accidente vascular encefálico
Post on 05-Jan-2016
84 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Accidente Vascular Encefálico
Iván NakouziMedicina Física y Rehabilitación, Hospital San Juan de Dios
1997
Accidente vascular encefálico.
• Es una disfunción neurológica aguda de
origen vascular, de aparición relativamen-
te rápida, que causa signos focales o a ve-
ces globales de alteración de la función
cerebral que duran más de 24 horas.
Tratamiento de la disfagia:
• Cambios en la postura y en la posición de la cabeza.
• Ejercicios motores orales de la lengua y los labios para aumentar fuerza, rango de movimiento, velocidad y precisión.
• Uso de fuídos espesados y comidas blandas o purés en pequeños bolos .
• Aplicación de estímulos termotactiles fríos.
• Apropiadas técnicas de alimentación.
• Uso de rutas alternativas de alimentación: sondas nasoyeyunales, gastrostomías o yeyunostomías.
Magnitud del problema:• 3° causa de muerte en USA. ( 160.000 personas mueren cada año).
• 730.000 personas tienen un nuevo ataque cada año.
• Cada minuto, alguien sufre un AVE.
• Es la gran causa neurológica de invalidez.
• Aproximadamente 1/3 de los AVE sobrevivientes tendrán otro AVE dentro de 5 años.
• De los 570.000 americanos que sobreviven cada año, aproximadamente 10 a 18 % tendrán otro AVE dentro de 1 año.( el riesgo de sufrir otro AVE es de 10 % de ahí en adelante).
Años despúes del AVE Riesgo acumulado de AVE subsecuente.
1 10 a 18 %
2 16 a 26 %
3 20 a 34 %
Magnitud...• 20 a 25 % de todos los AVE afectan a menores de 65 años.
• Hombres tienen incidencia 30-80 % mayor que las mujeres.
• Afroamericanos tienen incidencia 50-130 % mayor que otras razas.
• Incidencia se relaciona con la edad.
• Tasa se incrementa 9 veces entre las edades de 55 y 85 años.
• 2/3 de los pacientes tienen más de 65 años.
• Incidencia anual de primer AVE es 2/1000 hab.
• 20 a 30 % fallecen después de 1 año.
• Después de 6 meses: – 15% tiene problema de lenguaje.
– 11 % padece incontinencia urinaria.
– 33 % necesita asistencia para alimentarse.
• Supervivientes de un AVE:– 71 % tienen menoscabo capacidades vocacionales.
– 16 % necesitan institucionalización.
– 31 % precisan ayuda de autocuidado.– 20 % necesitan asistencia para desplazarse.
Patogenia:• Los tipos de AVE se clasifican en 2 categorías etiológicas
comunes:– ISQUEMICOS 65- 80 % del total , y
– HEMORRAGICOS 15- 25 % del total.
– Otras causas 10 %.
• Tipo de AVE. % del total.– AVE ISQUEMICO:
• Infarto cerebral trombótico 45- 65 %
• Infarto cerebral embólico 10- 20 %
– AVE HEMORRAGICO:• Hemorragia intracerebral 5- 15 %
• Hemorragia subaracnoídea 5- 10 %
– OTROS AVE: 0- 10 %.
¿Cuáles son las alteraciones comunes causadas por el AVE y sus frecuencias relativas?
Alteración Agudo Crónico
Debilidad motora en general: Hemiparesia derecha Hemiparesia izquierda Hemiparesia bilateralAtaxiaHemianopsiaDéficits visuoperceptualesAfasiaDisartriaDéficits sensitivosDéficits cognitivosDepresiónIncontinencia vesicalDisfagia.
90 %45 %35 %10 %20 %25 %30 %35 %50 %50 %35 %30 %30 %30 %
50 %20 %25 %5 %
10 %10 %30 %20 %20 %25 %30 %30 %10 %10 %
Factores de riesgo del AVE: Se clasifican en 3 grupos:
– Factores de riesgo que son modificables con cambios de conducta:– Hipercolesterolemia
– Obesidad
– Estilo de vida sedentaria
– Cigarrillo
– Abuso del alcohol
– Uso de cocaína.
– Factores de riesgo que son modificables con atención médica:– Hipertensión arterial
– Diabetes
– Cardiopatías
– Crisis isquémica transitoria
– Estenosis significativa de la art. Carótida
– Historia de AVE previo.
– Factores de riesgo no modificables: – Edad
– Sexo
– Raza
– Historia familiar.
¿Cómo se pueden prevenir los AVE subsecuentesen pacientes que han sobrevivido al primer ataque?
• Modificación de los factores de riesgo.• Agentes antiagregantes plaquetarios:
• Aspirina
• Ticlopidina
• Anticoagulación oral:• Cumarinas
• Endoarterectomía carotídea.• Cirugía para corregir aneurisma o malformación
arteriovenosa cerebral.
Trastornos que se asocian con resultados desfavo-rables en la recuperación funcional del AVE:
• Prolongación del período flácido más de 2 a 4 semanas.
• Ausencia de movimiento voluntario de la mano después de 4 a 6 semanas.
• Espasticidad severa.
• Retraso en la aparición de los reflejos.
• Compromiso de la propiocepción y de la sensibilidad táctil ( lo que dificulta la recuperación motora eficaz de la extremidad superior y de la marcha).
• Enfermedad concomitante (H. arterial, DM, Insuficiencia cardíaca,Obesidad)
• Daño encefálico bilateral.
• Demencia.
• Negligencia persistente.
• Incontinencia intestinal y vesical que dura más de 3 a 4 semanas.
• Disfasia grave.
• Reposo en cama prolongado.
Trastornos que...• Depresión clínica.
• Retardo en la atención médica aguda.
• Intervalo prolongado entre el AVE y el inicio de la rehabilitación.
• Bajo puntaje funcional al momento de la admisión a un programa de rehabilitación.
• AVE previo.
• Edad (por si sola no es agravante, salvo que se acompañe de enfermedades propias de la involución ).
• Complicaciones secundarias ( retracciones, limitaciones articulares,úlceras, dolor, etc.).
• Hemisferio lesionado ( diferencias en la habilidad cognitiva para desarrollo de la rehabilitación).
• Pobre apoyo social.
• Ausencia de pareja.
• Coma al inicio
• Desempleo.
Recuperación del AVE:
• 2 tipos de mejoría del AVE establecido:– Recuperación neurológica:
– Depende del mecanismo del AVE y de la localización de la lesión. El 90% de la recuperación ha ocurrido hacia el final de los 3 meses después del AVE, con
exepción de algunos AVE hemorrágicos que pueden seguir mostrando recupe-
ración.
– Mejorías de las capacidades o el rendimiento funcional: – Depende del ambiente donde se coloque al paciente y del grado de entrenamien-
to y motivación que tenga para aprender a ser independiente de nuevo.
• Resumiendo: 1.- El grado de recuperación depende esencialmente de la gravedad del
déficit inicial.
2.- La recuperación más rápida se consigue en los primeros 3 a 5 meses.
3.- De 5 a 10 % del índice recuperador se obtiene entre los 6 a 12 meses.
4.- Después del año es mínima la recuperación.
5.- Todas las funciones muestran el mismo patrón recuperativo.
Resultados funcionales después del AVE:• 1 de cada 10 pacientes con AVE es funcionalmente independiente inmedia-
tamente después del accidente.
• Cerca de la 1/2 son independientes a los 6 meses.
• Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en los sobrevivientes de AVE (estudio de Framingham):
– Disminución de la función vocacional 63 %
– Disminución de la socialización fuera de casa 59 %
– Limitación en las tareas domésticas 56 %
– Disminución de los intereses y hobbies 47 %
– Disminución en el uso del transporte 44 %
– Disminución de la socialización en casa 43 %
– Dependientes en las AVD 32 %
– Dependientes en la movilidad 22 %
– Viviendo en una institución 15 %.
• Discapacidad a los 6 meses post AVE:– Incapaz de caminar 15 %
– Necesita asistencia para trasladarse 20 %
– Necesita asistencia para bañarse 50 %
– Necesita asistencia para vestirse 30 %
– Necesita asistencia para acicalarse 10 %.
¿Cuáles son las causas de muerte más comunes en los sobrevivientes iniciales de AVE?
• En el primer mes después del AVE, en orden descendente
de frecuencia:– El AVE mismo con edema cerebral progresivo y herniación.
– Neumonia.
– Enfermedad cardíaca (infarto del miocardio, arritmia con muerte
súbita o insuficiencia cardíaca).
– Embolía pulmonar.
• Después del primer mes, la enfermedad cardíaca es la
causa más común y el AVE es la segunda.
Complicaciones prevenibles:
• Regresión intelectual (la más habitual debida a privación sensorial).
• Depresión (por privación sensorial prolongada).
• Deterioro físico: se hace cada vez más dependiente, aparecen úlceras de decúbito.
• Contracturas: 2° complicación más común, la que provoca dolor.
Se previenen con:
» Cambio correcto de posición de los miembros.
» Ejercicios de la amplitud de movimiento:
- Ejercicios pasivos para prevenir contracturas.
- Ejercicios de estiramiento para corregir contracturas.
• Incontinencia vesical.• Infecciones urinarias (por uso prolongado de sonda vesical ).
• Disfunción intestinal (en los daños encefálicos más extensos o bilaterales).
• Trombosis venosa profunda.
Tratamiento del AVE:• Objetivos generales:
– 1. Lograr la autovalencia.– 2. Integración a la sociedad.
– 3. Aceptación de la limitación física.
– Objetivos deben ser factibles y correlacionarse con las necesidades de cada paciente en particular para evitar la frustración, derrota y abandono de terapia.
• Tratamiento fisioterápico del hemipléjico reciente o agudo:* Precoz, a las 24 horas del AVE o de recuperar el conocimiento.* Motivar y enseñar a la familia y al enfermo.
A.- Tratamiento postural, para prevenir complicaciones secundarias.
B.- Estimulación del lado indemne.
C.- Movilizaciones pasivas.
D.- Concienciación del movimiento pasivo.
E..- Estimulación a la contracción activa.
F.- Progresión de la contracción activa.
G.- Desarrollo equilibrio sentado.
H.- Desarrollo equilibrio en bipedestación.
I.- Patrones estáticos de marcha.
J.- Marcha con desplazamiento en paralelas.
¿Qué tan frecuente es el tromboembolismo venoso en los pacientes con AVE ?
• Trombosis venosa profunda (TVP ) ocurre en el 40 a 50 % de los sobrevivientes de AVE..
• Incidencia de embolía pulmonar ( TEP ) en el AVE es de alrededor del 10 a 15 %.
• La incidencia es máxima durante la primera semana después del AVE, pero el riesgo de tromboembolismo venoso persiste de ahí en adelante.
• Los hallazgos clínicos de TEP y TVP están presentes en menos de la 1/2 de los pacien- tes, lo que hace necesario el diagnóstico de laboratorio en la mayoría de los pacientes en que se sospecha esta condición.
• ¿Qué se puede hacer para prevenir las complicaciones venosas tromboembólicas en los pacientes con AVE ?
• Profilaxis de la TVP en todos los pacientes con AVE que tengan debilidad muscular y que sean sometidos a rehabilitación intrahospitalaria:
• Dosis repetidas de Heparina s.c. en dosis baja, o compuestos de Heparina de bajo peso molecular.
• Botas de compresión neumática externa de la pantorrilla ( en nuestro medio vendaje elástico, medias de compresión ).
• Otros medios físicos.
• Indicadores de alto riesgo de TVP: persistencia de severa debilidad muscular, y ausencia de capacidad ambulatoria (determinan duración óptima de la profilaxis).
¿Qué tan comunes son la disfagia, aspiración y neumonia después del AVE?¿Qué se puede hacer al respecto ?
• La incidencia de disfagia en pacientes con AVE está entre 1/3 y la 1/2 de los casos.
• La incidencia más alta se ve en los pacientes con accidentes del tronco cerebral.
• 1/3 de los pacientes de AVE con disfagia tendrán aspiración, definida como entrada de material a la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas.
• De los que aspiran, 40 % lo harán silenciosamente, sin tos ni otras manifestaciones clínicas de dificultad.
• Para establecer el diagnóstico de disfagia y riesgo de aspiración, se puede hacer una evaluación clínica de la deglución y estudio video fluoroscópico de la misma.
• Complicaciones de la disfagia : neumonia, desnutrición y deshidratación.
• Neumonia ocurre en alrededor de 1/3 de todos los pacientes de AVE.• La mayor causa de neumonia es la disfagia con aspiración.
• Otros factores que aumentan el riesgo de neumonia son: déficit cognitivo, la inadecuada hidratación y nutrición, la alteración de los reflejos de la tos y faringeo,
• la inmovilidad, la disminución de la capacidad de toser por debilidad musculatura respiratoria, la alteración de los patrones de movimiento de la caja torácica, la espasticidad de la pared torácica, y las contracturas.
• ¿Debe recibir rehabilitación el paciente con AVE establecido? 50 % de los sobrevivientes viven durante 7,5 años o más.
La calidad de vida del paciente que recibió rehabilitación fue mucho mejor que aquel que no la tuvo.
• ¿Se debe derivar al paciente a un centro o servicio de rehabilitación? Debido a que existe tanta variación entre los pacientes con AVE y que la evalua-
ción es compleja, el paciente debe ser derivado para que se le diseñe un pro-
grama de rehabilitación individual..
• ¿Cuándo se debe derivar al paciente? Tan pronto se haya estabilizado, cuando ya no muestra progresión de los défi-
cits neurológicos, siempre que reúna algunos criterios sencillos como tener
un nivel de conciencia que le permita seguir algunas órdenes simples, y que recuerde y aplique hoy lo que aprendió ayer.
Rehabilitación durante la fase aguda del AVE.
• ¿Cuándo debe comenzar la rehabilitación después del inicio del AVE ? Algunos procedimientos de rehabilitación deben comenzar el primer día ,
especialmente aquellos dirigidos a prevenir el desarrollo de complicaciones.
• ¿Cuánto tiempo debe permanecer en cama el paciente con AVE agudo? El paciente puede comenzar a sentarse en la cama o en una silla tan pronto como se
ha estabilizado.
• ¿Cuándo se ha estabilizado el AVE ? Cuando ya no hay evidencia de progresión de los déficits neurológicos durante 48
horas.
– Muchos aspectos que se consideraban parte de la historia natural del AVE, han sido complicaciones prevenibles y evitables.
– La intervención temprana de la rehabilitación acorta la estadía hospitalaria.
– Los pacientes que ingresan 35 días después del inicio del AVE , requirieron el doble de rehabilitación que los pacientes que lo hicieron antes.
Principales problemas de la vejiga urinaria:
• Incidencia de incontinencia urinaria durante el primer mes después del AVE es de 50 a 70 %.
• Después de los 6 meses es de 15 % . ( cifra comparable a la de la población general).
• La incontinencia puede ser causada por:– El daño cerebral mismo(vejiga neurogénica espástica desinhibida con un
esfínter sinérgico).
– Infección del tracto urinario.
– Incapacidad de trasladarse al baño o de sacarse la ropa.
– Afasia
– Déficit cognitivo perceptual que resulta en falta de conciencia del llene vesical.
– La impacción fecal y algunos medicamentos pueden ejercer algunos efectos adversos.
– La incontinencia urinaria puede causar erosión de la piel, vergüenza y depresión y aumenta el riesgo de internación y pronóstico desfavorable en la rehabilitación.
Enfoque terapeútico de la vejiga neurogénica:
• Implementación de un programa de reeducación o de vaciamiento vesical programado.
• Tratamiento de la infección del tracto urinario.
• Regulación de la ingesta de líquidos.
• Entrenamiento de la habilidad para trasladarse y vestirse.
• Educación al paciente y a la familia.
• Rara vez se indica algún medicamento.
• La retención urinaria es menos común, pero puede ocurrir en presencia de neuropatía autonómica diabética o hipertrofia prostática.
• La retención urinaria puede causar ITU que requiere tratamiento con cateterización, medicamentos y atención a la causa génitourinaria primaria.
Disfunción intestinal en el AVE y su manejo:• Incidencia de incontinencia fecal en el paciente con AVE es del 31 %.
• Generalmente se resuelve dentro de las 2 primeras semanas post AVE.
• La incontinencia fecal persistente refleja daño severo cerebral.
• La incontinencia fecal se puede complicar con infección y diarrea,
incapacidad para trasladarse al baño o manejar la ropa, o incapacidad para expresar su necesidad de ir al baño.
• Las complicaciones intestinales más comunes son la constipación y la impacción resultanres de inactividad, ingesta líquida inadecuada y disturbio psicológico.
• El manejo de la disfunción intestinal enfatiza un esquema programado para el baño, uso de fibra dietética, ingesta adecuada de líquidos, uso de ablandadores de heces, supositorios o enemas, entrenamiento en el traslado al baño y la capacidad de comunicarse y uso juicioso de los laxantes
Espasticidad causada por el AVE:
• La espasticidad es el estado hipertónico propio en que se expresa la pérdida del control piramidal sobre la motoneurona inferior. Hay un aumento de los reflejos de estiramiento.
• La espasticidad causa más alteración funcional en la extremidad superior que en la inferior.
• Habitualmente es menos severa en los pacientes con lesiones cerebrales que en los con lesiones de médula espinal.
• El tratamiento descansa principalmente en posiciones adecuadas, órtesis y ejercicios de estiramiento para mantener y mejorar el rango de movimiento.
• Bloqueos de puntos motores o nervios periféricos: Fenol al 6 % en agua; toxina botulínica.
• Ejercicios terapéuticos de estiramiento.
• Uso de relajantes musculares: Diazepam(económico), Baclofen(Lioresyl), Dantrolene sódico(Dantrium *)
• Liberación quirúrgica..
Hombro en el paciente hemipléjico:• 70 a 80 % de los pacientes con AVE tienen dolor de hombro, siendo una
de las causas más frecuentes de complicación secundaria del AVE.• Causas de la disfunción del hombro hemipléjico:
• Subluxación glenohumeral
• Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
• Sindrome de pellizcamiento
• Desgarro del manguito rotador
• Neuropatía de tracción del plexo braquial
• SDSR ( en el 20 % de los pacientes).
• Bursitis y tendinitis.
• Dolor central.
• La disfunción del hombro se presenta con mayor frecuencia en pacientes con miembro superior espástico, que en aquellos con miembro superior flácido.
• Tratamiento: individual,soportes de brazo, cabestrillos de hombro,etc. Ejercicios de rangode movimiento
¿Qué es la negación hemiespacial?
• Es la falta de conciencia de una parte específica del cuerpo o del ambiente externo.
• La negación ocurre habitualmente en pacientes con AVE corticales del hemisferio derecho( no dominante).
• El paciente no responde a los estímulos visuales, auditivos o tactiles sobre el lado izquierdo del cuerpo.
• Los pacientes con severa hemiinatención niegan la enfermedad, no reconocen sus propias partes corporales.
• La negación puede mejorar espontáneamente.
• Impide la realización de tareas funcionales y complica los esfuerzos de rehabilitación.
• Métodos de tratamiento: reentrenamiento, sustitución de capacidades intactas y técnicas compensatorias.
Depresión post AVE.• Incidencia de depresión aproximadamente 30 %.
• La depresión mayor está presente en 1/3 de todos aquellos con depresión.
• Puede ser el resultado del daño cerebral mismo, una reacción a las pérdidas causadas por el AVE, efectos de algunos medicamentos, manifestaciones de ciertas alteraciones médicas o una combinación de estos factores.
• La depresión puede afectar en forma adversa la participación en la reha-
bilitación como en el pronóstico funcional.
• Tratamiento de enfermadades médicas intercurrentes.
• Programa que incluya terapia para discapacidades físicas y cognitivas,
interacción con otros, y atención y aliento de la familia y personal.
• Psicoterapia.
Medicación antidepresiva.
top related