventionerna eventuellt påverkats av skadans
karaktär och/eller lokalisering, något författarna funderat över. Det hade varit intressant att se
om typ av skada och dess läge gjort någon skillnad för utfallet.
17
Att deltagarnas ålder varierade från ca 28 år upp till över 90 år bidrar till bilden av att stroke
populationen håller på att förändras och inte enbart gäller äldre personer (1). När det gäller
rehabilitering och prioriteringar säger Socialstyrelsen (27) att åldern i sig inte är det viktigaste
utan att det handlar om vilken effekt man kan förvänta sig av behandlingen, för t ex
förbättring av livskvalitet och ökad överlevnad.
De flesta som överlever stroke har en mild till måttlig stroke (1), vilket avspeglades i de
artiklar som ingick i den här litteraturstudien. Nio av tio artiklar hade deltagare med mild till
måttlig stroke med kognitiva funktionsnedsättningar av mild till måttlig grad, endast en
deltagare rapporterades ha signifikanta kognitiva funktionsnedsättningar (41).
I de nationella riktlinjerna för strokesjukvård (26) uppges att ”Ett av de övergripande målen
med riktlinjerna är ett effektivt användande av resurser i hälso- och sjukvården. Arbetet med
effektivitet är en integrerad del i arbetet med patientsäkerhet och kvalitet”. Alla inom hälso-
och sjukvården ansvarar för att utföra goda interventioner för patienter på ett
samhällsekonomiskt och kostnadseffektivt sätt. Fyra av artiklarna nämnde att interventionerna
potentiellt var kostnadseffektiva (32, 34, 38, 40) och två artiklar uppgav att interventionerna
bidrog till förbättringar av rehabiliteringsinsatser (35, 36). I det vetenskapliga underlaget för
riktlinjerna beskrivs att arbetsterapeutisk hemrehabilitering kan öka överlevnad, minska
försämring av ADL-utförande samt att den har en fördelaktig effekt på personens förmåga att
utföra I-ADL under första året efter stroke (43). Vilket talar för att det skräddarsydda
hemträningsprogrammet (40) kan vara relevant för de rehabiliteringsinsatser
distriktsarbetsterapeuter ansvarar för (27, 43).
6.1.1 Generalisering av resultat
Studiens resultat kan inte direkt överföras till klinisk praxis då de ingående artiklarna
varierade i design, kvalitets- och evidensnivå samt att antalet deltagare var få. Fem studier
hade sex deltagare eller färre. Endast två studier var av RCT typ, vilket innebär den högsta
nivån av evidens, med förhållandevis högt antal deltagare, 78 respektive 69. Resultatet gav
dock värdefull information om och fördjupad förståelse för hur viktigt det är med en
individuellt anpassad rehabilitering, vikten av en stödjande och förtroendeingivande
terapeutisk relation samt betydelsen av att behandla klienterna med interventioner som
främjar delaktighet och omfattar ett helhetsperspektiv på kognition. Tidigare forskning visar
också att en omfattande holistisk kognitiv rehabilitering har bäst evidens för en hälsorelaterad
förbättring, som livskvalitet och social delaktighet (42). Det ger viss styrka åt de kognitiva
strategierna, CO-OP och uppgiftsorienterad metod, som behandlades i artiklarna av Henshaw
et al (39) och Preissner (41), liksom för hemträningsprogrammet i Pyun et al studie (40).
Även om resultatet för en intervention inte visar på signifikant förbättring, kan ändå
interventionen vara värdefull ur en patients perspektiv och eventuellt vara skillnaden mellan
att kunna bo själv eller behöva ha ett särskilt boende (24). Att en intervention har stark
bevisning behöver heller inte betyda en självklar rekommendation för användande av den
samma (24). Kognitionen är en komplex funktion med flera dimensioner där en enskild
nedsättning kan vara svår att urskilja. Alla ingående delar påverkar varandra vilket kan göra
det svårt att behandla en specifik nedsättning.
6.1.2 Framtida forskning
De studier som beskrevs i de olika artiklarna var på olika forskningsstadier. Då samtliga
visade positiva resultat tolkade författarna att det finns en utvecklingspotential för vidare
forskning kring interventionerna. Kognitiva nedsättningar efter stroke skiljer sig från de hos
personer med traumatiska hjärnskador (3, 40), varför forskningen bör ske specifikt för
18
personer som drabbats av stroke. Utfallsmått i kommande studier bör spegla klientens
perspektiv och vilka mål denne vill uppnå (1, 3, 24, 42).
De olika fallstudierna visade viktiga resultat som kan göra stor skillnad för individen, men för
att skapa starkare evidens för interventionerna behövs mer omfattande forskning med RCT
studier och ett större antal deltagare. Även en utvidgning av forskning kring interventionerna i
de ingående RCT studierna (32, 33) bör utföras, för att undersöka hur förbättringar kan
generaliseras till ett bredare funktionellt aktivitetsutförande samt ökad delaktighet. Författarna
förespråkar också ytterligare kvalitativa studier där individernas upplevelse av
interventionerna och utfallet i relation till livskvalitet och social delaktighet hamnar i fokus.
Cicerone et al (13) påtalar att kognitiv rehabilitering alltid bör riktas mot att förbättra
funktioner i det dagliga livet och att interventionen aktivt bör främja generalisering eller
direkt tillämpning av kompensatoriska strategier.
Arbetsterapins område handlar mycket om den enskildes upplevelse av livskvalitet, den egna
kontexten och den levda världen (3). Kristensen et al (24) uppger att då mycket av
forskningen inom arbetsterapi innehåller kvalitativa studier finns ett behov av andra verktyg
utöver de hierarkiska, för värdering av evidensen av arbetsterapeutisk forskning. Något
författarna av den här litteraturstudien kan instämma i.
6.2 Metoddiskussion En systematisk litteraturstudie valdes då författarna ansåg att metoden var passande för syftet
och gav möjlighet att systematiskt söka efter forskning som utförts inom området. De etiska
aspekter som övervägdes under arbetet med litteraturstudien, var att författarna utifrån aktuell
kunskapsnivå försökte att utföra en så systematisk och tydlig redovisning som möjligt av alla
ingående artiklar, metod och resultat (30), samt att hålla sig till studiens syfte och
urvalskriterier vid insamling och hantering av data. Som forskningskonsumenter var
författarna medvetna om att även då godkännande från etisk kommitté finns har varje
konsument skyldighet att reflektera över de etiska aspekterna i studierna. Att en studie
godkänts garanterar inte att den utförts på ett moraliskt korrekt sätt.
Intentionen var att genom det systematiska arbetssättet uppnå validitet för studien, vilket till
stor del har uppnåtts enligt författarna.
Sökområdet avgränsades till att inkludera artiklar som publicerats mellan januari 2000 och
oktober 2011, då Forsberg och Wengström menar att forskning är en färskvara (30). För att få
en så omfattande sökning som möjligt valde författarna att genomsöka databaserna Amed,
Cinahl, Medline och PsycINFO. Genom avgränsningen av tidsspektrat kan viktig forskning
från tidigare år ha missats i sökningen. Begränsningen till engelska artiklar och valet av
sökord kan också ha begränsat resultatet. Då rehabilitering av kognitiva
funktionsnedsättningar är ett brett område, där många olika professioner arbetar med och
forskar i ämnet, kan specificeringen av sökning relaterat till arbetsterapi gjort att många
relevanta studier hamnat utanför träffbilden. Forskning gjord av arbetsterapeuter publiceras
ofta i tidsskrifter som inte direkt är riktade till arbetsterapeuter (3) och kan därför publiceras i
flera olika databaser. Valet att använda sökordet arbetsterapi gjordes då det var av intresse att
se vad som faktiskt gjorts och görs inom området i direkt relation till arbetsterapi. Wolf (3)
anser att det är viktigt att den forskning som görs inom och för arbetsterapi på ett bra sätt
kommer tillbaka till arbetsterapeuterna och därmed också publiceras i relaterade tidsskrifter.
Då endast åtta artiklar fanns kvar efter det slutliga urvalet gjordes manuella urval (30) av två
artiklar, för att få ett rimligt antal artiklar att analysera inom ramen för denna litteraturstudie.
Detta urval kan ha inneburit en begränsning då inte alla referenslistor i ingående
19
bakgrundsartiklar systematiskt avsöktes, där en av artiklarna hittades. Den sista artikeln
hittades i den initiala pilotsökningen av ämnet och flera relevanta artiklar kan ha missats då
inte heller den genomfördes systematiskt. Författarna funderade över varför artikeln inte dök
upp i de sökningar som ligger till grund för denna studie. Funderingar fanns även på hur
resultatet skulle blivit om sökningarna gjorts med sökord för specifika kognitiva funktioner
som minne, exekutiva funktioner, unilateralt neglekt, omedvetenhet, uppmärksamhet osv.
6.2.1 Granskning av artiklarnas kvalitet
För att säkerställa kvaliteten på artiklarna valdes peer review artiklar från vedertagna
journaler och databaser. Författarna tittade även hur många gånger artiklarna citerats av andra
forskare. Vilket dock inte rapporteras i resultatet då det inte omfattades av studiens syfte utan
enbart tjänade som ett inlärningstillfälle för författarna. En kvalitetsgranskning utifrån
granskningsprotokollet utfördes men visade sig vara svårt då flera artiklar saknade tydliga
beskrivningar, detaljer och data. Där studiens design inte direkt var uttalad i artikeln, gjorde
författarna ett försök att fastställa designen utifrån relevanta kapitel i Polit och Beck (31, kap
9, kap 20). Slutligen var författarna nöjda med valet av artiklar och deras tillförlitlighet samt
validitet (31). En faktor författarna ansåg viktig var den kunskap som de artiklarna av svagare
kvalitet rapporterade eller det forskningsområde de representerade. Artikeln om CO-OP till
exempel, var en typ av förstudie som rapporterades ha lett till en RCT studie, men som ännu
inte var publicerad (39). Studien som var en fallrapport ansågs av författarna intressant och
viktigt då den bidrog med ny kunskap till en redan etablerad metod (41).
7. Slutsats
Författarnas slutsats är att det finns interventioner som kan förbättra kognitiva
funktionsnedsättningar hos personer efter stroke. Även då en person har svåra kognitiva
funktionsnedsättningar finns interventioner som kan öka personens aktivitets-, funktions- och
delaktighetsnivå. Arbetsterapeuter bör uppmärksamma, behandla och utvärdera kognitiva
nedsättningar under hela rehabiliteringsprocessen. En individuellt skräddarsydd intervention
utifrån individens specifika kontext, önskningar och behov är viktigt för en framgångsrik
rehabilitering ur individens, vårdens och samhällets perspektiv. Om kognitionen sätts i fokus
kan det främja självständighet, livskvalitet och delaktighet (1, 42), vilket också resultatet av
denna studie till viss del bekräftar. Evidensen är begränsad och mer arbetsterapeutisk
forskning behövs inom området för att guida arbetsterapeutisk praxis.
20
Referenser
1. Wolf T, Baum C, Connor L. Changing face of stroke: implications for occupational
therapy practice. American Journal of Occupational Therapy. (2009, Sep); 63(5): 621-
625
2. Koh C, Hoffmann T, Bennett S, McKenna K. Management of patients with cognitive
impairment after stroke: a survey of Australian occupational therapists. Australian
Occupational Therapy Journal. (2009, Okt); 56(5): 324-331
3. Wolf T. Rehabilitation, Disability, and Participation Research: Are Occupational
Therapy Researchers Addressing Cognitive Rehabilitation After Stroke? American
Journal of Occupational Therapy. (2011, Juli); 65(4): e46-59.
4. Socialstyrelsen, Populär version av Nationella riktlinjer för stroke 2005. PDF (2011-
11-20). Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9092/2007-114-
59_200711459.pdf
5. Riks-Stroke. Webbansvarig: Per Ivarsson. (uppdaterat 2011-03-22; 2011-11-20).
Tillgänglig: http://www.riks-stroke.org/index.php
6. Riks-Stroke. Års rapport 2010. PDF. (uppdaterat 2011-11-15; 2011-11-20).
Tillgänglig: http://www.riks-stroke.org/index.php?content=analyser
7. Svennson L. Cerebrovaskulära sjukdomar – CVS. I: Grefberg N, Johansson L-G. Red.
Medicinboken Vård av patienter med invärtes sjukdomar. 4:e uppl. Stockholm: Liber;
2007. s. 528-31
8. Woodson AM. Stroke. I: Trombly Latham CA, Radomsky MA editors. Occupational
therapy for physical dysfunction. 6th
ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;
2008. s. 1001-1041.
9. Knesek K. Cerebrovascular accident. I: Crepeau EB, Cohn ES, Schell BAB editors.
Willard and Spackman´s Occupational Therapy. 11th
ed. Baltimore: Lippincott
Williams and Wilkins; 2008. s. 1001-1002.
10. ICF Research Branch. ICF Core Sets Projects / Cardiovascular and Respiratory
Conditions / ICF Core Set for Stroke. ICF Core Set for Stroke. (2011-11-20).
Tillgänglig: http://www.icf-research-branch.org/icf-core-sets-projects/cardiovascular-
and-respiratory-conditions/icf-core-set-for-stroke.html
11. ICF Research Branch. ICF Core sets for Stroke PDF. (2011-11-20). Tillgänglig:
http://www.icf-research-
branch.org/images/stories/ICF%20Core%20Sets%20Download/Comprehensive_and_B
rief_ICF_Core_Sets_Stroke.pdf
12. Riks-Stroke. 1 års uppföljning rapport 2010. Ett år efter stroke. PDF. (uppdaterat 2011-
06-13 ; 2011-11-20). Tillgänglig:
http://www.riks-stroke.org/index.php?content=presentation
13. Cicerone K, Dahlberg C, Kalmar K, Langenbahn D, Malec J, Morse P, et al. Evidence-
based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Archives of
Physical Medicine And Rehabilitation (2000, Dec); 81(12): 1596-1615.
14. Toglia JP, Golisz KM, Goveror Y. Evaluation and intervention for cognitive perceptual
impairments. I: Crepeau EB, Cohn ES, Schell BAB editors. Willard and Spackman´s
Occupational Therapy. 11th
ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. s.
739-776
15. Kielhofner G. Model of Human occupation. 4th
ed. Philadelphia: F.A. Davis Company;
2008
21
16. Hoffmann T, Bennett S, Koh C, McKenna K. A systematic review of cognitive
interventions to improve functional ability in people who have cognitive impairment
following stroke. Topics in Stroke Rehabilitation. (2010, Mar); 17(2): 99-107
17. Petzold A, Korner-Bitensky N, Rochette A, Teasell R, Marshall S, Perrier M. Driving
Poststroke: Problem Identification, Assessment Use, and Interventions Offered by
Canadian Occupational Therapists. Topics in Stroke Rehabilitation. (2010, Sep); 17(5):
371-379
18. Englund E. Demenssjukdomarnas patologi. I: Björlin GA, Basun H, Beck-Friis B,
Ekman S-L, Englund E, Jönhagen M E et al. Om demens. 2:a uppl. Stockholm: Liber;
2004. s. 109-120
19. Lindén T, Skoog I, Fagerberg B, Steen B, Blomstrand C. Cognitive impairment and
dementia 20 months after stroke. Neuroepidemiology. (2004, Jan); 23(1-2): 45-52
20. Walker C M, Walker M F, Sunderland A. Dressing after stroke: a Survey of Current
Occupational Therapy Practice. British Journal of Occupational Therapy. (2003, juni);
66(6): 263-268
21. Trombly C.A. Occupation: Purposefulness and meaningfulness as therapeutic
mechanisms. The American journal of Occupational Therapy, 1995; 49: 960-972
22. Socialstyrelsen. ICF. International Classification of Functioning, Disability and Health.
Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. PDF. (2011-11-20).
Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10546/2003-4-1.pdf
23. Crepeau E B, Cohn E S, Schell B A B. Contemporary Occupational Therapy practice
in the United States. I: Crepeau E B, Cohn E S, Schell B A B editors. Willard and
Spackman´s Occupational Therapy. 11th
ed. Baltimore: Lippincott Williams and
Wilkins; 2008. s. 339-357
24. Kristensen H, Persson D, Nygren C, Boll M, Matzen P. Evaluation of evidence within
occupational therapy in stroke rehabilitation. Scandinavian Journal of Occupational
Therapy. (2011, Mars); 18(1): 11-25
25. Landstinget Gävleborg vårdprogram: Vårdprogram Stroke – Rehabilitering
Arbetsterapi. PDF. 2010-11-08. (2011-11-20). Tillgänglig:
http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/Vardprogram_strok
e_rehabilitering_arbetsterapeut.pdf
26. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005 – Beslutsstöd för
prioriteringar. PDF. (2011-11-20). Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9415/2006-102-
2_20061022.pdf
27. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009– Stöd för styrning och
ledning. PDF. (2011-11-20). Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17790/2009-11-4.pdf
28. Korner-Bitensky N, Barrett-Bernstein S, Bibas G, Poulin V. National survey of
Canadian occupational therapists' assessment and treatment of cognitive impairment
post-stroke. Australian Occupational Therapy Journal (2011, Aug); 58(4): 241-250
29. Peoples H, Satink T, Steultjens E. Stroke survivors' experiences of rehabilitation: A
systematic review of qualitative studies. Scandinavian Journal of Occupational
Therapy. (2011, Sep); 18(3): 163-171
30. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys
och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur;
2008
22
31. Polit D F, Tatano Beck C. Nursing research. Generating and assessing evidence for
nursing practice, 9th
ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins; 2012
32. Barker-Collo S, Feigin V, Lawes C, Parag V, Senior H, Rodgers A. Reducing attention
deficits after stroke using attention process training: a randomized controlled trial.
Stroke. (2009, Okt); 40(10): 3293-3298
33. Akinwuntan A, Devos H, Verheyden G, Baten G, Kiekens C, De Weerdt W, et al.
Retraining Moderately Impaired Stroke Survivors in Driving-Related Visual Attention
Skills. Topics in Stroke Rehabilitation. (2010, Sep); 17(5): 328-336
34. Boman I, Bartfai A, Borell L, Tham K, Hemmingsson H. Support in everyday activities
with a home-based electronic memory aid for persons with memory impairments.
Disability & Rehabilitation: Assistive Technology. (2010, Sep); 5(5): 339-350
35. Nadar M, McDowd J. 'Show me, don't tell me'; is this a good approach for
rehabilitation? Clinical Rehabilitation. (2008, Sep); 22(9): 847-855
36. Katz N, Fleming J, Keren N, Lightbody S, Hartman-Maeir A. Unawareness and/or
denial of disability: implications for occupational therapy intervention. Canadian
Journal of Occupational Therapy. (2002, Dec); 69(5): 281-292
37. Ownsworth T, Turpin M, Andrew B, Fleming J. Participant perspectives on an
individualised self-awareness intervention following stroke: A qualitative case study.
Neuropsychological Rehabilitation. (2008, Okt); 18(5/6): 692-712
38. Weiss P, Naveh Y, Katz N. Design and testing of a virtual environment to train stroke
patients with unilateral spatial neglect to cross a street safely. Occupational Therapy
International. (2003, Mar); 10(1): 39-55.
39. Henshaw E, Polatajko H, McEwen S, Ryan J, Baum C. Cognitive approach to
improving participation after stroke: two case studies. The American Journal of
Occupational Therapy. (2011, Jan); 65(1): 55-63
40. Pyun S, Yang H, Lee S, Yook J, Kwon J, Byun E. A home programme for patients
with cognitive dysfunction: a pilot study. Brain Injury. (2009, Juli); 23(7): 686-692
41. Preissner K. Use of the occupational therapy task-oriented approach to optimize the
motor performance of a client with cognitive limitations. American Journal of
Occupational Therapy. (2010, Sep); 64(5): 727-734
42. Cicerone K, Langenbahn D, Braden C, Malec J, Kalmar K, Ashman T, et al. Evidence-
based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through
2008. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation (2011, Apr); 92(4): 519-530
43. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009, Vetenskapligt underlag. PDF. (2011-11-24). Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-11-4
23
Bilagor
1. Sökmatris
2. Granskningsprotokoll – protokoll för analys av artiklar
Bilaga 1 Databassökning 2011 10 20 ( ) = antal valda artiklar i första urval
Sökord
Cinahl Medline PsycINFO Peer review - vald från start
Amed
1. Stroke ämnesord 18 084 32 239
2. Stroke frisök 25 996 5943
3. Occupational therapy
ämnesord
7236 6735
4. Occupational therapy
fritext
17 576 11 708
5. cognit* frisök 48 656 215 138 476 789 7483
6. intervention frisök 268 907
1 och 3 249 162
1 och 3 och 5 36 23
2 och 4 859 419
2 och 4 och 5 150 34 (3)
2 och 4 och 5 och 6 23
År 2000-2011+engelska 20 (7) 22 (5)
År 2000-2011+ peer
reviewed+engelska
23 (3)
24
BILAGA 2
Granskningsprotokoll för analys av artiklar
Författare: _________________________________________________________________________
Titel: ______________________________________________________________________________
Tidskrift: ___________________________________________________________________________
Volym: _____________ Issue: ________ Sidor: ______ År: ________
Design av studien: _________________________ Syfte med studien: _______________________
Är frågeställningarna tydligt beskrivna: Ja Nej
Inklusionskriterier: ___________________________________________________________________
Exklusionskriterier:___________________________________________________________________
Urval:
Kvantitativ - Randomiserat Obundet slumpmässigt Kvoturval Klusterurval
Konsekutivt urval Urval ej beskrivet
Kvalitativ- Strategiskt urval Snöbollsurval Teoretiskt urval Ej ang.
Demografisk bakgrund:_______________________________________________________________
Är undersökningsgruppen representativ: Ja Nej (Kvant)
Antal deltagare: __________ Typ av intervention/metod:________________________
Mätmetoder:______________________________________________________________kvantitativa
Insamlingsmetod/typ av frågor:_________________________________________________Kvalitativ
Reliabilitets beräkning: Ja Nej Validitets diskussion: Ja Nej
Kvantitativ
Är powerberäkning gjord? Ja Nej
Hur många krävdes i varje grupp: ______________________
Antal i ExGrupp:_______ Antal i Kontr.Grupp:___________
Vem genomförde intervent.:______________________Hur ofta:_____________________________
Hur behandlades kontrollgruppen:______________________________________________________
Var demografiska data liknande i exp.grupp och kontr.grupp/jämförelsegrupperna:
Ja Nej
Ev. skillnader:______________________________________________________________________
25
Bortfall:_______________________ Accepterbart: Ja nej
Statistisk analys:____________________ Lämplig? Ja Nej
Huvudresultat:______________________________________________________________________
Erhölls signifikanta skillnader: Ja Nej
Vilka/variabler:______________________________________________________________________
Slutsats:___________________________________________________________________________
Kan resultat generaliseras till annan population: Ja Nej
Kan resultat ha klinisk betydelse Ja Nej
Överväger nyttan ev. risker Ja Nej
Kvalitativ
Dataanalys: Hur är begrepp, teman och kategorier utvecklade och tolkade?
Teman är utvecklade som begrepp Ja Nej
Episodiskt presenterade citat Ja Nej
Individuella svar kategoriserade och bredd på Ja Nej
kategorierna beskrivna
Svar kodade Ja Nej
Resultatbeskrivning: _________________________________________________________
Diskussion om tolkning och analys av resultat Ja Nej
Trovärdiga resultat Ja Nej
Pålitliga resultat Ja Nej
Fenomenet konsekvent beskrivet Ja Nej
Resultat återförda och diskuterade med Ja Nej
undersökningsgrupp
Kan resultat återkopplas till urspr. forskn.fråga Ja Nej
Har resultatet klinisk relevans Ja Nej
Stödjer data forskarens resultat Ja Nej
Etiska frågeställningar
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
top related