anal rectal pain/media/images/swedish/cme1... · •pain, swelling, cellulitis, fever •...

Anal & Rectal PainIt’s not just Hemorrhoids

Greta Bernier, MDColon & Rectal Surgeon

Anal & Rectal PainIt’s not just Hemorrhoids

No financial disclosures. 

I have hemorrhoids… …I can’t stand it anymore…They are getting worse…They hurt…I need surgery…My doctor said I should see a specialist

Tell me about it… …What is your pain like?…Where is it?…When does it happen?…Do you have bleeding?…Do you feel external tissue?…Straining or difficulty with evacuation?

So… is it a hemorrhoid?

Dentate Line

Anoderm

Mucosa

Dentate Line

(Mucosa)

(Anoderm)

1. External Thrombosed Hemorrhoids

• Symptoms o Intense, acute onset, sharp pain, worsens in first ~48 ho Constant, unrelenting, difficulty sitting, pain with walkingo New external swelling or masso Possible bleeding, often with relief afterward

• Examo Blueberry, swollen, firm to rubbery, tender, ulcerated

• Treatmento Sitz Baths, stool softeners, fiber supplement, pain 

medicationso Clot evacuation – OR or clinic, within 72 hours

1. External Thrombosed Hemorrhoids

2. Fissure

• Symptoms• Razor blade, glass shard pain, bright red blood. • Occurs with BMs. • Pain may last few minutes or several hours. 

• Exam• Distal aspect of fissure noted with effacement of anal orifice• Very tender, difficulty with relaxation• Defer rectal exam• Typically anterior or posterior midline

2. Fissure

• Treatment• Sitz Baths, stool softeners, fiber supplement• Avoid pain medications, concern for constipation• Topical Nifedipine, Diltiazem, Nitroglycerin +/‐ lidocaine• Surgical Management: Botox injection, sphincterotomy

2. Fissure

3. Abscess & Fistula

Dentate Line

• Symptoms• Pain, swelling, cellulitis, fever• Difficulty with urination, rectal bleeding

• Exam• Erythema, induration, cellulitis, fluctuance• Intersphincteric abscess: Inability to tolerate rectal exam 

without external skin findings

• Treatment• Clinic or operative incision & drainage• Antibiotics• No packing, Sitz baths

3. Abscess & Fistula

3. Abscess & Fistula

Dentate Line

From the perspective of a colorectal surgeon…

4. Pelvic Floor Disorders / Dysfunction

From the perspective of a colorectal surgeon…

• Levator syndrome / spasm• Pain from spasm• Sharp to achy• Frequently after bowel movements• May worsen with laying supine• May last for hours

4. Pelvic Floor Disorders / Dysfunction

• Proctalgia Fugax• Sudden rectal pain• Wakes from sleeping• Rectal spasm

From the perspective of a colorectal surgeon…

4. Pelvic Floor Disorders / Dysfunction

• Coccodynia• Tailbone pain• Worse with movement or manipulation• May worsen with bowel movements• 1/3 of patients do not report preceding 

trauma

• Outlet dysfunction constipation• Paradoxical puborectalis contraction• Pushing against a closed door• Incomplete evacuation• Pressure, aching

From the perspective of a colorectal surgeon…

• Levator syndrome / spasm

4. Pelvic Floor Disorders / Dysfunction

• Proctalgia Fugax

• Coccodynia

• Outlet dysfunction constipation

• Pudendal neuralgia

• Rectocele, Prolapse

Levator Syndrome / Proctalgia Fugax / Outlet Dysfunction

• Exam• No fissure or other anatomic abnormality on examination• Pain with palpation of puborectalis, lateral levators

• Treatment• Bowel movement regulation: Fiber, water, dietary changes• Pelvic floor physical therapy with biofeedback• Medicated suppositories (i.e. diazepam, Flexeril)• Injection of anti‐inflammatory agent, local anesthetic, 

Botox (off label)

4. Pelvic Floor Dysfunction

• Gonorrhea, Chlamydia, Herpes, syphilis, HPV, HIV…

• Symptoms / Exam• Variable ‐ Pain, purulent drainage, bleeding, ulceration, 

warts

• Treatment – dependent on pathogen

5. Sexually Transmitted Disease / Fungal Infection

Important to remember these in the differential diagnosis

• Overly aggressive perianal hygiene

• Chronic use of steroids, witch hazel or other topicals

• Any of the prior diagnoses

• Primary skin condition: psoriasis, warts

6. Perianal skin irritation / maceration

• Exam:• Butterfly distribution• Papules• Rash• Flat or raised• Dry or wet

• Treatment:• LESS IS MORE!!!• Stop topical medications• Barrier creams• Perianal hygiene

6. Perianal skin irritation / maceration

Please don’t forget…

Colorectal Cancer

Anal Cancer

• 11% of colon cancer diagnoses are patients <50 years old

• 18% of rectal cancer diagnoses are patients <50 years old

Young Onset Colorectal Cancer

• 11% of colon cancer diagnoses are patients <50 years old

• 18% of rectal cancer diagnoses are patients <50 years old

Young Onset Colorectal Cancer

International Agency for Research on Cancer – 2015World Health Organization

‐Eating 50g of processed red meat per day increases risk of colorectal cancer by 18%

‐ Classified red meat as probable carcinogen‐ Equivalent of 4 strips of bacon or 1 hot dog‐ Increase lifetime risk from 5% to 6% in avgerage risk person

• 11% of colon cancer diagnoses are patients <50 years old

• 18% of rectal cancer diagnoses are patients <50 years old

Young Onset Colorectal Cancer

American Cancer Society – May 30, 2018‐Recommended colon cancer screening at age 45

‐ “Simulation modeling of CRC incidence demonstrated favorable benefit‐to‐burden balance of screening at age 45”

‐ Current risk for CRC in those ages 45‐49 is nearly identical to the 50‐54 age group when age 50 was first recommended 

‐ 51% increase in CRC in <50 age group since 1994‐ 2x risk if born in 1990 than those born in 1950

• 11% of colon cancer diagnoses are patients <50 years old

• 18% of rectal cancer diagnoses are patients <50 years old

Young Onset Colorectal Cancer

When a patient isn’t improving or symptoms don’t add up… consider cancer

Rectal exam or Refer 

• Less common overall than colorectal cancer• 1‐2% of all GI cancers• Incidence increasing

• HPV associated

• Bleeding, pain, swollen perianal tissue

Anal Cancer

When a patient isn’t improving or symptoms don’t add up… consider cancer

Rectal exam or Refer 

1. Thrombosed External Hemorrhoid

2. Anal Fissure

3. Anal Abscess and Fistula

4. Pelvic Floor Disorders: Levator Syndrome / Proctalgia Fugax / Coccygodynia / Pudendal Neuralgia

5. STDs / Fungal Infection

6. Perianal skin irritation / Skin Disorders

7. Malignancy

Anal & Rectal Pain

Greta Bernier, MDGreta_Bernier@valleymed.org

Thank you!