2013 fall fmea

9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=15198&ScenarioId=17336&Type=1 1/1

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tool

2013 Fall FMEA

IASIS health careSt Petersburg, Florida, United StatesHospital­Community 

Aim: Decrease anticipated falls by 30% in 60 Days

Process Data 

Date: 03/29/2013 

Step Description1 Admission Assessment

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsFall Assement not completed Staff failure No fall precautions

implemented5 9 10 450 Computer Hard Stop for Fall

Assessment

Step Description2 Interventions

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsFall interventions notimplemented

Staff lack of knowledge ofavailable interventions ­ Stafffailure to implement

High Risk patients notproperly protected

9 9 10 810 Staff education ­ FallRounding

Step Description3 Hand off communications

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsReport to oncoming staffinadequate

Failure to add to care plan ­failure to give proper report

Fall precautions diminish oversubsequent shifts

5 2 10 100 Bedside Report ­ Fallrounding

Step Description4 Ancillary Care

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsSafety devices removed Failure of Ancillary Staff to

Reimplement fall safetydevices when removing orreturning a patient to theroom

Pt left unprotected 8 2 10 160 Educate all ancillary staff onneed to reimplement fallsaftey devieces

Calculated Totals

Total Risk Priority Number for the process 1520

Occ:   Likelihood of Occurrence (1­10)Det:   Likelihood of Detection (1­10)  NOTE:  1 = Very likely it WILL be detected

  10 = Very likely it WILL NOT be detectedSev:  Severity (1­10)RPN:  Risk Priority Number (Occ × Det × Sev)

AnnotationNone