การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, end of life...

การดแลผปวยระยะทายทบาน

นพ. คณาวฒ นธกลวว. แพทยเวชศาสตรครอบครว โรงพยาบาลควนเนยง

ตายไมม

ตาย = ยาวเศษ พระปยโสภณ วดพระราม

๙

บาน คอวมานของเรา

ความสำาคญของบาน

ไมขอกลบบานครบ

ขอเสยชวตท โรงพยาบาลคะ

ไมขอกลบบานครบ

ขอเสยชวตท โรงพยาบาลคะ

การดแลทบานจะประสบผลสำาเรจไดอยางดตองประกอบดวย

• การเตรยมแผนจำาหนายทด

การดแลทบานจะประสบผลสำาเรจไดอยางดตองประกอบดวย

โรงพยาบาล เชอมโยง ครอบครว องครวม

FAMILY MEETINGความพรอมเรองวางแผนจำาหนาย

เยยมบาน เพอเตรยมสถานท กอนสงผปวยกลบนำาสงผปวยถงบานโดยทมสหวชาชพ

• การเตรยมแผนจำาหนายทด

องครวม form

FAMILY MEETING

กอนประชม

ขณะประชม สรป บนทก

เปาหมายของการทำา FAMILY MEETING

• เพอสรางความเขาใจทดระหวางทมกบผปวยและครอบ ครบเกยวกบตวโรค ระยะของโรค รวมไปถงการดำาเนนโรค

และการพยากรณโรค• เพอทำาความเขาใจเกยวกบเปาหมายหลกของการดแลและแนวทางของการดแลผปวยในอนาคต• เพอใหทมไดประเมนความตองการดานอนๆของผปวยและครอบครวและวธการทครอบครวใชจดการกบปญหาดานตางๆทเกดขน

1. ขนตอนกอนการทำา FAMILY MEETING

• ทบทวนวตถประสงคของการทำา Family Meeting • พจารณาวาใครบางทควรเขารวมประชม ผปวยอยากจะเขารวมประชมดวยหรอไม• ทบทวนเวชระเบยนและขอมลเกยวกบตวโรคของผปวย รวมทงตดสนใจระหวางสมาชกในทมเกยวกบแนวทางการรกษา ทงนเพอจะไดมความเขาใจตรงกน และอธบายสอดคลองกน ไมสรางความสบสนใหแกผปวยและครอบครว

1. ขนตอนของการทำา FAMILY MEETING

• ศกษา Genogram และความสมพนธระหวางสมาชกในครอบครว• ตดสนใจระหวางสมาชกในทมทดแลวา ใครจะทำาหนาทเปน Facilitator • กำาหนดบทบาทของสมาชกอนๆในทมวาตองการใหชแจงหรอตอบคำาถามแกครอบครวในสวนไหน• ชแจงแกสมาชกของครอบครวผปวยถงความจำาเปนและเปาหมายของการประชม พรอมทงนดเวลาและสถานทททกฝายสะดวก

2.ขณะเรมประชม

• สมาชกในทมกลาวแนะนำาตวและบอกบทบาททเกยวของกบการดแลผ ปวย รวมทงเปดโอกาสใหผปวยและสมาชกในครอบครวไดแนะนำาตวเอง

• Facilitator กลาวถงเหตผลหลกของการทำา Family Meeting วามประเดนอะไรบางทตองการใหผปวยหรอครอบครวไดรวมกนตดสนใจหรอรบทราบ• Facilitator กลาวถงกตกาของการประชม เชน เรยงลำาดบของการ

แสดงความเหนจะเปนอยางไร แนะนำาใหสมาชกคนอนๆ พดจบกอนแลว จงแสดงความคดเหน แจงระยะเวลาของการประชมคราวๆ ใหทกคนได

รบทราบ

ถามผปวยและครอบครวเกยวกบความเขาใจระยะของ

ตวโรคและการพยากรณโรค

• ใชคำาถามเปดใหผปวยและสมาชกในครอบครวไดแสดงความเขาใจเกยวกบโรคของผปวย• เปดโอกาสใหแตละคนไดซกถาม แสดงความคดเหนและความรสกเกยวกบตว

โรคของผปวย• ทมอธบายและตอบคำาถามของสมาชกในครอบครวเกยวกบโรคของผปวย ระยะ

ของโรค และการพยากรณโรคเทาทผปวยและครอบครวอยากจะทราบ

ทำาความเขาใจกบสมาชกในครอบครวเกยวกบเปา

หมายและแนวทางการดแล

• ถามความเหนของสมาชกในครอบครวแตละคนเกยวกบเปาหมายของการดแล• ทมอธบายเปาหมายของการดแล และชแจงขอสงสยของสมาชกในครอบครว• ทมอธบายเรองแผนการดแลรกษาและชแจงแนวทางการจดการกบอาการตางๆของผปวยทอาจจะเกดขนในอนาคต• ทมถามความตองการของครอบครวดานตางๆ ทอยากใหทมชวยเหลอ

ทำาความเขาใจกบสมาชกในครอบครวเกยวกบเปาหมายและแนวทางการดแล

• ถามประเดนเกยวกบ DNR• ผทผปวยมอบหมายใหเปนผตดสนใจแทนหากอยในสภาวะทไม

สามารถตดสนใจดวยตวเองได• ตวแทนของครอบครวททมสามารถตดตอไดหากมปญหาบาง

อยางทตองการใหครอบครวรวมตดสนใจ• ความตองการเกยวกบพธกรรมทางศาสนาของครอบครว• สถานททผปวยตองการเสยชวต

ประเมนวธการทครอบครวใชจดการกบปญหาดานตางๆทเกด

ขน

• ถามเกยวกบวธการทครอบครวใชจดการกบปญหาดานตางๆ ทผานมา• ประเมนจดแขงของครอบครวในการรบมอกบปญหาและชให

ครอบครวเหนจดแขงของตนเอง• ประเมนวามสมาชกในครอบครวคนใดทตองการความชวย

เหลอเปนพเศษหรอไม• ภาวะซมเศรา มปญหาทางดานการเงน อาชพการงาน เปนตน

3. สรปและปดการประชม

• เปดโอกาสใหสมาชกในครอบครวไดซกถามในประเดนททมยงไมไดตอบ• สรปสนๆเกยวกบประเดนตางๆ ทไดพดคยกนในวนน รวมทงแผนการดแลผปวยในอนาคต

FAMILY MEETING FORM

Family meeting form

Family MeetingAt home

เรยบงาย เพราะทกอยางทบานองครวมอยแลว

ความพรอมเรองวางแผนจำาหนาย

ผปวยและญาตควรปรกษาแพทย

• ขอคำาแนะนำาในการดแลผ ปวยทบาน รวมทงฝกทกษะใน

การดแลในเรองตางๆ เชน การใหอาหาร การใหยา การ

บรรเทาอาการปวดหรอการ ดแลอาการตางๆ ฯลฯ

• ควรขอใบรบรองแพทยบงชถงโรคเรอรงทเปนจากโรงพยาบาล

• ควรขอชอ เบอรโทรศพทผทจะใหคำาปรกษาในการรกษา

ตวทบาน และการตดตอกรณฉกเฉน

เยยมบาน เพอเตรยมสถานท กอนสงผปวยกลบ

ขนอยกบสภาพผปวย นอนตดเตยง PPS 30 20 10 นงบนเตยงได พอนงรถเขนไดหองนอน - ตองมขนาดใหญพอทจะวางเตยงนอน มองออกไปเหนสวน ทวทศน- จดวางเตยงใหเขาไดทง สองดาน

ราวกนเตง เครองมอและอปกรณสำาหรบใชใน การพยาบาล

-หากผปวยตองใชรถเขนกควรจดใหสามารถนำารถเขนมารบจากเตยง

นอนได และควรมปลกไฟสำาหรบเครองมอหรออปกรณทางการแพทยทจำาเปนบางชนด-ทนงสำาหรบผมาเยยมหองนำา- พนทพอสำาหรบคนขได 2 คน พรอมรถเขน-โถนงแบบชกโครก- ระวงงเรองนำาขง พนลน

เยยมบาน เพอเตรยมสถานท กอนสงผปวยกลบ

นำาสงผปวยถงบานโดยทมสหวชาชพ

นำาสงผปวยถงบานโดยทมสหวชาชพ

การดแลทบานจะประสบผลสำาเรจไดอยางดตองประกอบดวย

• การเตรยมแผนจำาหนายทด

โรงพยาบาล เชอมโยง รพสต และชมชนGRAND ROUND วางแผนรวมกน และ สงตอขอมล

องครวม , FAMILY MEETING , ความพรอมเรองวางแผนจำาหนาย

สอนทกษะสวนทขาด เชน การใช SYRING DRIVER

ประสานองคกรอนๆ และจตอาสา ระบบยา MORPHINE

Grand Round วางแผนรวมกน และ สงตอขอมลองครวม , family meeting , ความพรอมเรองวางแผนจำาหนาย

สอนทกษะสวนทขาด เชน การใช syring driver

ประสานองคกรอนๆ และจตอาสา

การดแลทบานจะประสบผลสำาเรจไดอยางดตองประกอบดวย

• การเตรยมแผนจำาหนายทด

รพสต เชอมโยง ครอบครวGRAND ROUND เยยมคนไขท รพ.

เพอเชอมความสมพนธ เยยมบานรวมกบทม รพ. เพอเตรยม

สถานท กอนสงผปวยกลบ รอรบผปวยทบานตอน รพ.นำาสง

การดแลทบานจะประสบผลสำาเรจไดอยางดตองประกอบดวย• การเตรยมแผนจำาหนายทด

การเชอมโยง กบ ชมชน และอนๆ

ธนาคาร กายอปกรณ

วด มสยดโบสถ

ศาสนา

อปท

จตอาสา

องคกร ชมรมตางๆ

ประชมกอนเยยมบาน

เยยมบาน

บนทกเยยมบาน

ประชมหลงเยยมบาน

ดแลทบาน / เยยมบาน

การเตรยมกอนลงเยยมบาน• การเตรยมตว• ตวเราและทม• ผปวยและญาต

• การเตรยมขอมล• สรปประวตการเจบปวยและการรกษา

ปจจบน• แผนทเบอรโทรศพท

• การเตรยมอปกรณ• กระเปาเยยมบาน• เอกสาร เชน แบบบนทกการเยยมบาน

กระเปาเยยมบานอปกรณทจำาเปน ยาทจำาเปนทใชจดการอาการทบาน

•เครองวดความดน•หฟง•ไฟฉาย•ถงมอ วาสลน•อปกรณทำาแผล Alcohol•ถงพลาสตก•NG/Foley catheter•เขม•Syringe•KY-jelly•NSS/SWI•Butterfly needle mo.25+•Syringe driver

- Mo: ปวด/หอบเหนอย- Midazolam: หอบเหนอย

กระวนกระวานในระยะทาย (terminal delirium)

- Lorazepam : หอบเหนอยกระวนกระวาน

- Metoclopramide : คลนไส อาเจยน

- Atropine : เสมหะแหงในระยะใกลเสยชวต

- Haloperidol : คลนไส อาเจยน- Dexamethazone :

SCC/Brain metas- Unison enema

การดแลทบาน

เครองมอ

องครวม

INHOMESSS

Home Visit AssessmentINHOME SSS

• I Immobility

• N Nutrition• H Home environment• O Other people• M Medications• E Examination• S Safety• S Spiritual health• S Home health care services

I N H O M E S S S

Immobilityความสามารถในการชวยเหลอตนเองและการเคลอนไหว

• อาบนำา• แตงตว• เขาหองนำา• การเคลอนยาย• การกลนการขบถาย• การรบประทานอาหาร

• ออกนอกบาน• จายตลาด• ทำาอาหาร• ทำาความสะอาดบาน• ซกเสอผา• การรบประทานยา

กจวตรประจำาวน

พนฐาน

การดำารงชวตการทำากจกรรม

ตางๆ

• Barthel ADL

INHOMESSSImmobilization

• Barthel ADL

INHOMESSS ADL Pointsการรบประทานอาหาร 0การลางหนา/ แปรงฟน

0

การลกนง/เคลอนยาย

0

การใชหองนำา/หองสวม

0

การเดน 0การแตงตว/สวมเสอผา

0

การขน-ลงบนได 0การอาบนำา 0การขบถายอจจาระ 0การขบถายปสสาวะ 0

Immobilization

0-4 คะแนน- ผสงอายกลมท

พงตนเองไมไดชวยเหลอตนเอง

ไมได พการ หรอ ทพพลภาพ (กลม

ตดเตยง)

ประเมนActivity Daily Living(ADL)

จากการประเมนพบ

วา คะแนน PPS = 20% เขาไดกบระยะสดทาย

การเคลอนยายผปวย• ควรปฏบตโดยผดแลทมรางกายแขงแรง• รหลกการเคลอนไหวรางกายทถกตอง

Nutrition• อาหารอะไรทผปวยชอบแนะนำาญาตใหจดอาหารออนยอยงาย ลดปรมาณอาหาร

ของผปวยในแตละมอลงแตเพมจำานวนมอเพอลดอาการทองอดแนนอดอด• ชแจงใหครอบครวทราบถงความจำาเปนทตองใหยาระงบอาการคลนไส อาเจยน

ยาลดแกสในลำาไส ยาทาแผลในปากหรยาอมรกษาเชอราในชองปาก• ปรบตามความเหมาะสม เนนความสขสบายของผปวยมากทสด• กรณผปวยมโรคเบาหวานดวย ตองคมเขมไหม • -ถาเปนระยะสดทาย EOL PPS<30 ใหทานเทาทรบได เทาทตองการ• -กรณ NG ดวารบไดไหม • -BMI ดไมได เอาทสบายทสด ทานใหไดมากทสดเทาทรางกายสบายตว • -คนทไมไดระยะทายมาก นาจะกนไดมากกวานแตกลบทายไดนอยลงดวยสาเหต

ตางๆ อาจลองยากระตนอาหาร cyproheptadine

INHOMESSS

• กนขาวไมได จบไดแตนำาขาวตม และนำาเปลา เพยงเลกนอย • ซงในผปวยระยะสดทาย ไมไดตองการอาหารและสารนำา

เหมอนคนปกต• ใหผปวยกนเทาทกนได ไมตองฝน

Nutrition

Home Environment

• จดทใหเปนสดสวน• มของใชจำาเปนวางขางเตยง• เตยงมราวจบเพอใหใชเหนยวตว• มเครองผอนแรง รถเขน ไมเทา• หองนำาอยใกล หรอใชเกาอนงถาย• มกจกรรมทางสงคมรวมกบครอบครว เพอนบาน• เขาถงบรการในชมชนได

INHOMESSSHousing

MAPรพ.

INHOMESSSHousing

INHOMESSSHousing

INHOMESSSHousing

INHOMESSSHousing

INHOMESSSHousing

Other People

• สมาชกในครอบครว• การชวยเหลอทางสงคม• องคการ/หนวยงานทมาชวยเหลอ• การเขาถงความชวยเหลอในภาวะฉกเฉน

Caregiver

INHOMESSS

• Caregiver : ผดแลหลกคอ ภรรยาผปวย มลกสาวคอยชวยผลดเปลยน แตภรรยากไมไดพกอยางแทจรงเนองจากยงคงกงวลและเปนหวงผปวย ไมไดแยกไปนอนในหองและ บางครงกนอนไมหลบ• ญาตและเพอนบาน: ญาตจะอยในละแวกใกลเคยง

ชวงเยนจะมญาตและเพอนบานมาชวยกนดเยอะ ทำาใหไมเหงา

Other people

• ยาทผปวยใช จำานวนชนด ขนาดยา• วธการใชยา• ความสมำาเสมอของการรบประทานยา• เอายาทไมจำาเปนออก• การรกษาทางเลอกทผปวยใชอย

INHOMESSSMedication

INHOMESSSMedication

INHOMESSSMedication

• Morphine 60 mg • Ranitidine 150 mg• Metoclopramide 30 mgSubcutaneous continuous drip via Syringe driver• Morphine 10 mg IV for

breakthrough pain

INHOMESSS

• ชวงทกลบบานแรกๆ ภรรยายงไมคอยชำานาญและไมมนใจเวลาให Morphine แกผปวย จงทำาใหมยาหกหายไปบางสวน ในวนถดมาเรมทำาไดดขน• วนแรก ยาหมดกอนท เจาหนาทรพสต.จะไปเปลย

น syringe จงทำาใหมอากาศในสาย ในวนถดไป เจาหนาทจงไปถงกอนเวลา

Medication

Examination• Vital Signs & Pain Score• การตรวจรางกาย• ภาวะโภชนาการ• Oral Hygiene• การรบประทาน การกลน• Pressure ulcers• การตรวจตามระบบอนๆ

Safety• ความสะดวกสบาย• ความปลอดภยในบาน• การปองกนการลม• หองนำา

• เบอรโทรตดตอทมสขภาพ

• เบอรโทรฉกเฉน• ความปลอดภยของอปกรณตางๆ

ทใช เชน ออกซเจน

INHOMESSSSafety• สำาหรบผปวย มความปลอดภย

เนองจากนอนตดเตยง ตองระวงเรองไมกนเตยง ตองยกขนตลอดเวลา

• สำาหรบสมาชกในครอบครว บานคอนขางมด

อาจเกดอบตเหตได ควรมปรบเปลยนใหมแสงสวางเพยงพอ

Spiritual Healthสขภาพทางจตวญญาณ• ความรกความอบอนในครอบครว• ทพงพงทางใจ• การเตรยมตวเผชญความตาย• ความเชอทางศาสนา• การประกอบพธกรรม

INHOMESSSSpiritual health

F (Faith and Belief)

ศาสนาพทธ เขาวด ทำาบญตามวนสำาคญ

I(Importance)สงทมความสำาคญตอชวต คอ ครอบครว

C(Community)เปนสมาชกของชมชน มความสมพนธทดกบ

เพอนบาน

A (Address in care)

อยากหายจากความเจบปวด

Spiritual

Spiritual Healthสขภาพทางจตวญญาณ

บญทว

Spiritual Healthสขภาพทางจตวญญาณ

Servicesการบรการในชมชน• ทม PC• รพช• รพสต/PCU• อสม.• อบต.• องคการการกศลตางๆ• อาสาสมคร

INHOMESSSService assess to

care• โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเกาะ

ใหญ• โรงพยาบาลควนเนยง

หลงการลงเยยมบาน• สรปผล/ ขอมลทไดจากการเยยมบาน• ประชมทมโดยนำาขอมลทไดนำามาวางแผนรวมกน• ประชมครอบครวเพอสอสารแผนการดแล• ดำาเนนการในสวนทตองทำาในโรงพยาบาล• บนทกขอมลลงในแบบฟอรมการเยยมบาน/ แผนการรกษาทเปลยนแปลง• กำาหนดวนนดหมาย• ตดตามผปวยอยางตอเนองเปนระยะ สมำาเสมอ

Doyle & Jeffrey.Palliative care in the home.(2007)

Symtomp management ทบานpain :

- ทศนคตตอการใช morphine - การบนทกแบบ form และการปรบยา ตามแบบฟอรม- S/R จากยา

อนๆ:

การใหยาตามเวลา และการใหยา เมอปวด

The last hour of life ทบาน

The last hour of life ทบาน

Grief and Bereavement

Unfinished emotional

bussiness

need of a listening ear

สวสด

Caregiver ผดแล

การประเมนผดแล (Care of caregivers) ใชหลกการประเมนอยางองครวม ดแลผดแลตงแตเรมตน ตดตามอยาง

ตอเนอง แสดงความเหนใจเมอมโอกาส และใหคำาแนะนำาทสามารถนำาไปใชไดจรง

-Care: สอบถามรายละเอยดเรองการดแลผปวยวาเปนอยางไรบาง ผดแล ตองทำาอะไรบาง ประเมนขดความสามารถของผดแล

-Affection: ประเมนสภาพทางอารมณ ความรสกตางๆของผดแล-Rest: ผดแลไดพก หรอทำาในสงทตนชอบบางหรอไม-Empathy: แสดงความเหนอกเหนใจเมอมโอกาส-GOAL OF CARE: ถามเปาหมายการดแลวาเปนอยางไร อยากใหเปน

อยางไร ตงเปาหมายการรกษาทเปนจรงรวมกนกบผดแล-Information: ใหความรเรองโรค การพยากรณโรค แนวทางการรกษา-Ventilation: รบฟงผดแล แนะนำาหาผทสามารถพดคยระบายความรสกได-Empowerment: ชนชมใหกำาลงใจในสงทผดแลทำาไดด-Resources: หาผชวยเหลอดานตางๆทจำาเปน

ภาวะเหนอยลาของผ ดแล (Caregiver burden)

• ความเหนอยลา(Caregiver burden)  หรอถงกบ หมดไฟ ในการดแลไปเลย (Caregiver burnout)

ผปวยอาจเสยงตอการถกทำาราย หรอทอดทงไดโดยไมไดตงใจ ‘ มกจะกลาวโทษผดแลวา ดแลไมดไมกตญญ ใจราย

’ ทำาคนปวยไดลงคอ ซงกยงเปนการซำาเตมความรสกผด และความรสกเปนภาระใหกบผดแลมากขนไปอก

Predictor for Caregiver Burden

Person• Who, Life cycle• Development• Family of Origin

Community•Daycare•Support group•Rehab program•Family therapy

Disease: Demented,

totally dependent

Illness: Behaviou

r

Family•Deny Dx•Fear of death•Highly dependent on caregiver•Don’t understand Patient’s condition•Financial prob•Family conflict•Lack of social activity•No future plan

Caregiver•Ill•Depressed•Isolated/lonely•No vacation time•Unsatisfied with job•Work overload•Conflict with other family member / HC provider•Deny caregiver burden

รไดอยางไรวาผดแลกำาลงจะหมดไฟ• เปนธรรมดาของผดแลหลกสำาหรบผปวยระยะทาย ทอาจจะรสกเหนดเหนอย เบอหนายไดใน

บางเวลา แตถามความรสกดงกลาวตดตอกนเปนเวลานานหรอตลอดเวลา อาจเปนสญญาณ เตอนวา ผดแลคนนนกำาลงตองการความชวยเหลอ ซงไดแกสญญาณตอไปน

อยากจะหนไปใหพนความรบผดชอบทดเหมอนทบถมกนมากขนทกทรสกเหมอนกำาลงรบผดชอบทกสงทกอยางอยเพยงคนเดยว กจวตรประจำาวนดชางยงเหยง และวนวายสบสนไปหมด ไมมเวลาไดออกไปขางนอก เขาสงคม หรอทำาธระสวนตว การกน อย หลบนอน ของผดแลเปลยนแปลงไปอยางมาก นำาหนกลด เบออาหาร เบอหนายไปหมด หงดหงด โกรธงายแมกบสาเหตเพยงเลกนอย ไมมสมาธจดจำาสงตางๆ หลงลมแมแตสงสำาคญ ใชยาหรอสารเสพตดมากกวาเดม เชน ยานอนหลบ เหลาบหร

แนวทางสำาหรบผดแลทกำาลงจะเหนอยลา

วางแผนการดแลใหด อยาใหเปนภาระตกหนกทใครเพยงคนเดยวตลอดเวลา

ถาเปนไปได อาจจางผอนใหมาทำาหนาทดแลชวคราวเปน ครงๆ เพอใหผดแลหลกมเวลาพกผอนหรอทำาธระสวนตว

บางแบงหนาทดานตางๆใหญาตพนองคนอนไดมสวนรบผดชอบ

รวมกนบาง เชนภาระคาใชจายในบาน การทำาความสะอาดบานหรอหนาทพาผปวยมาโรงพยาบาล

หาเวลาพกผอนไปทำากจกรรมทตนเองชอบบางเพอผอนคลายความเครยด

แนวทางสำาหรบผดแลทกำาลงจะเหนอยลา

พดคยพบปะสงสรรค เขาสงคมบาง นอกจากบรรเทาความเครยดแลวอาจไดรบคำาแนะนำาในการแกปญหาของตนเองได

ดแลรกษาสขภาพกายของตนเองใหแขงแรงอยเสมอ รจกปลอยวางเสยบาง อยาคาดหวงกบสงรอบตวสงจนเกน

ไป เชน อยากใหผปวยหายขาดจนลกมาเดนได กนเองไดอยากใหญาตทกคนมาชวยดแลกนพรอมหนาตลอดเวลา

แบงเวลาใหกบบคคลอนเปนทรกและบคคลในครอบครว ของตนเองบาง แทนทจะทมเทเวลาทงหมดใหผปวยคนเดยว

สำาหรบบางกรณ อาจจำาเปนตองไปฝากผปวยไวในสถาน พยาบาลบาง หากผดแลตดธระหรอรสกเกนกำาลงแลว