17. gota 2012

GOTA

DRA. BLANCA PINZON

DEFINICION

ES UN GRUPO HETEROGENEO DE ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL DEPOSITO TISULAR O AUMENTO EN LAS CONCENTRACIONES SERICAS DE URATO MONOSODICO

MANIFESTACIONES CLINICAS

HIPERURICEMIA

ATAQUES RECURRENTES DE ARTRITIS GOTOSA

DEPOSITOS DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO ALREDEDOR DE LAS ARTICULACONES (TOFOS)

NEFROPATIA INTERSTICIAL

NEFROLITIASIS (DE ACIDO URICO)

EPIDEMIOLOGIA

MAS FECUENTE EN HOMBRES ADULTOS

LA INCIDENCIA VARIA DE 0.2 A 0.35 POR 1000 HABITANTES Y LA PREVALENCIA DE 1.6 A 13.6 POR 1000

LA PREVALENCIA SE INCREMENTA CON LA EDAD Y DE LOS 35 A 44 AÑOS ES DE 15 POR 1000 HOMBRES

PATOGENIA

EL ACIDO URICO ES EL PRODUCTO FINAL DE LA DEGRADACION DE LAS PURINAS.

EL LIMITE DE SOLUBILIDAD DEL UMS ES DE 6.7MG/DL (DESV. EST. DE 5.1±1) EN HOMBRES.

EN LOS HUMANOS LA GOTA ES CONSECUENCIA DE LA FALTA DE LA ENZIMA URICASA (OXIDASA DE ACIDO URICO)

Ribosa 5P + ATP

METABOLISMO DE LAS PURINAS

PRPP Sintetasa

Acido inosínicoAcido adenílico Acido guanílico

Acido nucleico

Acido nucleico

Adenosina

Adenina

RPPP

Inosina

hipoxantina

Xantina

Acido úrico

Xantina oxidasa

PNPGuanosina

Guanina

PNP

HGPRT

CLASIFICACION DE HIPERURICEMIA

HIPERPRODUCCION: PRIMARIA : deficiencia de HGPRT , Hiperactividad de PRPP. SECUNDARIA: consumo excesivo de purinas, recambio aumentado de nucleotidos : ( mieloproliferativos, linfoproliferativos) hipoxemia , abuso de etanol .

CLASIFICACION DE HIPERURICEMIA

HIPOEXCRECION: PRIMARIA :(IDIOPATICA) SECUNDARIA: Hipofuncion renal Inhibición de la secrecion de ac. Úrico (cetoacidosis o acidosis láctica). , Aumento de reabsorción tubular (deshidratacion, diureticos,sindrome X), Otros: HAS, ciclosporina, salicilatos a dosis baja, etambutol.

CAUSAS DE HIPERURICEMIA

Aumento en la producción, disminución de excreción de acido úrico solos o en combinación.

HIPERPRODUCCION: 10% de los pacientes excretan mas de 800 mg de acido úrico en orina de 24 hrs (dieta, deficiencias enzimaticas, etc)

HIPOEXCRECIÓN: 90% de pacientes tienen deficit en la excreción de acido urico (alteracion de función renal, medicamentos)

CAUSAS DE HIPERURICEMIA

HIPERPRODUCCION E HIPOEXCRECIÓN: El consumo de alcohol causa incremento en la producción (elevado contenido de purinas de algunas bebidas alcoholicas, el alcohol causa recambio hepatico acelerado de ATP que incrementa el acido úrico).

La ingestión de alcohol puede causar acidemia hiperlactica que condiciona hipoexcreción de acido úrico.

CUADRO CLINICO

HIPERURICEMIA ASINTOMATICA: Niveles mayores de 7 en hombres y 6 en mujeres.

GOTA AGUDA:

Artritis monoarticular , con dolor intenso de predominio en extremidades inferiores.

GOTA TOFACEA:

Articulaciones afectadas con dolor leve, hinchadas, con depositos de urato monosodico (tofos)

GOTA

PRESENTACIONES INUSUALES

GOTA DE INICIO TEMPRANO: Antes de los 25 años ( debida a defectos enzimaticos del metabolismo de purinas.Sx. De Lesch-Nyhan : herror congenito hereditario por deficiencia completa de HGPRT (anormalidades neurologicas severas, gota, calculos renales en la primera década de la vidaSx. De Kelly- Seegmiller : deficiencia parcial de HGPRT , pacientes con gota, nefrolitiasis y problemas neurologicxos menores o no.

GOTA PRESENTACIONES INUSUALES

SE VE HIPERURICEMIA :En 75-80 % de pacientes post transplante que reciben ciclosporina .

GOTA EN MUJERES: coresponde al 5% de todos los casos de gota y es frecuentemente post-menopausica , en las premenopausicas se deben descartar herrores congenitos del metabolismo de las purinas

GOTA NORMOURICEMICA

NO ES GOTA

PACIENTES CON HIPERURICEMIA CRONICA Y NORMAL POR EFECTO DE MEDICAMENTOS

AC. URICO NORMAL DURANTE UN ATAQUE AGUDO DE GOTA POR EFECTO URICOSURICO DE LA ACTH Y LA ESTIMULACION SUPRARRENAL POR ESTRESS DEL PROCESO DOLOROSO.

CAUSAS DE ATAQUES AGUDOS

CAMBIOS BRUSCOS EN LA CONCENTRACION DE ACIDO URICOTRAUMATISMOSFARMACOS (LA ASPIRINA A DOSIS BAJA AUMENTA LOS NIVELES DE AC. URICO Y A DOSIS ALTA ES URICOSURICA (DISMINUYE LOS NIVELES DE AC. URICO)

EL ALOPURINOL (DESESTABILIZA MICROTOFOS DE LA MEMBRANA SINOVIAL AL DISMINUIR BRUSCAMENTE LOS NIVELES DE AC. URICO, ESTO LIBERA MICROCRISTALES HACIA EL LIQUIDO SINOVIAL LO QUE CAUSA ATAQUES AGUDOS DE GOTA )

CONSUMO DE ALCOHOL (EL ETANOL ACELERA LA DEGRADACION DE TRIFOSFATO DE ADENOSINA, LA CERVEZA ADEMAS CONTIENE GUANOSINA QUE SE CATABOLIZA EN AC. URICO).

ENF. RENAL EN GOTA

NEFROPATIA CRONICA POR URATOS: ES UNA ENTIDADCAUSADA POR EL DEPOSITO DE CRISTALES DE UMS EN MEDULA Y PIRAMIDES RENALES.CALCULOS RENALES DE ACIDO URICO: SE VE EN 10-25% DE PACIENTES CON GOTA Y AUMENTA A 50% SI EL ACIDO URICO ES MAYOR DE 13 MG/DLLOS CALCULOS RENALES PRECEDEN EL DESARROLLO DE GOTA EN UN 40% DE PACIENTES.

DATOS RADIOLOGICOS

AUMENTO DE TEJIDOS BLANDOS DATOS ASIMETRICOS EN PIES, MANOS, MUÑECAS, CODOS Y RODILLAS.EROSIONES OSEAS SEPARADAS DE LAS ARTICULACIONES, EN BORDES COLGANTES, CON ESPACIO INTERARTICULART PRESERVADO, SIN OSTEOPENIA YUXTAARTICULAR

GOTA

DATOS DE LABORATORIO

AUMENTO DE ACIDO URICOPRESENCIA DE CRISTALES DE UMS EN LIQUIDO SINOVIAL.DETERMINACION DE ACIDO URICO EN ORINA DE 24 HRS: DETERMINAR HIPERPRODUCCION O CUANDO SE ESTA CONSIDERANDO TRATAMIENTO CON URICOSURICO (>800 MG DE ACIDO URICO EN ORINA DE 24 HRS)

CRISTALES DE ACIDO URICO

TRATAMIENTO

GOTA AGUDA: AINES, COLCHICINA, ESTEROIDES SISTEMICOS O INTRAARTICULARESLOS FARMACOS QUE DISMINUYEN EL ACIDO URICO NO DEBEN INSTITUIRSE DURNTEN EL ATAQUE AGUDOSI EL PACIENTE ESTABA TOMANDO ALOPURINOL DURANTE EL ATAQUE AGUDO DEBE CONTINUARLO.

PROFILAXIS

MODIFICACION DE LA DIETA Y CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

COLCHICINA PROFILACTICA : 0.5 MG DIA

AGENTES QUE DISMINUYEN EL ACIDO URICO: ALOPURINOL Y AGENTES URICOSURICOS

COLCHICINA

Inhibe la quimiotaxis y la fagocitosis

Dificulta la producción de factores quimiotacticos y de IL-6 inducidos por los cristales de ácido úrico

Solo 10% de la colchicina se excreta las primeras 24 hrs.

Causa toxicidad GI: nauseas, vomito, diarrea, dolor abdominal

ALOPURINOL

INHIBE LA XANTINA OXIDASA

SE USA CUANDO HAY HIPERPRODUCCION DE ACIDO URICO O FORMACION DE TOFOS.

DOSIS DE 100 MG EN ANCIANOS O CON IRC Y 300 MG/DIA EN SANOS.

URICOSURICOS

INDICADO EN PACIENTES CON HIPOEXCRECIÓN.

SE USA SI LA FUNCION RENAL ES DE 50-60 ML O MAS.

PROBENECID (0.5 A 1 GR/DIA), SULFINPIRAZONA (100 – 800 MG) , BENZBROMARONA, LOSARTAN.

FARME s

DRA. BLANCA PINZON

GENERALIDADES

SON FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD POR SU CAPACIDAD PARA PREVENIR EL DAÑO ESTRUCTURAL RADIOLOGICO EN ARTRITIS REUMATOIDE.

SE USAN EN MULTIPLES PATOLOGIAS AUTOINMUNE CON DEMOSTRADA EFICACIA

METOTREXATE

ES UN ANTAGONISTA DEL ACIDO FOLICO, INHIBE LA HIDROFOLATO REDUCTASA Y BLOQUEA LA SINTESIS DE DNA (CAUSA SUPRESION DE LA PROLIFERACION DE LINFOCITOS)CAUSA LIBERACION EXTRACELULAR DE ADENOSINA, LA CUAL SE UNE A RECEPTORES DE

SUPERFICIE DE LINFOCITOS, MONOCITOS Y NEUTROFILOS Y REGULA LAS VIAS DE INFLAMACION.

METOTREXATE

INHIBE LA NEOVASCULARIZACION, LA ACTIVIDAD Y ADHERENCIA DE NEUTROFILOS.

INHIBE LA IL-1, 8 Y EL TNF a

METOTREXATE

VIAS: ORAL, SUBCUTANEO, INTRAMUSCULAR (TAB. DE 2.5 MG)

DOSIS: 7.5 – 10 MG INICIAL Y DE 10-25 MG DE MANTENIMIENTO

EFECTOS SEC: FATIGA, NAUSEAS, SUPRESON MEDULAR, NEUMONITIS, FIBROSIS PULMONAR, HEPATOTOXICIDAD.

SULFASALAZINA

ES LA UNION DE SULFAPIRIDINA Y 5- AMINOSALICILICO.SUPRIME FUNCIONES DE LEUCOS Y LINFOCITOS.CAUSA LIBERACION EXTRACELULAR DE ADENOSINA, REDUCE LA ACTIVACION DEL NF-Kb (factor de transcripción que favorece la expresión de genes asociados a la inflamación)

SULFASALAZINA

VIA: ORAL

DOSIS: INICIAL 500 MG C/12 HRS MANTENIMIENTO: 1-1.5 GRS C/12 HRS

EFECTOS SECUNDARIOS: NAUSEAS, DIARREA, RASH, SUPRESION MEDULAR, ALERGIA, HEPATITIS

VIGILAR: MIELOSUPRESION

ANTIMALARICOS

CLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINASE CONCENTRAN DENTRO DE LAS CELULAS (EN LOS LISOSOMAS), INTERFIEREN CON EL PROCESAMIENTO DE PEPTIDOS AUTOANTIGENICOSCAUSAN NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL Y CEFALEATOXICIDAD: RETINIANA

ANTIMALARICOS

VIA: ORAL TAB. DE 150 MG DE CLOROQUINA Y 200 MG DE HCQ

DOSIS: 150- 400 MG/ DIA

EFECTOS ADVERSOS: NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL, CEFALEA, VISION BORROSA

MONITOREAR: DAÑO MACULAR, TOXICIDAD EN RETINA

LEFLUNOMIDA

INHIBE LA SINTESIS DE PIRIMIDINA (ENZIMA DEHIDROORATO DESHIDROGENASA)SE CONVIERTE EN METABOLITO ACTIVO (A 77 1726) TIENE UNA VIDA MEDIA DE 15-18 DIASPUEDE CAUSAR NAUSEAS, DIARREA, RASH CUTANEO, ALOPECIA, ELEVACION DE TRANSAMINASAS

LEFLUNOMIDA

VIA: ORAL (ARAVA)

TAB. DE 100 MG Y 20 MG

DOSIS : INICIAL 100 MG C/24 HRS x 3 DIAS MANTENIMIENTO:20 MG/DIA

EVALUAR: TROMBOCITOPENIA, HEPATOTOXICIDAD

BIOLOGICOS

DRA. PINZON DE LA O

INHIBIDORES DEL TNF-a

INFLIXIMAB, ETANERCEPT Y ADALIMUMAB

INHIBEN EL TNA- ALFA

CREADOS PARA EL TRATAMIENTO DE AR, EA, ARTRITIS PSORIASICA, PSORIASIS .

ETANERCEPT

ES UNA PROTEINA DE FUSION SOLUBLE (RECEPTOR SOLUBLE)

TOTALMENTE HUMANO

SE UNE AL TNF Y NEUTRALIZA SU ACTIVIDAD, SE UNE TAMBIEN A LA LINFOTOXINA a

NO HA DEMOSTRADO INDUCIR ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES.

ETANERCEPT

VIA: SUBCUTANEADOSIS: 25 MG SUBCUTANEO 2 VECES POR SEMANA EN AR Y 50 MG 2 VECES POR SEMANA EN PSORIASISEFECTOS: REACCION EN SITIO DE INYECCION, INFECCIONESMONITORIZACION PREVIA PARA DESCARTAR TBP (TELE DE TORAX, PPD, BACILOSCOPIA)

INFLIXIMAB

ANTICUERPO QUIMERICO, INHIBE EL TNF a (ANTICUERPO MONOCLONAL)

PUEDE INDUCIR ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES

SU VIDA MEDIA ES DE 8-9.5 DIAS

EVALUACION PREVIA PARA DESCARTAR TBP.

INFLIXIMAB

VIA: INTRAVENOSA (REMICADE)

DOSIS: 3 MG/KG IV (0,2,6 Y 8 SEMANAS, POSTERIORMENTE CADA 8 SEMANAS)

EFECTOS: REACCIONES A LA INFUSION, INFECCIONES, REACCIONES SEMEJANTES A LES.

ADALIMUMAB

ANTICUERPO MONOCLONAL ANTI TNF TOTALMENTE HUMANO

SE UNE AL TNF- a

PUEDE INDUCIR ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES

DESCARTAR INFECCION POR TBP.

ADALIMUMAB

VIA: SUBCUTANEA (HUMIRA)

DOSIS: 40 MG SUBCUTANE CADA 2 SEMANAS

EFECTOS ADVERSOS: REACCION EN SITIO DE APLICACIÓN, INFECCIONES

VIDA MEDIA: 14 DIAS