8/16/2019 AMKD

1/8

1. Tentukan Topik Proses AMKD2. Bentuk Tim3. Gambarkan Alur Proses4. Analisis Hazard !ore". Tatalaksana dan Pen#ukuran $ut!ome

ANALISIS MODUS

KEGAGALAN DAN 

8/16/2019 AMKD

2/8

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pili% Proses &an# akan dianalisa. Tentukan sala% satu Proses ' ub Proses bila prosesn&a kompleks.

Judul Proses

Bentuk T(M

Ketua )

 An##ota ) 1. 4.

2. ".

3. *.

 Apaka% semua area &an# terkait suda% ter+akili , -A T(DAK

 Apaka% ma!amma!am / tin#kat pen#eta%uan &an# berbeda0

uda% di+akili di dalam Tim tersebut, -A T(DAK

iapaka% &an# menadi otulen,

Tan##al dimulai Tan##al dilen#kapi

8/16/2019 AMKD

3/8

LANGKAH !A GAM"A#KAN AL$# P#%'Taha(an Proses

elaskan proses setiap ke#iatan sesuai kebiakan dan prosedur &an# berlaku

ika proses terlalu kompleks0 anda dapat memili% satu proses atau sub proses untuk ditindak lanuti

1 2 3 4 " *

)antu*kan bebera(a sub (roses untuk setia( taha(an (roses

Ta%apan ub Proses Ta%apan ub Proses Ta%apan ub Proses Ta%apan ub Proses Ta%apan ub Proses Ta%apan ub Proses

 A. A. A. A. A. A.B. B. B. B. B. B.. . . . . .D. D. D. D. D. D.5. 5. 5. 5. 5. 5.

LANGKAH !" GAM"A#KAN AL$# $" P#%'

elaskan ub Proses ke#iatan &an# dipili%

8/16/2019 AMKD

4/8

 A B D 5 6

)antu*kan bebera(a sub (roses untuk setia( taha(an (roses

Modus Ke#a#alan Modus Ke#a#alan Modus Ke#a#alan Modus Ke#a#alan Modus Ke#a#alan Modus Ke#a#alan

1. 1. 1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4. 4. 4.

". ". ". ". ". ".

L'M"A# AMK+ ,-%#M H-M'A.

8/16/2019 AMKD

5/8

  AMKD 7an#ka% 4 8 Analisis Hazard AMKD 7an#ka% " 8 (denti9ikasi Tindakan / $ut!om

M$D:Ke#a#alan )

5;aluasi

a+alModus

Ke#a#alansebelum

P$T5(P5-5BAB

K$

Tindakan '

 Alasan untuk

men#ak%iri

 :k  ur  an

 $ u t   !  om e

 

K  e # a+ a t   an

P r  o b  a b i  l  i   t   a s 

2i  l   ai  H az  ar  d 

P  oi  nT  un # # al  

K  el   em a%  an, 

A  d  ak  a% 

K  on t  r  ol   '  P  en # en

 d  al  i   an, 

A  p ak  a% m u d  a% 

 d i   d  e t   ek  s i  , 

P r  o s  e s , 

ANALII HA/A#+

8/16/2019 AMKD

6/8

TINGKAT "AHA0A

+AMPAK MIN%#1

M%+'#AT2

MA0%#!

KATAT#

=Ke#a#alan &an# tidak disadari

ole% pasien dan tidakmenimbulkan dampak dalam

pela&anan kese%atan>

=Ke#a#alan dapat

mempen#aru%i prosespela&anan kese%atan tetapi

menimbulkan keru#ian minor>

=Ke#a#alan men&ebabkan keru#ian

&an# lebi% besar ter%adap pasien>

=Ke#a#alan men&eba

atau ke!a!atan>

Pasien Tidak ada !edera0 atau tidak

adan&a perpanan#an %ari ra+at

Perpanan#an %ari ra+at atau

perpanan#an kualitas

pela&anan untuk 1 atau 2

pasien

Keru#ian ter%adap 9un#si or#an

tubu% =sensorik0 motorik0 ps&!olo#i!

atau intelektual>0 diperlukan operasi

lebi% lanut perpanan#an %ari ra+at

untuk 3 atau lebi% pasien0

penin#katan le;el pela&anan untuk 3

atau lebi% pasien

Kematian atau keru#i

ter%adap 9un#si tubu%

motorik0 p%&siolo#i! a

bunu% diri0 pemerkosa

trans9use0 operasi pa

pada pasien &an# sal

ba&i pada oran# tua &

Pengunung Die;aluasi dan tidak dibutu%kanpenan#anan

5;aluasi dan penan#ananuntuk 1 atau 2 pen#unun#

Pera+atan untuk 1 atau 2pen#unun#

Kematian atau pera+lebi%

ta3 Han&a penan#anan rin#an tanpa

keru#ian +aktu atu tidak

menimbulkan ke!elakaan kera

Pen#eluaran Medis0

ke%ilan#an +aktu atau ada

ke!elakaan kera untuk 1 atau

2 sta9 

Pera+atan 1 atau 2 sta9 atau 3 atau

lebi%0 teradi ke!elakaan kera

Kematian atau pera+

lebi% sta9 

-asilitas atau

Perlengka(an

Kesehatan

Kerusakan kuran# dari ?1@0@@@

atau tanpa menimbulkan dampak

ter%adap pasien

Kerusakan lebi% dari ?1@0@@@

tetapi kuran# dari ?1@@0@@@

Kerusakan sama den#an atau lebi%

dari ?1@@0@@@

Kerusakan sama den

dari ?2"@.@@@

ANALII HAZARD

8/16/2019 AMKD

7/8

TINGKAT P#%"A"ILITA

L'4'L +'K#IPI )%NT%H

ering (Frequent)Hampir serin# mun!ul dalam +aktu &an# relati;e sin#kat =mun#kin teradi beberapa

dalam 1 ta%un>

! Kadang5kadang (Occasional) Kemun#kinan akan mun!ul=dapat ter%un>adi beberapa kali dalam 1 sampai 2 ta%un>

2 Jarang (Uncommon)Kemun#kinan akan mun!ul=dapat teradi dalam 2 sampai " ta%un>

1 Ha*(ir Tidak Pernah (Remote) aran# teradi =dapat teradi dalam " sampai 3@ t

K%# HA/A#+

TINGKAT "AHA0A

KATAT#%PIK

MA0%#!

M%+'#AT2

MIN1

'#ING

16 12 7

KA+ANG!

12 8 6 !

JA#ANG2

7 6 2

HAMPI# TI+AK P'#NAH1

! 2 1

P%H%N K'P$T$AN+')II%N T#''

8/16/2019 AMKD

8/8

 Tidak

PROSES

Dilanjutkan ke AMKD

Langkah

A!akah "aha#a ini SERING te$jadi dan "e$"aha#a %ehingga ha$u% dik&nt$&l'

(nilai haa$d "e$ki%a$ anta$a atau le"ih)

A!akah haa$d ini *e$u!akan !&int tunggal kele*ahan I dala* !$&%e%'

(+&nt&h, kalau haa$d te$jadi- akan te$jadi kegagalan %#%te*)

(KRITIS)

A!akah te$da!at !engendalian e.ekti. "e$u!a KONTROL untuk *engidenti/ka%i haa$d ini'

A!akah haa$d %udah %ede*ikian n#ata %ehingga tidak !e$lu dik&nt$&l'

 Tidak

 Ya

 Tidak

STOP

 Ya

 Tidak

 Ya

 Ya

Gunakan Po%on KeputusanC untuk menentukan apaka% modus ke#a#alan perlu di Proses

'9a*(le: an anesthesiology *a;hine *ay

(re