ambulatory surgery handbook - europa...ambulatory surgery handbook this handbook arises from the...

Day Surgery Handbook

1 | P a g e International Association for Ambulatory Surgery

Ambulatory Surgery Handbook

This handbook arises from the IAAS 2013 WORK PLAN EASTERN EUROPEAN YEAR which has received

funding, in the form of an operating grant, from the European Union, in the framework of the Health Programme.



Contents

Foreword .................................................................................................................................................... 5

Section 1. Introduction ................................................................................................................................. 6

Section 2. Design of ambulatory surgery facilities ........................................................................................... 7

Office based surgery ................................................................................................................................ 8

Integrated ............................................................................................................................................... 8

Day ward-dedicated theatre(s) in main theatre complex .............................................................................. 8

Ambulatory ward-no dedicated theatres ..................................................................................................... 8

Section 3. Organisational aspects .................................................................................................................. 9

Clinical Lead ........................................................................................................................................ 9

Nursing Lead ....................................................................................................................................... 9

Operational Group................................................................................................................................ 9

Section 4. Pre-operative assessment .............................................................................................................. 9

Social.................................................................................................................................................... 10

Medical ................................................................................................................................................. 10

Age .................................................................................................................................................. 10

Blood Pressure................................................................................................................................... 10

Body Mass Index (BMI) ...................................................................................................................... 10

Sleep Apnoea .................................................................................................................................... 11

Diabetes Mellitus ................................................................................................................................ 11

Section 5. Patient information ..................................................................................................................... 11

Section 6. Procedures suitable for ambulatory surgery .................................................................................. 12

Section 7. Day of admission ........................................................................................................................ 12

Perioperative Management ..................................................................................................................... 12

Pain control ....................................................................................................................................... 12

Infiltration anaesthesia ....................................................................................................................... 13

Regional Anaesthesia ............................................................................................................................. 13

Section 8. Recovery Process........................................................................................................................ 13

First Stage Recovery .............................................................................................................................. 13

Second Stage Recovery .......................................................................................................................... 13

Section 9. Patient discharge and support...................................................................................................... 14

Section 10. Discharge analgesia .................................................................................................................. 15

Objective .............................................................................................................................................. 15

Drugs ................................................................................................................................................... 15

Local Anaesthesia .............................................................................................................................. 16

Topical anaesthesia ............................................................................................................................ 16

Supply of analgesic drugs ................................................................................................................... 16

Information ....................................................................................................................................... 16

Section 11. Monitoring Quality – use of audit and standards .......................................................................... 16

Monitoring ......................................................................................................................................... 16

Telephone follow up service ................................................................................................................ 17

Appendix A: The double Role of the anaesthesiologist in Day Surgery Units (DSU): a possible organization model for running an Day Surgery Department ...................................................................................................... 18



Appendix B: Patient Information Provision: Guidelines and a practical application toolkit .................................. 21

Introduction ...................................................................................................................................... 21

Criteria for Patient Information Provision .............................................................................................. 21

Phases of Information ........................................................................................................................ 23

Paediatric Day Surgery ....................................................................................................................... 25

Guidelines for Construction of Information Packets ............................................................................... 25

Questionnaire .................................................................................................................................... 27

Examples of information leaflets .............................................................................................................. 27

Annex 1 General information leaflet for day surgery patients ................................................................. 29

Annex 2 Information leaflet for Caregivers ........................................................................................... 33

Annex 3 Procedure Specific Information leaflet ..................................................................................... 35

Annex 4 DAY SURGERY Questionnaire ................................................................................................. 37

Annex 5 Links to examples of Patient Information for Day Surgery and Guidelines for Written Material Construction ...................................................................................................................................... 39

Appendix C: INFORMED CONSENT .............................................................................................................. 40

Appendix D: Day Surgery Procedures........................................................................................................... 42

Appendix E: Preventive pain and PONV strategies to optimize quality of care for the day case patient. .............. 45

Pain Management .............................................................................................................................. 45

Prevention of Post Operative Nausea and Vomiting ............................................................................... 45

Appendix F: Chapter – Quality / Clinical Indicators ........................................................................................ 47

Introduction .......................................................................................................................................... 47

Clinical Indicators................................................................................................................................... 47

Input Indicators ................................................................................................................................. 49

Access Indicators ............................................................................................................................... 50

Process Indicators .............................................................................................................................. 50

Output Indicators ............................................................................................................................... 50

Outcome indicators ............................................................................................................................ 50

Patients’ Safety Indicators .................................................................................................................. 50

Cost / Productivity Indicators .............................................................................................................. 51

Patients’ Satisfaction Indicators ........................................................................................................... 51

Appendix G: The role of nursing in Ambulatory Surgery ................................................................................. 53

PRE-OPERATIVE ASSESSMENT AND EDUCATION .................................................................................. 53

ADMISSION ....................................................................................................................................... 54

OPERATING ROOM ............................................................................................................................ 54

RECOVERY ........................................................................................................................................ 54

DISCHARGE ...................................................................................................................................... 54

POST DISCHARGE FOLLOW UP ........................................................................................................... 55

COMPETENCIES ................................................................................................................................. 55

Appendix H: Establishing a formal Association .............................................................................................. 56

Health care system in India: ............................................................................................................... 56

Need for an Association: ..................................................................................................................... 56

How to go about it: ............................................................................................................................ 56

Challenges faced: .............................................................................................................................. 57



Foreword This handbook has been prepared to support the IAAS Ambulatory Surgery training workshops – Day Surgery:

Making it Happen. Many people have contributed to this publication and to the development of these workshops

and I thank them for their support with this project. In particular it is important to recognise the work of Carlo

Castoro, Paulo Lemos, Jan Eshuis and Gamal Mohamed in establishing contacts across Eastern Europe and

delivering the workshops in 2013.

My hope is that this is just a beginning and that in 2014 we will be able to develop the course and the materials

available to support this important work for use across Europe and beyond.

Dr Ian Jackson President. International Association for Ambulatory Surgery

Please note the Handbook is available online at www.iaas-med.com/handbook where we have also provided a

forum where you can ask questions about any issues you are facing in day surgery.

Contributors

Ian Jackson President

Jan Eshuis Honorary Secretary

Luc Van Outryve Honorary Treasurer

Gamal Mohamed President Elect

Carlo Castoro Immediate Past President

Paulo Lemos Past President

Arnaldo Valedon USA

Jost Brökelmann Germany

Douglas McWhinnie UK

Jan Jakobsson Sweden

Svenn Felsby Denmark

Wendy Adams Australia

Naresh Row India

http://www.iaas-med.com/handbook



Section 1. Introduction Day surgery or Ambulatory Surgery has many definitions across the world, the IAAS recommend the descriptor

Ambulatory Surgery defined as ‘an operation/procedure, excluding an office or outpatient operation/procedure,

where the patient is discharged on the same working day’.

Another important group are those patients who can be managed with an overnight stay which we suggest should

be known as ‘Ambulatory Surgery – Extended Recovery Patient’ defined as ‘a patient treated in ambulatory

surgery / procedure centre/unit, free standing or hospital based, who requires extended recovery including

overnight stay, before discharge the following day’.

Table 1. IAAS Definitions

When comparing international ambulatory surgery rates for a particular operation it is important to realise that

despite our recommendations definitions can still be different around the world. Some countries consider a stay of

less than 24 hours as Ambulatory Surgery.

Given the international contributions to this handbook the terms day surgery and ambulatory surgery will be used

interchangeably throughout this handbook.

Day surgery is not new and indeed in 1909 James Nicoll reported his work on nearly 9,000 children who

underwent day surgery for such conditions as harelip, hernia, talipes and mastoid disease at the Royal Hospital

for Sick Children in Glasgow. This was the work of a gifted enthusiast who was quite simply years ahead of his

time, even in those early days he stressed the importance of suitable home conditions and co-operation with

General Practitioners.

Three main factors are driving the increase in day surgery

1. Changes in clinical practice – length of stay following surgery have been steadily reducing over the past

decade and this has been accelerated with enhanced recovery programmes that encourage early

mobilisation.

2. Advances in both anaesthesia and surgical techniques have made an expanding number of procedures

suitable for day surgery. These advances have also allowed us to offer day surgery to patients who were

previously deemed unsuitable due to various co-morbidities. Many hospitals are now moving towards a

default option for day surgery for many operations. Instead of the surgeon asking ‘Is this patient suitable

for day surgery?’ they are now assumed to be suitable and the question is ‘Is there any justification for

admitting this case as an inpatient?’



3. Countries are struggling to control costs in their health services and the escalation in emergency

admissions linked to their aging populations. The ability to treat more surgical patients through less beds

means the cost effectiveness of day case surgery has put this mode of care at the top of political

agenda.

However it has taken considerable time in many countries to increase day surgery rates. The reasons for this are

complex but it is important that these are considered as those wishing to introduce day surgery will experience

these issues.

Lack of day surgery facilities

Day surgery is possible without the provision of dedicated day surgery facilities but hospitals that achieve high

performance in day surgery have dedicated units – this will be discussed further later in the handbook.

Clinical preference

It is important to acknowledge that many surgeons, anaesthetists and nursing staff have a strong preference for

inpatient surgery. Many see day surgery as ‘minor’ and less of a challenge or in some countries surgeons fear the

loss of control over hospital beds or ‘their ward’.

Patient preference

Staff often say that the patients don’t want day surgery and it is true that in cultures where day surgery is new that

it is important to educate patients on the advantages. When day surgery is explained to patients then it does not

matter which country you are working in the universal finding is that most would prefer to recover in their home

surroundings.

The expansion of day surgery entails a change in mindset in clinicians, nursing staff, managers and the patient. It

might be that changes in national policies and regulations will be necessary, such as the removal of incentives

that promote unnecessary hospital stays. However day surgery can be successfully introduced by those who

have the drive to achieve change for their patients. In the beginning most hospitals will have to start performing

day surgery through their existing facilities. The crucial change in this situation is the patient pathway and that it is

clear from the start of the pathway to the patient and all staff that the patient will be going home the same day as

the procedure is performed.

Once a service has been started in a hospital you can start to look at how your facilities can be adapted to further

support the day case pathway for more and more patients. This handbook will hopefully help through all stages of

development of your day surgery service.

At the end of the handbook we have included an Appendix of essays completed by colleagues on the Executive

Committee of the IAAS. These are personal views on the management of various aspects of day surgery and

contain a large number of useful ideas and information. Each deals with a different part of the patient pathway

and we hope you find them useful – we include contact details for those involved so that you can contact them

with any questions you may have.

Section 2. Design of ambulatory surgery facilities

There are several ways of providing ambulatory surgery services.

Self contained ambulatory surgery unit - free-standing

Office based surgery

Self contained ambulatory surgery unit - integrated with main hospital

Self contained ambulatory ward - using dedicated theatres in main theatre complex

Self contained ambulatory ward - patients incorporated on in-patient theatre lists

Publications promoting ambulatory surgery often concentrate on the efficiency of self contained units and those

with their own theatres in particular. Self contained units integrated with the main hospital and self contained

day wards using dedicated theatres are the most common types of unit in Europe while in the USA there are a

higher proportion of free-standing units. There are advantages and disadvantages with each type of service,

however it is important to remember that all variations can be made to work if the patient pathway is clear and

the local team are well organised.



Self contained - Free-standing This type of unit brings advantages of reduced overheads in the USA and this can also be seen with the

Independent Treatment Centres in the UK. However there are fewer free-standing units in Europe that are not

owned by a main hospital and therefore they have to take a share of all the Trusts overheads. Parking, a major

problem for many European hospitals is usually not an issue. However free standing units bring problems that

increase with the distance from their main supplier of medical and paramedical manpower. Support services from

physiotherapy and laboratory services to Intensive Care and radiology are remote from the unit. Do outpatient

clinics take place on site? If not, it means further trips for patients if pre-admission assessment is used.

Travelling time of medical staff to and from the unit can be inefficient use of a valuable resource. Patient

selection has to be more rigorous and the range of procedures that can be performed is more limited. This can be

mitigated if the unit has an overnight stay facility that has medical cover – this will reduce the need to transfer

failed day cases to a major facility and so allow more challenging cases to be managed.

Office based surgery The provision of surgery in a suitable area within the ‘surgeons office’ is popular in some countries. For the

surgeon it offers maximal return on investment for their facilities. However the procedures that can be performed

and the types of patient that can be selected are limiting factors. There are real concerns about regulation of

these facilities and for patient safety.

Integrated This type of unit is seen by many as being ideal. Full support services are available and it is easy for patients to

visit the unit on the same day as their outpatient clinic visit for preoperative assessment. There is no loss of

medical time due to travelling and if the unexpected happens e.g. the patient requiring a laparotomy following

uncontrolled haemorrhage during a laparoscopic procedure, then it is easy perform the procedure and admit the

patient to an appropriate facility as needed e.g. ward, HDU or even ITU.

Day ward-dedicated theatre(s) in main theatre complex

The distance between the ward area and the main theatre complex is important in this situation. The efficiency

of ambulatory surgery depends on the rapid changeover of patients in theatre so that valuable theatre time is not

lost. Therefore efficient transfer of patients is important and becomes increasingly difficult with separation of the

theatre and ward areas. However the use of patient holding areas close to theatre can address this issue. One

consideration often forgotten is the Recovery Room or Post Operative Care Unit experience. The management of

first stage recovery of patients is an important aspect of successful ambulatory surgery - staff using their

inpatient surgical practice can delay or even prevent day case patient discharge.

Ambulatory ward-no dedicated theatres Let us be clear this is a very unsatisfactory way of providing day surgery and is not recommended by the IAAS.

This setup begins to not only reduce the efficiency of ambulatory surgery but can have serious effects on the

quality of service for day patients. Patients admitted to the ambulatory surgery ward may have to wait a long

period for their operation if they appear at the end of a list after the major cases. It is inappropriate to fill up the

occasional half hour on the end of a list to perform ambulatory surgery as they should be done early on the list to

ensure maximal time for recovery. The risk of cancellation is also high if they are following a large case. Putting

them on the beginning of the list is more satisfactory but can also lead to the problem of lists over running their

allotted time - a problem all too familiar to those with theatre experience. However they are managed the

tendency is for the day cases not to receive the degree of attention they require and so the ambulatory surgery

success rate is reduced.

We recognise that the above situation may well be unavoidable especially in the beginning. The issues raised can

be helped by careful organisation. Having a clear patient pathway so that the patient, the ward nursing staff and

the theatre staff all understand that the patient is a day case can help. Having nurses in the Recovery Room in

theatres who are educated in ambulatory surgery and form part of a team introducing the service can make a

large difference.



Section 3. Organisational aspects

Clinical Lead Each DSU should have a Clinical Lead or Director who has a specific interest in daycase surgery and who will lead

the development of local policies, guidelines and Clinical Governance in this area. A consultant anaesthetist or

surgeon with management experience is ideally suited to such a post. This individual should have adequate time

allocated in their contract for this responsibility. In the accompanying essays you will find a section exploring

further the role of the Anaesthetist as the Clinical Lead but remember this can also apply to surgical colleagues

with an interest in ambulatory surgery.

Nursing Lead

Each unit also requires adequate staffing led by a senior nurse who provides the day-to-day administration of the

unit in liaison with the Director. The senior nurse in charge of the ambulatory surgery unit should be expected to

spend the majority of his/her time within that unit. Hands on activity by senior staff members ensures a valid

understanding of any problems that can emerge in day to day practice and will enable these to be more speedily

rectified. The staffing levels will depend on the design of the facility and the work undertaken, as well as local

preferences. The DSU should have reception staff of high quality as well as its own nursing personnel. We

recommend that each DSU formulates its own staffing structure which takes into consideration their local needs.

Operational Group Each unit should have an operational group which should oversee the day to day running operation of the unit.

This may include representatives from anaesthesia, surgery, hospital nursing, community nursing, general

practice, pharmacy, management, finance, audit, and ancillary care. This group should agree an operational

policy, define a timetable, review any operational problems and organise audit strategies. They should meet on a

regular basis and any concerns raised must be acted on by hospital management.

In Appendix A you will find an account of the potential advantages on an

Anaesthesiologist managing a day surgery unit.

Section 4. Pre-operative assessment

Successful ambulatory surgery requires careful selection of patients and consideration of the experience of the

team involved. Therefore, what may be appropriate for one specialty (and indeed one particular operation) in one

setting may not be appropriate for another. For example, a cataract extraction performed under topical local

anaesthesia can be performed on a much older and more frail population when compared to a shoulder

arthroscopy. As an additional example, settings that are not prepared to handle young children as outpatients

might not be appropriate for such patients in spite of a preoperative assessment showing clinical stability and low

risk for surgery.

Proper pre-operative assessments are essential for smooth-running ambulatory surgery schedules. The goals of

effective pre-operative assessments are to be organized, efficient, informative, and relatively simple (yet

comprehensive). Having such adequate assessments will lead to no surprises on the day of surgery, and ideally

no delays or cancellations.

Pre-operative assessments can be primarily performed in two different ways. Patients can be seen and evaluated

in an assessment clinic or they can be contacted via telephone to gather their medical history. Each system has

advantages and disadvantages, and a combination of the two has also been used successfully in several

countries.

Seeing patients in an assessment clinic has the advantage of having personal interactions, being able to do a

physical exam, and performing pre-operative testing if needed. A disadvantage is that it might not be convenient

for patients to attend the session. The assessment clinic can be run by suitably trained nursing staff with all

patients being seen in advance of their surgery – this is typically the model in the UK whereas other countries run

these clinics with anaesthetists.



Pre-operative telephone interviews is the most common system used in the US. Such a system has proven to be

easy and convenient, but it relies on patients having adequate knowledge of their medical histories. It also hinges

on a physical exam and pre-operative testing being done at outside facilities and results being delivered in.

Whichever model is used leadership of this service is best provided by a clinical lead from the Anaesthetic

Department. It is important that they develop guidelines for screening of patients that are accepted by their

anaesthetic colleagues. It is also necessary to have a system for dealing with problems identified by the staff

during this screening process. In general, pre-operative testing should be limited to circumstances in which the

results affect the patient treatment and outcomes. Each country may well have their own guidelines but those

produced by NICE (UK), the American Society of Anesthesiologists (US) and the Society for Ambulatory

Anesthesia (US) have been used by many other countries. Arrangements should be put in place for all

appropriate tests to be carried out at the time of assessment (or close to the time of assessment if telephone

interviews are being performed) and there must also be a mechanism in place to review all investigations

undertaken. It should be remembered that the preoperative assessment is also an important time to start

educating the patient and their carers about the operation and postoperative care.

Assessment falls into two main categories.

1) Social

2) Medical

Social The patient must be willing to undergo surgery in a day case setting and in most cases there should be a

responsible adult able and willing to care for the patient for at least the first twenty four hours. Patients and/or

their carers should have easy access to a telephone and the patients’ home situation should be compatible with

postoperative care. Travel time from where surgery is being performed is procedure dependent, but generally 1

hour is considered as a reasonable limit.

Medical The patient and their carer should be able to understand the planned procedure and subsequent postoperative

care. The patient should be either fully fit or chronic diseases such as asthma, diabetes, hypertension or epilepsy

should be well controlled. Patients should be selected according to their physiological status as found at

assessment. Routine laboratory testing has been shown in multiple studies to NOT reduce the incidence of

perioperative events in ambulatory surgery patients. Such testing should be focused on items that would alter the

perioperative management of patients. As previously mentioned it is important for the clinical lead to establish

agreement with anaesthetic colleagues about the medical screening.

Age Physiological status and fitness should be considered rather than arbitrary age limits. One exception to

this would be infants who were born prematurely and are within 60 weeks post-gestational age. It is

routinely accepted that such patient should be admitted post-operatively for observation due to risk of

apnoea of prematurity.

Blood Pressure Much has been written in the past about the importance of blood pressure control and anaesthesia.

However more recent publications have separated out the need for long term control of hypertension as

part of general health of the patient from the risks associated with anaesthesia and surgery. There is no

evidence to support the cancellation of patients with mild to moderate hypertension from having elective

surgery. They must however be highlighted to their primary care physician so that assessment of their

hypertension can be undertaken.

Body Mass Index (BMI) BMI is used as part of selection criteria by most ambulatory surgery units. It is one measure of obesity

and is calculated by dividing the patient’s weight (measured in kilograms) by the square of their height

(measured in metres).

This is an area that has seen major change – a few years ago patients with a BMI of more than 30 were

deemed unsuitable for ambulatory surgery. Advances in surgical and anaesthetic techniques have meant

that patients with a much higher BMI, who are otherwise fit, are now accepted. Though some units now

accept a BMI of 40 or more it is prudent to start with a lower limit and increase this as you gain

experience and confidence in management of these patients.



Sleep Apnoea Patients with sleep apnoea undergoing ambulatory surgery has been a major topic of debate in many

countries, particularly since many of these patients do not have a formal diagnosis of such at the time of

surgery. Interestingly, several studies have shown that there is no difference in complications between

OSA and non-OSA patients undergoing ambulatory surgery. However there are several categories of

sleep apnoea patient for which ambulatory surgery is not recommended:

Patients with central sleep apnoea

Patients with severe OSA without optimized comorbid conditions

Patients’ inability to follow post-discharge instructions including compliance with Continuous Positive

Airway Pressure (CPAP)

Patients who adamantly refuse to use night time CPAP after discharge

Patients where long acting opioids are required

Management of such patients can be complicated and there needs to be proper coordination of

availability of equipment (such as CPAP machines) to patients post-operatively.

Diabetes Mellitus Diabetes affects 2-3% of the population and should not be a contraindication to ambulatory surgery.

However when considering diabetic patients for ambulatory surgery it is important to assess the stability

of the disease and the patients understanding of their diabetic control. The British Association of Day

Surgery has produced a useful handbook on the management of these patients.

Finally it is important to re-emphasise that this section has been about the assessment of the patient. Patient

selection in your ambulatory surgery unit will also be influenced by

The experience of the team involved

the type of unit – free standing, with or without availability of overnight beds etc and

the type of surgery to be undertaken

Experience has shown that it is easier to start with restrictive criteria which selects those patients you are most

likely to succeed with and to gradual extend these as your unit gains experience. Preoperative assessment is an

excellent opportunity to educate the patient about their surgery, about what will happen during their visit to the

day unit and what they should expect postoperatively. This can be reinforced by the use of written information

which we will cover in the next section.

The nursing role in this process is outlined in Appendix G.

Section 5. Patient information

Compared to those undergoing traditional surgery, patients undergoing ambulatory surgery have an increased

responsibility for their preoperative preparation and their recovery from surgery at home. The time spent

preparing a patient for ambulatory surgery in a surgical facility is less than that for inpatient surgery.

Therefore, provision of appropriate information about all phases of the surgical process is important, not only to

ensure the success of the procedure, but also for patient safety. An effective policy for information provision aims

to:

prepare a patient psychologically for surgery;

educate the patient about the particular procedure and pre- and postoperative care;

minimize risks in the postoperative period;

improve patient satisfaction with the overall day-surgery experience and aid anxiety reduction;

obtain informed consent for surgery.

An informed patient is able to better adjust to surgery and is less likely to cause cancellations or delays or return

for emergency room visits or hospital re-admission.

Information about medical and organizational aspects should be provided to the patient in a structured manner.

The use of both oral and written information is essential; one informs, while the other reinforces and vice versa.

Other media forms, such as video clips or the internet, may also be considered. The information must be

consistent across the entire process of care, from the referring physician to the staff of the facility and those

involved in aftercare. It should empower patients to take charge of their own care as far as possible. Finally, the



role of each staff member in information provision should be identified and the timing of information provision

coordinated since patients will come in contact with and receive information, at different stages, from

administrative, nursing and surgical staff.

An extensive essay is provided in Appendix B on the importance and design of good

patient and carer information. This includes examples of leaflets and useful links to

internet sites with good examples that you can access.

Section 6. Procedures suitable for ambulatory surgery

Procedures can be performed as a daycase provided there is satisfactory control of symptoms postoperatively and

patients regain the ability to drink and eat within a reasonable time after the completion of surgery. Pain, nausea

and vomiting must be controlled and preferably the patient should be able to mobilise to some extent.

Enthusiasts are pushing the boundaries of what is possible around the world – radical prostatectomy,

laparoscopic nephrectomy and even hip replacement have been managed as day cases. New operative

techniques such as endoscopic surgery and other types of minimal access surgery have been developed and

surgeons have become increasingly aware of important issues such as patient selection and proper perioperative

care in ambulatory surgery. The fundamental principle however should be that surgery undertaken as a day case

must be based on proven patient safety and quality of care, units should therefore be careful when introducing

new procedures.

Ambulatory surgery was originally limited to procedures lasting less than 60 minutes. However with appropriate

patient selection, the use of modern anaesthetic agents and careful postoperative care longer surgical procedures

are now regularly performed. Many units have no specified maximum duration of operation. Some hospitals have

developed 23-hour stay facilities to support the introduction of more major procedures and tackle postoperative

complications without re-admission to another hospital. These may assist the transfer of an operation from the

inpatient to the ambulatory surgery arena and extend the use of total capacity of ambulatory surgery operating

theatres into the early evening.

You can find an extensive review of procedures that can potentially be performed as day

cases in Appendix D.

Section 7. Day of admission The patient should be admitted to the unit and a check made to ensure there have been no changes in their

health and home circumstances. Patients should be reviewed by both the surgeon and the anaesthetist who will

be looking after them.

Perioperative Management

Pain control Success of ambulatory surgery is dependent on the management of postoperative pain. Pain should be assessed

throughout the patients stay. This is usually performed in adults by using a Visual Analogue Scale (VAS) which

consists of a 10cm line with words ‘no pain’ at the start and ‘worst imaginable pain’ at the end. The patient is

asked to put a cross in a position on the line which represents how much pain they are experiencing at the

moment. The distance along the line is measured and recorded. A measurement of less than 3 cm is often

accepted as indicating acceptable analgesia. Pain control requires a multimodal or balanced approach using local

anaesthesia, Non Steroidal Ant-inflammatory Drugs (NSAIDs), paracetamol, short acting opioids (alfentanil,

fentanyl) and the avoidance of long acting opioids (morphine) where possible.



Pain management requires a team approach involving the surgeon, anaesthetist and the nursing staff. For

example pain at the end of laparoscopic surgery can be minimised by

infiltration of local anaesthesia into the port sites before they are inserted

letting out as much carbon dioxide as possible from the abdomen

using normal saline peritoneal lavage at the end of the procedure

Infiltration anaesthesia Infiltration of the operative site with local anaesthetic is simple, safe and provides satisfactory analgesia after

most operations. There is evidence that the infiltration of local anaesthesia prior to skin incision provides better

postoperative analgesia and may reduce the intra-operative analgesic requirements. Topical local anaesthetic as

eye drops or local anaesthetic creams e.g. EMLA cream also provide effective postoperative analgesia for

procedures such as squint surgery and circumcision.

NSAIDS NSAIDS should be given whenever there are no contra-indications. The use of the intravenous or PR routes of

administration is not necessary and there is evidence that giving the first dose orally about 1-hour preoperatively

produces better and longer lasting pain relief.

Paracetamol Paracetamol has well established safety and analgesia profile and it reduces the need for more potent opioids

with their unwanted side effects. Intravenous paracetamol is available in many countries but is expensive –

appropriate oral dosage given preoperatively should form part of the multimodal approach to pain relief.

Regional Anaesthesia Peripheral nerve blocks can provide excellent conditions for ambulatory surgery. Patients may be discharged

home with residual sensory or motor blockade, provided the limb is protected and assistance is available for the

patient at the home.

The introduction of low dose spinal anaesthesia has increased the suitability of central neural blockade for

ambulatory surgery. This can be useful for lower limb, perineal and lower abdominal procedures and may allow

more problematic patients to be done as a day case. The use of small gauge pencil point needles has reduced the

incidence of post dural puncture headache to less than 1%.

A review of the management of pain and prevention of Post Operative Nausea and

Vomiting can be found in Appendix E. The nursing role in this process is outlined in

Appendix G.

Section 8. Recovery Process

First Stage Recovery This constitutes the initial recovery period following anaesthesia, it starts from handover of the patient to the care

of the recovery nurse until the patient is discharged to the ward. In ambulatory surgery the aim should be to

ensure that the patient awakes pain free, without nausea and is quickly orientated. This will minimize the amount

of time the patient needs to stay in the Recovery Room.

Even in the best hands patients will develop problems in the Recovery Room and it is important that the nursing

staff have protocols agreed by the anaesthetic department that they can follow for the management of post

operative nausea, vomiting and pain. The aim should be to control these as quickly as possible so as to ensure

the smooth transition back to the ward area for second stage recovery. It is important to note that the facilities

required for the Recovery Room will be similar to those for inpatient surgery. Discharge criteria will also be

similar.

Second Stage Recovery This is an important phase of the ambulatory surgery process and the management and education of both the

patient and their carer during second stage recovery is crucial to our success. It is this stage more than any other

that can mean the difference between providing a quality service or what is merely seen as being part of a



‘production line’ or ‘conveyer belt’. Furthermore, success at this stage can make a large difference to the

admission rate from your day unit. With this in mind, it is essential that patients are given time to recover and do

not feel pressurised into leaving too early. However, it is also important that the staff have a routine for the

mobilisation of patients. This routine will not only need to be different for the various specialties and operations,

but also sometimes between surgeons in the same specialty and for different patients.

Environment The use of beds is not recommended in ambulatory surgery, as they reinforce the ‘patient role’ in the minds of

our patients, their carers and even the medical and nursing staff.

The use of trolleys immediately introduces to everyone the concept that this is a short visit to hospital. Suitable

trolleys help by:

reducing manual moving of patients (reducing dangers to both patient and staff in an area of fast

throughput) and

assisting the postoperative mobilisation of the patient

Every day unit needs to evaluate the trolleys available on the market and find those that suit their patient

population and the type of surgery performed. Ideally the trolley should:

have a reasonably thick comfortable mattress (as the patient may spend several hours on it)

have a good range of height adjustment (a trolley that obviates the need for steps to get on and off will

be inherently safer)

meet all surgical requirements (width, height adjustment, attachments)

meet all anaesthetic requirements (ease of tipping head down, easy to push!)

meet safety requirements (suitable sides to prevent patient falling, able to deal with the maximum

weight of patient allowed on the day unit, adaptable for paediatric use)

It is therefore obvious that anaesthetic considerations form only one part of the design of a successful

ambulatory surgery trolley. Careful selection can yield benefits to all users but, unfortunately, there may also be a

need for some degree of compromise.

The day unit should also have sufficient numbers of reclining chairs to allow graduation of patients into the semi-

recumbent position, as this can help as part of this continual process of getting patients ready for discharge. The

ward area used should also have:

sufficient staffing to allow patient monitoring and education

a quiet restful atmosphere

privacy

ample bathroom/toilet facilities

facilities to provide fluids and food

Hints and tips The choice of suitable food and fluids in the recovery process can make a large difference to your success rate

and the quality of service perceived by your patients. Many of you who have worked on delivery wards in

maternity units will be aware of the effect of the smell of toast on your taste buds. It does appear to work in

ambulatory surgery patients, and is worth considering. Patients often have a dry mouth after anaesthesia and

sandwiches can be difficult to eat – it does appear that buttered toast is much easier for patients to swallow.

A further tip that can be useful is the use of distraction therapy in children following their surgery. The provision

of a video/television and a supply of a suitable choice of children’s films and cartoons returns many screaming

children (who may feel confused, sick or be in pain) into quiet docile human beings.

The nursing role in this process is outlined in Appendix G.

Section 9. Patient discharge and support Every patient should be seen following their operation by the anaesthetist and surgeon involved in their care.

However in many countries the final assessment of when the patient is ‘street fit’ or ready for discharge is

performed by nursing staff. Each day unit needs to identify clear discharge criteria as part of a written policy for



staff to follow. These need to consider social factors as well as a medical assessment of sufficient recovery for

discharge. The following table gives the areas to be covered

Vital signs should be stable for at least one hour

Oriented to time, place and person

Adequate pain control and has a supply of oral analgesics

Understand how to use oral analgesia supplied and has been given written information about

these

Ability to dress and walk where appropriate

Minimal nausea, vomiting or dizziness

Has at least taken oral fluids

Minimal bleeding or wound drainage

Has passed urine (only if appropriate to surgery)

Has a responsible adult to take them home

Has agreed to have a carer at home for next 24 hours

Written and oral instructions given about postoperative care

Knows when to come back for follow up (if appropriate)

Emergency contact number supplied.

All patients should receive verbal and written instructions on discharge which should include details about any

symptoms that they might experience during the first 24 hours after surgery. Guidance should be given about

not driving for at least 24 hours though this will vary according to the operation performed. Further information

about the use of machinery, signing legal documents, returning to work and when sutures should be removed

should also be provided. All patients should also be supplied with information about what to do in an emergency

and be provided with a contact number for use when they need urgent advice.

Attention to these details helps ensure that the patient feels supported and the provision of a contact number

helps reduce the number of patients visiting their Primary Care Doctor (General Practitioner).

Scoring systems can be used as part of the discharge process and some of these are

considered in Appendix A. The nursing role in this process is outlined in Appendix G.

Section 10. Discharge analgesia

Objective To maintain an acceptable level of analgesia with minimal side effects after discharge from the day surgical

facility.

Drugs Analgesia after discharge from ambulatory surgery is based upon

Paracetamol

NSAIDs

Opioids

Local analgesia

Topical analgesia

Paracetamol Paracetamol is a mainstay due to safety profile and few side effects. The effect is limited, and frequently needs

support by stronger acting drugs. Oral dosage is preferable when possible, as rectal doses are absorbed

unpredictably.

NSAIDs NSAIDs constitute the next step. Ibuprofen and naproxen have the most favourable cardiac risk profile. NSAIDs

may be given as required or at fixed intervals according to needs. The rapid onset of ibuprofen is useful in as

required use. Cox-2 selective drugs offer little or no platelet inhibition, but the risk of cardiac complications is

larger.



In the frail or elderly patient renal function must be considered especially if the patient is on an ACE inhibitor, the

NSAID dose and duration must be reduced accordingly and proton pump inhibitors prescribed liberally.

Opioids When other measures fail to achieve adequate analgesia, the patient may need opioids after discharge. Oral

morphine preparations and oxycodone are widely employed. Although codeine is still in regular use, 5% of

Caucasians lack the necessary enzyme converting codeine to morphine, while others are ultrafast metabolisers

and risk increased side effects. For these reasons, many units do not use codeine in ambulatory surgery.

At discharge, patients may be given a limited dose of opioids and laxative for as required use at home.

Local Anaesthesia Duration of local analgesia may be extended by connecting a disposable mechanical pump to an indwelling

catheter, inserted along peripheral nerves or as a wound catheter. After instruction, the patient may remove the

catheter at a set time.

Topical anaesthesia Lidocaine formulations may be useful after ophthalmic surgery, circumcision and other operations with localized

mucosal pain.

Supply of analgesic drugs This will depend on the custom and practice of the local health service. If no drugs are to be supplied then the

patient must receive information preoperatively about the need for analgesics, so he or she can stock the drugs

before surgery. Where drugs are to be provided then the expected amount of analgesics and adjuvant drugs may

be given to the patient at discharge. The amount handed out must be documented.

Information Information at discharge must include recommended maximal daily doses of paracetamol and NSAIDs, the need

for laxatives when taking opioids and possible need for proton pump inhibitors.

Further consideration of this topic is covered by the authors of Appendix A and Appendix E.

Section 11. Monitoring Quality – use of audit and standards

Audit and subsequent action is of fundamental importance to the successful practice of ambulatory surgery.

Furthermore, failure to establish standards and implement satisfactory monitoring, audit and quality measures will

lead to problems for patients, their General Practitioners and ultimately the day unit concerned. As we move

clinical activity from the inpatient setting to ambulatory surgery it is important that this clinical activity is

monitored and audited to ensure that problems experienced by patients or primary health care colleagues are

quickly identified and rectified. The move to ambulatory surgery is probably the biggest change in practice in any

health service and requires effective management. If quality is compromised in any way then patients are

affected and it is important that we pick this up and deal with it quickly.

Monitoring This can be defined as maintaining regular surveillance and can even include the concept of regulation. The

combination of surveillance and regulation is useful for our discussion. Monitoring allows a Day Unit to judge its

performance against explicit standards. Standards in this context can be defined as agreed measures by which

performance or achievement can be judged. They can be set locally (by a unit), nationally (by the government)

or internationally (IAAS Standards) and provide a yardstick against which to measure performance.

Examples of factors suitable for monitoring include

number of cancellations as a result of the patient being found to be unsuitable on the day of surgery

proportion of patients admitted overnight

proportion of patients readmitted within one week

did not attend rate

utilisation of theatre time by each surgeon

proportion of ambulatory surgery to elective inpatient surgery



number of patients contacting the unit post discharge with problems

number of patients requiring intervention of GP post discharge

number of patients cancelled on day of operation

The number of cancellations on the day of surgery provides a clear indication of the effectiveness of the

preoperative assessment service. The proportion of patients admitted overnight provides early warning of

problem areas that need attention. The reasons for all admissions should be carefully examined, are patients

being assessed appropriately or are inappropriate operations being performed on the unit. Similarly the number

of patients readmitted due to complications of their surgery is important - is the surgeon operating on

inappropriate patients? Every time a patient does not attend the opportunity is lost to use a valuable resource

i.e. the nursing and clinical time that has been set aside for the management of that patient. The number of

patients contacting the unit with problems or requiring intervention of their general practitioner post discharge

provides an indication of problems with patient selection, anaesthetic technique, surgical technique or discharge

arrangements.

These are some of the reasons that you may consider monitoring some of these areas, you may well have

thought of others that are more important for your unit.

Telephone follow up service Telephone follow up after day case surgery has been found to be very useful when developing ambulatory

surgery. The purposes of such a service are twofold;

1. to provide post-discharge support for patients,

2. to gather specific data for audit purposes in this early post-operative period

This sounds really supportive and it seems difficult to perceive how an individual would not wish to be contacted

to discuss how they are feeling. However, like any other aspect of treatment or care, patients have the right to

refuse and so permission to contact them at home must be sought prior to discharge. Although an unstructured

phone call may seem the best approach to maintain informality, the use of a structured questionnaire will provide

much better feedback for the ambulatory surgery unit. Areas to be covered should be to ask about the severity of

post operative side effects such as drowsiness, sore throat, headache, muscular aches, nausea and vomiting. This

should be supplemented with questions to assess the degree of pain experienced and how well it has been

controlled.

A comprehensive review of Standards, Clinical Indicators and Quality is provided in

Appendix F.



Appendix A: The double Role of the anaesthesiologist in Day Surgery Units (DSU): a possible organization model for running an Day Surgery Department Jan H Eshuis, MD, anaesthesiologist, director

Day Care Centre, Academic Medical Centre at the University of Amsterdam [email protected]

Traditionally, we know the anaesthesiologist as the guy dealing in the operating room with diverse grades of

consciousness, preventing patients feeling pain during surgery, handing out sophisticated injections around nerve

bundles, reassuring patients or surgeons and being capable of managing the most complicated and difficult of

medical and surgical situations with lifesaving skills and capable to make acute decisions. It is this most original

task of anaesthesiologists which is responsible for their image. All this however is only basic, fundamental; in Day

Surgery there is more.

From the early 1980’s the scope of the anaesthesiologist has gradually widened. This is probably not by accident

parallel with the beginning and gradual rise of Day Surgery. In this same era the concept showed up of the

anaesthesiologist as a perioperative physician. His or her tasks were extended out of the Operating Room (OR),

to outpatient preoperative assessment, sedating on remote locations, for pain consultations, intensive care,

emergency care within as well as out of the hospital, ambulatory units and so on. Especially the last few years

Day Care is increasing rapidly in many countries.

In the same period the rate of ambulatory Surgery in the Netherlands increased to at least 50% of all surgical

procedures. Because not all figures of private clinics are known this percentage might be as high as 55% or even

more. In other countries the rise in Day Surgery was even more: in the USA it is estimated to be between 75 and

80% of all surgery. At these levels of activity many anaesthesiologists have to deal with Day Surgery as part of

their routine workload.

In my view, you can consider two types of role for the anaesthesiologist: one in an organizing, managing function

in the DSU, as the Medical Director, and the second the role as a medical professional. A consequence of the

above mentioned broadening of the scope of the anaesthesiologist and the traditional existing role of organizing

an individual OR-program, both medical and managing activities of the anaesthesiologists are more and more

interconnected.

With regard to Leadership: Each DSU should have a Clinical Lead or Director who has a specific interest in

daycase surgery and who will lead the development of local policies, guidelines, contacts in the hospital, reports

with other specialists, human resources and Clinical Governance in this area.

An Anaesthesiologist with management experience and an interest in day surgery is ideally suited to such a post.

No other single medical specialist has a similar constant attendance in the logistic chain of Day Surgery; this will

be explained more in detail below. No other medical specialist is interacting with so many other doctors, support

personnel across the patient pathway from preoperative assessment, through the OR and then in the Recovery

Ward. The Anaesthesiologist is also used to managing lists in the OR. This post can (and often is) filled by a

surgeon but they have to overcome the lack of the day to day contact with other doctors especially those outside

their own specialty and have less insight into their specific problems. The Medical Director should organise the

DSU, give direction to patient selection, should create their own dedicated staff and set of equipment on the OR.

Each unit also requires adequate staffing led by a senior nurse who provides the day-to-day administration of the

unit in liaison with the Medical Director. Together they form the central managing team and they should organise

a regular report with all surgical specialists who operate in the DSU, preferably represented by one spokesperson.

They may also run the Human Resources of the Unit, organise education and take control on the Master schedule

of Surgical Planning on a weekly basis. Depending on local circumstances the unit might need a third person in

the managing team, a financial and administrative manager. This will largely be dependent on the structure of

your facility: in a big hospital an embedded DSU usually is covered by a financial officer further in the hierarchy of

the hospital. In a Freestanding Day Surgery Unit it is probably very wise to have a financial administrative

colleague in the board.

What is it that makes the role of the anaesthesiologist so special? Looking at the involvement of the

anaesthesiologist in all phases from referral by the General Practitioner (GP) to the hospital to the final discharge

home of the patient the central role played by the anaesthesiologist is striking. He is involved in almost every part

of the logistic chain which is ambulatory surgery.

Referred by a GP to any surgical specialist the patient is thought to be fit for day surgery by the surgeon. The

patient is sent to the preoperative assessment clinic where their fitness for day surgery is weighed by the

mailto:[email protected]



anaesthesiologist, with help of nurses and if indicated laboratory evaluation (which should never be routine).

Those patients who are suitable for day surgery will then be scheduled. In some units the Medical Director is in

control on the master schedule of slots for surgical specialists in order to optimize efficiency in the DSU. In many

practices an anaesthesiologist is regularly involved with scheduling programs and patients.

Then eventually the procedure is performed, again with close involvement of the anaesthesiologist; his / her

professional skill will greatly determine the success of Day Surgery. After the procedure is performed, the patient

is either fast-tracked to the ward or admitted to the PACU (post-anaesthesia care unit or recovery room); again

this is usually managed by the Department of Anesthesiology. The patient is discharged by the PACU nurse to the

next and final station, according to delegated care and protocols for discharge by using criteria or a scoring

system. Also in the step down unit (the ward in the DSU) the patient is discharged by the nurse according to

discharge criteria or with the help of the PADS - score of Francis Chung. The use of discharge scoring lists from

PACU to step down according to White / Aldrete and later home from the ward according to Chung is a reliable

and easy specialist-led and nurse-run way of practicing Day Care. It is the anaesthesiologist who has the

responsibility. Simply by scoring 2, 1, or 0 the nurse takes control on vital signs as level of consciousness,

hemodynamic parameters, pain, PONV etc. Information and education is provided. Finally the patient is going

home, always together with a responsible adult escort for the first 24 hours. So trained nurse personnel can

safely arrange the transition from the recovery room.

If the patient meets these criteria already on the OR at the end of surgery he can safely be fast tracked to the

ward bypassing the PACU. A similar system is followed by the ward nurse in case of transition from the unit back

home

Some words about the professional content:

Running an individual Day Surgery list or program means being a very pro-active perioperative physician. It is

essential that you plan ahead, organise your Peripheral Nerve Blocks 2 hours before scheduled time, and gain

your time later on the day! Use short acting agents, give good analgesia and try to minimise the incidence of post

operative nausea and vomiting (PONV). The individual anaesthesiologist has to develop the techniques that

permit the patients to undergo the day procedure with minimum stress, maximum comfort and yet optimal

chance for early discharge by designing a technique that maximizes speed and quality of first and second stage of

recovery.

It is beyond this abstract to cover the whole medical professional content of ambulatory anaesthesia; some

striking and perhaps thought provoking issues will be discussed. Let’s focus on Patient Selection for DS.

Every planned day surgery patient should be considered on the classical main issues: procedure, patient factors,

social factors and facility possibilities. Each of these should be compatible with Day Surgery. From the early 80’s

when Day Surgery started, we have seen a constant shift to more liberal boundaries. Ever more complicated

surgery on patients with ever more co morbidities was gradually performed as day cases and times changed the

boundaries of every issue. A good example is duration of procedure - duration used to be confined to 90 minutes,

but nowadays 3 to 4 hours is not unusual in day surgery. Currently in my own unit we have abandoned an upper

age limit, whereas with expanding obesity the BMI-limits as only selection criterion have been upgraded to 40-45.

Many doctors still think only ASA 1 or 2 are allowed. Let me take this as an example of evidence based vanishing

of limits to selection of day surgery patients. In many textbooks there are quotes of allowing ASA 3 in Day Care

and already in the 90’s these texts were in the books but many doctors rejected the idea.

Some of the studies that helped included

1. In a classical Mayo study of Warner (JAMA 1993; 270:1437) major morbidity and mortality 30 days after

Day Surgery was followed. A total of 38,598 patients aged 18 years and older undergoing 45,090

consecutive ambulatory procedures and anaesthetics. A quarter of them were ASA 3. No patient died of

a medical complication within 1 week of surgery. Major morbidity was very low: 31 patients developed

major morbidity (1:1455) Myocardial infarction, central nervous deficit, pulmonary embolism were all in

low figures and often after 48 hours or longer present. Conclusion: In this big ambulatory surgical

population overall morbidity and mortality rates were very low, equally distributed among the ASA 1, 2

and 3 groups.

2. Chung and Mazei from Toronto (BJA 1999;83:262-70) estimated the risk of perioperative adverse events

in patients with pre-existing conditions undergoing daycase surgery. They studied 17,638 consecutive

daycase surgical patients in a prospective study. Preoperative, intraoperative and postoperative data

were collected. Eighteen pre-existing conditions were considered. After adjusting for age, sex, and

duration and type of surgery, seven associations between pre-existing medical conditions and



perioperative adverse events were proven statistically significant. Hypertension predicted the occurrence

of any intraoperative event and intraoperative cardiovascular events. Obesity predicted intraoperative

and postoperative respiratory events, and smoking and asthma predicted postoperative respiratory

events. Gastro-oesophageal reflux predicted intubation-related events.

3. Ansell and Montgomery (BJA 2004;92:71-4) carried out a retrospective case controlled review of 896

ASA III patients who had undergone day case procedures between January 1998 and June 2002 using

the existing computerized patient information system. The system records admission rates, unplanned

contact with healthcare services and post-operative complications in the first 24 h after discharge. No

significant (differences in unplanned admission rates, unplanned contact with health care services, or

post-operative complications in the first 24 h after discharge between ASA III and ASA I or II patients.

Conclusion: With good pre-assessment and adequate preparation ASA III patients can be treated safely

in day surgery unit.

We all use the ASA qualification, probably without realizing ourselves that this deserves a critical approach!

1. Another example of having too many views (subjectively) (The (ASA) Physical Status Classification was

tested for consistency of use by 100 anaesthesiologists. They were asked to determine ASA grades to

10 hypothetical patients. In no case was there complete agreement on ASA grade, and in only one case

were responses restricted to two of the five possible grades. So much variation was observed between

individual anaesthesiologists. Assessments when describing common clinical problems that the ASA

grade alone cannot be considered to satisfactorily describe the physical status of a patient. (Anaesthesia

1995;50: 195)

In cases of doubt you might ask yourself, e.g. an ASA 4 (cardiac) patient with a painful anal fissure,: What would

make the difference between in-and out-patient treatment? Would anything be done differently?? It is unlikely

that a low dose spinal technique would deteriorate the situation. Excellent pain relief during operation, little

hemodynamic disturbance, little impact from the surgery, but good pain relief.

So we can say stable ASA 3 is not a contraindication for day surgery, and ASA 4 has to be carefully evaluated on

an individual basis with respect to the procedure.

Crucial it is to avoid mixed lists with the clinical part of the OR. Mixed lists threaten the smooth course of a DS-list

by interfering with emergency or heavy clinical cases. What about procedures?

Minimally invasive techniques have dramatically reduced tissue injury and blood loss, and with growing

understanding of nature and timing of surgical complications together with the ever improved anaesthetic drugs

and techniques the scope of potential Day Cases has widened very much. Individual front running teams often

set an example, and gradually others follow these examples gradually.

Summary

Where day Surgery was once considered as specialized care suitable for only the simplest of procedures and

carefully selected patients, it is now seen as the treatment of choice for many operations with patients only

excluded if there are convincing reasons. So the medical risks have to be plotted

against the degree of invasiveness of the surgical procedure: low, medium or high intensity procedures, and

together with the individual fitness of the patient AND the possibilities of the facility the decision day surgery is

taken very well considered. With a wide variety of adequate anaesthetic techniques and the before mentioned

widening of selection criteria and organizational prerequisites we probably can meet the double goal set by the

NHS in the UK:. In the UK the NHS and the Government are very actively promoting the practice of day surgery

and they launched the next two goals:

1) Day Surgery is the default for Surgery.

2) 75% of procedures should be performed as Day Surgery cases

References

Anesth Analg 2007;104:1380–96 White, PF, Kehlet H et al The Role of the Anesthesiologist in Fast-Track

Surgery: From Multimodal Analgesia to Perioperative Medical Care

Can J Anest 2006;53:9, 858-72 Imad Awad, T, Chung F Factors affecting recovery and discharge following

ambulatory surgery

Anaesthesia 2006, 61, pages 1191–1199, Smith I, Cooke T, Jackson I and Fitzpatrick R Rising to the challenges

of achieving day surgery targets



Appendix B: Patient Information Provision: Guidelines and a practical application toolkit Christina Ann Drace, Gamal Eldin Mohamed and Carlo Castoro Carlo Castoro, MD, Surgical Oncology, Veneto Institute of Oncology IRCCS, Via Gattamelata 64, 35100 Padova (Italy). E-mail: [email protected]

Introduction In a day surgery environment, contact with patients is brief and intense. It does not compare with the time once

taken to prepare a patient for the same procedure in in-patient surgery. Also, patients are now in charge of their

pre-operative preparation and recovery takes place at home. This makes information provision a challenge for

day surgery. It is generally accepted that providing the patient with information about day surgery and individual

procedures is an important aspect of day surgery management [1-2]. An effective information provision policy

aims to improve patient satisfaction with the overall day surgery experience and aid anxiety reduction. In fact, an

informed patient is likely to experience less anxiety and is thus able to better adjust to surgery. This, in turn, will

increase the overall staff satisfaction, avoid delays and contribute to the smooth running of the Day Surgery Unit

(DSU). Information must be provided within a formalized framework of healthcare and delivered in a structured

manner; it must be consistent throughout the entire DS pathway. Moreover, the amount of information to be

provided is another important aspect, as some patients require more information than others. Too little

information can cause confusion and delays. The patient may not know what is expected of them or their

caregiver. On the other hand, too much information may cause unnecessary anxiety for the patient. Finally, the

role of each staff member in information provision should be identified and the timing of information provision co-

ordinated since patients will come in contact with and receive information, at different stages, from

administrative, nursing and surgical staff [1,3-5].

Ideally, people in general retain only 20% of information given verbally. So, the simplest way to make sure

patients receive and remember essential information is to provide them with clearly written leaflets, which can be

referred to at any time. Good verbal communication skills are still essential because information is introduced and

reinforced verbally ensuring compliance with procedures. Written information should support and be supported

by verbal information.

Criteria for Patient Information Provision Organization and management of patient information provision for any DSU will vary depending on the individual

characteristics of that unit, such as location, hospital policies, etc. However, general criteria for policy

development can be identified. Day surgery patient contact can be divided into stages, the number of which will

depend on individual characteristics. In Figure 1, 8 stages have been identified, from patient referral to post-

operative examination. For each stage, the location, type of contact, contact person and information content are

described. Within these 8 stages, there are two categories of information to be provided to the patient, general

and procedure specific. The timing of information provision can be divided into 3 phases - before admission, on

admission and on discharge.

Categories of Information There are two categories of information to be provided to the patient: general and procedure specific.

General information refers to organizational aspects of the DSU and its procedures and practices. It identifies the

location and gives other useful information e.g. address and telephone numbers, public transport information,

parking, etc. It also includes basic procedural information general to all procedures performed in day surgery, e.g.

admission times, etc. From this information the patient should understand what to generally expect and what is

expected of them.

Procedure specific refers to the clinical information regarding the patient’s condition and surgical procedure.

Moreover, recent studies suggest that not all patients require the same amount of information [4], depending on

their ability to cope. Anxiety can be reduced by matching the amount of information provided to the patients’

needs and preferences. Two levels of information disclosure, minimal and full, can be distinguished.



Figure 1: STAGES IN PROVIDING INFORMATION TO PATIENTS in DAY SURGERY

Location Face to Face Telephone contact What content Stage 1 Decision for Day Surgery

Primary Care Physician’s office Out-patient clinic Day Surgery Unit

Primary Care Physician Specialist consultant Day Surgery Staff

Day Surgery introduction leaflet Verbal information Procedure specific information Preparation procedures

Stage 2 Making an appointment

Administrative staff Day Hospital Unit

Appointment for pre-assessment examination Directions , What to expect More information: via fax, e-mail, web site

Stage 3 Pre-assessment visit

Hospital – out patient Dept; Day Surgery Unit Private medical facilities

Specialist – Surgeon Nurse

Day Surgery Unit Instructions and Procedure leaflet Procedure specific general info leaflet Book surgery, Pre-operative check, Informed consent

Stage 3b Pre-operative examination Two weeks before surgery (if surgery is booked more than 1 month in advance)

Day surgery unit Anaesthetist Nurse

Verbal information Procedure specific informed consent leaflet Advice/instruction from previous leaflets Question-answers, introduce questionnaire

Stage 4 2-3 days before surgery

Nurse administration?

Surgery confirmation and verbal information

Stage 5 On the day

Day Surgery Unit Nurse Surgeon Anaesthetist

Verbal information Advice/instruction from previous leaflets Care Giver leaflet

Stage 6 Discharge

Day Surgery Unit Nurse Surgeon Anaesthetist

Verbal information about discharge and recovery procedures, hand out questionnaire Question-answers

Stage 7

Follow up: same day and within the week

Surgeon

Nurse

Verbal information - instruction

Stage 8 Post operative examination (Predetermined date, depending on type of procedure)

Day Surgery Unit Primary Care physician’s office

Surgeon Primary care physician

Verbal information - instruction Collect completed questionnaire



Phases of Information The information to be provided to patients can be organized into 3 phases: before admission, on admission and

on discharge. Some information will overlap thus helping the patient understand and retain the more important

issues.

Phase I – before admission The main emphasis at this phase should be on informing the patient about procedures and likely sensations as

well as skill teaching (post-operative exercises, pain management). During the pre-assessment interview the

patient along with the nurse can choose the correct amount of information to be provided. Also, patients may

appreciate a tour of the facilities.

Phase II – on admission The strategy to be followed in this phase is “supporting”. The patient should be, at this point, well informed as to

what is going to happen. The main emphasis at this point should involve the repetition and reinforcement of key

information for support and anxiety reduction. Prior to discharge, the caregiver should be present during the

giving of information.

Phase III – on discharge The first two weeks following discharge are seen as the most important since patients are striving to return to

normal. The information packet should contain the information patients need to return to normal as quickly and

safely as possible. Information includes post-operative pain management, pain relief, nausea, common wound

care, sleep disturbance, hygiene, stretching and heavy exercise, returning to work, driving, advice on sexual

matters and the contact details of who to contact in case of complications.

Caregivers should be provided with the same information.

Formalized framework In a formalized framework of patient information provision policies within each DSU, care must be taken to

assign communication roles to all staff members and an information provision schedule identified. It is important

for the patient to receive the appropriate amount of information at the appropriate time from the appropriate

person. Without this, a patient may receive contradictory or conflicting information, which increases confusion

and lessens patient satisfaction. Roles for the day surgery staff are identified and described in Table 1. The

information provision schedule can be drawn from the typical assessment process depicted in Figure 2.

Table 1: Day Surgery Staff and their roles in information provision

Primary Care Physician - introduces patient to day surgery - provides introductory general and procedure specific information

Surgeon - assesses patient for day surgery - advises patient - provides specific information about disease and surgical procedure, what is

expected of the patient clinically - obtains informed consent

- may perform post-op telephone follow-up

Anaesthetist - pre-operative assessment - provides information about what will happen on day of surgery

Nurse - greets and cares for patient at pre-assessment and on day of surgery - builds day surgery rapport with patient - provides information and ensures that relevant information has been

transmitted - listens to patient and answers questions

Administrative Staff - telephone contact, booking and liaison to medical personnel - reference to information - administrative procedures: admission and discharge



Figure 2Typical Assessment process

Surgeon decides patient needs an operation suitable for day surgery

Screened by Day Surgery Unit assessment nurse using patient questionnaire and guidelines

Suitable for day surgery

Further assessment needed

Unsuitable for day surgery

Anaesthetic reviewFurther investigations ?

Consultation ?

Patient given date for surgery and day surgery information and instructions

Advise surgeon

Admission to day surgery unitAnaesthetic assessment

Standard pre-operative checks

Day Surgery

Discharge + / - telephone follow up



Paediatric Day Surgery Patient information in paediatric day surgery will vary slightly. For many children hospital admission can be very

stressful and this is always minimised by involving parents wherever possible in their care. Anxiety must also be

alleviated in the parents because relaxed, informed and happy parents help produce happy relaxed children.

Parents will require all the same day surgery information, which would be provided for patients, but written with

them in mind. A certificate of bravery could be awarded to the paediatric patient at discharge.

When referring to overnight fasting, an example of re-wording for parents might be: “Eating and Drinking

Restrictions - The most important thing you can do for your child is to follow these feeding instructions. Your

child’s surgery may be delayed or cancelled if these instructions are not followed.”

Guidelines for Construction of Information Packets

Introduction The content and design of any written information is crucial. A part of the DSU budget should be allotted to the

preparation and updating of printed information packets. Legal aspects need to be taken into consideration, as

some laws may dictate what information a patient must receive [5]. Moreover, recent research has shown that a

link exists between the health literacy of patients and health outcomes [6]. Therefore, care needs to be taken to

ensure that information will match the competencies of persons who come to the Day Surgery Unit.

Four different information leaflets are recommended and suggestions for their content can be found in the

corresponding tables.

1. An illustrated leaflet briefly describing the DSU and its mission. This serves as an introduction to the

unit. (Table 2).

Table 2: Booklet construction Day Surgery General Information Leaflet

Day Surgery What is day surgery? Why should I have day surgery? Is it safe? Can I have day surgery? What happens after surgery? What would I need at home?

Day Surgery Unit

Where is the Unit? Describe facilities and services Address, telephone numbers and operating hours Describe quality of service Referral to Day Surgery Map of location, directions for public and private transport, parking and brief

hospital details

2. A more detailed general information leaflet about the DSU, procedures and instructions (Table 3).

Table 3: Booklet construction Day Surgery Unit Instructions and Procedures

Welcome to the DSU

Describe Day Surgery Unit Introduce staff, facilities and services Contact information Brief descriptions of each step of the Day Surgery Itinerary.

1. Pre-assessment examination 2. Pre-op examination 3. The day of surgery 4. Discharge 5. Recovery

Information should answer the questions: What should the patient expect? What is expected of the patient?

Other What to wear What to bring in, including an activity while waiting

Pre-assessment instructions and procedure checklist



3. An information leaflet describing each individual surgical procedure, instructions and post-operative

information, procedures and instructions (Table 4).

Table 4: Booklet construction: Procedure Specific Information

Medical Information

Describe medical condition – what is it?, why operate? Describe surgical procedure Describe surgical itinerary

1. Pre- op, fasting, medications ... 2. anaesthesia 3. complications 4. discharge 5. recovery

Normal/abnormal condition

Pain relief and medications Wound management Role of Care Giver Mental state Personal hygiene Return to normal activity (work, driving, operating machinery, physical and sexual

activity) Diet

6. Post-op procedures and examination Informed Consent Space for handwritten patient-specific instructions Space for handwritten appointment dates and times Contact information

4. An information leaflet for the caregiver and relatives describing the facilities, what is expected of them

and other general helpful information (e.g. where to find food and drink) (Table 5).

Table 5: Booklet construction: Information for Care Givers

Key points to include

Role of care giver in Day Surgery What is expected of care giver before, during and after surgery Parking arrangements – map and costs Availability of refreshments Details about facilities, such as shops The routine in the unit including the usual timing of admission and discharge Contact information

Also provide any specific information the care giver needs to know regarding a specific procedure

Indicate approximate length of time care giver is likely to be needed Information regarding prescribed medications

Style Presentation and language are important. Written information should be provided on as few pieces of paper as

possible. A leaflet should be handy and easy to manipulate. Language should be simple, straightforward and

easy to read, with short sentences and clear expressions. Do not use jargon and avoid passive voice. Depending

on the location of the DSU, it may be worthwhile to translate and stock information packets in different

languages for ethnic minorities (consideration should also be taken for deaf and blind patients). Also, make sure

information is accurate and up-to-date. It is also useful to include the date of publication or revision on each

leaflet. Patients, caregivers and staff will be able to assess the timeliness of the publication.

A general style should be chosen and used for all printed material. Design, layout and colour should be

consistent throughout with a few illustrations or pictures of the unit. An appropriate layout for content includes a

12-point type or larger clear typefaces e.g. Times Roman, Trebuchet or Garamond. A serif font, a font that uses



small lines to finish of the main strokes of the letters, should be used for regular text, as it is easier to read. A

sans serif font, a font without the finishing lines, should be used for all headings and subheadings. Text should

be justified to the left and bold-face type can be used to emphasize important points. Moreover, information

needs to be organized logically; the use of headings, lists and summaries will help the patient recognize and

remember the important points (Table 6).

Table 6: Style Guidelines for information packet construction

Language

12-year old reading level Easy to read and straightforward Short sentences and clear expressions, no jargon Only essential information included Translations in other languages available Alternative forms of information for deaf or blind patients

House style

One main design One main colour Hospital logo and/or pictures of the unit

Type, Style and layout

Use 12 point type at least, larger for eye patients and children Use consistent and clear typefaces such as Times Roman Use a serif font for regular text and sans serif for headings Use subheadings, lists and summaries Justify text to the left Use boldface type, bullets or different fonts to emphasize points

A useful approach to the design of information is to provide a “questions answered” format. The use of a website

to make information more readily accessible should also be considered.

Questionnaire The final step in information provision is obtaining feedback from the patients and caregivers themselves. This

can be carried out by a questionnaire with space for free comment. It can be used to assess levels of overall

satisfaction and to obtain information on all aspects of day surgery. Questionnaires can also be designed to

concentrate on specific areas, e.g. pain or patient information provision (Table 7).

Table 7: Booklet construction: Patient and Caregiver satisfaction questionnaire

Introduction

Inform patient of questionnaire Explain why it is necessary Format

yes- no questions rating scale 1-5 free comment

Avoid too many questions and ones that are too long

Key questions relating to Patient Information Provision to be included

Did you receive verbal and written information and instructions about day surgery? What information was most helpful? Were leaflets clear and did they contain an adequate amount of information? What could be added to improve information? What could be taken out? In what other ways could the leaflets be improved?

Patients should be informed from the very beginning that they may be asked their views by questionnaire and

that their answers will help improve the quality of the day surgery service. The completed questionnaires should

be audited periodically and the resulting recommendations should be implemented as soon as possible.

Examples of information leaflets

The materials presented are intended as guidelines for construction of information leaflets and many examples

are given. Also, many examples from leading DSUs and guidelines for construction of written materials can be

found on the Internet (Annex 5). When developing information protocols, it should be kept in mind that each day



surgery unit is different. Materials presented in this section can be adapted to fit the needs of each individual

DSU. Before full implementation in DSU, all material will need to be tested and piloted with patients. Material

should also be periodically revised and updated according to patients’ suggestions and complaints and changes in

DSU policies and procedures.

Annex 1 : Day Surgery: general information.

Annex 2 : Day Surgery: information guide for care givers.

Annex 3 : Day Surgery: Inguinal Hernia Repair informative guide

Annex 4 : Day Surgery: Questionnaire

Annex 5 : Links to examples of Patient Information for Day Surgery and Written Material Construction

References

1. Penn S, Davenport HT, Carrington S et al. Principles of Day Surgery Nursing, Blackwell Science, Oxford, 1996.

2. Gilmartin J. Day surgery: patients’ perceptions of a nurse-led preadmission clinic. J Clin Nurs 2004; 13: 243-

250.

3. Mitchell MJ. Patient's perceptions of day surgery: a literature review. Ambul Surg 1999; 7: 65-73.

4. Mitchell MJ. Psychological preparation for patients undergoing day surgery. Ambul Surg 2000; 8: 19-29.

5. Mitchell MJ. Constructing information booklets for daycase patients. Ambul Surg 2001; 9: 37-45.

6. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE,et al. Low Health Literacy and Health Outcomes: An Updated

Systematic Review. Ann Int Med 2011; 155:97-107.



Annex 1 General information leaflet for day surgery patients

Dear Patient, Thank you for choosing our Day Centre for your treatment. Please read all the information in this leaflet

carefully. It is very important that you follow these instructions. Failure to do so, may result in your surgery or

treatment being cancelled.

Our Day Centre has been designed especially for patients who require surgical treatment but do not need an

overnight stay in hospital. However, in case of any surgical or non-surgical complications we are ready to take

care of you until you are able to go home. This booklet contains information to make your stay as comfortable

and safe as possible and prepare you for your visit. Please take your time to read this booklet as it contains

important information about:

• How to prepare yourself for your treatment/operation

• What to expect during your stay

• What to do when you are discharged home

• Advice for caregivers

Also, we have a contact person for Patient Advice at our Day Surgery Centre to give information and assistance.

It is located at …………………………………………….. beside the unit.

Tel:...................................................

Fax:……………………………………………………

E-mail:……………………………………………….

Travelling to our Centre The Day Centre is well serviced by public transportation. Bus, train or taxi seem to be faster than cars,

especially in the morning. The main stop nearest our Centre is at ………………………………………… The address is:

…………………………………………………………………………………………………………………………

If you travel by car, please keep in mind that you may be delayed due to the heavy traffic in the morning. Also,

always remember that car parking spaces close to the hospital are very limited, so we cannot guarantee that you

will find a space. Besides, parking fees should be paid. Parking can be easily reserved by phone, but if none is

available, please remember to bring coins to pay. Marked spaces are available for registered disabled persons for

the usual parking charge.

Before you come to the Day Surgery Centre You have already seen a surgeon and staff in an outpatient clinic and they have decided that you require an

operation or procedure as a day case. Please bring the referral issued by the surgeon with you in the outpatient

clinic. You will be greeted at the reception and an appointment for pre-assessment will then be given to you.

At the outpatient surgical and anaesthesia clinic you may have been given a form to fill out with details about

your general health and any medical problems you may have, as well as sign your consent for the operation.

Please do not forget to bring this document with you.

Your pre-assessment is to ensure you are well enough to be treated as a day case. Once your pre-assessment

has been completed and you are deemed fit for surgery, you will be informed by phone or e-mail about your

appointments. You will be given the name of an Admissions Officer who will discuss with you a date for pre-

assessment and a potential date for your operation/procedure.

All the relevant paperwork you require will be given to you at this stage. It is very important that you follow all

instructions given to you. If you fail to attend or do not telephone us in advance, you are at risk of being

removed from our waiting list.

Please make arrangements to leave young children at home with someone. You should not be left on your

own with children for the 24 hours following general anaesthesia.

The day surgery unit has no facilities for children except those having an operation.

If you are having a general anaesthetic, you must arrange for a responsible adult to take you home and stay

with you for at least 24 hours. If you are taking a taxi home, you must have a responsible adult to travel with

you.

Even if you are having a local anaesthetic, it is recommended to have someone to take you home. You must not

drive if your mobility is restricted by the surgery.



If you are unwell before your surgery (for example: with a cold or ’flu), please ring us for advice before you

come in.

We recommend that you do not smoke for the 2 days before your operation.

Please give a contact number for your relative or friend.

Before you come in you must have a shower or a bath.

Please remove all make-up and nail varnish.

Please do not bring valuables, jewellery, large sums of money, credit cards or mobile phones. If this is

unavoidable, please ask your relative/friend to look after them for you.

Please bring with you:

Any tablets, medicines or inhalers that you are currently taking

Something to help you pass the time (book, magazines etc.)

Spectacles/contact lenses and case

Dental pots

For your own comfort you may prefer to bring a dressing gown and slippers with you. You are also

welcome to bring a towel and toiletries as a shower is available.

Fasting before the appointment:

If your operation is in the morning, do not eat or drink anything, including chewing gum, from midnight the

night before. Water is the only exception. You may drink water until 5.30 am on the day of your operation.

If your operation is in the afternoon, have a light breakfast (tea and toast) before 7.30 am. You may drink

water until 10.30 am.

If you have diabetes or have worries about not eating, please ring the Centre for advice.

On arrival to the Day Centre:

Please check – in at the reception desk. You must present your personal documents (identity card,

insurance card, referrals, and any previous medical reports) to the nurse, who will identify you and help

you fill out the nursing forms.

You will be given a hospital identity bracelet with your name and details on it.

You will then be taken to the ward to occupy your bed.

The preparation process for the operation begins at this moment.

Please continue to take all of your normal medications unless told otherwise by the anaesthesiologist

during your pre-assessment.

Please remember you are at a Day Surgery Centre and not an outpatient clinic. The order of the

operating list is not confirmed until the day of admission so you will have to wait some time before your

procedure. On the day of your procedure you must also allow time for the procedure and your recovery.

Therefore, you should expect to spend most of the day with us.

Once you have booked into the unit by the receptionist, any relatives, friends or escorts will not be

allowed to remain with you during your stay. We have very limited space in the treatment areas.

Escorts are only allowed to stay with you, if they are directly involved with your daily care, for example

if you have learning difficulties and/or a disability. Relatives, friends or escorts are welcome to use the

waiting areas.

Exception will be for children under 18 who are having treatment. One parent or guardian can remain

with the child throughout their stay. Siblings should not be brought to the unit.

Following your treatment and a period of recovery, you will be discharged home. Please ask your escort

to contact the Day Surgery Unit to check the time you will be ready to be picked up. For morning

appointments, they should phone after 11.30 am, or after 3.30 pm if you have had an afternoon

appointment. At times, the nursing staff may ring your escorts earlier if you are able to go home before

those times.

When will I have my treatment?

You may have to wait up to 4 hours for your treatment. We need time to prepare you for your procedure. We try

to use the operating theatre efficiently. The nursing staff will get you ready for your operation and answer any

questions you may have. The anaesthetist and surgeon will usually see you before your operation and explain

what type of anaesthetic you may require. Your surgeon and anaesthetist will then examine you and explain your



proposed operation/procedure. If you are having an operation on a particular part of your body this

may be marked with an arrow by the staff. Every patient is important to us and the staff will always make

time for you. Feel free to ask questions at any time and tell us if anything is troubling you. The nurses will double

check your personal details before escorting you to the operating theatre. They do this at the start of the

operating list. Please bring something to occupy you while you are waiting.

Immediately after your operation

After your operation, if you had a general anaesthetic you will be taken to the recovery area where we will treat

any pain or sickness that you may experience.

Here your pulse and your blood pressure will be measured regularly and someone will watch over you. At first

you will feel drowsy. You may also feel sick and, depending on the type of procedure, you may feel a bit sore

around the site of your operation. Your throat may feel a little dry and you may have a mild sore throat (as a

tube will be put into your throat to help you breathe while you are asleep).

Once you are awake and alert you will be taken back to the ward area where you will be able to relax and have

some refreshment before making the journey home. This recovery period varies from individual to individual and

could take anywhere from one to six hours. The nursing staff will advise you when it is safe for you to leave. If

you had a local anaesthetic you will be taken back to the ward area straight after your procedure has finished.

You will be offered some refreshments (a drink and biscuits) before making your journey home. Please note the

amount of time you will have to spend recovering varies according to the individual and type of surgery. The

nursing staff will advise you when it is safe to leave.

Anaesthetic drugs remain in your body for several hours and during this time you will react more

slowly, and thus more likely to have an accident. Please do not drive, as you may react too slowly

to sudden stops. You may need some days off work and help at home.

Immediately after discharge

If you have had a general anaesthetic, the surgeon and anaesthetist may visit you later in the day to let you

know how things went and give you advice as what to do over the next few days. You may be given some pain

relief medication to take home with you, or other medication depending on your type of surgery. A responsible

adult must then accompany you home by car or taxi – public transport is not suitable. Please refer to the patient

information leaflet given to you at pre-assessment for information on aftercare and what to expect over the next

few days while you are at home. If you no longer have this leaflet, please ask a member of the nursing staff for

another copy. A copy of the operation sheet/discharge letter will be sent to your family doctor. You will also

receive a copy of this letter. If you or your relative have any questions before you leave for home, please make

sure you speak to a member of the nursing staff. We will prescribe all the medicines you need to take during

your recovery at home. The medicines will be prescribed according to your procedure (e.g. painkillers, antibiotics

etc).

At home

You may feel tired; so only do as much as you feel able.

Do not operate machinery or drive a car for 48 hours after a general anaesthetic.

If you have had a local anaesthetic the nursing staff will advise when it is safe to drive a car or operate

machinery.

Drink plenty of fluids and eat light meals but do not drink any alcohol for at least 24 hours.

If you have had a local anaesthetic the nursing staff will advise you when it is safe to start drinking

alcohol.

Please follow specific advice of the nursing and medical staff when taking prescribed medication –

including painkillers.

Try to arrange help with bathing or showering as you may feel light-headed when getting out of the

bath or unsteady on your feet in the shower.

Do not make any important decisions or sign any contracts for at least 24 hours after having had a

general anaesthetic.

Instructions for carers

Please ensure that your carer understands their responsibilities:

Escort you home by car or taxi (not public transport)

Stay with you for 24 hours in your or their home



Help you with household activities, such as cooking and cleaning

Offer plenty of fluids to drink (no alcohol)

Help you with washing/bathing and getting dressed

Ensure you take regular painkillers as prescribed/advised

Run necessary errands for you

Be aware of common complications following surgery, such as bleeding, oozing, signs of

infection and know what to do,

After 24 – 48 hours you should be feeling considerably better and will need less support and help. Your

carer might not need to stay overnight, but perhaps could still offer some daytime support, such as

shopping, cooking, vacuuming and hair washing.

Queries and concerns

If you have any problems you wish to discuss following your operation/procedure, please phone the Day Surgery

Centre:

Tel:........................................................... Nurse on duty: Tel:........................................................... Your surgeon: Tel:..........................................................



Annex 2 Information leaflet for Caregivers

Dear Caregiver,

Someone dear to you is about to undergo a surgical procedure at the Multidisciplinary Day Surgery Center. Day

Surgery can be very beneficial for the patient. A few hours after the procedure, the patient returns home to

recover in familiar surroundings. There is no overnight stay in the hospital.

As his/her caregiver you may need to take a couple of days off work to look after our patient. The length of time

that you may be needed will depend on the type of surgery.

The nursing and surgical staff are always available if the need should arise.

Dr. U. Feelbetter

Head, Multidisciplinary Day Surgery Center

General Indications: Visiting with patient: Each patient is allowed 2 visitors, family members or friends. Visitors should

be over the age of 14. Please attend smaller children in the waiting room. However, their presence

is discouraged. Visitors will be able to accompany patient in pre-op and recovery when the patient

is settled. Most patients are discharged within 4 hours of surgery

For your convenience vending machines for refreshments and snacks are located near the waiting

room. A coffee shop is just outside the hospital gates.

No smoking is allowed inside the hospital.

Cellphones are allowed only in the waiting rooms and outside the hospital.

Specific post-operative care instructions will be given by that doctor at discharge.

On the evening and day following surgery, a member of the Center’s surgical staff will call to check

on the patient. However, if the need should arise don’t hesitate to use the Post-Operative On call

Service (see below).

Preparation checklist for Day Surgery

Patient:

loose-fitting clothing

-operative exams, National Health Care card and ID

with you for the first 24

hours after surgery

Before coming to the Center on the day of surgery:

-up, nail polish and jewellery

What to bring:

Something to read or do while waiting

A case for contact lenses and/or dentures

What NOT to bring:

Valuables, such as jewellery, or too much money

After Surgery:

Check that all necessary information and medications have been given, if not ask the doctor or day surgery

staff

Follow their instructions for taking medications and suggestions for diet and rest

Do not let the patient drive



Do not allow the patient to drink any alcohol

Do not allow the patient to operate machinery

Do not allow the patient to conduct business or sign important documents

Make sure the patient takes home all x-rays and exams brought in from the outside

Multidisciplinary Day Surgery Center

Where is the Center?

The Day Surgery Unit is located at:

..................................................

…..............................................

From the main entrance on the ground floor, at the end of the central corridor to the right are:

Examination rooms (rooms 5,6,7,8,9)

Secretarial office (room n. 2)

Doctor’s office (room n. 3)

Rest rooms (room n. 11)

Paid parking can be found at the parking structure next to the University Hospital.

From the train station, take bus n. 24 or 19 for Hospital (bus stop in front to main entrance), continue on foot to

stop light, proceed left. Hospital is about 100m ahead on the left.

Once at home

Post-Operative On Call service

Physician on Call

0419 8311323

“I have a problem…”

To help the Health Service meet the needs of its patients, this service was created for your organizational needs.

If you have any problems or questions please contact:

Mrs. C.White (Head Nurse)

0419 8773455

Monday through Friday 9 am – 12 pm

If you wish to speak with our medical personnel, please contact:

Mrs. Smith (Head secretary)

0419 8311324

Monday through Friday 9 am – 11 pm and 2 pm – 6 pm

Day Surgery Unit

University Hospital

(Address)…..................................

The Center is open:

Monday through Friday

7:30 am - 1 pm and 2 pm - 7:30 pm

Tel. 0419 8632399



Annex 3 Procedure Specific Information leaflet

Inguinal Hernia Repair University Hospital Day Surgery Unit

Dear Patient,

Welcome to the Day Surgery Unit.

To ensure the success of your operation, I would like to invite you to follow the instructions given to you be our

medical team carefully. Also, I would encourage you to read over the materials presented and ask any questions

you may have.

As your doctor has explained to you, inguinal hernia repair can be carried out in Day Surgery. You will come to

the Center in the morning and your operation will last about 1 hour. You will be able to go home in the

afternoon, after a complete post-op examination.

Dott. U. Feelbetter

Head, Multidisciplinary Day Surgery Center

What is an Inguinal Hernia?

A hernia occurs when inner layers of abdominal muscle become weakened. The lining of the abdomen then

bulges out into a small sac, and part of the intestine or abdominal tissue may enter the sac.

Some people with hernias remain relatively free from symptoms, while others experience swelling and,

sometimes, severe pain. A hernia can cause other potentially serious problems (e.g., infection, bowel

obstruction). Surgery is the only way to repair them, because they do not resolve on their own.

What happens during surgery?

A hernia repair operation lasts about an hour. It is usually carried out under local anaesthesia or epidural

anaesthesia, which is also called a spinal anaesthetic that numbs a larger area or region of the body containing

the hernia. An incision is made over the site of the hernia. The protruding tissue is returned to the abdominal

cavity, and the sac that has formed is removed. The surgeon repairs the hole or weakness in the abdominal wall

by sewing strong surrounding muscle over the defect. At times, it may be necessary to strengthen the abdominal

wall with a piece of synthetic material called “mesh”, usually well tolerated by the human body.

Are there any complications?

Complications from inguinal hernia repair surgery are very few. You may experience:

Swelling and soreness at the incision site

Headache and nausea after anaesthesia

Post-operative infection of the incision site, treatable with antibiotics

Loss of sensitivity around the incision site

Allergic reaction to anaesthesia

Although unlikely, a hernia may reoccur in about 5% of cases, even many years after repair surgery.

What happens after surgery?

After surgery, you will be taken back to your room to recover. You will normally be discharged in the afternoon,

after your doctor ascertains you are able to stand and walk. The surgeon will give you post-operative indications

to follow at home and will advise you regarding heavy lifting, jogging, or doing strenuous exercise. Generally,

you will have some difficulty walking the first few hours after the operation, and climbing stairs the first couple of

days. Bathing will require care so as not to wet the incision site. Sexual activity is usually too uncomfortable to

enjoy the first week or two. You should be able to drive your car within a few days. Depending upon your

occupation, you can expect a recovery period lasting from one to six weeks..

On day of surgery

Be on time and fasted from midnight

Take regular medications and prescribed antibiotic with small sips of water

Inform you doctor of any family history of thrombophlebitis

Have groin area shaved as instructed

Come to Day Surgery with all preoperative exams, National Health Care card and ID



Arrange for someone to drive to and from the hospital and someone to stay at home with you for the

first 24 hours after surgery

At home

Get as much rest as possible. Drink plenty of fluids, eat light meals and avoid alcohol.

Some pain in the groin area is normal. Take pain reliever as directed by your doctor.

Some swelling and soreness of the surgical wound is normal

Stitches will be removed after about 1 week. If pain increases, pulsates or you

notice changes in your wound, please contact the Center.

A slight fever is also normal. If your temperature exceeds 38°C, contact the Center.

Post-operative check-up after 1 week to remove stitches. Periodic checkups after 3 weeks, 6 months

and 1, 2 and 3 years.

If you have any problems or cause for concern, contact your doctor or the on-call service right away.

Post-Operative On Call service

Physician on Call

049 8313361

Dates to Remember

Anaesthetic examination Surgery:

Date: _________________ time_____________ Date: ____________ time: ______________

Medications:

______________________________________________________________________________

__

Other Instructions:

___________________________________________________________

________________________________________

If you need help please call:

Mrs C. White, Head nurse

049 8773455

Monday through Friday 9 am – 12 pm

If you wish to speak with our medical personnel, please contact:

Mrs. P. Wilson

049 8311324

Monday through Friday 9 am – 11 pm and 2 pm – 6 pm

The Center is open:

Monday through Friday

7:30 am - 1 pm and 2 pm - 7:30 pm

Tel. 049 8632399



Annex 4 DAY SURGERY Questionnaire

Dear Sir/Madam,

Would you please take some time to answer the questions in this booklet. It is important for us to know what you think about our Day Hospital as a patient or caregiver. Your comments will help us better our service, to make the day hospital experience a positive and above all tailored to fit the patient. Your views and comments will be strictly confidential.

Thanking you in advance for your kind cooperation,

Dott. U. Feelbetter Head, Day Surgery Unit

1. Age: 18 years or younger 51-60 years

-30 years old 61-70 years 31-50 years over 71

2. Gender. male female

3. Education Junior high school High School diploma or equivalent College Degree or higher

4. Profession employed unemployed student housewife retired other

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- 5. Who referred you the Day Surgery Center?

A friend Your primary physician A specialist Other

Please specify_________________

6. Is this the first time at the Day Surgery Center?

Yes No, it is my second time No, it is my third time or more

7. How did you make your first appointment?

By telephone In person at the Center

8. Did you have any difficulty with the telephone service?

No Yes, I had to call back many times Other ________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- 9. If you came in person, how would you judge our direction signs? (circle one)

Very confusing Very clear 1 2 3 4 5

10. How long did you have to wait before your first appointment? Less than 2 weeks 1 to 2 months 2 weeks to 1 month over 2 months

11. How would you rate the waiting time? (circle one) too long just right too short 1 2 3 4 5

12. Were you adequately informed about the possible waiting time for your first visit? Yes No

13. Was the information received regarding day surgery, preparation for day surgery, instructions and procedures clear and adequate? (circle one)

Unclear very clear 1 2 3 4 5

Inadequate adequate 1 2 3 4 5



14. How would you rate the written information given to you? (circle one)

Useless very useful 1 2 3 4 5

14a. If information was inadequate, what information needs to be added or changed to make it more useful?

14b. If there was too much information, what should be eliminated?

15. What information was most helpful to you? Oral written both

16. In what other ways could our brochures be improved to better fit our patients’ needs?

17. How would you rate your greeting by the Day Surgery Center personnel on the day of your surgery?

cold very warm 1 2 3 4 5

18. How would you judge the comfort of our waiting room?

Uncomfortable comfortable 1 2 3 4 5

18a. In what ways was it uncomfortable/comfortable? 19. If you underwent an operation, who was the most reassuring before the operation?

The surgeon The nursing staff The anaesthetist No one Other_______________________________

20. How would you rate the information received regarding post-operative instructions and check-ups? incomprehensible very understandable 1 2 3 4 5

21. When you were discharged from day surgery, were the personnel helpful?

Not at all very helpful 1 2 3 4 5

22. What aspects of the Day Surgery Center did you find favourable? (check all that apply) Organization Medical assistance Nursing assistance Equipment Administrative aspects Comfort and cleanliness of the environment

23. What aspect of the Day Surgery Center did you find unfavourable? (check all that apply) Organization Medical assistance Nursing assistance Equipment Administrative aspects Comfort and cleanliness of the environment

24. How would you overall rate our Day Surgery Center?

Negative Positive 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. What suggestions could you make to help us improve the quality of our service?



Annex 5 Links to examples of Patient Information for Day Surgery and Guidelines for Written Material Construction

Examples of Patient Information for Day Surgery King's College Hospital, London UK http://www.kch.nhs.uk/patientsvisitors/patients/day-surgery-patients TriHealth, Cincinnati OH, USA http://www.trihealth.com/institutes-and-services/trihealth-surgical-institute/patient-information/outpatient-surgery/ WOMEN AND NEWBORN HEALTH SERVICE, King Edward Memorial Hospital, Western Australia http://www.kemh.health.wa.gov.au/brochures/consumers/wnhs0474.pdf

North Bristol NHS Trust, UK http://www.nbt.nhs.uk/our-services/a-z-services/day-surgery-unit/day-surgery-unit-patient-information-leaflets Brigham and Women's Hospital, Boston MA, USA http://www.brighamandwomens.org/patients_visitors/yourvisit/daysurg.aspx Guidelines for Written Material Construction Centers for Medicare & Medicaid Services. U.S. Department of health and Human Services. 2012. Toolkit for Making Written Material Clear and Effective - Centers for Medicare & Medicaid Services». CMS.gov. http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Outreach/WrittenMaterialsToolkit/index.html?redirect=/WrittenMaterialsToolkit/.

http://www.kch.nhs.uk/patientsvisitors/patients/day-surgery-patients

http://www.trihealth.com/institutes-and-services/trihealth-surgical-

http://www.kemh.health.wa.gov.au/brochures/consumers/wnhs0474.pdf

http://www.nbt.nhs.uk/our-services/a-z-services/day-surgery-unit/day-surgery-unit-patient-information-leaflets

http://www.brighamandwomens.org/patients_visitors/yourvisit/daysurg.aspx

http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Outreach/WrittenMaterialsToolkit/index.html?redirect=/WrittenMaterialsToolkit/




Appendix C: INFORMED CONSENT Dr Ian Jackson, President IAAS, contact [email protected].

It is perhaps worth exploring the issue of consent, especially as in day surgery some considerable time can

elapse between obtaining consent and the surgery actually taking place. It has been suggested that health

professionals’ knowledge and understanding of consent is at best incomplete and that this situation suggests not

only that lip service is being paid to central concepts of autonomy and partnership, but that nurses and clinicians

may be exposing themselves to civil and criminal actions.

From a moral position, informed consent has two fundamental components-

information giving and

consent to treatment;

the first requiring communication skills and the latter, understanding.

The 3 basic criteria for consent

capacity - this the capability of the individual to understand the proposed treatment

disclosure of information –

o the individual must understand the nature of the proposed treatment in broad terms, and why

it has been prescribed

o disclosure or non-disclosure of potential side effects- the individual must understand the

principal benefits and risks and the consequences of not having the treatment

voluntariness - consent is to be voluntary; this cannot be guaranteed if the individual is under the

influence of sedation

It is worth remembering that consent can be given verbally, in writing or by implication and all are legally valid,

but only when these 3 components are present.

A useful view of consent that recognises that it is far more than getting a patient to sign a form and emphasises

the relationship between nurse or doctor and patient – the General Medical Council (GMC) in the UK describes

this as a ‘partnership’.

Informed consent therefore relates not just to participation in research or consent to treatment, but to any

relationship between the health care professional and a patient. This understanding of consent raises certain

responsibilities for nurses and doctors and the process must therefore:

1. respect individual autonomy

2. protect the patient

3. avoid untruths, duress or anxiety

4. promote rational decision making

Informed consent for a procedure is specific to that procedure and that individual patient. The written consent

form is simply an indication that at the time of signing, the individual gave their consent; it is not a guarantee

that the individual still feels that way. In the same way, when patients present themselves on the day surgery

unit, it is not safe to assume they are in effect implying consent. Ideally, the surgeon should check and once

more explain the nature of the surgery with its benefits and limitations when they visit patients prior to surgery.

The information provided must be sufficient to allow an informed decision to be made, in the past some clinicians

have thought that they know what is best for their patients and that giving too much information may not be in

their best interests. It is now clear that it is wrong to make this assumption. In many countries there is no

requirement in law that all possible side effects must be discussed with the patient – however it is becoming

clear from cases brought in many countries that neglecting to inform patients of a potential side effect or risk can

lead to cases being brought successfully against the doctor.

In the UK the GMC guidance requires medical staff to

1. Provide clear, accurate information about the risks of any proposed investigation or treatment,

presented in a way patients can understand, can help them make informed decisions. The amount of

information about risk that you should share with patients will depend on the individual patient and

what they want or need to know. Your discussions with patients should focus on their individual

situation and the risk to them.

2. In order to have effective discussions with patients about risk, you must identify the adverse outcomes

that may result from the proposed options. This includes the potential outcome of taking no action.

Risks can take a number of forms, but will usually be:




a. side effects

b. complications

c. failure of an intervention to achieve the desired aim.

3. You must tell patients if an investigation or treatment might result in a serious adverse outcome, even if

the likelihood is very small. You should also tell patients about less serious side effects or complications

if they occur frequently, and explain what the patient should do if they experience any of them.

Procedure specific patient information leaflets can help the consent process in patients who are motivated to use

the material. However the doctor should not assume these have been read. They can also be used during the

consent discussion with the patient. Previously prepared consent forms that contain the information about the

risks discussed can also be useful during the consent process.

Patient declines to know about risks and side effects

Where a patient declines to know about the risks and complications then it is important to attempt to

Find out why this is the case

Explain to them the consequences of not knowing the potential side effects

If they still refuse then it is important to explain to them they can change their mind and ask for information at

any time and then document in full the discussion and preferably have this signed by both yourself and the

patient.

Further Reading

A large amount of useful information on consent is available on the UK GMC Website

http://www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/consent_guidance_index.asp.

Similarly the American College of Surgeons has useful information

http://www.facs.org/public_info/operation/consent.html.

http://www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/consent_guidance_index.asp

http://www.facs.org/public_info/operation/consent.html



Appendix D: Day Surgery Procedures Mr Gamal Eldin Mohammed, President Elect IAAS. E-mail: [email protected] This list of day surgery procedures will not be comprehensive but will give the reader an indication of what is

possible in day surgery. A useful guide is produced by the British Association of Day Surgery – the BADS

Directory of Procedures.( http://www.daysurgeryuk.net/en/shop/publications/) This lists over 190 procedures

across 10 specialties and provides indicative rates that can be achieved as a day case and short stay in ideal

circumstances.

E.N.T Throat:

Surgery of adenoids and tonsillectomy - especially in children - is one of the most frequent procedures suitable

for day surgery. In some countries inpatient tonsillectomy for adults is advised due to the possibility of

haemorrhage, however it should be noted that many countries have been performing these as day cases for

many years without problems. However, there is a great difference in patients’ appraisal of day surgery and in

social circumstances that may influence the local decision to provide this service.

Ear Surgery:

Procedures with a trans-meatal approach such as placement of grommets or myringoplasty are generally

performed on a day basis. Even procedures linked previously to a need for post-operative bed rest such as

procedures with a transmastoidal approach are being performed as a day case but once again this is dependent

of local circumstances.

Nose:

Almost all nasal procedures (endoscopic sinus surgery and nose reconstruction) can be performed on an

ambulatory basis.

GENERAL SURGERY General important recommendations for the operative techniques are:

no unnecessary tissue traction;

no unnecessary tissue tension;

minimally invasive procedures;

minimal ischaemia;

complete haemostasis;

no unnecessary manipulation;

Hernia surgery:

The treatment of groin hernias in adults has moved

from the classic approach (Bassini operation and it’s

modifications) with overnight stay, sutured

techniques and general or spinal anaesthesia to a

contemporary approach where day case surgery,

local anaesthesia with sedation and open mesh

techniques (Lichtenstein operation) are common.

Proctological surgery:

Approximately 90% of all anal procedures can be

performed on a day surgery basis:

lateral internal sphincterotomy for anal fissures,

fistulectomy.

The excision of one or two haemorrhoids, the

application of HAL haemorrhoidal artery ligation for

piles, haemorrhoidectomy using the Longo

technique for the treatment of III and IV grade

haemorrhoids,

Periproctal abscess incisions

Proctological procedures for overnight stay

(pain relief and wound control):

high fistulas, surgical excision for grade IV

haemorrhoids (Eisenhammer operation)

Attention: packing of the anal canal should be

avoided as this can lead to urinary retention.

laparoscopic cholecystectomy (LC)

Indication: symptomatic gallbladder stones

Contra-indications:

acute cholecystitis

choledocholithiasis (confirmed or suspected)

need for major surgical procedures (suspected

conversion)

ASA III (except specified cases)

ASA IV

The patient can be discharged home on the same

day if all the regular criteria for discharge are

fulfilled. It is advisable to perform in centres where

the 23 hour hospital stay is provided, to avoid re-

admissions.

Thyroid surgery:


http://www.daysurgeryuk.net/en/shop/publications/



Hemi-thyroidectomy for nodules with a risk of

carcinoma can be performed as a day surgery case.

Haematoma formation is the only life threatening

complication, thus at least 6 hours of post-operative

recovery time is required.

BREAST SURGERY: Benign lesions: removal of cysts, fibroadenomas, biopsies of palpable/non-palpable lesions, duct excision,

correction of gynaecomastia

Malignant lesions: operations on day surgery basis for breast cancer are increasing due to the advent of sentinel

lymph node biopsy replacing axillary lymph node dissection for primary breast cancer

GYNAECOLOGY Common gynaecological procedures suitable for day care are:

Diagnostic hysteroscopy, operative hysteroscopy for lesions protruding into the uterine cavity (fibroids),

endometrial ablation by hysteroscopy and resectoscope

uterine fibroid embolization using angiography, female sterilisation, diagnostic laparoscopy,

Hydrolaparoscopy.

Operative laparoscopy:

Contra-indications:

extremely large uterine

adnexal pathology (ovarian cysts) and suspected malignancy

Indications:

ectopic pregnancy, removal of small and benign cysts of the ovary, hysterectomy, myomectomy and prolapse

surgery

OPHTHALMIC SURGERY Cataract surgery: the most frequently performed day surgery procedure. It is generally performed with topical or

local anaesthesia.

oculoplastic surgery, squint surgery, glaucoma, dacryo-cysto-rhinostomia, refractive surgery

ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Almost 90% of all oral and maxillofacial surgery is performed under local anaesthesia and as a day-case

procedure:

extraction of carious teeth in children, removal of impacted teeth, surgical exposure of impacted canines

General anaesthesia can be undertaken in the following day-case procedures:

cyst enucleation of large dentigenous cysts, follicular cysts or keratocysts, marsupialisation of mucous retention

cysts in the floor of mouth, excision of the sublingual salivary gland

auto-transplantation of premolars and molars, dental implantology

ORTHOPAEDIC SURGERY Knee

knee arthroscopy (diagnostic)

arthroscopic treatment of minor lesions (meniscus

lesions, extraction of free cartilage bodies,

debridement of small cartilaginous lesions

arthroscopic removal of osteosynthesis material

arthroscopic anterior cruciate ligament

reconstruction

Shoulder

arthroscopy and examination under general

anaesthesia

arthroscopic and mini-open acromioplasty

resection of the lateral part of the clavicle

arthroscopic joint stabilization (e.g. Bankart repair)

Elbow

arthroscopy and examination under general

anaesthesia

arthroscopic treatment of minor lesions

extensor tendon release for treatment of tennis

elbow

ulnar nerve transposition

removal of screws and plates and/or cerclages

Wrist/hand (95% day-case surgery under

local anaesthesia)

arthroscopic treatment of minor lesions (e.g. free

cartilage bodies, synovial biopsy)

carpal tunnel release

arthroplasty of CMC I joint for osteoarthritis

finger joint surgery for rheumatoid arthritis

Dupuytren’s contracture surgery

Foot:

hallux valgus surgery

resection arthroplasty or arthrodesis for hammer

toe deformities



Ankle

arthroscopic treatment of minor lesions (e.g. free

cartilage bodies, synovial biopsy

ligament reconstruction (lateral or syndesmosis)

removal of osteosynthesis material

Spine


microdiscectomy for the treatment of a herniated

intervertebral disc

Hip


PAEDIATRIC SURGERY Children shall be admitted to hospital only if the care they require cannot be equally well provided at home or on

a day basis. In day surgery the standards of medical, nursing and psychological and care should be comparable

to those for inpatients.

Common paediatric surgical procedures:

inguinal hernia and hydrocoele, umbilical hernia, orchidopexy, circumcision, skin lesions

dermoid cysts.

PLASTIC SURGERY Wrist/Hand surgery:

the same procedures in orthopaedics are performed by plastic surgeons

Cosmetic surgery:

blepharoplasty , breast augmentation, face lift, abdominoplasty with and without liposuction (with drains to be

removed next morning), reconstruction operations (Z-plasty, V-Y plasty)

UROLOGY General urological procedures:

Vasectomy, hydrocelectomy, varicocelectomy, vasectomy reversal, circumcision

Minimally invasive procedures

transurethral resection of bladder tumours, ureteroscopic interventions for ureteric stones

ESWL for stone

treatment.

VASCULAR SURGERY The most frequent procedure is the operations for varicose vein (surgical, endovenous obliteration by

radiofrequency, laser)

Minimally invasive procedures

subfacial endoscopic division (SEPS) for resection of incompetent perforating veins

thoracic sympathectomy (treatment of hyperhidrosis or Raynaud’s disease)

endovascular procedures like carotid artery stenting.



Appendix E: Preventive pain and PONV strategies to optimize quality of care for the day case patient. Dr Jan Jakobsson. Adjunct Professor, Anaesthesia & Intensive Care, Institution for Physiology & Pharmacology,

Karolinska Institutet, Stockholm. Sweden. Email: [email protected]

Pain Management

Preventive balanced multimodal opioid sparing pain management has become the Gold Standard in order to

improve the perioperative management of postoperative pain. The strategy aims at reducing the need for opioid

analgesic and so the opioid associated side-effects of sedation, nausea/vomiting and respiratory depression. All

these are factors that can delay rapid and safe discharge.

The concept of combining drugs with different mode of actions aiming at an additive analgesic effect to a

minimum of side effects has now been used almost for two decades.

Combining local anaesthesia, paracetamol, NSAIDs and lowest effective dose of opioid is well-established

practice.

The ultra-sound guided block techniques have become increasingly popular among young anaesthetist and a

variety of major and peripheral blocks are today used in conjunction with surgery for intra as well as

postoperative pain management. Surgical site infiltration is a simple and safe alternative.

There are good evidence for providing local anaesthesia prior to incision even in patients having general

anaesthesia in order to reduce the need for intraoperative analgesic and also facilitate the postoperative pain

course. The standard dose of a long acting local anaesthetic e.g. bupivacaine or chirocaine are recommended in

order to extend the duration.

If surgical site infiltration is used, combining pre-incisional and then further infiltration at wound closure will

provide intra as well as postoperative analgesia.

Paracetamol is a safe analgesic and worth providing as base pain medication. Starting dose in a paracetamol

naive patient can be increased to 30 mg/kg. In healthy adult 2 grams orally some 60 – 90 minutes prior to start

of anaesthesia provide therapeutic plasma concentration in time for surgery.

Paracetamol 1 gram four times daily for postoperative pain management is a safe base medication.

Non steroidal analgesic drugs, NSAIDs have well known analgesic effects and their place as part of multi-

modal/balanced analgesia is well documented. The oral route is cheap, safe and effective. Standard dose taken

in combination with the paracetamol orally some 60 – 90 minutes prior to surgery provides preventive analgesia.

Ibuprofen 800 mg three times daily is an effective add on to paracetamol.

Coxibs are an attractive alternative. The Coxibs were developed in order to reduce the risk for GI-tract bleed and

their effect on platelet function is minor. Coxibs minimise the risk for drug induced bleed. Oral Celecoxib 400 mg

preoperative and 200 mg twice daily or Etoricoxib loading dose 120 mg followed by 90 mg once daily are 2

different alternatives to Ibuprofen.

Risk factors such as known NSAID/acetylsalycylicacide sensitivity, history of GI-bleed and or cardiovascular

disease must of course be acknowledged. Coxib in combination with a proton pump inhibitor seems reasonable

to minimise risk for GI-bleed. Naproxen has been shown to be associated to the lowest risk for

cardiovascular/thromboembolic risk. As a general rule we should be prescribing these drugs for a short

postoperative course and this should not cause major problems.

A single 4 mg intravenous dose of Dexamethasone has becoming increasingly used as part of PONV prevention

and there is increasing support for additional analgesic properties if the dose is increased to 0.1 mg/kg. The

steroid should be administered early but is best given once the patient is anaesthetised – if given to awake

patients it can result in considerable perineal discomfort.

The risk associated to single iv. preoperative dose dexamethasone is low and recent guidelines suggest that

steroids should not be withheld in patients with controlled diabetes and the short-lasting increase in blood

glucose should be handled accordingly.

Rescue medication with opioids should be available. Oxycodone has in some countries become popular but

choice of rescue opioid should be done on local traditions. Lowest effective dose should be suggested.

Prevention of Post Operative Nausea and Vomiting

So all of the above techniques can help contribute to the prevention of postoperative nausea and vomiting

(PONV). If you use the techniques described then the rate of PONV will be low. However for those who

experience PONV it seriously reduces the perceived quality of care and can delay discharge. It has become




standard practice to risk score for PONV and to administer prophylaxis/prevention in accordance to the risk.

There is a free online PONV Risk calculator for day cases provided by the British Association of Day Surgery that

can be found at http://www.daysurgeryuk.net/en/resources/ponv-calculator/

There is also a free presentation on the background to the development of this tool

http://videos.bads.101test1.co.uk/SWF/PONV/PONV.html

The use of routine administration of prophylactic antiemetics is something that each unit should consider – many

like the unit described in the above presentation only use prophylaxis in those with high risk of PONV.

Table 1. Suggested postoperative analgesia regimen

Day of

surgery

Post op/t

day 1

Post op/t

day 2

Post op/t

day 3

Post op/t

day 4

Post op/t

day 5

Post op/t

day 6

Paracetamol

1gr.

Loading

dose

2 g

1 g x 3

1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4

Etoricoxib 120 mg x

1

90 mg x 1 90 mg x 1 90 mg x 1 rescue rescue

Oxycodone

SR

10 mg x 2 10 mg x 2 10 mg x 2

References:

1. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M et al (2004) A factorial trial of six interventions for the prevention of

postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 350:2441–2451.

2. Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, Shilling A, Shi YY, Leslie JB, Allard M, Turan A, Windle P, Odom-

Forren J, Hooper VD, Radke OC, Ruiz J, Kovac A. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting

after ambulatory surgery? Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):475-86.

3. Warren-Stomberg M, Brattwall M, Jakobsson JG. Non-opioid analgesics for pain management following

ambulatory surgery, a review. Minerva Anestesiol. 2013 Mar 19. [Epub ahead of print]

4. Jakobsson J. Preoperative single-dose intravenous dexamethasone during ambulatory surgery: update

around the benefit versus risk. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Dec;23(6):682-6.

5. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Ahmad S, Kendall MC, McCarthy RJ. Dexamethasone to prevent

postoperative nausea and vomiting: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth

Analg. 2013 Jan;116(1):58-74.

6. Franck M, Radtke FM, Baumeyer A, Kranke P, Wernecke KD, Spies CD. Adherence to treatment

guidelines for postoperative nausea and vomiting. How well does knowledge transfer result in improved

clinical care?. Anaesthesist. 2010 Jun;59(6):524-8.

7. Voigt M, Fröhlich CW, Waschke KF, Lenz C, Göbel U, Kerger H. Prophylaxis of postoperative nausea and

vomiting in elective breast surgery. J Clin Anesth. 2011 Sep;23(6):461-8.

http://www.daysurgeryuk.net/en/resources/ponv-calculator/




Appendix F: Chapter – Quality / Clinical Indicators Paulo Lemos, MD, with collaboration of DSDP partners

Introduction There is growing recognition that a capacity to evaluate and report on quality is a critical building block for

system wide improvement of health care delivery and patient outcomes.

Health care organisations are frequently being requested to provide data on many aspects of their activity.

Clinical indicators results provide valuable information in assessing the performance of health services. This focus

on performance management has emerged through increased competition, a more recent focus on quality

improvement and safety and an increase demand for evidence of performance.

Except for the work developed by the Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) since 1989, clinical

indicators are not yet worldwide routine tools for the evaluation of quality performance. The popularity of day

surgery is continuously increasing because of the associated clinical, economic and social advantages. The low

rates of adverse events or complications during the perioperative or immediate post-operative period further

justifies the rapid growth of day surgery.

Nevertheless, these surgical programmes should be continuously monitored in order to guarantee that high

quality services are provided for the population. Clinical indicators, and especially outcome measures, should

therefore be implemented to ensure a safe, effective and efficient environment in day surgery.

The identification of universally acceptable clinical indicators for quality assurance in day surgery is one of the

most important goals of the International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) and its materialization is

one of the major achievements in ensuring those high standards of care that we persuade for day surgery.

Recently, IAAS developed a European project, named Day Surgery Data Project (DSDP), financed by the

European Commission aimed to identify and validate a set of indicators and to develop the information systems

on day surgery in Europe. This project proposes also to analyse day surgery data and health indicators both at

international organization and member states level.

Clinical Indicators

Clinical indicators are norms, criteria, standards and other direct qualitative and quantitative measures used in

determining the quality of healthcare. They attempt to describe the effects of care on the health status of

patients and populations. They should be easy to define and analyse, be valid and reliable, and the indicator

measured should occur with some frequency and reflect an important aspect of quality.

To have an overall overview of quality issues, DSDP identified different dimensions of performance on day

surgery, such as, Input, Patients Characteristics, Access, Process, Output, Outcome, Safety, Satisfaction /

Responsiveness and Cost / Productivity. The related indicators trying to evaluate day surgery services in a unit

level, where divided in a list of essential (Table 1) and ideal indicators (Table 2). These indicators were based on

the definitions proposed by IAAS for Ambulatory Surgery / Day Surgery, Office Based Surgery and Short Stay

Surgery and the list of basket procedures that should be considered when reporting at international level (Table

3).

Table 1: Essential set of day surgery indicators at a Day Surgery Unit Level

Access Median waiting time for overall list of basket procedures and for each basket procedure

Process % of patients who have received a pre-anaesthesia assessment before day surgery

Output Number (and % for non-freestanding units) of elective surgery performed as day surgery for the overall list of

elective basket procedures and each elective basket procedure

Outcome Case fatality ratio within 30 days for patients undergoing any of elective basket procedure

% unplanned overnight admission

% unplanned re-admission to hospital or acute care facility within 7 days

Safety % of day surgery admissions who experienced wrong site, wrong side, wrong patient, wrong procedure, or

wrong implant

% of surgical wound infection

Patient’ Satisfaction

and Responsiveness

% of patients overall satisfied

Cost and

Productivity

% cancellations of surgical procedures without notification by the patient (“failed to arrive” or “did not attend”)

% cancellations of the booked procedure after arrival at DSU



Table 2: Ideal set of day surgery indicators at a Day Surgery Unit Level

Input Number and % of day surgery beds / total surgery beds (for non-freestanding units)

Access Median waiting time for each basket procedure in DSU

Process % of patients with standardized preoperative evaluation and tests

% of patients who have received a pre-anaesthesia assessment before day surgery

Output Number of interventions per each basket procedure and overall basket procedures per year

% of elective surgery performed as day surgery by each basket procedure and overall basket

procedures (for non-freestanding units)


% unplanned overnight admission by cause:

surgical

anaesthetic / medical

social / administrative

% unplanned returns to the operating room within 24 hours

% unplanned re-admission to hospital or acute care facility:

within 24 hours

within 7 days

Safety Surgical and anaesthesiological adverse events in percentages:

postoperative bleeding requiring treatment within 2h and 24h

unplanned transfusion

cardiopulmonary arrest

nausea not controlled within 2h and 24h

pain not controlled within 2h and 24h

% of DSU admissions who experienced wrong site, wrong side, wrong patient, wrong procedure, or

wrong implant

% of DSU admissions experiencing fall within the confines of the DSU

% of surgical wound infection

% of postoperative sepsis

% of medication errors


and Responsiveness

% discharges with written complaints by cause:

clinical

providers’ manners

organisational

Cost and Productivity % cancellations of surgical procedures without notification by the patient (“failed to arrive” or “did not

attend”)

% cancellations of the booked procedure after arrival at DSU:

pre-existing medical condition

organisational reasons

% utilized theatre sessions over weekly planned theatre sessions

% procedures with late starts, i.e. with delays > 30 minutes from time appointed for surgical procedure

up to the actual beginning

Median operating time by each basket procedure for surgical procedure

Table 3: DSDP list of basket procedures based on the OECD Surgical Procedures

13.1 – 13.7

28.2 – 28.3

38.5

51.23

53.0 – 53.1

60.2

68.51

85.21

85.4

80.26

Cataract surgery

Tonsillectomy with or without adenoidectomy

Ligation / stripping of varicose veins

Laparoscopic cholecystectomy

Inguinal and femoral hernia

Prostatectomy (transurethral)

Hysterectomy (vaginal only)

Breast conserving surgery

Mastectomy

Knee arthroscopy



Finally, DSDP has developed Essential (Table 4) and Ideal (Table 5) sets of Indicators for National / Regional

Level, as well, with the special purpose to allow comparisons of performance across countries.

Table 4: Essential set of day surgery indicators at National / Regional Level

Input Number and % of DSU by public and private ownership by:

Integrated

Partially integrated

Freestanding


Output % of elective surgery performed as day surgery for the overall list of elective basket procedures and

each elective basket procedure


% unplanned overnight admission

% of day surgery admissions returned to the operating room within 7 days

Safety % of day surgery admissions who experienced wrong site, wrong side, wrong patient, wrong

procedure, or wrong implant

Cost and Productivity Expenditure on day surgery care as absolute value and % of total health expenditure

Table 5: Ideal set of day surgery indicators at National / Regional Level

Input Number and ratio of theatres fully dedicated to day surgery / total available theatres


Process % of patients who have received a pre-anaesthesia assessment before day surgery

Output % of elective surgery performed as day surgery by overall list of basket procedures and each basket

procedure


% unplanned overnight admission by cause:

surgical

anaesthetic / medical

social / administrative

% unplanned returns to the operating room within 24 hours

% unplanned re-admission to a hospital within 7 days

Safety % of DSU admissions who experienced wrong site, wrong side, wrong patient, wrong procedure, or

wrong implant

% of day surgery admissions with surgical wound infection

% of day surgery admissions with postoperative sepsis


and Responsiveness

% patients overall satisfied with day surgery

Cost and Productivity Expenditure on day surgery care as absolute value and % of total health expenditure

Rationale for using different dimensions’ Indicators of performance in day surgery

Input Indicators

Availability of resources is a precondition of services provision. For the national level, simple measures of

resources allocation to day surgery are figures concerning the number and proportion of DSUs, differentiating

between integrated and freestanding, and number of theatres fully dedicated to day surgery. Such measures

clearly indicate if an effective policy of day surgery promotion was successfully designed and implemented or, on

the contrary, surgery remains business as usual ignoring day surgery’s substantial advantages in terms of safety,

patients’ satisfaction and efficiency.



Access Indicators

Access concerns the availability of DSUs in a specific geographical area and population; more significantly, access

involves the waiting time between a diagnosis and the relevant procedure. The access indicator “Median waiting

time for overall and each basket procedure” measures how long, on average, it takes between a request for a

procedure and its actual provision. In a context of expanding needs for surgical services due to a growing elderly

population and shrinking public finances, waiting times is an inescapable issue. Its relevance derives also from its

politically sensitiveness; some national health services grant the right to access services within maximum waiting

times. Degree of respect for such right must be monitored.

Process Indicators

Processes are health care activities carried out by providers to patients and for patients, e.g. a diagnostic tests or

a surgical procedure. Measures of clinical processes are recorded and analysed where services are provided and

information about them have limited relevance to top managerial levels. “Percentage of patients who have

received a pre-anaesthesia assessment before day surgery” is an indicator which signals if services are well

organised and aware of the ever present potential of harming patients. Pre-anaesthesia assessment prevents

both cancellations and complications in patients whose medical contraindications are discovered only just before

or even during or after a procedure. Percentage of patients with standardised preoperative evaluation and tests

has similar meaning.

Output Indicators

Output indicators reveal the absolute volume of activities performed by a system or a unit. They also measure

the proportion of procedures carried out in a day surgery setting out of those which should be complete through

this approach. Thus “Percentage of elective surgery performed as day surgery for the overall list of elective

basket procedures and each basket procedure” is also an indicator of appropriateness of care. This means that it

determines the extent to which day surgery performance achieves the goal to provide services for about 80% of

surgical needs.

Outcome indicators

Outcomes have to do with the degree of improvement or, on the opposite, deterioration of patients’ health status

as a consequence of encounters with healthcare. In other words, an outcome is a result in terms of positive or

negative, short or long term changes in health status of patients, e.g. death within one week of procedure or

health problem, e.g. inguinal hernia, still cured five years after the procedure.

Both national and individual units should collate the indicator “Case fatality ratio within 30 days for patients

undergoing any of elective basket procedure”. It should be stratified by specialty and also by procedure because

the risk of death for cataract removal is very different from that inherent in knee replacement procedures.

The other outcome measures in the lists are proxy indicators. This means they use indirect measures, which are

easier to collect and interpret, for example proportion of unplanned admissions or proportion of patients returned

to the operating room (OR) within one week, but still reflect the dimension of outcome (and safety). Unplanned

hospitalizations, admissions to a hospital or a return to an OR within 24 hours or a week after a day surgery

procedure are clear signs that clinical or administrative processes are problematic. Proxy indicators’ usefulness

derives also from the fact that the events measured by them are much more common than patients’ deaths.

Unplanned admissions or returns to hospital should be thought and managed as warning sign of dysfunctional

processes not to be ignored. Similar episodes should prompt managers and providers to study day surgery

services delivery in depth and consider the necessity to redesign structures, processes and procedures and

possibly retrain staff.

Patients’ Safety Indicators

Safety involves the delivery of services in absence of preventable adverse events; it has been recognised a key

element of healthcare since the Hippocratic oath. Starting with the publication in 1999 of the Institute of

Medicine study “To err is human”, patients’ safety has become a topic that cannot be ignored by modern

systems of healthcare. Numerous studies have brought to light the reality that medical errors and adverse events

in healthcare delivery are much more common than previously thought and many of them, around half, are

avoidable. Beyond the damage to patients, these potentially avoidable outcomes frequently increase the length

and cost of stay adding significantly to the economic difficulties of health organizations and whole systems

including day surgery. Errors also compromise credibility of individual professionals as well as teams, nits and

whole institutions. A vicious cycle of errors, re-work and financial restraint, followed by further financial difficulty

due to the costs of dealing with errors and their consequences, such as repeated procedures and prolonged

hospitalizations, become the norm in hospitals and ambulatories which are unable or unwilling to systematically



confront patients’ safety. This is not so especially within organizations able to design reliable services where

preoccupation with possible failures represents a constant presence. In summary, medical errors and adverse

events must be monitored.

Falls and wrong sites/side/patients are well documented and dangerous safety problems in hospital care; the

tight schedule with high volume of procedures that characterize day surgery, presumably make these adverse

events potential threats to be monitored. Hence “Percentage of day surgery admissions who experienced a

wrong site, a wrong side, wrong patient, wrong procedure or wrong implant” should be included in each of the

four lists and “Percentage of DSU admissions experiencing a fall within confines of the DSU” in the ideal set for

DSUs. With the exception of the essential list for the national level, indicators measuring frequency of wound

infections should be computed.

Cost / Productivity Indicators

Cost indicators concern actual expenditure for day surgery, as absolute amount or relative to total healthcare

outlay. A productive and efficient service does not suffer from chronic and substantial waste. Examples of

measures of waste are “Percentage of cancellations of surgical procedures without notification by the patient

(“fail to arrive” or “did not attend”) and “Percentage of cancellations of the booked procedure after arrival at

DSU”. “Recurring delays of surgical procedures” and “Percentage of utilised theatre sessions over weekly planned

theatre sessions” are other cases in point. A key goal for managers is to use resources in such a way to

maximize their yield. This is the economists’ perspective, i.e. always trying to do better given specified available

resources.

Patients’ Satisfaction Indicators

Healthcare systems and the individual organization delivering services exist to solve citizens’ health problems.

The core of Continuous Quality Improvement is orientation of the organization to satisfying its customers’ needs

and expectations. Some citizens and professionals do not like the use of the word “customers”, but the use of a

name is less significant that the tenet about users the central focus of services delivery.

Essential to the creation and maintenance of quality care is the thorough understanding of customers and their

needs. Establishing a customer-oriented organization entails a genuine ongoing commitment to measuring,

understanding and meeting customer expectation. As with any re-orientation of an organization, adapting to a

customer-oriented focus implies changes to its culture, the shared understanding of its reason of being and the

processes used to carry out the work. A paternalistic and bureaucratic organization remains insensitive to

customers and still might adopt instruments to measure patients’ satisfaction in order to pay lip service to a

politically correct issue.

DSDP set of essential indicators at national level does not include any patient’s satisfaction indicator and this

makes sense because variability among units and areas is wide and an average measure would hide this

discrepancy. The essential list for a DSU includes a generic measure of overall satisfaction with services. The

same indicator is recommended for the ideal set at national level, whereas relative frequency of discharges with

written complaints by clinical, providers’ manners and organizational cause is deemed useful for the units.

Obviously a survey of patients’ satisfaction should be standardised across systems and units and also include

more specific measures to be analysed within a particular situation. For example, another useful indicator might

be the percentage of patients who would recommend the same services to friends.

Conclusion With the continuous growth of day surgery, evaluation of the different dimensions of the day surgery programme

as a whole becomes more and more important in order to achieve a safe, effective and efficient high quality

patient-centred day surgery programmes, for a very satisfied population. The introduction of clinical indicators in

day surgery practice can have a determinant role in reaching these goals. Outcomes research into new

developments in day surgery must continue in the future with the aim of ever improving the quality of patient

care.

Further Reading

Day Surgery Data Project. Final Report, 2012. (http://www.dsdp.eu)

Lemos P, Barros F (2011). Outcome measures. In: Day Case Surgery, Smith I, McWhinnie D, Jackson I (eds),

Oxford University Press (OUP), United Kingdom. Chap 16.

Lemos P, Regalado AM (2006). Patient Outcomes and clinical indicators for ambulatory surgery. In: Lemos P,

Jarrett P, Philip B, eds. Day Surgery, Development and Practice, International Association for Ambulatory

Surgery, Porto. Chap 12.

http://www.dsdp.eu/



Australian Council on Healthcare Standards (2008). Australasian Clinical Indicator Report 2001-2007: determining

the potential to improve quality of care, 9th edn.

(http://www.achs.org.au/pdf/AustralasianClinicalIndicatorReport_9thEdition_FullReport.pdf)

British Association of Day Surgery (2009). BADS Directory of Procedures, 3rd edn.

Healthcare Commission (2005). Acute hospital portfolio review, Day Surgery.

(http ://www.healthcarecommission.org.uk)

Ministerio de Sanidad Y Consumo. España (2008). Manual de Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y

recomendaciones. Informes, Estudios e Investigación.

Shnaider I, Chung F. Outcomes in day surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2006 ; 19 : 622-9.

Wu CL, Berenholtz SM. Systematic review and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery.

Anesthesiology 2002; 96: 994-1003.

Deutsch N, Wu CL. Patient outcomes following ambulatory anesthesia. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21: 403-

15.

Smith I, Cooke T, Jackson I, Fitzpatrick R. Rising to the challenges of achieving day surgery targets. Anaesthesia

2006; 61: 1191-9.

http://www.achs.org.au/pdf/AustralasianClinicalIndicatorReport_9thEdition_FullReport.pdf

http://www.healthcarecommission.org.uk/



Appendix G: The role of nursing in Ambulatory Surgery

PRE-OPERATIVE ASSESSMENT AND EDUCATION Nurses can play a very important role in assisting and supporting the Surgeon and/or Anaesthetist in

preadmission assessment and education. Nursing staff provide reliable gathering and recording of patient history

which assists the medical team. Just as important they also assist the patient and their carer (when present) by

providing education on the procedure and what will happen during and after their operation - this assists a

smooth and successful discharge after the surgery/procedure. It also reduces the time required by the medical

team.

Ideally, this occurs well in advance of the admission date to assist with planning. Some units organise this to

occur directly following the consultation with the Surgeon but it can be organised for a later date, either face to

face in a preadmission clinic or by telephone. The nurse may conduct preadmission assessment before or after

the Anaesthetist conducts his/her assessment.

As discussed earlier in the handbook, there are a number of aspects that need to be taken into consideration.

Social assessment Who will be at home to help? Many women who have undergone gynaecological procedures are discharged

home to young children. With the advent of minimal invasive procedures, there are no obvious wounds or

dressings and family members may not comprehend the severity of their mother’s condition because there is

limited or no visual evidence of surgery.

In the case of older patients (eg. cataract surgery), is the carer older with even less vision? A nurse can often

gain information and encourage them to seek alternative arrangements to assist the patient once they have been

discharge home. Admission time can also be confirmed and it is not uncommon for the order of the theatre list

(where there are staggered admission times) to be changed to accommodate the patient’s transport needs.

Other specific information that nurses can obtain during the preadmission assessment includes any special needs

such as needle phobia.

Medical Assessment The nurse can confirm that patient has provided all necessary information. eg. Patients may not indicate they

have hypertension and yet they are currently taking antihypertensive drugs. They can also obtain more

information about past experiences with surgery and anaesthetics, allergies, infectious status of both patient and

family members as well as confirm the importance of why they need to disclose all medications (including

complimentary, recreational and over the counter drugs).

Education Patients require information in a number of formats with this reinforced throughout the episode of care including

the preadmission stage.

The most important information at this stage regarding the facility includes location and parking. Ideally, patients

have already received a brochure with a map, so this should only be confirming that they understand the

information. It is also important to explain whether the carer and/or family can wait with the patient before they

go into theatre and how many family members are appropriate to come in with the patient.

It is at this stage that it is easiest to organise discharge planning. Information required before commencing the

plan includes distance to travel at home, transport, estimated time of discharge (e.g. will it be dark, seasonal

challenges). There is much discussion as to how far is too far to travel home. As discussed earlier in the

handbook, protocols exist in some facilities that the patient must not be discharged to home unless the required

distance to travel is only one hour or less.

Other Information that should be given at this stage include confirming the carer, pain management, level of

activity post discharge (including driving) and clothing for discharge. Confirming that a carer will be available at

this early stage is vital as it may take some organisation (or rescheduling) to ensure one is available. Pain

management and the use of alternative methods such as of icepacks, slings and rest can be discussed at this

stage, these are often found useful by patients but can be overlooked as coping mechanisms by surgical and

anaesthetic colleagues. It is important the patient (and family) is aware that although they are being discharged

home, they will still require rest and convalescence. Nurses can often discuss (and assess) expectations and time

frames for the resumption of normal activity. Elderly patients can be advised to leave their suit, braces, tie,

girdle and petticoat behind and wear a leisure suit or tracksuit instead. Patients who have an arm block or

surgery to one of their hands will find it much easier to wear pull on trousers or skirt. Face and head surgery



patients find it easier to wear button up tops rather than pullover type tops. Slip on shoes rather than laces are

also easier although this may not be such a good idea if they require crutches. Other procedure-specific

information such as dressings, drains, and post discharge appointments can also be mentioned at this stage.

Fasting times and other pre-op preparation can be provided and/or reinforced. If the patient understands the

importance and rationale of fasting, they are more likely to be compliant.

Documentation of all of this is vital. Date, time and personnel involved must be documented for future reference.

A pre-admission checklist is an efficient way of ensuring all areas have been covered with an area for further

comment. There should be an indication of whether further follow up is required and by whom. This paper work

is an important part of the medical record and should be referred to during admission and the patient care by

both medical and nursing staff.

ADMISSION This should be a very simple process where the admission nurse confirms a number of things including whether

there have been any changes since the preadmission consultation, fasting times, medications taken and

discharge planning. A set of baseline observations are also taken and documented. Patients are then changed

into the appropriate theatre attire and appropriate pre-op preparation occurs. At this stage, reassurance and

reinforcement of any education is given.

Once again, documentation is vital and simple checklists are useful to assist with compliance.

OPERATING ROOM There are only a few differences for nursing staff working in the operating room where day surgery occurs.

These include reassurance if patients are having their procedure with local anaesthetic or light sedation and the

choice of dressings used. Nurses are often involved with the dressings and drain tubes and they need to be

aware that these patients will be discharged within short time and the patients will need to manage these at

home. Water proof dressings will enable the patients to be able to shower/bathe when they return home.

RECOVERY 1st stage recovery is similar to patients who will be staying overnight. As discussed earlier in the handbook, pain

control requires a multimodal or balanced approach and the use of local anaesthetics, NSAIDs and short acting

opioids will have ideally been used. However, should analgesia be required, it is important that nurses consider

that the patients will be discharged within a short timeframe and working together with the anaesthetist is very

important. Management of any PONV is also vital at this stage.

A formalised discharge criteria from 1st stage recovery to the 2nd stage recovery (recliners or day ward) will

assist the nurses to make the decision so that they do not need to be reviewed by the anaesthetist. Score based

rather than time based ensures that those patients that require more attention can receive it while those who are

recovering well can be moved to the next stage. Once again, documentation is very important.

2nd Stage recovery can occur in the same location as 1st stage or in a different location, either within the unit or

in another area of the hospital, depending on the facility. They may be in a recliner or on a bed; both have their

advantages and disadvantages.

The nurse’s role is vital to continue to manage post-operative pain and PONV. During this time, the patient’s

carer may join the patient in the unit and it is at this time that the further education is given to the patient

and/or carer. Once again, score based rather than time based criteria ensures that those patients that require

more attention can receive it while those who are recovering well can be prepared for discharge. It also assists

with a ‘nurse led’ discharge rather than waiting for the medical team to review the patient at the end of his/her

operating list. This assists with the availability of beds/recliners as well as increasing patient satisfaction and

allowing them to return home to their own environment as soon as possible.

As discussed earlier, refreshments may be served at this point and the nursing staff can assess if patients are

adequately hydrated and have sufficient understanding to be discharged without tolerating food and fluids.

It must be noted that although the patient may be ready for discharge following their anaesthetic, the type of

surgery may require them to remain in hospital for longer and the nursing team will need clear directions

regarding this.

Once again, documentation is vital.

DISCHARGE Once the patient is deemed ready for discharge, the nurse will ensure that the patient and/or carer have all the

necessary information to be able to continue their recovery at home. The requirements for patient discharge

and support has been outlined earlier in the handbook. It is important to be aware that the patient may not

remember the conversation and the carer may be overwhelmed in the environment. The type of pre admission



assessment and education provided will dictate whether only reinforcing information is given at this stage (which

is the ideal scenario) or comprehensive education session is required.

At any stage, the nurse should be able to contact the medical team if he/she has any concerns with the patient’s

recovery or readiness for discharge and once again, documentation is very important.

POST DISCHARGE FOLLOW UP Nurses can play a very important role with post discharge follow up via the telephone or in post-operative clinics.

This not only assists with monitoring quality as discussed earlier in the handbook, but it gives an opportunity for

the nurse to assess if further education or support is needed. They can ensure that the patient is tolerating food

and fluids, pain is adequately managed, discuss any issues with dressings and that the patient is coping back in

his/her environment.

COMPETENCIES Finally, who makes a good day surgery nurse? Theatre and 1st stage recovery nurses can easily transition into

looking after day surgery patients with some education about the differences as discussed and reissuance from

the medical team that the type of procedure and anaesthetic is appropriate for day surgery.

Nurses experienced in surgical nursing will transition to admitting day surgery patients with a little reassurance

that they do not have to complete the number of admission tasks traditionally required for overnight patients and

that their colleagues (both nursing and medical) have adequately assessed the patient for their suitability.

Nurses involved in preadmission, discharge and post discharge follow up are usually the most experienced

surgical nurses who have excellent communication skills and a passion for education. They are required to assess

a number of areas in a short time frame, often using telephone where they cannot use body language to assist

with assessment.

I believe that a good day surgery nurse is one of the best nurses you can find, an excellent day surgery nurse is

worth their weight in gold.



Appendix H: Establishing a formal Association T. Naresh Row, MS, PhD (General Surgery) Consultant Surgeon & Day Surgery Specialist, One Day Surgery Center, Mumbai, India. President, The Indian Association of Day Surgery. E-mail: [email protected] It is important to consider the local politics of medicine and health delivery when considering how to establish a

formal association and then link this to the IAAS. I will therefore cover the following aspects of our journey.

1. Health care system in India.

2. Need for an Association.

3. How to go about it.

4. Challenges faced.

5. International exposure.

6. Future plans.

Health care system in India:

At the onset, clarity is to be established in the healthcare system followed in India. Broadly, we differentiate

them into Public, that is, government funded; it may be local/state/central funding. At present, this is about

1.9% of the GDP. These facilities are utilized by approximately 40% of our population.

Private health care caters to 60% of the patients, which amounts to almost 4% of the GDP.

Medical insurance is still in its initial stages, covering just 5% of the country’s population. About 10% have other

means of reimbursement. This means, that, 85% of the patients pay out of their pocket for healthcare, thus,

making India one of the most privatized healthcare systems in the world.

The rising cost of living has not spared anyone. With inflation reaching record high, even healthcare is not

spared. Therefore, most of the patients are in search of affordable treatment. Situation in India is such that we

see a constant rise in numbers of population living below poverty line, being pushed due to health care

expenses. Government schemes for the poor have been initiated with some success, but are not without failures,

however it is a beginning. Therefore, it is logical to adapt to Day Surgery as a means of providing high quality,

affordable, planned surgeries.

Need for an Association:

Day surgery, per say, is not new to us. From time immemorial, day surgery in some form or another has always

been used across the specialities. However, if an overall view is taken, then we are still utilizing this concept up

to somewhere in the range of about 10 % of all elective surgeries.

The main reason for this dismal numbers was lack of awareness. Patients do not know that there is an entity like

Day Surgery. Surgeons also, have a perception about Day Surgery that it is limited to minor procedures. Though,

there were many individual surgeons, who, by their experience and exposure, are practicing Day Surgery, but,

do not have the means to influence patients about the concept. Most surgeons try and give up, the feeling is that

if the patient is comfortable in a hospital bed, then so be it, why do you need to push it? However, the number

of patients asking to be sent home earlier, for different reasons, is gradually increasing in number. This is a

major support for the surgeons, but they are looking for endorsement, they want to establish that what they are

doing is correct. They are looking for a platform where they can exchange and share their experiences.

Something better, than just a faceless blog or a Facebook page. And that is where the importance of an

Association is seen.

The purpose of an Association is to gather like minded people under one banner. It becomes a scientific club for

interaction of ideas. You are comfortable in the knowledge that there are several like you who practice Day

Surgery and you are not alone, you form a support system. It is your own idea which has gained a form. A legal

endorsement in the form of an official body of surgeons practicing Day Surgery, like you. You become a member

and have a feeling of belonging, you are different, you can put your ideas into action, and you can use the

Association to spread the good word. For something which you have taken tremendous individual effort, can now

be converted to collective effort. There can be now awareness. Awareness among the surgeons, awareness

among the patients.

How to go about it:

When the idea of creating an organization takes form, several questions come to our mind as to how to go about

it? What would be our aims? Will we be successful in achieving our aims? The most important decision was to

form an Association, having done that, these questions were expected.

So we took one step at a time.




The first step was in the decision to form an Association. Several phone calls and meetings later, we had

enthusiastic consensus among 30 surgeons of different specialties, who thought it was a good idea and were

eager to for an Association, so a logo was designed and a name given, we had an executive committee of 30

doctors! The second step was to raise funds. We created a membership form, collected membership fees. In

India, the fees are one-time payment, not yearly. So, everyone collectively started looking for donors / sponsors.

This was tougher than we thought.

The third step was to create a constitution, with the basic aims in place, we decided to look into constitutions of

different existing organizations, and adopt one, with modification. This was then circulated among the executive

members and appropriate corrections made.

The fourth step was to register The Association. Incorporation of the organization with the relevant authority was

easier said than done. Difficult, but not impossible. It was time consuming, a few meeting with the officials, and

we were officially incorporated into existence. Now, every member was a trusty. A share holder in a not for profit

company.

The fifth step was to create more members. Lists and addresses of members from existing organizations of

specialties were acquired and mailers sent to them. Word of mouth method of making members were found to

work faster, every executive member was given the responsibility of making at least 5 members.

The sixth step was to create an academic activity. So the first national conference was mooted. Date and venue

decided, organizing committee set up and we were ready. At the time of the first conference, we had 100 life

members. The inaugural function saw the installation of our mammoth executive committee, along with release

of ‘The Day Surgery Journal of India’ and ‘Protocols of a Day Care Surgery Center’ (a hand book on protocols).

During the General Body Meeting, we adopted the constitution and passed resolutions giving power to the

executive committee for 5 years. This was deemed necessary at that time as there was a lot of work to do and

before the committee changed, most of the idea’s and aims were to be put in place, which would be achieved

faster with the current team.

During the conference, along with exchange of scientific data, ways and means of increasing awareness among

doctors and patients were discussed.

Challenges faced:

Long ingrained ideas of the magnitude of ‘surgery’, is so deeply ingrained in the patients and their relatives, that,

any change from the norm of 3 to 5 days of hospitalization or even up to the removal of stitches, was severely

frowned upon. How do we change the mind set? Was the question.

Establishing the safety and feasibility of Day Surgery was the challenge.

Making more members interested in the concept of Day Surgery, was difficult, as the question of ‘yet another

organisation’ was raised time and again. Even, the skeptical, ‘so what’s the big deal? How does it matter if you

go home on the same day or the next?’ was very difficult to answer. Awareness of the concept and its utilization

to its full extent was the challenge. It was then decided, that, to face these challenging issues, more and more

conferences, workshops and awareness programs were to be organized.

Executive members were encouraged to participate in as many conferences as possible and introduce the

concept of Day Surgery to their colleagues. Members were coaxed to organize lectures and make more

members.

The Day Surgery Journal of India was published every year and released during the conference. Initially, it was

challenging to find articles for publication as there was not much work being done as Day surgery. International

authors were invited to send in their articles. We got to read about Day Surgery in different parts of the world.

This was encouraging. Slowly and surely, articles with enough data on Day Surgery started being sent. We

succeeded!

International exposure: It was an article published in BADS journal that exposed us to world of Day Surgery. International invitation to

participate in the IAAS conference and subsequent invited lectures given by members of IAAS, was of

tremendous help. The IAAS, through its senior members was very supportive in giving endorsement to the

initiative of our national meets.

Joining the IAAS, initially as a corresponding member and then as full member was a challenge in itself. The

questions of raising funds to pay the annual fees (which was new to us) and to select two representatives who

will participate and bring back material to be shared by our members, was another task.

All in all, the legitimacy of being an organization following the right tract was very important, this was fully

afforded by being a member of the IAAS.



Future Plans: Interaction with local and national government bodies in introducing various schemes for establishing Day

Surgery as a norm for a few select surgeries is an ongoing process and a challenge.

Regional cooperation with our neighbouring countries in Day Surgery, would create a positive impact on the

methodology of delivering surgical management in select patients across the countries.

Medical tourism, a very upcoming and challenging industry, would be benefited by catering uniform surgical

deliverance of international standard. It is found that several routine surgeries are made to wait in the many

countries as the emergency care takes precedence.

Accreditation body to create uniformity and set standards in patient care as well as optimize the Day Surgery

Centres across the nation is essential at this stage. Efforts are now on in creating a board which will comprise of

members from the Association and Quality management organization in forming norms for all who are interested

in establishing Day Surgery Centres.

Az ambuláns sebészet kézikönyve

1. | o l d a l International Association for Ambulatory Surgery


Ez a kézikönyv az IAAS 2013 KELET-EURÓPA ÉVE MUNKATERVének része, amelyet működési támogatás

formájában az Európai Unió finanszíroz az Egészségügyi Program keretein belül.

Az Európai Unió

Egészségügyi Programja társfinanszírozásával



Tartalom

Előszó ......................................................................................................... 4Error! Bookmark not defined.

1. rész Bevezetés ......................................................................................... 5Error! Bookmark not defined.

2. rész Ambuláns sebészeti létesítmény típusai ............................................... 6Error! Bookmark not defined.

Rendelői hátterű sebészet ......................................................................... 7Error! Bookmark not defined.

Integrált ................................................................................................. 7Error! Bookmark not defined.

Egynapos osztály-külön műtővel(kkel) a műtőkomplexumban ...................... 7Error! Bookmark not defined.

Ambuláns osztály-külön műtők nélkül ........................................................ 7Error! Bookmark not defined.

3. rész Szervezési szempontok ...................................................................... 8Error! Bookmark not defined.

Szakmai vezető .................................................................................... 8Error! Bookmark not defined.

Vezető ápoló ....................................................................................... 8Error! Bookmark not defined.

Operatív csoport .................................................................................. 8Error! Bookmark not defined.

4. rész Preoperatív értékelés ......................................................................... 8Error! Bookmark not defined.

Szociális .................................................................................................. 9Error! Bookmark not defined.

Egészségügyi ........................................................................................... 9Error! Bookmark not defined.

Életkor .............................................................................................. 10Error! Bookmark not defined.

Vérnyomás ........................................................................................................................................ 10

Testtömeg-index (BMI)....................................................................... 10Error! Bookmark not defined.

Alvási apnoe ...................................................................................... 10Error! Bookmark not defined.

Diabetes mellitus ............................................................................... 10Error! Bookmark not defined.

5. rész Betegtájékoztatás ............................................................................ 11Error! Bookmark not defined.

6. rész Ambuláns sebészeti ellátásra alkalmas beavatkozások ........................ 11Error! Bookmark not defined.

7. rész Betegfelvétel napja .......................................................................... 12Error! Bookmark not defined.

Perioperatív ellátás ................................................................................. 12Error! Bookmark not defined.

Fájdalomcsillapítás ............................................................................. 12Error! Bookmark not defined.

Infiltrációs anesztézia ......................................................................... 12Error! Bookmark not defined.

Regionális anesztézia ............................................................................. 12Error! Bookmark not defined.

8. rész Lábadozás folyamata ....................................................................... 13Error! Bookmark not defined.

Lábadozás első szakasza ....................................................................... 13Error! Bookmark not defined.

Lábadozás második szakasza .................................................................. 13Error! Bookmark not defined.

9. rész Beteg elbocsátása és támogatása ..................................................... 14Error! Bookmark not defined.

10. rész Otthoni fájdalomcsillapítás .............................................................. 15Error! Bookmark not defined.

Cél ....................................................................................................... 15Error! Bookmark not defined.

Gyógyszerek .......................................................................................... 15Error! Bookmark not defined.

Lokális érzéstelenítés .......................................................................... 15Error! Bookmark not defined.

Helyi érzéstelenítés ............................................................................ 15Error! Bookmark not defined.

Fájdalomcsillapítók kiadása ................................................................. 16Error! Bookmark not defined.

Tájékoztatás ...................................................................................... 16Error! Bookmark not defined.

11. rész A minőség monitorozása – ellenőrzés és standardok alkalmazása ....... 16Error! Bookmark not defined.

Monitorozás ....................................................................................... 16Error! Bookmark not defined.

Telefonos nyomon követés ................................................................. 17Error! Bookmark not defined.

A. függelék: Az aneszteziológus kettős szerepe az egynapos sebészeten (DSU): egy egynapos sebészeti osztály működtetésének lehetséges szervezési modellje ........................................... 18Error! Bookmark not defined.



B. függelék: Betegtájékoztatás: Irányelvek és a gyakorlati alkalmazás eszközei ............ 22Error! Bookmark not defined.

Bevezetés ......................................................................................... 22Error! Bookmark not defined.

Betegtájékoztatási kritériumok ............................................................ 22Error! Bookmark not defined.

Betegtájékoztatás fázisai .................................................................... 24Error! Bookmark not defined.

Egynapos gyermeksebészet ................................................................ 26Error! Bookmark not defined.

Útmutatók információs csomagok összeállításához ................................ 26Error! Bookmark not defined.

Kérdőív ............................................................................................. 28Error! Bookmark not defined.

Betegtájékoztató füzetek - Példák ............................................................ 29Error! Bookmark not defined.

1. melléklet Általános tájékoztató ........................................................ 30Error! Bookmark not defined.

2. melléklet Tájékoztató füzet az otthoni segítőknek .............................. 34Error! Bookmark not defined.

3. melléklet Beavatkozás-specifikus tájékoztató .................................... 36Error! Bookmark not defined.

4. melléklet EGYNAPOS SEBÉSZET Kérdőív ........................................... 38Error! Bookmark not defined.

5. melléklet Az egynapos sebészet betegtájékoztatásával és az írásos anyagok összeállításával kapcsolatos példák ............................................................................................. 41 Error! Bookmark not defined.

C. függelék: BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT ................................................................................................... 422

D. függelék: Egynapos sebészeti beavatkozások ........................................... 44Error! Bookmark not defined.

E. függelék: A fájdalom és a PONV megelőzésének stratégiái az egynapos sebészeti beteg ellátásának optimalizálása érdekében ............................................................................ 47Error! Bookmark not defined.

A fájdalom menedzselése ................................................................... 47Error! Bookmark not defined.

A posztoperatív émelygés és hányás prevenciója .................................. 48Error! Bookmark not defined.

F. függelék: Minőség / Klinikai indikátorok .................................................... 49Error! Bookmark not defined.

Bevezetés ............................................................................................. 49Error! Bookmark not defined.

Klinikia indikátorok ................................................................................. 49Error! Bookmark not defined.

A ráfordítás indikátorai ....................................................................... 52Error! Bookmark not defined.

Az igénybevétel indikátorai ................................................................. 52Error! Bookmark not defined.

A folyamat indikátorai......................................................................... 52Error! Bookmark not defined.

A teljesítmény indikátorai .................................................................... 52Error! Bookmark not defined.

A kimenetel indikátorai ....................................................................... 53Error! Bookmark not defined.

A betegek biztonságának indikátorai .................................................... 53Error! Bookmark not defined.

A költség / produktivitás indikátorai ..................................................... 53Error! Bookmark not defined.

A betegek elégedettségének indikátorai ............................................... 54Error! Bookmark not defined.

G. függelék: A betegápolás szerepe az ambuláns sebészetben ....................................................................... 56

PREOPERATÍV ÉRTÉKELÉS ÉS BETEGTÁJÉKOZTATÁS ............................................................................ 56

BETEGFELVÉTEL ................................................................................ 57Error! Bookmark not defined.

MŰTŐ ............................................................................................................................................... 57

LÁBADOZÁS ...................................................................................... 57Error! Bookmark not defined.

ELBOCSÁTÁS ..................................................................................................................................... 58

ELBOCSÁTÁS UTÁNI NYOMONKÖVETÉS .............................................................................................. 58

KOMPETENCIA .................................................................................. 58Error! Bookmark not defined.

H. függelék: Egy hivatalos szervezet megalapítása ........................................ 59Error! Bookmark not defined.

Egészségügyi rendszer Indiában:......................................................... 59Error! Bookmark not defined.

Szükség van egy szervezetre: ............................................................. 59Error! Bookmark not defined.

Hogyan fogjunk neki?:........................................................................ 60Error! Bookmark not defined.

Kihívásokkal szembesülve: .................................................................. 60Error! Bookmark not defined.



Előszó Ez a kézikönyv azért készült, hogy segítse az IAAS Ambuláns sebészet képzési workshopjait – Egynapos

sebészet: Megvalósítás. Sok ember járult hozzá ehhez a publikációhoz, és az említett workshopok

kifejlesztéséhez, és köszönöm nekik, hogy támogatták ezt a projektet. Név szerint szeretnék köszönetet mondani

a következő kollégáimnak munkájukért: Carlo Castoro, Paulo Lemos, Jan Eshuis és Gamal Mohamed, akik

kapcsolatokat létesítettek Kelet-Európában, és akik 2013-ban a workshopokat tartják.

Reményeim szerint ez még csak a kezdet, és 2014-ben egész Európában, és azon túl meg tudjuk szabni az

irányt, és el tudjuk készíteni a szükséges anyagokat ehhez a fontos feladathoz.

Dr Ian Jackson Elnök. International Association for Ambulatory Surgery

Vegye figyelembe, hogy a kézikönyv online formában is elérhető itt: www.iaas-med.com/handbook. Magyar,

román, és szerb nyelven is el tudja olvasni. Egy fórumot is létrehoztunk, ahol az egynapos sebészeti gyakorlatban

felmerülő kérdéseket lehet megvitatni.

Munkatársak

Ian Jackson Elnök

Jan Eshuis Tiszteletbeli titkár

Luc Van Outryve Tiszteletbeli pénztáros

Gamal Mohamed Megválasztott elnök

Carlo Castoro Előző elnök

Paulo Lemos Korábbi elnök

Arnaldo Valedon Egyesült Államok

Jost Brökelmann Németország

Douglas McWhinnie Egyesült Királyság

Jan Jakobsson Svédország

Svenn Felsby Dánia

Wendy Adams Ausztrália

Naresh Row India




1. rész Bevezetés Az egynapos sebészetet, vagy ambuláns sebészetet sokféleképp határozzák meg világszerte, az IAAS az

Ambuláns Sebészet kifejezést ajánlja, amit úgy határoz meg, hogy „műtét/beavatkozás, amit nem rendelői

környezetben, vagy járóbeteg-ellátás kereteiben hajtanak végre, ahol a beteget még ugyanazon a munkanapon

elbocsátják.”

Egy külön csoportot alkotnak azok a betegek, akiket éjszakára bent tartanak, amire mi az „Ambuláns Sebészet –

Hosszú lábadozási idejű betegek” kifejezést ajánljuk, és az alábbiak szerint határozzuk meg: „önálló vagy

kórházi hátterű ambuláns sebészeten/ellátási központban/osztályon kezelt beteg, akinek hosszabb, egy éjszakás

lábadozási időre van szüksége, mielőtt másnap elbocsátható lenne”.

1. táblázat Az IAAS definíciói

Definíciók – Ambuláns sebészet

Ambuláns műtét/beavatkozás Műtét/beavatkozás, amit nem rendelői környezetben, vagy járóbeteg

ellátás kereteiben végeznek el, ahol a beteget még ugyanazon a

napon elbocsátják.

Ambuláns műtét/beavatkozás beteg A betegen a rendelői környezet, vagy járóbeteg ellátás keretein kívül

olyan műtétet/beavatkozást végeznek el, ahol a beteget ugyanazon

a napon veszik fel, és bocsátják haza.

Ambuláns sebészeti központ

(Létesítmény)

Központ (létesítmény), amit az ambuláns sebészeti beteg optimális

ellátására alakítottak ki.

Ambuláns műtét/beavatkozás –

Hosszú lábadozási idejű beteg

Önálló vagy kórházi hátterű ambuláns sebészeten/ellátási

központban/osztályon kezelt beteg, akinek hosszabb, egy éjszakás

lábadozási időre van szüksége, mielőtt másnap elbocsátható lenne”.

Ambuláns sebészet –

Központ/Osztály hosszú lábadozási

idejű betegek számára

A betegek elhelyezésére épült/átalakított létesítmény önálló

formában, vagy ambuláns sebészeti központon, kórházon belül, amit

külön a hosszú lábadozási idejű ambuláns sebészeti beteg számára

alakítottak ki.

Korlátozott ellátást biztosító

elhelyezés

Ambuláns sebészeti betegek elhelyezésére szolgáló szálloda/szálló,

ahol a professzionális egészségügyi ellátás telefonhívásra érhető el.

Szállodai/szállói elhelyezés Professzionális egészségügyi ellátás nélküli szállodai/szállói

elhelyezés egynapos sebészeti műtétek/beavatkozások esetén; a

beteg otthoni, szociális vagy utazási okok miatt veszi igénybe

Ha egy meghatározott műtéttel kapcsolatban az egynapos sebészeti ellátás nemzetközi arányait hasonlítjuk

össze, fontos megérteni, hogy a fogalom értelmezése országonként eltérő lehet. Egyes országokban a 24 óránál

rövidebb kórházi ellátást tekintik ambuláns sebészeti ellátásnak.

Mivel a kézikönyv nemzetközi együttműködésben készült, az egynapos sebészet és az ambuláns sebészet

kifejezéseket azonos értelemben használjuk benne.

Az egynapos sebészet nem új találmány, James Nicoll már 1909-ben arról számolt be, hogy Glasgow-ban a

Royal Hospital for Sick Children intézményben majdnem 9000 gyermek esett át egynapos sebészeti

beavatkozáson olyan betegségek miatt, mint a nyúlszáj, sérv, dongaláb, vagy a masztoid betegség. Ez egy

tehetséges megszállottnak köszönhető, aki évekkel megelőzte a korát, és már akkor is a megfelelő otthoni

körülmények, és a háziorvossal való együttműködés fontosságát hangsúlyozta.

Az egynapos sebészeti beavatkozások számának növekedésében három tényező játszik szerepet

1. A klinikai gyakorlat változásai – a sebészeti beavatkozást követő kórházi tartózkodás hossza

folyamatosan csökkent az elmúlt évtizedben, és ezt még fel is gyorsították a gyorsabb felépülési

programokkal, amelyek a korai mobilizációra bátorítottak.



2. Az aneszteziológia és a sebészeti technikák fejlődései következtében egyre több műtét vált

elvégezhetővé az egynapos sebészet keretében. Ezek a fejlesztések azt is lehetővé tették, hogy

azoknak a betegeknek is ajánlhassuk az egynapos sebészeti beavatkozást, akiknél korábban a

különféle egyéb betegségük miatt ez nem volt lehetséges. Ma már sok kórház abba az irányba tart, hogy

sok műtét esetében az egynapos sebészeti ellátás az alapértelmezett választás. A sebész ma már nem

azt kérdezi, hogy „El lehet látni a beteget egynapos sebészeti beavatkozás keretében?”, ma már

alkalmasnak tekinti rá, és inkább azt a kérdést teszi fel, hogy „Mi indokolja a beteg hagyományos kórházi

ellátását?”

3. Az országok próbálják leszorítani az egészségügyi ellátások növekvő költségeit, és az idősödő lakosság

miatt küzdenek a sürgősségi betegellátás eszkalációjával is. Az, hogy kevesebb kórházi ágyon több

beteget tudnak ellátni, jól mutatja az egynapos sebészet költséghatékonyságát, így a politikai

napirendben is fontos helyet foglal el ez az ellátási mód.

Azonban sok országban csak hosszú idő alatt tudják növelni az egynapos sebészeti ellátások arányát. Ennek

okai összetettek, de fontos őket átgondolni, mivel az egynapos beavatkozásokra áttérni szándékozók találkozni

fognak ezekkel a kérdésekkel.

Egynapos sebészeti ellátásra alkalmas intézmények hiánya

Az egynapos sebészet megvalósítható kifejezetten erre a célra létesített intézmények nélkül is, de azokban a

kórházakban, ahol nagy arányban végeznek egynapos sebészeti beavatkozásokat, külön létesítmények vannak

erre a célra – ezzel még részletesebben is foglalkozunk majd könyvünkben.

Klinikai preferencia

Fontos elismerni, hogy sok sebész, aneszteziológus és ápoló hajlamos előnyben részesíteni a hagyományos

kórházi ellátást. Sokan „kis” feladatnak tekintik az egynapos sebészeti ellátást, ami nem igényel olyan

felkészültséget; egyes esetekben a sebészek pedig attól tartanak, hogy a kórházi ágyak, vagy a „saját kórtermeik”

kikerülnek az ellenőrzésük alól.

Beteg preferencia

A kórházi személyzet gyakran említi, hogy a betegek nem akarják az egynapos ellátást, és ezért fontos, hogy

azokon a helyeken, ahol az egynapos sebészet új dolognak számít, fel kell világosítani a betegeket a módszer

előnyeiről. Ha az egynapos sebészetről tájékoztatják a beteget, akkor országtól független, egyetemes tapasztalat,

hogy legtöbben a gyógyulásukhoz az otthoni környezetet választják.

Az egynapos sebészet elterjedése magával hozza a klinikusok, az ápolók, a kórház vezetői és a betegek

gondolkodásának megváltozását is. Lehet, hogy a nemzeti politika és a szabályozások megváltoztatása is

szükséges, például a szükségtelen kórházi ellátást támogató ösztönzések eltörlése. Azonban az egynapos

sebészetet sikeresen bevezethetik azok is, akik változásokat szeretnének elérni a betegeik számára. Az elején a

legtöbb kórházban a már kialakított létesítményekben kezdik el az egynapos sebészeti beavatkozásokat. Ebben a

helyzetben a döntő változás a betegek ellátásának módja, és hogy az ellátás kezdetétől nyilvánvaló legyen mind

a beteg, mind a kórházi személyzet számára, hogy a beteg a beavatkozás napján haza fog menni.

Ha egy kórházban kialakítják ezt a szolgáltatást, akkor meg kell találni, hogy az egyes létesítményeket hogyan

lehet alkalmassá tenni, hogy egyre több beteget lássanak el az egynapos sebészeti beavatkozások keretében. Ez

a kézikönyv remélhetőleg segítséget tud nyújtani az egynapos sebészeti szolgáltatás fejlesztésének minden

szakaszában.

A kézikönyv végén egy Függelék található, amely az IAAS Végrehajtó Bizottságában ülő kollégák írásait

tartalmazza. Ezek a személyes véleményeik az egynapos sebészet különféle aspektusaival kapcsolatban, és

rengeteg hasznos ötletet és tudnivalót is tartalmaznak. Mindegyik a betegút különböző részeivel foglalkozik, és

reményeink szerint hasznosnak találja majd – elérhetőségi adatokat is megadtunk, hogy a komolyan érdeklődők a

kérdéseikkel megkereshessék a szerzőket.

2. rész Ambuláns sebészeti intézmény típusai

Sokféle módon kínálhatnak ambuláns sebészeti ellátást.

Önfenntartó ambuláns sebészeti egység - önálló

Rendelői hátterű sebészet



Önfenntartó ambuláns sebészeti egység – az anyakórházba integráltan

Önfenntartó ambuláns osztály – a műtőkomplexumon belül külön műtőket használva

Önfenntartó ambuláns osztály – a kórházi betegek műtéti listáján szereplő páciensek

Az ambuláns sebészetet támogató publikációk gyakran koncentrálnak az önfenntartó egységek hatékonyságára,

különösen azokra, amelyek saját műtővel is rendelkeznek. Európában az anyakórházba integrált önfenntartó

egységek, és a külön műtőket használó önfenntartó egynapos osztályok a leggyakoribbak, míg az Egyesült

Államokban nagyobb arányban fordulnak elő az önálló egységek. Mindegyik típusnak megvannak a maga előnyei

és hátrányai, de fontos tudni, hogy mindegyik csak akkor működik, ha a betegút egyértelmű, és a helyi csapat

gondosan megszervezett.

Önfenntartó - Önálló

Az Egyesült Államokban az ilyen egységek előnye az általános költségek alacsony szintje, és ez tapasztalható az

Egyesült Királyságban található Független Ellátási Központok (Independent Treatment Centres) esetében is.

Azonban Európában kevesebb önálló egység van, amely nem az anyakórház tulajdonában áll, és így vállalniuk kell

a Tröszt általános költségeinek egy részét is. A parkolás, ami sok európai kórház számára komoly gondot jelent,

itt általában nem kérdés. Azonban az önálló egységek olyan problémákkal szembesülhetnek, amelyek mérete az

egészségügyi és a paramedicinális munkaerőt biztosító anyaintézménytől való távolsággal egyenes arányban áll.

Az egységtől távol találhatóak a fizioterápiás szolgáltatások, az intenzív ellátáshoz szükséges laboreszközök, és a

radiológia is. Az ambuláns ellátást biztosító osztályok helyben találhatóak? Ha nem, akkor a betegeknek utazniuk

kell, hogy a betegfelvétel előtti értékelésen átessenek. Az egészségügyi személyzet utazgatásához szükséges idő

az értékes források nem hatékony kihasználása lehet. Így alaposabban meg kell válogatniuk a betegeket, és az

elvégezhető beavatkozások kínálata is korlátozottabb. A problémákat enyhítheti, ha az egység rendelkezik

egészségügyi ellátást is nyújtó, éjszakai tartózkodásra alkalmas helyiséggel – ezzel csökkenteni lehet azok

számát, akiket a sikertelen napon belüli beavatkozás után egy nagyobb intézménybe kell szállítani, így komolyabb

feladatokat is lehet vállalni.

Rendelői hátterű sebészet

Bizonyos országokban népszerű, hogy a rendelő egy megfelelő részén nyújtsanak sebészeti ellátást. A sebész

számára ez a létesítmény beruházási költségeinek maximális megtérülését biztosítja. Azonban korlátozó

tényezőként jelentkezik az elvégezhető beavatkozások, és a beavatkozásra alkalmas betegek száma. Komoly

aggodalmak fogalmazódnak meg az ilyen létesítmények szabályozásával, és a betegek biztonságával

kapcsolatban.

Integrált

Az ilyen típusú egységeket sokan tekintik ideálisnak. Teljes körű ellátást biztosítanak, és a betegek számára is

egyszerű ugyanazon a napon elvégezni a műtétet megelőző értékeléseket, és magát a beavatkozást is. Az

utazással nem vesztegetik a kórházi dolgozók munkaidejét, és ha valami váratlan történik, pl. a betegen

laparotomiát kell végezni, mert a laparoszkópos beavatkozás során nem kontrollálható vérzés lépett fel,

egyszerűen elvégezhető a beavatkozás, és a beteget a megfelelő egységbe lehet utalni, mint a kórterem, a

szubintenzív osztály, vagy az intenzív terápiás osztály.

Egynapos osztály-külön műtővel(kkel) a műtőkomplexumban

Ebben a kialakításban fontos a kórházi osztály és a műtőkomplexum közötti távolság. Az ambuláns sebészet

hatékonysága függ a betegek gyors cseréjétől a műtőben, hogy ne vesztegessük el az értékes műtőidőt. Így

fontos a betegek hatékony szállítása, amit komolyan megnehezít az osztály és a műtők különválasztása. Azonban

a műtők közelében, a betegek ideiglenes elhelyezésére használt helyiségekkel meg lehet oldani a problémát. A

lábadozó szoba vagy a posztoperatív betegőrző kérdéséről gyakran megfeledkeznek. A sikeres ambuláns sebészet

fontos aspektusa a betegek ébredésének megfelelő menedzselése – ha a személyzet nem szán elegendő időt

erre, azzal késleltethetik a beteg hazabocsátását, akár meg is akadályozhatják, hogy a beavatkozás napján

hazamehessen a beteg.

Ambuláns osztály-külön műtő nélkül

Őszintén meg kell mondani, hogy ez nem kielégítő módja az egynapos sebészeti ellátásnak, és nem is támogatja

az IAAS. Ezzel nemcsak az ambuláns sebészet hatékonysága csökken, hanem súlyos hatással van az egynapos



sebészeti betegek ellátásának minőségére is. Az ambuláns sebészeti osztályra kerülő betegeknek sokáig kell

várniuk a beavatkozásra, ha a lista végén vannak, a fontosabb esetek után. Helytelen, ha az ambuláns sebészeti

beavatkozások listájának utolsó, esetleges félórájára is beteget raknak, mivel a lista elejére kellene rakni őket,

hogy elegendő idejük legyen a lábadozásra. Nagy a veszélye annak is, hogy törölni kell a beavatkozást, ha arra

egy nagyobb műtét után kerül sor. Sokkal jobb, ha a lista elejére teszik az ilyen beavatkozásokat, de lehet, hogy

így is gond lesz az egyes beavatkozásokra szánt időkerettel – az ilyen gondok mindenki számára ismerősek,

akinek van valamilyen műtői tapasztalata. Akárhogy is sikerül, az a jellemző, hogy az ambuláns sebészeti esetek

kezelések sikerességi rátája alacsonyabb.

Elismerjük, hogy a fenti helyzet különösen a folyamat elején, szinte elkerülhetetlen. Gondos szervezéssel segíteni

lehet a felmerülő problémákon. Az egyértelmű betegút kialakítása, hogy a beteg, a kórtermi ápolószemélyzet, és

a műtőben dolgozók is tisztában legyenek azzal, hogy egynapos sebészeti esetet látnak el, sokat segíthet ezen.

Komoly előny, ha vannak ambuláns sebészeti továbbképzésen átesett ápolók az őrzőben, akik a csapat tagjaként

mutatják be a szolgáltatásokat.

3. rész Szervezési szempontok

Szakmai vezető

Minden DSU-nál kell olyan szakmai vezető, vagy igazgató, aki elkötelezett az egynapos sebészet iránt, és aki

irányítja a helyi módszerek, irányelvek és a gyógyító munka kialakítását. Egy konzultáns aneszteziológus, vagy

sebész vezetői tapasztalatokkal ideális jelölt lehet a posztra. Erre a feladatra elegendő időt kell meghatározni az

illető szerződésében. A Függelékben található írásokban van egy rész, amelyben részletesen elmondják egy

aneszteziológus feladatait szakmai vezetőként, de ne feledje, ezek vonatkozhatnak egy ambuláns sebészetben

jártas sebészre is.

Vezető ápoló

Minden egységben szükség van a főápoló által irányított munkatársakra, akik az igazgatóval együttműködve látják

el az egység napi működésével kapcsolatos feladatokat. Az ambuláns sebészet felelős főápolójának az ideje nagy

részét az egységen belül kell töltenie. A vezetőség gyakorlati tevékenysége biztosítja, hogy a napi munkában

felmerülő minden problémát képesek megfelelően értékelni, és gyorsan megoldani. A munkatársak tudásszintje

függ az intézmény típusától, az elvégzett munkától, és a helyi igényektől is. Az egynapos sebészeti egységnek

rendelkeznie kell képzett recepciósokkal, valamint saját ápolószemélyzettel. Azt ajánljuk, hogy minden DSU a

helyi igények figyelembevételével alakítsa ki a saját személyzeti struktúráját.

Operatív csoport

Minden egységben szükség van operatív csoportra, amelyik ellátja a napi működéssel kapcsolatos feladatokat. Ide

tartoznak az aneszteziológusok, a sebészek, a kórházi ápolók, közösségi ápolók, belgyógyászok, gyógyszerészek,

a vezetőség, a pénzügyi és számviteli munkatársak, és a kisegítő dolgozók. Ennek a csoportnak is szüksége van

működési irányelvekre, időbeosztásra, meg kell beszélniük a munka során felmerülő problémákat, és ellenőrzési

stratégiákat is ki kell dolgozniuk. Rendszeres megbeszéléseket kell szervezni, és a felmerülő kérdésekre a kórház

vezetésének kell reagálnia.

Az A. függelékben felsoroljuk, hogy milyen potenciális előnyei vannak, ha egy aneszteziológus

irányítja az egynapos sebészeti egységet

4. rész Preoperatív értékelés

A sikeres ambuláns sebészethez szükséges gondosan megválogatni a betegeket, figyelembe véve a munkatársak

képességeit is. Ezért, ami az egyik szakterület számára megfelelő lehet (és valójában egy adott műtét) az egyik

esetben, az nem felel meg egy másikban. Például, egy helyi érzéstelenítésben végzett szürkehályog-műtétet egy



idősebb, és gyengébb egészségű betegen is el lehet végezni, mint egy vállízületi arthroscopiás vizsgálatot.

További példaként, ha a körülmények nem megfelelőek egy kisgyerek járóbetegként történő ellátásához, akkor

sem tudnak ellátni ilyen betegeket, ha a preoperatív értékelés szerint klinikailag stabil az állapotuk, és a műtéti

kockázat alacsony.

A megfelelő preoperatív értékelés nélkülözhetetlen, hogy az ambuláns sebészet szoros időbeosztással

működhessen. A hatékony preoperatív értékelésnek jól szervezettnek, eredményesnek, informatívnak és

viszonylag egyszerűnek (de mégis átfogónak) kell lennie. Ha ilyen pontos értékelést végeznek el, akkor az

egynapos sebészeti beavatkozás során nem történnek váratlan események, vagy csúszások, és törölni sem kell

egyetlen beavatkozást sem.

A preoperatív értékelést lényegében kétféleképpen lehet elvégezni. A betegek kivizsgálását elvégezheti egy erre

specializálódott klinika, vagy telefonon keresztül is fel lehet venni a beteg anamnézisét. Mindegyik rendszernek

megvannak a maga előnyei és hátrányai is, a fenti két módszer kombinációját sok országban használják

eredményesen.

Ha a szakklinikán értékelik a beteget, akkor személyes kapcsolatot létesítenek vele, fizikális vizsgálatokat tudnak

elvégezni, illetve szükség esetén preoperatív laborvizsgálatokat is. Hátránya, hogy a beteg számára gondot

okozhat, hogy külön vizsgálaton kell részt vennie. A szakklinikán megfelelően képzett ápolószemélyzet foglalkozik

a beavatkozást megelőzően az összes beteggel – ez a modell jellemző az Egyesült Királyságban, míg más

országokban az aneszteziológusok foglalkoznak a betegekkel.

A preoperatív telefonos megbeszélés az Egyesült Államokban jellemző. Ez a rendszer egyszerű, és kényelmes, de

a betegnek pontosan ismernie kell hozzá a kórelőzményeit. Az ilyenkor szükséges fizikális és laboratóriumi

vizsgálatokat egy külső létesítményben végzik el, ahonnan átküldik az eredményeket.

Bármelyik modellt is használják, a betegellátás irányítását az Aneszteziológiai osztály szakmai vezetésével kell

végezni. Fontos, hogy a betegek szűréséhez ők dolgozzák ki az aneszteziológusok által is elfogadott irányelveket.

Fontos, hogy a szűrés során felmerülő problémákkal is foglalkozzon a rendszer. Általánosságban elmondható,

hogy a preoperatív értékelést azokra a körülményekre kell korlátozni, melyek eredménye befolyásolhatja a

betegek kezelését, és annak végeredményét. Minden országnak saját irányelveket kell kidolgoznia, de a NICE

(Egyesült Királyság), az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (US) és az Ambuláns Aneszteziológiai Társaság

(US) által kidolgozott irányelveket sok országban használják. Meg kell szervezni, hogy az értékelés során (vagy

ahhoz közeli időpontban, ha telefonos beszélgetéssel vették fel az anamnézist) az összes szükséges tesztet

elvégezzék, és biztosítani kell, hogy az elvégzett vizsgálatokat megfelelően átnézzék. Azt sem szabad elfelejteni,

hogy a preoperatív értékelés során a beteg és a segítői felvilágosítását is meg kell kezdeni a műtéttel, és a műtét

utáni gondozással kapcsolatban.

Az értékelés két kategória szerint történik.

1) Szociális

2) Orvosi

Szociális

A betegnek vállalnia kell, hogy az egynapos sebészet kereteiben esik át a beavatkozáson, és a legtöbb esetben

szükség van egy felelős felnőttre, aki képes és hajlandó a beteg felügyeletére legalább az első 24 órában. A

betegeknek és/vagy segítőiknek telefonközelben kell lenniük, és a beteg otthoni körülményeinek alkalmasnak kell

lennie a posztoperatív ellátásra. Az elvégzett beavatkozástól függ, hogy mennyi ideig tarthat a műtét után a

hazautazás, de általában 1 órát tekintenek elfogadhatónak.

Egészségügyi

A betegnek és segítőinek meg kell ismerniük az elvégzendő beavatkozást, és az azt követő posztoperatív ellátást.

A betegnek teljesen fittnek kell lennie, vagy ha krónikus betegségben szenved, mint az asztma, diabetes,

hipertenzió, vagy epilepszia, akkor annak jól kontrolláltnak kell lennie. A betegeket az értékelés során

megállapított fiziológiai állapotuk alapján kell kiválasztani. Sok vizsgálat igazolta, hogy a rutin laboratóriumi

vizsgálatok NEM csökkentik a perioperatív események előfordulási gyakoriságát az ambuláns sebészeti betegek

körében. Az ilyen vizsgálatoknak azokra a pontokra kell fókuszálniuk, melyek befolyásolhatják a beteg

perioperatív ellátását. Ahogy azt már említettük, a szakmai vezetésnek meg kell állapodnia az

aneszteziológusokkal a szükséges orvosi vizsgálatokról.



Életkor

A fiziológiai állapotot és fittséget kell inkább figyelembe venni, és nem pusztán az életkort. Ez alól

egyetlen kivételt a koraszülött csecsemők jelentik, akik még nem érték el a 60 napos életkort. Teljesen

elfogadott, hogy az ilyen betegeket a koraszülöttek apnoéja miatt a műtét után obszerválni kell.

Vérnyomás

A múltban már sokszor írtak a vérnyomás kontrollálásának és az anesztéziának a fontosságáról. Azonban

a közelmúltban megjelent publikációk már különválasztották a vérnyomás hosszú távú kontrollját, mint a

beteg általános egészségi állapotának részét az anesztézia és a műtét kockázatától. Nincs bizonyíték

arra, hogy az enyhe-közepes fokú magas vérnyomásban szenvedő betegeket törölni kell az elektív

műtétre várók közül. Azonban az elsődleges ellátásukat végző orvos figyelmét fel kell hívni ezekre a

betegekre, hogy a vérnyomásuk megfelelő értékelését el lehessen végezni.

Testtömeg-index (BMI)

A BMI-t a szelekciós kritériumok között használják a legtöbb ambuláns sebészeti létesítményben. Az

elhízás egyik mérőeszköze, kiszámításához a testtömeget (kilogrammban) kell elosztani a beteg

testmagasságának (méterben) négyzetével.

Ezen a területen fontos változások történtek – néhány évvel ezelőtt a 30-nál nagyobb BMI-vel

rendelkező betegeket nem tekintették alkalmasnak az ambuláns sebészeti ellátásra. A sebészeti és

aneszteziológiai technikák fejlődése következtében a sokkal magasabb BMI-vel rendelkező, de egyébként

fitt betegeket ma már alkalmasnak tekintik. Bár egyes intézmények ma már a 40 feletti BMI-t is

elfogadják, tanácsos kisebb értékekkel kezdeni, és fokozatosan emelni a határt, ahogy egyre több

tapasztalatot és önbizalmat gyűjtenek az ilyen betegek menedzselésében.

Alvási apnoe

Sok országban komoly vita alakult ki az alvási apnoéban szenvedők ambuláns sebészeti ellátása, főleg,

mivel sok ilyen beteg nem is rendelkezik tényleges diagnózissal a beavatkozás idején. Érdekes módon

sok vizsgálat igazolta, hogy az ambuláns műtéten átesett OSA-, és nem OSA-betegek között nincs

eltérés a szövődmények számát tekintve. Azonban az alvási apnoéban szenvedő betegeknek több olyan

csoportja is van, akiknél nem ajánlottak az ambuláns sebészeti beavatkozások:

Centrális alvási apnoéban szenvedő betegek

Súlyos OSA-betegek, akiknél a társult betegség nincs megfelelően ellátva

Azon betegek, akik nem képesek betartani a hazabocsátás utáni időszakra vonatkozó utasításokat,

beleértve a CPAP (folyamatos pozitív légúti nyomás) -compliance kérdését is

Azok a beteget, akik folyamatosan visszautasítják az éjszakai CPAP használatát a hazabocsátásuk

után

Tartós hatású opioidokkal kezelt betegek

Az ilyen betegek menedzselése bonyolult lehet, és szükséges a megfelelő berendezések (pl. CPAP

lélegeztetőgép) biztosítása is a betegeknek a posztoperatív időszakban.

Diabetes mellitus

A diabetes a populáció 2-3%-át érinti, akiknél nem kontraindikált az ambuláns sebészeti ellátás. Azonban

amikor végiggondoljuk, hogy alkalmas-e a beteg az ellátásra, fontos felmérni, hogy stabilnak tekinthető-

e a betegsége, és hogy a beteg hogyan tudja kezelni a diabetesét. A Brit Egynapos Sebészeti Társaság

készített egy kézikönyvet az ilyen betegek menedzseléséről.

Végezetül fontos hangsúlyozni, hogy ez a fejezet a beteg értékeléséről szól. Az ambuláns sebészeti egység beteg-

kiválasztását az alábbiak is befolyásolják:

A team tapasztalata

az egység típusa – önálló, rendelkezésre állnak-e kórházi ágyak, vagy sem, stb. és

az elvégzendő műtét típusa

A gyakorlat igazolta, hogy könnyebb olyan korlátozó kritériumokkal kezdeni, melyekkel csak azok a betegek

kerülnek kiválasztásra, akiknél a legnagyobb az esélye a sikeres műtétnek, és a tapasztalatok megszerzésével

együtt fokozatosan enyhíteni a kritériumokon. A preoperatív értékelés kitűnő lehetőség a beteg tájékoztatására a

műtétjéről, arról, hogy mi történik majd azon a napon, amikor felkeresi az egynapos sebészeti egységet, és hogy

mire számítson a műtét után. Ezt erősíthetik meg az írott információk, amikről a következő részben lesz szó.

Az ápolók szerepét ebben a folyamatban a G. függelékben írjuk le.



5. rész A betegek tájékoztatása

A hagyományos sebészeti beavatkozáshoz képest az ambuláns sebészeti betegek felelőssége nagyobb a

preoperatív előkészületek, és az otthoni lábadozás tekintetében. A beteg ambuláns sebészeti beavatkozásához

szükséges felkészítésére fordított idő egy sebészeti intézményben kevesebb, mint amit egy fekvőbeteg

felkészítésére szánnak.

Éppen ezért fontos, hogy a sebészeti folyamat minden szakaszáról megfelelően tájékoztassuk a beteget, hiszen

ezzel nemcsak a beavatkozás eredményességét biztosíthatjuk, hanem a beteg biztonságát is. A hatékony

tájékoztatás céljai:

a beteg pszichológiai felkészítése a műtétre;

a beteg tájékoztatása a konkrét beavatkozásról, és a pre-, és posztoperatív ellátásról;

a kockázat minimalizálása a posztoperatív időszakban;

elősegíteni, hogy a beteg elégedett legyen az egynapos sebészeti beavatkozással, és csökkenteni a

szorongását;

elérni, hogy minden szükséges ismeret birtokában egyezzen bele a műtétbe.

Egy tájékoztatott beteg jobban alkalmazkodik a műtéthez, így kisebb eséllyel okoz késést, a műtét elhalasztását,

kerül vissza sürgősségi ellátásra, vagy kerül újrafelvételre a kórházban. Mind orvosi, mind szervezési kérdésekről

is tájékoztatni kell a beteget, lehetőleg szerkesztett formában. Fontos, hogy szóbeli és írásos információkat is

kapjon: az egyik tájékoztat, a másik megerősíti az információkat, és vice versa. Egyéb médium, pl., videofelvétel,

vagy az internet is alkalmazható. Fontos, hogy végig konzisztens információkat kapjon a beteg, mind az orvostól,

mind az intézményi dolgozóktól, és az utógondozást végzőktől is. Célja, hogy a beteg lehetőleg képes legyen

elvégezni a saját posztoperatív ellátását. Végül meg kell határozni minden egyes intézményi dolgozó szerepét a

tájékoztatásban, ennek időzítését koordinálni kell, hiszen a beteg a folyamat különböző szakaszaiban találkozik az

adminisztrációt, az ápolást és a műtétet végzőkkel.

A B. függelékben egy részletes írást talál a betegek és ápolóik megfelelő tájékoztatásának

fontosságáról, és megtervezéséről. Ehhez mutatnak be jó példákat a tájékoztató füzetek,

és a hasznos internetes linkek, amiket bárki megtekinthet.

6. rész Ambuláns sebészeti ellátásra alkalmas beavatkozások

Azok a beavatkozások végezhetők el az egynapos sebészet kereteiben, ahol megoldható a posztoperatív tünetek

megfelelő ellenőrzése, és a beteg a beavatkozás után belátható időn belül újra képes magától inni és enni. Fontos

a fájdalom, az émelygés és a hányás csillapítása, és a betegnek lehetőleg magától kell mozognia is. A módszer

rajongói egyre kijjebb tolják a határokat világszerte – radikális prostatectomiát, laparoszkópos nephrectomiát, és

még csípőprotézis-beültetést is végeztek az egynapos sebészet keretein belül. Új műtéti technikákat, mind az

endoszkópos sebészet, és egyéb típusú minimál invazív eljárásokat fejlesztenek ki, és a sebészek egyre

tudatosabban választják ki a betegeiket, és egyre jobban odafigyelnek a perioperatív ellátás fontosságára is az

ambuláns sebészetben. Az alapelvnek azonban a beteg igazolt biztonságának és minőségi ellátásának kell lennie

az egynapos sebészet kereteiben elvégzett műtéteknél, a létesítményeknek ezért gondosan kell eljárniuk az új

beavatkozások bevezetése során.

Eredetileg a 60 percnél rövidebb idő alatt elvégezhető beavatkozásokat tekintették ambuláns sebészeti

beavatkozásnak. Azonban megfelelő betegszelekcióval, a modern anesztetikumok alkalmazásával, és a gondos

posztoperatív ellátással ma már egyre hosszabb beavatkozásokat végeznek így el. Sok létesítményben nem is

korlátozzák az elvégezhető beavatkozás időtartamát. Egyes kórházakban 23 órás benntartózkodásra alkalmas

létesítményeket alakítottak ki, hogy nagyobb beavatkozásokat is elvégezhessenek, és, hogy a beteg újrafelvétele

nélkül tudják ellátni a posztoperatív szövődményeket. Ezek segíthetnek, hogy az egyes műtéteket a hagyományos

kórházi ellátás helyett az ambuláns sebészet keretein belül végezhessék el, és az ambuláns sebészeti műtőket a

kora esti órákban is hasznosíthassák.



Az egynapos sebészet keretein belül potenciálisan elvégezhető beavatkozások részletes

listáját a D. függelékben tekintheti meg.

7. rész Betegfelvétel napja

A beteget fel kell venni az intézménybe, és egy gyors vizsgálattal ellenőrizni kell, hogy nem változott az egészségi

állapota, és az otthoni körülményei. A beteget az őt ellátó sebésznek, és aneszteziológusnak is meg kell néznie.

Perioperatív ellátás

Fájdalomcsillapítás

Az ambuláns sebészeti ellátás sikere függ a posztoperatív fájdalom menedzselésétől. A fájdalmat a beteg kórházi

tartózkodása során folyamatosan értékelni kell. Felnőtteknél ehhez egy vizuális analóg skálát (VAS) használnak,

melyen egy 10 cm hosszú vonal egyik végén a „nincs fájdalom”, míg a másikon az „elképzelhető legerősebb

fájdalom” áll. A betegnek az általa az adott pillanatban érzett fájdalomnak megfelelő helyet kell megjelölnie a

skálán. A skálán megmérik a távolságot, és rögzítik azt. A 3 cm-nél rövidebb távolságot általában elfogadható

mértékű fájdalomnak tekintik. A fájdalomcsillapításnak balanszírozottnak, és több ponton hatónak

(multimodálisnak) kell lennie: helyi érzéstelenítést, nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAIDs), paracetamolt,

rövid hatású opioidot (alfentanil, fentanil) kell használnia, és lehetőség szerint el kell kerülni a tartós hatású

opioidokat, mint a morfin.

A fájdalom menedzselése team-munkát igényel, a sebész, az aneszteziológus és az ápolók közreműködésével.

Például egy laparoszkópos vizsgálat által okozott fájdalom minimalizálható

a nyílások helyi érzéstelenítésével még a port bevezetése előtt

a lehető legtöbb széndioxid eltávolításával a hasüregből

a beavatkozás után a hasüreg átöblítésével fiziológiás sóoldattal

Infiltrációs anesztézia

A műtéti terület infiltrálása helyi érzéstelenítővel egyszerű, biztonságos, és a legtöbb beavatkozásnál elégséges

fájdalomcsillapítást biztosít. Bizonyítékok vannak arra, hogy a bemetszés előtti helyi érzéstelenítés jobb

posztoperatív analgéziát eredményez, és csökkentheti a műtét közbeni fájdalomcsillapítás iránti igényt. A helyileg

alkalmazott lokális fájdalomcsillapítók, mint a szemcseppek, vagy az érzéstelenítő kenőcsök, pl. az EMLA krém

szintén hatékony posztoperatív analgéziát tudnak biztosítani az olyan beavatkozásoknál, mint a kancsalságot

megszüntető műtét, vagy a körülmetélés.

NSAID

NSAID-et mindig adni kell, ha nem kontraindikált. Nem szükséges az intravénás vagy rektális alkalmazást

választani, és bizonyították, hogy a műtét előtt 1 órával szájon át beadott első adagnak hatékonyabb, és

hosszabb a fájdalomcsillapító hatása.

Paracetamol

Paracetamol biztonságossági és analgéziai profilja régóta ismert, csökkenti a nem kívánt mellékhatásokkal is

rendelkező hatékonyabb opioidok iránti igényt. Az intravénásan adagolható paracetamol sok országban elérhető,

de drága – a preoperatívan, megfelelő adagban szájon át adva a multimodális fájdalomcsillapítás egyik formája

lehet.

Regionális anesztézia

A perifériás idegblokád tökéletes körülményeket biztosíthat egy ambuláns sebészeti beavatkozáshoz. A beteget

haza lehet bocsátani a reziduális motoros vagy szenzoros blokáddal, feltéve, hogy az érintett végtagot védik, és a

betegnek van segítője otthon.

Az alacsony dózisú spinális anesztézia bevezetése fokozta a centrális idegblokád alkalmazhatóságát az ambuláns

sebészeti beavatkozásokban. Ez jól használható az alsó végtagon, a perineális tájékon, vagy az alhason végzendő



beavatkozások során, és lehetővé teszi, hogy a problematikusabb betegeken is alkalmazhassák az egynapos

sebészeti eljárásokat. A nagyon vékony, kúpos végű tűk használatával 1% alá lehet csökkenteni a dura punkció

utáni fejfájás előfordulását.

A fájdalom menedzseléséről, és a posztoperatív émelygés és hányás megelőzéséről szóló

összefoglalót az E. függelékben találja. Az ápolók szerepét ebben a folyamatban a G.

függelékben írjuk le.

8. rész Lábadozási folyamat

Lábadozás első szakasza

Ez az anesztéziát követő ébredés időszaka, akkor kezdődik, amikor a beteget a műtőből átviszik a posztoperatív

őrzőbe, és addig tart, amíg a beteg a kórterembe kerül. Az ambuláns sebészetben ekkor kell meggyőződni, hogy

a betegnek nincsenek fájdalmai, nem émelyeg, és orientált. Ezzel lehet minimalizálni az időt, amit a betegek az

őrzőben kell töltenie.

Még a leggondosabb ellátás mellett is támadhatnak problémái a betegeknek, és fontos, hogy az

aneszteziológusok által jóváhagyott protokollok alapján kezeljék az ápolók a posztoperatív émelygést, hányást és

fájdalmat. A lehető leggyorsabban el kell látni ezeket, hogy a betegek simán átkerülhessenek a kórterembe, ahol

a lábadozás második szakasza történik. Fontos megjegyezni, hogy az őrző berendezése nem tér el a kórházi

betegek hasonló célú helyiségétől. Azonos kritériumok alapján lehet a betegeket elbocsátani az őrzőből.

Lábadozás második szakasza

Az ambuláns sebészeti ellátás fontos szakasza, mivel a beteg és a segítői menedzselése és tájékoztatása a

lábadozás második szakaszában döntő fontosságú a műtét sikere szempontjából. Elsősorban ez az az időszak,

ahol eldől, hogy minőségi ellátást tudunk nyújtani, vagy csak a „futószalag” egy állomásának tekintjük. Ezen felül,

ha itt eredményesek vagyunk, akkor döntően befolyásolhatjuk, hogy milyen arányban kell újra a kórházba

kerülniük az egynapos sebészeti betegeknek. Ezt észben tartva fontos, hogy elegendő idejük legyen a betegeknek

a lábadozásra, és ne érezzék azt, hogy minél előbb meg kívánunk tőlük szabadulni. Azonban az is fontos, hogy az

ápolók rutinszerűen elvégezzék a betegek mobilizációját is. De ez a rutin a különböző szakterületek, és

beavatkozások szerint más és más kell legyen, és egyes esetekben ugyanazon sebész és beavatkozás esetében

betegenként is változhat.

Környezet

Ambuláns sebészeti ellátás során nem ajánlott az ágyak használata, mivel elősegíti, hogy a betegek maguk is,

illetve segítőik, ápolóik, sőt orvosaik is betegként tekintenek rájuk.

A kerekesszékek használata mindenkiben azt a látszatot kelti, hogy csak rövid kórházi tartózkodásról van szó. A

megfelelő kerekesszékek előnyei:

csökkenthető a betegek manuális mozgatásának igénye (ami mind a beteg, mind a kórházi dolgozók

számára veszélyes lehet a gyors betegforgalomban)

segíti a beteg posztoperatív mobilizációját

Az intézménynek minden nap fel kell mérnie az elérhető kerekesszékeket, hogy azok mennyire felelnek meg a

betegek igényeinek, és az elvégzendő műtéteknek. A kerekesszéknek ideális esetben:

meglehetősen vastag a párnázata (hiszen a beteg órákat is eltölthet benne)

széles tartományban állítható a magassága (sokkal biztonságosabbak azok a kerekesszékek, amikhez

nem kell lépcső a ki-, és beszálláshoz)

mindenféle egészségügyi igényt kielégít (szélesség- és magasság-állítás, tartozékok)

az aneszteziológiai igényeknek is megfelel (könnyen hátrabillenthető és mozdítható!)

megfelel a biztonsági igényeknek (megfelelő oldalak, hogy a beteg ne tudjon kiesni, megfelelő teherbírás

- az intézményben ellátható legsúlyosabb betegnek is, gyermekek számára is átalakítható legyen)

Ezért nyilvánvaló, hogy az aneszteziológiai elvárások csak egy részét képezik az ideális kerekesszéktől

elvártaknak. A gondos kiválasztás minden felhasználó számára előnyökkel bír, azonban sajnos, sokszor bizonyos

kompromisszumokra is szükség lehet.



Az egynapos sebészeti intézményben elegendő számú dönthető székekre is szükség van, hogy a beteget

fokozatosan félig fekvő helyzetbe lehessen ültetni, mivel ezzel fokozatosan fel lehet készíteni a betegeket a

felállásra. A kórtermekben szükség van:

elegendő számú ápolóra a betegek monitorozásához, és tájékoztatásához

csöndes, pihentető légkörre

magánszférára

elegendő számú mosdóra és toiletre

étel-, és italfogyasztás biztosítására

Tippek és trükkök

A lábadozási időszakban a megfelelő étel és ital kiválasztása komolyan elősegíti a beavatkozás sikerességét, és

hogy a beteg azt érezhesse, minőségi ellátást kap. Akik már elláttak szülő nőket, azok tudják, hogy milyen

hatással van a pirítós illata az ízlelőbimbókra. Ez az ambuláns sebészeti létesítményekben is működik, és érdemes

megfontolni. Az anesztézia miatt a betegek szája gyakran száraz, így nehéz elfogyasztani egy szendvicset – de

úgy tűnik, hogy egy szelet vajas pirítós elfogyasztása sokkal könnyebb.

Egy másik hasznos trükk a gyerekek figyelmének lekötése a műtét után. Ha van TV és video, és elegendő

gyermekfilm vagy rajzfilm, akkor sok síró gyermekből (akinek fájdalmai vannak, rosszul érzi magát, vagy

zavarban van) nyugodt, békés emberi lény lesz.

Az ápolók szerepét ebben a folyamatban a G. függelékben írjuk le.

9. rész A betegek hazabocsátása és támogatása

A műtét után minden beteget meg kell vizsgálnia az ellátásába bevont aneszteziológusnak, és sebésznek.

Azonban sok országban a beteg végső, hazabocsátás előtti vizsgálatát az ápolók végzik el. Minden egynapos

sebészeti intézményben egyértelmű hazabocsátási kritériumokra van szükség, a minden dolgozó által betartandó

írásos irányelvek részeként. Ebben a szociális helyzetet is figyelembe kell venni, valamint a beteg hazabocsátása

előtti értékelésének eredményét is. Az alábbi táblázat a szükséges szempontokat sorolja fel:

Stabil életjelek, legalább 1 órán keresztül

Térben és időben orientált beteg, megismeri az embereket

Megfelelő fájdalomcsillapítás, elegendő szájon át bevehető fájdalomcsillapító

Tudja, hogyan alkalmazza az adott fájdalomcsillapítót, amit le is írtak neki

Fel tud öltözni, és magától tud járni (adott esetben)

Legfeljebb enyhe émelygés, hányinger, szédülés

Legalább egy keveset ivott

Minimális vérzés, vagy drenált seb

Vizeletet ürített (csak ha a műtét ezt nem akadályozza)

Felelős felnőtt kíséri haza

Beleegyezett, hogy valaki legalább 24 órán át ápolja otthon

A posztoperatív ápolásról írásos és szóbeli tájékoztatást is kapott

Tudja, hogy mikor kell visszajönnie felülvizsgálatra (adott esetben)

Kapott sürgősség esetén hívható telefonszámot.

Hazabocsátása előtt minden beteget szóban és írásban is tájékoztatni kell azokról a tünetekről, amikre a műtétet

követő első 24 órában számíthat. Tájékoztatni kell arról is, hogy legalább 24 órán át nem vezethet, bár ez az

elvégzett műtét típusától is függ. A további tájékoztatásnak ki kell terjednie a gépek használatára, a törvényes

dokumentumok aláírására, a munka ismételt megkezdésére, és a varratszedés időpontjára. Minden beteget

tájékoztatni kell arról is, hogy mi a teendője sürgős esetben, vagy ha tanácsra van szüksége, és át kell adni nekik

az ilyen helyzetben hívható telefonszámot.

Ha odafigyelnek ezekre a részletekre is, akkor a beteg úgy érzi, hogy minden szükséges segítséget megkapott, és

a sürgős esetben hívható telefonszám segít abban is, hogy kevesebb beteg keresse fel a háziorvosát.



A hazabocsátási folyamat részeként lehet használni a pontrendszereket, amire néhány

példát az A. függelékben mutatunk be. Az ápolók szerepét ebben a folyamatban a G.

függelékben írjuk le.

10. rész Otthoni fájdalomcsillapítás

Cél

Minimális mellékhatások mellett elfogadható szintű analgézia fenntartása az egynapos sebészeti létesítményből

történő hazabocsátást követően.

Gyógyszerek

Az ambuláns sebészetről történő hazabocsátást követő fájdalomcsillapításra használható gyógyszerek

Paracetamol

NSAIDs

Opioidok

Lokális fájdalomcsillapítás

Helyi fájdalomcsillapítás

Paracetamol

A paracetamol a biztonságossága, és a kevés mellékhatása miatt a fájdalomcsillapítás alapja lehet. A hatása

korlátozott, és gyakran szükséges erősebb hatású szerrel megtámogatni. Lehetőleg szájon át kell adagolni, mivel

rektálisan adva kiszámíthatatlan a felszívódása.

NSAIDs

NSAID gyógyszerek alkotják a következő szintet. A szívbetegségek kockázata szempontjából az ibuprofen és a

naproxen a legjobb választás. Az NSAID szükség esetén, vagy előre meghatározott időpontokban is adagolható.

Az ibuprofen gyorsan jelentkező hatása hasznos, ha szükség esetén adagoljuk. A szelektív Cox-2 gátlóknak alig,

vagy semmilyen hatása sincs a vérlemezke-funkcióra, de a kardiális szövődmények kockázata nagyobb.

Gyenge vagy idősebb betegeknél a vesefunkcióra kell figyelni, különösen akkor, ha az illető ACE-gátlót szed;

ilyenkor módosítani kell az NSAID adagját és az adagolás időtartamát, és protonpumpa-gátlót is fel lehet írni.

Opioidok

Ha más szerekkel nem sikerül elérni a megfelelő analgéziát, a betegnek hazabocsátása után opioidokra lehet

szüksége. A szájon át adható morfin-készítmények, és az oxikodon adagolása elterjedt. Bár a kodeint is

használják még, a kaukázusi rasszba tartozók 5%-a nem rendelkezik azzal az enzimmel, amely a kodeint

morfinná tudja átalakítani, míg mások szélsőségesen gyorsan metabolizálják, és megnő a mellékhatások

kockázata. Ezért sok ambuláns sebészeti intézményben nem használnak kodeint.

Hazabocsátáskor a betegek szükség esetén korlátozott adagban kaphatnak opioidot és hashajtót otthoni

használatra.

Lokális érzéstelenítés

A helyi érzéstelenítés időtartama meghosszabbítható, ha egy egyszer használatos mechanikus pumpát

csatlakoztatnak a perifériás ideg mellé behelyezett katéterhez vagy a sebkatéterhez. Ha megfelelő utasításokat

kapott, a beteg el is távolíthatja a katétert az adott időben.

Helyi érzéstelenítés

Szemészeti műtétek, körülmetélés és más, lokális nyálkahártya fájdalommal járó beavatkozások után is hasznosak

lehetnek a lidokain-készítmények.



Fájdalomcsillapítók kiadása

Ez a szokásoktól és az adott egészségügyi szolgáltatók gyakorlatától függ. Ha nem lehet így gyógyszert kiadni,

akkor a beteget tájékoztatni kell, hogy előre beszerezhesse a szükséges fájdalomcsillapítókat. Ahol a gyógyszerek

kiadhatóak, akkor az előre kiszámított mennyiségű fájdalomcsillapítót és adjuváns készítményt kell átadni a

betegnek hazabocsátásakor. Az átadott gyógyszer mennyiségét dokumentálni kell.

Tájékoztatás

A hazabocsátás előtti tájékoztatóban el kell mondani, hogy a paracetamol és az NSAID gyógyszereknél mekkora a

maximális napi adag, hogy az opioidok alkalmazásakor hashajtót is szedni kell, és protonpumpa-gátlókra is

szükség lehet.

Szerzőinknek a témával kapcsolatos további gondolatait az A. és E. függelékben

olvashatja el.

11. rész A minőség monitorizálása – ellenőrzés és standardok alkalmazása

Az ellenőrzés, és az azt követő lépések alapvetően fontosak a sikeres ambuláns sebészeti praxisok számára. Ezen

felül, ha nem állapítanak meg standardokat, nem vezetnek be megfelelő monitorozást, ellenőrzést, és

minőségbiztosítást, akkor a betegeknek, a háziorvosaiknak, és végül az érintett intézménynek támadhatnak

problémái. Miközben az egészségügyi ellátást a hagyományos kórházi körülmények közül az ambuláns sebészet

keretei közé visszük át, fontos, hogy monitorozzuk és ellenőrizzük ezt az egészségügyi ellátást, hogy a betegek és

az ellátásban résztvevő egészségügyi dolgozók által tapasztalt problémákat gyorsan beazonosítsák és megoldják.

Az ambuláns sebészeti ellátásra történő áttérés talán a praxisban bekövetkezett legnagyobb változás bármilyen

egészségügyi szolgáltató esetében, ami hatékony irányítást igényel. Ha bárhogyan csorbát szenved a minőség,

akkor az a betegeket is érinti, ezért fontos, hogy gyorsan észleljük és reagáljunk rá.

Monitorozás

A meghatározása: rendszeres felügyelet fenntartása, amibe a szabályozás fogalma is beletartozhat. A felügyelet

és a szabályozás kombinációja hasznos a gondolatmenetünk szempontjából. A monitorozás lehetővé teszi, hogy

az egynapos sebészeti osztály egyértelmű standardok szerint ítélje meg a saját teljesítményét. Ebben a

környezetben a standardokat úgy lehet definiálni, mint egyezményes mérőszámokat, melyek alapján a

teljesítmény vagy az elért eredmény megítélhető. Ezeket elő lehet írni helyileg (a létesítmény), országosan (a

kormányzat), vagy nemzetközi szinten (IAAS standardok) és támpontokat nyújthatnak, amik alapján értékelni

lehet a teljesítményt.

A monitorozáshoz alkalmazható tényezők:

a törlések száma, ami annak a következménye, hogy egyes betegeket a műtét napján nem találnak

alkalmasnak a beavatkozás elvégzésére

a betegek aránya, akiket éjszakára bent kell tartani

az egy héten belül újra felvett betegek aránya

meg nem jelentek aránya

az egyes sebészek műtőhasználatának időtartama

az ambuláns sebészeti beavatkozások aránya a hagyományos kórházi, elektív műtétekhez képest

betegek száma, akik problémával keresik fel az intézményt hazabocsátásuk után

betegek száma, akik hazabocsátásuk után a háziorvoshoz fordulnak

betegek száma, akiknél a beavatkozást a műtét napján törölték

A beavatkozás napján lemondott esetek száma egyértelműen jelzi a perioperatív értékelés hatékonyságát. Az

éjszakára benntartott betegek aránya figyelmeztető jel arra, hogy egyes területeken gondosabban kell eljárni.

Minden kórházi felvétel okát alaposan meg kell vizsgálni, megfelelően mérték-e fel a betegeket, vagy nem

megfelelő beavatkozást végeztek-e el a létesítményben. A szövődmények miatt újra kórházba kerülő betegek

száma is ugyanilyen fontos – az orvos nem a megfelelő betegeken végzi el a beavatkozást? Ha a beteg nem

jelenik meg, az olyan fontos erőforrások elvesztegetését jelenti, mint az ápolási vagy klinikai idő, amit az adott



betegre kívántak fordítani. A problémáikkal a létesítményhez forduló betegek száma, vagy azoké, akiket a kórházi

elbocsátást követően a háziorvosuknak kellett kezelnie a betegek kiválasztásának, az aneszteziológiai vagy

sebészeti technikának, esetleg az elbocsátás előkészületeinek problémájára utal.

Ez néhány ok, ami miatt esetleg érdemes a területeket monitorozni, de más, az Ön létesítménye számára

fontosabb okok is felmerülhetnek.

Telefonos nyomon követés

Az ambuláns sebészetben nagyon hasznosnak találták a telefonos nyomon követést a beteg ellátását követően.

Az ilyen szolgáltatás célja kettős;

1. szolgáltatást nyújtani a betegeknek a hazabocsátásukat követően is,

2. a korai posztoperatív időszakban auditálási célból meghatározott adatokat gyűjteni

Ez nagyon gondoskodónak tűnik, és nehéz megérteni, hogy egyes emberek mennyire nem szeretik, ha zavarják

őket, és az állapotukról kell beszélniük. Azonban, mint a gyógykezelés és az ellátás bármely egyéb területén, a

betegeknek itt is megvan a joguk a visszautasításra, így még a hazabocsátásukat megelőzően kell engedélyt kérni

tőlük a telefonáláshoz. Bár egy spontán hívás tűnik a legjobb megoldáshoz a közvetlenség megőrzéséhez, a

kérdések megszerkesztett listája több információt szolgáltat az ambuláns sebészet munkájának értékeléséhez. A

beteget meg kell kérdezni a posztoperatív mellékhatások (pl. álmosság, torokfájás, fejfájás, izomfájdalom,

émelygés és hányás) súlyosságáról. Ezt ki kell egészíteni a fájdalom erősségét, és a csillapítás sikerességét

felmérő kérdésekkel.

A standardok, klinikai indikátorok és a minőség témájában áttekintő összegzést talál az F.

függelékben.



A. függelék: Az aneszteziológus kettős szerepe az egynapos sebészeten

(Day Surgery Unit -DSU): egy egynapos sebészeti osztály működtetésének

lehetséges szervezési modellje

Dr. Jan H Eshuis, aneszteziológus, igazgató

Egynapos Ellátási Központ, Academic Medical Centre - University of Amsterdam [email protected]

Hagyományosan az aneszteziológust úgy ismerjük, mint az az ember, aki a műtőben az ébrenlét különböző

stádiumaival foglalkozik, megelőzi, hogy műtét közben a beteg fájdalmat érezzen, az idegek menték különféle

injekciókat ad be, megnyugtatja a beteget vagy a sebészt, életmentő tudásával képes kezelni a legösszetettebb

és legnehezebb orvosi és sebészeti helyzeteket, és képes gyors döntéseket hozni. Ez az aneszteziológusok

legalapvetőbb feladata, ez felelős a róluk kialakult képért is.

Azonban ez csak az alap; az egynapos sebészetben ennél több van.

Az 1980-as évek elejétől az aneszteziológusok mozgástere kitágult. Ez - valószínűleg nem véletlenül- az egynapos

sebészet kezdeteivel, és fokozatos felemelkedésével esik egybe. Ez az az időszak, amikor az aneszteziológusra

perioperatív szakemberként kezdték tekinteni. A feladata már nemcsak a műtőre korlátozódott, hanem kiterjedt a

járóbetegek preoperatív vizsgálatára, a távoli helyeken végzett szedálásra, a fájdalommal kapcsolatos

tanácsadásra, az intenzív ellátásra, a sürgősségi ellátásra a kórházon, ambuláns osztályokon belül és kívül, és sok

egyébre is. Különösen az elmúlt években az egynapos sebészet sok országban gyors fejlődésen ment keresztül.

Ugyanebben az időszakban az ambuláns műtétek aránya Hollandiában meghaladta az összes műtéti beavatkozás

50%-át. Mivel a magánklinikák adatai nem mindig ismertek, ez a szám elérheti, vagy meg is haladhatja az 55%-

ot is. Más országokban az egynapos sebészet fejlődése még erőteljesebb volt: az Egyesült Államokban becslések

szerint az összes műtét 75-80%-át teszik ki. Ilyen arányok mellett sok aneszteziológus napi szinten találkozik az

egynapos sebészeti esetekkel.

Szerintem az aneszteziológusnak kétféle feladata van: az egyik orvos igazgatóként a DSU munkájának szervezése

és menedzselése, a másik a szakmai munka. A fent említett kitágult mozgástér, és a műtéti program

megszervezésének hagyományos feladata következményeként az aneszteziológus szakmai és menedzselési

feladata egyre több és több helyen kapcsolódik egymáshoz

A vezetői munka: minden DSU-nál szükség van az ambuláns sebészetet ismerő szakmai vezetőre vagy igazgatóra,

aki irányítja a helyi irányelvek, programok kialakítását, kapcsolatot teremt a kórházzal, tájékoztatja a terület többi

specialistáját, a HR-t és a gyógyító munka irányítóit.

Egy vezetési tapasztalattal rendelkező, az egynapos sebészetben jártas aneszteziológus az ideális jelölt erre a

posztra. Nincs más olyan orvosi szakterület, amelynek specialistái folyamatosan részt vennének egynapos

sebészet logisztikai láncolatában; ezt a későbbiekben részletesen is kifejtem. Más szakorvosok nem érintkeznek

ennyi kollégával, segítővel a betegút alatt, a preoperatív vizsgálattól a műtőn át a betegőrzőig. Az aneszteziológus

gyakran használ különféle listákat is a műtőben. A posztot egy sebész is betöltheti (és gyakran be is tölti), de

nekik meg kell küzdeniük azzal, hogy hiányzik a napi szintű kapcsolat a kollégákkal, főleg a saját szakterületükön

kívül esőkkel, így kevésbé látják át az ő speciális problémáikat. Az orvosigazgatónak kell megszerveznie a DSU-t,

irányítani a betegek kiválasztását, felállítani a saját csapatát, és felszerelni a műtőt. Minden intézménynek

szüksége van megfelelően képzett szakemberekre, akiket a főnővér irányít, a szakmai igazgatóval együttműködve

látva el az intézmény napi szintű működésével kapcsolatos feladatokat. Ők együtt alkotják a vezetés magját;

rendszeresen megbeszéléseket kell folytatniuk az intézményt működtető sebész szakorvosokkal, akiket lehetőleg

egy szóvivő képvisel. Esetleg ők működtetik az intézmény HR részlegét is, szerveznek továbbképzéseket, és heti

szinten ellenőrzik a műtéti renddel kapcsolatos időbeosztásokat. A helyi körülményektől függően a vezetésnek egy

harmadik emberre is szüksége lehet, egy pénzügyi és adminisztrációs vezetőre. Ez nagyrészt az intézményi

struktúra függvénye: egy nagy kórház DSU egységénél ezt a feladatot a kórházi hierarchia magasabb szintjén

levő pénzügyi vezető látja el. Egy önálló egynapos sebészeti intézményben érdemes egy pénzügyi-adminisztrációs

feladatokkal megbízott szakembert alkalmazni a vezetőségben.

Mitől olyan speciális az aneszteziológus szerepe? Mivel az aneszteziológus szinte minden tevékenységben részt

vesz, a háziorvos beutalójától a beteg zárójelentésének elkészítéséig, így nyilvánvalóan ő a központi figura. Az

egynapos sebészet logisztikai láncolatának minden részében megvan a maga szerepe.

A háziorvos beutalója alapján a sebész dönti el, hogy a beteg alkalmas-e az egynapos sebészeti ellátásra. A

beteget elküldi a perioperatív értékelésre, ahol az egynapos sebészeti alkalmasságát az aneszteziológus méri fel,




a szakápolók, és a szükséges laboratóriumi tesztek segítségével (amely sohasem lehet rutinszerű). Az egynapos

sebészeti ellátásra alkalmas betegeket előjegyzik a műtétre. Egyes intézményekben a szakmai vezető ellenőrzi a

sebész szakorvosok műtéti rendjét, hogy optimalizálja a DSU hatékonyságát. Sok praxisban az aneszteziológus is

részt vesz a programok és a betegek időbeosztásának megszervezésében.

Ezután elvégzik a beavatkozást, ismét az aneszteziológus aktív részvételével; az ő képességei nagyban

befolyásolják az egynapos sebészet eredményességét. A beavatkozást követően a beteget átviszik a kórterembe,

vagy az ébredő szobába (PACU - post-anesthesia care unit) vagy betegőrzőbe, amit szintén általában az

Aneszteziológiai Osztály felügyel. A betegeket a hazabocsátási protokoll kritériumai vagy pontrendszere alapján a

PACU szakápolója engedi tovább a hazabocsátása előtti utolsó szakaszba. A DSU kórtermében is az ápoló dönti

el, hogy a beteg mikor engedhető haza, a megfelelő kritériumok, vagy a Francis Chung által összeállított PADS-

pontrendszer alapján. White / Aldrete pontrendszere, ami alapján a beteget a PACU-ból átviszik a kórterembe, és

Chung pontrendszere, ami alapján a beteg hazabocsátható, megbízható és egyszerű módszer a szakorvosok által

irányított, de az ápolók által működtetett egynapos sebészeti létesítmények gyakorlatában. Az aneszteziológus

vállalja ezért a felelősséget. 0, 1, és 2 osztályzatokkal az ápoló egyszerűen tudja értékelni a beteg életjeleit, mint

a tudat, a hemodinamikai paraméterek, a fájdalom, a PONV, stb. Elvégzi a beteg tájékoztatását, és oktatását.

Végül a beteg hazaindul, de mindig egy felelősségteljes felnőtt kíséretében, aki vele tölti az első 24 órát. Így a

szakképzett ápolók biztonságosan irányíthatják a beteg útját az őrzőből az otthonáig.

Ha a beteg már a műtőben, a műtétet követően megfelel ezeknek a kritériumoknak, akkor nyugodtan átvihető a

kórterembe, a PACU-t kihagyva. Ugyanezt a rendszert alkalmazza az ápoló is a kórterembe, amikor a beteget

hazaengedi.

Néhány szó a szakmai munkáról:

Külön egynapos sebészeti lista vagy program működtetéséhez igazán proaktív perioperatív orvosra van szükség.

Fontos, hogy előre tervezzen, már a tervezett idő előtt 2 órával gondolja végig a perifériás idegblokád

alkalmazását, hogy a nap későbbi részében legyen elég ideje! Rövid hatástartamú hatóanyagokat használjon,

biztosítson megfelelő analgéziát, és próbálja meg minimalizálni a posztoperatív émelygés és hányás (PONV)

előfordulását. Az önálló aneszteziológusnak ki kell fejlesztenie azokat a technikákat, melyek segítségével a beteg

minimális stresszel, maximális kényelemben eshet át az egynapos sebészeti beavatkozás, úgy, hogy minden

esélye meglegyen a korai hazabocsátásra; ehhez az adott technikának maximális sebességet és kiváló szakmai

munkát kell biztosítania az ébredezés első és második fázisában.

Az összefoglalóba nem fér bele, hogy az ambuláns anesztézia minden szakmai kérdését érintsük; csak egyes

meglepő, és talán provokatív kérdéseket tekintünk át. Összpontosítsunk az egynapos sebészeti betegek

kiválasztására.

Minden egynapos sebészeti beteget a klasszikus szempontok szerint kell értékelni: beavatkozás, a beteggel

kapcsolatos tényezők, szociális tényezők, és az intézmény lehetőségei. Ezek mindegyikének megfelelőnek kell

lennie az egynapos sebészeti beavatkozás elvégzéséhez. Az egynapos sebészet kezdeteitől a korai nyolcvanas

években folyamatosan tágítjuk a határokat. Egyre komplikáltabb beavatkozásokat végeznek egyre több

társbetegségben szenvedő betegen az egynapos sebészet kereteiben; az idő minden szempont esetében tágította

a határokat. Jó példa erre a beavatkozás hossza – korábban 90 percre korlátozták, de ma már a 3-4 órás

beavatkozások sem szokatlanok egy egynapos sebészeti műtőben. A mi praxisunkban ma már felső korhatár

sincs, és az egyetlen szelekciós kritériumot, a BMI-indexet is 40-45-re emeltük.

Sok orvos még ma is úgy gondolja, hogy csak ASA 1 vagy 2 betegen lehet ilyen beavatkozást elvégezni. Ezt én jó

példának tartom arra, hogy mennyire eltűntek a korlátok az egynapos sebészeti betegek kiválasztásában. Sok

könyvben hivatkoznak arra, hogy ASA 3-ba tartozó betegeket is beválasztanak, és már a kilencvenes években ez

szerepelt a könyvekben, de sok orvos mégis visszautasítja ezt.

Néhány vizsgálat, ami segíthet eldönteni a kérdést:

1. Warner (JAMA 1993; 270:1437) klasszikus Mayo-klinika vizsgálatában az egynapos sebészeti

beavatkozást követő 30 napban figyelték a morbiditást és mortalitást. Összesen 38 598, legalább 18

éves beteg kapott 45 090 ambuláns ellátást anesztéziában. Egynegyedük ASA 3-ba tartozott. A műtétet

követő 1 hétben egyetlen beteg sem halt meg szövődmény miatt. A morbiditás nagyon alacsony volt: 31

betegnél alakult ki súlyosabb betegség (1:1455): myocardialis infarktus, központi idegrendszeri

elváltozások, tüdőembólia alacsony számban fordult elő, és 48 óra, vagy hosszabb idő után jelentkezett.

Következtetés: Ebben a nagy, ambuláns sebészeti ellátáson átesett populációban, ahol egyforma

arányban fordultak elő ASA 1-3 betegek, az összes morbiditás és mortalitás értékei nagyon alacsonyak

voltak.



2. Chung és Mazei Torontóban (BJA 1999;83:262-70) a perioperatív mellékhatások kockázatát becsülte

meg az egynapos sebészeti betegségen áteső, társbetegségben is szenvedő betegeknél. 17 638

egynapos sebészeti beavatkozáson átesett beteget figyeltek meg a prospektív vizsgálatban. Pre-, intra-,

és posztoperatív adatokat gyűjtöttek össze. 18 társbetegséget vizsgáltak. Az életkor, nem, a beavatkozás

hossza és típusa figyelembevételével a társbetegségek és a perioperatív mellékhatások közt hét,

statisztikailag szignifikáns összefüggést találtak. A magas vérnyomás esetében bármilyen intraoperatív

eseményre és intraoperatív kardiovaszkuláris eseményre lehet számítani. Az elhízásnál az intra-, és

posztoperatív légzőszervi események előfordulása valószínű, míg a dohányzás és az asztma esetében a

posztoperatív légzőszervi eseményeké. Gastro-oesophagealis reflux esetében az intubációval kapcsolatos

események fordulhatnak elő

3. Ansell és Montgomery (BJA 2004;92:71-4) a számítógépes betegnyilvántartás segítségével retrospektív

esetvizsgálatot végzett 896 ASA III betegnél, akik 1998. január és 2002. június között estek át egynapos

sebészeti beavatkozáson. A rendszer rögzítette a betegfelvételi arányokat, az előre nem tervezett

kapcsolatfelvételt egészségügyi szolgáltatóval, és a posztoperatív szövődményeket a hazabocsátást

követő 24 órában. Nem találtak szignifikáns eltérést az előre nem tervezett betegfelvétel arányaiban, az

előre nem tervezett kapcsolatfelvételnél az egészségügyi szolgáltatóval és a posztoperatív

szövődményeknél sem a hazabocsátást követő 24 órában az ASA I, II, és III betegek között.

Következtetés: Megfelelő preoperatív vizsgálattal, és adekvát előkészítéssel az ASA III betegek

biztonságosan elláthatóak az egynapos sebészeti intézményekben.

Mindannyian alkalmazzuk az ASA besorolásokat, talán annak felismerése nélkül is, hogy ehhez kritikus szemléletre

van szükség!

1. Egy másik példa a túl sok véleményre (szubjektíven). Az ASA fizikális állapot besorolási rendszer

konzisztenciáját 100 aneszteziológus bevonásával vizsgálták. Arra kérték őket, hogy 10 hipotetikus beteg

ASA-besorolását végezzék el. Egyetlen esetben sem volt teljes egyetértés az ASA fokozatot illetően, és

csak egy esetben korlátozódtak a válaszok az öt lehetséges fokozatból kettőre. Az egyes

aneszteziológusok értékelése a mindennapi betegségek leírásakor annyira eltért egymástól, hogy az ASA

besorolás önmagában nem képes kielégítően leírni egy beteg fizikális állapotát. (Anaesthesia 1995;50:

195)

Kétség esetén tegye fel a kérdést magának pl. egy ASA-4 (kardiális eredetű) besorolású beteg fájdalmas

végbélrepedése esetén: Miben különbözik egy járó-, és egy fekvőbeteg ellátása? Bármit másképp csinálnak??

Nem valószínű, hogy az alacsony dózisú spinális anesztézia rontana a beteg állapotán. Tökéletes

fájdalomcsillapítás műtét közben, enyhe hemodinamikai zavar, a műtét gyenge utóhatása, de jó

fájdalomcsillapítás.

Elmondhatjuk, hogy egy stabil ASA-3 beteg esetében nem kontraindikált az egynapos sebészeti ellátás, és egy

ASA 4 fokozatú betegnél is egyedi alapon, a beavatkozás figyelembe vételével kell gondosan mérlegelni.

Döntő fontosságú, hogy ne legyenek kevert listák a műtő klinikai részével. A kevert listák a sürgősségi vagy a

súlyos klinikai esetek miatt megzavarják az egynapos sebészet műtéti rendjének sima menetét.

Milyen beavatkozások végezhetők el? A minimálisan invazív technika drámaian lecsökkentette a szövetek

sérülését és a vérveszteséget, emellett egyre jobban megismerjük a sebészeti szövődmények természetét és

időzítését, valamint az egyre jobb anesztetikumok és aneszteziológiai technikák állnak rendelkezésre, így a

potenciális egynapos sebészeti beavatkozások köre egyre jobban tágul. Az úttörők mutatnak példát, míg a

többiek fokozatosan követik őket.

Összefoglaló

Míg korábban az egynapos sebészetet egy specializált ellátási formának tekintették, amely csak a legegyszerűbb

beavatkozások esetében alkalmazható gondosan megválogatott betegek esetében, ma már sok műtét esetében

ez is egy választható opció, amiből a betegeket csak nyomós érvek alapján lehet kizárni. Ekkor az egészségügyi

kockázatot kell mérlegelni a sebészeti beavatkozás invazivitásának függvényében: minimálisan, közepesen, vagy

nagyon invazív-e a beavatkozás, valamint a beteg fittségének ÉS az intézmény lehetőségeinek mérlegelésével

együtt az egynapos sebészet választása megalapozottan történik. A megfelelő aneszteziológiai technikák széles

körével, és a korábban már említett szervezési előfeltételek meglétével megfelelhetünk az Egyesült Királyság

Nemzeti Egészségügyi Szolgálatának (NHS) kettős célkitűzésének. Az Egyesült Királyságban az NHS és a

kormányzat aktívan támogatja az egynapos sebészetet, és két célt határoztak meg

1) Az egynapos sebészeti ellátás legyen az alapértelmezett ellátási forma.

2) A beavatkozások 75%-át az egynapos sebészet kereteiben végezzék el



Szakirodalom

Anesth Analg 2007;104:1380–96 White, PF, Kehlet H et al The Role of the Anesthesiologist in Fast-Track

Surgery: From Multimodal Analgesia to Perioperative Medical Care


ambulatory surgery

Anaesthesia 2006, 61, pages 1191–1199, Smith I, Cooke T, Jackson I and Fitzpatrick R Rising to the challenges

of achieving day surgery targets



B. függelék: Betegtájékoztatás: Irányelvek és a gyakorlati alkalmazás

eszközei Christina Ann Drace, Gamal Eldin Mohamed és Carlo Castoro

Dr. Carlo Castoro, Sebészeti Onkológia, Veneto Institute of Oncology IRCCS, Via Gattamelata 64, 35100 Padova

(Italy). E-mail: [email protected]

Bevezetés

Az egynapos sebészetben a betegekkel rövid és intenzív a kapcsolat. Nem hasonlítható össze azzal, amennyi időt

a kórházi betegek felkészítésére szánunk ugyanannál a beavatkozásnál. Ráadásul itt a beteg a felelős a

preoperatív felkészítésért, és a gyógyulás is az otthonában zajlik. Éppen ezek miatt jelent komoly feladatot a

tájékoztatás az egynapos sebészetben. Általánosan elfogadott, hogy a beteg tájékoztatása az egynapos

sebészetről, és az adott beavatkozásról fontos szempont egy egynapos sebészeti intézmény menedzselésében [1-

2]. A hatékony tájékoztatási irányelvek segítenek abban, hogy a beteg elégedetten távozhasson az egynapos

sebészeti ellátást követően, és segít enyhíteni a szorongást is. A megfelelően tájékoztatott beteg tényleg kevésbé

szorong, és így jobban viseli a műtétet is. Ezzel pedig a kórházi dolgozók munkáját segíti, elkerülhetővé teszi az

esetleges csúszásokat, és hozzájárul az egynapos sebészeti intézmény (DSU) egyenletes működéséhez. A

tájékoztatásnak a betegellátás jól megszabott kereteiben kell zajlania, strukturált módon, az egynapos sebészeti

betegút alatt végig konzisztensen. Fontos szempont az átadni kívánt információ mennyisége is, mivel egyes

betegeknek komolyabb tájékoztatásra van szükségük, mint másoknak. A túl kevés információ zavart és

csúszásokat okozhat. lehet, hogy a beteg nem érti, mit várnak el tőle, vagy a segítőjétől. Másrészről a túl sok

információ felesleges szorongást válthat ki a betegnél. Végül, meg kell határozni, hogy a kórházi személyzet

tagjainak mi a szerepe a beteg tájékoztatásában, és koordinálni kell annak időzítését is, mivel a beteg az ellátás

különböző szakaszaiban találkozik, és kap tájékoztatást a személyzet tagjaitól, az adminisztrációt, az ápolását, és

a műtétet végzőktől [1,3-5].

Ideális esetben az emberek a szóbeli információnak csak a 20%-ára emlékeznek. Ezért a legegyszerűbben úgy

biztosíthatjuk, hogy a beteg ne csak megkapja, hanem emlékezzen is a tájékoztatásban foglaltakra, ha azt

érthető formában, tájékoztató füzetekben kapja meg, amiket bármikor újra átnézhet. A jó verbális képességek

ettől még fontosak, mivel a beteg tájékoztatása, és kérdéseinek megválaszolása szóban is történik, hogy jól

viselje a beavatkozást. A verbális és írott tájékoztatásnak egymást kell erősítenie.

Betegtájékoztatási kritériumok

Az egynapos sebészeti létesítményekben a betegtájékoztatás megszervezése és menedzselése a létesítmény

egyéni jellemvonásaitól függ, pl. a helyétől, a kórházi irányelvektől, stb. Azonban léteznek általános kritériumok

az irányelvek kialakításában. Az egynapos sebészeti betegekkel történő kapcsolatfelvétel szakaszokra osztható,

amelyek száma egyéni jellemzőktől függ. Az 1. ábrán 8 szakaszt ábrázoltunk, a beteg beutalásától a posztoperatív

vizsgálatig. Minden egyes szakaszban annak helyét, a kapcsolatfelvétel típusát, a beteget tájékoztató személyét,

és a tájékoztatás témáját megjelöltük. A 8 szakaszon belül az betegeknek szóló információknak 2 csoportja van,

az általános és a beavatkozás-specifikus. A betegtájékoztatás ideje 3 fázisra osztható – a betegfelvételt

megelőzően, a beteg felvételekor és hazabocsátásakor.

Információ csoportosítása

A betegnek szóló információknak két csoportja van: általános, és beavatkozás-specifikus.

Az általános információk közé tartoznak a DSU-val, az ott végzett beavatkozásokkal és az ottani gyakorlattal

kapcsolatos szervezési kérdések. Tájékoztat az intézmény helyéről, és olyan hasznos információk ad meg, mint a

cím és a telefonszám, a tömegközlekedés, és a parkolás, stb. A beavatkozással kapcsolatban olyan alapvető,

minden egynapos sebészeti beavatkozásra vonatkozó információt is megad, mint a betegfelvétel ideje, stb.

Ezekből az információkból a beteg megtudhatja, hogy általánosságban mire számíthat, és mi a feladata.

A beavatkozás-specifikus klinikai információk a beteg egészségi állapotától, és a sebészeti beavatkozástól

függnek.

Ráadásul a közelmúltban végzett vizsgálatok szerint nem minden betegnek van szüksége ugyanolyan mennyiségű

információra [4], attól függően, hogy mennyire képesek kezelni a helyzetet. A szorongás enyhíthető, ha a beteg

igényeinek és preferenciáinak megfelelő mennyiségű információt nyújtunk neki. Az átadott információnak két

szintjét, a minimális és az átfogó információt különböztethetjük meg.



1. ábra: A BETEGEK TÁJÉKOZTATÁSÁNAK SZAKASZAI AZ EGYNAPOS SEBÉSZETBEN

Helye Szemtől szembe Telefonhívás Miről szól 1. szakasz Egynapos sebészeti beavatkozás választása

Alapellátás Orvosi rendelő Ambuláns klinika Egynapos sebészet

Alapellátás Orvos Szakkonzulens Egynapos sebészet munkatársa

Egynapos sebészet bemutatkozó füzet Szóbeli tájékoztatás Beavatkozás-specifikus információ Felkészítés

2. szakasz Időpont megbeszélése

Adminisztrációs részleg Egynapos kórházi osztály

Időpont megbeszélése a műtét előtti vizsgálathoz Hova menjen, mire számítson További információ: fax, e-mail, weboldal

3. szakasz Műtét előtti felmérés

Kórház ambuláns részlege; Egynapos sebészet Magánorvosi rendelő

Szakorvos – Sebész Ápoló

Egynapos sebészet Tudnivalók és beavatkozás füzet Beavatkozás-specifikus általános tájékoztató füzet Műtét előjegyzése, preoperatív vizsgálat, tájékoztatást követő beleegyezés

3/b szakasz Preoperatív vizsgálat Műtét előtt két héttel (ha a műtétet legalább egy hónappal

előre előjegyezték)

Egynapos sebészet Aneszteziológus Ápoló

Szóbeli tájékoztató Beavatkozás-specifikus tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozat nyomtatvány Tanácsok/tudnivalók az előző füzetekből Kérdés-válasz, kérdőív bemutatása

4. szakasz 2-3 nappal a műtét előtt

Ápoló adminisztráció?

Műtét megerősítése és szóbeli információ

5. szakasz A műtét napján

Egynapos sebészet Ápoló Sebész Aneszteziológus

Szóbeli tájékoztató Tanács/tudnivalók a korábbi füzetekből Otthoni segítők füzete

6. szakasz Elbocsátás

Egynapos sebészet Ápoló Sebész Aneszteziológus

Szóbeli tájékoztatás az elbocsátásról és a lábadozás időszakáról, kérdőív kiosztása Kérdés-válaszok

7. szakasz Nyomon követés: az adott napon, és a következő héten

Sebész Ápoló

Szóbeli tájékoztatás - tanácsadás

8. szakasz Posztoperatív vizsgálat (Meghatározott napon, a beavatkozás típusától függően)

Egynapos sebészet Alapellátást végző orvosi rendelő

Sebész Háziorvos

Szóbeli tájékoztatás - tanácsadás Kitöltött kérdőív begyűjtése



Betegtájékoztatás fázisai

A betegtájékoztatás 3 fázisra osztható: a betegfelvétel előtt, a betegfelvételkor és az elbocsátáskor. Így a

tudnivalók egymásra épülnek, ami segít, hogy a beteg megértse és emlékezzen is a fontosabb kérdésekre.

I. fázis – betegfelvétel előtt

Ebben a fázisban a hangsúly azon van, hogy a beteg megismerje a beavatkozást, hogy mire számíthat, és

megismerje a szükséges tudnivalókat (posztoperatív gyakorlatok, fájdalomcsillapítás). A műtét előtti

beszélgetésnél a beteg az ápolóval közösen választhatja meg, hogy mennyi információra van szüksége. A

betegek általában azt is értékelik, ha végigvezetik őket a létesítményben.

II. fázis – a betegfelvételkor

Ebben a fázisban a kulcsszó a „támogatás”. Ilyenkor már a betegnek tisztában kell lennie azzal, hogy mi fog

történni. A hangsúlyt ekkor a fontos információk ismétlésére és megerősítésére kell fektetni, ezzel segítve a

betegnek, és enyhítve a szorongásán. Az elbocsátás előtt az otthoni segítőnek is jelen kell lennie a beteg

tájékoztatásnál.

III. fázis – elbocsátáskor

Az elbocsátást követő két hét a legfontosabb, mivel a beteg ekkor próbál visszatérni a normális életbe. A

tájékoztatásnak arról kell szólnia, hogy a betegnek mit kell tennie, hogy a lehető leggyorsabban és

legbiztonságosabban vissza tudjon térni a megszokott életéhez. A tájékoztatásnak ki kell térnie a posztoperatív

fájdalom menedzselésére és csillapítására, az émelygésre, a hétköznapi sebkezelésre, az alvászavarra, a

higiéniára, a nyújtással és a nagy erőkifejtéssel járó testgyakorlásra, a visszatérésre a munkába, az

autóvezetésre, ki kell térnie a nemi életre, és arra, hogy szövődmények esetén hogyan tudja elérni a szükséges

embereket.

Az otthoni segítőknek is meg kell ismerniük ezeket az információkat.

Formalizált keretek

Minden DSU-ban a betegtájékoztatási irányelvek formalizált kereteiben oda kell figyelni, hogy a kórházi

személyzet egyes tagjainak milyen feladata van a betegtájékoztatásban, és meg kell szabni azt is, hogy ezt mikor

kell elvégezni. Fontos, hogy a beteg a megfelelő mennyiségű tudnivalót a megfelelő időben kapja meg, a

megfelelő személytől. Enélkül a beteg egymásnak ellentmondó információkat kaphat, ami összezavarhatja őt, és

így kevésbé lesz elégedett az ellátással. A sebészeti dolgozók feladatát az 1. táblázat írja le. A betegtájékoztatás

menetrendje a 2. ábrán bemutatott jellemző értékelési folyamat alapján összeállítható.

1. táblázat: Az egynapos sebészet személyzete, és feladatuk a betegtájékoztatásban

Alapellátást végző orvos - bemutatja a betegnek az egynapos sebészetet

- bevezető tájékoztatás általános témákról, és konkrétan a beavatkozásról

Sebész - értékeli a beteg alkalmasságát az egynapos sebészeti ellátásra

- tanácsokat ad a betegnek

- specifikus tájékoztatást ad a betegségéről és a beavatkozásról, és hogy orvosként

mit vár el a betegtől

- megszerzi a tájékoztatást követő beleegyezést

- posztoperatív telefonos nyomon követést is végezhet

Aneszteziológus - preoperatív értékelés

- tájékoztatja a beteget, hogy mi történik a műtét napján

Ápoló - üdvözli és gondját viseli a betegnek az előzetes vizsgálat alatt és a műtét napján

- megfelelő kapcsolatot alakít ki a beteggel

- tájékoztatja a beteget, és meggyőződik róla, hogy a szükséges információkat meg is

értette

- meghallgatja a beteget, és válaszol a kérdéseire

Adminisztrációs ügyintéző - telefonos kapcsolat, előjegyzés, összeköttetés az egészségügyi személyzettel

- hivatkozás a tudnivalókra

- adminisztrációs ügyintézés: betegfelvétel és elbocsátás



2. ábra

Jellemző értékelési folyamat

A sebész eldönti, hogy a betegnek egynapos műtétre van szüksége

Egynapos sebészeti szűrés a beteg értékelését ápoló végzi

kérdőívek, és útmutatók segítségével

További értékelésre van szükség

Aneszteziológiai vizsgálat

További vizsgálatok?

Konzultáció?

Alkalmas az egynapos sebészeti ellátásra Nem alkalmas az

egynapos sebészeti ellátásra

A beteget előjegyzik a műtétre,

tájékoztatást és utasításokat kap

Betegfelvétel az egynapos sebészetre

Aneszteziológiai konzultáció

Standard preoperatív vizsgálat

Egynapos műtét

Elbocsátás +/- telefonos nyomonkövetés

Sebész tájékoztatása



Gyermekek egynapos sebészeti ellátása

A gyermekek tájékoztatása az egynapos sebészeti ellátásról kissé eltér a fentiektől. Sok gyerek számára a kórházi

betegfelvétel nagyon ijesztő lehet, és ez mindig enyhíthető, ha a szülők is vele lehetnek, amikor csak lehetséges.

A szülők szorongását is enyhíteni kell, mert egy nyugodt, jól tájékozott szülő segíthet abban is, hogy a gyermeke

is vidám és nyugodt lehessen. A szülőknek az egynapos sebészeti ellátással kapcsolatos összes információt meg

kell kapnia, amiről a betegeket tájékoztatják, de nekik szólóan. Egy bátorság-bizonyítványt lehet kiállítani minden

gyereknek az elbocsátáskor.

Amikor az éjszakai koplalásról esik szó, érdemes erre külön is kitérni a szülőkkel: “Étel- és italfogyasztás

korlátozása – Fontos, hogy ezeket az utasításokat tartassák be a gyermekükkel. A gyermek műtétje csúszhat,

vagy törölhetik is, ha nem tartják be őket.”

Útmutatók információs csomagok összeállításához

Bevezetés

Minden írásos információ tartalma és formája döntő fontosságú. A DSU költségvetésének egy részét ennek

elkészítésére, és az információs csomagok aktualizálására kell fordítani. A jogi szempontokat is figyelembe kell

venni, mivel bizonyos törvények megszabják, hogy miről kell a beteget tájékoztatni [5]. Ezen felül, a legújabb

kutatások arra utalnak, hogy összefüggés van a beteg egészségügyi ismeretei és a beavatkozás sikeressége

között [6]. Ezért oda kell figyelni, hogy a betegtájékoztatás összhangban legyen az egynapos sebészeti ellátásra

jelentkező beteg kompetenciájával.

Négy különböző információs füzet ajánlott, amelyek tartalmát illetően a következő táblázatokban talál

javaslatokat.

1. Egy képekkel illusztrált füzet röviden bemutatja a DSU-t, és annak feladatait. Ezzel megtörtént a

létesítmény bemutatása. (2. táblázat).

2. táblázat: Tájékoztató füzet összeállítása – Egynapos sebészet általános információk

Egynapos sebészet Mi az az egynapos sebészet?

Miért jó nekem az egynapos sebészet?

Biztonságos?

Én is jelentkezhetek egynapos sebészeti beavatkozásra?

Mi történik a műtét után?

Mire lesz szükségem otthon?

Egynapos sebészeti intézmény

Hol található az osztály? Jellemezze az intézményt, és a szolgáltatásokat

Cím, telefonszám és nyitva tartás

Jellemezze a szolgáltatások minőségét

Betegbeutalás egynapos sebészeti intézménybe

térkép az elhelyezkedéséről, megközelítés tömegközlekedéssel és autóval, parkolás,

kórház rövid leírása

2. DSU-val kapcsolatos általános információkat, a beavatkozásokat és a tudnivalókat részletesebben

bemutató füzet (3. táblázat).

3. táblázat: Tájékoztató füzet összeállítása – Egynapos sebészet: Tudnivalók és beavatkozások

Üdvözöljük a DSU-ban

Jellemezze az Egynapos sebészeti osztályt

Mutassa be a személyzetet, a létesítményt és a szolgáltatásokat

Elérhetőség

Az egynapos sebészeti ellátás egyes lépéseinek rövid jellemzése.

1. Előzetes konzultáció

2. Műtét előtti vizsgálat

3. A műtét napja

4. Elbocsátás

5. Lábadozás

A tájékoztatásnak az alábbi kérdésekre is választ kell adnia:



Mire számítson a beteg?

Mit várnak a betegtől?

Egyéb

Mit viseljen

Mit hozzon magával, mivel töltheti a várakozási időt

Az előzetes tudnivalók és a tennivalók ellenőrző listája

3. Egy információs füzet, amely minden egyes sebészeti beavatkozást bemutat, a kapcsolódó

tudnivalókkal, valamint a posztoperatív ellátás tennivalóival és az ehhez kapcsolódó tudnivalókkal (4.

táblázat).

4. táblázat: Tájékoztató füzet összeállítása: Beavatkozás-specifikus információk

Egészségügyi információk

Jellemezze a betegséget – mi ez? miért kell műteni?

Jellemezze a sebészeti beavatkozást

Írja le a műtét lépéseit

1. Műtét előtt, étel- és italfogyasztás, gyógyszerek ...

2. anesztézia

3. szövődmények

4. elbocsátás

5. lábadozás

Normális/rendellenes állapot

Fájdalomcsillapítás, és gyógyszerei

Sebkezelés

Otthoni segítő szerepe

Mentális állapot

Személyi higiéné

Visszatérés a hétköznapokba (munka, autóvezetés, gépek működtetése, fizikai és szexuális aktivitás)

Étrend

6. Műtét utáni tennivalók és vizsgálatok

Tájékoztatás utáni beleegyező nyilatkozat

Elegendő hely a beteg-specifikus utasításoknak (kézzel írva)

Elegendő hely a műtét dátumának és időpontjának beírásához (kézzel írva)

Elérhetőségek

4. Tájékoztató füzet az otthoni segítőnek és a hozzátartozóknak, bemutatva az intézményt, leírva, hogy

mit várnak tőlük, és egyéb általános információk (pl. hol tudnak enni és inni) (5. táblázat).

5. táblázat: Tájékoztató füzet összeállítása: Információk az otthoni segítők számára

Érintendő kulcsfontosságú témák

Az otthoni segítő szerepe az egynapos sebészetben

Mit várunk el a segítőtől, a műtét előtt, alatt és után

Parkolási lehetőségek – térkép és díjak

Frissítők beszerzése

Az intézményről további adatok, például a boltok

A részleg napi rutinja, például a betegfelvétel és elbocsátás szokásos időpontja

Kapcsolatfelvétel

Fontos azokat a speciális tudnivalókat is megadni, amikre a segítőnek szüksége lehet valamilyen

specifikus kezeléshez

Jelezze, hogy körülbelül mennyi ideig van szükség a beteg ápolására

A felírt gyógyszerekkel kapcsolatos tudnivalók



Stílus

A forma és a nyelvezet fontos. Az írott információkat a lehető legkevesebb oldalon kell közölni. A füzet kézbe

vehető, és könnyen használható legyen. A nyelvezete legyen egyszerű, egyenes, könnyen olvasható, rövid

mondatokkal és egyértelmű kifejezésekkel. Ne használjon szaknyelvet, és kerülje a passzív szerkezeteket. A DSU

elhelyezkedésétől függően érdemes lehet különböző idegen nyelvekre is lefordítani, és készenlétben tartani az

információs csomagokat az etnikai kisebbségek számára (érdemes gondolni a vak és süket betegekre is).

Győződjön meg arról is, hogy az információ naprakész és pontos. Fontos jelezni a füzet kiadási dátumát, és

verziószámát is. A betegek, segítőik és a kórházi személyzet értékelheti a kiadvány aktualitását.

A nyomtatott anyagokhoz általános stílust kell választani és használni. A megjelenés, a formátum és a szín legyen

végig konzisztens, néhány illusztrációval, vagy a létesítmény fényképével. A tartalom megfelelő megjelenéséhez

használjon legalább 12 pont betűméretű, cleartype karaktereket, pl. Times Roman, Trebuchet vagy Garamond.

Serif betűtípust, ahol a betűk fő vonalát kis vonalak zárják le, használjon a normális szöveghez, mivel ezt könnyű

olvasni. Sans serif betűtípus, ahol nincsenek lezáró vonalak, használható a fejezetek címeihez, és alcímeihez. A

szöveg legyen balra zárt, és félkövér betűtípussal lehet hangsúlyozni a fontosabb pontokat. Fontos, hogy a

tudnivalókat logikus rendbe szervezzék; fejlécek, listák és összefoglalók alkalmazásával a beteg könnyebben érti

meg, és jobban is emlékezik a fontos részekre (6. táblázat).

6. táblázat: Az összeállítandó információs csomag stílusának irányelvei

Nyelvezet

12 évesek olvasási szintje

Könnyen olvasható, egyértelmű

Rövid mondatok, világos kifejezések, semmi szaknyelv

Csak a fontos információkról szóljon

Más nyelveken is hozzáférhető

Alternatív információ-források a süket és vak betegek számára

Saját stílus

Egy alap design

Egy alapszín

Kórházi logó és/vagy az intézmény fényképe

Típus, stílus és formátum

Használjon legalább 12 pontos betűméretet, szembetegeknek és gyerekeknek nagyobbat

Konzisztens és cleartype betűtípust használjon, pl. Times Romant

A normális szöveghez használjon serif fontokat, míg a fejezetcímekhez sans serifet

használjon alcímeket, listákat s összefoglalókat

Balra zárja a szöveget

A hangsúlyozandó részeket írja félkövér betűkkel, eltérő betűtípussal vagy használjon

felsorolásjelet

Az információ megszerkesztésének hasznos módja, ha azt kérdésekre adott válaszként írja le. Weboldalt is

érdemes készíteni, hogy könnyebben hozzáférhetővé tudja tenni az információt.

Kérdőív

A betegtájékoztatás utolsó lépése a beteg és segítője véleményének kikérdezése. Ehhez készíthet kérdőíveket,

ahol a vélemény kifejtésére is hagyjon elegendő helyet. Ezzel tudja felmérni az elégedettséget, és az egynapos

sebészet minden aspektusáról kaphat értékes információkat. Az egyes területekre fókuszálva is készíthet

kérdőíveket, pl. a fájdalom vagy a betegtájékoztatás (7. táblázat).

7. táblázat: Füzet szerkesztése: Beteg és segítőjének elégedettsége - Kérdőív

Bevezetés

Tudnivalók a kérdőívről

Magyarázat annak szükségességéről

Formátum

igen- nem kérdések

osztályozás 1-5-ig

szabadon kifejthető vélemény

Kerülje a túl sok, és túl hosszú kérdést



A betegtájékoztatással kapcsolatos fontos kérdések

Kapott szóbeli és írásos tájékoztatást és tanácsokat az egynapos sebészettel kapcsolatban?

Melyik információ volt a legfontosabb?

A tájékoztató füzetek egyértelműek voltak, elegendő információt tartalmaztak?

Mivel tudnánk fejleszteni a betegek tájékoztatását?

Mire nincs szükség?

Milyen egyéb javaslata van a füzetek fejlesztéséhez?

A betegeket már a legelején tájékoztatni kell, hogy a véleményüket egy kérdőíven fogják kikérni, és hogy a

válaszaikkal segíthetik az egynapos sebészet munkájának fejlődését. A kitöltött kérdőíveket rendszeresen

ellenőrizni kell, és az ebből adódó javaslatokat a lehető leghamarabb implementálni kell.

Betegtájékoztató füzetek - Példák

A rengeteg bemutatott anyag útmutatóként szolgálhat a betegtájékoztatók összeállításához. Az interneten is sok

anyag, és útmutató elérhető a vezető DSU-któl az írott tájékoztatók elkészítéséhez (5. függelék). Az információs

protokollok kialakításánál nem szabad elfelejteni, hogy minden egynapos sebészeti részleg különböző. Az ebben

a részben bemutatott anyagok adaptálhatóak az egyes DSU-k igényeinek megfelelően. Az anyagok véglegesítése

előtt érdemes azokat a betegeken tesztelni. Az anyagokat rendszeresen felül kell vizsgálni, és módosítani a

betegek javaslata, és panasza alapján, valamint a DSU irányelveinek, és az alkalmazott beavatkozások változása

alapján.

1. melléklet: Egynapos sebészet: általános tájékoztató.

2. melléklet: Egynapos sebészet: tájékoztató a betegek segítői számára.

3. melléklet: Egynapos sebészet: Lágyéksérv-műtéti tájékoztató

4. melléklet: Egynapos sebészet: Kérdőív

5. melléklet: Linkgyűjtemény: Egynapos sebészeti betegtájékoztatók és az írott anyagok elkészítése

Szakirodalom


2. Gilmartin J. Day surgery: patients’ perceptions of a nurse-led preadmission clinic. J Clin Nurs 2004; 13: 243-

250.



5. Mitchell MJ. Constructing information booklets for day case patients. Ambul Surg 2001; 9: 37-45.

6. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE,et al. Low Health Literacy and Health Outcomes: An Updated

Systematic Review. Ann Int Med 2011; 155:97-107.



1. melléklet Egynapos sebészeti betegek általános tájékoztató füzete

Kedves Betegünk!

Köszönjük, hogy gyógykezeléséhez a mi Egynapos központunkat választotta. Kérjük, hogy gondosan olvasson el

mindent, amit ebben a füzetben elírtunk. Nagyon fontos, hogy kövesse az utasításainkat. Ha ezt nem teszi meg,

akkor lehet, hogy le kell mondanunk a műtétjét, vagy kezelését.

Az intézményünket speciálisan olyan betegek ellátására alakítottuk ki, akiknek sebészeti gyógykezelésre van

szükségük, de nem kell éjszakára a kórházban maradniuk. Azonban az esetleges sebészeti, vagy egyéb

szövődmény esetén az ápolását is tudjuk biztosítani, amíg az otthonába vissza nem térhet. Ez a füzet olyan

tudnivalókat tartalmaz, amelyek kényelmessé és biztonságossá tehetik az Ön itteni tartózkodását, és felkészítik

Önt a látogatására. Kérjük, szánjon elegendő időt a füzet végigolvasására, mivel fontos információkat tartalmaz:

• Arról, hogyan készüljön fel a műtétre/kezelésre

• Arról, mire számíthat az intézményünkben

• Arról, hogy milyen teendői lesznek, ha hazatér

• Arról, hogy milyen tanácsaink vannak az otthoni segítője számára

Az Egynapos Sebészeti intézményünkben külön Információs pult található, ha további kérdései lennének, vagy

segítségre lenne szüksége. Megtalálható a …………………………………………….. osztály mellett.

Tel:...................................................

Fax:……………………………………………………

E-mail:……………………………………………….

Központunk megközelítése

Központunk könnyen megközelíthető tömegközlekedéssel. Autóbusszal, vonattal, vagy taxival gyorsabban

idejuthat, mint autóval, különösen a reggeli órákban. Központunk a …………………………………………megállótól

közelíthető meg. Címe:

…………………………………………………………………………………………………………………………

Ha autóval jönne, kérjük, ne feledje, hogy a reggeli csúcsforgalom miatt késésre kell számítania. Arról se

feledkezzen el, hogy a kórház közelében csak korlátozott számban vannak parkolóhelyek, így nem tudjuk

garantálni, hogy talál helyet az autójának. Emellett parkolási díjat is kell fizetnie. Parkolóhelyet telefonon is

foglalhat, de ha ez nem megoldható, kérjük, hozzon elegendő aprópénzt magával. Külön parkolóhelyek álnak

rendelkezésre a rokkantak számára a szokásos parkolási díj fejében.

Mielőtt felkeresné Egynapos Sebészeti Központunkat

Már felkeresett egy sebészt, vagy egyéb szakembert egy járóbeteg-intézményben, és úgy döntöttek, hogy Önnek

szüksége van az egynapos ellátás keretein belül végzett beavatkozásra vagy műtétre. Kérjük, hozza magával a

sebész által készített beutalót. Recepciónkon fogadják majd Önt, és az előzetes értékelésre közösen

megbeszélnek majd egy időpontot.

A járóbeteg ellátást végző sebészeti és aneszteziológiai klinikán talán már ki kellett töltenie egy nyomtatványt az

Ön egészségi állapotáról, és az egyéb betegségeiről, valamint alá kellett írnia egy beleegyező nyilatkozatot is.

Kérjük, hogy ezeket feltétlenül hozza magával!

Az előzetes értékelés célja az, hogy megállapítsák, Ön megfelelő egészségi állapotban van, hogy egynapos

ellátásban kezelhessük. Ha az előzetes értékelést elvégezték, és Önt alkalmasnak találták a beavatkozásra, akkor

telefonon, vagy e-mailben tájékoztatjuk annak időpontjáról. Megkapja az ügyintézőnk nevét és telefonszámát is,

akivel megbeszélheti az előzetes vizsgálat időpontját, és a kezelés/műtét lehetséges dátumát.

Az összes szükséges papírt ekkor adjuk át Önnek. Fontos, hogy minden utasítást betartson. Ha a megbeszélt

időpontban nem keres fel minket, vagy nem telefonál előre, akkor törölhetjük Önt a várakozási listáról.

Kérjük, előre rendezze el, ha kisgyermekeit kívánja otthon hagyni. Általános anesztézia után 24 órán át

nem lehet Önt egyedül hagyni a gyermekeivel.

Az egynapos sebészeti intézmény csak a műtétre váró gyermekek elhelyezésére készült fel.

Ha általános anesztéziában végzik a műtétét, akkor szüksége lesz egy felelős felnőttre, aki hazaviszi Önt, és

Önnel marad legalább 24 órán keresztül. Ha taxival kíván hazamenni, akkor egy felelős felnőttnek kell Önnel

utaznia.



Még ha lokális anesztéziában végzik a kezelését, ajánlott, hogy valaki hazakísérje önt. Nem vezethet, ha a

mozgását korlátozza a műtét.

Ha a műtét előtt rosszul érzi magát (például: megfázott vagy influenzás), telefonon kérje ki a véleményünket,

mielőtt felkeresne minket.

Kérjük, hogy a műtét előtt 2 napig ne dohányozzon.

Kérjük, adja meg egy rokona vagy barátja elérhetőségét.

Fürödjön meg, vagy zuhanyozzon, mielőtt felkeresne minket.

Kérjük, hogy a sminket és körömfestéket távolítsa el magáról.

Kérjük, hogy ne hozza magával értékeit, ékszereit, nagyobb pénzösszeget, hitelkártyát, vagy mobiltelefont. Ha ez

nem megoldható, kérje meg rokonát/barátját, hogy vigyázzon rájuk.

Kérjük, hogy hozzon magával:

Minden olyan gyógyszert, vagy inhalálót, ami a kezeléséhez szükséges

valamit, ami segít az idő eltöltésében (könyv, újság, stb.)

Szemüveget/kontaktlencsét, és tartót

Műfogsor-tartót

A kényelme érdekében hozhat magával papucsot, és köntöst. Hozhat magával törülközőt, és

piperecikkeket, mivel zuhanyzó is áll az Ön rendelkezésére.

Koplalás a beavatkozás előtt:

Ha reggel lesz a műtétje, akkor az előző nap éjféltől semmit ne egyen, vagy igyon, még egy rágógumit se. Az

egyetlen kivétel az ivóvíz. Vizet a műtét napján reggel 5:30-ig fogyaszthat.

Ha délután lesz a műtétje, akkor fogyasszon el egy könnyű reggelit (tea és pirítós) 7:30 előtt. Vizet délelőtt

10:30-ig fogyaszthat.

Ha Ön cukorbeteg, vagy egyéb okból fél a koplalástól, kérjük, hogy telefonon kérjen tanácsot tőlünk.

Az Egynapos Sebészeti Központunkba érkezve:

Kérjük, hogy jelentkezzen be a recepción. Be kell mutatnia a papírjait (személyi igazolvány, TB-kártya,

beutaló, korábbi zárójelentések) az ápolónak, aki azonosítja Önt, és segít Önnek az ápolási

nyomtatványok kitöltésében.

Megkapja a kórházi azonosító karkötőjét, a nevével és adataival.

Elkísérik a kórterembe, ahol elfoglalhatja az ágyát.

Ekkor kezdődik az Ön műtéti felkészítése.

Kérjük, hogy vegye be a szükséges gyógyszereit, hacsak az aneszteziológus mást nem mondott az

előzetes vizsgálatnál.

Kérjük, ne feledje, hogy egy Egynapos Sebészeti Központban van, és nem egy járóbetegeket ellátó

klinikán. A műtéti listát csak a betegfelvétel napján hagyják jóvá, így várnia kell egy keveset, amíg sorra

kerül. A beavatkozás napján is időt kell hagynia a beavatkozásra, és a lábadozásra. Így arra számíthat,

hogy a nap legnagyobb részét az Intézményünkben fogja tölteni.

Ha már bejelentkezett a recepción, akkor a rokonai, barátai, vagy kísérője nem maradhat Önnel. A

kezelőhelyiségekben csak korlátozott hely áll rendelkezésünkre. A kísérője csak akkor maradhat Önnel,

ha aktívan részt kell vennie az Ön ellátásában, például ha Ön tanulási zavarban szenved, vagy rokkant.

A rokonokat, barátokat, vagy kísérőket szívesen látjuk a várakozásra kijelölt helyiségekben.

A 18 év alatti, kezelésre váró gyermekek kivételt jelentenek. Egy szülő, vagy gyám végig a gyermekkel

maradhat, annak kezelése során. Testvéreket nem szabad az intézménybe hozni.

A kezelését, és lábadozását követően Önt hazabocsátják. Kérje meg a kísérőjét, hogy lépjen kapcsolatba

az egynapos Sebészeti Központtal, hogy megtudja, mikor kell Önért jönnie. A délelőtti időpont esetén

11:30 után, míg a délutáni időpont esetén 15:30 után kell telefonálnia. Esetenként az ápolók is

felhívhatják a kísérőjét, ha Ön már az említett időpontok előtt hazamehet.

Mikor lesz a kezelésem?

Lehet, hogy 4 órát kell várnia a kezelésre. Időre van szükségünk, hogy felkészítsük Önt a beavatkozásra.

Hatékonyan próbáljuk működtetni az intézményünket. Az ápolók előkészítik Önt a műtétre, és válaszolnak az

esetleges kérdéseire. Az aneszteziológus és a sebész általában felkeresi önt a műtét előtt, és elmagyarázza, hogy

milyen anesztéziára lesz szüksége. A sebésze és aneszteziológusa ezután megvizsgálja Önt, és elmagyarázzák a



tervezett műtétet/beavatkozást. Ha egy meghatározott testrészén végzik a műtétet, akkor a kórházi

személyzet nyíllal jelöli ezt meg. Minden beteg fontos a számunkra, és a munkatársaink mindig szánnak

elegendő időt Önre. Bármikor nyugodtan tegye fel nekik a kérdéseit, és mondja el azt is, ha valami zavarja Önt.

Az ápolók kétszer is ellenőrzik a személyes adatait, mielőtt a műtőbe kísérik. Ezt a műtétek megkezdésekor

végzik el. Kérjük, hozzon magával valamit, amivel elfoglalhatja magát a várakozás közben.

Közvetlenül a műtétet követően

A műtét után, ha általános anesztéziában részesült, a betegőrzőbe viszik, ahol bármilyen fájdalmát, vagy egyéb

tünetét megfelelően kezelik.

Itt rendszeresen ellenőrzik a pulzusát, és vérnyomását, és valaki figyel Önre. Az elején kicsit álmosnak érzi majd

magát. Lehet, hogy émelyegni is fog, ez a beavatkozástól függ, és enyhe fájdalmat is érezhet a műtét helyén. A

torka kissé kiszáradhat, és lehet, hogy enyhe torokfájást is tapasztal (mivel az altatása közben egy csövet

helyeznek a torkába, az segíti a légzésben).

Ha felébred, és tiszta a tudata, visszaviszik a kórterembe, ahol nyugodtan tud pihenni, és fogyaszthat egy kis

frissítőt is, mielőtt hazaindulna. Ez a lábadozási szak egyénről-egyénre változik, így egy-hat óra között bármeddig

eltarthat. Az ápolók majd megmondják, hogy mikor mehet nyugodtan haza. Ha helyi érzéstelenítést kapott, akkor

a műtét után egyenesen a kórterembe viszik. Kap valami frissítőt (egy italt, és néhány kekszet), mielőtt

hazaindulna. Kérjük, vegye figyelembe, hogy a lábadozáshoz szükséges idő egyénenként, és a beavatkozástól

függően is változik. Az ápolók majd megmondják, mikor mehet nyugodtan haza.

Az anesztetikumok még órákig a szervezetében maradnak, és ez alatt lassabb a reakcióideje, így

nagyobb eséllyel éri valamilyen baleset. Kérjük, ne vezessen, mert hirtelen helyzetekre lassabban

reagálhat. Néhány napig ne dolgozzon, és legyen otthon segítsége.

Közvetlenül az elbocsátás után

Ha általános anesztéziában részesült, a sebész és az aneszteziológus a nap során felkeresheti Önt, hogy

elmondják, hogyan zajlott a beavatkozás, és tanácsokat adhatnak a következő napokra. Kaphat valamilyen

fájdalomcsillapító gyógyszert otthonra, vagy más gyógyszert is, a műtéttől függően. Egy felelős felnőttnek kell

hazakísérnie autóval, vagy taxival – tömegközlekedés nem használható. Kérjük, hogy az előzetes vizsgálaton

kapott utógondozási füzetben nézze át az otthoni ápolásról szóló részt, és azt, hogy mire számíthat az otthon

töltött napok során. Ha már nincs meg ez a füzet, akkor kérjen egyet az ápolószemélyzet egyik tagjától. A műtéti

jegyzőkönyv/zárójelentés egy másolatát megküldik a háziorvosának. Ön is megkapja a zárójelentés egy

másolatát. Ha Önnek, vagy valamelyik hozzátartozójának valamilyen kérdése lenne a távozása előtt, kérjük,

beszéljenek az ápolószemélyzet egy tagjával. Minden szükséges gyógyszert felírunk Önnek, amire az otthoni

gyógyulása alatt szüksége lehet. A gyógyszereket az elvégzett beavatkozástól függően írják fel (pl.

fájdalomcsillapító, antibiotikum, stb.).

Otthon

Fáradtnak érezheti magát; csak annyit csináljon, mire képesnek érzi magát.

Ne működtessen gépeket, és ne vezessen autót az általános anesztézia után 48 óráig.

Ha lokális anesztéziát kapott, akkor az ápolók elmondják, hogy mikor tud biztonságosan autót vezetni,

vagy gépeket működtetni.

Fogyasszon sok folyadékot, s valamilyen könnyű ételt, de legalább 24 órán keresztül ne igyon alkoholt.

Ha lokális anesztéziát kapott, az ápolók elmondják, hogy mikor fogyaszthat alkoholt.

Kérjük, hogy tartsa be az ápolók, és az orvosok külön tanácsait a felírt gyógyszereket illetően – ez a

fájdalomcsillapítókra is vonatkozik.

Próbáljon segítséget szerezni a fürdéshez, vagy zuhanyozáshoz, mivel kissé szédülhet, ha kiszáll a

kádból, vagy bizonytalanul állhat a lábán a zuhanyzóban.

Ne hozzon fontos döntéseket, és ne írjon alá szerződéseket az általános anesztéziát követő 24 órán

belül.

Utasítások a segítőknek

Kérjük, győződjön meg arról, hogy a segítője megértette a feladatát:

Hazaviszi Önt taxival, vagy autóval (nem tömegközlekedéssel)

24 órán át Önnel marad az Ön, vagy a saját otthonában

Segít Önnek a házimunka ellátásában, mint a főzés, takarítás



Rendszeresen folyadékkal kínálja (nem alkohollal)

Segít Önnek a fürdésben/mosakodásban, és az öltözködésben

Meggyőződik róla, hogy rendszeresen beveszi a fájdalomcsillapítót, ahogy azt a recept vagy az

ápoló mondta

A szükséges tennivalókat elintézi Ön helyett

Tudatában van a műtét utáni gyakori szövődményeknek, mint a vérzés, váladékozás, a

fertőzésre utaló jelek, és tudja, hogy mit kell tennie,

24 – 48 óra múlva sokkal jobban érzi majd magát, és kevesebb segítségre és támogatásra lesz szüksége. A

segítőjének már nem kell Önnel maradnia éjszakára, de nap közben segíthet még, például a vásárlásban,

főzésben, takarításban, és hajmosásban.

Kérdések és problémák

Ha a műtét/beavatkozás után bármilyen problémája van, amit szeretne megbeszélni velünk, kérjük, hívja az

Egynapos Sebészeti Központot:

Tel:...........................................................

Ügyeletes ápoló:

Tel:...........................................................

Az Ön sebésze:

Tel:..........................................................



2. melléklet Információs füzet az otthoni segítőknek

Kedves Gondozó!

Egy Önnek fontos személy sebészeti beavatkozáson fog átesni a Multidiszciplináris Egynapos Sebészeti

Központban. Az egynapos sebészetnek nagyon sok előnye van a beteg számára. A beavatkozás után néhány

órával a beteg hazatérhet, és az ismerős környezetben lábadozhat. Egyetlen éjszakát sem kell a kórházban

töltenie.

Mint az otthoni segítője, néhány nap szabadságra lesz szüksége, hogy gondoskodhasson a betegünkről. A

szükséges idő a beavatkozás típusától függ.

Ápolóink és sebészeink mindig az Ön rendelkezésére állnak, ha a szükség úgy kívánná.

Dr. U. Feelbetter

Igazgató, Multidiszciplináris Egynapos Sebészeti Központ

Általános figyelmeztetések: Beteglátogatás: Minden betegnek 2 látogatója lehet egyszerre, családtagok, vagy

barátok. A látogatóknak 14 évnél idősebbnek kell lenniük. Kérjük, hogy a kisebb

gyermekekkel a várószobába menjenek. A legjobb, ha a kisgyermekeket nem is

hozzák be az intézménybe. A látogatók a műtétet megelőzően, és a lábadozás során

lehetnek a beteggel, ha már a kórterembe visszavitték. A legtöbb beteg a műtét után

4 órával hazamehet

A várószobában étel-, és ital automaták állnak az Ön rendelkezésére. A kórház

bejárata mellett egy kávézó is található.

A kórház területén belül tilos a dohányzás.

Mobiltelefon használata a várószobában, és a kórházon kívül engedélyezett.

A műtét utáni specifikus ápolással kapcsolatos utasításokat az orvostól kapják meg a

hazamenetel előtt.

A műtét napján, és másnap a Központ sebészetének egy munkatársa fogja Önöket

felhívni, hogy a beteg állapotáról érdeklődjön. Azonban szükség esetén bármikor

hívhatja a posztoperatív telefonos központunkat (lásd lent).

Felkészülés egynapos sebészeti beavatkozásra – Ellenőrző lista Beteg:

Érkezzen időben

A beavatkozás napján éjfél után semmit ne egyen, vagy igyon

A beavatkozás napján reggel a gyógyszereit pár korty vízzel vegye be

Viseljen kényelmes, laza öltözéket

A műtét előtti napokban ne fogyasszon alkoholt, és ne dohányozzon

Az egynapos sebészetre az előzetes vizsgálat leleteivel, a Tb-kártyájával és a személyi igazolványával jöjjön

Szervezze meg, hogy valaki autóval hozza-vigye a kórházba, és legyen, aki Önnel marad otthon a műtét utáni

24 órában

Tájékoztassa a Központot, ha a műtétet megelőző héten bármilyen betegségben (pl. nátha) megbetegedne

Mielőtt bejönne a Központunkba a műtét napján:

Fürödjön meg, vagy zuhanyozzon

A sminket és körömlakkot törölje le magáról, ne viseljen ékszereket

Mit hozzon magával:

Valami olvasnivalót a várakozásra

Tartót a kontaktlencsének/műfogsornak

Mit NE hozzon:

Értékeket, mint ékszert, vagy túl sok pénzt

Műtét után:

Ellenőrizze, hogy az összes szükséges utasítást, és gyógyszert megkapta, ha nem, akkor kérje azt a sebésztől,



vagy valamelyik munkatársától

A gyógyszerek szedésében, a javasolt étrendben, és pihenésben tartsa be az utasításokat

Ne hagyja, hogy a beteg autót vezessen

Ne hagyja, hogy a beteg alkoholt fogyasszon

Ne hagyja, hogy a beteg gépet működtessen

Ne hagyja, hogy a beteg üzleti tevékenységet végezzen, vagy fontos dokumentumot írjon alá

Győződjön meg róla, hogy a beteg magával viszi az összes korábbi röntgenfelvételét, és leletét

Multidiszciplináris Egynapos Sebészeti Központ

Hol található a Központ?

Az Egynapos Sebészet a

..................................................

….............................................. található.

A földszinten a főbejáraton át, a központi folyosó végén jobbra találhatóak a:

Vizsgálók (5,6,7,8,9-es szobák)

Titkárság (2-es szoba)

Orvosi rendelő (3-as szoba)

Pihenőhelyiség (11-es szoba)

Fizető parkolási lehetőséget az Egyetemi Kórház melletti parkolóban talál.

A vasútállomástól a24-es, vagy 19-es busszal jöjjön a Kórházig (a buszmegálló a főbejárat mellett van), gyalog

menjen el a közlekedési lámpáig, majd balra menjen tovább. A kórház kb. 100 m-re lesz, a bal oldalon.

Hazaérve

Posztoperatív Telefonos Szolgálat

Telefonon hívható orvos

049 8311323

“Van egy problémám…”

Létrehoztuk ezt a telefonos szolgáltatást a szervezeti kérdések megoldására, hogy az Egészségügyi Szolgálat

meg tudjon felelni a betegek igényeinek. Bármilyen probléma esetén kérjük, hívja:

Mrs. C.White (Főnővér)

049 8773455

Hétfő - péntek 9 – 12 óráig

Ha az egészségügyi munkatársainkkal szeretne beszélni, kérjük, hívja:

Mrs. Smith (Titkárságvezető)

049 8311324

Hétfő - péntek 9 – 11, és 14 – 18 óráig

Egynapos Sebészeti Részleg

Egyetemi Kórház

(Cím)…..................................

A Központ nyitvatartási ideje:

Hétfő - péntek

7:30 – 13, és 14 - 19:30 óráig

Tel. 049 8632399



3. melléklet Beavatkozás-specifikus tájékoztató füzet

Lágyéksérv-műtét

Egyetemi Kórház

Egynapos Sebészet

Kedves Betegünk!

Üdvözöljük Önt az Egynapos Sebészetünkön.

A műtétje sikere érdekében szeretnénk megkérni Önt, hogy gondosan tartsa be az orvosaink utasításait.

Szeretnénk arra is megkérni, hogy olvassa végig az átadott anyagokat, és tegye fel az esetleges kérdéseit.

Ahogy azt már az orvosa is elmagyarázta, a lágyéksérv-műtét egynapos sebészeti ellátásban is elvégezhető.

Reggel kell bejönnie a Központunkba, és a műtétje kb. 1 órán át fog tartani. Délután már haza is tud menni, ha

befejeződtek a műtét utáni vizsgálatok.

Dott. U. Feelbetter

Igazgató, Multidiszciplináris Egynapos Sebészeti Központ

Mi az a lágyéksérv?

Sérv alakul ki, ha a hasizom belső rétegei meggyengülnek. A hasfalból kis zsákot képez, amibe belekerül a belek

és a hasi zsírszövet egy része.

Az emberek egy részénél a sérv szinte semmilyen tünetet sem okoz, míg másoknál duzzanat alakul ki, és egyes

esetekben erős fájdalom is. Egy sérv okozhat más, akár súlyos problémákat is (pl. fertőzés, bélelzáródás). Csak

műtéttel lehet gyógykezelni, maguktól nem gyógyulnak meg.

Mi történik a műtét közben?

A sérvműtét kb. egy óráig tart. Általában helyi, vagy epidurális érzéstelenítésben végzik, ez utóbbit spinális

anesztéziának is nevezik, amelynek hatására a test sérv körüli része zsibbad el. A sérv felett egy bemetszést

ejtenek. Az elődomborodó szöveteket visszahelyezik a hasüregbe, és eltávolítják a kialakult zsákot. A sebész úgy

javítja ki a lyukat, vagy gyenge részt a hasfalban, hogy a környező erősebb izmot varr a hibás rész fölé. Olykor a

hasfalat egy darab szintetikus anyaggal, az ún. hálóval kell megerősíteni, amit az emberi szervezet általában jól

tolerál.

Vannak szövődmények?

A lágyéksérv-műtétnél csak ritkán fordul elő szövődmény. Ami előfordulhat:

Duzzanat és érzékenység a bemetszés helyén

Fejfájás és émelygés az anesztézia után

Posztoperatív fertőzés a bemetszés helyén, antibiotikummal kezelhető

Érzéskiesés a bemetszés körül

Allergiás reakció az anesztéziára

Bár valószínűtlen, de az esetek kb. 5%-ában a sérv kiújul, akár sok évvel a műtét után is.

Mi történik a műtét után?

A műtét után önt visszaviszik a szobájába lábadozni. Normális esetben délután haza is mehet, miután az orvosa

megbizonyosodott róla, hogy képes állni, és menni. A sebész posztoperatív utasításokat ad majd, amiket otthon

be kell tartania, és tanácsot ad a súlyos dolgok emelésével, a kocogással, és a fárasztó testgyakorlatokkal

kapcsolatban is. Általában a műtét utáni első néhány órában nehezen tud menni, a lépcsőmászás akár napokig is

problémát okozhat. A fürdés is odafigyelést igényel, mivel a sebet nem érheti víz. Az első egy-két héten a nemi

élet is kényelmetlen ahhoz, hogy élvezni tudja. Néhány nap múlva autót is tud majd vezetni. A foglalkozásától

függően egy-hat hetes lábadozásra számíthat.

A műtét napján

Érkezzen időben, és éjféltől koplaljon

Pár korty vízzel vegye be a szokásos gyógyszereit, és a felírt antibiotikumot

Tájékoztassa az orvosát, ha a családjában előfordult thrombophlebitis

Az utasítás szerint borotválja le a lágyékát

Hozza magával a preoperatív leleteit, a TV-kártyáját és a személyi igazolványát is az egynapos



sebészetre

Szervezze meg, hogy legyen, aki autóval hozza és viszi a kórházba, és aki a műtét utáni első 24 órában

Önnel marad

Otthon

Pihenjen sokat. Fogyasszon sok folyadékot, könnyű ételeket, és kerülje az alkoholt.

Enyhe fájdalmat érezhet az ágyékában. Az orvos utasításai szerint vegye be a fájdalomcsillapítót.

A seb körül kialakulhat duzzanat és érzékenység is, ez nem rendellenes

A varratokat kb. 1 hét után szedik ki. Ha erősödik a fájdalom, lüktetést, vagy bármilyen egyéb

elváltozást tapasztal a seb körül, hívja fel a Központot.

Hőemelkedés is előfordulhat. Ha azonban a láza meghaladja a 38°C-t, hívja fel a Központot.

Posztoperatív ellenőrzés, és varratszedés 1 hét után esedékes. A rendszeres kontrollvizsgálatok 3 hét, 6

hónap, valamint 1, 2 és 3 év után esedékesek.

Ha bármilyen problémája van, vagy bármi miatt aggódik, hívja azonnal az orvosát, vagy a telefonos

szolgálatot.

Posztoperatív Telefonos Szolgálat

Telefonon hívható orvos

049 8313361

Dátum-emlékeztető

Aneszteziológiai vizsgálat Műtét:

Dátum: ______________ időpont: ___________ Dátum: ______________ időpont: ___________________

Gyógyszerek:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Egyéb utasítások:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ha segítségre van szüksége, kérjük, hívja:

Mrs C. White, Főnővér

049 8773455

Hétfő - péntek 9 – 12 óráig

Ha az egészségügyi munkatársainkkal szeretne beszélni, kérjük, hívja:

Mrs. P. Wilson

049 8311324

Hétfő - péntek 9 – 11-ig, és 14 – 18 óráig

A Központ nyitvatartási ideje:

Hétfő - péntek

7:30 – 13 és 14 - 19:30 óráig

Tel. 049 8632399



4. melléklet EGYNAPOS SEBÉSZET Kérdőív

Kedves Hölgyem/Uram!

Kérjük, hogy szánjon rá időt, és válaszoljon a füzetünk kérdéseire. Számunkra fontos, hogy tudjuk, Ön betegként

vagy segítőként mit gondol a mi Egynapos Kórházunkról.

Az Ön észrevételei segíteni fognak, hogy jobbá tegyük a szolgáltatásainkat, hogy pozitív élménnyel

távozhassanak betegeink az egynapos kórházból, és mindenekfelett, hogy a betegek igényihez igazítsuk.

Véleményét és észrevételeit bizalmasan kezeljük.

Előre is köszönjük szíves részvételét,

Dott. U. Feelbetter

Igazgató, Egynapos Sebészeti Részleg

1. Életkor:

18 éves, vagy fiatalabb 51-60 éves

19-30 éves 61-70 éves

31-50 éves min. 71 éves

4. Foglalkozás

alkalmazott munkanélküli

tanuló főállású anya

nyugdíjas

egyéb

2. Nem

férfi nő

3. Iskolázottság

Alsó középiskola

Gimnáziumi érettségi, vagy azzal egyenértékű végzettség

Főiskola vagy egyetem

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- 5. Ki ajánlotta Önnek az Egynapos Sebészeti

Központot?

Egy barátom

A háziorvosom

Egy szakorvos

Más

Kérjük, részletezze_________________

7. Hogyan beszélte meg az első találkozót?

Telefonon

6. Most van először Egynapos Sebészeti

Központban?

Igen

Nem, másodszor

Nem, ez a harmadik alkalom, vagy annál

többször voltam.

8. Volt valamilyen problémája a telefonos

ügyintézéssel?

Nem

Igen, többször is vissza kellett hívnom

Egyéb ________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- 9. Ha személyesen jött el, hogyan értékelné az útmutató tábláinkat? (a kerek táblákat)

Nagyon zavaró Teljesen egyértelmű

1 2 3 4 5

10. Mennyit várt az első megbeszélésre?

Kevesebb, mint 2 hetet 1 - 2 hónapot

2 hetet - 1 hónapot több mint 2 hónapot



11. Hogyan értékelné a várakozási időt? (karikázza be a megfelelőt)

túl hosszú épp megfelelő túl rövid

1 2 3 4 5

12. Megfelelően tájékoztatták a lehetséges várakozási időről az első látogatásakor?

Igen Nem

13. Az egynapos sebészetről, a műtéti előkészületről, az utasításokról és a beavatkozásokról szóló

tájékoztatást egyértelműnek és megfelelőnek találta? (karikázza be a megfelelőt)

Zavaros teljesen egyértelmű

1 2 3 4 5

Nem megfelelő megfelelő

1 2 3 4 5

14. Hogyan értékelné a kapott írásos információkat? (karikázza be a megfelelőt)

Használhatatlan nagyon hasznos

1 2 3 4 5

14a. Ha a tájékoztatást nem találta megfelelőnek, milyen információval kellene kiegészíteni, vagy

mit kellene megváltoztatni, hogy hasznosabb legyen?

14b. Ha túl sok volt az információ, mit lehetne törölni?

15. Melyik tájékoztatás volt a leghasznosabb?

Szóbeli írásos mindkettő

16. Hogyan lehetne még a brosúrákon javítani, hogy jobban megfeleljenek a betegek igényeinek?

17. Hogyan értékelné azt, ahogy az Egynapos Sebészeti Központban fogadták a műtét napján?

hűvös nagyon szívélyes

1 2 3 4 5

18. Hogyan értékelné a várószoba kényelmét?

Kényelmetlen kényelmes

1 2 3 4 5

18a. Miért volt kényelmetlen/kényelmes?

19. Ha műtéten esett át, ki volt a legmegnyugtatóbb a műtét előtt?

A sebész

Az ápolók

Az aneszteziológus

Senki

Valaki más_______________________________

20. Hogyan értékelné a posztoperatív időszakról, és a kontrollvizsgálatokról kapott tájékoztatást?

érthetetlen könnyen érthető

1 2 3 4 5



21. Amikor hazaengedték műtét után, segítőkész volt a személyzet?

Egyáltalán nem nagyon segítőkész

1 2 3 4 5

22. Mi tetszett Önnek az Egynapos Sebészeti Központban? (jelölje be a megfelelő válaszokat)

Szervezés Orvosi ellátás

Betegápolás Felszereltség

Adminisztráció

Környezet kényelme és tisztasága

23. Mi nem tetszett Önnek az Egynapos Sebészeti Központban? (jelölje be a megfelelő válaszokat)

Szervezés Orvosi ellátás

Betegápolás Felszereltség

Adminisztráció

Környezet kényelme és tisztasága

24. Összességében hogyan értékelné az Egynapos Sebészeti Központot?

Negatívan Pozitívan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. Milyen javaslatai vannak a szolgáltatásaink minőségének javítása érdekében?



5. melléklet Az Egynapos Sebészet betegtájékoztatásával és az írásos anyagok összeállításával

kapcsolatos példák

Az Egynapos Sebészet betegtájékoztatásával kapcsolatos példák

King's College Hospital, London Egyesült Királyság


TriHealth, Cincinnati OH, USA

http://www.trihealth.com/institutes-and-services/trihealth-surgical-institute/patient-information/outpatient-

surgery/

WOMEN AND NEWBORN HEALTH SERVICE, King Edward Memorial Hospital, Western Ausztrália


North Bristol NHS Trust, Egyesült Királyság


Brigham and Women's Hospital, Boston MA, USA


Útmutatók írásos anyagok összeállításához

Centers for Medicare & Medicaid Services. U.S. Department of health and Human Services. 2012. Toolkit for

Making Written Material Clear and Effective - Centers for Medicare & Medicaid Services». CMS.gov.

http://www.cms.gov/Outreach-and-

Education/Outreach/WrittenMaterialsToolkit/index.html?redirect=/WrittenMaterialsToolkit/.










C. függelék: BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT

Dr. Ian Jackson, IAAS elnök, kapcsolat: [email protected]

Érdemes átnézni a beleegyező nyilatkozatot, különösen az egynapos sebészetben, ahol jelentős idő is eltelhet a

beleegyező nyilatkozat aláírása, és a műtét elvégzése között. Felmerült az elgondolás, hogy az egészségügyi

szakemberek ismerete és tudása a nyilatkozatról legalábbis nem teljes, és erre utal az is, hogy autonómia és

partnerség fogalma csak a szavak szintjén létezik, és az ápolók és klinikusok maguk is büntető, és polgári

pereknek lehetnek kitéve.

Morális szempontból a beleegyező nyilatkozatnak két alapvető eleme van-

tájékoztatás és

beleegyezés a kezelésbe;

az elsőhöz kommunikációs képességekre van szükség, míg a másodikhoz szövegértésre.

A beleegyezés 3 alapkritériuma

képesség- az egyén azon képessége, hogy megérti a javasolt kezelést

az információ közzététele –

o az egyénnek általában véve meg kell értenie a javasolt kezelés természetét, és hogy miért

javasolták azt

o a lehetséges mellékhatások feltárása, vagy fel nem tárása – az egyénnek meg kell értenie a

kezelés elmaradásának elsődleges előnyeit, veszélyeit és következményeit

önkéntesség – a beleegyezésnek önkéntes alapon kell történnie; ez nem garantálható, ha az egyén

szedált állapotban van

Jó tudni, hogy a beleegyezés történhet szóban, írásban, vagy hallgatólagosan, ezek mindegyike érvényes jogilag,

de csak abban az esetben, ha ez a 3 komponens jelen van.

Hasznos úgy tekinteni a nyilatkozatra, hogy az sokkal több, mint a beteg rábeszélése, hogy írjon alá egy

nyomtatványt, inkább a beteg és ápolója vagy orvosa kapcsolatának hangsúlyozása- az angol orvosi kamara

(General Medical Council – GMC) “partnerségként” írja ezt le.

A beleegyező nyilatkozat tehát nemcsak egy kutatásban való részvételbe, vagy kezelésbe való beleegyezés,

hanem bármilyen kapcsolatba, az egészségügyi dolgozó, és a beteg között. A nyilatkozatnak ez az értelmezése

bizonyos felelősséget ró az ápolókra és az orvosokra, és a folyamatnak ezért:

1. tisztelnie kell az egyén autonómiáját

2. védenie kell a beteget

3. kerülnie kell a hazugságot, az erőszakot, és a szorongást

4. elő kell segítenie a racionális döntés meghozatalát

Egy beavatkozással kapcsolatos beleegyező nyilatkozat csak az adott beavatkozásra vonatkozik, és az adott

betegre. Az írásos beleegyező nyilatkozat csak annak jelzése, hogy az aláírás időpontjában az egyén

beleegyezését adta; ez nem garantálja, hogy az egyén még mindig ugyanígy érez. Ugyanígy, amikor a beteg

megjelenik az egynapos sebészeten, nem lehet feltételezni, hogy ezzel valóban beleegyezését adta. Ideális

esetben a sebésznek még egyszer ellenőriznie kell, és még egyszer el kell magyaráznia a beavatkozás

természetét, az előnyeivel és korlátaival együtt, amikor a műtét előtt felkeresi a beteget. Az információnak

elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a beteg tájékozottan hozhassa meg a döntését; a múltban sok klinikus úgy

gondolta, hogy ők tudják, mi a jó a betegnek, és hogy a túl sok információ nem tesz jót nekik. Ma már

egyértelmű, hogy téves ez a feltételezés. Sok országban a törvény nem írja elő, hogy minden lehetséges

mellékhatásról tájékoztatni kell a beteget – azonban a más országokban előforduló esetekből egyre

nyilvánvalóbb, hogy a beteg tájékoztatásának elmulasztása a potenciális mellékhatásokról, vagy kockázatokról,

az orvos elleni sikeres pereket eredményezhet.

Az Egyesült Királyságban a GMC útmutatása szerint az egészségügyi személyzetnek

1. Egyértelmű, pontos információt kell adniuk a javasolt vizsgálat, vagy kezelés kockázatairól, oly módon,

hogy a beteg azt meg tudja érteni, segítve őket, hogy a tájékoztatás alapján tudjanak dönteni. A

kockázatokról szóló tájékoztatás részletességét az adott beteg alapján kell megszabni, és annak alapján,

hogy mit akarnak, vagy mit kellene tudniuk. A beteggel történő megbeszélésének az egyén helyzetére

kell fókuszálnia, és a rájuk váró veszélyekre.




2. Ahhoz, hogy hatékonyan tudja tájékoztatni a beteget a kockázatokról, fel kell sorolni azokat a

nemkívánatos kimeneteleket, amelyek a javasolt opcióból következnek. Ezek közé tartoznak annak

következményei is, ha semmit nem csinálnak. A kockázatoknak számos formája lehet, de általában:

a. mellékhatások

b. szövődmények

c. a beavatkozás nem éri el a kívánt célját.

3. El kell mondania a betegnek, ha egy vizsgálat, vagy kezelés súlyos nemkívánatos kimenetellel

végződhet, még abban az esetben is, ha annak esélye nagyon csekély. A kevésbé súlyos

mellékhatásokról, vagy szövődményekről is beszélnie kell a betegével, ha azok gyakran előfordulnak, és

el kell magyaráznia, hogy mit kell tennie a betegnek, ha ezeket tapasztalja.

A beavatkozás-specifikus tájékoztató füzetek segíthetnek a beleegyezés folyamatában azoknál a betegeknél, akik

előnyben részesítik az ilyen anyagokat. Azonban az orvos nem feltételezheti, hogy a beteg elolvasta ezeket. A

beteg tájékoztatása során is fel lehet ezeket használni. A korábban elkészített beleegyező nyilatkozatok, amelyek

információt tartalmaznak a kockázatokról, szintén hasznosak lehetnek a beleegyezési folyamatban.

A beteg nem akar tudni a kockázatokról, és mellékhatásokról

Ha a beteg visszautasítja, hogy tájékoztassák a kockázatokról és mellékhatásokról, fontos

Megtudni, hogy miért

Megmagyarázni neki, a lehetséges mellékhatások nem ismeretének következményeit

Ha még mindig visszautasítja, akkor fontos megmagyarázni neki, hogy bármikor meggondolhatja magát, és

kérhet felvilágosítást, majd részletesen dokumentálni kell a megbeszélést, és azt lehetőleg mind a betegnek,

mind Önnek alá kell írnia.

További olvasnivaló

Az angol GMC weboldalán még rengeteg hasznos információ található a nyilatkozatról


Ugyanígy, az Amerikai Sebészeti Kollégium (American College of Surgeons) is hasznos információkkal szolgál






D. függelék: Egynapos sebészeti beavatkozások Mr Gamal Eldin Mohammed, az IAAS megválasztott elnöke. E-mail: [email protected]

Az egynapos sebészeti beavatkozások listája nem teljes, de jól megmutatja az olvasónak, hogy mire képes az

egynapos sebészet. Hasznos útmutatót állított össze a Brit Egynapos Sebészeti Társaság (British Association of

Day Surgery) – A BADS katalógusa a beavatkozásokról (The BADS Directory of Procedures.-

http://www.daysurgeryuk.net/en/shop/publications/) A listán több mint 190 féle beavatkozás szerepel 10

szakterületről, és az ideális körülmények között egynapos esetként, rövid kórházi tartózkodással elérhető

arányokat is közli.

FÜL-ORR-GÉGÉSZET

Torok:

A garat- és orrmandulák műtétje – különösen gyermekeknél – az egyik leggyakrabban végzett beavatkozás az

egynapos sebészetben. Egyes országokban a felnőtteknél fekvőbeteg-ellátásban végzik a tonsilllectomiát, mivel

vérzés alakulhat ki, de érdemes megjegyezni, hogy sok ország már évek óta problémamentesen végzi ezt a

beavatkozást egynapos sebészeti betegeken. Mivel komoly eltérések vannak a betegek egynapos sebészeti

ellátásra való alkalmasságának megítélésében, és a szociális körülményekben is, ez hatással lehet arra is, hogy

helyileg hogyan döntenek ebben a kérdésben.

Fülműtétek:

A transzmeatális úton végzett műtéteket, mint a grommet tubus behelyezése vagy a miringoplasztika, általában

az egynapos sebészet kereteiben végzik el. Még a korábban posztoperatív ágynyugalomhoz kötött

beavatkozások, mint a csecsnyúlvány műtétei is elvégezhetők az egynapos sebészet kereteiben, de ez is a helyi

körülményektől függ.

Orr:

Szinte az orron végzett összes beavatkozás (endoszkópos orrmelléküreg-műtét, vagy az orr rekonstrukció)

elvégezhető ambulánsan.

ÁLTALÁNOS SEBÉSZET

A műtéti technikával kapcsolatos fontos, általános javaslatok:

a szövetek felesleges nyúlásának elkerülése;

a szövetek felesleges feszülésének elkerülése;

minimálisan invazív beavatkozások;

minimális ischaemia;

tökéletes vérzéscsillapítás;

a felesleges szöveti manipuláció elkerülés;

Sérvműtét:

Az ágyéki sérvek gyógykezelése felnőttekben a

kórházi tartózkodással, varratokkal történő

sebzárással, és általános vagy spinális anesztéziával

járó klasszikus módszer (Bassini-műtét, és

módosításai) helyett a modern megközelítés felé

mozdul el, amelyre az egynapos sebészeti ellátás, a

lokális anesztézia szedációban, és a nyitott

hálóbeültetési technika (Lichtenstein-műtét) a

jellemző.

Proktológiai műtétek:

A végbél műtéteinek körülbelül 90%-át egynapos

sebészeti ellátásban végzik el:

laterális sphincterotomia interna végbél-repedés

vagy sipoly kezelésére.

Egy-két aranyér kimetszése, a HAL-műtét a ligatúra

felhelyezése az aranyeres csomóra, és a Lono-

műtét az aranyér kimetszéséhez III-IV. fokú

aranyereknél,

Periproktális tályog kimetszése

Proktológiai beavatkozások fekvőbeteg-

ellátásban (fájdalomcsillapítás és

sebkezelés):

magas fisztulák, IV-fokú aranyerek sebészeti

kimetszése (Eisenhammer-műtét)

Figyelem: az anális csatorna feltöltését el kell

kerülni, mert vizeletretenciót okozhat.

laparoszkópos cholecystectomia (LC)

Indikáció: tüneteket okozó epekövek

Kontraindikáció:

akut cholecystitis

choledocholithiasis (gyanú, vagy igazolt)





nagyobb sebészeti beavatkozás szükségessége

(konverzió gyanúja)

ASA III (kivéve az említett eseteket)

ASA IV

A beteg a műtét napján hazabocsátható, ha a

megszabott elbocsátási kritériumoknak megfelel. A

beavatkozást célszerű olyan központokban végezni,

ahol 23 órás ellátás is megoldható, hogy elkerülhető

legyen a beteg kórházi újrafelvétele.

Pajzsmirigy-műtét:

Carcinoma-gyanús göbök miatti féloldali

thyreoidectomiát el lehet végezni egynapos

sebészeti ellátásban. Hematóma-kialakulása az

egyetlen életveszélyes szövődmény, ezért legalább

6 órás posztoperatív lábadozásra van szükség.

MELLMŰTÉTEK:

Jóindulatú elváltozások: ciszta, fibroadenoma eltávolítása, tapintható/nem tapintható elváltozásokból biopsziás

mintavétel, tejcsatorna eltávolítása, gynecomastia korrekciója

Rosszindulatú elváltozások: az emlőrák-műtéteket egyre gyakrabban végzik egynapos sebészeti ellátásban, mivel

az őrszem nyirokcsomó biopsziáját végzik el az axilláris nyirokcsomó eltávolítása helyett primer emlőrák esetében

NŐGYÓGYÁSZAT

Egynapos sebészetben alkalmazható gyakori nőgyógyászati beavatkozások:

Diagnosztikai hiszteroszkópia, operatív hiszteroszkópia a méh üregébe bedomborodó elváltozások (fibroidok)

esetében, endometrium abláció hiszteroszkópiával, és rezektoszkópos méh fibroid embolizáció angiográfiával, női

sterilizáció, diagnosztikus laparotómia,

Hidrolaparoszkópia.

Operatív laparoszkópia:

Kontraindikációk:

extrém nagy méh

adnexum elváltozása (petefészek-ciszták) és malignitás gyanúja

Indikáció:

méhen kívüli terhesség, kisméretű és jóindulatú petefészek-ciszták eltávolítása, histerectómia és prolapsus-műtét

SZEMMŰTÉTEK

Szürkehályog-műtét: a leggyakrabban végzett egynapos sebészeti beavatkozás. Általában helyi vagy regionális

anesztéziában végzik el.

szemészeti plasztikai műtétek, kancsalság műtét, glaukóma, dacryocystorhinostomia, refraktív sebészet

ORÁLIS ÉS MAXILLOFACIÁLIS SEBÉSZET

Az orális és maxillofaciális sebészeti beavatkozások majdnem 90%-át helyi érzéstelenítésben végzik, egynapos

sebészeti ellátásban:

szuvas fogak kihúzása gyermekeknél, impactált fogak eltávolítása, impactált caninusok sebészeti feltárása

Általános anesztézia a következő egynapos sebészeti beavatkozásoknál alkalmazható:

nagy dentigerous, follikuláris ciszták, vagy keratociszták enukleációja, retenciós nyálciszták marsupializációja a

szájfenéken, szublingvális nyálmirigy kimetszése

premoláris és moláris fogak autotranszplantációja, fogbeültetés

ORTOPÉD SEBÉSZET

Térd

térd artroszkópia (diagnosztikus)

kisebb elváltozások artroszkópiás kezelése

(meniscus sérülés, leszakadt porcdarabok

eltávolítása, kisebb porcsérülések artroszkópos

debridementje

oszteoszintézis anyagainak artroszkópos eltávolítása

elülső keresztszalag artroszkópos rekonstrukciója

Váll

artroszkópia és vizsgálat általános anesztéziában

artroszkópos acromion plasztika mini-open

eljárással

kulcscsont oldalsó részének eltávolítása

artroszkópos vállízületi stabilizálás (ie. Bankart-

rekonstrukció)

Könyök

artroszkópia és vizsgálat általános anesztéziában

kisebb sérülések artroszkópos kezelése

extensor ín felszabadítása teniszkönyök kezelésénél

ulnáris ideg áthelyezése



csavarok és lemezek, és/vagy cerclage eltávolítása

Csukló/kéz (az egynapos sebészeti esetek

95%-át lokális anesztéziában végzik el)

kisebb sérülések artroszkópos kezelése (ie.

leszakadt porcdarabok, synovium biopszia)

karpális alagút felszabadítása

I. CMC ízület artroplasztikája osteoarthritisnél

ujjízület műtétje reumatoid arthritisben

Dupuytren kontraktúra műtétje

Láb:

hallux valgus műtétje

kalapácsujj deformitás reszekciós artroplasztikája

vagy artrodézis

Boka

kisebb sérülések artroszkópos kezelése (ie.

leszakadt porcdarabok, synovium biopszia)

szalag rekonstrukció (laterális vagy syndesmosis)

oszteoszintézis anyagainak eltávolítása

Gerinc


microdiscectomia a porckorongsérv gyógykezelésére

Csípő


GYERMEKSEBÉSZET

Gyermekeket csak akkor vegyenek fel a kórházba, ha a szükséges ellátásuk nem oldható meg ugyanolyan szinten

otthon, vagy egynapos sebészeti ellátásban. Az egynapos sebészetben az orvosi, ápolási, pszichológiai és ellátási

standardoknak a kórházi betegekével egy szinten kell lenniük.

Gyakori gyermeksebészeti beavatkozások:

lágyéksérv és vízsérv, köldöksérv, orchidopexia, circumcisió, bőrelváltozások

dermoid ciszták.

PLASZTIKAI SEBÉSZET

Csukló/Kéz sebészete:

az ortopédiai beavatkozásokat plasztikai sebész is elvégzi

Kozmetikai sebészet:

blepharoplasztika, mellnagyobbítás, arcplasztika, hasplasztika zsírleszívással, vagy anélkül (a dréneket másnap

reggel lehet eltávolítani), rekonstrukciós műtétek (Z-plasztika, V-Y plasztika)

UROLÓGIA

Általános urológiai beavatkozások:

Vasectomia, hydrocelectomia, varicocelectomia, vasectomia visszaállítása, circumcisió

Minimál invazív beavatkozások

hólyagdaganatok transzuretrális reszekciója, ureteroszkópos beavatkozás uréterkövek miatt

ESWL-kezelés vesekő miatt.

ÉRSEBÉSZET

A leggyakoribb beavatkozás a visszértágulat műtétje (hagyományos műtét, rádiófrekvenciás endovénás

obliteráció, lézer)

Minimál invazív beavatkozás

subfascialis endoszkópos diaszekció (SEPS) az elégtelen perforáns vénák kimetszésére

mellkasi sympathectomia (hiperhidrózis vagy Raynaud-kór kezelésére)

endovasculáris beavatkozások, mint az artéria carotis stentelése



E. függelék: A fájdalom és a PONV megelőzésének stratégiái az egynapos

sebészeti beteg ellátásának optimalizálása érdekében.

Dr Jan Jakobsson. Docens, Anesztézia és Intenzív ellátás, Élettani és Gyógyszertani Intézet,

Karolinska Institutet, Stockholm. Svédország. Email: [email protected]

A fájdalom menedzselése

A preventív, balanszírozott, multimodális opiod-spóroló fájdalom-menedzsment válta az „arany standarddá” a

posztoperatív fájdalom perioperatív menedzselése érdekében. A stratégia célja az opiod fájdalomcsillapító iránti

igény, és ezzel a szedáció opioidokhoz köthető mellékhatásainak (émelygés/hányás, légzésdepresszió)

csökkentése. Ezek a tünetek mind hozzájárulhatnak ahhoz, hogy csak késve lehet a beteget biztonságosan

elbocsátani.

A különböző hatásmechanizmusú, egymás analgetikus hatását kiegészítő gyógyszerek kombinálását minimális

mellékhatás mellett már majdnem két évtizede alkalmazzák. A helyi anesztézia kombinálása paracetamollal,

NSAID-ekkel és az opiod legalacsonyabb hatékony adagjával elterjedt klinikai gyakorlat.

Az ultrahang vezérelt idegblokád technika egyre népszerűbb a fiatal aneszteziológusok között, és ma már a

műtétekhez kapcsolódóan különböző major és perifériás blokád technikákat alkalmaznak, mind az intra-, mind a

posztoperatív fájdalom menedzselésére. A műtéti terület infiltrációja egyszerű, és biztonságos alternatíva.

Megfelelő bizonyítékok vannak arra, hogy az első bemetszés előtti lokális fájdalomcsillapítás még általános

anesztéziában is csökkenti az intraoperatív analgetikum iránti igényt, és elősegíti a posztoperatív fájdalom

menedzselését. Hosszú hatású helyi érzéstelenítők pl. bupivakain, vagy a chirocaine javasolt, a hatástartam

megnyújtása érdekében.

Ha a műtéti terület infiltrációját alkalmazzák, kombinálva az első bemetszés előtti, és a seb zárásakor

megismételt infiltrációt, így megfelelő intra-, és posztoperatív analgéziát lehet biztosítani.

A paracetamol egy biztonságos analgetikum, így érdemes a fájdalomcsillapítás alap gyógyszereként használni.

Paracetamol-naív betegeknél a kezdő dózis 30 mg/kg-ra növelhető. Egészséges felnőtteknél a szájon át, az

anesztézia előtt 60-90 perccel beadott 2 gramm a műtét alatt terápiás plazmaszintet biztosít.

A posztoperatív fájdalom menedzselésében 1 gramm paracetamol naponta négyszer adva biztonságos alap

gyógyszer.

A nem szteroid analgetikumok, az NSAID-ek analgetikus hatása jól ismert, és a helyük a

multimodális/balanszírozott analgéziában jól dokumentált. Az orális adagolás olcsó, biztonságos és hatékony.

Orális paracetamollal kombinálva a megszokott adagban a műtét előtt 60 – 90 perccel beadva prevenciós

analgéziát biztosítanak.

Ibuprofen 800 mg naponta háromszor hatékonyan egészíti ki a paracetamol hatását.

A coxibok is hatékony alternatívát jelenthetnek. A coxibok kifejlesztésének az volt a célja, hogy csökkentsék a

gyomor- és bélrendszeri vérzés kockázatát, és a vérlemezke-funkcióra gyakorolt hatásuk is csökkent. A

coxiboknál minimális a gyógyszer-okozta vérzés veszélye is. A preoperatívan szájon át adott 400 mg, majd utána

napi 2*200 mg Celecoxib, vagy a 120 mg feltöltő dózisú Etoricoxib, amiből utána naponta egyszer 90 mg-ot az

Ibuprofen két különböző alternatívája.

A rizikófaktorokat, mint az ismert NSAID/acetilszalicilsav érzékenység, a GI-vérzés korábbi előfordulása, vagy a

kardiovaszkuláris betegség, természetesen mind figyelembe kell venni. Ésszerűnek tűnik a coxib kombinálása

protonpumpa-gátlóval, a GI-vérzés kockázatának minimalizálása érdekében. A naproxenről igazolták, hogy a

kardiovaszkuláris/thromboembóliás veszély tekintetében a legkisebb a kockázata. Általános szabály, hogy ezeket

a gyógyszereket csak a rövid posztoperatív időszakra írjuk fel, ami nem jelenthet komoly veszélyt.

Az egyszeri 4 mg-os intravénás dexametazon alkalmazása egyre jobban terjed a PONV prevenciójának részeként,

és egyre több bizonyíték van a kiegészítő analgetikus hatásával kapcsolatban is, ha az adagot 0,1 mg/kg-ra

emelik. A szteroidot korán kell beadni, de akkor a legjobb, amikor a beteget már elaltatták – ha ébren lévő

betegnek adják be, komoly perineális diszkomfort érzést okozhat.

Az egyszeri preoperatív iv. dexametazon kockázata alacsony, és a legújabb irányelvek azt mutatják, hogy a

kontrollált diabeteses betegeknek is lehet szteroidot adni, de a rövid távú vércukor-szint emelkedést megfelelően

kell kezelni.

Opioidok esetében sürgősségi gyógyszernek is rendelkezésre kell állnia. Az oxikodon népszerű egyes

országokban, de a sürgősségi opioid megválasztását a helyi tradíciókra kell alapozni. A legalacsonyabb hatékony

dózisra javaslatot kell tenni.




A posztoperatív émelygés és hányás prevenciója

Az összes fenti módszer hozzájárul a posztoperatív émelygés és hányás (PONV) prevenciójához. Ha a leírt

technikákat alkalmazza, akkor a PONV előfordulásának aránya alacsony. Azonban azok, akiknél kialakul a PONV,

ezt a szolgáltatással kapcsolatos negatív élményként élik meg, ami késlelteti a kórházból történő elbocsátásukat

is. A standard gyakorlat részévé vált a PONV kockázatának értékelése, és a kockázattal arányos

prophylaxis/prevenció. Létezik egy ingyenes online PONV Kockázat-kalkulátor az egynapos sebészeti esetekhez, a

Brit Egynapos Sebészeti Társaság készítette, elérhető: http://www.daysurgeryuk.net/en/resources/ponv-

calculator/

Van egy ingyenes bemutató is az eszköz kifejlesztésének hátteréről


A profilaktikus hányáscsillapítók rutinszerű alkalmazását minden praxisnak mérlegelnie kell – mások, mint a fenti

prezentációban bemutatott is, csak akkor használja, ha nagy a PONV kockázata.

1. táblázat Az ajánlott posztoperatív analgetikumok

Műtét

napja

1. nap

műtét

után

2. nap

műtét

után

3. nap

műtét

után

4. nap

műtét

után

5. nap

műtét

után

6. nap

műtét

után

Paracetamol

1g.

feltöltő

adag

2 g

1 g x 3

1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4

Etoricoxib 120 mg x

1

90 mg x 1 90 mg x 1 90 mg x 1 sürgősségi sürgősségi

Oxikodon

SR

10 mg x 2 10 mg x 2 10 mg x 2

Szakirodalom:




Forren J, Hooper VD, Radke OC, Ruiz J, Kovac A. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting

after ambulatory surgery? Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):475-86.







Analg. 2013 Jan;116(1):58-74.

6. Franck M, Radtke FM, Baumeyer A, Kranke P, Wernecke KD, Spies CD. Adherence to treatment

guidelines for postoperative nausea and vomiting. How well does knowledge transfer result in improved

clinical care?. Anaesthesist. 2010 Jun;59(6):524-8.








F. függelék – Minőség / Klinikai indikátorok

Dr. Paulo Lemos, a DSDP partnerek közreműködésével

Bevezetés

Egyre szélesebb körben ismerik el, hogy a minőség értékelése és véleményezése fontos építőkő, hogy rendszer-

szinten lehessen javítani az egészségügyi szolgáltatásokon és a betegek állapotváltozásain.

Az egészségügyi szolgáltatóktól gyakran kérnek különféle adatokat a tevékenységeikről. A klinikai indikátorok

értékes információt nyújtanak az egészségügyi szolgáltatások teljesítményének értékeléséhez. A teljesítmény

menedzselése a megnövekedett verseny miatt vált központi kérdéssé, valamint a minőség és a biztonság

fejlesztésének aktualitása, és a teljesítménnyel kapcsolatos adatok iránti növekvő igény miatt.

Az Egészségügyi Standardok Ausztrál Tanácsa (Australian Council on Healthcare Standards - ACHS) által 1989

óta elvégzett munkát kivéve a klinikai indikátorok még nem rutinszerűen alkalmazott eszközei a minőségi

teljesítmény értékelésének világszerte. Az egynapos sebészet népszerűsége egyre nő a hozzá kapcsolódó klinikai,

gazdasági és szociális előnyök miatt. A perioperatív és a közvetlen posztoperatív időszakban a mellékhatások

vagy szövődmények alacsony aránya csak újabb ok az egynapos sebészet gyors növekedésére.

Ettől függetlenül az ilyen sebészetek munkáját folyamatosan monitorizálni kell, hogy garantálni lehessen a

folyamatosan magas szintű szolgáltatást. A klinikai indikátorokat, és különösen a betegek állapotváltozásának

mérőszámait ezért implementálni kell, hogy biztonságos, hatékony és hatásos környezetet lehessen biztosítani az

egynapos sebészetben.

Az egynapos sebészetben a minőségbiztosítás általánosan elfogadott klinikai indikátorainak megtalálása az egyik

legfontosabb célja a Nemzetközi Egynapos Sebészeti Társaságnak (IAAS), és ennek megvalósulása az egyik

legfontosabb lépés. hogy biztosítani lehessen az egynapos sebészetnél ajánlott magas szintű ellátási

standardokat.

Nemrégiben az IAAS kifejlesztett egy európai projektet Egynapos Sebészeti Adat Projekt (Day Surgery Data

Project - DSDP) néven az Európai Bizottság finanszírozásában az indikátor-készlet meghatározására és

validálására, és az információs rendszer fejlesztésére az európai egynapos sebészetekben. A projekt célja az

egynapos sebészetek adatainak és egészségindikátorának elemzése, mind a nemzetközi szervezet, mind a

tagállamok szintjén.

Klinikai indikátorok

A klinikai indikátorok olyan szabványok, kritériumok, standardok és más direkt kvalitatív vagy kvantitatív

mérőszámok, melyeket az egészségügyi ellátás minőségének meghatározásában alkalmaznak. Megpróbálják

leírni az ellátás hatását a beteg és a populáció egészségi állapotára. Fontos, hogy egyszerűen lehessen

meghatározni és leírni ezeket, érvényesek és megbízhatóak legyenek, a mért indikátor gyakran előforduljon, és a

minőség egy fontos aspektusát tükrözze.

A minőségi kérdések teljes áttekintése érdekében a DSDP a teljesítmény különböző dimenzióit határozta meg az

egynapos sebészet esetében, mint a ráfordítás, betegkarakterisztika, igénybevétel, folyamat, teljesítmény,

kimenetel, biztonság, elégedettség / fogékonyság és költség / produktivitás. Az egynapos sebészet szolgáltatásait

egység-szinten értékelni kívánó említett indikátorokat kétfelé osztották: alapvető (1. táblázat) és ideális

indikátorokra (2. táblázat).

Ezek az indikátorok az IAAS által az Ambuláns sebészetek / Egynapos sebészetek, Rendelőre alapozott

sebészetek és Rövidített ellátású sebészetek számára javasolt definíciókon alapulnak, valamint az ellátási kosár

listáján, amit figyelembe kell venni, ha nemzetközi szinten számolnak be (3. táblázat).

1. táblázat: Egynapos sebészet alapvető indikátorai az egynapos sebészet szintjén

Igénybevétel Átlagos várakozási idő az ellátási kosár összességére, és a kosárban szereplő egyes beavatkozásokra

nézve

Folyamat A betegek százalékos aránya, akik az egynapos sebészeti beavatkozás előtt aneszteziológiai

konzultáción vettek részt

Teljesítmény Az egynapos sebészeti ellátásban elvégzett elektív műtétek száma (és százalékos aránya, a nem önálló

intézményeknél) az ellátási kosár összességére, és a kosárban szereplő egyes beavatkozásokra nézve

Kimenetel Halálozási arány 30 napon belül azoknál a betegeknél, akik az ellátási kosárban szereplő beavatkozáson

estek át



az előre nem tervezett éjszakai kórházi felvétel százalékos aránya

előre nem tervezett, 7 napon belül újbóli kórházi vagy sürgősségi betegfelvétel százalékos aránya

Biztonság az egynapos sebészetre felvett betegek százalékos aránya, akiknél rossz helyen, rossz oldalon, rossz

betegen, rossz beavatkozás végeztek el, vagy rossz implantátumot használtak

műtéti sebfertőzés százalékos aránya

Betegek elégedettsége és

fogékonysága

az összességében elégedett betegek százalékos aránya

Költség és produktivitás a törölt sebészeti beavatkozások százalékos aránya, amikor a beteg nem értesítette az intézményt

(“nem érkezett meg” vagy “nem jelent meg”)

a törölt előjegyzések százalékos aránya, miután a beteg megérkezett a DSU-ba

2. táblázat: Egynapos sebészet ideális indikátor-készlete az egynapos sebészet szintjén

Ráfordítás Az egynapos sebészeti ágyak / összes sebészeti ágy (nem önálló intézményeknél) száma, és százalékos

aránya

Igénybevétel Átlagos várakozási idő az ellátási kosárban szereplő egyes beavatkozásokra nézve

Folyamat A betegek százalékos aránya, akik standardizált preoperatív vizsgálaton és teszteken vettek részt

A betegek százalékos aránya, akik az egynapos sebészeti beavatkozás előtt aneszteziológiai


Teljesítmény Beavatkozások száma éves szinten az ellátási kosár összességére, és a kosárban szereplő egyes

beavatkozásokra nézve

Az egynapos sebészeti ellátásban elvégzett elektív műtétek százalékos aránya az ellátási kosárban

szereplő egyes beavatkozásokra és az ellátási kosár összességére nézve (nem önálló intézményeknél)

Kimenetel Halálozási arány 30 napon belül azoknál a betegeknél, akik az ellátási kosárban szereplő elektív

beavatkozáson estek át

az előre nem tervezett éjszakai kórházi felvétel százalékos aránya, ok szerint:

sebészeti

anesztéziai / egészségügyi

szociális / adminisztratív

a műtőbe előre nem tervezetten visszatérők százalékos aránya 24 órán belül

előre nem tervezett, újbóli kórházi vagy sürgősségi betegfelvétel százalékos aránya:

24 órán belül

7 napon belül

Biztonság Sebészeti és aneszteziológiai nemkívánatos ambuláns események százalékosan:

ellátást igénylő posztoperatív vérzés 2-24 órán belül

előre nem tervezett transzfúzió

keringés- és légzésleállás

nem kontrollált émelygés 2-24 órán belül

nem kontrollált fájdalom 2-24 órán belül

a DSU-ba felvett betegek százalékos aránya, akiknél rossz helyen, rossz oldalon, rossz betegen, rossz

beavatkozás végeztek el, vagy rossz implantátumot használtak

a DSU-ba felvett betegek százalékos aránya, akik a DSU-n belül összeestek

műtéti sebfertőzés százalékos aránya

posztoperatív szepszis százalékos aránya

gyógyszer-adagolási hibák százalékos aránya


fogékonysága

elbocsátások százalékos aránya, ahol a beteg írásos panasszal élt, az alábbi okok miatt:

klinikai

személyzet stílusa

szervezési

Költség és produktivitás a törölt sebészeti beavatkozások százalékos aránya, amikor a beteg nem értesítette az intézményt

(“nem érkezett meg” vagy “nem jelent meg”)

a törölt előjegyzések százalékos aránya, miután a beteg megérkezett a DSU-ba:

korábban meglévő betegség

szervezési okok

a műtő működési idejének százalékos aránya a tervezett működési időhöz képest, heti szinten

a késve elkezdett beavatkozások százalékos aránya, ahol a késés > 30 perc a sebészeti beavatkozás

előjegyzett ideje és a tényleges kezdés között



Átlagos műtéti idő a kosárban szereplő egyes sebészeti beavatkozások szerint

3. táblázat: A DSDP által, az OECD Sebészeti beavatkozása alapján összeállított lista az ellátási

kosárban szereplő beavatkozásokról

13.1 – 13.7

28.2 – 28.3

38.5

51.23

53.0 – 53.1

60.2

68.51

85.21

85.4

80.26

Szürkehályog-műtét

Tonsillectomia adenotomiával, vagy anélkül

Visszértágulat lekötése / eltávolítással

Laparoszkópos cholecystectomia

Lágyéksérv és combsérv

Prostatectomia (transzuretrális)

Histerectomia (csak vaginális)

Emlőmegtartó műtét

Mastectomia

Térd artroszkópia

Végül a DSDP kifejlesztette az alapvető (4. táblázat) és az ideális (5. táblázat) indikátorkészletet

nemzeti/regionális szinten, azzal a speciális céllal, hogy lehetővé tegye a teljesítmény összevetését különböző

országok esetében.

4. táblázat: Egynapos sebészet alapvető indikátorai nemzeti/regionális szinten

Ráfordítás A köz- és magántulajdonban álló DSU-k száma, és százalékos aránya, típusonként:

Integrált

Részben integrált

Önálló


nézve

Teljesítmény Az egynapos sebészeti ellátásban elvégzett elektív műtétek százalékos aránya az ellátási kosár

összességére, és a kosárban szereplő egyes beavatkozásokra nézve



az előre nem tervezett éjszakai kórházi felvétel százalékos aránya

az egynapos sebészetre felvett betegek százalékos aránya, akik 7 napon belül újra a műtőbe kerültek

Biztonság az egynapos sebészetre felvett betegek százalékos aránya, akiknél rossz helyen, rossz oldalon, rossz

betegen, rossz beavatkozás végeztek el, vagy rossz implantátumot használtak

Költség és produktivitás Az egynapos sebészeti esetek költségei abszolút értékben, és az összes egészségügyi kiadás

százalékában

5. táblázat: Egynapos sebészet ideális indikátorai nemzeti/regionális szinten

Ráfordítás Kizárólag egynapos sebészeti ellátásban használt műtők száma és aránya / az összes rendelkezésre álló

műtő


nézve

Folyamat A betegek százalékos aránya, akik az egynapos sebészeti beavatkozás előtt aneszteziológiai


Teljesítmény Az egynapos sebészeti ellátásban elvégzett elektív műtétek százalékos aránya az ellátási kosárban

szereplő egyes beavatkozásokra és az ellátási kosár összességére nézve



az előre nem tervezett éjszakai kórházi felvétel százalékos aránya, ok szerint:

sebészeti

anesztéziai / egészségügyi

szociális / adminisztratív



a műtőbe előre nem tervezetten visszatérők százalékos aránya 24 órán belül

előre nem tervezett, újbóli kórházi betegfelvétel százalékos aránya

Biztonság a DSU-ba felvett betegek százalékos aránya, akiknél rossz helyen, rossz oldalon, rossz betegen, rossz

beavatkozás végeztek el, vagy rossz implantátumot használtak

az egynapos sebészetre felvettek százalékos aránya, akiknél műtéti sebfertőzés alakult ki

az egynapos sebészetre felvettek százalékos aránya, akiknél posztoperatív szepszis alakult ki


fogékonysága

az egynapos sebészettel összességében elégedett betegek százalékos aránya

Költség és produktivitás Az egynapos sebészeti ellátás költségei abszolút értékben, és az összes egészségügyi kiadás

százalékában

A teljesítmény-indikátorok különböző dimenzióinak használata az egynapos sebészetben –

Indoklás

A ráfordítás indikátorai

A szolgáltatás nyújtásának előfeltétele a források rendelkezésre állása. Nemzeti szinten az egynapos

sebészetekre jutó források elosztásával kapcsolatos mérőszámok a DSU-k számával és arányával kapcsolatos

egyszerű számok, különbséget téve az integrált és az önálló létesítmények között, és a kizárólag az egynapos

sebészetben használt műtők száma szerint. Az ilyen mérések jól jelzik, hogy az egynapos sebészetek

támogatására hatékony irányelveket készítettek és alkalmaztak, vagy épp ellenkezőleg, a sebészet a megszokott

keretein belül maradva figyelmen kívül hagyja az egynapos sebészet járulékos előnyeit, mint a biztonságosság, a

betegek megelégedettsége, és a hatékonyság.

Az igénybevétel indikátorai

Az igénybevétel a DSU-k felhasználhatóságát jelenti egy meghatározott földrajzi területen, vagy populációban;

még pontosabban, az igénybevétel a diagnózis és az ahhoz kapcsolódó beavatkozás közötti várakozási idővel

függ össze. Az „Átlagos várakozási idő az ellátási kosár összességére, és a kosárban szereplő egyes

beavatkozásokra nézve” igénybevételi indikátor azt méri, hogy átlagosan mennyi idő telik el egy szolgáltatás

igénylése, és annak nyújtása között. Mivel az egyre idősödő populáció miatt fokozódik az igény a sebészeti

szolgáltatások iránt, miközben csökken az állami finanszírozás, a várakozási idő megkerülhetetlen kérdéssé vált.

Fontossága a kérdés politikai érzékenységének is következménye; egyes nemzeti egészségügyi szolgáltatók

megszabják, hogy milyen maximális várakozási időn belül kell biztosítani egy szolgáltatás igénybevételét.

Monitorizálni kell, hogy milyen mértékben tartják tiszteletben az ilyen jogokat.

A folyamat indikátorai

A folyamatok olyan tevékenységek az egészségügyi ellátásban, melyeket a szolgáltató nyújt a betegeknek, vagy

végez el a betegekért, mint a diagnosztikai vizsgálatok, vagy a sebészeti beavatkozások. A klinikai folyamatokkal

kapcsolatos méréseket a szolgáltatás nyújtásának a helyén rögzítik és analizálják, de az általuk nyújtott

információ csak csekély jelentőséggel bír a felső vezetők számára. „A betegek százalékos aránya, akik az

egynapos sebészeti beavatkozás előtt aneszteziológiai konzultáción vettek részt” egy indikátor, ami jelzi, ha egy

szolgáltatás jól szervezett, és azt is megmutatja, ha a beteg potenciális veszélyeztetése áll fenn. Az anesztézia

előtti konzultációval megelőzhető mind a beavatkozások törlése, mind a szövődmények azoknál a betegeknél,

akiknél az egészségi állapotuk miatt kontraindikált a műtét, és ezt csak a beavatkozás előtt, közben, vagy utána

fedezik fel. „A betegek százalékos aránya, akik standardizált preoperatív értékelésen és teszteken vettek részt”

ugyanezt jelenti.

A teljesítmény indikátorai

Teljesítmény indikátorok a rendszer vagy a létesítmény által elvégzett tevékenységek abszolút mennyiségét

mutatják meg. Az egynapos sebészet keretében elvégzett beavatkozások arányát is mérik azokhoz képest,

amelyeket ugyanilyen keretek között lehetett volna elvégezni. Így „Az egynapos sebészeti ellátásban elvégzett

elektív műtétek százalékos aránya az ellátási kosár összességére, és a kosárban szereplő egyes beavatkozásokra

nézve” egyben az ellátás megfelelőségének az indikátora is. Ez azt jelenti, hogy megmutatja, milyen mértékben

sikerül az egynapos sebészetnek elérnie azt a célt, hogy a műtéti igények 80%-ában ezt válasszák.



A kimenetel indikátorai

Kimenetelt az szabja meg, hogy az orvosi ellátás hatására milyen mértékben javult, vagy épp ellenkezőleg,

romlott a beteg állapota. Más szóval, a kimenetel a beteg egészségi állapotának pozitív vagy negatív, rövid vagy

hosszú távú változásának eredménye, mint a beavatkozás után 1 héttel a beteg elhalálozása, vagy egy betegség,

mint a lágyéksérv még öt évvel a beavatkozás után sem újul ki.

Mind a nemzeti, mind intézményi szinten össze kellene vetni a “ Halálozási arány 30 napon belül azoknál a

betegeknél, akik az ellátási kosárban szereplő elektív beavatkozáson estek át” indikátort. Szakterület és

beavatkozás szerint kellene csoportosítani, mivel egy szürkehályog-műtét halálozási aránya nagyon más, mint

egy teljes térdízületi protézis beültetésé.

A többi kimeneteli mérőszám helyettesítő indikátor. Ez azt jelenti, hogy indirekt méréseket alkalmaznak,

amelyeket egyszerűbb összegyűjteni és interpretálni, például az előre nem tervezett betegfelvétel aránya, vagy

az egy héten belül újra a műtőbe kerülő betegek aránya, de még így is a kimenetel (és biztonságosság)

dimenzióit tükrözik. Az előre nem tervezett kórházi ellátás, kórházi betegfelvétel, vagy az egynapos sebészeti

ellátás követő 24 órán, illetve egy héten belül újbóli műtét egyértelmű jelei annak, hogy a klinikai vagy

adminisztratív folyamatok problémásak. A helyettesítő indikátorok hasznossága abból következik, hogy az általuk

mért események gyakrabban fordulnak elő, mint a beteg elhalálozása. Az előre nem tervezett betegfelvételt,

vagy visszatérést a kórházba úgy kell tekinteni és kezelni, mint a diszfunkcionális folyamatokra való

figyelmeztetés, amit nem szabad ignorálni. A hasonló eseményeknek arra kellene, hogy sarkalják a vezetőséget,

és az egészségügyi szolgáltatót, hogy mélységében tanulmányozzák az egynapos sebészeti ellátást, és gondolják

át a struktúra, a folyamatok és a beavatkozások áttervezésének a szükségességét, és lehetőleg a dolgozók

továbbképzését is.

A betegek biztonsági indikátorai

Biztonság azt jelenti, hogy a megelőzhető mellékhatások nélkül nyújtanak egy szolgáltatást; az egészségügyben

kulcsfontosságúnak tekintik már a hippokratészi eskü óta. Az amerikai Orvosi Intézet (Institute of Medicine)

1999-ben megjelent „Tévedni emberi dolog” (To err is human) című vizsgálata óta a betegek biztonságának

témáját az egészségügy modern rendszere nem hagyhatja figyelmen kívül. Számos vizsgálat derített fényt a

valóságra, hogy az orvosi hibák és a nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban gyakoribbak, mint azt

korábban gondolták, és sok közülük, körülbelül a fele, megelőzhető. A betegek egészségkárosodásán túl ezek a

potenciálisan elkerülhető kimenetelek gyakran megnövelik a kórházi tartózkodás időtartamát és költségét is, ami

szignifikáns mértékben járul hozzá az egészségügy, és az egész rendszer, benne az egynapos sebészetek

gazdasági nehézségeihez. A hibák az egyes szakemberek, a team, az egység és az egész intézmény hitelességét

is kikezdik. A hibák, az újabb beavatkozások, a pénzügyi korlátozások ördögi köre, amit a hibák ellátásának

költségei miatti további pénzügyi nehézségek követik, majd azok következményei, mint a megismételt

beavatkozások, az elhúzódó kórházi tartózkodás, megszokottá válik a kórházakban és az ambuláns ellátásban,

amelyek képtelenek, vagy nem hajlandóak rendszer szinten lépéseket tenni a betegek biztonsága érdekében.

Azoknál a szervezeteknél, amelyek képesek úgy megtervezni a szolgáltatásaikat, hogy az esetleges hibákra

folyamatosan figyelmet fordítanak, ez kevésbé jellemző. Összefoglalva: az orvosi hibákat és a nemkívánatos

eseményeket monitorizálni kell.

Az összeesés, a rossz helyen/oldalon/betegen végzett beavatkozások jól dokumentáltak, és veszélyes biztonsági

problémát jelentenek a kórházi ellátásban; a szoros időrend a betegek nagy számával együtt, ami az egynapos

sebészeteket jellemzi, feltételezhetően potenciális fenyegetéssé teszi ezeket a nemkívánatos eseményeket,

amiket monitorizálni kell. Így „Az egynapos sebészetre felvett betegek százalékos aránya, akiknél rossz helyen,

rossz oldalon, rossz betegen, rossz beavatkozás végeztek el, vagy rossz implantátumot használtak” indikátornak

mind a négy listán szerepelnie kellene, és a „DSU-ba felvett betegek százalékos aránya, akik a DSU-n belül

összeestek” indikátornak pedig a DSU-k ideális indikátorai között. A nemzeti szintű alapvető lista kivételével a

sebfertőzés gyakoriságát mérő indikátort is ki kell számolni.

A költség / produktivitás indikátorai

A költség-indikátorok az egynapos sebészet aktuális kiadásaira vonatkoznak abszolút összegben, vagy az összes

egészségügyi kiadás viszonylatában. Egy produktív és hatékony szolgáltatást nem sújt krónikus és jelentős

veszteség. A veszteség mérésére jó példa „A törölt sebészeti beavatkozások százalékos aránya, amikor a beteg

nem értesítette az intézményt (“nem érkezett meg” vagy “nem jelent meg”)” és “ A törölt előjegyzések

százalékos aránya, miután a beteg megérkezett a DSU-ba”. A “Sebészeti beavatkozások ismétlődő késése” és “ A



műtő működési idejének százalékos aránya a tervezett működési időhöz képest, heti szinten” szintén

idetartoznak. A vezetőség legfontosabb célja, hogy a bevétel maximalizálásával használják a forrásokat. Vagyis

gazdasági szempontból a rendelkezésre álló forrásokkal próbálni kell egyre jobb eredményeket elérni.

A betegek elégedettségének indikátorai

Az egészségügyi szervezetek, és az egyes intézmények a lakosság egészségi problémáinak megoldása érdekében

nyújtják a szolgáltatásaikat. A folyamatos minőségfejlesztés kulcsa, hogy a szervezet az ügyfelek szükségeit és

elvárásait próbálja meg kielégíteni. A lakosság és a szakemberek egy része nem szereti az „ügyfél” szót

használni, de a név kevésbé fontos, mint az elv, hogy mindig a felhasználó álljon a szolgáltatás fókuszában.

A minőségi ellátás megteremtésében és fenntartásában döntő fontosságú, hogy alaposan meg kell ismerni az

ügyfeleket, és igényeiket. Egy ügyfél-orientált szervezet megteremtéséhez szükséges az ügyfelek elvárásainak

folyamatos felmérése, megismerése és teljesítése iránti elkötelezettség. Ahogy egy szervezet bármilyen

reorientációja, az ügyfél-orientált szemlélet bevezetése is a szervezeti kultúra megváltoztatását vonja maga után,

hogy azonos módon tudják ezt a szemléletet értelmezni, és a munka elvégzéséhez szükséges lépéseket

megtenni. Egy paternalista és bürokratikus szervezet érzéketlen maradhat az ügyfelek igényeire, de mégis tehet

lépéseket a betegek elégedettségének felmérésére, hogy erre a politikailag korrekt témára látszatintézkedésekkel

reagáljon.

A DSDP által összeállított nemzeti szintű alapvető indikátorok nem tartalmaznak a beteg elégedettségét mérő

indikátort, aminek az az oka, hogy az intézmények és az egyes területek közötti különbségek nagyok, és az

átlagok mérése nem mutatná ki ezeket a különbözőségeket. A DSU-k alapvető listája tartalmazza a

szolgáltatásokkal való általános megelégedettség generikus mérését. Ugyanezt az indikátor ajánlják nemzeti

szinten az ideális indikátor-készletbe, míg az olyan elbocsátások gyakoriságát, ahol a beteg írásos panasszal élt

klinikai, a személyzet stílusa vagy szervezeti ok miatt, csak az egység számára hasznos.

Nyilvánvaló, hogy a betegek elégedettségének mérését standardizálni kell a rendszerben, és az egyes

intézményekben is, és egy adott helyzetben pontosabb méréseket is kell végezni. Például, egy újabb hasznos

indikátor lehet azon betegek százalékos aránya, akik ajánlanák az adott szolgáltatást a barátaiknak.

Következtetés

Az egynapos sebészet folyamatos terjedésével egyre fontosabbá válik, hogy az egynapos sebészetek munkájának

különböző dimenzióit értékeljék, hogy biztosítani tudják az egynapos sebészetek biztonságos, eredményes,

hatékony, magas színvonalú és beteg-központú munkáját az elégedett lakosság számára. A célok elérésében

döntő szerepe lehet a klinikai indikátorok bevezetésének az egynapos sebészeti gyakorlatban. Az egynapos

sebészetek új fejlesztéseinek hatástanulmányaira a jövőben is szükség van, hogy biztosítani lehessen a

betegellátás minőségének javulását.

További olvasnivalók


Lemos P, Barros F (2011). Kimenetel measures. In: Day Case Surgery, Smith I, McWhinnie D, Jackson I (eds),

Oxford University Press (OUP), United Kingdom. Chap 16.

Lemos P, Regalado AM (2006). Patient Kimenetels and clinical indikátors for ambulatory surgery. In: Lemos P,

Jarrett P, Philip B, eds. Day Surgery, Development and Practice, International Association for Ambulatory

Surgery, Porto. Chap 12.

Australian Council on Healthcare Standards (2008). Australasian Clinical Indikátor Report 2001-2007: determining


(http://www.achs.org.au/pdf/AustralasianClinicalIndikátorReport_9thEdition_FullReport.pdf)




Ministerio de Sanidad Y Consumo. España (2008). Manual de Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y


Shnaider I, Chung F. Kimenetels in day surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2006 ; 19 : 622-9.



Deutsch N, Wu CL. Patient Kimenetels following ambulatory anesthesia. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21: 403-

15.

http://www.dsdp.eu/






2006; 61: 1191-9.



G. függelék: A betegápolás szerepe az ambuláns sebészetben

PREOPERATÍV ÉRTÉKELÉS ÉS BETEGTÁJÉKOZTATÁS

Az ápolóknak fontos szerepük lehet abban, hogy a betegfelvételt megelőző értékelés és betegtájékoztatás során

asszisztálnak és segítik a sebész és/vagy az aneszteziológus munkáját. Az ápolószemélyzet megbízhatóan tudja

felvenni és rögzíteni a beteg kórelőzményét, amivel segíti az orvosok munkáját. Ugyanilyen fontos segítséget

tudnak nyújtani a betegnek, és segítőjének (ha jelen van) abban, hogy tájékoztatják őket a beavatkozásról, és

arról, hogy mi történik a műtétük közben és után – ez hozzájárul ahhoz is, hogy egyszerűen, és eredményesen

lehessen a beteget hazabocsájtani a műtét/beavatkozás után. Ezzel csökkenti az orvosi ellátáshoz szükséges időt

is.

Ideális esetben ez még jóval a betegfelvétel előtt zajlik le, ami megkönnyíti a tervezést. Egyes intézményekben

ezt közvetlenül a sebészeti konzultációt követően végzik el, de később is elintézhető, vagy szemtől-szembe a

preoperatív vizsgálatot végző intézményben, vagy telefonon keresztül. Az ápoló a betegfelvételt megelőző

értékelést az aneszteziológus saját vizsgálata előtt vagy után is elvégezheti.

Ahogy azt a kézikönyv korábbi fejezeteiben már kitárgyaltuk, számos szempontot kell figyelembe venni.

Szociális értékelés

Ki segít majd otthon? Sok nő esik át nőgyógyászati beavatkozásokon, és úgy bocsájtják el, hogy otthon csak

kisgyermekek vannak. A minimál invazív beavatkozások megjelenésével már nincsenek szemmel látható sebek,

vagy kötések, és a családtagok nem fogják fel az édesanya állapotának súlyosságát, mivel a műtétnek alig van

nyoma.

Idősebb betegeknél (pl. szürkehályog műtétnél) lehet, hogy az otthoni segítő még idősebb, és még rosszabb a

látása? Az ápoló össze tudja szedni a megfelelő információkat, és rá tudja beszélni a betegeket, hogy alternatív

megoldást keressenek az otthoni ellátásukhoz, miután hazaengedték őket. A betegfelvétel időpontját is meg

lehet beszélni, és nem ritka, hogy változtatnak a műtéti lista sorrendjén (ha lépcsőzetesen kerül sor a

betegfelvételre), hogy meg tudjanak felelni, a beteg hazaszállításával kapcsolatos igényeknek. A betegfelvételt

megelőző értékelés során az ápoló olyan speciális igényekről is tudomást szerezhet, mint a beteg tűfóbiája.

Egészségügyi értékelés

Az ápoló meggyőződhet róla, hogy a beteg az összes szükséges információt elmondta. Pl. a beteg külön nem

említi meg, hogy magas a vérnyomása, de mégis folyamatosan vérnyomáscsökkentőt szed. Tájékozódhatnak a

beteg korábbi műtéteiről, és arról, hogyan reagáltak az anesztéziára, az allergiájukról, a beteg és családtagjai

esetleges fertőző betegségeiről, és felvilágosíthatják a beteget, hogy miért fontos az összes általa szedett

gyógyszerről (beleértve a szívességből kapott gyógyszereket, a rekreációs célú szereket, és a recept nélkül

kapható készítményeket is) beszámolnia.

Betegtájékoztatás

A betegeknek többféle formában is szükségük van az információra, amin a betegfelvétel előtti értékelés során

újra végig kell menni.

Ebben a szakaszban a legfontosabb információk az intézménnyel kapcsolatban: annak helye, és a parkolási

lehetőségek. Ideális esetben a beteg már kapott egy tájékoztató füzetet a környék térképével, így csak meg kell

erősíteni, hogy megértette az információt. Azt is fontos megbeszélni, hogy a segítő és/vagy a családtagok együtt

maradhatnak-e a beteggel, amíg a műtétre vár, és hogy hány családtagot tud fogadni az intézmény a beteggel.

Ebben a szakaszban a legegyszerűbb összeállítani az elbocsátási tervet. A terv elkészítése előtt szükséges

megtudni, hogy milyen messzire kell hazautaznia, hogyan fog utazni, és az elbocsátás becsült idejét is (vagyis

sötét van-e már akkor, az időjárás okozhat-e problémákat). Azt is meg kell beszélni, ha a beteg túl messzire

szeretne utazni. Ahogy azt már a kézikönyvben említettük, egyes intézményekben protokoll írja elő, hogy a beteg

csak akkor bocsátható haza, ha a szükséges utazás időtartama nem haladja meg az egy órát.

Ebben a szakaszban kell megbeszélni a beteggel, hogy ki less az otthoni segítője, hogyan menedzselheti a

fájdalmait, milyen tevékenységeket végezhet el hazabocsátása után (beleértve az autóvezetést is), és azt is,

milyen ruhába menjen haza. Fontos, hogy már ebben a szakaszban megbeszéljék az otthoni segítő kérdését,

mivel ezt meg kell szerveznie a betegnek (vagy át kell ütemezni a beavatkozást). A fájdalom menedzselését, és

az alternatív módszerek, mint a jeges borogatás, a nyomókötés, vagy a pihenés, alkalmazását is meg lehet

ilyenkor beszélni, mert ez hasznos lehet a beteg számára, de a sebész vagy aneszteziológus elfeledkezhet róla.



Fontos, hogy a beteg (és a családja) tisztában legyen azzal, hogy bár hazaengedték, de pihenésre és lábadozásra

van szüksége. Az ápolók elmondhatják (és megbecsülhetik), hogy mennyi idő szükséges a normális életbe való

visszatéréshez. Az idősebb betegeknek tanácsolni lehet, hogy ne viseljenek öltönyt, nadrágtartót, nyakkendőt,

övet, vagy alsószoknyát, hanem szabadidőruhát, vagy melegítőt vegyenek fel. Azok a betegek, akik nem tudják

használni a karjukat, vagy épp az egyik kezüket fogják műteni, inkább gumis derekú nadrágot, vagy szoknyát

viseljenek. Arc- vagy nyakműtét után a begombolható felsőruházat a praktikus, és nem az, amit a fejen át kell

felvenni. A bebújós cipők praktikusabbak, mint amelyeket be kell kötni, de ez nem mindig igaz, ha a betegnek

mankóra van szüksége. Ebben a szakaszban a beavatkozás-specifikus információkat is meg lehet beszélni, pl. a

kötéseket, drént, és a hazabocsátás utáni kontrollvizsgálatokat.

A koplalási időt, és az egyéb, preoperatív előkészületeket is meg kell beszélni és/vagy megerősíteni az

információkat. Ha a beteg megérti és elfogadja a koplalás fontosságát, akkor nagyobb eséllyel fogad szót.

Fontos, hogy minden dokumentáljanak. A dátumot, időpontot, és az érintett személyeket a jövőre nézve

dokumentálni kell. A betegfelvételt megelőző jelölőlista hatékony módszer annak ellenőrzésére, hogy minden

fontos témát érintettek, és az esetleges megjegyzéseket is rögzíteni lehet. Jelezni kell, hogy további nyomon

követésre szükség van-e, és, hogy kinek kell azt elvégezni. Ez az adminisztráció fontos része a kórelőzménynek,

amit az orvosok és ápolók elő tudnak keresni a betegfelvételkor, és a beteg ellátásakor.

BETEGFELVÉTEL

Ez egy nagyon egyszerű folyamat, ahol a betegfelvételt végző ápolónak csak rá kell kérdeznie néhány dologra,

mint az esetleges változásokra a betegfelvételt megelőző konzultáció óta, a koplalási időre, a bevett

gyógyszerekre, és az elbocsátási tervre. Néhány alapvető vizsgálatot is elvégeznek, és dokumentálnak. Ezután a

betegek átveszik azt a ruházatot, amit a műtőben viselnek majd, és megtörténnek a megfelelő műtéti

előkészületek. Ebben a szakaszban át lehet még beszélni az tájékoztatáson elhangzottakat.

Fontos ismét hangsúlyozni, hogy a megfelelő dokumentáció létfontosságú, és hogy az egyszerű jelölőlisták

mennyire hasznosak a beteg együttműködésének támogatásában.

MŰTŐ

Az ápolószemélyzet számára csak néhány különbség van abban, hogy olyan műtőben dolgoznak, ahol egynapos

sebészeti beavatkozást végeznek. Ezek közé tartozik, hogy meg kell győződni, a betegen lokális anesztéziában,

vagy felületes szedálásban végzik el a beavatkozást, és az alkalmazott kötszer kiválasztása. A kötszerek és a

dréncsövek felhelyezésében az ápoló is gyakran részt vesz, és tudniuk kell róla, hogy a beteg nemsokára

hazamegy, és otthon neki kell majd ezekkel foglalkoznia. A vízálló kötések lehetővé teszik, hogy a beteg tudjon

zuhanyozni/fürödni otthon.

LÁBADOZÁS

A lábadozás első szakasza hasonlít a kórházban maradó betegekéhez. Ahogy azt már a kézikönyvben kifejtettük,

a fájdalom csillapításának multimodálisnak vagy balanszírozottnak kell lennie, amihez ideális esetben lokális

anesztetikumokat, NSAID és rövid hatású opioidokat lehet alkalmazni. Azonban, ha analgéziára lenne szükség, az

ápolónak figyelembe kell vennie, hogy a beteget rövid időn belül haza kívánják bocsátani, így különösen fontos,

hogy az anaszteziológussal együtt dolgozzon. A PONV bármilyen tünetének kezelése is fontos ebben a

szakaszban.

Az őrzőből a lábadozás második szakaszába (hátrahajtható támlájú ülések, vagy egynapos kórterem) jutás a

szabályozott kritériumok alapján történik, ami megkönnyíti az ápoló döntését, és abban nem kell részt vennie az

aneszteziológusnak. A pontrendszer jobb, mint az eltelt idő mérése, mert lehetővé teszi, hogy a több figyelmet

igénylő betegek megkapják azt, míg a gyorsabban gyógyulók továbbléphessenek. Még egyszer hangsúlyozni

kívánjuk a dokumentáció fontosságát.

A lábadozás 2. fázisa ugyanott történhet, mint az 1. fázis, de lehet máshol is, vagy a részlegen belül, vagy a

kórház egy másik részében, a létesítménytől függően. Történhet hátrahajtható támlájú székekben, vagy ágyban

is; mindkettőnek vannak előnyei, és hátrányai is.

Az ápoló szerepe döntő a posztoperatív fájdalom és a PONV menedzselésének folytatásában. Ebben az

időszakban a beteg otthoni segítője csatlakozhat a beteghez a kórteremben, és itt az ideje a beteg és/vagy

segítője további tájékoztatásának is. Ismételni kívánjuk, hogy a pontrendszer az időn alapuló rendszernél jobban

tudja biztosítani, hogy a több figyelmet igénylő betegek megkapják azt, míg a gyorsabban gyógyulók

továbbléphessenek, hogy felkészülhessenek az elbocsátásra. Segít abban is, hogy az elbocsátást az ápoló

végezhesse el, és ne kelljen várni az orvosra, aki a műtétek végeztével ellenőrzi a beteg állapotát. Ez lehetővé



teszi, hogy több ágy/pihenőszék álljon rendelkezésre, valamint fokozza a beteg elégedettségét, és segít abban is,

hogy a beteg a lehető leghamarabb az otthoni környezetében lehessen.

Ahogy arról már szóltunk, ekkor kaphat frissítőket a beteg, és az ápoló felmérheti a beteg folyadékháztartását, és

azt, hogy megértette, csak akkor mehet haza, ha tud enni, és inni.

Fontos megjegyezni, esetenként a beteg már az anesztéziát követően készen állhat az elbocsátásra, a műtét

típusa miatt szükség lehet a hosszabb kórházi tartózkodásukra, és az ápolóknak erről egyértelmű utasításokat

kell kapniuk.

Fontos ismét hangsúlyozni, hogy a megfelelő dokumentáció létfontosságú.

ELBOCSÁTÁS

Ha úgy ítélik meg, hogy a beteg készen áll az elbocsátásra, az ápoló meggyőződik arról, hogy a beteg és/vagy a

segítője az összes szükséges információ birtokában van ahhoz, hogy a lábadozás a beteg otthonában

folytatódhasson. A beteg elbocsátásának és otthoni ápolásának előfeltételeit már megtárgyaltuk a kézikönyvben.

Fontos figyelembe venni, hogy a beteg nem feltétlenül emlékszik erre a beszélgetésre, és a segítőre is túl sok

feladat hárul az adott környezetben. A betegfelvételt megelőző értékelés és betegtájékoztatás mélysége

határozza meg, hogy ekkor csak a korábbi tájékoztatás felfrissítésére van-e szükség (ideális esetben), vagy egy

alapos tájékoztatásnak kell következnie.

Bármelyik szakaszban az ápolónak el kell tudni érnie az orvosi teamet, ha a beteg lábadozásával, vagy az

elbocsátásával kapcsolatban kételye támadna, és fontos ismét hangsúlyozni, hogy a megfelelő dokumentáció

létfontosságú.

ELBOCSÁTÁS UTÁNI NYOMON KÖVETÉS

Az ápolóknak fontos szerepe lehet a beteg elbocsátása utáni nyomon követésében, akár telefonon keresztül, akár

az elbocsátás utáni vizsgálatokat végző intézményben. Ezzel nemcsak a minőség monitorozásához tud

hozzájárulni, hanem fel tudja mérni azt is, hogy a betegnek nincs-e szüksége további felvilágosításra, vagy

segítségre. Meg tud győződni arról, hogy a beteg tud enni és inni, megfelelően tudja menedzselni a fájdalmait,

és megbeszélhetik a kötéssel kapcsolatos kérdéseket, és azt is, hogyan tud visszatérni a környezetéhez.

KOMPETENCIA

Végül is, kiből lesz jó ápoló az egynapos sebészeten? A műtősök és az őrzőben dolgozó ápolók az említett

különbségekről szóló továbbképzést követően könnyen át tudnak állni az egynapos sebészeti betegek ellátására,

ha az orvosi csapat biztosította, hogy a beavatkozás és az anesztézia megfelelő az egynapos sebészeti ellátás

számára.

A sebészeti betegápolásban jártas ápolók át tudnak állni az egynapos sebészeti betegek felvételére, ha biztosítják

róla őket, hogy nem kell annyi betegfelvételt elvégezniük, mint amennyit a hagyományos kórházi betegek

esetében szoktak, és hogy a kollégáik (mind az orvosok, mind az ápolók) megfelelően felmérték a beteg

alkalmasságát.

A betegfelvételt megelőző szakaszban, elbocsátásban, és az elbocsátás utáni nyomon követésben részt vevő

ápolók általában a legtapasztaltabb sebészeti ápolók, akik kitűnően tudnak kommunikálni, és szenvedélyük a

betegek tájékoztatása. Rövid idő alatt több területet is fel kell tudniuk mérni, gyakran telefonon keresztül, ahol

nem alkalmazhatják a testbeszédet az értékeléshez.

Hiszek benne, hogy az egynapos sebészeten dolgozó jó ápolók a legjobbak, akiket a szakmában találni lehet, és

egy kitűnő egynapos sebészeti ápoló annyit ér, mint a saját testsúlya aranyban.



H. függelék: Egy hivatalos szervezet megalapítása T. Naresh Row, MS, PhD (Általános sebészet) sebészkonzulens, és egynapos sebészet specialista, Egynapos

Sebészeti Központ, Mumbai, India. Elnök, Indiai Egynapos Sebészeti Társaság.

E-mail: [email protected]

Egy hivatalos szervezet megalapításán gondolkodva fontos áttekinteni a helyi egészségpolitikát, és az

egészségügyi szolgáltatást, és csak utána lépni kapcsolatba az IAAS-szel. Ezért az utunk következő aspektusairól

szeretnék részletesen is beszámolni.

1. Egészségügyi rendszer Indiában.

2. Szükség van egy szervezetre.

3. Hogyan fogjunk neki?

4. Kihívásokkal szembesülve.

5. Nemzetközi megjelenés.

6. A jövőre vonatkozó tervek.

Egészségügyi rendszer Indiában:

A legelején tisztázni kell az indiai egészségügyi rendszer sajátosságait. Nagy általánosságban megkülönböztetünk

állami egészségügyet, amit az állam finanszíroz; ez lehet helyi/szövetségi/központi finanszírozás. Jelenleg ez kb.

a GDP 1,9%-át jelenti. Ezeket az intézményeket a lakosság kb. 40%-a használja.

Az egészségügyi magánintézmények látják el a betegek 60%-át, ami majdnem a GDP 4%-át teszi ki.

Az egészségbiztosítás még mindig a kezdeti szakaszban van, csak az ország lakosságának 5%-a van biztosítva.

További 10% más módon kap visszatérítést. Ez azt jelenti, hogy a betegek 85%-a a saját zsebéből fizet az

egészségügyi ellátásért, így Indiáé az egyik legnagyobb mértékben privatizált egészségügy a világon.

A növekvő megélhetési költségek senkit sem kíméltek. Mivel az infláció rekordméreteket ölt, így az egészségügyi

ellátást is komolyan érinti. Ezért a legtöbb beteg a megfizethető ellátást keresi. A helyzet Indiában olyan, hogy

egyre több ember él a szegénységi küszöb alatt, akiket komolyan sújtanak az egészségügyi költségek.

Kormányzati programokat indítottak a szegények megsegítésére némi eredménnyel, és számos kudarccal is,

azonban ez csak a kezdet. Ezért logikus az egynapos sebészet adaptálása, hogy jó minőségű, megfizethető, és

tervezhető sebészeti ellátást lehessen nyújtani.

Szükség van egy szervezetre:

Az egynapos sebészet valójában nem új a számunkra. Emberemlékezet óta az egynapos sebészet valamilyen

formában jelen volt a szakterületek közt. Ha azonban átfogóan szemléljük, akkor csak az elektív műtéteknek

körülbelül a 10%-ánál alkalmazzuk ezt a koncepciót.

A szerény számok legfőbb oka a tudatosság hiánya volt. A betegek nem tudtak arról, hogy létezik egynapos

sebészet. A sebészek is úgy tekintettek az egynapos sebészetre, hogy az csak kisebb beavatkozásoknál

alkalmazható. Bár sok olyan sebész volt, aki tapasztalata és érintettsége miatt egynapos sebészeti

beavatkozásokat hajtott végre, de nem voltak eszközei a betegekben élő kép megváltoztatására. A legtöbb

sebész megpróbálta, majd feladta, azt gondolva, hogy ha a beteg a kórházi ágyban érzi jól magát, akkor minek

változtatni, minek kell őt kényszeríteni? Azonban egyre több olyan beteg lett, aki különböző okok miatt korábban

haza szeretett volna menni. Ez komoly segítséget jelentett a sebészeknek, akiknek csak bátorítás kellett,

megtudni, hogy az, amit csinálnak, helyes. Szükségük volt egy olyan platformra, ahol megoszthatták és

kicserélhették a tapasztalataikat. Valamit, ami jobb, mint egy arc nélküli blog, vagy egy Facebook oldal. És ekkor

tudatosult bennük a szervezet jelentősége.

A szervezet célja a hasonló gondolkodású emberek egy zászló alá gyűjtése. Egy tudományos klubbá válik, ahol az

elképzeléseket lehet ütköztetni egymással. Jó érzéssel tölti el az embert, ha tudja, sok hozzá hasonló van, akik

egynapos sebészetekben praktizálnak, és nincs egyedül, komoly támogatást tudhat maga mögött. A saját

elképzelése az, ami végre alakot öltött. Törvényes jóváhagyás, az Önhöz hasonlóan egynapos sebészetet

gyakorló sebészek hivatalos szervezete formájában. Ön is belépett a szervezetbe, úgy érzi, tartozik valahová, ön

más, mint a többi, meg tudja valósítani az elképzeléseit, és arra tudja használni a szervezetet, hogy mindenhová

eljuthasson a jó hír. Valamit, ami Önnek rengeteg erőfeszítésébe került, most már kollektíven tudnak elvégezni.

Most már mindenki tud róla. Tudnak róla a sebészek, és tudnak róla a betegek is.




Hogyan fogjunk neki?

Amikor a szervezet megalapításának az ötlete testet öltött, számos kérdés merült fel bennünk, például, hogy

Hogyan fogjunk neki? Mik legyenek a céljaink? Sikeresek leszünk a céljaink elérésében? A legfontosabb döntés a

szervezet megalapítása volt, miután ez megtörtént, már ezek a kérdések következtek.

Így lépésenként haladtunk előre.

Az első lépés a szervezet megalapításának eldöntése volt. Rengeteg telefonhívás, és találkozó után 30, különböző

szakterületen dolgozó sebész lelkesen egyetértett abban, hogy jó ötlet a szervezet megalapítása, így

megtervezték a logóját, nevet adtak neki, és máris volt egy 30 orvosból álló végrehajtó bizottságunk!

A második lépés a finanszírozás megoldása volt. Belépési nyomtatványokat készítettünk, tagdíjakat szedtünk.

Indiában a tagdíj egyszeri összeg, nem évenkénti díj. Így mindenki kollektíven elkezdett adakozókat és

szponzorokat keresni. Ez nehezebb feladat volt, mint ahogy gondoltuk.

A harmadik lépés az alapszabály megalkotása volt: az alapcélok lefektetése után úgy döntöttünk, hogy más már,

létező szervezetek alapszabályait nézzük át, és módosításokkal adoptálunk egyet. Ezt azután elküldtük a

végrehajtó bizottság tagjainak, és a megfelelő változtatásokat végrehajtottuk.

A negyedik lépés a szervezet regisztrációja volt. A szervezet bejegyzése az illetékes hatóságnál egyszerűbb

feladatnak hangzik, mint amilyen az valójában volt. Nehéz, de nem lehetetlen. Időigényes feladat, pár találkozó a

hivatalnokokkal, és máris hivatalosan is létező szervezetté váltunk. Ezzel minden tag tulajdonossá vált.

Részvényessé egy profitot nem termelő társaságban.

Az ötödik lépés újabb tagok toborzása volt. Különböző szakterületek szervezeteinek tagnévsorát és címeit

szereztük meg, és leveleket írtunk nekik. Az élőszóval terjedő tagtoborzás gyorsabban működött, így minden

végrehajtó bizottsági tagnak legalább 5 új tagot kellett toboroznia.

A hatodik lépés a tudományos tevékenység megteremtése volt. Így vitára bocsátottuk az első országos

konferencia megszervezését. Eldöntöttük a dátumot és a helyet, felállítottuk a szervezőbizottságot, és kész is

voltunk. Az első konferenciánk idején 100 tagunk volt. Az ünnepélyes megnyitóval egy időben iktattuk be az

óriási végrehajtó bizottságot, és adtuk ki a ‘The Day Surgery Journal of India’ újságot, és a ‘Protocols of a Day

Care Surgery Center’ (az egynapos sebészeti protokollok kézikönyvét). A közgyűlés alatt fogadtuk el az

alapszabályt, és hoztunk határozatot arról, hogy a végrehajtó bizottságot 5 évre felruházzuk a hatáskörével. Ezt

abban az időszakban szükségesnek láttuk, mivel rengeteg munkát kellett elvégezni, és a bizottság leváltása előtt

a legtöbb elképzelést és célt meg kell valósítani, amit a jelenlegi csapattal gyorsabban el lehet érni.

A konferencia során a tudományos eredmények kicserélésén túl azt is megvitattuk, hogyan lehetne ismertebbé

tenni az egynapos sebészetet az orvosok, és a betegek körében.

Kihívásokkal szembesülve:

A „sebészetről” alkotott kép olyan mélyen rögzült a betegekben, és hozzátartozóikban, hogy bármiféle eltérés a

szokásos 3-5 napos kórházi tartózkodástól, vagy akár a varratszedéstől, komoly rosszallásukat váltotta ki. Hogyan

változtassunk a gondolkodásukon? Ez volt a kérdés.

Az egynapos sebészet biztonságának és alkalmazhatóságának megteremtése volt a feladat.

Nehéz volt újabb tagokat toborozni, akiket érdekelt az egynapos sebészet koncepciója, mivel újra és újra

feltették a kérdést: „Minek ide egy újabb szervezet?” A szkeptikusoknak is nehéz volt válaszolnunk a „Mi olyan

nagy dolog van ebben? Mit számít, ha még aznap haza lehet menni?” kérdéseikre.

Komoly feladat volt a koncepció és alkalmazásának tökéletes megismertetése. Ekkor határoztuk el, hogy a

kérdésekre újabb konferenciák, újabb workshopok, és figyelemfelkeltő programok megszervezésével adunk

választ.

A végrehajtó bizottság tagjait arra bátorítottuk, hogy a lehető legtöbb konferencián vegyenek részt, és mutassák

be az egynapos sebészet koncepcióját a kollégáiknak. A tagokat arra vettük rá, hogy előadásokat szervezzenek,

és további tagokat toborozzanak.

A „Day Surgery Journal of India” újságunkat évente adjuk ki a konferenciánk idején. Az elején nehezen találtunk

publikálható cikkeket, mivel csak kevesen dolgoztak az egynapos sebészet területén. Nemzetközi szerzőket

kértünk fel, hogy küldjék el a cikkeiket. Az egynapos sebészetről olvastunk a világ különböző részeiben. Ez

bátorított minket. Lassan, de biztosan egyre több cikket kaptunk, ami elegendő adatot tartalmazott az egynapos

sebészetekről. Sikerült!

Nemzetközi megjelenés:

A BADS folyóiratban megjelent egyik cikkel jelentünk meg az egynapos sebészet világában. Nagy segítséget

jelentettek a nemzetközi meghívások, hogy vegyünk részt az IAAS konferenciáján, valamint az azt követő



előadások, amiket a meghívott IAAS-tagok tartottak. Az IAAS a senior tagjain keresztül nagyon sok támogatást

nyújtott azzal, hogy jóváhagyta a nemzeti találkozók előkészítését.

Az IAAS-hoz először levelező, majd teljes jogú tagként csatlakozni már önmagában is kihívást jelentett. A

problémát az éves tagdíj (ami új dolog volt a számunkra) előteremtése jelentette, és annak a két képviselőnek a

kiválasztása, aki részt vesz a szervezet munkájában, és hazahozza azt a tudásanyagot, amit a tagjainknak

továbbadhatunk.

Mindent egybevetve, a megfelelő utat követő szervezet legitimitása nagyon fontos volt, amit az IAAS tagság tett

számunkra lehetővé.

A jövőre vonatkozó tervek:

Jelenleg is zajlik, és komoly kihívást jelent, hogy a helyi és az állami kormányzati hivatalokkal együttműködve

különféle programokat dolgozzunk ki újabb egynapos sebészeti klinikák létrehozásának feltételeiről.

A szomszédos országokkal folytatott regionális kooperáció az egynapos sebészetben pozitív hatással lehet a

szelektált betegek sebészeti ellátásának módszertanára az érintett országokban.

Az egészségügyi turizmus egy fejlődő, és kihívást jelentő iparág, aminek hasznára válna, ha a nemzetközi

standardoknak megfelelő, egységes sebészeti ellátást tudnánk biztosítani. Sok rutinműtétnél várakozási listák

léteznek a különböző országokban, mivel a sürgősségi ellátás elsőbbséget élvez.

Ebben a szakaszban létfontosságú egy akkreditációs testület felállítása, amely megteremtheti a betegellátás

egységét, és standardjait, valamint optimalizálni tudja az egynapos sebészetek működését országszerte. Jelenleg

egy olyan testület felállítására teszünk erőfeszítéseket, amelynek tagjai a mi szervezetünk és egy minőség-

menedzsmenttel foglalkozó szervezet tagjai lennének, hogy normatívákat dolgozzunk ki azok számára, akik

egynapos sebészetet szeretnének létrehozni.

Ghid pentru chirurgia de o zi

1 | P a g i n a Asociaţia Internaţională de Chirurgie Ambulatorie

Ghid pentru chirurgia ambulatorie

Acest ghid provine din PLANUL DE LUCRU 2013 al IAAS, ANUL EST EUROPEAN, care a primit finanţare, sub

forma unei subvenţii de funcţionare, de la Uniunea Europeană, în cadrul Programului pentru Sănătate.

Cofinanţat prin Programul pentru Sănătate

al Uniunii Europene

Agenţia Executivă pentru Sănătate şi Consumatori



Cuprins Cuvânt înainte ............................................................................................................................................. 5

Secţiunea 1. Introducere .............................................................................................................................. 6

Secţiunea 2. Proiectarea facilităţilor de chirurgie de o zi................................................................................... 7

Chirurgia bazată pe cabinet ...................................................................................................................... 8

Unitate integrată ...................................................................................................................................... 8

Secţie de o zi cu sală/săli de operaţii dedicată/e în blocul operator principal .................................................. 8

Secţie ambulatorie – fără săli de operaţii dedicate ....................................................................................... 8

Secţiunea 3. Aspecte organizatorice ............................................................................................................... 9

Conducătorul clinic ............................................................................................................................... 9

Conducătorul asistenţei medicale ........................................................................................................... 9

Grupul operaţional ............................................................................................................................... 9

Secţiunea 4. Evaluarea preoperatorie ............................................................................................................. 9

Evaluarea socială ................................................................................................................................... 10

Evaluarea medicală ................................................................................................................................ 10

Vârsta ............................................................................................................................................... 10

Tensiunea arterială ............................................................................................................................ 10

Indicele de masă corporală (IMC) ........................................................................................................ 10

Apneea de somn ................................................................................................................................ 11

Diabetul zaharat ................................................................................................................................ 11

Secţiunea 5. Informarea pacienţilor ............................................................................................................. 11

Secţiunea 6. Proceduri adecvate pentru chirurgia ambulatorie ........................................................................ 12

Secţiunea 7. Ziua internării ......................................................................................................................... 13

Managementul perioperator .................................................................................................................... 13

Controlul durerii ................................................................................................................................. 13

Anestezia prin infiltraţie ...................................................................................................................... 13

Anestezia regională ................................................................................................................................ 13

Secţiunea 8. Procesul de recuperare ............................................................................................................ 14

Prima etapă de recuperare...................................................................................................................... 14

A doua etapă de recuperare .................................................................................................................... 14

Secţiunea 9. Externarea şi asistenţa pacienţilor ............................................................................................. 15

Secţiunea 10. Analgezia la externare ........................................................................................................... 16

Obiectiv ................................................................................................................................................ 16

Medicamente ......................................................................................................................................... 16

Anestezia locală ................................................................................................................................. 16

Anestezia topică ................................................................................................................................. 16

Aprovizionarea cu medicamente analgezice .......................................................................................... 16

Informarea ........................................................................................................................................ 16

Secţiunea 11. Monitorizarea calităţii – utilizarea auditului şi a standardelor ...................................................... 17

Monitorizarea .................................................................................................................................... 17

Serviciul de urmărire telefonică ........................................................................................................... 17

Anexa A: Rolul dublu al anestezistului în unităţile de chirurgie de o zi (DSU): un posibil model de organizare pentru conducerea unei secţii de chirurgie de o zi ......................................................................................... 19

Anexa B: Furnizarea de informaţii către pacient: Linii directoare şi un set de instrumente pentru aplicaţii practice ................................................................................................................................................................ 23



Introducere ....................................................................................................................................... 23

Criterii pentru furnizarea de informaţii spre pacienţi .............................................................................. 23

Fazele informării ................................................................................................................................ 25

Chirurgia pediatrică de o zi ................................................................................................................. 27

Linii directoare pentru construirea pachetelor de informaţii .................................................................... 27

Chestionarul ...................................................................................................................................... 29

Exemple de pliante informative ............................................................................................................... 30

Anexa 1 Prospect cu informaţii generale pentru pacienţii chirurgiei de o zi .............................................. 31

Anexa 2 Prospect informativ pentru îngrijitori ....................................................................................... 35

Anexa 3 Prospect de informare specific procedurii ................................................................................. 37

Anexa 4 Chestionar pentru CHIRURGIA DE O ZI ................................................................................... 39

Anexa 5 Link-uri spre exemple de informaţii pentru pacient pentru chirurgia de o zi şi linii directoare pentru realizarea materialelor scrise ............................................................................................................... 42

Anexa C: CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT ..................................................................................................... 43

Anexa D: Proceduri în chirurgia de o zi ........................................................................................................ 45

Anexa E: Durerea preventivă şi strategii PONV pentru optimizarea calităţii îngrijirii pentru pacienţii cu cazuri de o zi. ............................................................................................................................................................. 48

Managementul durerii ........................................................................................................................ 48

Prevenirea greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii ................................................................................. 48

Anexa F: Capitol – Indicatori de calitate / clinici ............................................................................................ 50

Introducere ........................................................................................................................................... 50

Indicatori clinici ..................................................................................................................................... 50

Indicatori pentru datele de intrare ....................................................................................................... 53

Indicatori pentru acces ....................................................................................................................... 53

Indicatori pentru proces ..................................................................................................................... 53

Indicatori pentru randament ............................................................................................................... 53

Indicatori pentru rezultate .................................................................................................................. 53

Indicatori privind siguranţa pacienţilor ................................................................................................. 54

Indicatorii de cost / productivitate ....................................................................................................... 54

Indicatorii de satisfacţie a pacienţilor ................................................................................................... 54

Anexa G: Rolul asistenţei medicale în chirurgia ambulatorie ........................................................................... 56

EVALUAREA ŞI EDUCAREA PREOPERATORIE ........................................................................................ 56

INTERNAREA ..................................................................................................................................... 57

SALA DE OPERAŢII ............................................................................................................................ 57

RECUPERAREA................................................................................................................................... 57

EXTERNAREA .................................................................................................................................... 58

URMĂRIREA POST EXTERNARE ........................................................................................................... 58

COMPETENŢELE ................................................................................................................................ 58

Anexa H: Înfiinţarea unei Asociaţii oficiale .................................................................................................... 59

Sistemul medical din India: ................................................................................................................. 59

Necesitatea unei Asociaţii: .................................................................................................................. 59

Cum se poate realiza acest lucru: ........................................................................................................ 59

Provocări experimentate: .................................................................................................................... 60



Cuvânt înainte Acest ghid a fost pregătit pentru a sprijini atelierele de lucru pentru formarea în Chirurgia Ambulatorie ale IAAS –

Chirurgia de o zi: Să o transformă în realitate. Mulţi oameni au contribuit la această publicaţie şi la

dezvoltarea acestor ateliere de lucru şi le mulţumesc pentru sprijinul acordat în acest proiect. În special, este

important să recunoaştem munca depusă de Carlo Castoro, Paulo Lemos, Jan Eshuis şi Gamal Mohamed în

stabilirea contactelor în Europa de Est şi în asigurarea atelierelor de lucru în 2013.

Speranţa mea este că acesta este doar un început şi că în 2014 vom putea să dezvoltăm cursul şi materialele

disponibile pentru a sprijini această muncă importantă, pentru utilizare în toată Europa şi în afara ei.

Dr. Ian Jackson Preşedinte. Asociaţia Internaţională de Chirurgie Ambulatorie

Vă rugăm să reţineţi că acest Ghid este disponibil online la www.iaas-med.com/handbook, unde este disponibil în

limba maghiară, română şi sârbă. Am furnizat, de asemenea, un forum unde puteţi pune întrebări despre orice

probleme cu care vă confruntaţi în chirurgia de o zi.

Colaboratori

Ian Jackson Preşedinte

Jan Eshuis Secretar Onorific

Luc Van Outryve Administrator Onorific

Gamal Mohamed Preşedinte ales

Carlo Castoro Ultimul fost Preşedinte

Paulo Lemos Fost Preşedinte

Arnaldo Valedon SUA

Jost Brökelmann Germania

Douglas McWhinnie Marea Britanie

Jan Jakobsson Suedia

Svenn Felsby Danemarca

Wendy Adams Australia

Naresh Row India




Secţiunea 1. Introducere Chirurgia de o zi sau chirurgia ambulatorie are multe definiţii în întreaga lume, însă IAAS recomandă descriptorul

chirurgie ambulatorie definit ca ‘o operaţie/procedură, cu excepţia unei operaţii/proceduri realizate într-un

cabinet sau ambulatoriu, în care pacientul este externat în aceeaşi zi lucrătoare’.

Un alt grup important este reprezentat de pacienţii care pot fi gestionaţi cu o şedere peste noapte, pentru care

sugerăm formularea ‘Chirurgie ambulatorie – pacient cu recuperare prelungită’, definit ca ‘un pacient tratat în

centrul / unitatea de chirurgie / procedură ambulatorie, independent sau dintr-un spital, care necesită recuperare

prelungită, inclusiv şedere peste noapte, înainte de externare în ziua următoare’.

Tabelul 1. Definiţii IAAS

DEFINIŢII – CHIRURGIE AMBULATORIE

Chirurgie / procedură ambulatorie O operaţie / procedură, cu excepţia unei operaţii / proceduri realizate într-un cabinet / secţie de chirurgie sau în ambulatoriu, în care

pacientul este externat în aceeaşi zi lucrătoare.

Pacient al unei intervenţii

chirurgicale / proceduri ambulatorii

Un pacient care trece printr-o operaţie / procedură, cu excepţia unui operaţii / proceduri realizate într-un cabinet / secţie de chirurgie sau în

ambulatoriu, care este internat şi externat în aceeaşi zi lucrătoare.

Centru (facilitate) de chirurgie

ambulatorie

Un centru (facilitate) concepută pentru managementul optim al unui

pacient care trece printr-o intervenţie chirurgicală / procedură ambulatorie.

Chirurgie / procedură ambulatorie –

pacient cu recuperare prelungită

Un pacient tratat în centrul / unitatea de chirurgie / procedură

ambulatorie, independent sau dintr-un spital, care necesită recuperare prelungită, inclusiv şedere peste noapte, înainte de externare în ziua

următoare.

Chirurgie / procedură ambulatorie –

centru / unitate pentru recuperare

prelungită

Cazare pentru pacienţi construită / modificată în funcţie de scop,

independentă sau din cadrul unui centru de chirurgie ambulatorie sau spital, concepută special pentru recuperarea prelungită a pacienţilor

care au trecut printr-o intervenţie chirurgicală / procedură ambulatorie.

Cazare cu îngrijire limitată Cazare la hotel / hostel pentru pacienţii care au trecut printr-o intervenţie chirurgicală / procedură ambulatorie în care asistenţa

medicală profesionistă este disponibilă la cerere.

Cazare la hotel / hostel Cazare fără asistenţă medicală profesionistă pentru intervenţiile chirurgicale / procedurile ambulatorii: solicitată de pacienţi din motive

casnice, sociale sau legate de călătorii.

Atunci când se compară ratele internaţionale ale chirurgiei de o zi pentru o anumită operaţie, este important să se

înţeleagă că, în ciuda recomandărilor noastre, definiţiile pot, totuşi, fi diferite în întreaga lume. Unele ţări

consideră o şedere de mai puţin de 24 de ore drept o intervenţie chirurgicală de o zi.

Date fiind contribuţiile internaţionale aduse la realizarea acestui ghid, termenii ‘chirurgie de o zi’ şi ‘chirurgie

ambulatorie’ vor fi folosiţi alternativ pe tot parcursul acestui ghid.

Chirurgia de o zi nu este nouă şi, într-adevăr, în 1909, James Nicoll a raportat activitatea sa pe aproape 9.000 de

copii care au trecut prin chirurgie de o zi pentru afecţiuni precum palatoschizis, hernie, picior bont şi mastoidită la

Spitalul Regal pentru Copii Bolnavi din Glasgow. Aceasta a fost activitatea unui entuziast talentat, care depăşea,

pur şi simplu, epoca sa; chiar şi în acele zile de început, el a subliniat importanţa unor condiţii adecvate la

domiciliu şi cooperarea cu medicii generalişti.

Trei factori principali determină creşterea chirurgiei de o zi

1. Modificările practicii clinice – durata de şedere după o intervenţie chirurgicală s-a redus în mod constant

în ultimul deceniu, lucru accelerat prin programe de recuperare îmbunătăţite, care încurajează

mobilizarea precoce.

2. Progresele înregistrate de tehnicile de anestezie şi chirurgicale au făcut un număr tot mai mare de

proceduri adecvate pentru chirurgia de o zi. În egală măsură, aceste progrese ne-au permis să oferim

chirurgia de o zi pacienţilor care anterior au fost consideraţi nepotriviţi din cauza diverselor comorbidităţi.

Multe spitale se îndreaptă acum spre o opţiune implicită pentru chirurgia de o zi pentru mai multe

operaţii. În loc ca chirurgul să întrebe ‘Este acest pacient potrivit pentru chirurgia de o zi?’, acesta este

acum presupus a fi adecvat şi întrebarea este ‘Există vreo justificare pentru spitalizarea acestui caz?’

3. Ţările se luptă să controleze costurile din serviciile lor de sănătate şi creşterea internărilor de urgenţă

legate de populaţiile lor care îmbătrânesc. Capacitatea de a trata mai mulţi pacienţii chirurgicali prin mai



puţine paturi înseamnă că eficienţa costurilor pentru chirurgia cazurilor de o zi a pus acest mod de

îngrijire în vârful agendei politice.

Cu toate acestea, a fost necesară o perioadă considerabilă de timp în mai multe ţări pentru a creşte ratele

chirurgiei de o zi. Motivele aferente sunt complexe, dar este important că sunt luate în considerare, pentru că cei

care doresc să introducă chirurgia de o zi vor întâmpina aceste probleme.

Lipsa facilităţilor pentru chirurgia de o zi

Chirurgia de o zi este posibilă fără furnizarea unor facilităţi dedicate chirurgiei de o zi, dar spitalele care ating o

performanţă ridicată în chirurgia de o zi au unităţi dedicate – acest lucru va fi discutat mai târziu în ghid.

Preferinţa clinică

Este important să recunoaştem că mulţi chirurgi, anestezişti şi asistenţi medicali au o preferinţă puternică pentru

chirurgia cu internare. Mulţi văd chirurgia de o zi ca ‘minoră’ şi ca o provocare mai mică sau, în unele ţări, chirurgii

se tem de pierderea controlului asupra paturilor de spital sau a ‘salonului lor’.

Preferinţa pacienţilor

De multe ori, personalul spune că pacienţii nu doresc chirurgie de o zi şi este adevărat că, în culturile în care

chirurgia de o zi este nouă, este important să se educe pacienţii sub aspectul avantajelor. Atunci când chirurgia

de o zi este explicată pacienţilor, indiferent în ce ţară lucraţi, constatarea universală este că majoritatea vor

prefera să se recupereze în mediul casei lor.

Extinderea chirurgiei de o zi presupune o schimbare a mentalităţii clinicienilor, personalului de îngrijire medicală,

managerilor şi a pacientului. Este posibil să fie necesare schimbări în politicile şi reglementările naţionale, cum ar

fi îndepărtarea stimulentelor care promovează spitalizările inutile. Cu toate acestea, chirurgia de o zi poate fi

introdusă cu succes de către cei care au forţa de a realiza schimbări pentru pacienţii lor. La început, cele mai

multe spitale vor trebui să înceapă să efectueze intervenţii chirurgicale de o zi prin intermediul facilităţilor lor

existente. Schimbarea crucială în această situaţie este traiectoria pacientului şi este clar de la începutul

traiectoriei pentru pacient şi pentru întregul personal că pacientul va merge acasă în ziua în care se efectuează

procedura.

Odată ce un serviciu a fost început într-un spital, puteţi începe să analizaţi modul în care facilităţile

dumneavoastră pot fi adaptate pentru a sprijini în continuare parcursul cazurilor de o zi pentru tot mai mulţi

pacienţi. Sperăm că acest ghid vă va ajuta în toate etapele de dezvoltare a serviciului dumneavoastră de

chirurgie de o zi.

La finalul ghidului am inclus o Anexă a eseurilor finalizate de colegii din Comitetul Executiv al IAAS. Acestea sunt

opinii personale privind gestionarea diverselor aspecte ale chirurgiei de o zi şi conţin un număr mare de idei şi

informaţii utile. Fiecare abordează o altă parte a parcursului pacientului şi sperăm să le găsiţi utile – includem

detaliile de contact pentru cei implicaţi, astfel încât să îi puteţi contacta pentru orice întrebări pe care le-aţi putea

avea.

Secţiunea 2. Proiectarea facilităţilor de chirurgie de o zi

Există mai multe modalităţi de a furniza servicii de chirurgie de o zi.

Unitate de chirurgie de zi autonomă – independentă

Chirurgie bazată pe cabinet

Unitate de chirurgie de zi autonomă – integrată în spitalul principal

Secţie ambulatorie autonomă – utilizând săli de operaţii dedicate din blocul operator principal

Secţie ambulatorie autonomă – pacienţi incluşi pe listele sălilor de operaţii cu spitalizare

Publicaţiile care promovează chirurgia de o zi se concentrează adesea pe eficienţa unităţilor autonome şi a celor

cu propriile lor săli de operaţii în special. Unităţile autonome integrate în spitalul principal şi secţiile autonome de

o zi care folosesc săli de operaţii dedicate sunt cele mai frecvente tipuri de unităţi în Europa, în timp ce în SUA

există o proporţie mai mare de unităţi independente. Există avantaje şi dezavantaje pentru fiecare tip de serviciu,

însă este important să ne amintim că toate variaţiile pot fi făcute funcţionale dacă parcursul pacientului este clar

şi dacă echipa locală este bine organizată.



Unităţi autonome – independente Acest tip de unitate aduce avantajele unor cheltuieli reduse în SUA şi acest lucru poate fi văzut şi în cazul

Centrelor Independente de Tratament din Marea Britanie. Cu toate acestea, există mai puţine unităţi autonome în

Europa care nu sunt deţinute de un spital principal şi, prin urmare, trebuie să îşi asume o parte din toate

cheltuielile generale ale trustului. Parcarea, o problemă majoră pentru multe spitale europene, nu este o

problemă de obicei. Cu toate acestea, unităţile independente aduc probleme care cresc odată cu distanţa faţă de

furnizorul principal de personal medical şi paramedical. Serviciile de asistenţă, de la servicii de fizioterapie şi de

laborator la terapie intensivă şi radiologie, sunt la distanţă faţă de unitate. Există clinici ambulatorii la locaţie?

Dacă nu, înseamnă mai multe deplasări pentru pacienţi dacă se utilizează evaluarea pre-internare. Timpul de

deplasare a personalului medical la şi de la unitate poate fi o utilizare ineficientă a unei resurse valoroase.

Selecţia pacienţilor trebuie să fie mai riguroasă, iar gama de proceduri care pot fi efectuate este mai limitată.

Acest lucru poate fi atenuat dacă unitatea dispune de o facilitate de şedere peste noapte care are acoperire

medicală – acest fapt va reduce necesitatea de a transfera cazurile de o zi eşuate la o facilitate majoră, permiţând

astfel gestionarea unor cazuri mai provocatoare.

Chirurgia bazată pe cabinet Asigurarea unei intervenţii chirurgicale într-o zonă adecvată din ‘cabinetul chirurgilor’ este populară în unele ţări.

Pentru chirurg, oferă rentabilitate maximă a investiţiei pentru facilităţile lor. Cu toate acestea, procedurile care pot

fi efectuate şi tipurile de pacient care pot fi selectate sunt factori limitativi. Există îngrijorări reale legate de

reglementarea acestor facilităţi şi de siguranţa pacienţilor.

Unitate integrată Acest tip de unitate este văzut de mulţi ca fiind ideal. Sunt disponibile servicii complete de asistenţă şi este uşor

pentru pacienţi să viziteze unitatea în ziua în care vizitează clinica ambulatorie pentru evaluarea preoperatorie. Nu

există nicio pierdere de timp medical din cauza deplasărilor şi, dacă apar lucruri neaşteptate, de exemplu

pacientul care necesită o laparotomie în urma unei hemoragii necontrolate în cursul unei proceduri laparoscopice,

este uşor să se efectueze procedura şi să se interneze pacientul într-o facilitate corespunzătoare, dacă este

necesar, de exemplu salon, unitate de terapie intermediară sau chiar unitate de terapie intensivă.

Secţie de o zi cu sală/săli de operaţii dedicată/e în blocul operator principal Distanţa dintre zona secţiei şi blocul operator principal este importantă în această situaţie. Eficienţa chirurgiei

ambulatorii depinde de mutarea rapidă a pacienţilor în sala de operaţii, astfel încât timpul valoros pentru sala de

operaţii să nu fie pierdut. Prin urmare, transferul eficient al pacienţilor este important şi devine tot mai dificil prin

separarea zonei sălii de operaţii de zona saloanelor. Totuşi, utilizarea zonelor de îngrijire a pacienţilor apropiate

de sala de operaţii poate rezolva această problemă. Un considerent adesea uitat este experienţa din sala de

recuperare sau din unitatea de îngrijire postoperatorie. Gestionarea recuperării în prima etapă a pacienţilor este

un aspect important al succesului chirurgiei de o zi – personalul care utilizează practica chirurgicală de internare

poate întârzia sau poate chiar împiedica externarea pacientului cu caz de o zi.

Secţie ambulatorie – fără săli de operaţii dedicate Trebuie să specificăm foarte clar că acest lucru este un mod foarte nesatisfăcător de a asigura intervenţii

chirurgicale de o zi şi că nu este recomandat de IAAS. Această configuraţie începe nu numai să reducă eficienţa

chirurgiei ambulatorii, dar poate avea şi efecte grave asupra calităţii serviciilor pentru pacienţii de o zi. Este posibil

ca pacienţii internaţi în secţia de chirurgie de o zi să trebuiască să aştepte o perioadă lungă pentru operaţia lor

dacă apar la sfârşitul unei liste după cazurile importante. Este nepotrivit să se ocupe jumătatea de oră ocazională

de la sfârşitul unei liste pentru a efectua o intervenţie chirurgicală de o zi, pentru că ar fi trebuit să fie realizată la

începutul listei, pentru a asigura un timp maxim de recuperare. Riscul de anulare este, de asemenea, mare, dacă

urmează după un caz mare. Punerea lor la începutul listei este mai satisfăcătoare, dar poate şi să ducă la

problema unor liste care depăşesc timpul alocat – o problemă mult prea familiară pentru cei cu experienţă în sala

de operaţii. Cu toate acestea, sunt gestionate; tendinţa este să nu se acorde cazurilor de o zi gradul de atenţie de

care au nevoie şi, astfel, rata de succes a chirurgiei de o zi este redusă.

Ne dăm seama că situaţia de mai sus poate fi inevitabilă mai ales la început. Problemele ridicate pot fi ajutate

prin atenta organizare. Existenţa unei rute clare a pacientului, astfel încât pacientul, personalul de îngrijire al

secţiei şi personalul din sala de operaţii să înţeleagă cu toţii că pacientul este un caz de o zi, poate ajuta.

Existenţa unor asistente medicale în camera de recuperare din sălile de operaţii, care sunt educate în chirurgia de

o zi şi care fac parte din echipa care introduce serviciul, poate conta foarte mult.



Secţiunea 3. Aspecte organizatorice

Conducătorul clinic Fiecare unitate de chirurgie de o zi ar trebui să aibă un conducător sau un director clinic care are un interes

special în chirurgia cazurilor de o zi şi care va conduce dezvoltarea politicilor locale, a liniilor directoare şi a

guvernării clinice în acest domeniu. Un anestezist sau chirurg de specialitate cu experienţă managerială este ideal

pentru un astfel de post. Acest individ ar trebui să aibă timp suficient alocat în contractul său pentru această

responsabilitate. În eseurile însoţitoare veţi găsi o secţiune care explorează în continuare rolul de conducător

clinic al anestezistului, dar nu uitaţi că acest lucru se poate aplica şi colegilor chirurgicali interesaţi de chirurgia

ambulatorie.

Conducătorul asistenţei medicale

Fiecare unitate necesită, de asemenea, şi personal adecvat condus de o asistentă medicală principală, care

asigură administrarea de zi cu zi a unităţii în legătură cu directorul. Se aşteaptă ca asistenta principală

responsabilă de unitatea de chirurgie de o zi să îşi petreacă majoritatea timpului său în unitatea respectivă.

Activitatea interactivă a membrilor principali ai personalului asigură o înţelegere valabilă a oricăror probleme care

pot apărea în practica de zi cu zi şi va permite rectificarea mai rapidă a acestora. Nivelurile de personal vor

depinde de tipul de facilitate şi de munca întreprinsă, dar şi de preferinţele locale. Unitatea de chirurgie de o zi ar

trebui să aibă personal de înaltă calitate, precum şi personal propriu de îngrijire. Recomandăm ca fiecare unitate

de chirurgie de o zi să îşi formuleze propria structură de personal care ia în considerare nevoile locale.

Grupul operaţional Fiecare unitate ar trebui să aibă un grup operaţional care ar trebui să supravegheze funcţionarea de zi cu zi a

unităţii. Acesta poate include reprezentanţi din anestezie, chirurgie, asistenţa medicală a spitalului, asistenţa

medicală comunitară, practica generală, farmacie, management, finanţe, audit şi îngrijire auxiliară. Acest grup ar

trebui să convină asupra unei politici operaţionale, să definească un calendar, să analizeze orice probleme

operaţionale şi să organizeze strategii de audit. Aceştia ar trebui să se întâlnească în mod regulat, iar orice

probleme ridicate trebuie să fie abordate de conducerea spitalului.

În Anexa A veţi găsi o descriere a avantajelor potenţiale ale gestionării unei unităţi de

chirurgie de o zi de către un anestezist.

Secţiunea 4. Evaluarea preoperatorie

Chirurgia ambulatorie de succes necesită selecţia atentă a pacienţilor şi luarea în considerare a experienţei echipei

implicate. Prin urmare, ceea ce poate fi adecvat pentru o specialitate (şi, desigur, pentru o anumită operaţie) într-

o anumită circumstanţă poate să nu fie adecvat pentru o alta. De exemplu, o extracţie de cataractă efectuată sub

anestezie locală poate fi efectuată pe o populaţie mult mai în vârstă şi mai fragilă în comparaţie o artroscopie de

umăr. Ca exemplu suplimentar, locaţiile care nu sunt pregătite să se ocupe de copiii mici ca pacienţi ambulatorii,

ar putea să nu fie adecvate pentru astfel de pacienţi în ciuda unei evaluări preoperatorii care arată stabilitate

clinică şi risc scăzut pentru operaţie.

Evaluările preoperatorii corespunzătoare sunt esenţiale pentru buna funcţionare a graficelor chirurgicale

ambulatorii. Obiectivele evaluărilor preoperatorii eficiente sunt să fie organizate, eficiente, informative şi relativ

simple (dar cuprinzătoare). Existenţa acestor evaluări adecvate va duce la lipsa surprizelor în ziua intervenţiei

chirurgicale şi, ideal, la absenţa întârzierilor sau a anulărilor.

Evaluările preoperatorii pot fi efectuate în principal în două moduri diferite. Pacienţii pot fi văzuţi şi evaluaţi într-o

clinică de evaluare sau pot fi contactaţi prin telefon pentru aflarea istoricului lor medical. Fiecare sistem are

avantaje şi dezavantaje, o combinaţie a celor două fiind folosită, de asemenea, cu succes în mai multe ţări.

Vederea pacienţilor într-o clinică de evaluare are avantajul existenţei interacţiunilor personale, al posibilităţii

realizării unei examinări fizice şi al efectuării testării preoperatorii, dacă este necesar. Un dezavantaj este că

participarea pacienţilor la sesiune ar putea să nu fie convenabilă. Clinica de evaluare poate fi condusă de personal



medical instruit corespunzător, toţi pacienţii fiind văzuţi înainte de intervenţia lor chirurgicală – acesta este, de

obicei, modelul în Marea Britanie, în timp ce alte ţări efectuează aceste evaluări clinice cu anesteziştii.

Interviurile telefonice preoperatorii sunt sistemul cel mai frecvent utilizat în SUA. Un astfel de sistem s-a dovedit a

fi uşor şi convenabil, dar se bazează pe pacienţi cu cunoştinţe corespunzătoare despre istoria lor medicală. De

asemenea, depinde de realizarea unei examinări fizice şi a unei testări preoperatorii în facilităţi externe şi de

trimiterea rezultatelor.

Indiferent de modelul folosit, conducerea acestui serviciu este cel mai bine asigurată de un conducător clinic din

secţia de anestezie. Este important ca aceştia să dezvolte linii directoare pentru screening-ul pacienţilor care sunt

acceptaţi de către colegii lor anestezişti. De asemenea, este necesar să existe un sistem pentru abordarea

problemelor identificate de personal în timpul acestui proces de screening. În general, testarea preoperatorie

trebuie limitată la circumstanţele în care rezultatele afectează tratamentul pacientului şi rezultatele. Fiecare ţară

poate avea, de asemenea, propriile linii directoare, dar cele produse de NICE (Marea Britanie), Societatea

Americană a Anesteziştilor (SUA) şi Societatea de Anestezie Ambulatorie (SUA) au fost folosite de multe alte ţări.

Trebuie puse în aplicare dispoziţii pentru ca toate testele corespunzătoare să poată fi efectuate în momentul

evaluării (sau aproape de momentul evaluării, în cazul în care se efectuează interviuri telefonice) şi trebuie să

existe şi un mecanism pentru analiza tuturor investigaţiilor efectuate. Trebuie reamintit că evaluarea

preoperatorie este, în egală măsură, un moment important pentru a începe educarea pacientului şi a

aparţinătorilor săi despre operaţie şi îngrijirea postoperatorie.

Evaluarea include două categorii principale.

1) Socială

2) Medicală

Evaluarea socială Pacientul trebuie să fie dispus să treacă printr-o intervenţie chirurgicală într-o facilitate pentru cazurile de o zi şi,

în cele mai multe cazuri, ar trebui să existe un adult responsabil capabil şi dispus să aibă grijă de pacient pentru

cel puţin primele douăzeci şi patru de ore. Pacienţii şi/sau aparţinătorii săi ar trebui să aibă acces uşor la telefon,

iar situaţia de acasă a pacienţilor trebuie să fie compatibilă cu îngrijirea postoperatorie. Timpul de deplasare de la

locul în care se efectuează intervenţia chirurgicală depinde de procedură, dar, în general, 1 oră este considerată

ca fiind o limită rezonabilă.

Evaluarea medicală Pacientul şi îngrijitorul său trebuie să fie capabili să înţeleagă procedura planificată şi îngrijirea postoperatorie

ulterioară. Pacientul trebuie să fie deplin apt sau bolile cronice, precum astmul, diabetul, hipertensiunea arterială

sau epilepsia, trebuie să fie bine controlate. Pacienţii trebuie selectaţi în conformitate cu starea lor fiziologică

constatată în timpul evaluării. În multiple studii s-a demonstrat că testele de laborator de rutină NU reduc

incidenţa evenimentelor perioperatorii la pacienţii supuşi chirurgiei ambulatorii. Această testare ar trebui să se

concentreze pe elementele care ar putea modifica managementul perioperator al pacienţilor. Aşa cum am

menţionat anterior, este importantă stabilirea unui consens între conducătorul clinic şi colegii anestezişti despre

screening-ul medical.

Vârsta Starea şi sănătatea fiziologică ar trebui să fie luate în considerare, mai degrabă decât limitele arbitrare

de vârstă. O excepţie în acest sens ar fi sugarii care s-au născut prematur şi sunt în intervalul vârstei

post-gestaţionale de 60 de săptămâni. În mod obişnuit, este acceptat faptul că un astfel de pacient ar

trebui să fie internat postoperatoriu pentru observaţie datorită riscului de apnee de prematuritate.

Tensiunea arterială S-au scris multe în trecut despre importanţa controlului tensiunii arteriale şi a anesteziei. Cu toate

acestea, publicaţiile mai recente au separat necesitatea controlului pe termen lung al hipertensiunii

arteriale ca parte a sănătăţii generale a pacientului de riscurile asociate anesteziei şi intervenţiei

chirurgicale. Nu există nicio dovadă care să sprijine respingerea pacienţilor cu hipertensiune arterială

uşoară spre moderată de la o intervenţie chirurgicală electivă. Cu toate acestea, trebuie să fie evidenţiaţi

către medicul lor primar, astfel încât evaluarea hipertensiunii lor să poată fi realizată.

Indicele de masă corporală (IMC)

IMC este folosit ca parte a criteriilor de selecţie de cele mai multe unităţi de chirurgie ambulatorie. Este o

măsură a obezităţii şi se calculează prin împărţirea greutăţii pacientului (măsurate în kilograme) la

pătratul înălţimii sale (măsurate în metri).



Aceasta este o zonă care s-a confruntat cu o schimbare majoră – cu câţiva ani în urmă, pacienţii cu un

IMC mai mare de 30 erau consideraţi nepotriviţi pentru chirurgia ambulatorie. Progresele înregistrate de

tehnicile chirurgicale şi anestezice au însemnat că pacienţii cu un IMC mult mai mare, care sunt în formă

în rest, sunt acum acceptaţi. Deşi unele unităţi acceptă acum un IMC de 40 sau mai mare, este mai

prudent să se înceapă cu o limită mai mică care să fie crescută pe măsură ce dobândiţi experienţă şi

încredere în managementul acestor pacienţi.

Apneea de somn Pacienţii cu apnee de somn supuşi intervenţiilor chirurgicale ambulatorii au fost un subiect major de

dezbatere în multe ţări, în special deoarece mulţi dintre aceşti pacienţi nu au un diagnostic oficial în

acest sens la momentul intervenţiei chirurgicale. Interesant, mai multe studii au arătat că nu există nicio

diferenţă între complicaţiile pacienţilor cu apnee obstructivă de somn (OSA) şi cei fără apnee

obstructivă de somn supuşi chirurgiei ambulatorii. Cu toate acestea, există mai multe categorii de

pacienţi cu apnee de somn pentru care chirurgia ambulatorie nu este recomandată:

Pacienţii cu apnee de somn centrală

Pacienţii cu OSA severă fără condiţii comorbide optimizate

Incapacitatea pacienţilor de a urma instrucţiunile de după externare, inclusiv conformitatea cu

presiunea continuă pozitivă în căile aeriene (CPAP)

Pacienţii care refuză categoric să folosească CPAP în timpul nopţii după externare

Pacienţii pentru care sunt necesare opioide cu acţiune îndelungată

Managementul acestor pacienţi poate fi complicat şi trebuie să existe o coordonare adecvată a

disponibilităţii postoperatorii a echipamentelor (cum ar fi aparatele CPAP) pentru pacienţi.

Diabetul zaharat Diabetul afectează 2-3% din populaţie şi nu ar trebui să fie o contraindicaţie pentru chirurgia

ambulatorie. Cu toate acestea, atunci când se analizează pacienţii diabetici pentru chirurgia ambulatorie,

este important să se evalueze stabilitatea bolii şi ca pacienţii să înţeleagă controlul diabetului lor.

Asociaţia Britanică a Chirurgiei de o Zi a elaborat un ghid util privind managementul acestor pacienţi.

În cele din urmă, este important să subliniem din nou că această secţiune s-a referit la evaluarea pacientului.

Selectarea pacienţilor în unitatea dumneavoastră de chirurgie ambulatorie va fi influenţată şi de

Experienţa echipei implicate

Tipul de unitate – autonomă, cu sau fără disponibilitatea şederii peste noapte etc. şi

Tipul de intervenţie chirurgicală care va fi realizată

Experienţa a demonstrat că este mai uşor să se înceapă cu criterii restrictive care selectează acei pacienţi au o

probabilitate mai mare de a reuşi şi să se extindă treptat aceste criterii, pe măsură ce unitatea dumneavoastră

dobândeşte experienţă. Evaluarea preoperatorie este o ocazie excelentă de a educa pacientul despre intervenţia

sa chirurgicală, despre ce se va întâmpla în timpul vizitei sale la unitatea de zi şi la ce ar trebui să se aştepte după

operaţie. Acest lucru poate fi întărit prin utilizarea unor informaţii scrise, despre care vom vorbi în secţiunea

următoare.

Rolul asistenţei medicale în acest proces este prezentat în Anexa G.

Secţiunea 5. Informarea pacienţilor

Comparativ cu pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale tradiţionale, pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale

ambulatorii au o responsabilitate sporită pentru pregătirea lor preoperatorie şi pentru recuperarea lor după

intervenţia chirurgicală la domiciliu. Timpul petrecut pentru pregătirea unui pacient pentru o intervenţie

chirurgicală ambulatorie într-o unitate chirurgicală este mai mic decât cel pentru intervenţiile chirurgicale cu

internare.

Prin urmare, furnizarea de informaţii corespunzătoare despre toate etapele procesului chirurgical este importantă

nu numai pentru a asigura succesul procedurii, ci şi pentru siguranţa pacienţilor. O politică eficientă pentru

furnizarea de informaţii vizează:

Pregătirea psihologică a unui pacient pentru intervenţia chirurgicală;



Educarea pacientului despre procedura în cauză şi îngrijirea pre- şi postoperatorie;

Minimizarea riscurilor în perioada postoperatorie;

Îmbunătăţirea satisfacţiei pacientului faţă de experienţa generală a chirurgiei de o zi şi contribuţia la

reducerea anxietăţii;

Obţinerea consimţământului informat pentru operaţie.

Un pacient informat este capabil să se adapteze mai bine la intervenţia chirurgicală şi este mai puţin probabil să

provoace anulări sau întârzieri sau să revină pentru vizite la camera de urgenţă sau reinternare.

Informaţiile despre aspectele medicale şi organizatorice trebuie furnizate pacientului într-un mod structurat.

Utilizarea informaţiilor verbale şi scrise este esenţială; unele informează, în timp ce celelalte întăresc şi vice-versa.

Alte forme de informare, cum ar fi clipurile video sau internetul, pot fi, de asemenea, luate în considerare.

Informaţiile trebuie să fie consecvente pe parcursul întregului proces de îngrijire, de la medicul curant la

personalul facilităţii şi cei implicaţi în îngrijirea post-tratament. Ar trebui să permită pacienţilor să preia frâiele

îngrijirii proprii pe cât posibil. În cele din urmă, rolul fiecărui angajat în furnizarea de informaţii trebuie identificat,

iar calendarul furnizării de informaţii trebuie să fie coordonat, deoarece pacienţii vor intra în contact cu şi vor

primi informaţii, în diferite etape, de la personalul administrativ, de îngrijire şi chirurgical.

Un eseu extins este prevăzut în Anexa B despre importanţa şi designul informării

adecvate a pacientului şi a aparţinătorilor. Acesta include exemple de pliante şi link-uri

utile spre site-uri de internet cu exemple bune pe care le puteţi accesa.

Secţiunea 6. Proceduri adecvate pentru chirurgia ambulatorie

Procedurile pot fi efectuate ca un caz de o zi dacă există un control satisfăcător al simptomelor postoperatoriu şi

dacă pacienţii îşi recapătă capacitatea de a bea şi de a mânca într-un termen rezonabil după finalizarea

intervenţiei chirurgicale. Durerea, greaţa şi vărsăturile trebuie să fie controlate şi, de preferinţă, pacientul ar

trebui să fie capabil să se mobilizeze într-o oarecare măsură. Entuziaştii forţează limitele pentru ceea ce este

posibil în întreaga lume – prostatectomia radicală, nefrectomia laparoscopică şi chiar înlocuirea şoldului au fost

gestionate ca şi cazuri de o zi. Au fost elaborate noi tehnici de operare, cum ar fi chirurgia endoscopică şi alte

tipuri de chirurgie minim invazivă, iar chirurgii au devenit tot mai conştienţi de chestiuni importante, precum

selecţia şi îngrijirea corespunzătoare perioperatorie a pacientului în chirurgia ambulatorie. Cu toate acestea,

principiul fundamental ar trebui să fie acela că intervenţia chirurgicală întreprinsă ca un caz de o zi trebuie să se

bazeze pe siguranţa dovedită a pacienţilor şi calitatea îngrijirilor; prin urmare, unităţile ar trebui să fie atente

atunci când introduc proceduri noi.

Chirurgia ambulatorie a fost limitată iniţial la procedurile care durează mai puţin de 60 de minute. Cu toate

acestea, cu o selecţie corespunzătoare a pacienţilor, cu utilizarea unor agenţi anestezici moderni şi îngrijire

postoperatorie atentă, proceduri chirurgicale mai lungi sunt acum efectuate în mod regulat. Multe unităţi nu au o

durată maximă specificată pentru operaţie. Unele spitale au dezvoltat facilităţi de şedere de 23 de ore pentru a

sprijini introducerea mai multor proceduri majore şi pentru a aborda complicaţiile postoperatorii fără reinternarea

la un alt spital. Acestea pot asista transferul unei operaţii de la internare la arena chirurgiei ambulatorii şi extind

utilizarea capacităţii totale a sălilor de operaţii pentru chirurgia ambulatorie până seara devreme.

Puteţi găsi o examinare aprofundată a procedurilor care pot fi potenţial efectuate ca şi

cazuri de o zi în Anexa D.



Secţiunea 7. Ziua internării Pacientul ar trebui să fie internat în unitate şi trebuie realizată o verificare pentru a vă asigura că nu au existat

modificări ale sănătăţii şi ale circumstanţelor de la domiciliul său. Pacienţii trebuie examinaţi atât de chirurgul, cât

şi de anestezistul care va avea grijă de ei.

Managementul perioperator

Controlul durerii Succesul chirurgiei ambulatorii depinde de managementul durerii postoperatorii. Durerea trebuie evaluată pe tot

parcursul şederii pacienţilor. De obicei, acest lucru este efectuat la adulţi utilizând o scală vizuală analogă (SVA)

care constă dintr-o riglă de 10 cm cu cuvintele ‘fără durere’ la început şi ‘cea mai puternică durere imaginabilă’ la

sfârşit. Pacientul este rugat să pună o cruce într-o poziţie de pe riglă care reprezintă cât de multă durere resimte

în acel moment. Distanţa de-a lungul riglei este măsurată şi înregistrată. O măsură mai mică de 3 cm este

acceptată frecvent ca indicând o analgezie acceptabilă. Controlul durerii necesită o abordare multimodală sau

echilibrată care foloseşte anestezia locală, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), paracetamol,

opioide cu durată scurtă de acţiune (alfentanil, fentanil) şi evitarea opioidelor cu acţiune îndelungată (morfină)

acolo unde este posibil.

Managementul durerii necesită o abordare în echipă care implică chirurgul, anestezistul şi personalul de îngrijire

medicală. De exemplu, durerea la sfârşitul intervenţiei chirurgicale laparoscopice poate fi minimizată prin

Infiltrarea anesteziei locale în locurile porturilor înainte ca acestea să fie inserate

Evacuarea unei cantităţi cât mai mari posibile de dioxid de carbon din abdomen

Folosirea lavajului peritoneal cu ser fiziologic la sfârşitul procedurii

Anestezia prin infiltraţie Infiltrarea locaţiei operatorii cu anestezic local este simplă, sigură şi oferă o analgezie satisfăcătoare după cele

mai multe operaţii. Există dovezi că infiltrarea anesteziei locale înainte de incizia pe piele oferă o analgezie

postoperatorie mai bună şi poate reduce cerinţele analgezice intraoperatorii. Anestezicele locale precum picăturile

pentru ochi sau cremele anestezice locale, de exemplu crema EMLA, oferă, de asemenea, o analgezie

postoperatorie eficientă pentru procedurile chirurgicale care implică strabismul şi circumcizia.

AINS AINS trebuie administrate ori de câte ori nu există contraindicaţii. Utilizarea căilor de administrare intravenoase

sau rectale nu este necesară şi există dovezi că administrarea orală a primei doze cu aproximativ o oră înainte de

operaţie produce o ameliorare a durerii mai bună şi mai durabilă.

Paracetamolul Paracetamolul are un profil de siguranţă şi analgezie bine stabilit şi reduce nevoia de opioide mai puternice, cu

efectele lor secundare nedorite. Paracetamolul intravenos este disponibil în mai multe ţări, dar este scump – doza

orală corespunzătoare administrată preoperatoriu ar trebui să facă parte din abordarea multimodală a reducerii

durerii.

Anestezia regională Blocurile nervoase periferice pot oferi condiţii excelente pentru chirurgia ambulatorie. Pacienţii pot fi trimişi acasă

cu blocadă senzorială sau motorie reziduală, cu condiţia ca membrul să fie protejat, iar pacientului să îi fie

disponibilă asistenţa la domiciliu.

Introducerea anesteziei spinale în doză mică a crescut adecvarea blocadei neuronale centrale pentru chirurgia

ambulatorie. Aceasta poate fi utilă pentru procedurile care vizează membrele inferioare, perineul şi abdomenul

inferior şi poate permite pacienţilor mai problematici să fie abordaţi ca un caz de o zi. Utilizarea acelor tip vârf de

creion cu dimensiune mică a redus incidenţa cefaleei post-puncţie durală la mai puţin de 1%.

O analiză a managementului durerii şi a prevenirii greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii

poate fi găsită în Anexa E. Rolul asistenţei medicale în acest proces este prezentat în

Anexa G.



Secţiunea 8. Procesul de recuperare

Prima etapă de recuperare Aceasta constituie perioada iniţială de recuperare după anestezie, începe de la predarea pacientului în îngrijirea

asistentei care se ocupă de recuperare până când pacientul este amplasat în salon. În chirurgia ambulatorie,

scopul ar trebui să fie asigurarea faptului că pacientul se trezeşte fără dureri, fără greaţă şi că se orientează

rapid. Acest lucru va minimiza volumul de timp în care pacientul trebuie să rămână în camera de recuperare.

Chiar şi în cele mai bune mâini, pacienţii vor dezvolta probleme în camera de recuperare şi este important ca

personalul de asistenţă medicală să aibă protocoale convenite de către secţia de anestezie pe care să le poată

urma pentru managementul greţurilor, vărsăturilor şi durerilor postoperatorii. Scopul ar trebui să fie controlul cât

mai rapid posibil al acestora, pentru a se asigura trecerea fără probleme înapoi în zona saloanelor pentru a doua

etapă de recuperare. Este important să se reţină că facilităţile necesare pentru camera de recuperare vor fi

similare cu cele pentru chirurgia cu spitalizare. Criteriile de externare vor fi, de asemenea, similare.

A doua etapă de recuperare Aceasta este o fază importantă a procesului chirurgical ambulatoriu, iar managementul şi educaţia pacientului şi a

îngrijitorului său în timpul celei de-a doua etape de recuperare sunt esenţiale pentru succesul nostru. Această

etapă, mai mult decât oricare alta, poate însemna diferenţa dintre a furniza un serviciu de calitate sau ceea ce

este văzut doar ca parte a unei ‘linii de producţie’ sau a unei ‘benzi rulante’. În plus, succesul în această etapă

poate afecta rata de internare din unitatea dumneavoastră de zi. În acest sens, este esenţial ca pacienţilor să li se

dea timp să se recupereze şi să nu se simtă presaţi să plece prea devreme. Cu toate acestea, este de asemenea

important ca personalul să aibă o rutină pentru mobilizarea pacienţilor. Această rutină nu numai că va trebui să

fie diferită pentru diverse specialităţi şi operaţii, dar va trebui şi să varieze între chirurgii din aceeaşi specialitate şi

pentru diferiţi pacienţi.

Mediul Utilizarea paturilor nu este recomandată în chirurgia ambulatorie, pentru că acesta întăresc ‘rolul pacientului’ în

minţile pacienţilor noştri, ale îngrijitorilor lor şi chiar şi ale personalului medical şi de îngrijire.

Folosirea cărucioarelor introduce imediat tuturor conceptul că aceasta este o vizită scurtă la spital. Cărucioarele

potrivite ajută prin:

Reducerea mutării manuale a pacienţilor (reducerea pericolelor pentru pacient şi personal într-o zonă de

transfer rapid) şi

Asistarea în mobilizarea postoperatorie a pacientului

Fiecare unitate de zi trebuie să evalueze cărucioarele disponibile pe piaţă şi să le găsească pe cele care corespund

populaţiei sale de pacienţi şi tipului de intervenţii chirurgicale efectuate. În mod ideal, căruciorul ar trebui:

Să aibă o saltea confortabilă rezonabil de groasă (pentru că pacientul poate petrece mai multe ore pe

ea)

Să aibă un interval larg de reglare pe înălţime (un cărucior care înlătură necesitatea treptelor pentru

urcare şi coborâre va fi în mod inerent mai sigur)

Să satisfacă toate cerinţele chirurgicale (lăţime, reglare pe înălţime, anexe)

Să satisfacă toate cerinţele anestezice (uşurinţa de aşezare cu capul în jos, uşor de împins!)

Să satisfacă cerinţelor de siguranţă (laterale adecvate pentru a preveni căderea pacientului, capacitate

de rezistenţă la greutatea maximă a pacientului admis în unitatea de zi, adaptabilitate pentru uz

pediatric)

Prin urmare, este evident că consideraţiile anestezice formează numai o parte din proiectarea unui cărucior reuşit

pentru chirurgia de o zi. Selecţia atentă poate aduce beneficii pentru toţi utilizatorii, dar, din păcate, poate exista

şi nevoia unui anumit grad de compromis.

Unitatea de zi ar trebui să aibă, de asemenea, un număr suficient de scaune rabatabile pentru a permite

ajustarea pacienţilor în poziţie semi-culcată, deoarece acest lucru poate ajuta ca parte a acestui proces continuu

de pregătire a pacienţilor pentru externare. Zona de saloane utilizate trebuie să aibă, de asemenea:

Personal suficient pentru a permite monitorizarea şi educarea pacientului

O atmosferă odihnitoare liniştită

Intimitate

Facilităţi ample de baie/toaletă

Facilităţi pentru asigurarea lichidelor şi a alimentelor



Sugestii şi sfaturi Alegerea alimentelor şi a lichidelor potrivite în procesul de recuperare poate afecta foarte mult rata de succes şi

calitatea serviciilor percepută de pacienţii dumneavoastră. Mulţi dintre cei care au lucrat în secţiile de naşteri din

maternităţi vor fi conştienţi de efectul mirosului de pâine prăjită asupra papilelor dumneavoastră gustative. Acesta

pare să funcţioneze la pacienţii din chirurgia ambulatorie şi merită să fie avut în vedere. Pacienţii au adesea o

gură uscată după anestezie şi sandwich-urile pot fi dificil de mâncat – se pare însă că pâinea prăjită cu unt este

mult mai uşor de înghiţit pentru pacienţi.

Un sfat suplimentar care poate fi util este utilizarea terapiei de distragere a atenţiei la copii după o intervenţie

chirurgicală. Asigurarea unui aparat video/televizor şi o rezervă de filme şi desene animate preferate de copii

transformă mulţi copii care ţipă (care se pot simţi confuzi, bolnăvicioşi sau care au dureri) în fiinţe docile şi

liniştite.

Rolul asistenţei medicale în acest proces este prezentat în Anexa G.

Secţiunea 9. Externarea şi asistenţa pacienţilor Fiecare pacient ar trebui să fie examinat în urma operaţiei de către anestezistul şi chirurgul implicaţi în îngrijirea

sa. Cu toate acestea, în multe ţări, evaluarea finală a momentului în care pacientul este gata pentru externare

este efectuată de personalul de îngrijire. Fiecare unitate de zi trebuie să identifice clar criteriile de externare ca

parte a unei politici scrise urmate de personal. Acestea trebuie să ia în considerare factorii sociali, precum şi o

evaluare medicală a recuperării suficiente pentru externare. Următoarea listă oferă zonele care trebuie acoperite

Semnele vitale trebuie să fie stabile pentru cel puţin o oră

Orientare spre moment, loc şi persoană

Controlul adecvat al durerii şi existenţa unei rezerve de analgezice orale

Înţelegerea modului de utilizare a analgezicelor orale furnizate şi furnizarea de informaţii scrise

despre acestea

Capacitatea de a se îmbrăca şi de a merge, după caz

Greaţă, vărsături sau ameţeli minime

A primit cel puţin lichide orale

Sângerare minimă sau drenajul rănilor

Urinare (numai dacă este cazul pentru intervenţia chirurgicală)

Are un adult responsabil care să îl ia acasă

A fost de acord să aibă un îngrijitor la domiciliu pentru următoarele 24 de ore

Există instrucţiuni scrise şi orale despre îngrijirea postoperatorie

Ştie când să revină pentru urmărire (dacă este cazul)

A primit numărul de contact în caz de urgenţă.

Toţi pacienţii trebuie să primească instrucţiuni verbale şi în scris la externare, care trebuie să includă detalii

despre orice simptome pe care le-ar putea experimenta în primele 24 de ore după intervenţia chirurgicală.

Trebuie să se dea indicaţii despre a nu conduce pentru cel puţin 24 de ore, deşi acest lucru va varia în funcţie de

operaţia efectuată. Mai multe informaţii despre utilizarea utilajelor, semnarea documentelor legale, revenirea la

locul de muncă şi despre momentul eliminării suturilor trebuie, de asemenea, furnizate. Toţi pacienţii trebuie să

primească şi informaţii despre ce trebuie să facă în caz de urgenţă şi un număr de contact pe care să îl poată

utiliza atunci când au nevoie de consiliere urgentă.

Atenţia acordată acestor detalii ne ajută să ne asigurăm că pacientul se simte sprijinit, iar furnizarea unui număr

de contact ajută la reducerea numărului de pacienţi care îşi vizitează medicul primar (medicul generalist).

Sisteme de notare pot fi folosite ca parte a procesului de externare şi unele dintre acestea

sunt luate în considerare în Anexa A. Rolul asistenţei medicale în acest proces este

prezentat în Anexa G.



Secţiunea 10. Analgezia la externare

Obiectiv Să se menţină un nivel acceptabil de analgezie cu efecte secundare minime după externarea din facilitatea

chirurgicală de o zi.

Medicamente Analgezia după externare dintr-o facilitate chirurgicală ambulatorie se bazează pe

Paracetamol

AINS

Opioide

Analgezia locală

Analgezia topică

Paracetamolul Paracetamolul este un pilon datorită profilului de siguranţă şi efectelor secundare puţine. Efectul este limitat şi

adesea necesită sprijin prin medicamente cu acţiune mai puternică. Doza orală este de preferat atunci când este

posibil, deoarece dozele rectale sunt absorbite imprevizibil.

AINS AINS constituie pasul următor. Ibuprofenul şi naproxenul au cel mai favorabil profil de risc cardiac. AINS pot fi

administrate în funcţie de necesităţi sau la intervale fixe, în funcţie de necesităţi. Acţiunea rapidă a ibuprofenului

este utilă în utilizarea funcţie de necesităţi. Medicamentele selective de Cox-2 oferă o inhibare redusă sau deloc a

trombocitelor, dar riscul de complicaţii cardiace este mai mare.

La pacientul fragil sau în vârstă, funcţia renală trebuie luată în considerare mai ales dacă pacientul ia un inhibitor

de ACE; doza de AINS şi durata trebuie să fie reduse în mod corespunzător, iar inhibitorii de pompă de protoni

trebuie prescrişi cu generozitate.

Opioidele Atunci când alte măsuri nu reuşesc să realizeze analgezia adecvată, pacientul poate avea nevoie de opioide după

externare. Preparatele de morfină orală şi oxicodona sunt folosite pe scară largă. Deşi codeina este încă în uz

regulat, 5% din caucazieni nu dispun de enzima necesară pentru conversia codeinei în morfină, în timp ce alţii

sunt metabolizatori ultrarapizi şi riscă reacţii adverse crescute. Din aceste motive, multe unităţi nu folosesc

codeina în chirurgia de o zi.

La externare, pacienţilor li se poate administra o doză limitată de opioide şi laxativ pentru utilizarea în funcţie de

necesităţi la domiciliu.

Anestezia locală Durata analgeziei locale poate fi prelungită prin conectarea unei pompe mecanice de unică folosinţă la un cateter

interior introdus de-a lungul nervilor periferici sau ca un cateter pentru rană. După instruire, pacientul poate

scoate cateterul la un moment stabilit.

Anestezia topică

Formulările care conţin lidocaină pot fi utile după chirurgia oftalmică, circumcizie şi alte operaţii cu dureri

localizate ale mucoasei.

Aprovizionarea cu medicamente analgezice Aceasta va depinde de uzanţa şi practica serviciului medical local. Dacă nu vor fi furnizate medicamente, atunci

pacientul trebuie să primească informaţii preoperatoriu despre necesitatea analgezicelor, astfel încât să se poată

aproviziona cu medicamente înainte de operaţie. În cazul în care se furnizează medicamente, atunci cantitatea

estimată de analgezice şi adjuvante poate fi dată pacientului la externare. Cantitatea înmânată trebuie să fie

documentată.

Informarea Informaţiile la externare trebuie să includă dozele zilnice maxime recomandate de paracetamol şi AINS,

necesitatea laxativelor atunci când se iau opioide şi posibila necesitate pentru inhibitorii de pompă de protoni.

O examinare mai aprofundată a acestui subiect este acoperită de către autorii Anexei A şi ai

Anexei E.



Secţiunea 11. Monitorizarea calităţii – utilizarea auditului şi a standardelor

Auditul şi acţiunea ulterioară au o importanţă fundamentală pentru practica de succes a chirurgiei ambulatorii. În

plus, eşecul de a stabili standarde şi de a implementa monitorizarea, auditul şi măsurile de calitate satisfăcătoare

va conduce la probleme pentru bolnavi, pentru medicii lor generalişti şi, în cele din urmă, pentru unitatea de zi în

cauză. Pe măsură ce mutăm activitatea clinică de la internare la chirurgia ambulatorie, este important ca această

activitate clinică să fie monitorizată şi verificată pentru a ne asigura că problemele întâmpinate de pacienţi sau de

colegii din medicina primară sunt rapid identificate şi rectificate. Trecerea la chirurgia ambulatorie este, probabil,

cea mai mare schimbare în practică din orice serviciu medical şi necesită o gestionare eficientă. În cazul în care

calitatea este compromisă în orice fel, pacienţii sunt afectaţi şi este important să identificăm acest lucru şi să ne

ocupăm de el rapid.

Monitorizarea Monitorizarea poate fi definită ca menţinerea unei supravegheri regulate şi poate include chiar şi conceptul de

reglementare. Combinaţia dintre supraveghere şi reglementare este utilă pentru discuţia noastră. Monitorizarea

permite unei unităţi de zi să îşi analizeze performanţa în raport cu nişte standarde explicite. Standardele în acest

context pot fi definite ca măsurile convenite prin care se poate aprecia performanţa sau realizarea. Ele pot fi

stabilite la nivel local (de către o unitate), la nivel naţional (de către guvern) sau internaţional (Standardele IAAS)

şi oferă un etalon cu care se poate măsura performanţa.

Exemplele de factori adecvaţi pentru monitorizare includ

Numărul de anulări ca urmare a constatării pacientului ca nepotrivit în ziua intervenţiei chirurgicale

Proporţia de pacienţi internaţi peste noapte

Proporţia de pacienţi reinternaţi în interval de o săptămână

Rata de neparticipare

Utilizarea timpului în sala de operaţii de către fiecare chirurg

Proporţia dintre intervenţiile chirurgicale de o zi şi intervenţiile chirurgicale cu internare opţională

Numărul de pacienţi care contactează unitatea post externare cu probleme

Numărul de pacienţi care necesită intervenţia generalistului după externare

Numărul de pacienţi anulaţi în ziua operaţiei

Numărul de anulări în ziua intervenţiei chirurgicale oferă o indicaţie clară a eficienţei serviciului de evaluare

preoperatorie. Proporţia de pacienţi internaţi peste noapte oferă o avertizare timpurie a zonelor cu probleme care

au nevoie de atenţie. Motivele pentru toate internările trebuie să fie examinate cu atenţie, sunt pacienţii evaluaţi

în mod corespunzător sau se efectuează operaţii necorespunzătoare în unitate? În mod similar, numărul de

pacienţi reinternaţi din cauza complicaţiilor intervenţiei lor chirurgicale este important – operează chirurgul

pacienţi nepotriviţi? De fiecare dată când un pacient nu participă, se pierde posibilitatea de a utiliza o resursă

valoroasă, adică timpul de îngrijire şi clinic care a fost alocat pentru managementul acelui pacient. Numărul de

pacienţi care contactează unitatea cu probleme sau care necesită intervenţia medicului lor generalist post

externare oferă o indicaţie a problemelor legate de selectarea pacientului, tehnica anestezică, tehnica chirurgicală

sau dispoziţiile de externare.

Acestea sunt câteva dintre motivele pe care le-aţi putea lua în considerare; monitorizând unele dintre aceste

zone, vă puteţi gândi şi la altele care sunt mai importante pentru unitatea dumneavoastră.

Serviciul de urmărire telefonică S-a constatat că urmărirea telefonică după chirurgia cazurilor de o zi este foarte utilă atunci când se dezvoltă

chirurgia ambulatorie. Acest serviciu are două scopuri:

1. Să ofere suport post externare pentru pacienţi,

2. Să colecteze date specifice pentru scopuri legate de audit în această perioadă postoperatorie precoce

Acest lucru sună foarte încurajator şi pare dificil de conceput că un individ nu ar dori să fie contactat pentru a

discuta despre cum se simte. Cu toate acestea, ca orice alt aspect al tratamentului sau al îngrijirii, pacienţii au

dreptul de a refuza şi, deci, trebuie obţinută permisiunea de a-i contacta la domiciliu înainte de externare. Deşi un

telefon nestructurat poate părea cea mai bună abordare pentru a menţine caracterul familiar, utilizarea unui

chestionar structurat va oferi un feedback mult mai bun pentru unitatea de chirurgie ambulatorie. Zonele care

trebuie acoperite includ întrebări despre severitatea efectelor secundare postoperatorii, cum ar fi somnolenţa,

durerile în gât, durerile de cap, durerile musculare, greaţa şi vărsăturile. Acestea trebuie completate cu întrebări

pentru a evalua gradul de durere trăit şi cât de bine a fost controlat.



O analiză cuprinzătoare a standardelor, indicatorilor clinici şi a calităţii este furnizată în

Anexa F.



Anexa A: Rolul dublu al anestezistului în unităţile de chirurgie de o zi (DSU): un posibil model de organizare pentru conducerea unei secţii de chirurgie de o zi Jan H Eshuis, MD, anestezist, director

Centrul de Îngrijire de Zi, Centrul Medical Academic al Universităţii din Amsterdam [email protected]

În mod tradiţional, cunoaştem anestezistul drept individul care se ocupă în sala de operaţie cu diverse grade de

cunoştinţă, care împiedică pacienţii să simtă durere în timpul operaţiei, care face injecţii sofisticate în jurul

fasciculilor de nervi, care linişteşte pacienţii sau chirurgii şi care este capabil să gestioneze cele mai complicate şi

mai dificile situaţii medicale şi chirurgicale cu abilităţi de salvare a vieţii şi capabil să ia decizii de criză. Această

sarcină cea mai originală a anesteziştilor este cea care este responsabilă pentru imaginea lor. Toate acestea sunt,

însă, doar lucruri de bază, fundamentale; în chirurgia de o zi este vorba despre mai mult.

De la începutul anilor ′80, domeniul de activitate al anestezistului s-a lărgit treptat. Probabil nu accidental, acest

lucru este paralel cu începutul şi creşterea treptată a chirurgiei de o zi. În această aceeaşi epocă, a apărut

conceptul de anestezist ca medic perioperatoriu. Sarcinile sale s-au extins în afara sălii de operaţie, la evaluarea

preoperatorie ambulatorie, sedarea în locaţii aflate la distanţă, consultaţii pentru durere, terapie intensivă,

asistenţă medicală de urgenţă în spital şi în afara sa, în unităţi de ambulatoriu şi aşa mai departe. În special în

ultimii ani, îngrijirea de zi este în creştere rapidă în multe ţări.

În aceeaşi perioadă, rata chirurgiei ambulatorii din Olanda a crescut la cel puţin 50% din toate procedurile

chirurgicale. Deoarece nu se cunosc toate cifrele clinicilor private, acest procent ar putea fi de 55% sau chiar mai

mult. În alte ţări, dezvoltarea chirurgiei de o zi a fost chiar mai mare: în SUA se estimează a fi între 75 şi 80% din

toate intervenţiile chirurgicale. La aceste niveluri de activitate, mulţi anestezişti trebuie să trateze chirurgia de o zi

ca parte a din volumul lor uzual de muncă.

În opinia mea, se pot lua în considerare două tipuri de roluri pentru medicul anestezist: unul într-o funcţie de

organizare, de gestionare în DSU, ca Director Medical, iar al doilea ca profesionist medical. Ca o consecinţă a

lărgirii sferei de activitate menţionate mai sus a medicul anestezist şi a rolului existent tradiţional de organizare a

unui program individual în sala de operaţii, activităţile medicale şi de gestionare ale anesteziştilor sunt tot mai

interconectate.

În ceea ce priveşte conducerea: fiecare DSU trebuie să aibă un conducător sau un director clinic cu un interes

special în chirurgia cazurilor de o zi şi care va conduce dezvoltarea politicilor locale, a liniilor directoare, a

contactelor din spital, a rapoartelor cu alţi specialişti, a resurselor umane şi a guvernării clinice în acest domeniu.

Un anestezist cu experienţă în management şi un interes în chirurgia de o zi este ideal pentru un astfel de post.

Niciun alt medic specialist nu are o prezenţă constantă similară în lanţul logistic al chirurgiei de o zi; acest lucru va

fi explicat mai în detaliu mai jos. Niciun alt medic specialist nu interacţionează cu atât de mulţi alţi doctori sau cu

personalul auxiliar de pe traiectoria pacientului de la evaluarea preoperatorie, trecând prin sala de operaţii şi apoi

în secţia de recuperare. De asemenea, anestezistul este utilizat pentru a gestiona listele din sala de operaţii. Acest

post poate fi ocupat (şi este, de multe ori) de un chirurg, dar acesta trebuie să depăşească lipsa contactului zilnic

cu alţi medici, mai ales cu cei din afara propriei specializări, şi are o perspectivă mai redusă asupra problemelor

lor specifice. Directorul Medical trebuie să organizeze DSU, să dea instrucţiuni pentru selecţia pacienţilor, trebuie

să îşi creeze propriul personal dedicat şi setul de echipamente din sala de operaţii. Fiecare unitate necesită, de

asemenea, personal adecvat condus de o asistentă medicală principală, care asigură administrarea zilnică a

unităţii în legătură cu Directorul Medical. Împreună, aceştia formează echipa centrală de gestionare şi trebuie să

organizeze un raport regulat cu toţi specialiştii chirurgicali care operează în DSU, preferabil reprezentaţi de un

purtător de cuvânt. Pot, de asemenea, să conducă Resursele Umane din unitate, să organizeze educaţia şi să

preia controlul programului central al planificării chirurgicale pe o bază săptămânală. În funcţie de circumstanţele

locale, unitatea ar putea nevoie de o a treia persoană în echipa de conducere, un manager financiar şi

administrativ. Acest lucru va depinde în mare măsură de structura facilităţii dumneavoastră: într-un spital mare, o

unitate DSU încorporată este acoperită, de obicei, de un ofiţer financiar mai departe în ierarhia spitalului. Într-o

unitate de chirurgie de o zi autonomă, este, probabil, foarte înţelept să existe un coleg administrativ financiar în

consiliu.

Care este lucrul care face rolul medicului anestezist atât de special? Analizând implicarea anestezistului în toate

fazele, de la trimiterea de către medicul generalist (GP) la spital, până la externarea finală acasă a pacientului,

rolul central jucat de medicul anestezist este izbitor. El este implicat în aproape fiecare parte a lanţului logistic

care este chirurgia ambulatorie.




Trimis de un medic generalist la orice chirurg specialist, pacientul este considerat a fi apt pentru chirurgia de o zi

de către chirurg. Pacientul este trimis la clinica de evaluare preoperatorie, unde adecvarea sa pentru chirurgia de

o zi este cântărită de anestezist, cu ajutorul asistentelor medicale, şi, dacă este indicat, la evaluarea de laborator

(care niciodată nu trebuie să fie de rutină). Pacienţii care sunt potriviţi pentru chirurgia de o zi vor fi apoi

programaţi. În unele unităţi, Directorul Medical controlează graficul central al ferestrelor pentru specialiştii

chirurgicali, pentru a optimiza eficienţa în DSU. În multe cabinete, un anestezist este implicat în mod regulat în

programarea grilelor şi a pacienţilor.

Apoi, în cele din urmă, procedura este efectuată, din nou cu implicarea strânsă a medicului anestezist; calificarea

sa profesională va determina foarte mult succesul chirurgiei de o zi. După ce procedura este efectuată, pacientul

este fie mutat rapid în salon, fie este internat la PACU (unitate de îngrijire post-anestezie sau camera de

recuperare); din nou, acest lucru este, de obicei, administrat de secţia de anestezie. Pacientul este mutat de

asistenta PACU în staţia următoare şi finală, conform îngrijirii delegate şi protocoalelor de externare folosind

criterii sau un sistem de notare. Şi în unitatea anterioară (secţia DSU) pacientul este externat de asistentă

conform criteriilor de externare sau cu ajutorul scorului PADS al lui Francis Chung. Utilizarea listelor de notare

pentru externare de la PACU, conform lui White / Aldrete, şi mai târziu acasă din secţie, potrivit lui Chung, este

un mod fiabil şi uşor condus de specialist şi de asistente de a practica îngrijirea de zi. Medicul anestezist este cel

care are responsabilitatea. Atribuind, pur şi simplu, scorul 2, 1 sau 0, asistenta preia controlul semnelor vitale

cum ar fi nivelul de conştiinţă, parametrii hemodinamici, durerea, PONV etc. Se asigură informare şi educare. În

cele din urmă, pacientul merge acasă, întotdeauna escortat de un adult responsabil pentru primele 24 de ore.

Astfel, asistentele instruite pot aranja în condiţii de siguranţă trecerea de la camera de recuperare.

Dacă pacientul îndeplineşte aceste criterii deja în sala de operaţii la sfârşitul intervenţiei chirurgicale, poate fi

mutat rapid în condiţii de siguranţă în salon, ocolind PACU. Un sistem similar este urmat de asistenta de salon în

cazul tranziţiei de la unitate înapoi acasă.

Câteva cuvinte despre conţinutul profesionist:

Conducerea unei liste sau a unui program individual de chirurgie de o zi înseamnă a fi un medic perioperator

foarte pro-activ. Este esenţial să planificaţi, să organizaţi blocurile nervoase periferice cu 2 ore înainte de ora

programată şi să câştigaţi timp mai târziu pe parcursul zilei! Utilizaţi agenţi cu durată scurtă de acţiune,

administraţi o bună analgezie şi încercaţi să reduceţi incidenţa greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii (PONV).

Medicul anestezist individual trebuie să dezvolte tehnici care permit pacienţilor să se supună procedurii de zi cu

stres minim, confort maxim, dar totuşi şansă optimă de externare timpurie, proiectând o tehnică care

maximizează viteza şi calitatea primei şi celei de-a doua etape de recuperare.

Această prezentare nu îşi propune să acopere întregul conţinut profesionist medical a anesteziei ambulatorii;

unele probleme izbitoare şi considerate, probabil, chestiuni provocatoare, vor fi discutate. Să ne concentrăm

asupra selecţiei pacienţilor pentru chirurgia de o zi..

Fiecare pacient planificat pentru chirurgia de o zi trebuie luat în considerare pe baza unor probleme principale

clasice: procedură, factorii pacientului, factorii sociali şi posibilităţile facilităţii. Fiecare dintre acestea trebuie să fie

compatibile cu chirurgia de o zi. La începutul anilor ′80, când chirurgia de o zi a început, am văzut o trecere

constantă spre graniţe mai liberale. Intervenţii chirurgicale tot mai complicate la pacienţi cu comorbidităţi tot mai

mari au fost efectuate treptat ca fiind cazuri de zi, iar vremurile au schimbat limitele fiecărei probleme. Un bun

exemplu este durata procedurii – durata folosită trebuie să se limiteze la 90 de minute, dar în zilele noastre o

durată de 3-4 ore nu este neobişnuită în chirurgia de o zi. În prezent, în propria mea unitate, am abandonat o

limită superioară pentru vârstă, în timp ce, odată cu extinderea obezităţii, limitele IMC drept criteriu de selecţie au

fost actualizate la 40-45.

Mulţi medici încă mai cred că doar ASA 1 sau 2 sunt acceptate. Permiteţi-mi să dau un exemplu de dispariţie a

limitelor bazat pe dovezi pentru selecţia pacienţilor pentru chirurgia de o zi. În multe manuale, sunt citate cazuri

în care se permite ASA 3 în îngrijirea de zi şi, deja în anii ′90, aceste texte apăreau în cărţi, dar mulţi medici au

respins ideea.

Unele studii care au ajutat au inclus

1. Într-un studiu Mayo clasic al lui Warner (JAMA 1993; 270:1437), a fost urmărită morbiditatea majoră şi

mortalitatea la 30 de zile după intervenţia chirurgicală de o zi. Un total de 38.598 de pacienţi cu vârstă

de 18 ani şi mai mare au trecut prin 45.090 de proceduri ambulatorii consecutive şi anestezie. Un sfert

dintre ei au fost ASA 3. Niciun pacient nu a murit din cauza unei complicaţii medicală într-un interval de

1 săptămână de la intervenţia chirurgicală. Morbiditatea majoră a fost foarte scăzută: 31 de pacienţi au

dezvoltat morbiditate majoră (1:1455). Infarctul miocardic, deficitul nervos central, embolismul



pulmonar au avut toate cifre mici şi adesea prezente după 48 de ore sau mai mult. Concluzie: În această

populaţie chirurgicală ambulatorie mare, ratele generale ale morbidităţii şi ale mortalităţii au fost foarte

mici, distribuite în mod egal între grupul ASA 1, 2 şi 3.

2. Chung şi Mazei din Toronto (BJA 1999; 83:262-70) au estimat riscul de evenimente adverse

perioperatorii la pacienţii cu afecţiuni pre-existente care au trecut prin chirurgia cazurilor de o zi. Ei au

studiat 17.638 de pacienţi cu intervenţii chirurgicale de zi consecutive într-un studiu prospectiv. Au fost

colectate date preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii. Optsprezece afecţiuni preexistente au fost

luate în considerare. După ajustarea după vârstă, sex şi durata şi tipul de intervenţie chirurgicală, şapte

asocieri între afecţiunile medicale preexistente şi evenimentele adverse perioperatorii s-au dovedit

semnificative statistic. Hipertensiunea arterială a prezis apariţia oricărui eveniment intraoperatoriu şi a

evenimentelor cardiovasculare intraoperatorii. Obezitatea a prezis evenimente respiratorii intraoperatorii

şi postoperatorii, iar fumatul şi astmul au prezis evenimente respiratorii postoperatorii. Refluxul gastro-

esofagian a prezis evenimente legate de intubaţie.

3. Ansell şi Montgomery (BJA 2004; 92:71-4) au efectuat o analiză controlată a cazurilor retrospective pe

896 pacienţi ASA III care au trecut prin proceduri de o zi între ianuarie 1998 şi iunie 2002, folosind

sistemul computerizat existent de informaţii despre pacienţi. Sistemul înregistrează ratele de internare,

contactul neplanificat cu serviciile de asistenţă medicală şi complicaţiile postoperatorii în primele 24 de

ore după externare. Nu au existat diferenţe semnificative în ratele de internare neplanificate, contactul

neplanificat cu serviciile de asistenţă medicală sau complicaţiile postoperatorii în primele 24 de ore după

externare între pacienţii ASA III şi ASA I sau II. Concluzie: cu o bună pre-evaluare şi cu pregătire

adecvată, pacienţii ASA III pot fi trataţi în condiţii de siguranţă în unitatea chirurgicală de o zi.

Folosim cu toţii clasificarea ASA, probabil fără a realiza că aceasta merită o abordare critică!

1. Un alt exemplu de a avea prea multe opinii (subiectiv) (clasificarea stării fizice (ASA) a fost testată

pentru consistenţa utilizării de către 100 de anestezişti. Aceştia au fost rugaţi să determine clasele ASA

la 10 pacienţi ipotetici. În niciun caz nu a existat un acord complet privind clasa ASA şi doar într-un

singur caz au existat răspunsuri limitate la două din cele cinci clase posibile. Atât de multă variaţie a fost

observată între evaluările anesteziştilor individuali atunci când au descris probleme clinice comune, încât

clasa ASA singură nu poate fi considerată ca descriind în mod satisfăcător starea fizică a pacientului.

(Anaesthesia 1995;50: 195)

Dacă aveţi îndoieli, vă puteţi întreba, de exemplu, la un pacient ASA 4 (cardiac) cu o fisură anală dureroasă: Ce

ar face diferenţa între tratamentul cu spitalizare şi cel ambulatoriu? Ar fi făcut ceva diferit?? Este puţin probabil ca

o tehnică spinală cu doză mică să deterioreze situaţia. Calmarea excelentă a durerii în timpul operaţiei, o mică

perturbare hemodinamică, impact redus prin intervenţia chirurgicală, dar o bună calmare a durerii.

Deci putem spune că clasa stabil ASA 3 nu este o contraindicaţie pentru chirurgia de o zi, şi că ASA 4 trebuie să

fie atent evaluată pe o bază individuală în raport cu procedura.

Crucial este să se evite listele amestecate cu partea clinică a sălii de operaţii. Listele mixte ameninţă cursul bun al

unei liste pentru chirurgia de o zi, interferând cu cazurile de urgenţă sau cu cazurile clinice grele.

Cum rămâne cu procedurile? Tehnicile minim invazive au redus dramatic deteriorarea ţesutului şi pierderea de

sânge, iar înţelegerea crescută a naturii şi a calendarului complicaţiilor chirurgicale, împreună cu anestezicele şi

tehnicile mereu îmbunătăţite, sfera de aplicare a potenţialelor cazuri de o zi a s-a lărgit foarte mult. Echipele

frontale individuale de conducere dau un exemplu de multe ori şi, treptat, ceilalţi urmează aceste exemple.

Rezumat

Acolo unde chirurgia de zi a fost considerată cândva îngrijire specializată adecvată numai pentru cele mai simple

proceduri şi pacienţii atent selectaţi, acum este văzută ca tratamentul preferat pentru mai multe operaţii, pacienţii

fiind excluşi numai în cazul în care există motive convingătoare. Astfel, riscurile medicale trebuie să fie măsurate

pe baza gradului de invazivitate a procedurii chirurgicale: procedurile de intensitate redusă, medie sau mare, şi,

împreună cu adecvarea individuală a pacientului ŞI posibilităţile facilităţii, decizia privind chirurgia de o zi este

luată foarte bine documentat. Cu o mare varietate de tehnici de anestezie adecvate şi lărgirea menţionată

anterior a criteriilor de selecţie şi a premiselor organizatorice, putem atinge, probabil, obiectivul dublu stabilit de

NHS în Marea Britanie. În Marea Britanie, NHS şi Guvernul promovează foarte activ practica chirurgiei de o zi şi au

lansat următoarele două obiective:

1) Chirurgia de o zi este metoda implicită pentru chirurgie.

2) 75% din proceduri trebuie efectuate ca fiind cazuri chirurgicale de o zi



Referinţe

Anesth Analg 2007;104:1380–96 White, PF, Kehlet H et al, Rolul anestezistului în chirurgia rapidă: de la

analgezia multimodală la îngrijirea medicală perioperatorie

Can J Anest 2006;53:9, 858-72 Imad Awad, T, Chung F, Factorii care afectează recuperarea şi externarea după

o intervenţie chirurgicală ambulatorie

Anaesthesia 2006, 61, paginile 1191–1199, Smith I, Cooke T, Jackson I şi Fitzpatrick R Ridicarea la provocările

atingerii obiectivelor chirurgiei de o zi



Anexa B: Furnizarea de informaţii către pacient: Linii directoare şi un set de instrumente pentru aplicaţii practice Christina Ann Drace, Gamal Eldin Mohamed şi Carlo Castoro Carlo Castoro, MD, Oncologie chirurgicală, Institutul Veneto de Oncologie IRCCS, Via Gattamelata 64, 35100 Padova (Italia). E-mail: [email protected]

Introducere Într-un mediu al chirurgiei de o zi, contactul cu pacienţii este scurt şi intens. Nu se compară cu timpul petrecut

cândva pentru a pregăti un pacient pentru aceeaşi procedură în chirurgia cu spitalizare. De asemenea, pacienţii

sunt acum responsabili pentru pregătirea lor preoperatorie, iar recuperarea are loc la domiciliu. Acest lucru face

ca asigurarea informaţiilor să fie o provocare pentru chirurgia de o zi. Este general acceptat faptul că furnizarea

de informaţii către pacient despre chirurgia de o zi şi procedurile individuale este un aspect important al

managementului chirurgiei de o zi [1-2]. O politică eficientă de furnizare a informaţiilor are drept scop

îmbunătăţirea satisfacţiei pacientului faţă de experienţa generală chirurgicală de o zi şi ajută la reducerea

anxietăţii. De fapt, este posibil ca un pacient informat să experimenteze mai puţină anxietate şi, astfel, este

capabil să se adapteze mai bine la intervenţia chirurgicală. Acest lucru, la rândul său, va creşte satisfacţia

generală a personalului, va evita întârzierile şi va contribui la buna funcţionare a unităţii de chirurgie de o zi

(DSU). Informaţiile trebuie furnizate într-un cadru formal de asistenţă medicală şi livrate într-un mod structurat;

trebuie să fie consecvente pe întreaga traiectorie a chirurgiei de zi. În plus, cantitatea de informaţii care trebuie

să fie furnizate este un alt aspect important, deoarece unii pacienţi necesită mai multe informaţii decât alţii. Prea

puţine informaţii pot provoca confuzie şi întârzieri. Pacientul nu poate ştie ce se aşteaptă de la el sau de la

îngrijitorul lor. Pe de altă parte, prea multe informaţii pot provoca anxietate inutilă pentru pacient. În cele din

urmă, rolul fiecărui angajat în furnizarea de informaţii trebuie să fie identificat şi calendarul furnizării de informaţii

trebuie să fie coordonat, deoarece pacienţii vor intra în contact cu şi vor primi informaţii, în diferite etape, de la

personalul administrativ, de îngrijire şi chirurgical [1,3-5].

În mod ideal, oamenii reţin în general doar 20% din informaţiile date verbal. Deci, cel mai simplu mod de a vă

asigura că pacienţii primesc şi că îşi amintesc informaţiile esenţiale este să le furnizaţi pliante scrise în mod clar,

care pot fi consultate în orice moment. Abilităţile bune de comunicare verbală sunt încă esenţiale, pentru că

informaţiile este introduse şi consolidate verbal, asigurând conformitatea cu procedurile. Informaţiile scrise

trebuie fie susţinute şi să susţină informaţiile verbale.

Criterii pentru furnizarea de informaţii spre pacienţi Organizarea şi gestionarea furnizării de informaţii către pacient pentru orice DSU va varia în funcţie de

caracteristicile individuale ale acelei unităţi, cum ar fi locaţia, politicile de spital etc. Cu toate acestea, pot fi

identificate criterii generale pentru elaborarea de politici. Contactul cu pacienţii intervenţiilor chirurgicale de o zi

poate fi împărţit în stadii, al căror număr va depinde de caracteristicile individuale. În figura 1, au fost identificate

8 etape, de la trimiterea pacientului la examinarea postoperatorie. Pentru fiecare etapă sunt descrise amplasarea,

tipul de contact, persoana de contact şi conţinutul informaţiilor. În cadrul acestor 8 etape, există două categorii

de informaţii care trebuie să fie furnizate pacientului, generale şi specifice procedurii. Calendarul furnizării de

informaţii poate fi împărţit în 3 etape – înainte de internare, la internare şi la externare.

Categorii de informaţii Există două categorii de informaţii care trebuie să fie furnizate pacientului: generale şi specifice procedurii.

Informaţiile generale se referă la aspectele organizatorice ale DSU şi ale procedurilor şi practicilor sale. Acestea

identifică locaţia şi oferă alte informaţii utile, de exemplu adresa şi numerele de telefon, informaţii despre

transportul public, parcare etc. De asemenea, include informaţii procedurale de bază generale pentru toate

procedurile efectuate în chirurgia de o zi, de exemplu orele de internare etc. Din aceste informaţii, pacientul

trebuie să înţeleagă la ce să se aştepte, în general, şi ceea ce se aşteaptă de la el.

Informaţiile specifice procedurii se referă la informaţiile clinice privind starea pacientului şi procedura chirurgicală.

În plus, studii recente sugerează că nu toţi pacienţii necesită aceeaşi cantitate de informaţii [4], în funcţie de

capacitatea lor de a face faţă. Anxietatea poate fi redusă prin adaptarea cantităţii de informaţii furnizate la nevoile

şi preferinţele pacienţilor. Două niveluri de dezvăluire a informaţiilor, minimă şi completă, pot fi distinse.



Figura 1: ETAPE ÎN INFORMAREA PACIENŢILOR în CHIRURGIA DE O ZI

Locaţia Faţă în faţă Contact telefonic Ce conţinut Etapa 1 Decizia pentru intervenţia chirurgicală de o zi

Cabinetul medicului primar Clinică ambulatorie Unitate de chirurgie de o zi

Medic primar Consultant de specialitate Personalul de la chirurgia de o zi

Prospect de prezentare a chirurgiei de o zi Informaţii verbale Informaţii specifice procedurii Proceduri de pregătire

Etapa 2 Realizarea unei programări

Personal administrativ Unitate spitalicească de zi

Programare pentru examinarea pre-evaluare Instrucţiuni, la ce să se aştepte Mai multe informaţii: prin fax, e-mail, website

Etapa 3 Vizită de pre-evaluare

Spital – secţie ambulatorie; Unitatea de chirurgie de o zi Facilităţi medicale private

Specialist – chirurg Asistentă medicală

Instrucţiuni ale unităţii de chirurgie de o zi şi Prospect al procedurii Prospect cu informaţii generale specifice procedurii Rezervarea intervenţiei chirurgicale, verificare preoperatorie, Consimţământ informat

Etapa 3b Examinare preoperatorie cu două săptămâni înainte de intervenţia chirurgicală

(în cazul în care intervenţia chirurgicală este rezervat cu mai mult de 1 lună în avans)

Unitate de chirurgie de o zi

Anestezist Asistentă medicală

Informaţii verbale Prospect pentru consimţământul informat specific procedurii Sfaturi/instrucţiuni din pliante precedente

Răspunsuri la întrebări, chestionar de prezentare

Etapa 4 Cu 2-3 zile înainte de operaţie

Asistentă medicală administrare?

Confirmarea intervenţiei chirurgicale şi informaţii verbale

Etapa 5 În ziua respectivă


Asistentă medicală Chirurg Anestezist

Informaţii verbale Sfaturi/instrucţiuni din pliante precedente Broşura îngrijitorului

Etapa 6 Externare


Asistentă medicală Chirurg Anestezist

Informaţii verbale despre externare şi Procedurile de recuperare, înmânarea chestionarului Răspunsuri la întrebări

Etapa 7 Urmărire: aceeaşi zi şi în cadrul săptămânii

Chirurg Asistentă medicală

Informaţii verbale - instruire

Etapa 8 Examinare postoperatorie (Dată predeterminată, în funcţie de tipul de procedură)

Unitate de chirurgie de o zi Cabinetul medicului primar

Chirurg Medic primar

Informaţii verbale - instruire Colectarea chestionarului completat



Fazele informării Informaţiile furnizate pacienţilor pot fi organizate în 3 faze: înainte de internare, la internare şi la externare.

Unele informaţii se vor suprapune, contribuind astfel la înţelegerea şi reţinerea de către pacient a celor mai

importante aspecte.

Faza I – înainte de internare Accentul principal în această fază trebuie pus pe informarea pacientului despre proceduri şi senzaţiile probabile,

precum şi învăţarea abilităţilor (exerciţii postoperatorii, managementul durerii). În timpul interviului de

preevaluare, pacientul împreună cu asistenta pot alege cantitatea corectă de informaţii care trebuie să fie

furnizate. De asemenea, pacienţii pot aprecia un tur al facilităţilor.

Faza II – la internare Strategia care trebuie urmată în această fază este “de sprijin”. În acest moment, pacientul trebuie să fie bine

informat cu privire la ceea ce se va întâmpla. Accentul principal în acest moment trebuie să implice repetarea şi

consolidarea informaţiilor cheie pentru suport şi reducerea anxietăţii. Înainte de externare, însoţitorul trebuie să

fie prezent în timpul furnizării de informaţii.

Faza III – la externare Primele două săptămâni care urmează externării sunt privite ca cele mai importante, deoarece pacienţii se

străduiesc să revină la normal. Pachetul de informaţii trebuie să conţină informaţii de care pacienţii au nevoie ca

să revină la normal cât mai repede şi mai sigur posibil. Informaţiile includ managementul durerii postoperatorii,

ameliorarea durerii, greaţa, îngrijirea plăgilor comune, tulburările de somn, igiena, exerciţiile de întindere şi grele,

revenirea la muncă, condusul, consiliere pe probleme sexuale şi datele de contact ale persoanelor care trebuie

contactate în caz de complicaţii.

Îngrijitorii trebuie să primească aceleaşi informaţii.

Cadrul formalizat Într-un cadru formalizat al politicilor de furnizare de informaţii spre pacienţi din fiecare DSU, trebuie avută grijă

să se atribuie roluri de comunicare pentru toţi membrii personalului şi trebuie să se identifice un program de

furnizare a informaţiilor. Este important ca pacientul să primească cantitatea corespunzătoare de informaţii la

momentul oportun, de la persoana potrivită. Fără acest lucru, un pacient poate primi informaţii contradictorii sau

incompatibile, ceea ce creşte confuzia şi diminuează satisfacţia pacientului. Rolurile personalului din chirurgia de

o zi sunt identificate şi descrise în Tabelul 1. Programul de furnizare a informaţiilor poate fi desprins din procesul

tipic de evaluare descris în Figura 2.

Tabelul 1: Personalul din chirurgia de o zi şi rolul său în furnizarea de informaţii

Medic primar - introduce pacientul pentru chirurgia de o zi - oferă informaţii introductive generale şi informaţii specifice procedurii

Chirurg - evaluează pacientul pentru chirurgia de o zi - consiliază pacientul - oferă informaţii specifice despre boală şi procedura chirurgicală, despre ceea

ce se aşteaptă de la pacient din punct de vedere clinic - obţine consimţământul informat - poate efectua urmărirea telefonică postoperatorie

Anestezist - evaluarea preoperatorie - oferă informaţii despre ce se va întâmpla în ziua intervenţiei chirurgicale

Asistentă medicală - primeşte şi are grijă de pacient la pre-evaluare şi în ziua intervenţiei chirurgicale - construieşte raportul chirurgiei de o zi cu pacientul - furnizează informaţii şi se asigură că informaţiile relevante au fost transmise - ascultă pacientul şi răspunde la întrebări

Personal administrativ - contact telefonic, rezervare şi legătură cu personalul medical - trimitere la informaţii - proceduri administrative: internare şi externare



Figure 2Typical Assessment process

Surgeon decides patient needs an operation suitable for day surgery

Screened by Day Surgery Unit assessment nurse using patient questionnaire and guidelines

Suitable for day surgery

Further assessment needed

Unsuitable for day surgery

Anaesthetic reviewFurther investigations ?

Consultation ?

Patient given date for surgery and day surgery information and instructions

Advise surgeon

Admission to day surgery unitAnaesthetic assessment

Standard pre-operative checks

Day Surgery

Discharge + / - telephone follow up

Figura 2

Proces tipic de evaluare

Chirurgul decide că pacientul are nevoie de

o operaţie adecvată pentru chirurgia de o zi

Screening realizat de asistenta de

evaluare a DSU, utilizând chestionarul

pentru pacient şi liniile directoare

Evaluare suplimentară necesară

Adecvat pentru chirurgia de o zi

Analiza anestezică

Investigaţii suplimentare?

Consultaţie?

Inadecvat pentru chirurgia de o zi

Anunţarea chirurgului

Furnizarea datei pentru operaţie şi a

informaţiilor şi instrucţiunilor pentru

chirurgia de o zi către pacient

Internarea în unitatea de chirurgie de o zi Evaluarea anestezică

Verificări standard preopeatorii

Intervenţia chirurgicală de o zi

Externare + / - urmărire telefonică



Chirurgia pediatrică de o zi Informaţiile pentru pacient în chirurgia pediatrică de o zi vor varia uşor. Pentru mulţi copii, internarea în spital

poate fi foarte stresantă, lucru întotdeauna minimizat prin implicarea părinţilor ori de câte ori este posibil în

îngrijirea lor. Anxietatea, de asemenea, trebuie să fie atenuată la părinţi, deoarece părinţii relaxaţi, informaţi şi

fericiţi ajută la producerea unor copii fericiţi şi relaxaţi. Părinţii vor avea nevoie de toate aceleaşi informaţii

despre chirurgia de o zi care ar fi furnizate şi pentru pacienţi, dar scrise cu ei în minte. O diplomă de curaj ar

putea fi acordată pacientului pediatric la externare.

Când se face referire la postirea peste noapte, un exemplu de reformularea pentru părinţi ar putea fi: “restricţii

de alimentaţie şi băut – cel mai important lucru pe care îl puteţi face pentru copilul dumneavoastră este să

urmaţi aceste instrucţiuni de hrănire. Intervenţia chirurgicală a copilului dumneavoastră poate fi întârziată sau

anulată dacă aceste instrucţiuni nu sunt urmate.”

Linii directoare pentru construirea pachetelor de informaţii

Introducere Conţinutul şi designul oricărei informaţii scrise sunt esenţiale. O parte din bugetul DSU trebuie să fie alocat

pentru pregătirea şi actualizarea pachetelor de informaţii tipărite. Aspectele juridice trebuie să fie luate în

considerare, pentru că unele legi pot dicta ce informaţii trebuie să primească un pacient [5]. În plus, cercetările

recente au arătat că există o legătură între instrucţia de sănătate a pacienţilor şi rezultatele în ceea ce priveşte

sănătatea [6]. Prin urmare, trebuie avută grijă pentru a vă asigura că informaţiile se vor potrivi cu competenţele

persoanelor care vin la unitatea de chirurgie de o zi.

Patru pliante informative diferite sunt recomandate şi sugestii pentru conţinutul lor pot fi găsite în tabelele

aferente.

1. Un pliant ilustrat care descrie pe scurt DSU şi misiunea sa. Acesta serveşte ca o prezentare a unităţii.

(Tabelul 2).

Tabelul 2: Construirea broşurii – pliant cu informaţii generale despre intervenţiile chirurgicale de o zi

Chirurgia de o zi Ce este chirurgia de o zi? De ce ar trebui să fac o intervenţie chirurgicală de o zi? Este sigură? Pot să fac o intervenţie chirurgicală de o zi? Ce se întâmplă după operaţie? De ce am nevoie la domiciliu?


Unde este unitatea? Descrierea facilităţilor şi serviciilor Adresa, numerele de telefon, orele de lucru Descrierea calităţii serviciilor Trimiterea la intervenţia chirurgicală de o zi Harta locaţiei, informaţii despre transportul public şi privat, parcare şi detalii pe

scurt despre spital

2. Un pliant cu informaţii generale mai detaliate despre DSU, proceduri şi instrucţiuni (Tabelul 3).

Tabelul 3: Construirea broşurii – instrucţiuni şi proceduri în intervenţiile chirurgicale de o zi

Bine aţi venit la DSU

Descrierea unităţii chirurgicale de zi Prezentarea personalului, facilităţilor şi serviciilor Informaţii de contact Scurte descrieri ale fiecărui pas din itinerarul chirurgiei de o zi.

1. Examinarea pre-evaluare 2. Examinarea preoperatorie 3. Ziua intervenţiei chirurgicale 4. Externare 5. Recuperare

Informaţiile trebuie să răspundă la întrebările: La ce trebuie să se aştepte pacientul? Ce se aşteaptă de la pacient?

Altele Ce să poarte



Ce să aducă cu el, inclusiv o activitate în timp ce aşteaptă Instrucţiuni de pre-evaluare şi lista de verificare a procedurii

3. Un pliant de informare care descrie fiecare procedură chirurgicală individuală, instrucţiuni şi informaţii

postoperatorii, proceduri şi instrucţiuni (Tabelul 4).

Tabelul 4: Construirea broşurii: informaţii specifice procedurii

Informaţii medicale

Descrierea afecţiunii medicală – ce este?, de ce să se opereze? Descrierea procedurii chirurgicale Descrierea itinerarului chirurgical

1. Preoperatoriu, postit, medicamente... 2. Anestezia

3. Complicaţii 4. Externare 5. Recuperare

Condiţie normală/anormală Ameliorarea durerii şi medicamente Managementul rănilor Rolul îngrijitorului Starea mentală Igiena personală Revenirea la activitatea normală (serviciu, condus, folosirea utilajelor, activitate

fizică şi sexuală) Dieta

6. Procedurile şi examinarea postoperatorie Consimţământul informat

Spaţiu pentru instrucţiunile specifice pacientului scrise de mână Spaţiu pentru datele şi orele programării scrise de mână Informaţii de contact

4. Un pliant de informare pentru îngrijitor şi rude, care descrie facilităţile, ceea ce se aşteaptă de la ei şi

alte informaţii utile generale (de ex. unde să găsească mâncare şi băutură) (Tabelul 5).

Tabelul 5: Construirea broşurii: informaţii pentru îngrijitori

Puncte-cheie care trebuie incluse

Rolul îngrijitorului în chirurgia de o zi Ceea ce se aşteaptă de la îngrijitor, înainte, în timpul şi după intervenţia chirurgicală

Aranjamente de parcare – hartă şi costuri Disponibilitatea băuturilor răcoritoare Detalii despre facilităţi, cum ar fi magazine Rutina din unitate, inclusiv calendarul obişnuit de internare şi externare Informaţii de contact

De asemenea, furnizaţi orice informaţii specifice pe care îngrijitorul trebuie să le cunoască cu privire la o procedură specifică

Indicaţi durata aproximativă de timp în care îngrijitorul ar putea fi necesar Informaţii cu privire la medicamentele prescrise

Stilul Prezentarea şi limba sunt importante. Trebuie furnizate informaţii scrise pe cât mai puţine bucăţi de hârtie

posibil. Un prospect trebuie să fie la îndemână şi uşor de manipulat. Limba trebuie să fie simplă, clară şi uşor de

citit, cu fraze scurte şi expresii clare. Nu utilizaţi jargonul şi evitaţi diateza pasiva. În funcţie de locaţia DSU,

poate fi util să traduceţi şi să păstraţi pachetele de informaţii în limbi diferite pentru minorităţile etnice (trebuie

luaţi în considerare şi pacienţii surzi şi orbi). De asemenea, asiguraţi-vă că informaţiile sunt corecte şi actualizate.



Mai mult, este util să includeţi data publicării sau a revizuirii pe fiecare prospect. Pacienţii, îngrijitorii şi personalul

vor putea evalua actualitatea publicaţiei.

Un stil general trebuie să fie ales şi folosit pentru toate materialele tipărite. Designul, macheta şi culoarea trebuie

să fie consistente pe tot parcursul, cu câteva ilustraţii sau fotografii ale unităţii. O machetă corespunzătoare

pentru conţinut include caractere tip 12 puncte sau mai mari, clare, de exemplu Times Roman, Trebuchet sau

Garamond. Un font serif, un font care utilizează linii mici pentru a termina liniile principale ale literelor, se

recomandă pentru un text obişnuit, pentru că este mai uşor de citit. Un font sans serif, un font fără linii finale,

trebuie să fie utilizat pentru toate titlurile şi subtitlurile. Textul trebuie să fie aliniat la stânga şi pot fi utilizate

litere de tip bold pentru a sublinia punctele importante. În plus, informaţiile trebuie să fie organizate logic;

utilizarea de titluri, liste şi rezumate va ajuta pacientul să recunoască şi să îşi amintească aspectele importante

(Tabelul 6).

Tabelul 6: Linii directoare pentru stil pentru construirea pachetelor de informaţii Limba

Nivel de lectură de 12 ani Uşor de citit şi simplă Fraze scurte şi expresii clare, fără jargon Numai informaţiile esenţiale trebuie incluse Traduceri disponibile în alte limbi Forme alternative de informare pentru pacienţii surzi sau orbi

Stilul casei

Un design principal O culoare principală Logo-ul spitalului şi/sau imagini ale unităţii

Tipul, stilul şi aspectul Utilizaţi tipul 12 puncte cel puţin, mai mare pentru pacienţii oftalmologici şi copii Utilizaţi caractere consistente şi clare, cum ar fi Times Roman Utilizaţi un font serif pentru textul obişnuit şi sans serif pentru titluri Utilizaţi subtitluri, liste şi rezumate Aliniaţi textul la stânga Utilizaţi caractere îngroşate, bullet-uri sau fonturi diferite pentru a sublinia punctele

O abordare utilă pentru proiectarea informaţiilor este să se ofere un format de “întrebări la care s-a răspuns”.

Trebuie luată în considerare şi utilizarea unui site web pentru a face informaţiile mai uşor accesibile..

Chestionarul Pasul final în furnizarea de informaţii este obţinerea feedback-ului de la pacienţi şi îngrijitori. Acest lucru poate fi

efectuat printr-un chestionar cu spaţiu pentru comentariu liber. Acesta poate fi folosit pentru a evalua nivelurile

de satisfacţie globală şi pentru a obţine informaţii privind toate aspectele legate de chirurgia de o zi.

Chestionarele pot fi concepute şi pentru a se concentra pe domenii specifice, de exemplu durerea sau furnizarea

de informaţii pentru pacient (Tabelul 7).

Tabelul 7: Construirea broşurii: chestionar privind satisfacţia pacientului şi a îngrijitorului

Introducere

Informaţi pacientul despre chestionar Explicaţi de ce este necesar Format

Întrebări da-nu Scară de notare 1-5 Comentariu liber

Evitaţi un număr prea mare de întrebări şi pe cele care sunt prea lungi

Întrebări-cheie legate de furnizarea de informaţii spre pacient care trebuie să fie incluse

Aţi primit informaţii şi instrucţiuni verbale şi scrise despre chirurgia de o zi? Ce informaţii au fost cele mai utile? Au fost pliantele clare şi au conţin o cantitate adecvată de informaţii?

Ce ar putea fi adăugat pentru a îmbunătăţi informaţiile? Ce ar putea fi scos? În ce alte moduri ar putea fi îmbunătăţite pliantele?



Pacienţii trebuie să fie informaţi chiar de la început că este posibil să li se solicite părerile prin chestionar şi că

răspunsurile lor vor îmbunătăţi calitatea serviciilor de chirurgie de o zi. Chestionarele completate trebuie

verificate periodic şi recomandările rezultate trebuie să fie implementate cât mai repede posibil.

Exemple de pliante informative Materialele prezentate sunt concepute ca linii directoare pentru construcţia pliantelor de informare şi multe

exemple sunt date. De asemenea, multe exemple din DSU-uri de top şi linii directoare pentru construcţia

materialelor scrise pot fi găsite pe Internet (Anexa 5). La elaborarea protocoalelor de informare, trebuie avut în

vedere că fiecare unitate de chirurgie de o zi este diferită. Materialele prezentate în această secţiune pot fi

adaptate pentru a se potrivi nevoilor fiecărei DSU în parte. Înainte de implementarea deplină în DSU, toate

materialele trebui să fie testate pilot cu pacienţii. Materialele trebuie să fie revizuite şi actualizate periodic,

potrivit sugestiilor şi reclamaţiilor pacienţilor şi schimbărilor politicilor şi procedurilor DSU.

Anexa 1: Chirurgia de o zi: Informaţii generale.

Anexa 2: Chirurgia de o zi: Ghid de informaţii pentru îngrijitori.

Anexa 3: Chirurgia de o zi: Ghid informativ pentru repararea herniei inghinale

Anexa 4: Chirurgia de o zi: Chestionar

Anexa 5: Link-uri spre exemple de informaţii pentru pacient pentru chirurgia de o zi şi construirea materialelor

scrise

Referinţe

1. Penn S, Davenport HT, Carrington S et al. Principiile îngrijirii în chirurgia de o zi, Blackwell Science, Oxford,

1996.

2. Gilmartin J. Chirurgia de o zi: percepţiile pacienţilor asupra unei clinici de pre-internare conduse de asistente. J

Clin Nurs 2004; 13: 243-250.

3. Mitchell MJ. Percepţiile pacienţilor asupra chirurgiei de o zi: analiza literaturii. Ambul Surg 1999; 7: 65-73.

4. Mitchell MJ. Pregătirea psihologică pentru pacienţii care trec printr-o intervenţie chirurgicală de o zi. Ambul

Surg 2000; 8: 19-29.

5. Mitchell MJ. Construirea broşurilor de informare pentru pacienţii cazurilor de o zi. Ambul Surg 2001; 9: 37-45.

6. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE,et al. Instrucţia medicală redusă şi rezultatele asupra sănătăţii: o

analiză sistematică actualizată. Ann Int Med 2011; 155:97-107.



Anexa 1 Prospect cu informaţii generale pentru pacienţii chirurgiei de o zi

Stimate pacient, Vă mulţumim pentru alegerea centrului nostru de zi pentru tratamentul dumneavoastră. Vă rugăm să citiţi cu

atenţie toate informaţiile din acest prospect. Este foarte important să urmaţi aceste instrucţiuni. Nerespectarea

acestui lucru poate duce la anularea intervenţiei chirurgicale sau a tratamentului dumneavoastră.

Centrul nostru de zi a fost conceput special pentru pacienţii care necesită tratament chirurgical, dar care nu au

nevoie de şedere peste noapte în spital. Cu toate acestea, în cazul oricăror complicaţii chirurgicale sau non-

chirurgicale, suntem gata să avem grijă de dumneavoastră până când sunteţi capabil să mergeţi acasă. Această

broşură conţine informaţii pentru a face şederea dumneavoastră cât mai confortabilă şi mai sigură posibil şi

pentru a vă pregăti pentru vizita dumneavoastră. Vă rugăm să acordaţi timp citirii acestei broşuri, deoarece

conţine informaţii importante despre:

• Cum să vă pregătiţi pentru tratament/operaţie

• La ce să vă aşteptaţi în timpul şederii dumneavoastră

• Ce să faceţi atunci când sunteţi externaţi acasă

• Consiliere pentru îngrijitori

De asemenea, avem o persoană de contact pentru consilierea pacientului la centrul nostru de chirurgie de o zi,

pentru a oferi informaţii şi asistenţă. Acesta este situat la …………………………………………….. lângă unitate.

Tel:...................................................

Fax:……………………………………………………

E-mail:……………………………………………….

Deplasarea spre centrul nostru Centrul de zi este bine deservit de transportul public. Autobuzul, trenul sau taxiul par a fi mai rapide decât

maşinile, în special dimineaţa. Staţia principală cea mai apropiată de centrul nostru este la

………………………………………… Adresa este:

…………………………………………………………………………………………………………………………

În cazul în care călătoriţi cu maşina, vă rugăm să reţineţi că puteţi fi întârziat din cauza traficului îngreunat din

timpul dimineţii. De asemenea, amintiţi-vă întotdeauna că locurile de parcare în apropierea spitalului sunt foarte

limitate, astfel încât nu putem garanta că veţi găsi un loc. În plus, trebuie plătite taxe de parcare. Parcarea poate

fi rezervată cu uşurinţă prin telefon, dar, dacă nu este disponibilă, vă rugăm să vă amintiţi să aduceţi monede

pentru a plăti. Locurile marcate sunt disponibile pentru persoanele cu handicap înregistrate pentru taxa de

parcare obişnuită.

Înainte de a veni la centrul de chirurgie de o zi Aţi văzut deja un chirurg şi personalul dintr-o clinică de ambulatoriu şi aceştia au decis că aveţi nevoie de o

operaţie sau procedură ca un caz de zi. Vă rugăm să aduceţi trimiterea emisă de chirurg la clinica ambulatorie.

Veţi fi întâmpinat la recepţie şi o programare pentru pre-evaluare vă va fi apoi dată.

La clinica de chirurgie şi anestezie ambulatorie aţi primit, poate, un formular spre completare cu detalii despre

sănătatea dumneavoastră generală şi orice probleme medicale pe care le-aţi putea avea, şi aţi semnat acordul

dumneavoastră pentru operaţie. Vă rugăm să nu uitaţi să aduceţi acest document cu dumneavoastră.

Pre-evaluarea are rolul de a vă asigura că vă simţiţi suficient de bine pentru a fi tratat ca un caz de zi. Odată ce

pre-evaluarea a fost finalizată şi sunteţi considerat potrivit pentru o intervenţie chirurgicală, veţi fi informat

telefonic sau prin e-mail despre programări. Vi se va da numele unui ofiţer de internări, care va discuta cu

dumneavoastră o dată pentru pre-evaluare şi o dată potenţială pentru procedura/operaţia dumneavoastră.

Toate actele relevante de care aveţi nevoie vă vor fi date în acest stadiu. Este foarte important să urmaţi toate

instrucţiunile care vi se dau. Dacă nu reuşiţi să vă prezentaţi sau dacă nu ne telefonaţi în avans, vă supuneţi

riscului de a fi scos din lista noastră de aşteptare.

Vă rugăm să faceţi aranjamente pentru a lăsa copiii acasă cu cineva. Nu trebuie să rămâneţi singur cu copiii

dumneavoastră pentru 24 de ore după anestezia generală.

Unitatea de chirurgie de o zi nu are facilităţi pentru copii, cu excepţia celor care au o operaţie.

Dacă aveţi o anestezie generală, trebuie să aranjaţi ca un adult responsabil să vă ducă acasă şi să stea cu

dumneavoastră pentru cel puţin 24 de ore. Dacă luaţi un taxi spre acasă, trebuie să aveţi un adult responsabil

care călătoreşte cu dumneavoastră.



Chiar dacă aveţi o anestezie locală, este recomandabil să aveţi pe cineva care să vă ducă acasă. Nu trebuie să

conduceţi dacă mobilitatea dumneavoastră este limitată prin intervenţia chirurgicală.

Dacă sunteţi bolnav înainte de operaţie (de exemplu: o răceală sau gripă), vă rugăm să ne sunaţi pentru

recomandări înainte de a veni.

Vă recomandăm să nu fumaţi timp de 2 zile înainte de operaţia dumneavoastră.

Vă rugăm să daţi un număr de contact pentru ruda sau prietenul dumneavoastră.

Înainte de a veni trebuie să faceţi duş sau baie.

Vă rugăm să îndepărtaţi tot machiajul şi lacul de unghii.

Vă rugăm să nu aduceţi obiecte de valoare, bijuterii, sume mari de bani, carduri de credit sau telefoane mobile.

În cazul în care acest lucru este inevitabil, vă rugăm să cereţi rudei/prietenului dumneavoastră să aibă grijă de

ele pentru dumneavoastră.

Vă rugăm să aduceţi cu dumneavoastră:

Orice tablete, medicamente sau inhalatoare pe care le utilizaţi în prezent

Ceva care să vă ajute să treacă timpul (carte, reviste etc.)

Ochelari/lentile de contact şi carcasă

Recipiente pentru dantură

Pentru propriul confort, puteţi prefera să aduceţi un halat şi papuci cu dumneavoastră. De asemenea,

sunteţi binevenit să aduceţi un prosop şi articole de toaletă, pentru că este disponibil un duş.

Postul înainte de rezervare:

Dacă operaţia este dimineaţa, nu mâncaţi şi nu beţi nimic, inclusiv gumă de mestecat, de la miezul nopţii

precedente. Apa este singura excepţie. Puteţi bea apă până la ora 5.30 în ziua operaţiei dumneavoastră.

Dacă operaţia este după-amiaza, luaţi un mic dejun uşor (ceai şi pâine prăjită) înainte de 7.30 am. Puteţi bea

apă până la ora 10.30.

Dacă aveţi diabet zaharat sau vă faceţi griji despre lipsa mâncatului, vă rugăm să sunaţi la centru pentru sfaturi.

La sosirea la centrul de zi:

Vă rugăm să vă înregistraţi la recepţie. Trebuie să prezentaţi documentele personale (carte de

identitate, card de asigurări, trimiteri, orice rapoarte medicale anterioare) asistentei, care vă va

identifica şi vă va ajuta sa completaţi formularele de îngrijire medicală.

Veţi primi o brăţară de identitate în spital cu numele şi detalii pe ea.

Veţi fi dus apoi în salon, pentru a vă ocupa patul.

Procesul de pregătire pentru operaţie începe în acest moment.

Vă rugăm să continuaţi să luaţi toate medicamentele dumneavoastră normale dacă nu vi s-a spus altfel

de către anestezist în timpul pre-evaluării.

Vă rugăm să vă amintiţi că sunteţi la un centru de chirurgie de o zi, nu la o clinică ambulatorie. Ordinea

de pe lista de operaţii nu este confirmat până în ziua internării, aşa că va trebui să aşteptaţi puţin timp

înainte de procedura dumneavoastră. În ziua procedurii dumneavoastră trebuie să acordaţi timp şi

pentru procedură şi recuperare. Prin urmare, trebuie să vă aşteptaţi să petreceţi cea mai mare parte a

zilei cu noi.

Odată ce v-aţi înregistrat în unitate la recepţioner, orice rude, prieteni sau escorte nu vor avea

permisiunea să rămână cu dumneavoastră în timpul şederii dumneavoastră. Avem spaţiu foarte limitat

în zonele de tratament. Escortele pot să stea cu dumneavoastră doar dacă acestea sunt direct implicate

în îngrijirea dumneavoastră de zi cu zi, de exemplu dacă aveţi dificultăţi de învăţare şi/sau un handicap.

Rudele, prietenii sau escortele sunt binevenite să folosească zona de aşteptare.

Excepţia va fi pentru copiii sub 18 ani care au parte de tratament. Un singur părinte sau tutore poate

rămâne cu copilul pe tot parcursul şederii sale. Fraţii nu trebuie aduşi în unitate.

După tratament şi o perioadă de recuperare, veţi fi trimis acasă. Vă rugăm să cereţi escortei

dumneavoastră să contacteze unitatea de chirurgie de o zi pentru a verifica ora la care veţi fi pregătit

pentru a fi preluat. Pentru programările de dimineaţă, trebuie să sune după 11.30 am sau după 3.30

pm, dacă aţi avut o programare după-amiaza. Uneori, personalul de îngrijire medicală poate să sune

escortele dumneavoastră mai devreme dacă puteţi merge acasă înainte de acele ore.

Când voi primi tratamentul?



Este posibil să trebuiască să aşteptaţi până la 4 ore pentru tratamentul dumneavoastră. Avem nevoie de timp

pentru a vă pregăti pentru procedura dumneavoastră. Încercăm să utilizăm sala de operaţii în mod eficient.

Personalul de îngrijire medicală vă va pregăti pentru operaţie şi va răspunde la orice întrebări pe care le-aţi putea

avea. De obicei, anestezistul şi chirurgul vă vor vedea înainte de operaţie şi vă vor explica ce tip de anestezie vă

poate fi necesară. Chirurgul şi anestezistul vă vor examina apoi şi vă vor explica procedura/operaţia propusă.

Dacă aveţi o operaţie pe o anumită parte a corpului, aceasta poate fi marcată cu o săgeată de

personal. Fiecare pacient este important pentru noi şi personalul îşi va face întotdeauna timp pentru

dumneavoastră. Simţiţi-vă liber să puneţi întrebări în orice moment şi să ne spuneţi dacă ceva vă îngrijorează.

Asistentele medicale vor verifica încă o dată detaliile dumneavoastră personale înainte de a vă escorta la sala de

operaţii. Fac acest lucru la începutul listei de operare. Vă rugăm să aduceţi ceva care să vă ţină ocupat în timp ce

aşteptaţi.

Imediat după operaţie

După operaţie, dacă aţi avut o anestezie generală, veţi fi dus în zona de recuperare unde vă vom trata orice

durere sau problemă de sănătate care poate apărea.

Aici, pulsul şi tensiunea arterială vă vor fi măsurate în mod regulat şi cineva vă va supraveghea. La început vă

veţi simţi somnolent. De asemenea, vă puteţi simţi rău şi, în funcţie de tipul de procedură, vă puteţi simţi puţin

inflamat în jurul operaţiei. Gâtul poate fi puţin uscat şi puteţi avea o uşoară durere în gât (pentru că un tub va fi

pus în gât pentru a vă ajuta să respiraţi în timp ce dormiţi).

După ce sunteţi treaz şi alert, veţi fi dus înapoi în zona salonului unde veţi putea să vă relaxaţi şi să serviţi

băuturi răcoritoare înainte de a vă deplasa spre casă. Această perioadă de recuperare variază de la individ la

individ şi ar putea dura până la şase ore. Personalul de îngrijire medicală vă va sfătui când este sigur să plecaţi.

Dacă aţi avut o anestezie locală, veţi fi dus înapoi în zona de saloane imediat după terminarea procedurii

dumneavoastră. Vi se vor oferi nişte gustări (o băutură şi biscuiţi) înainte de a pleca spre casă. Vă rugăm să

reţineţi că timpul pe care va trebui să îl petreceţi pentru recuperare variază în funcţie de individ şi de tipul de

intervenţie chirurgicală. Personalul de îngrijire medicală vă va sfătui când este sigur să plecaţi.

Medicamentele anestezice rămân în corpul dumneavoastră pentru câteva ore şi, în acest timp, veţi

reacţiona mai lent şi, astfel, este mult mai probabil să aveţi un accident. Vă rugăm să nu conduceţi,

pentru că s-ar putea să reacţionaţi prea încet la opriri bruşte. S-ar putea să aveţi nevoie de câteva

zile libere de la serviciu şi de ajutor la domiciliu.

Imediat după externare

Dacă aţi avut o anestezie generală, chirurgul şi anestezistul că pot vizita mai târziu în timpul zilei pentru a vă

anunţa cum au mers lucrurile şi pentru a vă oferi sfaturi despre ce să faceţi în următoarele câteva zile. Puteţi să

primiţi medicamente de atenuare a durerii pe care sa le luaţi acasă cu dumneavoastră sau alte medicamente în

funcţie de tipul de operaţie. Un adult responsabil trebuie să vă însoţească apoi acasă cu maşina sau cu taxiul –

transportul public nu este potrivit. Vă rugăm să consultaţi broşura cu informaţii pentru pacient dată la pre-

evaluare pentru informaţii despre îngrijire şi despre ce să aşteptaţi în următoarele câteva zile, în timp ce sunteţi

acasă. Dacă nu mai aveţi acest pliant, vă rugăm să cereţi unui membru al personalului de îngrijire medicală o altă

copie. O copie a foii de operaţie / a scrisorii de externare va fi trimisă la medicul dumneavoastră de familie. Şi

dumneavoastră veţi primi o copie a acestei scrisori. Dacă dumneavoastră sau o rudă aveţi întrebări înainte de a

pleca de acasă, vă rugăm să vă asiguraţi că vorbiţi cu un membru al personalului de asistenţă medicală. Vom

prescrie toate medicamentele de care aveţi nevoie în timpul recuperării dumneavoastră la domiciliu.

Medicamentele vor fi prescrise conform procedurii dumneavoastră (de exemplu, analgezice, antibiotice etc.).

Acasă

Este posibil să vă simţiţi obosit; faceţi, deci, doar atât cât vă simţiţi capabil.

Nu folosiţi utilaje şi nu conduceţi timp de 48 de ore după o anestezie generală.

Dacă aţi avut o anestezie locală, personalul de asistenţă medicală vă va recomanda când este sigur să

conduceţi sau să folosiţi utilaje.

Beţi multe lichide şi mâncaţi mese uşoare, dar nu beţi alcool pentru cel puţin 24 de ore.

Dacă aţi avut o anestezie locală, personalul de asistenţă medicală vă va sfătui când este sigur să

începeţi să consumaţi alcool.

Vă rugăm să urmaţi sfaturile specifice ale personalului de îngrijire şi medical atunci când luaţi

medicamentele prescrise, inclusiv analgezice.



Încercaţi să aveţi ajutor atunci când faceţi baie sau duş, vă puteţi simţi zăpăcit atunci când ieşiţi din

baie sau instabil pe picioare în duş.

Nu luaţi decizii importante şi nu semnaţi niciun contract pentru cel puţin 24 de ore după ce aţi avut o

anestezie generală.

Instrucţiuni pentru îngrijitori

Asiguraţi-vă că îngrijitorul dumneavoastră înţelege responsabilităţile sale:

Să vă escorteze acasă cu maşina sau cu taxiul (nu cu transportul public)

Să stea cu dumneavoastră timp de 24 de ore în casa dumneavoastră sau a lor

Să vă ajute cu activităţile casnice, cum ar fi gătitul şi curăţenia

Să vă ofere o mulţime de lichide de băut (fără alcool)

Să vă ajute cu spălarea/îmbăierea şi îmbrăcarea

Să se asigure că luaţi analgezicele uzuale conform prescripţiei/sfaturilor

Să facă comisioanele necesare pentru dumneavoastră

Să fie conştient de complicaţiile uzuale după intervenţia chirurgicală, cum ar fi sângerarea,

scurgerile, semnele de infecţie, şi să ştie ce să facă,

După 24-48 de ore, ar trebui să vă simţiţi considerabil mai bine şi veţi avea nevoie de mai puţin sprijin şi

ajutor. Este posibil ca îngrijitorul dumneavoastră să nu trebuiască să rămână peste noapte, dar ar putea încă

oferi un oarecare sprijin în timpul zilei, la cumpărături, gătit, aspirat şi spălarea părului.

Întrebări şi nelămuriri

Dacă aveţi probleme pe care doriţi să le discutaţi în urma operaţiei/procedurii dumneavoastră, vă rugăm să

sunaţi la centrul de chirurgie de o zi:

Tel:........................................................... Asistentă de serviciu: Tel:........................................................... Chirurgul dumneavoastră: Tel:..........................................................



Anexa 2 Prospect informativ pentru îngrijitori

Stimate însoţitor,

Cineva drag dumneavoastră este pe cale să se supună unei proceduri chirurgicale la centrul multidisciplinar de

chirurgie de o zi. Chirurgia de o zi poate fi foarte benefică pentru pacient. La câteva ore după procedură,

pacientul se întoarce acasă pentru a se recupera într-un mediu familiar. Nu există nicio şedere peste noapte în

spital.

Ca însoţitor al său, este posibil să trebuiască să vă luaţi câteva zile libere de la serviciu pentru a avea grijă de

pacientul nostru. Durata de timp în care puteţi fi necesar va depinde de tipul de operaţie.

Personalul de îngrijire şi chirurgical este întotdeauna disponibil în cazul în care este necesar.

Dr. U. Feelbetter

Director, Centrul Multidisciplinar de Chirurgie de o Zi

Indicaţii generale: Vizitarea pacientului: fiecare pacient poate să primească 2 vizitatori, membri ai familiei sau prieteni.

Vizitatorii trebuie să aibă mai mult de 14 ani. Vă rugăm să însoţiţi copiii mai mici în sala de

aşteptare. Cu toate acestea, prezenţa lor este descurajată. Vizitatorii vor putea să însoţească

pacientul în faza preoperatorie şi de recuperare atunci când pacientul este stabil. Majoritatea

pacienţilor sunt externaţi în 4 ore de la operaţie.

Pentru confortul dumneavoastră automate pentru băuturi răcoritoare şi gustări sunt situate lângă

sala de aşteptare. O cafenea este chiar în afara porţilor spitalului.

Fumatul nu este permis în interiorul spitalului.

Telefoanele mobile sunt permise numai în sălile de aşteptare şi în afara spitalului.

Instrucţiuni specifice de îngrijire postoperatorie vă vor fi date de către medic la externare.

Seara şi a doua zi după o intervenţie chirurgicală, un membru al personalului chirurgical al centrului

vă va suna pentru a verifica pacientul. Cu toate acestea, dacă este necesar, nu ezitaţi să utilizaţi

serviciul de gardă postoperatorie (a se vedea mai jos).

Lista de verificare a pregătirii pentru chirurgia de o zi

Pacient: Ajungeţi la timp.

Nu mâncaţi şi nu beţi nimic după miezul nopţii, înainte de procedură.

în dimineaţa zilei de procedură cu înghiţituri mici de apă.

cardul naţional de sănătate şi

documentele de identitate.

ore după intervenţia chirurgicală.

eală) contractată cu o săptămână înainte de intervenţia

chirurgicală programată.

Înainte de a veni la centrul de chirurgie de o zi:

Ce să aduceţi:

Ceva de citit sau de făcut în timp ce aşteptaţi

Ce să NU aduceţi:

După operaţie:



Verificaţi dacă aţi primit toate informaţiile şi medicamentele necesare; în caz contrar, întrebaţi doctorul sau

personalul chirurgical de zi.

Nu permiteţi pacientului să folosească utilaje.

-vă că pacientul ia acasă toate radiografiile şi examinările aduse din afară.

Centrul Multidisciplinar de Chirurgie de o Zi

Unde este Centrul?

Unitatea de chirurgie de o zi este situată la:

..................................................

…..............................................

De la intrarea principală de la parter, la sfârşitul coridorului central spre dreapta se află:

Camerele de examinare (5, 6, 7, 8, 9)

Biroul de secretariat (sala nr. 2)

Cabinetul medicului (sala nr. 3)

Camerele de repaus (sala nr. 11)

Parcarea plătită poate fi găsită în structura de parcare de lângă Spitalul Universitar.

De la gară, luaţi autobuzul nr. 24 sau 19 pentru a ajunge la Spital (staţia de autobuz este în faţa intrării

principale),continuaţi pe jos până la semafor, mergeţi la stânga. Spitalul este la aproximativ 100 m mai departe

pe stânga.

După ce ajungeţi acasă

Serviciul de gardă postoperatorie

Medic de gardă

0419 8311323

“Am o problemă…”

Pentru a ajuta serviciul medical să satisfacă nevoile pacienţilor săi, acest serviciu a fost creat pentru nevoile

dumneavoastră organizatorice. Dacă aveţi probleme sau întrebări, vă rugăm să luaţi legătura cu:

Doamna C. White(Asistentă Şefă)

0419 8773455

De luni până vineri 9 am –

Dacă doriţi să vorbiţi cu personalul nostru medical, vă rugăm să luaţi legătura cu:

Doamna Smith (Secretar Şef)

0419 8311324

De luni până vineri 9 am – 11 pm şi 2 pm – 6 pm


Spitalul Universitar

(Adresa)…..................................

Centrul este deschis:

De luni până vineri

Orele 7:30 am - 1 pm şi 2 pm - 7:30 pm

Tel. 0419 8632399



Anexa 3 Prospect de informare specific procedurii

Reparaţie de hernie inghinală Spitalul Universitar Unitatea de chirurgie de o zi

Stimate pacient,

Bine aţi venit la Unitatea de chirurgie de o zi.

Pentru a asigura succesul operaţiei dumneavoastră, aş dori să vă invit să urmaţi cu atenţie instrucţiunile date de

echipa noastră medicală. De asemenea, v-aş încuraja să citiţi materialele prezentate şi să puneţi orice întrebări

aţi putea avea.

După cum v-a explicat medicul dumneavoastră, reparaţia herniei inghinale poate fi efectuată în chirurgia de o zi.

Veţi veni la centru de dimineaţă, iar operaţia dumneavoastră va dura aproximativ 1 oră. Veţi putea merge acasă

după-amiaza, după un examen postoperatoriu complet.

Dr. U. Feelbetter

Director, Centrul Multidisciplinar de Chirurgie de o Zi

Ce este hernia inghinală?

O hernie apare atunci când straturile interioare ale muşchilor abdominali devin slăbite. Mucoasa abdominală se

umflă apoi într-un sac mic şi o parte din intestin sau ţesutul abdominale poate intra în sac.

Unele persoane cu hernii rămân relativ fără simptome, în timp ce altele experimentează umflarea şi, uneori,

dureri severe. O hernie poate cauza alte potenţiale probleme grave (de exemplu, infecţie, obstrucţie intestinală).

Chirurgia este singura modalitate de a o repara, deoarece nu se rezolvă de la sine.

Ce se întâmplă în timpul intervenţiei chirurgicale?

O operaţie de reparare a herniei durează aproximativ o oră. De obicei, aceasta este efectuată sub anestezie

locală sau anestezie epidurală, care este numită o anestezie spinală care amorţeşte o zonă mai mare sau

regiunea corpului care conţine hernia. Se face o incizie peste locul herniei. Ţesutul proeminent este returnat în

cavitatea abdominală şi sacul care s-a format este eliminat. Chirurgul repară gaura sau slăbiciunea din peretele

abdominal prin coaserea muşchiului puternic înconjurător peste defect. Uneori, poate fi necesar să se consolideze

peretele abdominal cu o bucată de material sintetic numit “plasă”, de obicei bine tolerat de organismul uman.

Există complicaţii?

Există foarte puţine complicaţii din operaţia de reparare a herniei inghinale. Pot apărea:

Tumefiere şi durere la locul inciziei

Dureri de cap şi greaţă după anestezie

Infecţia postoperatorie a locului de incizie, tratabilă cu antibiotice

Pierdere de sensibilitate în jurul locului de incizie

Reacţie alergică la anestezie

Deşi este puţin probabil, o hernie poate reapărea în aproximativ 5% din cazuri, chiar şi după mulţi ani de la

reparaţia chirurgicală.

Ce se întâmplă după intervenţia chirurgicală?

După operaţie, veţi fi dus înapoi în cameră pentru recuperare. În mod normal, veţi fi externat după-amiaza, după

ce medicul constată că sunteţi în stare să staţi în picioare şi să mergeţi. Chirurgul vă va da indicaţii postoperatorii

care trebuie urmate acasă şi vă va sfătui cu privire la muncile grele, jogging sau efectuarea unor exerciţii

extenuante. În general, veţi avea unele dificultăţi de mers în primele ore după operaţie şi la urcatul scărilor în

primele câteva zile. Îmbăierea va necesita atenţie ca să nu udaţi locul inciziei. Activitatea sexuală este de obicei

prea inconfortabilă pentru a fi agreabilă în primele 1-2 săptămâni. Trebuie să fiţi capabil să conduceţi maşina în

câteva zile. În funcţie de ocupaţia dumneavoastră, vă puteţi aştepta la o perioadă de recuperare cu o durată de

până la şase săptămâni.

În ziua intervenţiei chirurgicale

Sosiţi la timp, după ce aţi postit de la miezul nopţii.

Luaţi medicamentele uzuale şi antibioticul prescris cu înghiţituri mici de apă.

Informaţi medicul despre orice antecedente familiale de tromboflebită.



Radeţi zona inghinală conform instrucţiunilor.

Veniţi la secţia de chirurgie de o zi cu toate examenele preoperatorii, cardul naţional de sănătate şi

actele de identitate.

Aranjaţi ca cineva să conducă spre şi de la spital şi ca cineva să stea acasă cu dumneavoastră în primele

24 de ore după intervenţia chirurgicală.

Acasă

Odihniţi-vă cât mai mult posibil. Beţi multe lichide, mâncaţi mese uşoare şi evitaţi alcoolul.

O durere în zona inghinală este normală. Luaţi analgezic conform instrucţiunilor date de către medicul

dumneavoastră.

O anumită tumefiere şi durere a plăgii chirurgicale este normală

Copciile vor fi eliminate după aproximativ 1 săptămână. În cazul în care durerea creste, pulsează sau

observaţi schimbări ale plăgii, vă rugăm să contactaţi Centrul.

O febră uşoară, de asemenea, este normală. În cazul în care temperatura dumneavoastră este mai

mare de 38°C, contactaţi Centrul.

Verificare postoperatorie după 1 săptămână pentru a elimina copcile. Verificări periodice după 3

săptămâni, 6 luni şi 1, 2 şi 3 ani.

Dacă aveţi probleme sau motive de îngrijorare, contactaţi imediat medicul sau serviciul de gardă.

Serviciul de gardă postoperatorie

Medic de gardă

049 8313361

Date de reţinut

Examinare anestezică Intervenţie chirurgicală:

Data: _________________ ora_____________ Data: ____________ ora: ______________

Medicamente:

______________________________________________________________________________

__

Alte instrucţiuni:

___________________________________________________________

________________________________________

Dacă aveţi nevoie de ajutor, vă rugăm să luaţi legătura cu:

Doamna C. White, Asistentă Şefă

049 8773455

De luni până vineri 9 am –

Dacă doriţi să vorbiţi cu personalul nostru medical, vă rugăm să luaţi legătura cu:

Doamna P. Wilson

049 8311324

De luni până vineri 9 am – 11 pm şi 2 pm – 6 pm

Centrul este deschis:

De luni până vineri

Orele 7:30 am - 1 pm şi 2 pm - 7:30 pm

Tel. 049 8632399



Anexa 4 Chestionar pentru CHIRURGIA DE O ZI

Stimate Domn / Stimată Doamnă,

Vă rugăm să vă acordaţi timp pentru a răspunde la întrebările din această broşură. Este important ca noi să ştim ce credeţi despre spitalul nostru de zi, ca un pacient sau ca îngrijitor. Comentariile dumneavoastră ne vor ajuta să ne îmbunătăţim serviciul, pentru a face experienţa în spitalul de zi una pozitiv şi, mai presus de toate, adaptată pentru a se potrivi pacientului. Opiniile şi comentariile dumneavoastră vor fi strict confidenţiale.

Vă mulţumesc anticipat pentru buna colaborare,

Dr. U. Feelbetter Director, Unitatea de chirurgie de o zi

1. Vârsta: 18 ani sau mai puţin 51-60 ani

-30 ani 61-70 ani 31-50 ani peste 71 de ani

2. Sexul. masculin feminin

3. Educaţie Liceu Diplomă de liceu sau echivalent Diplomă de colegiu sau mai înaltă

4. Profesia salariat şomer student casnică pensionar alta

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- 5. Cine v-a trimis la centrul de chirurgie de o zi?

Un prieten Medicul primar Un specialist Altcineva

Vă rugăm să specificaţi ___________

6. Sunteţi pentru prima dată la centrul de chirurgie de o zi?

Da Nu, este a doua oară Nu, este a treia oară sau mai mult

7. Cum aţi făcut prima programare? Prin telefon În persoană, la Centru

8. Aţi avut vreo dificultate cu serviciul de telefonie?

Nu Da, a trebuit să sun înapoi de mai

multe ori Alta ________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- 9. În cazul în care aţi venit în persoană, cum aţi aprecia semnele noastre de îndrumare? (încercuiţi o variantă)

Foarte confuze Foarte clare 1 2 3 4 5

10. Cât a trebuit să aşteptaţi înainte de prima dumneavoastră programare? Mai puţin de 2 săptămâni 1-2 luni 2 săptămâni – 1 lună mai mult de 2 luni

11. Cum aţi aprecia timpul de aşteptare? (încercuiţi o variantă) prea lung potrivit prea scurt 1 2 3 4 5

12. Aţi fost informat în mod adecvat despre posibil timpul de aşteptare pentru prima dumneavoastră vizită?

Da Nu

13. Au fost clare şi adecvate informaţiile primite privind chirurgia de zi, pregătirea pentru chirurgia de o zi, instrucţiunile şi procedurile? (încercuiţi o variantă)

Neclare foarte clare



1 2 3 4 5

Inadecvate adecvate 1 2 3 4 5 14. Cum aţi aprecia informaţiile scris care v-au fost date? (încercuiţi o variantă)

Inutile foarte utile 1 2 3 4 5

14a. În cazul în care informaţiile au fost inadecvate, ce informaţii trebuie să fie adăugate sau modificate pentru a le face mai utile?

14b. În cazul în care au fost prea multe informaţii, ce ar trebui eliminat?

15. Ce informaţii au fost cele mai utile pentru dumneavoastră? Orale scrise ambele

16. În ce alte moduri ar putea fi îmbunătăţite broşurile noastre pentru a se potrivi mai bine nevoilor pacienţilor noştri?

17. Cum aţi aprecia întâmpinarea de către personalul Centrului de chirurgie de o zi în ziua operaţiei dumneavoastră?

rece foarte călduroasă 1 2 3 4 5

18. Cum aţi aprecia confortul sălii noastre de aşteptare?

Inconfortabilă confortabilă 1 2 3 4 5

18a. În ce fel a fost inconfortabilă/confortabilă? 19. Dacă aţi suferit o operaţie, ce persoană a fost cea mai liniştitoare înainte de operaţie?

Chirurgul Personalul de asistenţă medicală Anestezistul Niciuna Altcineva _______________________________

20. Cum aţi aprecia informaţiile primite cu privire la instrucţiunile şi verificările postoperatorii? ininteligibile foarte uşor de înţeles 1 2 3 4 5

21. Atunci când aţi fost externat de la chirurgia de o zi, a fost personalul util?

Deloc foarte util 1 2 3 4 5

22. Ce aspecte ale centrului de chirurgie de o zi aţi găsit ca favorabile? (bifaţi tot ceea ce se aplic)

Organizarea Asistenţa medicală Îngrijirea Echipamentele Aspectele administrative Confortul şi curăţenia mediului

23. Ce aspecte ale centrului de chirurgie de o zi aţi găsit ca nefavorabile? (bifaţi tot ceea ce se aplică)

Organizarea Asistenţa medicală Îngrijirea Echipamentele Aspectele administrative Confortul şi curăţenia mediului

24. Cum aţi aprecia per total centrul nostru de chirurgie de o zi?



Negativ Pozitiv 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. Ce sugestii aţi putea face pentru a ne ajuta să îmbunătăţim calitatea serviciilor noastre?



Anexa 5 Link-uri spre exemple de informaţii pentru pacient pentru chirurgia de o zi şi linii directoare pentru realizarea materialelor scrise

Exemple de informaţii pentru pacient pentru chirurgia de o zi Spitalul Colegiului Regal, Londra, Marea Britanie http://www.kch.nhs.uk/patientsvisitors/patients/day-surgery-patients TriHealth, Cincinnati OH, SUA http://www.trihealth.com/institutes-and-services/trihealth-surgical-institute/patient-information/outpatient-surgery/ SERVICII MEDICALE PENTRU FEMEI ŞI NOU-NĂSCUŢI, Spitalul Memorial Regele Edward, Australia de Vest http://www.kemh.health.wa.gov.au/brochures/consumers/wnhs0474.pdf

North Bristol NHS Trust, Marea Britanie http://www.nbt.nhs.uk/our-services/a-z-services/day-surgery-unit/day-surgery-unit-patient-information-leaflets Spitalul Brigham pentru Femei, Boston MA, SUA http://www.brighamandwomens.org/patients_visitors/yourvisit/daysurg.aspx Linii directoare pentru realizarea materialelor scrise Centrele pentru servicii de îngrijire şi asistenţă medicală, Departamentul american de sănătate şi servicii umane. 2012. Set de instrumente pentru a face materialele scrise clare şi eficiente – Centrele pentru servicii de îngrijire şi asistenţă medicală». CMS.gov. http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Outreach/WrittenMaterialsToolkit/index.html?redirect=/WrittenMaterialsToolkit/.










Anexa C: CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT Dr. Ian Jackson, Preşedinte IAAS, contact [email protected].

Merită, probabil, să explorăm problema consimţământului, mai ales pentru că în chirurgia de o zi poate trece o

perioadă considerabilă de timp între obţinerea consimţământului şi realizarea efectivă a intervenţiei chirurgicale.

S-a sugerat că cunoaşterea şi înţelegerea de către profesioniştii medicali a consimţământului sunt, în cel mai bun

caz, incomplete şi că această situaţie sugerează nu numai că se acordă un interes necuvenit conceptelor centrale

de autonomie şi parteneriat, ci şi că asistentele medicale şi medicii se pot expune unor acţiuni civile şi penale.

Din punct de vedere moral, consimţământul informat are două componente fundamentale-

Furnizarea de informaţii şi

Consimţământul pentru tratament,

primul necesitând abilităţi de comunicare, iar ultimul, înţelegere.

Cele 3 criterii de bază pentru consimţământ

capacitate – capacitatea individului de a înţelege tratamentul propus

dezvăluirea de informaţii –

o individul trebuie să înţeleagă natura tratamentului propus în termeni largi şi de ce a fost

prescris

o divulgarea sau nedivulgarea potenţialelor efecte secundare – individul trebuie să înţeleagă

beneficiile principale şi riscurile şi consecinţele implicate de absenţa tratamentului

caracterul voluntar – consimţământul trebuie să fie voluntar; acest lucru nu poate fi garantat dacă

individul este sub influenţa sedării

Merită să ne amintim că acordul poate fi dat verbal, în scris sau prin deducţie şi toate sunt valabile din punct de

vedere juridic, dar numai atunci când aceste 3 componente sunt prezente.

O opinie utilă asupra consimţământului care recunoaşte că înseamnă mult mai mult decât a face un pacient să

semneze un formular şi care subliniază relaţia dintre asistentă sau medic şi pacient – Consiliul Medical General

(GMC) din Marea Britanie îl descrie ca un ‘parteneriat’.

Consimţământul informat se referă, prin urmare, nu doar la participarea la cercetare sau consimţământul la

tratament, ci şi la orice relaţie dintre profesionistul medical şi un pacient. Această înţelegere a consimţământului

ridică anumite responsabilităţi pentru asistentele medicale şi medici, iar procesul trebuie, prin urmare:

1. să respecte autonomia individuală

2. să protejeze pacientul

3. să evite neadevărurile, constrângerea sau anxietatea

4. să promoveze luarea raţională a deciziilor

Consimţământul informat pentru o procedură este specific acelei proceduri şi acelui pacient. Formularul pentru

consimţământul scris este pur şi simplu un indiciu că, la data semnării, individul şi-a dat consimţământul; nu este

o garanţie că individul simte încă la fel. În acelaşi mod, atunci când pacienţii se prezintă la unitatea de chirurgie

de o zi, nu este sigur să se presupună că implică, de fapt, consimţământul. În mod ideal, chirurgul ar trebui să

verifice şi să explice încă o dată natura intervenţiei chirurgicale, cu beneficiile şi limitările sale, atunci când îşi

vizitează pacienţii înainte de intervenţia chirurgicală. Informaţiile furnizate trebuie să fie suficiente pentru a

permite luarea unei decizii informate; în trecut, unii clinicieni au crezut că ştiu ce este mai bine pentru pacienţii

lor şi că furnizarea prea multor informaţii poate să nu fie în interesul lor. Este clar acum că este greşit să se facă

această presupunere. În multe ţări, nu există nicio cerinţă legală potrivit căreia toate posibilele efecte secundare

trebuie să fie discutate cu pacientul – cu toate acestea, devine clar din cazurile survenite în multe ţări că

neglijarea informării pacienţilor asupra unui potenţial efect secundar sau risc poate duce la deschiderea cu succes

a unor cazuri împotriva medicului.

În Marea Britanie, liniile directoare ale GMC impun personalului medical

1. Să furnizeze informaţii clare, precise, despre riscurile oricărei investigaţii sau tratament propus,

prezentate într-un mod pe care pacienţii îl pot înţelege şi care îi poate ajuta să ia decizii informate.

Cantitatea de informaţii despre risc pe care ar trebui să le împărtăşiţi pacienţilor va depinde de pacient

şi de ceea ce doreşte sau trebuie să ştie. Discuţiile dumneavoastră cu pacienţii ar trebui să se

concentreze asupra situaţiei lor individuale şi a riscului aferent.




2. Pentru a avea discuţii eficiente cu pacienţii despre risc, trebuie să identificaţi rezultatele negative care

pot apărea din variantele propuse. Aceasta include rezultatul potenţialul al inacţiunii. Riscurile pot lua o

serie de forme, dar vor fi de obicei:

a. efecte secundare

b. complicaţii

c. eşecul unei intervenţii de a-şi atinge scopul dorit.

3. Trebuie să spuneţi pacienţilor dacă o investigaţie sau tratament ar putea duce la un rezultat negativ

grav, chiar dacă probabilitatea este foarte mică. Ar trebui să comunicaţi pacienţilor şi reacţiile adverse

sau complicaţiile mai puţin grave în cazul în care acestea apar frecvent şi să explicaţi ce ar trebui să

facă pacientul dacă se confruntă cu oricare dintre ele.

Pliantele de informare a pacientului specifice procedurii pot ajuta procesul consimţământului la pacienţii care sunt

motivaţi să folosească materialul. Cu toate acestea, medicul nu trebuie să presupună că acestea au fost citite. Ele

pot fi folosite şi în timpul discuţiei despre consimţământ cu pacientul. Formularele de consimţământ pregătite

anterior, care conţin informaţii despre riscurile discutate, pot fi utile, de asemenea, în timpul procesului de

obţinerea a consimţământului.

Pacientul refuză să ştie despre riscurile şi efectele secundare

În cazul în care un pacient refuză să cunoască riscurile şi complicaţiile, este important să încercaţi

Să aflaţi de ce se întâmplă acest lucru

Să îi explicaţi consecinţele necunoaşterii posibilelor efecte secundare

Dacă refuză în continuare, este important să îi explicaţi că se poate răzgândi şi că poate cere informaţii în orice

moment şi să documentaţi apoi în întregime discuţia, de preferat prin documente semnate de dumneavoastră şi

de pacient.

Lecturi suplimentare

O cantitate mare de informaţii utile privind consimţământul sunt disponibil pe site-ul GMC din Marea Britanie


În mod similar, Colegiul American al Chirurgilor are informaţii utile






Anexa D: Proceduri în chirurgia de o zi Domnul Gamal Eldin Mohammed, Preşedinte Ales al IAAS. E-mail: [email protected] Această listă de proceduri în chirurgia de o zi nu va fi completă, dar va oferi cititorului o indicaţie despre ceea ce

este posibil în chirurgia de o zi. Un ghid util este produs de Asociaţia Britanică de Chirurgie de o Zi – Directorul

BADS de proceduri.( http://www.daysurgeryuk.net/en/shop/publications/) Acesta enumeră peste 190 de

proceduri din 10 specialităţi şi oferă rate orientative care pot fi realizate ca un caz de o zi caz şi o şedere scurtă

în condiţii ideale.

O.R.L. Gât:

Chirurgia vegetaţiilor adenoide şi amigdalectomie – în special la copii – este una dintre cele mai frecvente

proceduri adecvate pentru chirurgia de o zi. În unele ţări, amigdalectomia cu internare pentru adulţi este

recomandat din cauza posibilităţii de hemoragie, cu toate acestea trebuie remarcat că multe ţări au efectuat

această intervenţie ca fiind cazuri de zi de mai mulţi ani, fără probleme. Cu toate acestea, există o mare

diferenţă în evaluarea chirurgiei de o zi de către pacienţi şi în circumstanţele sociale care pot influenţa decizia

locală de a oferi acest serviciu.

Chirurgia urechii:

Proceduri cu o abordare transmeatală, cum ar fi plasarea de urechi sau miringoplastia, sunt, în general, efectuate

într-o zi. Chiar şi procedurile legate anterior de nevoia de repaus postoperatoriu la pat, cum ar fi procedurile cu o

abordare transmastoidală sunt efectuate ca un caz de zi, dar, din nou, acest lucru depinde de împrejurările

locale.

Nas:

Aproape toate procedurile nazale (intervenţii chirurgicale sinusoidale endoscopice şi reconstrucţia nasului) pot fi

efectuate pe bază ambulatorie.

CHIRURGIE GENERALĂ Recomandările generale importante pentru tehnicile operative sunt:

nicio tracţiune inutilă a ţesutului;

nicio tensiune inutilă a ţesutului;

proceduri minim invazive;

ischemie minimă;

hemostază completă;

nicio manipulare inutilă;

Chirurgia herniei:

Tratamentul herniilor inghinale la adulţi au trecut de

la abordarea clasică (operaţia Bassini şi modificările

sale) cu şedere peste noapte, tehnici suturate şi

anestezie generală sau spinală la o abordare

contemporană în care chirurgia cazurilor de o zi,

anestezia locală cu sedare şi tehnicile cu plasă

deschisă (operaţia Lichtenstein) sunt uzuale.

Chirurgia proctologică:

Aproximativ 90% din toate procedurile anale pot fi

efectuate prin chirurgia de o zi:

sfincterotomie laterală internă pentru fisurile anale,

fistulectomie.

Excizia unuia sau a doi hemoroizi, aplicarea ligaturii

arterei hemoroidale HAL pentru hemoroizi,

hemoroidectomia folosind tehnica Longo pentru

tratarea hemoroizilor de gradul III şi IV,

Incizii pentru abcesul periproctal

Proceduri proctologice pentru şederea peste

noapte (calmarea durerii şi controlul rănilor):

fistule mari, excizia chirurgicală pentru hemoroizi de

gradul IV (operaţia Eisenhammer)

Atenţie: umplerea canalului anal trebuie evitată,

pentru că acest lucru poate duce la retenţie urinară.

colecistectomia laparoscopică (LC)

Indicaţie: pietre la vezică biliară simptomatică

Contraindicaţii:

colecistita acută

coledocolitiază (confirmată sau suspectată)

necesitatea unor proceduri chirurgicale majore

(conversie suspectată)

ASA III (cu excepţia cazurilor specificate)

ASA IV

Pacientul poate fi externat acasă în aceeaşi zi dacă

sunt îndeplinite toate criteriile uzuale pentru

externare. Este recomandabil să se efectueze în

centre în care se asigură şederea în spital pentru 23

de ore, pentru a evita reinternările.





Chirurgia tiroidei:

Hemitiroidectomía pentru noduli cu risc de

carcinom poate fi efectuată ca un caz de chirurgie

de o zi. Formare hematoamelor este singura

complicaţie care pune viaţa în pericol, astfel un timp

de recuperare post-operatorie de cel puţin 6 ore

este necesar.

CHIRURGIA SÂNULUI: Leziuni benigne: eliminarea chisturilor, fibroadenoamelor, biopsii ale leziunilor palpabile/nepalpabile, excizia

canalului, corecţia de ginecomastie

Leziuni maligne: operaţiile de o zi pentru cancerul de sân sunt în creştere ca urmare a apariţiei biopsia

ganglionilor limfatici santinelă care înlocuieşte disecţia ganglionilor limfatici axilari pentru cancerul mamar primar

GINECOLOGIE Procedurile ginecologice comune potrivite pentru îngrijirea de o zi sunt:

Histeroscopia diagnostică, histeroscopia operatorie pentru leziuni proeminente în cavitatea uterină (fibroidele),

ablaţia endometrială prin histeroscopie şi resectoscop

embolizarea fibroidelor uterine folosind angiografia, sterilizarea femeii, laparoscopia diagnostică,

Hidrolaparoscopia.

Laparoscopia operatorie:

Contraindicaţii:

uter extrem de mare

patologia ovarelor (chisturi ovariene) şi tumorile maligne suspectate

Indicaţii:

sarcină extrauterină, îndepărtarea chisturilor mici şi benigne de pe ovare, histerectomie, miomectomie şi

chirurgia prolapsului

CHIRURGIE OFTALMICĂ Chirurgia cataractei: cea mai frecventă procedură chirurgicală de o zi. Este, în general, efectuată cu anestezie

zonală sau locală.

chirurgie oculoplastică, chirurgia strabismului, glaucom, dacriocistorinostomie, chirurgie refractivă

CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO-FACIALĂ Aproape 90% din totalul intervenţiilor chirurgicale orale şi maxilo-faciale sunt efectuate sub anestezie locală şi ca

o procedură de o zi:

extracţia dinţilor cariaţi la copii, eliminarea dinţilor afectaţi, expunerea chirurgicală a caninilor afectaţi

Anestezia generală poate fi întreprinsă în următoarele proceduri de o zi:

enucleaţia chisturilor marilor, a chisturilor foliculare sau a keratochisturilor, marsupializarea chisturilor de retenţie

mucoase din cerul gurii, excizia glandei salivare sublinguale

auto-transplantul de premolari şi molari, implantologia dentară

CHIRURGIA ORTOPEDICĂ Genunchi

artroscopia genunchiului (diagnostic)

tratamentul artroscopic al leziunilor minore (leziuni

de menisc, extracţia corpurilor cartilaginoase libere,

debridarea leziunilor cartilaginoase mici

îndepărtarea artroscopică a materialului de

osteosinteză

reconstrucţia artroscopică a ligamentului încrucişat

anterior

Umăr

artroscopie şi examinare sub anestezie generală

acromioplastie artroscopică şi minideschisă

rezecţia părţii laterale a claviculei

stabilizare artroscopică a articulaţiilor (de exemplu,

reparaţia Bankart)

Cot

artroscopie şi examinare sub anestezie generală

tratamentul artroscopic al leziunilor minore

eliberarea tendonului extensor pentru tratarea

cotului jucătorului de tenis

transpoziţia nervului ulnar

eliminarea şuruburilor şi plăcilor şi/sau a cerclajelor

Încheietura mâinii/ mână (95% din cazurile

chirurgiei de o zi sub anestezie locală)

tratamentul artroscopic al leziunilor minore (de ex.

corpuri cartilaginoase libere, biopsie sinovială)

eliberarea tunelului carpian

artroplastia articulaţiei CMC I pentru osteoartrită

chirurgia articulaţiilor degetului pentru artrita

reumatoidă

chirurgia contracturii Dupuytren

Picior:



chirurgia monturilor (hallux valgus)

artroplastia cu rezecţie sau artrodeza pentru

malformaţiile degetelor în ciocan

Gleznă

tratamentul artroscopic al leziunilor minore (de ex.

corpuri cartilaginoase libere, biopsie

sinovială)

reconstrucţia ligamentelor (laterală sau sindesmoză)

îndepărtarea materialului de osteosinteză

Coloana vertebrală


microdiscectomie pentru tratamentul unei hernii de

disc intervertebral

Şold


CHIRURGIA INFANTILĂ Copiii trebuie internaţi în spital doar în cazul în care îngrijirile de care au nevoie nu pot fi furnizate la fel de bine

la domiciliu sau pe prin intervenţiile de o zi. În chirurgia de o zi, standardele medicale, de asistenţă, psihologice şi

de îngrijire trebuie să fie comparabile cu cele pentru pacienţii internaţi.

Proceduri chirurgicale pediatrice uzuale:

hernie inghinală şi hidrocel, hernie ombilicală, orhidopexie, circumcizie, leziuni ale pielii

chisturi dermoide

CHIRURGIA PLASTICĂ Chirurgia încheieturii mâinii/ mâinii:

aceleaşi proceduri din ortopedie sunt aplicate de către chirurgii plasticieni

Chirurgie cosmetică:

blefaroplastie, augmentarea sânului, lifting facial, abdominoplastie cu şi fără liposucţie (cu drenuri scoase în

dimineaţa următoare), operaţiile de reconstrucţie (Z-plastie, V-Y plastie)

UROLOGIE Proceduri urologice generale:

Vasectomie, hidrocelectomie, varicocelectomie, inversarea vasectomiei, circumcizie

Proceduri minim invazive

rezecţie transuretrală a tumorilor vezicii urinare, intervenţii ureteroscopice pentru pietre ureterice

ESWL pentru tratamentul pietrelor.

CHIRURGIA VASCULARĂ Procedura cea mai frecventă este operaţia pentru venele varicoase (obliterarea endovenoasă chirurgicală prin

radiofrecvenţă, laser)

Proceduri minim invazive

divizare endoscopică subfacială (SEPS) pentru rezecţia venelor incompetente perforante

simpatectomie toracică (tratamentul hiperhidrozei sau al bolii Raynaud)

proceduri endovasculare precum stentarea arterei carotide.



Anexa E: Durerea preventivă şi strategii PONV pentru optimizarea calităţii îngrijirii pentru pacienţii cu cazuri de o zi. Dr. Jan Jakobsson. Profesor Adjunct, Anestezie & Terapie Intensivă, Instituţia pentru Fiziologie & Farmacologie,

Institutul Karolinska, Stockholm. Suedia. Email: [email protected]

Managementul durerii

Managementul multimodal echilibrat preventiv al durerii fără opioide a devenit standardul de aur pentru a

îmbunătăţi managementul perioperatoriu al durerilor postoperatorii. Strategia are drept scop reducerea nevoii de

analgezice opioide şi, astfel, a efectelor secundare ale sedării asociate opioidelor, a greţurilor/vărsături şi a

depresiei respiratorii. Toate acestea sunt factori care pot întârzia externarea rapidă şi sigură.

Conceptul combinării unor medicamente cu diferite moduri de acţiune care vizează un efect analgezic aditiv cu

un minim de efecte secundare este folosit acum de aproape două decenii.

Combinarea anesteziei locale, a paracetamolului, a AINS şi a celei mai mici doză eficiente de opioide este o

practică bine stabilită.

Tehnicile cu blocuri ghidate cu ultrasunete au devenit tot mai populare printre tinerii anestezişti şi o varietate de

blocuri majore şi periferice sunt astăzi utilizate în conjuncţie cu o intervenţie chirurgicală pentru controlul durerii

intra- şi postoperatorii. Infiltraţia locului de intervenţie chirurgicală este o alternativă simplă şi sigură.

Există dovezi pentru furnizarea anesteziei locale înainte de incizie chiar şi la pacienţii cu anestezie generală

pentru a reduce nevoia de analgezic intraoperatoriu şi, de asemenea, pentru a facilita cursul durerii

postoperatorii. Doza standard a unui anestezic local cu acţiune îndelungată, de exemplu bupivacaină sau

chirocaină, este recomandată pentru a prelungi durata.

Dacă se foloseşte infiltraţia locului de intervenţie chirurgicală, combinarea infiltraţiei pre-incizionale cu infiltraţiile

ulterioare la închiderea rănii va oferi analgezie intra- şi postoperatorie.

Paracetamol este un analgezic sigur şi merită furnizat ca medicament de bază împotriva durerii. Doza de pornire

la un pacient naiv în raport cu paracetamolul poate fi mărită la 30 mg/kg. La adulţii sănătoşi, 2 grame

administrate pe cale orală cu 60 – 90 de minute înainte de a începe anestezia oferă concentraţia plasmatică

terapeutică la timp pentru operaţie.

Paracetamol 1 gram de patru ori pe zi pentru controlul durerii postoperatorii este un medicament de bază sigur.

Medicamentele analgezice nesteroidiene, AINS, au efecte analgezice bine cunoscute, iar locul lor ca parte a

analgeziei multimodale/echilibrate este bine documentat. Calea orală este ieftină, sigură şi eficientă. Doza

standard luată în combinaţie cu paracetamolul oral cu 60 – 90 de minute înainte de o intervenţie chirurgicală

asigură analgezie preventivă.

Ibuprofen 800 Mg de trei ori pe zi este un adaos eficient la paracetamol.

Coxib sunt o alternativă atractivă. Coxib au fost dezvoltate pentru a reduce riscul sângerării tractului GI, iar

efectul lor asupra funcţiei plachetare este minor. Coxib reduc la minimum riscul de sângerare indusă de

medicamente. Celecoxib oral de 400 mg preoperatoriu şi de 200 de mg de două ori pe zi sau doze de atac de

120 mg de Etoricoxib urmate de 90 mg o dată pe zi sunt 2 alternative diferite la Ibuprofen.

Factorii de risc cum ar fi sensibilitatea la AINS/acid acetilsalicilic, istoricul sângerărilor GI şi/sau al bolilor

cardiovasculare, desigur, trebuie să fie recunoscuţi. Coxib în combinaţie cu un inhibitor de pompă de protoni pare

rezonabil pentru a reduce la minimum riscul de sângerare GI. Naproxenul a fost indicat ca fiind asociat celui mai

scăzut nivel de risc cardiovascular/tromboembolic. Ca regulă generală, trebuie să prescriem aceste medicamente

pentru o scurtă perioadă postoperatorie şi acest lucru nu ar trebui să cauzeze probleme majore.

O singură doză intravenoasă de 4 mg de Dexametazonă a devenit tot mai utilizată ca parte a prevenirii PONV şi

există un sprijin tot mai mare pentru proprietăţile analgezice suplimentare dacă doza este mărită la 0,1 mg/kg.

Steroidul trebuie să fie administrat precoce, dar cel mai bine este administrat după ce pacientul este anesteziat –

dacă este administrat pacienţilor conştienţi, poate genera disconfort perineal considerabil.

Riscul asociat dozelor unice preoperatorii de Dexametazonă este scăzut şi liniile directoare recente sugerează că

steroizii nu trebuie să fie reţinuţi la pacienţii cu diabet zaharat controlat, iar creşterea de scurtă durată a glicemiei

trebuie să fie manipulată în mod corespunzător.

Medicaţia de urgenţă cu opioide trebuie să fie disponibilă. Oxicodona a devenit populară în unele ţări, dar

alegerea opioidului de urgenţă trebuie făcută pe baza tradiţiilor locale. Trebuie sugerată cea mai mică doză

eficientă.

Prevenirea greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii




Astfel, toate tehnicile de mai sus pot contribui la prevenirea greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii (PONV). Dacă

utilizaţi tehnicile descrise, atunci rata PONV va fi redusă. Cu toate acestea, pentru cei care experimentează

PONV, reduce vizibil calitatea percepută a îngrijirii şi poate întârzia externarea. A devenit o practică standard să

se noteze riscul pentru PONV şi să se administreze profilaxia/prevenirea în conformitate cu riscul. Există un

calculator gratuit online al riscului PONV pentru cazurile de o zi furnizat de către Asociaţia Britanică de Chirurgie

de o Zi care poate fi găsit la http://www.daysurgeryuk.net/en/resources/ponv-calculator/

Există, de asemenea, o prezentare gratuită despre fundalul dezvoltării acestui instrument


Utilizarea administrării de rutină a antiemeticelor profilactice este ceva ce fiecare unitate ar trebui să analizeze –

multe unităţi de genul unităţii descrise în prezentarea de mai sus folosesc numai profilaxia la cei cu risc ridicat de

PONV.

Tabelul 1. Regim analgezic postoperatoriu sugerat

Zile după

intervenţia

chirurgicală

Post-

operator

/ziua 1

Post-

operator

/ziua 2

Post-

operator

/ziua 3

Post-

operator

/ziua 4

Post-

operator

/ziua 5

Post-

operator

/ziua 6

Paracetamol

1gr.

Doza de atac

2 gr

1 g x 3

1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4

Etoricoxib 120 mg x 1 90 mg x 1 90 mg x

1

90 mg x 1 urgenţă urgenţă

Oxicodonă

SR

10 mg x 2 10 mg x 2 10 mg x

2

Referinţe:

1. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M et al (2004) Un experiment factorial al şase intervenţii pentru prevenirea

greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii. N Engl J Med 350:2441–2451.


Forren J, Hooper VD, Radke OC, Ruiz J, Kovac A. Cine prezintă risc de greaţă şi vărsături după o

intervenţie chirurgicală ambulatorie? Anesteziologie. 2012 Sep;117(3):475-86.

3. Warren-Stomberg M, Brattwall M, Jakobsson JG. Analgezice neopioide pentru managementul durerii

după o intervenţie chirurgicală ambulatorie, o revizuire. Minerva Anestesiol. 2013 Mar 19. [Publicare

electronică înainte de imprimare]

4. Jakobsson J. Doze unice preoperatorii de Dexametazonă intravenoasă în timpul chirurgiei ambulatorii:

actualizare beneficiu versus risc. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Dec;23(6):682-6.

5. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Ahmad S, Kendall MC, McCarthy RJ. Dexametazonă pentru a preveni

greaţa şi vărsăturile postoperatorii: o meta-analiză actualizată a experimentelor controlate randomizate.

Anesth Analg. 2013 Jan;116(1):58-74.

6. Franck M, Radtke FM, Baumeyer A, Kranke P, Wernecke KD, Spies CD. Respectarea liniilor directoare

privind tratamentul pentru greaţa şi vărsăturile postoperatorii. Cât de bine duce transferul de cunoştinţe

în îmbunătăţirea îngrijirii clinice?. Anaesthesist. 2010 Jun;59(6):524-8.

7. Voigt M, Fröhlich CW, Waschke KF, Lenz C, Göbel U, Kerger H. Profilaxia greţurilor şi a vărsăturilor

postoperatorii în chirurgia electivă a sânilor. J Clin Anesth. 2011 Sep;23(6):461-8.





Anexa F: Capitol – Indicatori de calitate / clinici Paulo Lemos, MD, cu colaborarea partenerilor DSDP

Introducere Există o recunoaştere în creştere a faptului că o capacitate de evaluarea şi raportare a calităţii este o piatră de

temelie esenţială pentru îmbunătăţirea la nivel de sistem a furnizării serviciilor medicale şi a rezultatelor

pacienţilor.

Organizaţiilor din domeniul sănătăţii li se solicită frecvent să furnizeze date privind multe aspecte ale activităţii

lor. Rezultatele indicatorilor clinici oferă informaţii valoroase în evaluarea performanţei serviciilor medicale. Acest

accent pus pe managementul performanţei a apărut prin creşterea concurenţei, un accent mai recent pe

îmbunătăţirea calităţii şi siguranţă şi o creştere a cererii pentru dovezi ale performanţei.

În afară de activitatea desfăşurată de Consiliul Australian privind standardele de asistenţă medicală (ACHS) din

anul 1989, indicatorii clinici nu sunt încă instrumente de rutină de evaluare a performanţei calităţii în întreaga

lume. Popularitatea chirurgiei de o zi este în continuă creştere din cauza avantajelor clinice, economice şi sociale

asociate. Ratele scăzute ale evenimentelor adverse sau ale complicaţiilor din timpul perioadei perioperatorii sau

imediat post-operatorii justifică în continuare dezvoltarea rapidă a chirurgiei de o zi.

Cu toate acestea, aceste programe chirurgicale trebuie monitorizate continuu pentru a garanta că servicii de

înaltă calitate sunt asigurate populaţiei. Indicatorii clinici şi, mai ales, măsurarea rezultatelor trebuie

implementate pentru a asigura un mediu sigur, eficace şi eficient în chirurgia de o zi.

Identificarea indicatorilor clinici universal acceptaţi pentru asigurarea calităţii în chirurgia de o zi este una dintre

cele mai importante obiective ale Asociaţiei Internaţionale de Chirurgie Ambulatorie (IAAS) şi materializarea sa

este una dintre realizările importante în asigurarea standardelor înalte de asistenţă pe care le urmărim pentru

chirurgia de o zi.

Recent, IAAS a dezvoltat un proiect european numit Proiect de date despre chirurgia de o zi (DSDP), finanţat de

Comisia Europeană, menit să identifice şi să valideze un set de indicatori şi să dezvolte sisteme de informaţii în

chirurgia de o zi din Europa. Acest proiect îşi propune, de asemenea, să analizeze datele despre chirurgia de o zi

şi indicatorii de sănătate atât la nivelul organizaţiei internaţionale, cât şi al statelor membre.

Indicatori clinici

Indicatorii clinici sunt norme, criterii, standarde şi alte măsuri directe calitative şi cantitative folosite pentru a

determina calitatea asistenţei medicale. Aceştia încearcă să descrie efectele asistenţei asupra stării de sănătate a

pacienţilor şi a populaţiei. Trebuie să fie uşor de definit şi analizat, să fie valabili şi de încredere, iar indicatorul

măsurat trebuie să apară cu o anumită frecvenţă şi să reflecte un aspect important al calităţii.

Pentru a avea o prezentare generală a problemelor legate de calitate, DSDP a identificat diferite dimensiuni ale

performanţei în chirurgia de o zi, cum ar fi datele de intrare, caracteristicile pacienţilor, accesul, procesul,

randamentul, rezultatul, siguranţa, satisfacţia / capacitatea de reacţie şi costul / productivitatea. Indicatorii

aferenţi încearcă să evalueze serviciile chirurgicale de o zi într-o nivel unitar au fost divizaţi într-o listă de

indicatori esenţiali (Tabelul 1) şi ideali (Tabelul 2). Aceşti indicatori s-au bazat pe definiţiile propuse de către IAAS

pentru chirurgia ambulatorie / chirurgia de o zi, chirurgia pe bază de cabinet şi chirurgia cu internare de scurtă

durată şi pe lista procedurilor standard care trebuie avută în vedere atunci când se face raportarea la nivel

internaţional (Tabelul 3).

Tabelul 1: Setul esenţial al indicatorilor pentru chirurgia de o zi la nivel de unitate de chirurgie de o

zi

Acces Media timpului de aşteptare pentru lista globală a procedurilor standard şi pentru fiecare procedură standard

Proces % din pacienţii care au primit o evaluare pre-anestezie înainte de chirurgia de o zi

Randament Numărul (şi % pentru unităţile neautonome) de intervenţii chirurgicale elective efectuate ca intervenţii

chirurgicale de o zi pentru lista globală a procedurile standard elective şi pentru fiecare procedură standard

electivă

Rezultat Rata fatalităţii într-un interval de 30 de zile pentru pacienţii supuşi oricărei proceduri standard elective

% internare peste noapte neplanificată

% reinternare neplanificată în spital sau într-o facilitate de îngrijire intensă într-un interval de 7 zile

Siguranţă % din internările pentru chirurgia de o zi care au experimentat locuri necorespunzătoare, părţi

necorespunzătoare, pacienţi necorespunzători, proceduri necorespunzătoare sau implant necorespunzător



% de infectare a plăgii chirurgicale

Satisfacţia şi

capacitatea de

reacţie a pacientului

% de pacienţi mulţumiţi în general

Cost şi

productivitate

% anulări ale procedurilor chirurgicale fără notificare de către pacient (“nu a reuşit să ajungă” sau “nu s-a

prezentat”)

% anulări ale procedurii rezervate după sosirea la DSU

Tabelul 2: Setul ideal al indicatorilor pentru chirurgia de o zi la nivel de unitate de chirurgie de o zi

Date de intrare Numărul şi % de paturi pentru chirurgia de o zi / paturi totale pentru intervenţiile chirurgicale (pentru

unităţile neautonome)

Acces Media timpului de aşteptare pentru fiecare procedură standard

Proces % de pacienţi cu evaluare preoperatorie şi teste standardizate

% de pacienţi care au primit o evaluare pre-anestezie înainte de chirurgia de o zi

Randament Numărul de intervenţii pe fiecare procedură standard şi procedurile standard totale pe an

% de intervenţii chirurgicale elective efectuate pe baza chirurgiei de o zi prin fiecare procedură

standard şi totalul procedurilor standard (pentru unităţile neautonome)


% internare peste noapte neplanificată din motive:

chirurgicale

anestezice / medicale

sociale / administrative

% reveniri neplanificate în sala de operaţii într-un interval de 24 de ore

% reinternarea neplanificată în spital sau într-o facilitate de îngrijire intensă:

într-un interval de 24 de ore

într-un interval de 7 zile

Siguranţă Reacţii adverse chirurgicale şi anestezice în procente:

sângerare postoperatorie care necesită tratament într-un interval de 2 ore şi 24 ore

transfuzie neplanificată

stop cardiorespirator

greaţă necontrolată în interval de 2 ore şi 24 ore

durere necontrolată în interval de 2 ore şi 24 ore

% de internări la DSU care au experimentat locuri necorespunzătoare, părţi necorespunzătoare,

pacienţi necorespunzători, proceduri necorespunzătoare sau implant necorespunzător

% de internări la DSU care au experimentat erori în limitele DSU

% de infectare a plăgii chirurgicale

% septicemie postoperatorie

% erori de medicaţie

Satisfacţia şi capacitatea de


% externări cu plângeri scris pe motive:

clinice

manierele prestatorilor

organizatorice

Cost şi productivitate % anulări ale procedurilor chirurgicale fără notificare de către pacient (“nu a reuşit să ajungă” sau “nu

s-a prezentat”)

% anulări ale procedurii rezervate după sosirea la DSU:

afecţiune medicală pre-existentă

motive organizatorice

% sesiuni de operaţii utilizate din sesiunile de operaţii planificate săptămânal

% proceduri cu începere întârziată, adică cu întârzieri > 30 de minute faţă de ora stabilită pentru

procedura chirurgicală până la începerea efectivă

Media timpului de operare a fiecărei proceduri standard pentru procedura chirurgicală

Tabelul 3: Lista DSDP a procedurilor standard bazate pe proceduri chirurgicale OCDE

13.1 – 13.7 Chirurgia cataractei



28.2 – 28.3

38.5

51.23

53.0 – 53.1

60.2

68.51

85.21

85.4

80.26

Amigdalectomie cu sau fără adenoidectomie

Ligatura / striparea venelor varicoase

Colecistectomia laparoscopică

Hernie inghinală şi femurală

Prostatectomie (transuretrală)

Histerectomie (numai vaginală)

Chirurgia conservării sânilor

Mastectomie

Artroscopia genunchiului

În cele din urmă, DSDP a dezvoltat seturi esenţiale (Tabelul 4) şi ideale (Tabelul 5) de indicatori la nivel naţional

/ regional, cu scopul special de a permite comparaţii ale performanţei între ţări.

Tabelul 4: Setul esenţial de indicatori pentru chirurgia de o zi la nivel naţional / regional

Date de intrare Numărul şi % de DSU după proprietatea publică şi privată:

Integrate Parţial integrate Autonome

Acces Media timpului de aşteptare pentru lista globală a procedurilor standard şi pentru fiecare procedură

standard

Randament % de intervenţii chirurgicale elective efectuate pe baza chirurgiei de o zi pentru lista generală a

procedurilor standard elective şi pentru fiecare procedură standard electivă


% internare peste noapte neplanificată

% internări la chirurgia de o zi revenite în sala de operaţii într-un interval de 7 zile

Siguranţă % de internări la chirurgia de o zi care au experimentat locuri necorespunzătoare, părţi

necorespunzătoare, pacienţi necorespunzători, proceduri necorespunzătoare sau implant

necorespunzător

Cost şi productivitate Cheltuieli de îngrijire pentru chirurgia de o zi ca valoare absolută şi % din cheltuielile medicale totale

Tabelul 5: Setul ideal de indicatori pentru chirurgia de o zi la nivel naţional / regional

Date de intrare Numărul şi rata sălilor de operaţii dedicate în totalitate chirurgiei de o zi / totalul sălilor de operaţii

disponibile

Acces Media timpului de aşteptare pentru lista globală a procedurilor standard şi pentru fiecare procedură

standard

Proces % de pacienţi care au primit o evaluare pre-anestezie înainte de chirurgia de o zi

Randament % de intervenţii chirurgicale elective efectuate pe baza chirurgiei de o zi prin lista generală a

procedurilor standard şi pentru fiecare procedură standard


% internare peste noapte neplanificată din motive:

chirurgicale

anestezice / medicale

sociale / administrative

% reveniri neplanificate în sala de operaţii într-un interval de 24 de ore

% reinternarea neplanificată în spital într-un interval de 7 zile

Siguranţă % de internări la chirurgia de o zi care au experimentat locuri necorespunzătoare, părţi

necorespunzătoare, pacienţi necorespunzători, proceduri necorespunzătoare sau implant

necorespunzător

% de internări la chirurgia de o zi cu infectarea plăgii chirurgicale

% de internări la chirurgia de o zi cu septicemie postoperatorie

Satisfacţia şi capacitatea de


% de pacienţi mulţumiţi în general de chirurgia de o zi

Cost şi productivitate Cheltuieli de îngrijire pentru chirurgia de o zi ca valoare absolută şi % din cheltuielile medicale totale



Argument pentru utilizarea diferitelor dimensiuni ale indicatorilor de performanţă în chirurgia de o zi

Indicatori pentru datele de intrare

Disponibilitatea resurselor este o precondiţie în prestarea serviciilor. Pentru nivelul naţional, măsurile simple de

alocare a resurselor pentru chirurgia de o zi sunt cifre referitoare la numărul şi proporţia de DSU, cu diferenţiere

între cele integrate şi cele autonome, şi numărul de săli de operaţii complet dedicate chirurgiei de o zi. Aceste

măsuri indică în mod clar dacă o politică eficientă de promovare a chirurgiei de o zi a fost proiectată şi

implementată cu succes sau, dimpotrivă, dacă chirurgia rămâne o afacere ca de obicei, ignorând avantajele

substanţiale ale chirurgiei de o zi în ceea ce priveşte siguranţa, satisfacţia pacienţilor şi eficienţa..

Indicatori pentru acces

Accesul se referă la disponibilitatea DSU într-o anumită zonă geografică şi populaţie; mai semnificativ, accesul

implică timpul de aşteptare între un diagnostic şi procedura relevantă. Indicatorul de acces “Media timpului de

aşteptare per ansamblu şi pentru fiecare procedură standard” măsoară cât de mult timp, în medie, este necesar

între o cerere pentru o procedură şi furnizarea efectivă a acesteia. Într-un context al extinderii nevoii de servicii

chirurgicale datorită unei populaţii în creştere care îmbătrâneşte şi scăderii finanţelor publice, timpii de aşteptare

sunt o problemă inevitabilă. Relevanţa acesteia derivă şi din sensibilitatea sa politică; unele servicii naţionale de

sănătate acordă dreptul de a accesa serviciile într-un interval maxim de aşteptare. Gradul de respectare pentru

un astfel de drept trebuie să fie monitorizat.

Indicatori pentru proces

Procesele sunt activităţi de asistenţă medicală realizate de furnizori către pacienţi şi pentru pacienţi, de exemplu

un test de diagnosticare sau o procedură chirurgicală. Măsurile proceselor clinice sunt înregistrate şi analizate

acolo unde serviciile sunt furnizate şi informaţiile despre acestea au relevanţă limitată la nivelurile manageriale de

top. “Procentul de pacienţi care au primit o evaluare pre-anestezie înainte de chirurgie de o zi” este un indicator

care semnalează dacă serviciile sunt bine organizate şi conştiente de nelipsitul potenţial de a afecta pacienţii.

Evaluarea pre-anestezie previne atât anulările, cât şi complicaţiile la pacienţii la care sunt descoperite

contraindicaţii medicale abia înainte sau chiar în timpul sau după o procedură. Procentul de pacienţi cu evaluări

preoperatorii şi teste standardizate are semnificaţii similare.

Indicatori pentru randament

Indicatorii de randament dezvăluie volumul absolut de activităţi exercitate de un sistem sau de o unitate. Aceştia

măsoară, de asemenea, proporţia de proceduri efectuate pe baza chirurgiei de o zi din cele care trebuie să fie

efectuate prin această abordare. Astfel “Procentul de intervenţii chirurgicale elective efectuate ca chirurgie de o zi

pentru lista globală a procedurilor standard elective şi pentru fiecare procedură standard” este, de asemenea, un

indicator al caracterului corespunzător al îngrijirii. Acest lucru presupune că acesta determină măsura în care

performanţa chirurgiei de o zi atinge obiectivul de a oferi servicii pentru aproximativ 80% din nevoile chirurgicale.

Indicatori pentru rezultate

Rezultatele au de a face cu gradul de îmbunătăţire sau, din contră, cu deteriorarea stării de sănătate a pacienţilor

ca o consecinţă a întâlnirilor cu asistenţa medicală. Cu alte cuvinte, un rezultat este un efect în termeni pozitivi

sau negativi, schimbări în starea de sănătate a pacienţilor pe termen scurt sau lung, de exemplu deces în interval

de o săptămână de la procedură sau de la problema de sănătate, de exemplu hernie inghinală, tratată încă la

cinci ani după procedură.

Atât unităţile naţionale, cât şi cele individuale ar trebui să colaţioneze indicatorul “Rata fatalităţii într-un interval

de 30 de zile pentru pacienţii supuşi oricărei proceduri standard elective”. Acesta trebuie să fie stratificat după

specialităţi şi, de asemenea, după proceduri, deoarece riscul de deces la îndepărtarea cataractei este foarte

diferit de cel inerent în procedurile de înlocuire la genunchi.

Celelalte măsuri ale rezultatelor din liste sunt indicatori delegaţi. Acest lucru înseamnă că utilizează măsuri

indirecte, care sunt mai uşor de colectat şi de interpretat, de exemplu proporţia de internări neplanificate sau

proporţia de pacienţi care revin în sala de operaţie într-un interval de o săptămână, dar reflectă încă dimensiunea

rezultatului (şi a siguranţei). Spitalizările neplanificate, internările în spital sau revenirea în sala de operaţie într-

un interval de 24 de ore sau de o săptămână de la o procedură chirurgicală de o zi sunt semne clare că procesele

clinice sau administrative sunt problematice. Utilitatea indicatorilor delegaţi derivă şi din faptul că evenimentele



măsurate de aceştia sunt mult mai frecvente decât decesele pacienţilor. Internarea neplanificată sau

reîntoarcerea în spital trebuie asimilate şi gestionate ca semn de avertizare al proceselor disfuncţionale care nu

trebuie să fie ignorat. Episoadele similare trebuie să direcţioneze managerii şi furnizorii spre studiul în profunzime

al asigurării serviciilor chirurgicale de o zi şi să ia în considerare necesitatea reproiectării structurilor, proceselor şi

procedurilor şi, eventual, a recalificării personalului.

Indicatori privind siguranţa pacienţilor

Siguranţa implică furnizarea de servicii în absenţa reacţiilor adverse care pot fi prevenite; a fost recunoscut ca un

element cheie al sănătăţii încă de la jurământul lui Hipocrate. Începând cu publicarea în 1999 a studiului

Institutului de medicină “A greşi este omenesc”, siguranţa pacienţilor a devenit un subiect care nu poate fi

ignorat de către sistemele moderne de asistenţă medicală. Numeroase studii au adus la lumină realitatea potrivit

căreia erorile medicale şi reacţiile adverse în furnizarea asistenţei medicale sunt mult mai frecvente decât se

credea anterior şi că multe dintre ele, aproximativ jumătate, sunt evitabile. Dincolo de daunele produse

pacienţilor, aceste rezultate potenţial evitabile cresc frecvent durata şi costul internării, adăugându-se în mod

semnificativ la dificultăţile economice ale organizaţiilor de sănătate şi ale sistemelor în ansamblu, incluzând

chirurgia de o zi. Erorile, de asemenea, compromit credibilitatea profesioniştilor, precum şi a echipelor, reţelelor

şi a întregilor instituţii. Un cerc vicios de erori, activităţi reluate şi reţineri financiare, urmate de alte dificultăţi

financiare din cauza costurilor pe care le implică erorile şi consecinţele acestora, cum ar fi procedurile repetate şi

spitalizările prelungite, au devenit normă în spitalele şi ambulatoriile care nu pot sau nu doresc să se confrunte

sistematic cu siguranţa pacienţilor. Acest lucru nu este atât de special în cadrul organizaţiilor capabile să

proiecteze servicii fiabile în care preocuparea pentru posibilele eşecuri reprezintă o prezenţă constantă. În

rezumat, erorile medicale trebuie şi reacţiile adverse trebuie să fie monitorizate.

Erorile şi locurile/părţile/pacienţii neadecvaţi sunt bine documentate şi probleme periculoase de siguranţă în

îngrijirea medicală; programul încărcat cu volum mare de proceduri care caracteriză chirurgia de o zi este posibil

să facă din aceste reacţii adverse potenţiale ameninţări care trebuie monitorizate. Prin urmare, “Procentul de

internări la chirurgia de o zi care au experimentat locuri necorespunzătoare, părţi necorespunzătoare, pacienţi

necorespunzători, proceduri necorespunzătoare sau implant necorespunzător” trebuie inclus în fiecare dintre cele

patru liste şi “Procentul de internări la DSU care au experimentat o eroare în limitele DSU” trebuie inclus în

seturile ideale pentru DSU. Cu excepţia listelor esenţiale pentru nivelul naţional, indicatorii care măsoară

frecvenţa de infectare a plăgilor trebuie calculaţi.

Indicatorii de cost / productivitate

Indicatorii de cost se referă la cheltuielile efective pentru chirurgia de o zi, ca sumă absolută sau în raport cu

totalul cheltuielilor medicale. Un serviciu productiv şi eficient nu suportă cheltuieli inutile cronice şi substanţiale.

Exemplele de măsurare a cheltuielilor inutile sunt “Procentul de anulări ale procedurilor chirurgicale fără

notificare de către pacient (“nu a reuşit să ajungă” sau “nu s-a prezentat”)” şi “Procentul de anulare a procedurii

rezervate după sosirea la DSU”. “Întârzierile recurente ale procedurilor chirurgicale” şi “Procentul de sesiuni de

operaţie utilizate din sesiunile săptămânale planificate de operaţii” sunt alte situaţii vizate. Un obiectiv cheie

pentru manageri este să utilizeze resursele astfel încât să îşi maximizeze randamentul. Aceasta este perspectiva

economiştilor, adică să se încerce întotdeauna o abordare cât mai bună, având în vedere resursele disponibile

specificate.

Indicatorii de satisfacţie a pacienţilor

Sistemele de asistenţă medicală şi organizaţiile individuale care furnizează servicii există pentru a rezolva

problemele de sănătate ale cetăţenilor. Nucleul îmbunătăţirii continue a calităţii este orientarea organizaţiei spre

satisfacerea nevoilor şi aşteptărilor clienţilor săi. Unii cetăţeni şi profesionişti nu agreează utilizarea cuvântului

“clienţi”, dar utilizarea unui nume este mai puţin semnificativă decât teza despre utilizatori ca punct central al

furnizării serviciilor.

Esenţială pentru crearea şi menţinerea îngrijirii de calitate este înţelegerea aprofundată a clienţilor şi a nevoilor

lor. Înfiinţarea unei organizaţii orientate spre client presupune un veritabil angajament de măsurare, înţelegere şi

îndeplinire a aşteptărilor clientului. Ca şi în cazul oricărei reorientări a unei organizaţii, adaptarea la o focusare

orientată spre client implică schimbări în cultura sa, înţelegerea partajată a raţiunii sale de a fi şi procesele

utilizate pentru a desfăşura activitatea. O organizaţie paternalistă şi birocratică rămâne insensibilă în faţa

clienţilor şi ar putea încă să adopte instrumente pentru a măsura satisfacţia pacienţilor pentru a arăta un

devotament nesincer faţă de o problemă corectă din punct de vedere politic.

Setul DSDP de indicatori esenţiali la nivel naţional nu include niciun indicator de satisfacţie a pacienţilor şi acest

lucru are sens deoarece variabilitatea între unităţi şi zone este largă şi o măsură medie ar ascunde această



discrepanţă. Lista esenţială pentru DSU include o măsură generică a satisfacţiei globale în raport cu serviciile.

Acelaşi indicator este recomandat pentru setul ideal la nivel naţional, întrucât frecvenţa relativă a externărilor cu

plângeri scrise din cauze clinice, datorită manierelor furnizorilor şi din motive organizatorice este considerată utilă

pentru unităţi.

Evident, un sondaj privind satisfacţia pacienţilor trebuie să fie standardizat în rândul sistemelor şi unităţilor şi

trebuie să includă, de asemenea, şi măsuri mai specifice de analizat într-o anumită situaţie. De exemplu, un alt

indicator util ar putea fi procentul de pacienţi care ar recomanda aceleaşi servicii prietenilor.

Concluzie Prin creşterea continuă a chirurgiei de o zi, evaluarea diferitelor dimensiuni ale programului de chirurgie de o zi

ca întreg devine tot mai importantă, pentru a realiza programe de chirurgie de o zi sigure, eficace şi eficiente, de

înaltă calitate, orientate spre pacient, pentru o populaţie foarte mulţumită. Introducerea indicatorilor clinici în

practica chirurgiei de o zi poate avea un rol determinant în atingerea acestor obiective. Cercetarea rezultatelor în

noile evoluţii din chirurgia de o zi trebuie să continue în viitor, cu scopul de a îmbunătăţi mereu calitatea îngrijirii

pacientului.

Lecturi suplimentare

Proiect de date despre chirurgia de o zi. Raport final. (http://www.dsdp.eu)

Lemos P, Barros F (2011). Măsurile rezultatelor. În: Chirurgia de o zi, Smith I, McWhinnie D, Jackson I (ed.),

Oxford University Press (OUP), Marea Britanie. Cap. 16.

Lemos P, Regalado AM (2006). Rezultatele pacienţilor şi indicatorii clinici pentru chirurgia ambulatorie. În: Lemos

P, Jarrett P, Philip B, ed. Chirurgia de o zi, dezvoltare şi practică, Asociaţia Internaţională de Chirurgie

Ambulatorie, Porto. Cap. 12..

Consiliul Australian privind standardele de asistenţă medicală (2008). Raportul australian al indicatorilor clinici,

2001-2007: determinarea potenţialului de îmbunătăţire a calităţii îngrijirii, a 9-a ed.


Asociaţia Britanică a Chirurgiei de o Zi (2009). Directorul de proceduri BADS, a 3-a ed.

Comisia de Asistenţă Medicală (2005). Revizuirea intensă a portofoliului de spitale, Chirurgia de o zi.


Ministerul Sănătăţii şi Consumului. Spania (2008). Manualul unităţii chirurgiei preponderent ambulatorii.

Standarde şi recomandări. Rapoarte, studii şi investigaţii.

Shnaider I, Chung F. Rezultate în chirurgia de o zi. Curr Opin Anaesthesiol 2006 ; 19 : 622-9.

Wu CL, Berenholtz SM. Revizuirea şi analiza sistematică a simptomelor post externare după o intervenţie

chirurgicală ambulatorie. Anesteziologie 2002; 96: 994-1003.

Deutsch N, Wu CL. Rezultate pacienţilor după anestezia ambulatorie. Anesteziologie Clin N Am 2003; 21: 403-15.

Smith I, Cooke T, Jackson I, Fitzpatrick R. Ridicarea la provocările de atingere a obiectivelor chirurgiei de o zi.

Anestezia 2006; 61: 1191-9.

http://www.dsdp.eu/





Anexa G: Rolul asistenţei medicale în chirurgia ambulatorie

EVALUAREA ŞI EDUCAREA PREOPERATORIE Asistentele medicale pot juca un rol foarte important în asistarea şi sprijinirea chirurgului şi a anestezistului în

evaluarea şi educarea premergătoare internării. Personalul de îngrijire medicală asigură colectarea şi

înregistrarea fiabilă a istoricului pacientului, care ajută echipa medicală. La fel de important, ajută, de asemenea,

pacientul şi îngrijitorul său (când este prezent), asigurând educaţie privind procedura şi ce se va întâmpla în

timpul şi după operaţie – lucru care duce la o externare fără probleme şi de succes după intervenţia chirurgicală /

procedură. De asemenea, reduce timpul necesar pentru echipa medicală.

În mod ideal, acest lucru se întâmplă cu mult înainte de data internării, pentru a ajuta la planificare. Unele unităţi

organizează acest lucru imediat după consultarea cu chirurgul, dar se poate organiza la o dată ulterioară, fie faţă

în faţă, la o clinică de pre-internare, fie prin telefon. Asistenta pot efectua evaluarea premergătoare internării

înainte sau după ce anestezistul realizează evaluarea sa.

După cum s-a discutat mai devreme în ghid, există o serie de aspecte care trebuie luate în considerare.

Evaluarea socială Cine va fi acasă pentru a ajuta? Multe femei care au fost supuse procedurilor ginecologice sunt externate acasă

la copii mici. Odată cu apariţia procedurilor minim invazive, nu există răni sau pansamente evidente şi membrii

familiei pot să nu înţeleagă gravitatea stării mamei,, pentru că există dovezi vizuale limitate sau deloc ale

intervenţiei chirurgicale.

Pentru pacienţii mai în vârstă (ex., chirurgia cataractei), este îngrijitorul mai în vârstă, cu o vedere chiar mai

redusă? O asistentă medicală poate obţine adesea informaţii şi îi poate încuraja să caute aranjamente alternative

pentru a asista pacientul după ce acesta a fost externat. Ora internării poate fi, de asemenea, confirmată, nefiind

neobişnuit ca ordinea din lista sălii de operaţii (unde sunt distribuite orele de internare) să fie schimbată pentru a

se potrivi nevoilor de transport ale pacientului. Alte informaţii specifice pe care asistentele medicale le pot obţine

în timpul evaluării premergătoare internării includ orice nevoi speciale, cum ar fi fobia faţă de ace.

Evaluarea medicală Asistenta poate confirma că pacientul a oferit toate informaţiile necesare. De exemplu, pacienţii pot să nu indice

că au hipertensiune arterială şi, totuşi, iau în prezent medicamente antihipertensive. Asistentele pot, de

asemenea, obţine mai multe informaţii despre experienţele din trecut legate de intervenţiile chirurgicale şi

anesteziologie, alergii, starea infecţioasă a pacientului şi a membrilor familiei, şi pot confirma importanţa

motivului pentru care trebuie să dezvăluie toate medicamentele (inclusiv medicamentele gratuite, de recreere şi

fără reţetă medicală).

Educarea Pacienţii necesită informaţii într-o serie de formate, întărite pe tot parcursul episodului de îngrijire, inclusiv în

etapa pre-internare.

Cele mai importante informaţii în acest stadiu în ceea ce priveşte facilitatea includ locaţia şi parcarea. În mod

ideal, pacienţii au primit deja o broşură cu o hartă, astfel încât acest lucru ar trebui să confirme doar că înţeleg

informaţiile. De asemenea, este important să explice dacă îngrijitorul şi/sau familia pot aştepta împreună cu

pacientul înainte de a merge în sala de operaţii şi câţi membri ai familiei pot să intre cu pacientul.

În acest stadiu este cel mai uşor să se organizeze planificarea externării. Informaţiile necesare înainte de

începerea planului includ distanţa de deplasare la domiciliu, transportul, ora estimată a externării (ex. va fi

întuneric, problemele legate de sezon). Există multe discuţii cu privire la ce înseamnă o distanţă prea mare de

deplasare spre casă. După cum s-a discutat mai devreme în ghid, în unele facilităţi există protocoale potrivit

cărora pacientul nu trebuie să fie externat decât dacă distanţa necesară pentru deplasare este de numai o oră

sau mai puţin.

Alte informaţii care ar trebui să fie dat în acest stadiu includ confirmarea îngrijitorului, managementul durerii,

nivelul de activitate post externare (inclusiv condusul) şi îmbrăcămintea la externare. Confirmarea faptului că un

îngrijitor va fi disponibil în acest stadiu incipient este vitală, pentru că poate necesita o oarecare organizare (sau

reprogramare) pentru a asigura disponibilitatea acestuia. Managementul durerii şi utilizarea de metode

alternative, cum ar fi pungile de gheaţă, curelele şi repausul pot fi discutate în acest stadiu; acestea sunt adesea

considerate utile de către pacienţi, dar pot fi trecute cu vederea ca mecanisme de a face faţă unei situaţii de

colegii chirurgi şi anestezişti. Este important ca pacientul (şi familia) să fie conştient de faptul că, deşi este

externat acasă, va avea încă nevoie de odihnă şi convalescenţă. Asistentele medicale pot discuta adesea (şi



evalua) aşteptările şi orizonturile de timp pentru reluarea activităţii normale. Pacienţii în vârstă pot fi sfătuiţi să

renunţe la costumul, bretelele, cravata, burtiera şi cămaşa lor şi să poarte un costum de agrement sau un trening

în schimb. Pacienţii care au un braţ blocat sau o intervenţie chirurgicală la una dintre mâini vor găsi mult mai

uşor să poarte pantaloni sau fustă. Pacienţii care au trecut prin intervenţii chirurgicale faciale sau la cap găsesc

mai uşor să poarte bluze cu nasturi, în locul unor bluze tip pulover. Pantofii care se încalţă uşor, mai degrabă

decât cei cu şireturi, sunt, de asemenea, mai uşori, deşi acest lucru poate să nu fie o idee bună dacă au nevoie

de cârje. Alte informaţii specifice procedurii, cum ar fi pansamentele, drenurile şi programările de după externare

pot fi, de asemenea, menţionate în acest stadiu.

Perioadele de post şi alte pregătiri preoperatorii pot fi oferite şi/sau confirmate. Dacă pacientul înţelege

importanţa şi motivaţia postului, şansele să se conformeze sunt mai mari.

Documentarea tuturor acestor lucruri este vitală. Data, ora şi personalul implicat trebuie documentate pentru

referinţe viitoare. O listă de verificare înainte de internare este o modalitate eficientă de vă asigura că toate

zonele au fost acoperite, cu un spaţiu pentru comentarii suplimentare. Ar trebui să existe o indicaţie legată de

necesitatea urmăririi în continuare şi de către cine. Această lucrare este o parte importantă a dosarului medical şi

ar trebui menţionată în timpul internării şi îngrijirii pacientului de către personalul medical şi de către cel de

îngrijire.

INTERNAREA Aceasta ar trebui să fie un proces foarte simplu, în care asistenta de internare confirmă o serie de lucruri, inclusiv

dacă au existat modificări de la consultaţia premergătoare internării, perioadele de post, medicamentele luate şi

planificarea externării. Un set de observaţii de bază sunt luate, de asemenea, şi documentate. Pacienţii sunt apoi

schimbaţi în ţinuta corespunzătoare pentru sala de operaţii şi începe pregătirea adecvată preoperatorie. În acest

stadiu, se dau liniştiri şi se consolidează educaţia.

Din nou, documentaţia este vitală şi listele simple de verificare sunt utile pentru a contribui la respectare.

SALA DE OPERAŢII Există doar câteva diferenţe pentru personalul de îngrijire care lucrează în sala de operaţii unde are loc

intervenţia chirurgicală de o zi. Acestea includ liniştirea, în cazul în care pacienţii au o procedură cu anestezie

locală sau cu sedare uşoară, şi alegerea pansamentelor utilizate. Asistentele medicale sunt implicate adesea în

ceea ce ţine de pansamente şi tuburile de drenaj şi trebuie să fie conştiente de faptul că aceşti pacienţi vor fi

externaţi în scurt timp şi că vor trebui să se ocupe de acestea acasă. Pansamentele rezistente la apă vor permite

pacienţilor să facă duş/baie atunci când se întorc acasă.

RECUPERAREA Prima etapă de recuperare este similară cu cea a pacienţilor care vor sta peste noapte. După cum s-a discutat

mai devreme în ghid, controlul durerii necesită o abordare multimodală sau echilibrată, iar utilizarea anestezicelor

locale, AINS şi a opioidelor cu acţiune de scurtă trebuie realizată în mod ideal. Cu toate acestea, dacă este

necesară analgezie, este important ca asistentele să ia în considerare faptul că pacienţii vor fi externaţi într-un

termen scurt, iar colaborarea cu anestezistul este foarte importantă. Managementul oricăror PONV, de

asemenea, este vital în acest stadiu.

Criteriile formalizate de externare din prima etapă de recuperare până în a doua etapă de recuperare (scaune cu

spătar rabatabil sau salon de zi) vor ajuta asistentele să ia decizii, astfel încât acestea să nu trebuiască să fie

verificate de anestezist. Criteriile bazate pe un scor, mai degrabă decât cele bazate pe timp, se asigură că

pacienţii care necesită o atenţie mai mare o pot primi, în timp ce cei care se recuperează bine pot fi mutaţi la

următoarea etapă. Din nou, documentaţia este foarte importantă.

A doua etapă de recuperare poate să apară în aceeaşi locaţie ca şi prima etapă sau într-o locaţie diferită, fie în

cadrul unităţii, fie într-o altă zonă a spitalului, în funcţie de facilitate. Aceasta poate fi într-un scaun cu spătar

rabatabil sau pe un pat; ambele au avantajele şi dezavantajele lor.

Rolul asistentei este vital pentru a continua gestionarea durerii postoperatorii şi a PONV. În acest timp,

îngrijitorul pacientului poate însoţi pacientul în unitate şi în acest moment pacientului şi/sau îngrijitorului le este

dată educaţia suplimentară. Încă o dată, criteriile bazate pe un scor, mai degrabă decât cele bazate pe timp, se

asigură că pacienţii care necesită o atenţie mai mare o pot primi, în timp ce cei care se recuperează bine pot fi

pregătiţi pentru externare. De asemenea, ajută şi o externare ‘condusă de asistentă’, mai degrabă decât să se

aştepte ca echipa medicală să verifice pacientul la sfârşitul listei sale de operaţii. Acest lucru contribuie la

disponibilitatea paturilor/scaunelor cu spătar rabatabil şi la creşterea satisfacţiei pacientului, permiţându-i să se

întoarcă acasă în mediul său cât mai repede posibil.



După cum s-a discutat mai devreme, pot fi servite băuturi răcoritoare în acest moment, iar personalul de

asistenţă medicală poate evalua dacă pacienţii sunt hidrataţi adecvat şi au suficientă înţelegere pentru a fi

externaţi fără a tolera alimente şi fluide.

Trebuie remarcat faptul că, deşi pacientul poate fi gata pentru externare după anestezie, tipul de intervenţie

chirurgicală îi poate impune să rămână în spital mai mult timp, iar echipa de asistenţă medicală va nevoie de

instrucţiuni clare în acest sens.

Din nou, documentaţia este vitală.

EXTERNAREA Odată ce pacientul este considerat pregătit pentru externare, asistenta se va asigura că pacientul şi/sau

îngrijitorul au toate informaţiile necesare pentru a putea continua recuperarea la domiciliu. Cerinţele pentru

externarea şi asistenţa pacienţilor au fost subliniate mai devreme în acest ghid. Este important să fiţi conştienţi

de faptul că pacientul poate să nu îşi amintească conversaţia şi că îngrijitorul poate fi copleşit în acest mediu.

Tipul de evaluare pre-internare şi educaţia furnizată vor dicta dacă numai informaţii de consolidare trebuie date

în această etapă (ceea ce este un scenariu ideal) sau dacă este necesară o sesiune cuprinzătoare de educaţie.

În orice etapă, asistenta medicală trebuie să poată contacta echipa medicală dacă are nelămuriri legate de

recuperarea sau pregătirea pentru externare a pacientului şi, din nou, documentaţia este foarte importantă.

URMĂRIREA POST EXTERNARE Asistentele medicale pot juca un rol foarte important în urmărirea post externare prin telefon sau în clinici

postoperatorii. Acest lucru ajută nu numai la monitorizarea calităţii, după cum s-a discutat mai devreme în acest

ghid, dar oferă asistentei o oportunitate de a evalua dacă este necesară educaţia sau asistenţa suplimentară. Ele

se pot asigura că pacientul tolerează alimentele şi fluidele, că durerea este gestionată adecvat, pot discuta orice

probleme legate de pansamente şi se pot asigura că pacientul se descurcă înapoi în mediul său.

COMPETENŢELE În cele din urmă, ce înseamnă o asistentă medicală bună în chirurgia de o zi? Asistentele din sala de operaţii şi

din prima etapă de recuperare pot face cu uşurinţă tranziţia în îngrijirea pacienţilor supuşi chirurgiei de o zi, cu o

oarecare educaţie legată de diferenţele discutate şi cu confirmarea din partea echipei medicale pentru faptul că

tipul de procedură şi anestezie este potrivit pentru chirurgia de o zi.

Asistentele medicale cu experienţă în domeniul asistenţei medicale chirurgicale vor trece la internarea pacienţilor

supuşi chirurgiei de o zi cu un pic de liniştire legată de faptul că nu trebuie să realizeze numărul de sarcini legate

de internare necesare în mod tradiţional pentru pacienţii internaţi peste noapte şi că colegii lor (personal de

îngrijire şi medical) au evaluat pacientul în mod corespunzător pentru adecvarea lor.

Asistentele medicale implicate în pre-internare, externare şi urmărirea post externare sunt, de obicei, cele mai

experimentate asistente medicale chirurgicale care au abilităţi excelente de comunicare şi o pasiune pentru

educaţie. Acestea sunt necesare pentru a evalua o serie de zone într-un interval de timp scurt, folosind adesea

telefonul în cazul în care nu pot folosi limbajul corpului pentru a ajuta la evaluare.

Eu cred că o asistentă bună pentru chirurgia de o zi este una dintre cele mai bune asistente medicale pe care le

puteţi găsi; o asistentă excelentă pentru de chirurgia de o zi merită greutatea sa în aur.



Anexa H: Înfiinţarea unei Asociaţii oficiale T. Naresh Row, MS, Dr. (Chirurgie generală) Chirurg Consultant & Specialist Chirurgie de o Zi, Centrul de Chirurgie de o Zi, Mumbai, India. Preşedinte, Asociaţia Indiană a Chirurgiei de o Zi. E-mail: [email protected] Este important să se ia în considerare politica locală de medicină şi asigurarea serviciilor de sănătate atunci când

se are în vedere modul de înfiinţare al unei asociaţii oficiale şi apoi legarea acesteia de IAAS. Prin urmare, voi

acoperi următoarele aspecte ale parcursului nostru.

1. Sistemul medical din India.

2. Necesitatea unei Asociaţii.

3. Cum se poate realiza acest lucru.

4. Provocări experimentate.

5. Expunerea internaţională.

6. Planuri de viitor.

Sistemul medical din India:

La început, trebuie stabilită claritate în sistemul de asistenţă medicală aplicat în India. În general, îl diferenţiem

ca public, adică finanţat de guvern; acesta poate fi finanţat local/statal/central. În prezent, reprezintă

aproximativ 1,9% din PIB. Aceste facilităţi sunt utilizate de aproximativ 40% din populaţia noastră.

Asistenţa medicală privată acoperă 60% din pacienţi, reprezentând aproape 4% din PIB.

Asigurarea medicală este încă în etapele sale iniţiale, acoperind doar 5% din populaţia ţării. Aproximativ 10% au

alte mijloace de rambursare. Acest lucru înseamnă că 85% dintre pacienţi plătesc din buzunarul lor pentru

asistenţa medicală, transformând India într-unul dintre cele mai privatizate sisteme de asistenţă medicală din

lume.

Costurile ridicate ale traiului nu au cruţat pe nimeni. Cu inflaţia atingând un nivel record, nici asistenţa medicală

nu este cruţată. Prin urmare, cei mai multe dintre pacienţi sunt în căutarea unor tratamente la preţuri accesibile.

Situaţia din India este de aşa natură încât vedem o creştere constantă a populaţiei care trăieşte sub limita

sărăciei, forţată de cheltuielile de sănătate. Schemele guvernamentale pentru cei săraci au fost iniţiate cu un

oarecare succes, dar nu sunt lipsite de erori, însă este un început. Prin urmare, este logic să adaptăm chirurgia

de o zi ca un mijloc de a oferi intervenţii chirurgicale planificate de înaltă calitate, la preţuri accesibile.

Necesitatea unei Asociaţii:

Chirurgia de o zi, per se, nu este nouă pentru noi. Din cele mai vechi timpuri, chirurgia de o zi sub o formă sau

alta a fost practicată mereu de specializări. Cu toate acestea, la o vedere de ansamblu, încă utilizăm acest

concept până undeva la aproximativ 10% din totalul intervenţiilor chirurgicale elective.

Principalul motiv pentru acest cifre sumbre a fost lipsa de conştientizare. Pacienţii nu ştiu că există o entitate

precum chirurgia de o zi. De asemenea, chirurgii percep chirurgia de o zi ca limitată la procedurile minore.

Totuşi, au existat mulţi chirurgi individuali care, prin experienţa şi expunerea lor, practică chirurgia de o zi, dar

nu au mijloacele necesare pentru a influenţa pacienţii cu privire la concept. Cei mai mulţi chirurgi încearcă şi

renunţă, sentimentul este că, dacă pacientul se simte confortabil într-un pat de spital, atunci aşa să fie, de ce

trebuie să-l forţăm? Cu toate acestea, numărul de pacienţi care solicită să fie trimişi acasă mai devreme, din

diferite motive, este în creştere treptată. Acest lucru este un suport major pentru chirurgi, dar aceştia caută

aprobări, doresc să stabilească că ceea ce fac este corect. Caută o platformă unde pot face schimb şi împărtăşi

experienţele lor. Ceva mai bun decât un blog fără chip sau o pagină de Facebook. Şi aici intervine importanţa

unei Asociaţii.

Scopul unei Asociaţii este să reunească oameni deschişi sub un singur stindard. Acesta devine un club ştiinţific

pentru interacţiunea ideilor. Te simţi confortabil ştiind că există mai mulţi ca tine, care practică chirurgia de o zi,

şi că nu eşti singur, că formezi un sistem de sprijin. Este ideea ta proprie care a câştigat o formă. O aprobare

legală sub forma unui organism oficial al chirurgilor care practică chirurgia de o zi, ca şi tine. Vei deveni membru

şi vei avea sentimentul de apartenenţă, eşti diferit, îţi poţi pune ideile în practică şi poţi utiliza Asociaţia pentru a

răspândi cunoştinţele. Ceva pentru care ai depus un efort individual imens poate fi acum convertit în efort

colectiv. Poate fi acum conştientizat. Conştientizare printre chirurgi, conştientizare printre pacienţi.

Cum se poate realiza acest lucru:

Atunci când ideea de a crea o organizaţie ia formă, câteva întrebări ne vin în minte despre cum se poate realiza

acest lucru? Care ar fi scopurile noastre? Vom avea succes în realizarea obiectivelor noastre? Cea mai importantă

decizie a fost cea de a forma o Asociaţie, iar după ce am făcut acest lucru, aceste întrebări erau de aşteptat.




Aşa că am făcut câte un pas.

Primul pas a fost decizia de a forma o Asociaţie. Mai multe apeluri telefonice şi întâlniri mai târziu şi am avut

consensul entuziast a 30 de chirurgi din diferite specialităţi, care au crezut că era o idee bună şi care îşi doreau o

Asociaţie, astfel încât a fost conceput un logo şi s-a dat un nume, am avut un comitet executiv de 30 de medici!

Al doilea pas a fost strângerea de fonduri. Am creat un formular de aderare, am colectat taxele de membru. În

India, taxele sunt plătite o singură dată, nu anual. Deci, toată lumea a început în mod colectiv să caute

donatori/sponsori. A fost mai greu decât am crezut.

Al treilea pas a fost crearea unei constituţii, cu stabilirea obiectivelor de bază, am decis să analizăm constituţiile

diferitelor organizaţii existente şi să adoptăm una, cu modificări. Aceasta a fost apoi răspândită printre membrii

executivi şi au fost făcute corecţiile necesare.

Al patrulea pas a fost înregistrarea Asociaţiei. Înregistrarea organizaţiei la autoritatea adecvată a fost mai uşor de

zis decât de făcut. Dificil, dar nu imposibil. A fost un consum de timp, câteva întâlniri cu oficialii, şi eram

încorporaţi oficial. Acum, fiecare membru era membru în consiliul de administraţie. Un acţionar într-o companie

nonprofit.

Pasul al cincilea a fost să creăm mai mulţi membri. Listele şi adresele membrilor din organizaţiile existente de

specialişti au fost obţinute şi le-am trimis scrisori. Metoda de a atrage membri răspândind vorba din gură în gură

s-a dovedit că acţionând rapid, fiecare membru executiv având responsabilitatea să aducă cel puţin 5 membri.

Al şaselea pas a fost să se creeze o activitate academică. Şi aşa prima conferinţă naţională a fost pusă în

discuţie. Am stabilit data şi locul, am înfiinţat comitetul de organizare şi eram gata. La momentul primei

conferinţe, am avut 100 de membrii activi. Funcţia inaugurală a văzut instalarea comitetului nostru executiv

mamut, alături de apariţia ‘Jurnalul de Chirurgie de o Zi din India’ şi a ‘Protocoalelor unui centru de chirurgie de o

zi’ (un manual în materie de protocoale). În timpul Adunării generale, am adoptat constituţia şi am promulgat

rezoluţii conferind putere comitetului executiv pentru 5 ani. Acest lucru a fost considerat necesar la acel moment,

întrucât au existat o mulţime de activităţi de desfăşurat şi înainte de schimbarea comitetului cele mai multe idei şi

obiective urmau să fie puse în aplicare, lucru care s-ar fi realizat mai repede cu echipa actuală.

În timpul conferinţei, împreună cu schimbul de date ştiinţifice, au fost discutate căile şi mijloacele de creştere a

gradului de conştientizare printre medici şi pacienţi.

Provocări experimentate:

Ideile bine înrădăcinate ale magnitudinii ‘chirurgiei’ sunt atât de profund înrădăcinate la pacienţi şi rudele

acestora, încât orice abatere de la regula de 3-5 zile de spitalizare sau chiar până la îndepărtarea copciilor a fost

puternic dezaprobată. Cum putem schimba ideile preconcepute? a fost întrebarea.

Stabilirea siguranţei şi a fezabilităţii chirurgiei de o zi a fost provocarea.

Adunarea mai multor membri interesaţi de conceptul de chirurgie de o zi a fost dificilă, pentru că întrebarea ‘încă

o organizaţie?’ a fost ridicat de nenumărate ori. Pentru cei sceptici, la întrebarea ‘Deci, care este marea scofală?

În ce mod contează dacă mergi acasă în aceeaşi zi sau în următoarea?‘ a fost foarte greu de răspuns.

Conştientizare conceptului şi utilizarea sa deplină a fost provocarea. S-a decis apoi că, pentru a face faţă acestei

probleme provocatoare, trebuiau să fie organizate tot mai multe conferinţe, ateliere de lucru şi programe de

sensibilizare.

Membrii executivului au fost încurajaţi să participe la cât mai multe conferinţe posibil şi să prezinte conceptul de

chirurgie de o zi colegilor lor. Membrii au fost convinşi să organizeze conferinţe şi să aducă mai mulţi membri.

Jurnalul Chirurgiei de o Zi din India a fost publicat în fiecare an şi lansat în timpul conferinţei. Iniţial, a fost o

provocare să găsim articole pentru publicare, întrucât nu au existat multe lucrări pe tema chirurgiei de o zi.

Autori internaţionali au fost invitaţi să îşi trimită articolele. Am ajuns să citim despre chirurgia de o zi din diferite

părţi ale lumii. Acest lucru a fost încurajator. Încet şi sigur, articole cu suficiente date pe tema chirurgiei de o zi

au început să fie trimise. Am reuşit!

Expunerea internaţională: Un articol publicat în revista BADS a fost cel care ne-a expus lumii chirurgiei de o zi. Invitaţia internaţională de a

participa la conferinţa IAAS şi la prelegerile ulterioare ţinute de membrii IAAS au fost de mare ajutor. IAAS, prin

membrii săi seniori, a fost de foarte mare sprijin în aprobarea iniţiativei întâlnirilor noastre naţionale.

Aderarea la IAAS, iniţial ca membru corespondent şi apoi ca membru cu drepturi depline, a fost o provocare în

sine. Întrebările privind strângerea de fonduri pentru a plăti taxele anuale (care erau o noutate pentru noi) şi

pentru a selecta doi reprezentanţi care să participe şi să aducă înapoi materiale care să fie împărtăşite de către

membrii noştri, a fost o altă sarcină.



În ansamblu, legitimitatea faptului de a fi o organizaţie care urmează calea adecvată a fost foarte importantă şi a

fost acordată pe deplin în calitate de membru al IAAS.

Planuri de viitor: Interacţiunea cu organismele guvernamentale locale şi naţionale în introducerea diverselor scheme pentru

înfiinţarea chirurgiei de o zi ca normă pentru câteva operaţii selectate este un proces continuu şi o provocare.

Cooperarea regională cu ţările noastre vecine privind chirurgia de o zi va crea un impact pozitiv asupra

metodologiei de asigurare a managementului chirurgical la pacienţii selectaţi de pe teritoriul ţărilor.

Turismul medical, o industrie de viitor şi provocatoare, va beneficia de furnizarea unor intervenţii chirurgicale

uniforme la standarde internaţionale. Se constată că mai multe operaţii de rutină sunt puse în aşteptare în multe

ţări pentru că asistenţă de urgenţă are prioritate.

Un organism de acreditare care să creeze uniformitate şi să stabilească standarde în îngrijirea pacientului şi care

să optimizeze centrele de chirurgie de o zi în întreaga naţiune este esenţial în acest stadiu. Eforturile sunt acum

în sensul creării unui consiliu care va fi format din membri ai Asociaţiei şi din managementul calităţii, pentru

formarea normelor pentru toţi cei care sunt interesaţi de înfiinţarea centrelor de chirurgie de o zi.

Priručnik za dnevnu hirurgiju

1 P a g e Međunarodno udruženje za ambulantnu hirurgiju

Priručnik za ambulantnu hirurgiju

Ovaj priručnik proizašao je iz RADNOG PLANA ZA ISTOČNOEVROPSKU GODINU 2013. IA



Sadržaj

Sadržaj ......................................................................................................... 3 Predgovor ................................................................................................................................................. 5

Deonici ......................................................................................................................................... 6

1. glava. Uvod ........................................................................................................................................... 7

2. glava. Ustroj objekata za ambulantnu hirurgiju ......................................................................................... 8

Samostalna ambulantna hirurška jedinica - slobodna ....................................................................... 8

Hirurška ambulanta u setu lekarske ordinacije .......................................................................................... 9

Integrisana .......................................................................................................................................... 9

Namenska(eI sala(e) za dnevno lečenje u kompleksu glavne sale ............................................................... 9

Ambulantno odelenje-bez namenskih sala ................................................................................................ 9

3. glava. Organizacioni aspekti .................................................................................................................. 10

Clinical Lead .................................................................................................................................... 10

Voditelj medicinskih sestara/tehničara ................................................................................................ 10

Operativna grupa ............................................................................................................................. 10

4 glava. Predoperativna procena .............................................................................................................. 10

Socijalna ............................................................................................................................................. 11

Medicinska .......................................................................................................................................... 11

Starosna dob ................................................................................................................................... 11

Krvni pritisak ................................................................................................................................... 11

Indeks telesne mase (BMI - body mass index) .................................................................................. 11

Apneja u snu ................................................................................................................................... 12

Diabetes Mellitus .............................................................................................................................. 12

5. glava. Podaci o pacijentu ...................................................................................................................... 12

6. glava. Postupci prikladni za ambulantnu hirurgiju .................................................................................... 13

7 glava. Dan prijema Day of admission ...................................................................................................... 13

Perioperativno vođenje ......................................................................................................................... 13

Kontrola boli .................................................................................................................................... 13

Infiltracijska anestezija ..................................................................................................................... 14

NSAIDS ....................................................................................................................................... 14

Paracetamol ................................................................................................................................ 14

Regionalna anestezija ........................................................................................................................... 14

8. glava. Proces oporavka ......................................................................................................................... 14

Prva faza oporavka .............................................................................................................................. 14

Drugi stepen oporavka ......................................................................................................................... 14

Okolina ....................................................................................................................................... 15

Saveti ......................................................................................................................................... 15

9 glava. Otpust pacijenata i podrška .......................................................................................................... 15

10. glava Analgezija kod otpusta ............................................................................................................... 16

Cilj...................................................................................................................................................... 16

Lekovi ................................................................................................................................................. 16

Paracetamol ................................................................................................................................ 16

NSAIDS ....................................................................................................................................... 16



Opijati ......................................................................................................................................... 16

Lokalna anestezija ............................................................................................................................ 17

Topikalna anestezija ......................................................................................................................... 17

Davanje analgetika........................................................................................................................... 17

Podaci ............................................................................................................................................. 17

Glava 11. Kvalitet nadzora - upotreba revizije i standarda ............................................................................ 17

Praćenje .......................................................................................................................................... 17

Služba telefonskog praćenja .............................................................................................................. 18

Dodatak A: Dvostruka uloga anesteziologa u jedinicama za dnevnu hirurgiju (DSU): moguć organizacijski model za vođenje odelenja za dnevnu hirurgiju ........................................................................................................ 19

Dodatak B: Pružanje informacija pacijentima: Smernice i alatke za praktičnu primenu .................................... 22

Uvod ............................................................................................................................................... 22

Kriteriji za pružanje informacija pacijentima ...................................................................................... 22

Kategorije informacija ................................................................................................................. 22

Faze informisanja ........................................................................................................................... 24

1. faza - pre primanja ................................................................................................................... 24

2. faza - kod primanja .................................................................................................................. 24

3. faza - kod otpusta .................................................................................................................... 24

Formalizovani okvir ..................................................................................................................... 24

Pedijatrijska dnevna hirurgija ........................................................................................................... 26

Smernice za slaganje paketa informacija ............................................................................................ 26

Uvod ........................................................................................................................................... 26

Izgled ......................................................................................................................................... 27

Upitnik ............................................................................................................................................ 28

Primeri informativnih letaka .................................................................................................................. 28

Dodatak 2 Informativni letak za negovatelje ....................................................................................... 34

Dodatak 3 Informativni letak o zahvatu .............................................................................................. 36

Dodatak 4 Upitnik za DNEVNU HIRURGIJU ......................................................................................... 38

Dodatak 5 Veze s primerima informacija pacijentima za dnevnu hirurgiju i smernice za sastavljanje pismenih materijala ........................................................................................................................................ 41

Dodatak C: INFORMISANI PRISTANAK ....................................................................................................... 42

Dodatak D: Postupci dnevne hirurgije ........................................................................................................ 44

E.N.T .......................................................................................................................................... 44

OPŠTA HIRURGIJA ....................................................................................................................... 44

OPERACIJA DOJKI: ...................................................................................................................... 45

GINEKOLOGIJA ............................................................................................................................ 45

OFTALMOLOŠKA HIRURGIJA ......................................................................................................... 45

ORALNA I MAKSILOFACIJALNA HIRURGIJA ................................................................................... 45

ORTOPEDSKA HIRURGIJA............................................................................................................. 45

PEDIJATRIJSKA HIRURGIJA .......................................................................................................... 46

PLASTIČNA HIRURGIJA ................................................................................................................ 46

UROLOGIJA ............................................................................................................................... 46

VASKULARNA HIRURGIJA ............................................................................................................. 46



Dodatak E: Prevencija boli i strategije PONV (postoperativna mučnina i povraćanje) za optimizaciju kvaliteta nege za

pacijente u dnevnom lečenju. ................................................................................................................... 47

Upravljanje boli ................................................................................................................................ 47

Prevencija postoperativne mučnine i povraćanja ................................................................................. 47

Dodatak F: Glava - Kvalitet / Klinički pokazatelji .......................................................................................... 49

Uvod................................................................................................................................................... 49

Klinički pokazatelji ................................................................................................................................ 49

Obrazloženje korištena raznih dimenzija Indikatori performansi u dnevnoj hirurgiji ............................. 51

Indikatori ulaza ................................................................................................................................ 51

Pokazatelji pristupa .......................................................................................................................... 51

Pokazatelji procesa .......................................................................................................................... 51

Pokazatelji izlaza .............................................................................................................................. 52

Pokazatelji ishoda ............................................................................................................................ 52

Pokazatelji sigurnosti pacijenata ........................................................................................................ 52

Troškovi / Pokazatelji produktivnosti .................................................................................................. 52

Pokazatelji zadovoljstva pacijenata .................................................................................................... 53

Zaključak .................................................................................................................................... 53

Dodatak G: Uloga nege u ambulantnoj hirurgiji ........................................................................................... 55

PREDOPERATIVNA PROCENA I EDUKACIJA ........................................................................................ 55

Društvena procena ..................................................................................................................... 55

Medicinska procena ...................................................................................................................... 55

Naobrazba ................................................................................................................................... 55

PRIJEM ........................................................................................................................................... 56

OPERACIJSKA SALA ......................................................................................................................... 56

OPORAVAK ...................................................................................................................................... 56

OTPUST .......................................................................................................................................... 56

KONTROLA POSLE OTPUSTA ........................................................................................................... 57

KOMPETENCIJE ............................................................................................................................... 57

Dodatak H: Osnivanje formalnog udruženja ................................................................................................ 58

Zdravstveni sistem u Indiji: ............................................................................................................... 58

Potreba za udruženjem:.................................................................................................................... 58

Kako to pokrenuti: .......................................................................................................................... 58

Predstojeći izazovi: ......................................................................................................................... 59

Međunarodna izloženost: .............................................................................................................. 59

Budući planovi: ............................................................................................................................ 59

Predgovor Ovaj priručnik pripremljen je kao podrška za edukativne radionice IAAS-a za ambulantnu hirurgiju - Dnevna

hirurgija: Omogućavanje. Mnogi ljudi pridoneli su ovoj publikaciji i razvitku ovih radionica i ja im zahvaljujem za

njihovu podršku ovom projektu. Posebno je važno prepoznati rad Carla Castora, Paula Lemosa, Jana Eshuisa i

Gamala Mohameda u uspostavi kontakata širom Evrope i održavanju radionica u 2013. godini.

Nadam se da je ovo samo početak i da ćemo 2014. godine moći razviti tečaj i materijale dostupne kao podrška

ovom važnom radu za upotrebu širom Evrope i izvan nje.



Dr Ian Jackson

Predsednik. Međunarodno udruženje za ambulantnu hirurgiju

Ovaj priručnik dostupan je na stranici www.iaas-med.com/handbook gde može da se preuzme na mađarskom,

rumunjskom i srpskom jeziku. Postavili smo i forum na kojem možete da postavljate pitanja o svim problemima s

kojima se suočavate u dnevnoj hirurgiji.

Deonici

Ian Jackson Predsednik

Jan Eshuis Počasni tajnik

Luc Van Outryve Počasni blagajnik

Gamal Mohamed Izabrani predsednik

Carlo Castoro Prethodni predsednik

Paulo Lemos Bivši predsednik

Arnaldo Valedon SAD

Jost Brökelmann Nemačka

Douglas McWhinnie Velika Britanija

Jan Jakobsson Švedska

Svenn Felsby Danska

Wendy Adams Australija

Naresh Row Indija



1. glava. Uvod Dnevna ili ambulantna hirurgija ima brojne definicije u svetu, međutim IAAS preporuča termin Ambulantna

hirurgija koja se definiše kao ‘zahvat/postupak kod kojeg se na pacijentu ambulantno vrši zahvat/postupak a

pacijent se otpušta isti radni dan’.

Druga važna grupa su oni pacijenti koji ostaju na odeljenju preko noći i za njih predlažemo termin ‘Ambulantna

hirurgija - Pacijent s produženim oporavkom’ uz definiciju ‘pacijenta lečenog u hirurškoj ambulanti / zahvatom u

centru/jedinici, nezavisno ili u bolnici, kojem je nužan produženi oporavak uz zadržavanje preko noći pre otpusta

naredni dan’.

Tabela 1. Definicije IAAS-a

DEFINICIJE – AMBULANTNA HIRURGIJA

Ambulantna hirurgija / Zahvat Operacija/zahvat s iznimkom ambulantnog zahvata ili operacije/zahvata gde se pacijent otpušta isti radni dan.

Ambulantna hirurgija / Pacijent na kojem se obavlja zahvat

Pacijent ima operaciju, zahvat s iznimkom ambulantne operacije/zahvata, koji se prima i otpušta isti radni dan.

Centar za ambulantnu hirurgiju (Ustanova) Centar (ustanova) strukturisana za optimalno vođenje ambulantnog hirurškog pacijenta.

Ambulantna hirurgija / Zahvat – Pacijent na produženom oporavku

Pacijent lečen u hirurškoj ambulanti / interventnom centru/jedinici, samostalnoj ili u sklopu bolnice, koji treba produženi oporavak koji podrazumeva noćenje prije otpusta narednog dana.

Ambulantna hirurgija / Zahvat – Centar za produženi oporavak / Jedinica

Namenski / prilagođen smeštaj pacijenata, samostalan ili u sastavu ambulantnog hirurškog centra ili bolnice, posebno strukturisan za produženi oporavak ambulantnih hirurških pacijenata.

Smeštaj na ograničenoj nezi Hotelski /hostelski smeštaj za ambulantnu hirurgiju / pacijente kada je profesionalna zdravstvena usluga dostupna na poziv.

Hotelski / Hostelski smeštaj Smeštaj bez zdravstvene usluge za ambulantnu hirurgiju / zahvate; na zahtev pacijenata iz privatnih, socijalnih ili putnih razloga.

Upoređujući stope međunardne ambulantne hirurgije za određeni operativni zahvat važno je razumeti da se

definicije ipak mogu razlikovati u svetu unatoč našim preporukama. U nekim zemljama pod ambulantnom hirurgijom

se podrazumeva i boravak kraći od 24 časa.

Zahvaljujući doprinosu stručnjaka iz raznih zemalja ovom priručniku, u njemu će se uporedo koristiti termini dnevne

i ambulantne hirurgije.

Dnevna hirurgija nije novost i James Nicoll je još 1909. izvestio o svojem radu na skoro 9.000 dece koja su prošla

dnevnu hirurgiju zbog stanja poput zečje usne, kile, uvrnutog stopala i mastoidne bolesti u Kraljevskoj dečijoj bolnici

u Glasgowu. Bio je to rad nadarenog entuzijasta koji je jednostavno bio mnogo ispred svog vremena pa je i tih ranih

dana naglašavao važnost odgovarajućih kućnih uslova i saradnje s lekarima opšte prakse.

Na povećanje broja zahvata u dnevnoj hirurgiji utiču tri najvažnija faktora

1. Promene u kliničkoj praksi - dužina boravka u bolnici posle operacije u poslednjih deset godina sve je

manja i skraćuju je sve bolji programi oporavka koji potiču ranu mobilizaciju.

2. Napredak anestezije i hirurških tehnika povećali su broj postupaka primerenih dnevnoj hirurgiji. Ta su

pobljšanja takođe omogućila da dnevnu hirurgiju koriste i oni pacijenti koji su prethodno smatrani

neprikladnima zbog raznih komorbiditeta. Mnoge bolnice sada prelaze na rešenja dnevne hirurgije za

mnoge operativne zahvate. Umesto da hirurg pita ‘Da li je pacijent prikladan za dnevnu hirurgiju?’ sada

pretpostavlja da jest prikaldan i postavlja pitanje ‘Da li je opravdano hospitalizovati ovaj slučaj?’

3. Zemlje se trude kontrolisati troškove zdravstvenih usluga i sve većeg broja hitnih prijema povezanih s

njihovom sve starijom populacijom. Mogućnost lečenja više hirurških pacijenata uz manji broj bolničkih

kreveta znači da je ekonomičnost dnevne hirurgije ovaj način lečenja dovela na vrh političkih rasporeda.



Međutim, mnogim zemljama trebalo je mnogo vremena za povećanje stopa zahvata u dnevnoj hirurgiji. Razlozi za

to su komplikovani ali bitno je uvažiti one koji žele da uvedu dnevnu hirurgiju.

Nedostatak prostornih kapaciteta za dnevnu hirurgiju

Dnevna hirurgija moguća je bez namenskih prostora za dnevnu hirurgiju ali veoma efikasne bolnice u dnevnoj

hirurgiji imaju namenske jedinice - o tome ćemo govoriti kasnije u priručniku.

Kliničke preference

Važno je shvatiti da mnogi hirurzi, anesteziolozi i medicinske sestre/tehničari preferišu odelnu hirurgiju. Mnogi

smatraju dnevnu hirurgiju ‘manje vrednom’ i izazovnom a u nekim zemljama hirurzi se plaše gubitka kontrole nad

bolničkim krevetima ili ‘njihovim odelenjem’.

Preference pacijenta

Zaposlenici često kažu da pacijenti ne žele dnevnu hirurgiju i važno je u kulturama u kojima je dnevna hirurgija

novost educirati pacijente o njezinim prednostima. Kad se dnevna hirurgija obajsni pacijentima onda nije važno u

kojoj zemlji radite; opšte je poznato da se većina pacijenata radije oporavlja u kućnom okruženju.

Širenje dnevne hirurgije podrazumeva promenu mentalnog seta kliničara, medicinskih sestara i tehničara, uprava i

pacijenata. Možda će trebati uvesti izmene u nacionalnim politikama i zakonodavstvu, kao što je ukidanje inicijativa

koje potiču nepotrebnu hospitalizaciju. Međutim, dnevnu hirurgiju mogu uspešno da uvedu oni koji žele promene za

svoje pacijente. Većina bolnica u početku će morati da vrši dnevnu hirurgiju u postojećim objektima. Ključna

promena ove situacije je u tretmanu pacijenta - od samog početka je jasno i pacijentu i osoblju da će pacijent ići kući

isti dan kad se izvrši zahvat.

Nakon pokretanja službe u bolnici možete tražiti način prilagodbe vaših objekata za podršku razvoju dnevnog

lečenja sve većeg broja pacijenata. Nadamo se da će ovaj priručnik biti od pomoći u svim razvojnim fazama vaše

službe dnevne hirurgije.

Na kraju ovog priručnika priložili smo Dodatak članaka kolega iz Izvršnog odbora IAAS-a. Ovo su lična mišljenja o

upravljanju različitim aspektima dnevne hirurgije i i sadrže mnogo korisnih ideja i informacija. Svaki od tih članaka

obrađuje poseban deo brige o pacijentu i nadamo se da će vam biti od koristi - navodimo i kontaktne informacije

autora tako da ih možete kontaktirati ukoliko imate pitanja.

2. glava. Ustroj objekata za ambulantnu hirurgiju

Usluge ambulantne hirurgije mogu se pružati na više načina.

Samostalna ambulantna hirurška jedinica - slobodna

Hirurška ambulanta u setu lekarske ordinacije

Samostalna jedinica za ambulantnu hirurgiju - u setu matične bolnice

Samostalno ambulantno odelenje - koristi posebne operacijske sale u kompleksu matične hirurgije

Samostalno ambulantno odelenje - pacijenti uključeni u liste hospitalizovanih pacijenata

Publikacije koje promovišu ambulantnu hirurgiju često se koncentrišu na efikasnost samostalnih jedinica i posebno

na efikasnost njihovih vlastitih sala. Samostalne jedinice integrisane u matičnu bolnicu i samostalna dnevna

odelenja s namenskim salama najzastupljeniji su u Evropi dok u SAD-u ima više samostalnih jedinica. Svaka služba

ima svoje prednosti i nedostatke ali treba imati na umu da svaka varijanta može da funkcioniše ako je jasno zacrtan

put pacijenta i ako je lokalna ekipa dobro organizovana.

Samostalna ambulantna hirurška jedinica - slobodna Ova vrst jedinice pridonosi smanjenju režijskih troškova u SAD-u i može se videti i u Nezavisnim centrima za lečenje

u Velikoj Britaniji. Međutim u Evropi manji broj samostalnih jedinica nije u vlasništvu matične bolnice i zato moraju

da snose deo režijskih troškova. Parkiranje, najveći problem brojnih evropskih bolnica, obično nije problem.

Međutim, samostalne jedinice imaju probleme koji se povećavaju uporedo s razdaljinom od glavnog dobavljača

medicinskog osoblja i osoblja vozila hitnih pomoći. Pomoćne službe od fizikalne terapije i laboratorijskih službi do

intenzivne nege i radiologije odvojeni su od jedinice. Da li se ambulantno lečenje obavlja na lokalitetu? Ako ne, to

znači dodatan put za pacijente ako se radi procena pre primanja. Vreme putovanja medicinskog osoblja do i iz

jedinice može značiti neefikasno korištenje vrednih resursa. Izbor pacijenata mora da bude stroži a raspon

postupaka koji se mogu obaviti je ograničen. To može da se ublaži ako jedinica ima medicinski pokriven objekt za



noćenje - tako će se smanjiti potreba za prevozom pacijenata koji nisu uspešno lečeni u ambulanti u veću instituciju

i samim tim omogućiti rešavanje zahtevnijih slučajeva.

Hirurška ambulanta u setu lekarske ordinacije Obavljanje hirurških zahvata u odgovarajućem prostoru u setu ‘hirurške ordinacije’ popularno je u nekim zemljama.

Hirurgu omogućuje maksimalan povrat ulaganja u svoje objekte. Međutim, ograničavajući faktori su zahvati koji se

ovde mogu obavljati i vrste pacijenata koji se mogu izabrati. Treba povesti računa o uređenju tih objekata i sigurnosti

pacijenata.

Integrisana Ovu vrst jedinice mnogi smatraju idealnom. Omogućene su celovite pomoćne službe a pacijentima je lako doći u

ambulantu isti dan kad imaju zakazan pregled za predoperativnu procenu. Ne gubi se vreme lečenja na putovanje

i ako se dogodi neočekivano, npr. ako pacijent treba laparotomiju nakon nekontrolisanog nutarnjeg krvarenja za

vreme laparoskopskog postupka, lako je obaviti zahvat i po potrebi primiti pacijenta u odgovarajući objekt npr. na HD

(high dependency), ili čak na intenzivno lečenje (ITU.

Namenska(e) sala(e) za dnevno lečenje u kompleksu glavne sale Razdaljina između odelenja i kompleksa glavne sale u ovoj situaciji je važna. Efikasnost ambulantne hirurgije ovisi

o brzom protoku pacijenata kroz salu tako da se ne gubi dragoceno vreme boravka u sali. Zato je važan efikasan

transfer pacijenata iako ga otežava razdvojenost sale i odelenja. Međutim, ovaj problem može se rešiti otvaranjem

prostora za boravak pacijenata u blizini operacijske sale. Ono što često zaboravljamo je soba za oporavak ili jedinica

za postoperativnu negu. Za uspešnu ambulantnu hirurgiju bitan je aspekt uspešne ambulantne hirurgije - osoblje

koje koristi bolničku hiruršku praksu može da odgodi ili čak spreči otpuštanje dnevnih pacijenata.

Ambulantno odelenje-bez namenskih sala Moramo jasno kazati da je ovo veoma nezadovoljavajuć način obavljanja dnevne hirurgije i da ga IAAS ne podupire.

Na ovaj način se smanjuje efikasnost ambulantne hirurgije i može da ima teške posledice na kvalitet usluga dnevnim

pacijentima. Pacijenti primljeni na odelenje ambulantne hirurgije možda će dugo morati da čekaju operaciju ako su

nakon većih zahvata stavljeni na kraj liste. Nije u redu popuniti slučajnih pola sata na kraju liste za obavljanje

ambulantnog hirurškog zahvata koji zapravo treba da se uradi brzo kako bi se osiguralo maksimalno vreme

oporavka. Rizik otkazivanja je takođe visok ako pacijent dolazi nakon većeg zahvata. Ako ih se stavi na početak

liste rezultat će biti bolji ali može da dođe do problema prenatrpanosti lista - s ovim problemom dobro su upoznati svi

koji rade u operacijskim salama. Međutim, tendencija dnevnih slučajeva je ne primiti onoliku pažnju koliku trebaju

tako da se smanjuje stopa uspešnosti ambulantnih hirurških zahvata.

Shvatamo da se ovakva situacija u početku neće moći izbeći. Ovi problemi mogu se bolje rešavati pomnom

organizacijom. Može pomoći i jasan put pacijenta tako da i pacijent i osoblje odelenja i operacijske sale uvide da je

pacijent slučaj za dnevno lečenje. Veliku razliku čine i medicinske sestre u sobama za oporavak uz sale koje su

edukovane za ambulantnu hirurgiju i uključene su u tim koji obavlja uslugu.


1 0 P a g e Međunarodno udruženje za ambulantnu hirurgiju

3. glava. Organizacioni aspekti

Voditelj klinike

Za ovo radno mesto idealan je konzilijarni anestezilog ili hirurg s iskustvom u upravljanju. Ta osoba treba za

obavljanje ove funkcije imati na raspolaganju dovoljno vremena. U popratnim člancima možete videti odeljak u

kojem se dodatno istražuje uloga anesteziologa kao voditelja klinike ali zapamtite da se to može odnositi i na kolege

hirurge zainteresovane za ambulantnu hirurgiju.

Voditelj medicinskih sestara/tehničara

Svaka jedinica mora da ima odgovarajući personal na čelu s višom medicinskom sestrom koja svakodnevno vodi

administraciju jedinice zajedno s upraviteljem. Viša medicinska sestra koja vodi jedinicu ambulantne hirurgije

također treba da provodi većinu svojeg vremena u toj jedinici. Direktna aktivnost članova višeg personala osigurava

odgovarajuće razumevanje svih problema koji mogu da se pojave u svakodnevnoj praksi i omogućiće njihovo brže

rešavanje. Nivoi personala ovisiće o ustroju ustanove i opsegu poslova kao i lokalnim odredbama. Jedinica za dnevnu

hirurgiju (DSU - daily surgery unit) mora imati veoma kvalitetan personal prijema kao i vlastiti personal za negu.

Predlažemo da svaka jedinica za dnevnu hirurgiju stvori vlastitu strukturu personala koja uzima u obzir lokalne

potrebe.

Operativna grupa

Svaka jedinica mora da ima operativnu grupu koja treba da posmatra svakodnevan rad jedinice. To može

podrazumevati anesteziologe, hirurge, zajedničku negu, opštu praksu, apoteku, upravu, finansije, reviziju i pomoćnu

negu. Ta grupa mora da se dogovori oko operativne politike, definiše raspored, razmotri operativne probleme i

organizuje strategije revizije. Moraju redovito da se sastaju a sve nastale probleme treba da rešava uprava bolnice.

U Dodatku A možete videti izveštaj o potencijalnim prednostima vođenja dnevne hirurške

jedinice od strane anesteziologa.

4 glava. Predoperativna procena

Uspešna ambulantna hirurgija zahteva poman odabir pacijenata i uvažavanje iskustva uključenog tima. Zato ono šta

je dobro za jednu specijalnost (i upravo za tu jednu operaciju) u jednom okruženju ne mora da odgovara drugom

okruženju. Na primer, vađenje katarakte pod lokalnom anestezijom može se obavljati na mnogo starijoj i osetljivijoj

populaciji u poređenju s artroskopijom ramena. Kao dodatan primer navodimo da okruženja za ambulantno lečenje

male dece možda neće biti prikladna za njih bez obzira na predoperativnu procenu koja prikazuje kliničku stabilnost

i mali rizik za hirurški zahvat. Dodatni primer je kada prostor nije pripremljen za rukovanje male dece kao

ambulantnih pacijenata, ona možda neće biti prikladna kao pacijenti dnevne hirurgije unatoč predoperativnoj

proceni koja pokazuje da su klinički stabilna i da je rizik operacije malen.

Odgovarajuće procene bitne su za neometano obavljanje rasporeda ambulantnih hirurških zahvata. Ciljevi efikasnih

predoperativnih procena je da budu organizovani, efikasni, informativni i relativno prosti (ali ipak suvisli). Uz take

adekvatne procene neće biti nikakvih iznenađenja u dnevnoj hirurgiji i u idealnom slučaju odgoda ili ukidanja.

Predoperativne procene primarno mogu da se obave na dva različita načina. Pacijenti se mogu pregledati i proceniti

u dijagnostičkoj ambulanti ili ih se može kontaktirati telefonom za prikupljanje anamneze. Svaki sistem ima prednosti

i nedostatke a kombinacija više sistema pokazala se uspešnom u više zemalja.

Pregled pacijenata u dijagnostičkoj klinici ima prednosti po tome što ima lične interakcije, može da se obavi fizikalni

pregled i po potrebi predoperativne pretrage. Nedostatak je u tome što pacijenti možda neće moći da prisustvuju

zakazanom terminu. Dijagnostičku kliniku mogu da vode obučeni stručnjaci a svi pacijenti se pregledavaju pre

hirurškog zahvata - to je tipičan model u Velikoj Britaniji dok druge zemlje ovu kliniku vode s anesteziolozima.

Predopeartivni intervjui telefonom najčešće se koriste u SAD-u. Taj se sistem pokazao jednostavnim i pogodnim, ali

zahteva dobro poznavanje anamneze od strane pacijenata. Oslanja se na fizikalni pregled i predoperativne pretrage

obavljene u vanjskim ustanovama i donešenim nalazima.



Bez obzira na to koji model se koristi vođenje ove usluge najbolje obavlja klinički voditelj Odelenja anesteziologije.

Važno je da razviju smernice za praćenje pacijenata koje su primile njihove kolege anesteziolozi. Takođe treba imati

sistem za rešavanje problema koje identifikuje personal za vreme ovog procesa praćenja. Općenito govoreći,

predoperativne pretrage treba ograničiti na okolnosti u kojima nalazi utiču na lečenje i ishod lečenja pacijenata.

Svaka zemlja možda ima vlastite smernice ali one koje su izdale NICE (Velika Britanija), Američko anesteziološko

društvo (SAD) i Društvo za ambulantnu anesteziologiju (SAD) koriste se u mnogim drugim zemljama. Treba urediti

sve pretpostavke za obavljanje pretraga vani za vreme procene bolesti (ili bliže terminu procene ako se obavljaju

intervjui telefonom) a mora da postoji i mehanizam za praćenje svih obavljenih pregleda. Treba zapamtiti da je

predoperativna procena takođe važno vreme za početak edukacije pacijenta i njihovih negovatelja o operaciji i

postoperativnoj nezi.

Procena se razvrstava u dve glavne kategorije.

1) Socijalna

2) Medicinska

Socijalna

Pacijent mora da pristane na hirurški zahvat u ambulanti i većinom treba biti prisutna odgovorna odrasla osoba koja

će da brine o pacijentu najmanje prvih 24 časa. Pacijenti i/ili njihovi negovatelji mora da imaju otvoren pristup

telefonu, a kućni uslovi pacijenta moraju da budu u skladu sa zahtevima postoperativne nege. Vreme putovanja od

mesta obavljanja operacije zavisi o postupku ali se 1 čas obično smatra razumnom granicom.

Medicinska Pacijent i njegov negovatelj moraju da razumeju planirane postupke i naknadnu postoperativnu negu. Pacijent mora

biti u veoma dobroj stanju ili hronične bolesti kao što su astma, dijabetes, hipertenzija ili epilepsija moraju biti pod

pomnjivom kontrolom. Pacijente treba birati prema njihovom fiziološkom stanju kod pregleda procene. Brojne

studije pokazale su da rutinske laboratorijske pretrage NE smanjuju incidenciju perioperativnih događaja kod

ambulantnih hirurških pacijenata. Te pretrage trebaju se baviti problemima koji bi promenili perioperativno vođenje

pacijenata. Kao što smo već spomenuli važno je da se voditelj klinike usaglasi sa kolegama anesteziolozima oko

medicinskog praćenja.

Starosna dob Od starosne dobi važnije je razmotriti fiziološki status i opštu kondiciju. Jedna iznimka od ovog pravila su

prerano rođena dojenčad i koja su unutar 60 sedmica postgestacijske dobi. Rutinski se prihvata da takve

pacijente treba primiti na posmatranje posle operacije zbog opasnosti od apneje preuranjeno porođenog

deteta.

Krvni pritisak Mnogo se pisalo o važnosti kontrole krvnog pritiska i anestezije. Međutim, nedavne publikacije su razdvojile

potrebu dugotrajne kontrole povišenog krvnog pritiska kao sastavnog dela opšteg zdravstvenog stanja

pacijenta od rizika povezanih s anestezijom i hirurškim zahvatima. Nema dokaza u prilog prekidu lečenja

pacijenata s blago ili umereno povišenim krvnim pritiskom elektivnom hirurgijom. Međutim, treba ih

upućivati lekaru opšte prakse na procenu povišenog krvnog pritiska.

Indeks telesne mase (BMI - body mass index) BMI se koristi kao deo kriterija selekcije u većini jedinica za ambulantnu hirurgiju. To je mera pretilosti i

izračunava se deljenjem težine pacijenta (mereno u kilogramima) s kvadratnim korenom njihove visine

(mereno u metrima).

U tom području došlo je do velike promene - prije nekoliko godina pacijenti s BMI višim od 30 smatrali su

se neprikladnima za ambulantnu hirurgiju. Napredak hirurških i anestetskih tehnika omogućio je primanje

i tih pacijenata s mnogo višim BMI koji su inače u dobroj telesnoj kondiciji. Iako neke jedinice sada primaju

i pacijente s BMI 40 ili više pametnije je početi s nižom granicom i povećavati je s iskustvom i pouzdanjem

u vođenju tih pacijenata.

Apneja u snu Pacijenti s apnejom u snu podvrgnuti ambulantnoj hirurgiji već su dugo glavna tema rasprave u mnogim

zemljama pogotovo zato jer mnogi od njih nemaju formalnu dijagnozu u vreme operacije. Zanimljivo je da

je nekoliko studija pokazalo da postoje različite komplikacije između pacijenata s apnejom u snu (OSA) i

onih koji je nemaju (non-OSA) podvrgnutih ambulantnim hirurškim zahvatima. Međutim, nekoliko

kategorija pacijenata s apnejom u snu ne preporuča se ambulantna hirurgija:

Pacijentima s centralnom apnejom u snu



Pacijentima s teškom apnejom u snu bez optimiovranih komorbidnih stanja

Pacijentima nesposobnim za poštivanje uputa nakon otpusta iz bolnice uključujući pridržavanje pravila

kontinuiranog pozitivnog tlaka dišnih puteva (CPAP)

Pacijentima koji izričito odbijaju upotrebu noćnog CPAP-a nakon otpusta iz bolnice

Pacijenti kojima su potrebni opijati s dugotrajnim delovanjem

Vođenje tih pacijenata može da bude komplikovano i nužna je odgovarajuća koordinacija dostupne opreme

(na primer CPAP uređaja) za pacijente posle operacije.

Diabetes Mellitus Dijabetes zahvaća 2-3% populacije i ne bi smeo da bude kontraindikacija za ambulantnu hirurgiju.

Međutim, kod razmatranja dijabetičkih pacijenata za ambulantnu hirurgiju bitno je proceniti stabilnost

bolesti i razumevanje kontrole dijabetesa od strane pacijenata. Britansko udruženje za dnevnu hirurgiju

izdalo je koristan priručnik za vođenje tih pacijenata.

Napokon, bitno je ponovno naglasiti da je ovaj odeljak posvećen proceni pacijenata. Izbor pacijenata za vašu

ambulantnu hirurgiju također će biti pod uticajem

iskustva uključenog tima

vrste jedinice - samostalna, sa ili bez dostupnih kreveta za noćenje i

vrste hirurškog zahvata koji treba obaviti

Iskustvo je pokazalo da je lakše početi s restriktivnim kriterijima po kojima se biraju oni pacijenti s kojima ćete

najverovatnije imati uspeha i postepeno ih povećavati s iskustvom. Predoperativna procena je odlična mogućnost za

edukaciju pacijenata o njihovom zahvatu, o tome šta će se dešavati za vreme njihovog poseta dnevnoj jedinici i šta

treba da očekuju posle operacije. To može da se potkrepi pisanom informacijom koju ćemo prikazati u sledećem

poglavlju.

Uloga nege u ovom procesu navedena je u Dodatku G.

5. glava. Podaci o pacijentu

U poređenju s onima koji su podvrgnuti tradicionalnoj hirurgiji, pacijenti koji se podvrgavaju ambulantnoj hirurgiji

imaju veću odgovornost za svoju predoperativnu pripremu i oporavak od operacije kod kuće. Vreme provedeno u

pripremi pacijenta za ambulantnu hirurgiju u hirurškom objektu kraće je od onog u bolničkoj hirurgiji.

Zato je važno pružiti odgovarajuće informacije o svim fazama hirurškog procesa, ne samo za osiguranje uspešnosti

postupka nego i zbog sigurnosti pacijenta. Efikasna politika za pružanje informacija ima za cilj:

psihološku pripremu pacijenta za hirurški zahvat;

Edukaciju pacijenta o posebnom postupku, pred i postoperativnoj nezi;

Minimalizaciju rizika u postoperativnom periodu;

Veće zadovoljstvo pacijenta ukupnim iskustvom dnevne bolnice i smanjenje anksioznosti;

dobivanje informiranog pristanka za hirurški zahvat.

Informisani pacijent bolje se prilagođava operaciji i ređe otkazuje ili odgađa zahvat i ređe se vraća u hitnu službu ili

u bolnicu.

Informacije o medicinskim i organizacionim aspektima treba pružiti pacijentu na strukturisan način. Korišćenje

usmenih i pisanih informacija je bitno; jedna pruža informaciju dok druga potkrepljuje i obrnuto. Drugi medijski oblici

kao što su video isečci ili internet također se mogu uzeti u obzir. Informacije moraju da budu konzistentne kroz ceo

proces, od upućujućeg lekara do osoblja ustanove i onog uključenog u postoperativnu negu. Trebale bi omogućiti

pacijentima da se što bolje sami brinu za sebe. Konačno, uloga svakog člana ekipe u pružanju informacija treba da

se identifikuje a vreme davanja informacije da se koordinira jer će pacijenti dolaziti u dodir s informacijama i primati

ih u različitim fazama od administrativnog, negovateljskog i hirurškog osoblja.

Opširan članak naveden je u Dodatku B o značenju i strukturi dobrih informacija pacijentu i

negovatelju. Sadrži i primere letaka i korisnih linkova na internet stranice s dobrim

primerima kojima možete pristupati.



6. glava. Postupci prikladni za ambulantnu hirurgiju

Postupci mogu da se obavljaju kao dnevni slučajevi pod uslovom da se simptomi postoperativno zadovoljavajuće

kontrolišu i da pacijenti mogu ponovno da steknu sposobnost da jedu i piju u razumnom periodu posle operacije. Bol,

mučnina i povraćanje moraju se kontrolisati i pacijent bi po mogućnosti trebao biti u nekoj meri pokretan. Entuzijasti

pomiču granice mogućeg u svetu - radikalna prostaktektomija, laparoskopska nefrektomija pa čak i zamena kuka

obavljaju se u dnevnim klinikama. Razvijene su nove operativne tehnike kao što su endoskopska hirurgija i drugi

tipovi hirurgije s minimalnim pristupom a hirurzi su sve više svesni važnih pitanja kao što su odabir pacijenata i

odgovarajuća perioperativna nega u ambulantnoj hirurgiji. Međutim, osnovni princip treba biti da se dnevni hirurški

zahvat mora zasnivati na dokazanoj sigurnosti pacijenta i kvalitetnoj nezi, pa jedinice zato moraju pažljivo uvoditi

nove postupke.

Ambulantna hirurgija u početku je ograničena na postupke kraće od 60 minuta. Međutim, uz odgovarajući izbor sada

se redovito obavljaju duži hirurški zahvati uz upotrebu modernih anestetika i adekvatnu postoperativnu negu. Mnoge

jedinice nemaju određeno maksimalno trajanje operacije. Neke bolnice uvele su objekte za 23-časovnu

hospitalizaciju zbog uvođenja više većih postupaka i rešavanje postoperativnih komplikacija bez ponovnog primanja

u drugu bolnicu. To može da pomogne u prenosu operacije iz bolničke u ambulantnu salu i produžiti korišćenje

ukupnih kapaciteta ambulantnih hirurških sala do ranih večernjih časova.

Možete da vidite proširen pregled postupaka koji se potencijalno mogu da se obavljaju kao

dnevni slučajevi u Dodatku D.

7 glava. Dan prijema Pacijenta treba primiti u jedinicu i proveriti da nije došlo do promena njihvog zdravlja i kućnih uslova. Pacijente

trebaju pregledati i hirurg i anesteziolog koji će brinuti o njima.

Perioperativno vođenje

Kontrola boli Uspeh ambulantne hirurgije zavisi o upravljanju postoperativnom boli. Bol treba procenjivati kroz celu

hospitalizaciju pacijenta. To se obično obavlja na odraslima pomoću vizualne analogne skale (VAS) koja se sastoji od

linije od 10 cm s tekstom ‘nema boli’ na početku i ‘najjača moguća bol’ na kraju. Pacijent mora staviti krstić na mesto

na liniji koje označava koliku bol osećaju u tom trenutku. Izmeri se i zabilježi razdaljina na liniji. Često se prihvata

iznos manji od 3 cm kao prihvatljiva analgezija. Kontrola boli zahteva multimodalni ili uravnotežen pristup uz

upotrebu lokalne anestezije, nesteroidnih antiupalnih lekova (NSAIDs), paracetamol, opijate kratkog delovanja

(alfentanil, fentanil) i izbegavanje opijata s produženim delovanjem (morfij) kad god je to moguće.

Upravljanje boli zahteva timski pristup uz hirurga, anesteziologa i personal za negu. Na primer, bol na kraju

laparoskopskog hirurškog zahvata može se umanjiti

Uvođenjem lokalne anestezije u portalne delove pre umetanja instrumenata

Ispuštanjem što više ugljikovog dioksida iz abdomena

Upotrebom normalne fiziološke otopine na kraju postupka

Infiltracijska anestezija Infiltracija mesta operacije lokalnim anestetikom je jednostavna, sigurna i omogućava zadovoljavajuću analgeziju

posle većine operacija. Postoje dokazi da infiltracija lokalne anestezije pre reza pruža bolju postoperativnu analgeziju

i može da smanji zahteve intraoperativne analgeze. Topikalni lokalni anestetici poput kapi za oči ili krema za lokalnu

anesteziju EMLA takođe može da omogući efikasnu postoperativnu analgeziju za zahvate kao što su operacija

razrokosti ili obrezivanje.



NSAIDS NSAIDS je sledeći korak. Ibuprofen i naproksen imaju najbolji profil kardiološkog rizika. NSAID lekovi mogu se dati

po potrebi ili u točno određenim vremenskim razmacima u skladu sa potrebama. Upotreba intravenoznih ili PR

putova davanja nije potrebna i ima dokaza da oralno davanje prve doze oko 1 časa pre operacije omogućava bolje

i dugotrajnije ublažavanje boli.

Paracetamol Paracetamol ima dobar sigurnosni i analgetski profil i smanjuje potrebu za jačim opijatima i njihovim neželjenim

nuspojavama. Intravenozni paracetamol je dostupan u mnogim zemljama ali je skup - odgovarajuća oralna doza

dana pre operacije trebala bi biti u setu multimodalnog pristupa ublažavanju bola.

Regionalna anestezija Blokade perifernih živaca mogu omogućiti odlične uslove za ambulantnu hirurgiju. Pacijenti se mogu otpustiti kući

s rezidualnom senzornom ili motoričkom blokadom pod uslovom da je udov zaštićen i da je pacijentu kod kuće

dostupna pomoć.

Uvođenje male doze spinalne anestezije povećalo je prikladnost centralne neuralne blokade za ambulantnu hirurgiju.

To može biti korisno za donje udove, za postupke na perineumu i donjem abdomenu i može omogućiti obradu više

problematičnih pacijenata u dnevnoj ordinaciji. Upotreba igala s vrhom olovke malog promera smanjilo je incidenciju

postduralne glavobolje na manje od 1%.

Pregled upravljanja boli i prevencija postoperativne mučnine i povraćanja nalaze se u Dodatku E. Uloga

nege u ovom procesu navedena je u Dodatku G.

8. glava. Proces oporavka

Prva faza oporavka Obuhvata početni period oporavka nakon anestezije i počinje od predaje pacijenta u negu medicinske sestre u

reanimaciji do otpusta pacijenta na odelenje. Cilj ambulantne hirurgije trebao bi biti da se osigura da se pacijent

probudi bez bola, mučnine i da se brzo orijentiše. Tako će se smanjiti vreme boravka pacijenta u sobi za reanimaciju.

Kod pacijenata će čak i uz najbolju negu doći do problema u sobi za reanimaciju i važno je da medicinsko osoblje ima

određene postupke ugovorene u setu anestetskog odelenja po kojima mogu postupati u slučaju postoperativne

mučnine, povraćanja i boli. Cilj bi trebao biti što brža kontrola kako bi se osigurao neometan povratak na odelenje u

drugu fazu oporavka. Važno je napomenuti da soba za reanimaciju treba biti opremljena slično onoj u bolničkoj

hirurgiji. Kriteriji otpusta takođe će biti slični.

Drugi stepen oporavka Ovo je važna faza procesa ambulantne hirurgije i edukacija pacijenata i njihovih negovatelja u drugoj fazi oporavka

ključna je za naš uspeh. Upravo u ovoj fazi više od bilo koje druge može se pokazati razlika između pružanja

kvalitetne usluge ili onoga što se jednostavno sagledava kao deo ‘proizvodne linije’ ili ‘tekuće vrpce’. Nadalje, uspeh

u ovoj fazi može da znači veliku razliku u stopi hospitalizacije iz vaše dnevne jedinice. Znajući to bitno je da pacijenti

dobiju vremena za oporavak i da ne osećaju pritisak da prerano odu. Takođe je važno da osoblje ima usvojenu rutinu

za mobilizaciju pacijenata. Ta će se rutina razlikovati zbog različitih specijalnosti i operacija ali i između raznih hirurga

iz iste specijalizacije i različitih pacijenata.

Okolina U ambulantnoj hirurgiji ne preporuča se upotreba kreveta jer oni u razmišljanju naših pacijenata, njihovih

negovatelja kao i zdravstvenog osoblja potiču ‘ulogu pacijenta’.

Upotreba bolničkih kolica odmah svima daje dojam kratkog poseta bolnici. Odgovarajuća kolica pomažu kod:

Smanjenja manualnog pomicanja pacijenata (čime se smanjuje opasnost i po pacijenta i po zaposlenike u

području brzih zahvata) i

Pomoći kod postoperativne mobilizacije pacijenta

Svaka dnevna jedinica treba da proceni kolica koja su dostupna na tržištu i da pronađe ona koja odgovaraju

populaciji njihovih pacijenata i vrsti hirurškog zahvata. U idealnom slučaju kolica trebaju:

imati dovoljno debeo i udoban madrac (jer će pacijent na njemu možda provesti nekoliko časova)



imati dobar raspon podešavanja po visini (kolica koja imaju stepenicu za penjanje i silaženje bit će sigurnija)

zadovoljavati sve hirurške zahteve (širina, podešavanje po visini, dodaci=

zadovoljiti sve anestetske zahteve (lagano spuštanje uzglavlja, lagano guranje!)

zadovoljiti sigurnosne zahteve (odgovarajuće stranice za sprečavanje pada pacijenta, mogućnost nošenja

maksimalne težine pacijenta dopuštene u dnevnoj jedinici, prilagodljive za pedijatrijsku upotrebu)

Zato je očigledno da anestetski aspekt čini samo deo strukture odgovarajućih kolica za hirurške ambulante. Pažljiv

izbor može da donese korist svim korisnicima ali nažalost može se pojaviti i potreba za određenim stepenom

kompromisa.

Dnevna jedinica treba da ima dovoljno stolica s pomičnim naslonom kako bi se pacijente podizalo u polusedeći

položaj jer to pomaže u kontinuiranom procesu pripreme pacijenata za otpust. Prostor odelenja takođe treba da ima:

Dovoljno osoblja koje će omogućiti nadzor i edukaciju pacijenata

Tihu i mirnu atmosferu

Privatnost

Dovoljno kupaonica/toaleta

Prostorije za uzimanje tekućine i hrane

Saveti Izbor odgovarajuće hrane i tekućine u procesu oporavka može da učini veliku razliku u stopi uspešnosti i kvalitetu

usluge sa stanovišta vaših pacijenata. Mnogi od vas koji ste radili u odelenjima za porođaje znate kakav je efekt

mirisa tosta na vaš osjet okusa. On deluje na pacijente ambulantne hirurgije i vredi ga razmotriti. Pacijenti često

imaju suva usta posle anestezije i možda je teško jesti sendviče - zapravo se čini da pacijenti mnogo lakše gutaju tost

s maslacem.

Još jedan koristan savet tiče se upotrebe terapije odvraćanja pažnje kod dece nakon hirurškog zahvata. Davanje

videa/televizije i dobrog izbora dečijih filmova i crtanih filmova mnogu decu koja vrište (koja se možda osećaju

zbunjeno, bolesno ili ih nešto boli)pretvaraju u tiha i poučljiva ljudska bića.

Uloga nege u ovom procesu navedena je u Dodatku G.

9 glava. Otpust pacijenata i podrška Sve pacijente posle operacije treba da pregleda anesteziolog i hirurg uključen u njihovo lečenje. Međutim, u mnogim

zemljama konačnu procenu toga da li je pacijent spreman za izlazak ili za otpust izvršavaju medicinske

sestre/tehničari. Svaki dan jedinica mora identifikovati jasne kriterije otpusta u setu pisane politike koju će poštivati

osoblje. Oni moraju da uzmu u obzir socijalne faktore kao i medicinsku procenu da se pacijent dovoljno oporavio da

ga se može otpustiti. Sledeća tabela prikazuje područja koja treba pokriti

Vitalni znakovi moraju da budu stabilni najmanje jedan čas

Pacijent se orijentiše u vremenu, prostoru i prepoznaje lica

Adekvatna kontrola boli i ima zalihu oralnih analgetika

Razumeti kako koristiti danu oralnu analgezu i dobiti pisane informacije o njima

Sposobnost odevanja i hodanja tamo gde je prikladno

Minimalna mučnina, povraćanje ili vrtoglavica

Bar je uzeo tekućinu na usta

Minimalno krvarenje ili iscedak iz rane

Mokrio je (samo ako je to primereno posle hirurškog zahvata)

Ima odgovornu odraslu osobu koja će da ga odvede kući

Pristao je kod kuće imati negovatelja u sledeća 24 časa

Dobio je pismena i usmena uputstva o postoperativnoj nezi

Zna kada treba da dođe na kontrolu (po potrebi)

Ima kontakt broj za hitne slučajeve.

Svi pacijenti moraju dobiti usmene i pismene upute kod otpusta koje bi trebale sadržavati detalje o svim simptomima

koje su možda imali u prvih 24 časa nakon hirurškog zahvata. Treba dati uputstva da ne voze najmanje 24 časa iako



će se to razlikovati prema vrsti izvršene operacije. Treba im dati i dodatne informacije o upotrebi strojeva,

potpisivanju pravne dokumentacije, povratku na posao i o tome kada treba izvaditi konce. Svi pacijenti moraju da

dobiju informacije o tome kako postupiti u hitnom slučaju i dobiti kontakt broj kada im hitno treba savet.

Vođenje računa o ovim detaljima pomaže osigurati da pacijent oseća podršku a kontakt broj pomaže smanjiti broj

poseta pacijenata lekaru opšte prakse.

Sistemi bodovanja mogu se koristiti u setu procesa otpusta a neki od njih navode se u

Dodatku A. Uloga nege u ovom procesu navedena je u Dodatku G.

Glava 10. Analgezija kod otpusta

Cilj Zadržati prihvatljiv nivo analgeze uz minimalne nuspojave nakon otpusta iz dnevne hirurške jedinice.

Lekovi Analgezija posle otpusta iz hirurške ambulante zasniva se na

Paracetamolu

NSAIDS-u

Opijatima

Lokalnoj analgezi

Topikalnoj analgezi

Paracetamol Paracetamol je standardni izbor zbog sigurnosnog profila i retkih nuspojava. Efekt je ograničen i često treba podršku

lekova s jačim delovanjem. Kad god je to moguće treba uzeti oralnu dozu jer se apsorpcija rektalnih doza teško može

predvideti.

NSAIDS Sledeći korak su NSAIDs lekovi. Ibuprofen i naproksen imaju najbolje profile kardiološkog rizika. NSAIDs se može

davati prema potrebi ili u točno određenim razmacima po potrebi. Brz početak delovanja ibuprofena koristan je kod

uzimanja po potrebi. Selektivni lekovi Cox-2 slabo ili uopšte ne inhibišu trombocite ali je opasnost od kardioloških

komplikacija veća.

Kod osetljivih ili starijih pacijenata posebno treba povesti računa o funkciji bubrega pogotovo ako pacijent uzima

inhibitore ACE, pa se doza i vreme uzimanja NSAID lekova moraju smanjiti a inhibitori protonske pumpe propisivati

slobodno.

Opijati Kada druge mere ne postignu adekvatnu analgeziju pacijent će možda nakon otpusta zatrebati opijate. Široko se

primenjuju oralni preparati morfija i oksikodona. Iako se kodein i dalje redovno koristi, 5% belaca nema potreban

enzim za pretvorbu kodeina u morfij dok ga drugi veoma brzo metabolizuju čime se povećava opasnost od

nuspojava. Zbog toga mnoge jedinice ne koriste kodein u ambulantnoj hirurgiji.

Pacijenti kod otpusta mogu dobiti ograničenu dozu opijata i laksativa za uzimanje kod kuće.

Lokalna anestezija Trajanje lokalne anestezije može se produžiti spajanjem jednokratne mehaničke pumpe na kateter koji se uvodi

uzduž perifernih živaca ili kao kateter za rane. Pacijent nakon uputstava u određeno vreme može da izvadi kateter.

Topikalna anestezija Formulacije lidokaina mogu biti korisne nakon oftalmološke operacije, obrezivanja i drugih operacija s lokaliziranom

boli sluznice.

Davanje analgetika Ovisiće o običajima i praksi lokalne zdravstvene službe. Ako se neće davati lekovi pacijent treba da primi informacije

pre operacije o potrebi za analgeticima kako bi se mogao opskrbiti lekovima pre operacija. Kada se lekovi trebaju dati

očekivana količina analgetika i adjuvantnih lekova mogu se dati pacijentu kod otpusta. Izdatu količinu treba

dokumentirati.



Podaci

Podaci kod otpusta trebaju sadržavati preporučene maksimalne dnevne doze paracetamola i NSAIDs -a, potrebu za

uzimanjem laksativa kod uzimanja opijata i potencijalnu potrebu za inhibitorima protonske pumpe.

Dodatna razmatranja o ovoj temi pokrivaju autori Dodatka A i Dodatka E.

Glava 11. Kvalitet nadzora - upotreba revizije i standarda

Revizija i naknadne aktivnosti veoma su značajni za uspešnu praksu ambulantne hirurgije. Nadalje, neuspešna

uspostava standarda i provedba zadovoljavajućeg praćenja i mera kvaliteta prouzrokovaće probleme pacijentima,

njihovim lekarima opšte prakse i napokon odgovarajućoj jedinici dnevnog lečenja. Kada preselimo kliničke aktivnosti

iz bolničkog u ambulantno okruženje bitno je da se ta klinička aktivnost prati i inspicira kako bi se osiguralo brzo

prepoznavanje i ispravljanje problema pacijenata ili kolega iz primarne zdravstvene zaštite. Prelazak na ambulantnu

hirurgiju verovatno je najveća promena u praksi svake zdravstvene službe i zahteva efikasno upravljanje. Ako se

kvalitet ugrozi na bilo koji način, to deluje na pacijente i važno je da brzo reagujemo i to rešimo.

Praćenje Može se definisati kao održavanje redovitog nadzora i čak može da uključi koncept regulacije. Kombinacija nadzora

i regulacije od koristi je za naše razmatranje. Praćenje omogućava jedinici za dnevno lečenje da prosudi svoju

efikasnost u odnosu na eksplicitno određene standarde. Standardi se u ovom kontekstu mogu definisati kao

dogovorene mere po kojima se mogu oceniti performanse ili postizanje cilja. Oni mogu da se postavi lokalno (po

jedinici), nacionalno (po vladi) ili internacionalno (IAAS standardi) i služiti kao merilo rezultata rada.

Primeri faktora koji su prikladni za nadzor uključuju

Broj otkazivanja kao posledica utvrđivanja pacijenta kao neprikladnog na dan operacije

Udeo pacijenata primljenih preko noći

Udeo pacijenata ponovno primljenih unutar jedne sedmice

Stopa onih koji nisu došli

Upotreba vremena operacijske sale po svakom hirurgu

Udeo ambulantne hirurgije u elektivnoj hirurgiji hospitalizovanih pacijenata

Broj pacijenata koji kontaktiraju jedinicu nakon otpusta zbog problema

Broj pacijenata koji zahtevaju intervenciju lekara opšte prakse posel otpusta

broj pacijenata otkazanih na dan operacije

Broj otkazivanja na dan operacije daje jasnu sliku efikasnosti službe za predoperativnu procenu. Udeo pacijenata

primljenih na noćenje omogućuje pravovremeno upozorenje na problematična područja koja zahtevaju pažnju.

Razloge za sva primanja treba pažljivo ispitati, da li su pacijenti adekvatno procenjeni i da li se u jedinici obavljaju

neprikladne operacije. Slično tome broj pacijenata ponovno primljenih zbog komplikacija njihove operacije je bitan

- da li hirurg operiše neodgovarajuće pacijente? Kad god pacijent ne prisustvuje gubi se mogućunost upotrebe

vrednih resursa - tj. Vremena nege i boravka na klinici koje je uloženo u vođenje tog pacijenta. Broj pacijenata koji

kontaktiraju jedinicu zbog problema ili trebaju intervenciju svojeg lekara opšte prakse posle otpusta pruža uvid u

probleme izbora pacijenata, anestezioloških tehnika, hirurških tehnika ili odredaba otpusta.

Neke razloge trebate uzeti u obzir, možda se posmatrajući neka od tih područja razmišljali o drugima koja su bitna

za važu jedinicu.

Služba telefonskog praćenja Telefonsko praćenje posle dnevne hirurgije pokazalo se veoma korisnim u razvoju ambulantne hirurgije. Ta služba

ima dve svrhe;

1. Pružati podršku pacijentima posle otpusta,

2. Prikupljati specifične podatke za svrhe inspekcije u periodu netom posle operacije

Da se vidi kako se osećaju. Međutim kao i svaki drugi aspekt lečenja ili nege pacijenti imaju pravo odbiti i zato treba

tražiti dozvolu da ih se kontaktira kod kuće pre otpusta. Iako spontani telefonski poziv može izgledati kao najbolji

pristup za održavanje neformalnog raspoloženja, upotreba strutkurisanog upitnika omogućiće bolju povratnu

informaciju za jedinicu ambulantne hirurgije. područja koja treba pokriti je pitati o težini postoperativnih nuspojava



kao što su pospanost, grlobolja, glavobolja, bolni mišići, mučnina i povraćanje. To treba dopuniti pitanjima za

procenu stepena boli koju pacijent oseća i kako se kontroliše.

Sveobuhvatan pregled standarda, kliničkih pokazatelja i kvaliteta prikazan je u Dodatku F.



Dodatak A: Dvostruka uloga anesteziologa u jedinicama za dnevnu hirurgiju (DSU): moguć organizacioni model za vođenje odelenja za dnevnu hirurgiju Jan Eshuis, doktor medicine, anesteziolog, direktor

Centra za dnevno lečenje, Akademski medicinski centar Univerziteta u Amsterdamu j.h.eshuis.....amc.nl

Tradicionalno anesteziologa poznajemo kao osobu koja u operacijskoj sali obrađuje razne stepene svesti,

sprečavajući da pacijent oseća bol za vreme operacije, dajući kombinovane injekcije za oko živčanih čvorišta,

opuštajući pacijente ili hirurge tako da može da upravlja najkomplikovanijim i najtežim medicinskim i hirurškim

situacijama koristeći veštine koje spašavaju život, sposoban za donošenje promptnih odluka. To je primarna zadaća

anesteziologa koji je odgovoran za svoj renome. Sve to je samo bazično, ali dnevna hirurgija podrazumeva više.

Od početka osamdesetih godina opseg poslova anesteziologa postepeno se širio. Verovatno se nije slučajno

poklopilo s početkom i postepenim razvitkom dnevne hirurgije. U to isto vreme pojavio se koncept anesteziologa kao

perioperativnog lekara. Njegova ili njezina zadaća se proširila izvan operacijske sale (OR) na ambulantnu

predoperativnu procenu pacijenta, sedaciju na udaljenim lokacijama, za savetovanje oko bolova, intenzivnu negu,

hitnu pomoć, ambulantne jedinice i tako dalje. Dnevno lečenje je u brzom razvitku u mnogim zemljama pogotovo u

zadnjih nekoliko godina.

U istom periodu stopa ambulantne hirurgije u Nizozemskoj povećala se na najmanje 50% svih hirurških zahvata.

Budući da nisu poznati svi brojčani podaci privatnih klinika ovaj postotak možda je čak 55% ili više. U ostalim

zemljama postotak dnevnog lečenja bio je još viši; u SAD-u se procenjuje na oko 75 i 80% svih hirurških zahvata. U

ovim nivoima aktivnosti svi anesteziolozi moraju da se bave dnevnim lečenjem u setu svojih uobičajenih radnih

zadataka.

Po mojem mišljenju mogu se razmotriti dve vrste anesteziologa: jedan u organizacijskoj funkciji vođenja jedinice za

dnevno lečenje kao medicinski upravitelj a drugi u ulozi medicinskog stručnjaka. Posledica navedenog proširenja

opsega rada anesteziologa i tradicionalna uloga organizacije individualnog operativnog programa je sve veća

isprepletenost medicinskih i menadžerskih aktivnosti anesteziologa.

Kad je reč o vodstvu: Svaka jedinica za dnevno lečenje mora da ima kliničkog voditelja ili direktora posebno

zainteresovanog za dnevnu hirurgiju koji će da vodi razvoj lokalnih politika, smernica, kontakata u bolnici, izveštaje

drugih specijalista, kadrove i vođenje klinike u ovom području.

Anesteziolog s menadžerskim iskustvom koji je zainteresovan za dnevnu hirurgiju idealan je za ovu poziciju. Nijedan

drugi lekar specijalist nije tako konstantno prisutan u logističkom lancu dnevne hirurgije; to će se bolje objasniti u

nastavku. Ni jedan drugi medicinski specijalist ne dolazi u kontakt s toliko drugih lekara, pomoćnog osoblja na putu

pacijenta od predoperativne procene, preko operacijske sale do odelenja reanimacije. Anesteziolog takođe zna voditi

liste operacijske sale. To radno mesto možda (i često je tako) popunjava hirurg ali oni moraju pokriti nedostatak

svakodnevnog kontakta s drugim lekarima pogotovo s onima izvan njihove specijalnosti i imaju manji uvid u njihove

specifične probleme. Medicinski direktor trebao bi organizovati jedinicu za dnevno lečenje, usmeravati selekciju

pacijenata, oformiti vlastiti stručni tim i opremu operacione sale. Svaka jedinica mora da ima odgovarajući personal

na čelu s višom medicinskom sestrom koja svakodnevno vodi administraciju jedinice zajedno s upraviteljem. Oni

zajedno čine centralni upravljački tim i trebali bi sastavljati redoviti izveštaj sa svim specijalistima hirurzima koji

operišu u jedinici za dnevno lečenje i da ih po mogućnosti zastupa jedan glasnogovornik. Takođe trebaju voditi

Kadrovske poslove jedinice, organizovati edukacije i kontrolisati glavni raspored tjednih operacija. Ovisno o

lokalnim okolnostima jedinica će možda trebati i treću osobu u upravljačkom timu, voditelja finansija i administracije.

To će zavisiti o strukturi vaše ustanove: u velikom bolnicama koje u svojem setu imaju jedinicu za dnevno lečenje

pokrivenu službenikom za finansije koji je pozicionisan više u hijerarhiji bolnice. U samostalnoj jedinici za dnevnu

hirurgiju verovatno je mudro imati kolegu koji je stručan za finansije i administraciju.

Po čemu je uloga anesteziologa toliko posebna? Gledajući uključenost anesteziologa u svim fazama od upućivanja od

lekara opšte prakse (GP) u bolnicu do konačnog otpusta kući pacijenta, anesteziolog ima izuzetnu ulogu. Uključen je

skoro u svaki deo logističkog lanca ambulantne hirurgije.

Pacijent kojega lekar opšte prakse uputi specijalisti hirurgu smatra se spremnim za operaciju. Pacijent se šalje na

kliniku na predoperativnu procenu gde anestezilog procenjuje njihovu spremnost za dnevnu hirurgiju uz pomoć

medicinskih sestara i prema pokazateljima laboratorijskih nalaza (koje ne treba obavljati rutinski). Tada će se

naručivati pacijenti pogodni za dnevnu hirurgiju. U nekim odelenjima medicinski direktor vodi glavni raspored rada

specijalista hirurga za optimalnu efikasnost jedinice za dnevnu hirurgiju. U mnogim praksama anesteziolog je

redovito uključen u planiranje programa i pacijenata.



Tada se vrši zahvat i opet uz angažman anesteziologa; njegove/njezine profesionalne veštine uvelike će odrediti

uspeh dnevne hirurgije. Nakon obavljenog zahvata pacijent se brzo premešta na odelenje ili prima u PACU (eng.

post-anesthesia care unit ili soba za reanimaciju); i taj deo obično vodi Odelenje anesteziologije. Pacijenta otpušta

medicinska sestra jedinice za postanesteziološku negu u sledeću i zadnju fazu prema ustanovljenim protokolima

lečenja i otpusta uz kriterije ili sistem bodovanja. Takođe u jedinici za oporavak (step down unit), odelenju jedinice

za dnevnu hirurgiju pacijenta otpušta medicinska sestra prema kriterijima otpusta uz pomoć PADS rezultata Francisa

Chunga. Upotreba bodovnih lista za otpust iz postanesteziološke jedinice u jedinicu oporavka prema Whiteu /

Adlereteu i kasnije kući s odelenja prema Chungu je pouzdan i jednostavan način vođenja dnevnog lečenja od strane

vodećeg specijaliste i medicinske sestre. Anesteziolog je onaj koji snosi odgovornost. Jednostavnim bodovanjem od

2, 1 ili 0 medicinska sestra kontroliše vitalne znakove kao što su nivo svesti, hemodinamičke parametre, bol, PONV

itd. Daju se informacije i pacijent se obučava. Napokon pacijent se otpušta kući uvek u pratnji odgovorne odrasle

osobe koja će biti uz njega prvih 24 časa. Tako obučeno osoblje može osigurati siguran prelazak iz sobe za

reanimaciju.

Ako pacijent već zadovoljava ove kriterije već u operacionoj sali na kraju operacije može se brzo otpratiti na odelenje

zaobilazeći PACU. Sestra s odelenja koristi sličan sistem u slučaju prelaska iz jedinice kući

Nekoliko reči o profesionalnom sadržaju:

Vođenje posebne liste za dnevnu hirurgiju ili programa znači da ste veoma proaktivan perioperativan lekar. Bitno je

da planirate unapred, organizujete svoje periferne nervne blokove 2 časa pre zakazanog vremena i nadoknadite

vreme kasnije tokom dana! Koristite sredstva kratkotrajnog delovanja, dajte dobru analgezu i nastojte svesti na

minimum postoperativnu mučninu i povraćanje (PONV). Pojedini anesteziolog mora da razvije tehnike koje pacijentu

omogućavaju podvrgavanje dnevnim zahvatima uz minimalan stres, maksimalno ugodno a opet s optimalnim

šansama za brz otpust tehnikom koja maksimalno brzo i kvalitetno prolazi prvu i drugu fazu oporavka.

Ovaj izvadak ne pokriva celokupan medicinski profesionalni sadržaj ambulantne anestezije; ovde će se prikazati neke

iznenađujuće stvari koje potiču na razmišljanje. Koncentrišimo se na izbor pacijenata za dnevnu hirurgiju.

Svakog pacijenta planiranog za dnevnu hirurgiju treba razmotriti u smislu klasičnih glavnih komponenti: postupak,

faktori pacijenta, socijalni faktori i mogućnosti ustanove. Sve one moraju da budu u skladu s dnevnom hirurgjijom.

Od početka osamdesetih godina kad je počela dnevna hirurgija videli smo stalan pomak prema liberalnijim

granicama. Sve komplikovanije operacije na pacijentima sa sve više komorbiditeta postepeno su se obavljale kao

dnevni slučajevi a vremenom su se pomakle granice svih ovih pitanja. Dobar primer za to je trajanje zahvata -

trajanje se ograničavalo na 90 minuta, a danas u dnevnoj hirurgiji nisu neobični ni zahvati koji traju 3 do 4 časa.

Trenutno smo u našoj jedinici napustili gornju dobnu granicu, dok smo proširili granice pretilosti i indeksa telesne

mase (BMI) kao jedinog kriterija izbora na 40-45.

Mnogi lekari još uvek misle da su dopušteni samo ASA 1 ili 2. Uzmimo to kao primer dokazanog nestajanja granica

pacijenata dnevne hirurgije. U brojnim knjigama navodi se dopuštena granica od ASA 3 u dnevnom lečenju. Ti

tekstovi nalazili su se u knjigama još 90-tih godina ali su mnogi lekari odbili tu ideju.

Među studijama koje su pripomogle su:

1. U klasičnoj Majo studiji Warnera (JAMA 1993; 270:1437) pratio se veliki morbiditet i mortalitet 30 dana

nakon dnevne hirurgije. Ukupno 38,598 pacijenata od 18 godina i više bilo je podvrgnuto 45,090

uzastopnih ambulantnih postupaka i anestezija. Četvrtina njih bili su ASA 3. Nijedan pacijent nije umro zbog

zdravstvenih komplikacija unutar 1 tjedna nakon operacije. Stopa velikog morbiditeta bila je vrlo niska: kod

31 pacijenta došlo je do velikog morbiditeta (1:1455); infarkt miokarda, deficit centralnog nervnog sistema,

embolija pluća pojavljivali su se u veoma malom broju slučajeva i često posle 48 časova ili duže. Zaključak:

kod ove velike populacije ambulantnih hirurških pacijenata stope ukupnog morbiditeta i mortaliteta bile su

veoma niske, ravnomerno raspoređene u grupama ASA 1, 2 i 3 grupe.

2. Chung i Mazei iz Toronta (BJA 1999;83:262-70) su procenili rizik perioperativnih štetnih događaja kod

pacijenata s prethodnim stanjima kod podvrgavanja dnevnoj hirurgiji. Proučavali su 17,638 uzastopnih

dnevnih hirurških pacijenata u prospektivnoj studiji. Prikupljeni su predoperativni, intraoperativni i

postoperativni podaci. Razmotreno je osamnaest prethodnih stanja. Nakon prilagodbe životne dobi, spola

i trajanja i vrste zahvata sedam veza između prethodnih zdravstvenih stanja i perioperativnih štetnih

događaja pokazalo se statistički značajnima. Hipertenzija je predvidela pojavu bilo kakvog intraoperativnog

događaja i intraoperativnih kardiovaskularnih događaja. Pretilost je predvidela intraoperativne i

postoperativne respiratorne događaje, dok su pušenje i astma predvideli postoperativne respiratorne

događaje. Gastroezofagalni refluks predivdeo je događaje povezane s intubacijom.



3. Ansell i Montgomery (BJA 2004;92:71-4) proveli su restrospektivni pregled slučaja 896 pacijenata ASA III

koji su bili podvrgnuti jednodnevnim zahvatima u periodu od januara 1998. do juna 2002. koristeći

postojeće sisteme kompjuterizovanih podataka o pacijentima. Sistem bilježi stope primanja, neplanirane

kontakte sa zdravstvenim službama i postoperativne komplikacije u prvih 24 časa posle otpusta. Nije bilo

značajnih razlika u neplaniranim stopama primanja, neplaniranim kontaktima sa zdravstvenim službama ili

postoperativnih komplikacija u prvih 24 časa posle otpusta između ASA III, ASA I ili II pacijenata. Zaključak:

Uz dobru preliminarnu procenu i odgovarajuću pripremu ASA III pacijenti mogu se sigurno lečiti u jedinici

za dnevno lečenje.

Svi koristimo ASA kvalifikaciju a da verovatno nismo shvatili da to zaslužuje kritičan pristup!

1. Drugi primer prevelikog broja pogleda (subjektivnih) (Klasifikacija fizikalnog statusa (ASA) ispitana je zbog

doslednosti korištenja od strane 100 anesteziologa. Od njih je traženo da odrede stupnjeve ASA na 10

hipotetskih pacijenata. Ni u jednom slučaju nije bilo potpune saglasnosti oko stepena ASA, a odgovori su u

samo jednom slučaju bili ograničeni na dva od pet mogućih ocena. Utvrđene su brojne varijacije između

pojedinih anesteziologa. Procene kod opisa uobičajenih kliničkih problema samo sa stepenom ASA ne mogu

da se smatraju zadovoljavajućim načinom opisa fizikalnog statusa pacijenta. (Anaesthesia 1995;50: 195)

Kada sumnjate možete da se zapitate na primer kod ASA 4 (srčanog) pacijenta s bolnom analnom fisurom, U čemu

je razlika između lečenja ambulantnog i hospitalizovanog pacijenta? Da li bi se išta uradilo drugačije? Teško da bi

spinalna tehnika u malim dozama pogoršala situaciju. Odlično ublažavanje boli za vreme operacije, male

hemodinamičke smetnje, malo uticaja operacije ali dobro ublažavanje operacije.

Zato možemo da kažemo da stabilan ASA 3 nije kontraindikacija za dnevnu hirurgiju a ASA 4 treba pažljivo proceniti

na individualnoj bazi s obzirom na zahvat.

Njavažnije je izbegavati mešovite liste s kliničkim delom operacijske sale. Mešane liste pretnja su nesmetanom

protoku zahvata u dnevnoj hirurgiji jer unose pomutnju hitnim ili teškim kliničkim slučajevima.

A šta je sa zahvatima? Minimalno invazivne tehnike dramatično su smanjile oštećenje tkiva i gubitak krvi a opseg

dnevnih slučajeva veoma se proširio sve većim razumevanjem prirode i rokova hirurških komplikacija sa sve boljim

anesteticima i tehnikama. Zasebni napredni timovi često služe kao primer a drugi ih postepeno prate.

Sažetak

Iako se dnevna hirurgija pre smatrala specijalizovanim lečenjem namenjenim samo najjednostavnijim zahvatima i

pomno odabranim pacijentima sada se shvata kao elektivno lečenje za mnoge operacije na pacijentima koji su

isključeni samo ako za to ima uverljivih razloga. Rizike po zdravlje treba

staviti u odnos sa stepenom invazivnosti hirurškog zahvata: zahvati malog, srednjeg ili velikog intenziteta i s

individualnom kondicijom pacijenta i mogućnostima ustanove dobro će da se razmotri odluka o vođenju dnevne

hirurgije. Uz razne adekvatne anesteziološke tehnike i već pomenuto širenje kriterija odabira i organizacijskih

preduslova verovatno možemo da postignemo dvostruki cilj koji je postavilo nacionalno britansko zdravstveno

udruženje. U Velikoj Britaniji Nacionalno zdravstveno udruženje (NHS) i vlada aktivno promovišu praksu dnevne

hirurgije i postavili su dva nova cilja:

1) Dnevna hirurgija je primarna za hirurške zahvate.

2) 75% zahvata treba obaviti kao slučajeve dnevne hirurgije

Literatura

Anesth Analg 2007;104:1380–96 White, PF, Kehlet H et al The Role of the Anesthesiologist in Fast-Track Surgery:

From Multimodal Analgesia to Perioperative Medical Care


ambulatory surgery

Anaesthesia 2006, 61, pages 1191–1199, Smith I, Cooke T, Jackson I and Fitzpatrick R Rising to the challenges of

achieving day surgery targets



Dodatak B: Pružanje informacija pacijentima: Smernice i alatke za praktičnu primenu Christina Ann Drace, Gamal Eldin Mohamed and Carlo Castoro Carlo Castoro, MD, Hirurška onkologija, Onkološki institut Veneto IRCCS, Via Gattamaleta 64, 35100 Padova (Italija) E-mail: [email protected]

Uvod U okruženju dnevne hirurgije kontakt s pacijentima je kratak i intenzivan. Nije usporedivo vreme koje je potrebno

pacijentu za isti postupak u hirurgiji pacijenta. Pacijenti sada vode svoju predoperativnu pripremu a oporavak se

obavlja kod kuće. To predstavlja velik izazov za dnevnu hirurgiju. Opšte je prihvaćeno da su pružanje informacija

pacijentu o dnevnoj hirurgiji i pojedini zahvati važan aspekt vođenja dnevne hirurgije [1-2]. Politika efikasnog

pružanja informacija služi većem zadovoljstvu pacijenta sveukupnim iskustvom dnevne hirurgije i pomaže smanjiti

anksioznost. Zapravo, informisan pacijent verovatno će se osećati manje anskiozno i tako će moći bolje da se

prilagodi operaciji. Tako će se zauzvrat povećati opšte zadovoljstvo tima, izbegavati kašnjenja i pridonositi

neometanom vođenju jedinice za dnevnu hirurgiju (DSU). Informacije treba davati u setu formalnog okvira

zdravstvene nege i toi strukturisano, te moraju biti dosledne kroz sveukupno obavljanje dnevne hirurgije. Osim toga,

količina informacija koje treba dati je drugi važan aspekt jer neki pacijenti trebaju više informacija od drugih. Premalo

informacija može da uzrokuje pomutnju i kašnjenje. Pacijent možda ne zna šta se očekuje od njega ili njegovog

negovatelja. S druge strane previše informacija može da uzrokuje nepotrebnu anksioznost pacijenta. Konačno, uloga

svakog člana ekipe u pružanju informacija treba da se identifikuje a vreme davanja informacije da se koordiniše jer

će pacijenti dolaziti u dodir s informacijama i primati ih u različitim fazama od administrativnog, negovateljskog i

hirurškog osoblja [1,3-5].

U idealnom slučaju ljudi pamte samo 20% usmenih informacija. Najjednostavniji način osiguranja da pacijenti

primaju i pamte najvažnije informacije je dati im jasno napisane letke koje mogu da pogledaju u svakom trenutku.

Dobre komunikacijske veštine i dalje su bitne jer se informacije daju i potkrepljuju verbalno osiguravajući

podudarnost postupaka. Pisane informacije treba da podupiru usmene.

Kriteriji za pružanje informacija pacijentima Organizacija i upravljanje pružanja informacija pacijentima u svakoj jedinici dnevne hirurgije će se razlikovati zavisno

o pojedinim harakteristikama te jedinice kao što je lokacija, politike bolnice itd. Međutim mogu se identifikovati opšti

kriteriji razvitka politike. Kontakt pacijenta dnevne hirurgije može da se podeli u faze čiji će broj zavisiti o

individualnim harakteristikama. Na slici 1 prikazano je 8 faza, od upućivanja pacijenta do postoperativnog pregleda.

Za svaku fazu opisana je lokacija, vrsta kontakta, kontakt osoba, podaci i sadržaj. U tih 8 faza dve kategorije

informacija treba pružati pacijentu, opšte i one koje se tiču postupka. Vreme pružanja informacija može da se podeli

u 3 faze - pre primanja, kod primanja i kod otpusta.

Kategorije informacija Pacijent treba da dobije dve kategorije informacija: opšte i one koje se tiču zahvata.

Opšte informacije odnose se na organizacione aspekte jedinice za dnevnu hirurgiju i njezine postupke i prakse.

Identifikuje lokaciju i pruža druge korisne informacije npr. adresu i brojeve telefona, informacije o javnom prevozu,

parkiranju itd. Takođe sadrži osnovne informacije o postupku koje se tiču svih zahvata koji se vrše u dnevnoj

hirurgiji, npr. Vreme primanja itd. Pacijent bi iz tih informacija trebao da razume šta općenito treba da očekuje i šta

se očekuje od njih.

Ono šta se odnosi na postupke znači kliničke informacije o stanju pacijenta i hirurškom zahvatu.

Osim toga, prema nedavnim studijama svi pacijenti ne trebaju istu količinu informacija [4], u zavisnosti od njihove

sposobnosti shvatanja. Anksioznost može da se smanji usklađivanjem količine informacija koje se daju u skladu s

potrebama i preferencama pacijenta. Možemo da razlikujemo dva nivoa otkrivanja informacija, minimalne i

celokupne.



Slika 1 FAZE PRUŽANJA INFORMACIJA PACIJENTIMA u DNEVNOJ HIRURGIJI

Lokacija Licem u lice Telefonski kontakt Koji sadržaj 1. faza Odluka za dnevnu hirurgiju

Primarna zdravstvena zaštita Lekarska ordinacija Ambulanta Jedinica za dnevnu hirurgiju

Lekar opšte prakse Konzilijarni specijalista Osoblje dnevne hirurgije

Letak uvoda u dnevnu hirurgiju Usmene informacije Informacije o zahvatu Postupci pripreme

2. faza Zakazivanje pregleda

Administrativno osoblje Jedinica dnevne bolnice

Zakazivanje pregleda za predoperativnu procenu Uputstva, Šta očekivati Više informacija: faksom, internet stranica

3. Faza Poset za predoperativnu procenu

Bolnička ambulanta; Jedinica za dnevnu hirurgiju Privatne medicinske prakse

Specijalista - Hirurg Medicinska sestra

Uputstva za jedinicu dnevne hirurgije i Letak o zahvatu Letak s opštim uputstvima Naručivanje za operaciju, predoperativni pregled, Informisani pristanak

3b. Faza Predoperativni pregled Dve sedmice pre operacije (ako je operacija zakazana više

od 1 Mesec unapred)

Jedinica za dnevnu hirurgiju

Anesteziolog Medicinska sestra

Usmene informacije Letak s informisanim pristankom specifičnim za zahvat Saveti/uputstva iz prijašnjih letaka Pitanja-odgovori, uvodni upitnik

4. Faza 2-3 dana pre operacije

Medicinska sestra administracija?

Potvrda hirurga i usmene informacije podaci

5. Faza Na dan


Medicinska sestra Hirurg Anesteziolog

Usmene informacije Saveti/uputstva iz prijašnjih letaka Letak za negovatelja

6. Faza Otpust


Medicinska sestra Hirurg Anesteziolog

Usmene informacije o postupcima otpusta i Oporavka, leci s upitnicima Pitanja-odgovori

7. Faza Kontrola isti dan i kroz tjedan

Hirurg Medicinska sestra

Usmene informacije - uputstva

8 Faza Postoperativni pregled (Predodređeni dan, ovisno o vrsti zahvata)

Jedinica za dnevnu hirurgiju Primarna zdravstvena zaštita

Hirurg Lekar opšte prakse

Usmene informacije - uputstva Prikupljanje popunjenih upitnika



Faze informisanja Informisanje pacijenata može da se organizuje u 3 faze: pre primanja, kod primanja i kod otpusta. Neke informacije

će se preklapati i tako pomoći pacijentu da razume i usvoji bitnije stvari.

1. faza - pre primanja Najveći naglasak u ovoj fazi treba da bude da se pacijenti informišu o zahvatima i onome što mogu da osećaju kao

i usvajanju veština (postoperativne vežbe, kontrola boli). Za vreme preliminarnog razgovora za procenu pacijent uz

pomoć medicinske sestre može da bira odgovarajuću količinu informacija koje treba dati. Pacijenti rado idu u

obilazak i upoznavanje prostora.

2. faza - kod primanja U ovoj fazi treba praktikovati “podršku”. Pacijent u ovoj fazi treba imati odgovarajuće informacije o tome šta će se

događati. Glavni naglasak u ovoj fazi je na ponavljanju i dopuni ključnih informacija za podršku i ublažavanje

anksioznosti. Pre otpusta na informativnom razgovoru treba da je prisutan i staratelj.

3. faza - kod otpusta Prve dve nedelje posle otpusta smatraju se najvažnijima jer se pacijenti trude vratiti u normalu. Informacije moraju

sadržavati podatke koje pacijenti trebaju da bi se čim pre i čem sigurnije vratili u normalu. Informacije uključuju

kontrolu postoperativne boli, ublažavanje boli, mučninu, standardnu obradu rane, smetnje spavanja, higijenu,

rastezanje i naporne vežbe, povratak na posao, vožnju, savete o stvarima koje se tiču spolnih odnosa i kontakt

podatke o tome kome mogu da se obrate u slučaju komplikacija.

Staratelji mora da dobiju iste informacije.

Formalizovani okvir Kod politika formalizovanog okvira pružanja informacija pacijentu u svakoj jedinici za dnevnu hirurgiju treba voditi

računa da se komunikacijske uloge dodele svim članovima tima i da se identifikuje raspored davanja informacija.

Važno je da pacijent primi odgovarajuću količinu informacija u odgovarajuće vreme i od odgovarajuće osobe. Bez

toga pacijent će možda primati kontradiktorne ili suprotne informacije koje će još pojačati zbunjenost i smanjiti

zadovoljstvo pacijenta. Uloge ekipe dnevne hirurgije definisane su i opisane u Tabeli 1. Raspored pružanja

informacija može da se sastavi iz tipičnog procesa procene prikazanog na Slici 2.

Tabela 1: Ekipa dnevne hirurgije i njihove uloge u pružanju informacija

Lekar opšte prakse - upoznaje pacijenta s dnevnom hirurgijom - daje opšti uvod i informacije koje se tiču zahvata

Hirurg - procenjuje pacijenta za dnevnu hirurgiju - savetuje pacijenta - daje posebne informacije o bolesti i hirurškom zahvatu i o tome što se s

kliničkog stanovišta očekuje od pacijenta - uzima informisani pristanak - može da obavlja postoperativnu kontrolu telefonom

Anesteziolog - predoperativna procena - pruža informacije o tome što će da se dešava na dan operacije

Medicinska sestra - pozdravlja i brine o pacijentu kod preliminarne procene i na dan operacije - održava dnevni kontakt s pacijentom - pruža informacije i osigurava prenos odgovarajućih informacija - sluša pacijenta i odgovara na pitanja

Administrativno Osoblje - telefonski kontakt, naručivanje i veza s medicinskim personalom - referentne informacije - administrativni postupci: primanje i otpust



Slika 2

Tipičan proces procene

Hirurg odlučuje da pacijent treba operaciju koja odgovara dnevnoj hirurgiji

Propitan od strane medicinske sestre iz Jedinice za procenu dnevne hirurgije

pomoću upitnika i smernica

Potrebna dodatna procena

Anestetski pregled Dalje pretrage? Konzultacije?

Pogodan za dnevnu hirurgiju

Nepogodan za dnevnu hirurgiju

Određen dan operacije pacijenta i dane informacije i uputstva

Obavešten hirurg

Primanje u jedinicu dnevne hirurgije Procena anestetika

Standardni predoperativni pregledi

Dnevna hirurgija

optust + / - kontrola telefonom

Pedijatrijska dnevna hirurgija Informacije o pacijentu u dnevnoj hirurgiji neznatno će se razlikovati. Mnoga deca veoma stresno doživljavaju

primanje u bolnicu a to se uvek ublažava uključivanjem roditelja u lečenje kad god je to moguće. Treba ublažiti i

anksioznost roditelja jer opušteni, informisani i srećni roditelji stvaraju srećnu i opuštenu decu. Roditelji će svejedno

trebati informacije o dnevnoj hirurgiji koje mogu da daju roditelji ali koje su napisane tako da se mislilo i na njih.

Pedijatrijski pacijent kod otpusta će dobiti priznanje za hrabrost.

Kod uputa za noćni post za roditelje može da se koristi sledeći tekst: “Restrikcije jela i pića” - Najvažnije šta možete

da uradite za svoje dete je da sledite ove upute za prehranu. Ako se ove upute ne slede može da dođe do odgode

ili otkazivanja operacije vašeg deteta.

Smernice za slaganje paketa informacija

Uvod Veoma je važan sadržaj i način sastavljanja svake pismene informacije. Deo budžeta jedinice za dnevnu hirurgiju

treba da se odvoji za pripremu i ažuriranje paketa pisanih informacija. Treba da se uzmu u obzir pravni aspekti jer

neki zakoni mogu da nalažu koje informacije pacijent treba da prima [5]. Osim toga, nedavna istraživanja su

pokazala da postoji veza između zdravstvene pismenosti roditelja i zdravstvenih ishoda [6]. Zato treba povesti

računa za osiguranje da će informacije da budu u skladu s kompetencijama osoba koje dolaze u jedinicu za dnevnu

hirurgiju.

Preporučaju se četiri različita informativna letka a predlozi njihovog sadržaja mogu se videti u odgovarajućim

tabelama.



1. Ilustrovani letak s kratkim prikazom jedinice za dnevnu hirurgiju i njezine zadaće. To služi kao uvod u

jedinicu. (Tabela 2).

Tabela 2. Knjižica s uputstvima i opštim informacijama o dnevnoj hirurgiji

Dnevna hirurgija Šta je dnevna hirurgija? Zašto treba da se pdovrgnem dnevnom hirurškom zahvatu? Da li je to sigurno? Mogu li da idem na dnevni hirurški zahvat? Šta se dešava posle operacije? Šta mi treba kod kuće?


Gde je jedinica? Opišite zgrade i usluge Adresa, brojevi telefona i radno vreme Opišite kvalitet usluga Upućivanje na dnevnu hirurgiju Mapa lokacije, uputstva za javni i privatni prevoz, parkiranje i sažeti podaci o bolnici

2. Letak s detaljnijim opštim informacijama o jedinici za dnevnu hirurgiju, postupci i uputstva (Tabela 3).

Tabela 3: Struktura knjižice Uputstva i postupci jedinice za dnevnu hirurgiju

Dobrodošli u jedinicu za dnevnu hirurgiju

Opis jedinice za dnevnu hirurgiju Upoznavanje personala, prostora i usluga Kontakt informacije Kratak opis svakog koraka puta kroz dnevnu hirurgiju.

1. Preliminarni pregled za procenu 2. Predoperativni pregled 3. Dan operacije 4. Otpust 5. Oporavak

Informacije treba da odgovore na sledeća pitanja: Šta pacijent treba da očekuje?

Šta se očekuje od pacijenta? Ostalo

Šta nositi Šta poneti sa sobom uključujući i aktivnosti dok čekate?

Uputstva za razgovor pre procene i kontrolna lista zahvata

3. Informativni letak s opisom svakog pojedinog hirurškog zahvata, upute i informacije o postoperativnom

periodu, zahvati i uputstva (Tabela 4).

Tabela 4: Struktura knjižice: Informacije o zahvatu

Medicinske informacije

Opisati zdravstveno stanje - šta je to?, zašto operisati? Opisati hirurški zahvat

Opisati hodogram hirurškog zahvata 1. Vreme pre operacije, post, lekovi 2. anestezija 3. komplikacije 4. otpust 5. oporavak

Normalna/abnormalna stanja Ublažavanje bola i lekovi Nega rane Uloga staratelja Mentalno stanje Lična higijena Povratak uobičajenim aktivnostima (posao, vožnja, radna mašinerija, fizička i

seksualna aktivnost) Prehrana

6. Postoperativni postupci i pregled



Informisani Pristanak Prostor za upis uputa za pacijenta Prostor za upis datuma i vremena zakazanog pregleda Kontakt informacije

4. Informativni letak za staratelja i rođake s opisom prostora, šta se očekuje od njih i druge opšte pomoćne

informacije (npr. Gde naći hranu i piće) (Tabela 5).

Tabela 5: Struktura knjižice: Informacije za staratelje

Ključne stavke koje treba da sadržava

Uloga staratelja u dnevnoj hirurgiji Šta se očekuje od staratelja pre, za vreme i posle operacije Parkirališta - mape i troškovi

Raspoloživost osvežavajućih pića i jela Podaci o zgradama kao što su dućani Rutina u jedinici uključujući uobičajeno vreme primitka i otpusta Kontakt informacije

Takođe dati sve posebni informacije koje treba da zna staratelj o određenom zahvatu

Navsti približno trajanje potrebe za starateljem Informacije o prepisanim lekovima

Izgled Izgled i jezik veoma su važni. Pismene informacije treba dati na što manjem broju papira. Letak mora da bude

jednostavan za rukovanje. Jezik treba da bude jednostavan, neposredan i čitak, s kratkim rečenicama i jasnim

izrazima. Ne koristite žargon i izbegavajte pasivne oblike. Zavisno o lokaciji jedinice za dnevnu hirurgiju možda će

biti dobro prevesti i sastaviti pakete na više jezika za etničke manjine (treba voditi računa i o slepim i gluvim

pacijentima). Takođe treba osigurati tačnost i ažurnost informacija. Takođe je korisno uključiti datum publikacije ili

reviziju na svaki letak. Pacijenti, staratelji i personal moćiće da procene vremenske rokove izdanja.

Treba birati općeniti stil i koristiti ga za sve štampane materijale. Izgled, raspored i boje moraju biti konzistentni s

nekoliko ilustracija ili fotografija jedinice. Za letak je dobar tip slova veličine 12 npr. Times Roman, Trebuchet ili

Garamond. Za običan tekst treba koristiti font serif koji ide u kraće crte za završetak glavnih poteza slova jer se lakše

čita. Font sans serif bez završnih crta treba koristiti za sve naslove i nadnaslove. Tekst treba imati levo poravnanje

a podebljana slova mogu da se koriste za naglašavanje važnih tačaka. Osim toga informacije treba organizovati

logično, koristiti nadnaslove, liste i sažetke i tako pomoći pacijentu da prepozna i zapamti bitne stvari (Tabela 6).

Tabela 6: Smernice za stil sastavljanja paketa informacija

Jezik

Nivo čitanja 12-godišnjaka Lako i neposredno za čitanje Kratke rečenice i jasni izrazi bez žargona Sadrži samo bitne informacije Ima prevode na druge jezike

Alternativni oblici informacija za gluve ili slepe pacijente Domaći stil

Jedan glavni dizajn Jedna glavna boja Logo bolnice i/ili slike jedinice

Tip; Stil i raspored

Koristiti slova najmanje veličine 12, a veća za slabovidne pacijente i decu Koristiti dosledne i jasne fontove kao što je Times Roman Koristiti font serif za običan tekst a sans serif za naslove Koristiti podnaslove, liste i sažetke Poravnati tekst u levo Koristiti podebljana slova, znakove za nabrajanje ili različite fontove za naglašavanje stavaka

Koristan način pristupa strukturi informacija je format “odgovora na pitanja”. Treba da se uzme u obzir i stavljanje

informacija na internet zbog lakšeg pristupa.



Upitnik

Završni korak u pružanju informacija je dobivanje povratne informacije od samih pacijenata i staratelja. To može da

se obavi pomoću upitnika s prostorom za upisivanje komentara. Može da se koristi za procenu nivoa ukupnog

zadovoljstva i dobivanje informacija o svim aspektima dnevne hirurgije. Upitnici mogu da budu sastavljeni i tako da

se koncentrišu na određena područja, na primer bol ili pružanje informacija pacijentu (Tabela 7).

Tabela 7: Sastavljanje knjižice: Upitnik o zadovoljstvu pacijenta i staratelja

Uvod

Informisati pacijenta o upitniku Objasniti zašto je to potrebno Format

Da-ne pitanja Skala ocene 1-5 Slobodan komentar

Izbegavati previše pitanja i ona koja su predugačka

Ključna pitanja koja se odnose na pružanje informacija o pacijentu koja treba da su uključe

Jeste li dobili usmene i pismene informacije i uputstva za dnevnu hirurgiju? Koje informacije su vam najviše pomogle? Da li su leci bili jasni i da li su sadržavali odgovarajuću količinu informacija? Šta se može dodati za poboljšanje informacija? Šta se može izbaciti? Kako još mogu da se poboljšaju informacije?

Pacijente odmah treba informisati da im se mogu postaviti pitanja o njihovom mišljenju o upitniku i da će njihovi

odgovori pomoći u poboljšanju kvaliteta službe dnevne hirurgije. Popunjene upitnike treba povremeno pregledavati

a preporuke koje iz njih proizlaze provesti što pre.

Primeri informativnih letaka Prikazani materijali zamišljeni su kao smernice za izradu informativnih letaka i daju se mnogi primeri. Takođe, mnogi

primeri vodećih dnevnih hirurga i smernice za izradu pisanih materijala mogu se pronaći na internetu (Dodatak 5).

Pri sastavljanju informacijskih protokola treba imati na umu da je svaka jedinica za dnevnu hirurgiju drugačija.

Materijali prikazani u ovom poglavlju mogu da se prilagode potrebama svake pojedine jedinice za dnevnu hirurgiju.

Pre potpunog uvođenja u jedinicu za dnevnu hirurgiju sve materijale treba testirati i isprobati na pacijentima.

Materijale takođe povremeno treba revidirati i ažurirati u skaldu s predlozima i prigovorima pacijenata i promenama

politika i postupaka dnevne jedinice za hirurgiju.

Dodatak 1 Opšte informacije o dnevnoj hirurgiji.

Dodatak 2 Vodič za dnevnu hirurgiju za staratelje.

Dodatak 3 Dnevna hirurgija Informativni vodič za odstranjivanje ingvinalne hernije

Dodatak 4: Dnevna hirurgija: Upitnik

Dodatak 5: Veze s primerima ili informacijama za pacijente za dnevnu hirurgiju i sastavljanje pismenih materijala

Literatura


2. Gilmartin J. Day surgery: patients’ perceptions of a nurse-led preadmission clinic. J Clin Nurs 2004; 13: 243-250.



5. Mitchell MJ. Constructing information booklets for daycase patients. Ambul Surg 2001; 9: 37-45.

6. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE,et al. Low Health Literacy and Health Outcomes: An Updated Systematic

Review. Ann Int Med 2011; 155:97-107.



Dodatak 1 Letak s opštim informacijama za pacijente dnevne hirurgije

Dragi pacijente, Hvala što ste izabrali naš dnevni centar za vaše lečenje. Molimo da pažljivo pročitate sve informacije u ovom letku.

Veoma je važno da sledite ove upute. Ako to ne uradite, vaša operacija ili lečenje mogu da se otkažu.

Naš dnevni centar namenjen je posebno pacijentima koji trebaju hirurško lečenje ali ne trebaju provesti noć u

bolnici. Međutim, u slučaju hirurških ili nehirurških komplikacija spremni smo voditi brigu o vama dok ne budete

sposobni da idete kući. Ova knjižica sadrži informacije koje će omogućiti da se osećate čim ugodnije i sigurnije i da

vas pripreme za pregled. Molimo da uzmete vremena za čitanje ove knjižice jer ona sadrži važne informacije o:

Kako da se pripremite za svoje lečenje/operaciju

Šta očekivati za vreme vašeg boravka

Šta uraditi kad vas otpuste kući

Saveti za staratelje

Mi takođe imamo kontakt osobu za savetovanje pacijenata u našim centru za dnevnu hirurgiju za pružanje

informacija i pomoći. Nalazi se pokraj jedinice.

Tel:...................................................

Faks:……………………………………………………

E-mail:……………………………………………….

Put do vašeg centra Dnevni centar dobro je povezan javnim prevozom. Autobus, vlak i taksi brži su od automobila, pogotovo ujutro.

Najbliža stanica našem centru je

…………………………………………………………………………………………………………………………

Ako putujete automobilom zapamtite da ćete možda kasniti zbog gustog prometa ujutro. Takođe uvek vodite računa

da je broj parkirnih mesta uz bolnicu ograničen i ne možemo vam garantovati da ćete da pronađete mesto. Osim

toga, parkiranje se naplaćuje. Parkiranje možete rezervisati telefonom ali ako nema slobodnih mesta ponesite

kovanice za plaćanje. Označena mesta namenjena su za registrovana lica s invaliditetom uz uobičajenu naknadu za

parkiranje.

Pre dolaska u centar za dnevnu hirurgiju Već ste videli hirurga i personal u ambulantnoj klinici i oni su ustvrdili da vam je potrebna operacija ili zahvat kao

dnevnom slučaju. Molimo da sa sobom u ambulantu ponesete uputnicu hirurga. Primiće vas na recepciji i dobićete

termin za preliminarnu procenu.

U hirurškoj i anesteziološkoj ambulanti možda su vam dali da popunite formular s detaljima o vašem opštem

zdravstvenom stanju i svim zdravstvenim problemima koje možda imate kao i da potpišete svoj pristanak za

operaciju. Ne zaboravite da ponesete taj dokument sa sobom.

Vaša preliminarna procena služi tome da se osigura da ste u dovoljno dobrom stanju za lečenje kao dnevni slučaj.

Kad se obavi vaša preliminarna procena i ako se bude smatralo da ste podobni za operaciju primićete telefonom ili

e-mailom obaveštenje o vašim terminima. Dobićete naziv službenika za primanje koji će se s vama dogovoriti o

terminu preliminarne procene i potencijalnom datumu vaše operacije/zahvata.

U ovoj fazi dobićete svu potrebnu administrativnu dokumentaciju. Jako je važno da postupate u skladu sa svim

uputstvima koja ste dobili. Ako ne dođete ili nas pre ne nazovete, postoji opasnost da vas se izbriše s liste čekanja.

Pobrinite se da vaša mala deca ostanu kod kuće s nekim. Ne biste smeli da budete sami s decom 24 časa posle

opšte anestezije.

Jedinica za dnevnu hirurgiju nema prostora za decu osim za onu koja idu na operaciju.

Ako dobijete opštu anesteziju morate imati odgovornu odraslu osobu da vas odveze kući i ostane uz vas najmanje

24 časa. Ako kući idete taksijem s vama treba da putuje odgovorna odrasla osoba.

Čak i ako primate lokalnu anesteziju preporuča se da vas neko odveze kući. Ne smete da vozite ako je vaša

pokretljivost ograničena zbog operacije.

Ako vam pre operacije nije dobro (na primer: prehlađeni ste ili imate gripu), nazovite nas za savet pre dolaska.

Preporučujemo da ne pušite 2 dana pre operacije.

Molimo da nam date broj telefona rodbine ili prijatelja.

Pre dolaska morate se istuširati ili okupati.

Skinite svu šminku i lak za nokte.



Ne donosite vrednosti, nakit, velike svote novca, kreditne kartice ni mobitele. Ako se to ne može sprečiti, zamolite

rođaka/prijatelja da vam ih pričuva.

Ponesite sa sobom:

Sve tablete, lekove ili inhalatore koje trenutno uzimate

Nešto za razbibrigu (knjiga, časopisi itd.)

Naočale/kontaktne leće i kutiju

Posude za protezu

Zbog vaše udobnosti možete da ponesete kućnu haljinu i papuče. Slobodno ponesite ručnik i higijenske

potrepštine jer je raspoloživ tuš.

Post pre termina:

Ako je vaša opracija ujutro, nemojte ništa jesti ni piti, uključujući žvakaće gume od ponoći nadalje. Jedina

iznimka je voda. Možete da pijete vodu do 5:30 ujutro na dan operacije.

Ako je vaša operacija popodne uzmite lagan doručak (čaj i tost) pre 7:30. Možete piti vodu do 10:30.

Ako imate šećernu bolest ili ste zabrinuti zato što nećete moći jesti, nazovite centar za savet.

Po dolasku u dnevni centar:

Prijavite se na recepciju. Morate da pokažete lične dokumente (ličnu kartu, zdravstvenu iskaznicu, uputnice

i prošlu medicinsku dokumentaciju) medicinskoj sestri koja će vas identifikovati i pomoći vam da popunite

formulare za negu.

Dobićete bolničku identifikacijsku narukvicu sa svojim imenom i podacima.

Zatim će vas odvesti na odelenje gde ćete da zauzmete svoj krevet.

Proces pripreme za operaciju počeće u tom trenutku.

Nstavite s uzimanjem svih lekova koje inače uzimate ako vam anesteziolog nije odredio drugačije za vreme

vaše preliminarne procene.

Imajte na umu da ste u centru za dnevnu hirurgiju a ne u ambulanti. Sled liste za operacije ne potvrđuje

se do dana primanja pa ćete morati da pričekate pre zahvata. Na dan zahvata moraćete da omogućite

vreme za zahvat i vaš oporavak. Zato ćete morati da provedete veći deo dana s nama.

Nakon što vas recepcioner upiše u jedinicu, vaši rođaci, prijatelji i pratnja neće smeti ostati s vama za

vreme vašeg boravka. Imamo veoma ograničen prostor za lečenje. Pratnja sme da bude sa vama samo ako

su direktno uključeni u vaše dnevno lečenje, na primer ako imate probleme s učenjem i/ili invalidnost.

Rođaci, prijatelji ili pratnja smeju da koriste čekaonice.

Iznimka će biti deca do 18. godine koja su na lečenju. Jedan roditelj ili staratelj ostaće s detetom kroz ceo

boravak. Na jedinicu ne treba dovoditi braću i sestre.

Posle lečenja i perioda oporavka bićete otpušteni kući. Zamolite vašu pratnju da stupi u kontakt s jedinicom

za dnevnu hirurgiju i proveri kad ćete biti spremni za preuzimanje. Za jutarnje preglede treba da

telefoniraju posle 11:30 ujutro ili posle 3:30 ako ste imali zakazano popodne. Ponekad će medicinski

personal nazvati vašu pratnju i ranije ako budete sposobni za odlazak kući pre tog vremena.

Kada ću se lečiti?

Možda ćete na lečenje čekati do 4 časa. Treba nam vremena da vas pripremimo za zahvat. Pokušavamo efikasno da

koristimo operacijsku salu. Medicinski personal će da vas pripremi za operaciju i odgovori na sva vaša pitanja.

Anesteziolog i hirurg će vas pregledati pre operacije i objasniti vam kakvu anesteziju trebate. Hirurg i anesteziolog

zatim će vas pregledati i objasniti vam predloženu operaciju/zahvat. Ako se operacija vrši na određenom delu

tela personal to treba da obeleži strelicom. Svaki pacijent nam je bitan a personal će uvek pronaći vreme za

vas. Slobodno pitajte kad god želite i recite vam sve šta vas muči. Medicinske sestre će ponovo da provere vaše

podatke pre nego što vas otprate u operacijsku salu. To će da urade na početku operacijske liste. Ponesite sa sobom

nešto za razbibrigu dok čekate.

Odmah posle operacije

Posle operacije pod opštom anestezijom odvešće vas u sobu za reanimaciju gde će izlečiti bolove i mučninu koju ćete

možda osećati.



Ovde će se redovno meriti vaš puls i krvni tlak a neko će da vas posmatra. Isprva ćete se osećati ošamućeno. Možda

će vam biti muka i ovisno o vrsti zahvata možda ćete imati bolove na mestu operacije. Grlo će vam biti pomalo suvo

i možda će malo da vas boli (jer će se u vaše grlo uvući cev da možete disati dok spavate).

Kad se probudite vratiće vas opet na odelenje gde ćete moći da se odmorite i osvežite pre povratka kući. Taj period

oporavka varira od čoveka do čoveka i može da traje od jednog do šest časova. Medicinski personal će vas

savetovati kada je za vas sigurno da odete. Ako ste primili lokalnu anesteziju vratiće vas na odelenje odmah nakon

zahvata. Daće vam osveženje (piće i dvopek) pre odlaska kući. Vreme oporavka varira od čoveka do čoveka i prema

vrsti operacije. Medicinski personal će da vas savetuje kada možete sigurno otići kući.

Anestetici ostaju u vašem telu nekoliko časova a za to vreme ćete reagovati polaganije i zato je

mogućnost nesreće veća. Molimo vas da ne vozite jer ćete možda previše polagano reagovati na

iznenadno zaustavljanje. Možda će vam trebati nekoliko slobodnih dana i pomoć u kući.

Odmah nakon otpusta

Ako ste dobili opštu anesteziju hirurg i anesteziolog možda će vas posetiti kasnije kroz dan da vam saopšte kako je

sve prošlo i savetuju vas o tome kako se ponašati u sledećih nekoliko dana. Možda ćete dobiti neke lekove protiv

bolova da ih ponesete kući ili drugi lek zavisno o vrsti operacije koju ste imali. Odgovorna odrasla osoba mora vas

otpratiti kući automobilom ili taksijem - javni prevoz nije prikladan. Molimo da pogledate informativni letak za

pacijenta koji ste dobili kod preliminarnog pregleda za informacije o posleoperativnoj nezi i šta možete da očekujete

u sledećih nekoliko dana kod kuće. Ako više nemate taj letak zatražite još jedan primerak od medicinskog personala.

Vaš porodični lekar će da vam pošalje primerak operacijskog izveštaja/otpusnog pisma. Takođe ćete dobiti primerak

ovog pisma. Ako vi ili vaš rođak imate pitanja pre odlaska kući svakako razgovarajte s članom medicinskog

personala. Prepisat ćemo vam sve lekove koje trebate za vreme oporavka kod kuće. Lekove će vam prepisati u

skladu s vašim zahvatom (npr lekovi protiv bolova, antibiotici itd.).

Kod kuće

Možda se budete osećali umorno pa radite samo koliko možete.

Nemojte rukovati mašinama ni voziti automobil 48 časova posle opšte anestezije.

Ako ste dobili lokalnu anesteziju medicinski personal će vam reći kada možete da vozite ili rukujete

mašinama.

Pijte mnogo tekućine i jedite laganu hranu ali najmanje 24 časa nemojte piti alkohol.

Ako ste dobili lokalnu anesteziju medicinski personal će vam savetovati kada opet smete da pijete alkohol.

Poštujte posebna uputstva medicinskog personala kad uzimate prepisane lekove - uključujući sredstva

protiv bolova.

Organizujte si pomoć kod kupanja ili tuširanja jer ćete možda osećati vrtoglavicu kad izađete iz kade ili

nestabilne noge u tuš kabini.

Ne donosite važne odluke i ne potpisujte nikakve ugovore najmanje 24 časa posle opšte anestezije.

Uputstva za negovatelje

Osigurajte da vaš negovatelj razume svoje odgovornosti:

Da vas otprati kući automobilom ili taksijem (a ne javnim prevozom)

Da ostane s vama 24 časa u vašem ili njihovom domu

Da vam pomogne oko kućnih poslova kao što su kuvanje i čišćenje

Da vam daje mnogo tekućine (ne alkohola)

Da vam pomogne kod pranja/kupanja i oblačenja

Da osigura da redovito uzimate sredstva protiv bolova kao što je prepisano/preporučeno

Da za vas obavi potrebne obaveze

Budite svesni uobičajenih komplikacija posle operacije kao što je krvarenje, hripanje, znakovi

infekcije i da znate kako treba da postupite,

Posle 24 - 48 časova trebali biste se osećati znatno bolje i trebaćete manje podrške i pomoći. Vaš negovatelj

možda neće morati da ostane preko noći ali ipak će moći da vam pomogne preko dana na primer u kupovini,

kuvanju, usisavanju prašine i pranju kose.

Pitanja i brige

Ako imate problema koje želite da raspravite posle operacije/zahvata nazovite Centar za dnevnu hirurgiju:



Tel:...........................................................

Dežurna sestra: Tel:........................................................... Vaš hirurg: Tel:..........................................................



Dodatak 2 Informativni letak za negovatelje

Dragi negovatelju,

Neko vama drag će ići na hirurški zahvat u Multidisciplinarni centar za dnevnu hirurgiju. Dnevna hirurgija može da

bude veoma korisna za pacijenta. Nekoliko časova posle zahvata pacijent se vraća kući na oporavak u porodično

okruženje. Nema noćenja u bolnici.

Kao njegov/njezin negovatelj možda ćete morati da uzmete nekoliko slobodnih dana da brinite za našeg pacijenta.

Vreme koje ćete možda trebati ovisiće o vrsti zahvata.

Negovateljsko i hirurško osoblje uvek je dostupno u slučaju potrebe.

Dr. U. Feelbetter

Upravitelj, Multidisciplinarni centar za dnevnu hirurgiju

Opšte indikacije: Posete pacijentu: Svaki pacijent sme primiti 2 posetioca, članove porodice ili prijatelje. Posetioci

moraju biti stariji od 14 godina. Molimo da mlađu decu držite u čekaonici. Međutim, njihovo prisustvo

se ne odobrava. Posetioci će moći da prate pacijenta na predoperativni pregled i u sobu za reanimaciju

kad se pacijent stabilizuje. Većina pacijenata otpušta se kući unutar 4 časa posle operacije

Za vaše osveženje uz čekaonicu su postavljeni automati za napitke i zakuske. Kafana je tačno ispred

ulaza u bolnicu.

U bolnici nije dozvoljeno pušenje.

Mobiteli su dozvoljeni samo u čekaonici i izvan bolnice.

Lekar će kod otpusta dati posebne upute za postoperativnu negu.

Uveče i dan posle operacije član hirurškog osoblja centra će da obiđe pacijenta. Međutim ako bude

potrebno bez ustručavanja nazovite službu za postoperativnu negu i dežurnu službu (vidi dolje).

Lista pripreme za dnevnu hirurgiju

Pacijent:

Doći na vreme

Ništa ne jesti ni piti posle ponoći pre zahvata

Ujutro na dan zahvata uzeti lekove s malim gutljajima vode

Nositi udobnu i komotnu odeću

Ne konzumirati alkohol ni pušiti nekoliko dana pre operacije

Doći na dnevnu hirurgiju s uređenim predoperativnim pregledima, zdravstvenom iskaznicom i ličnom kartom

Organizovati da vas neko doveze i odveze iz bolnice i nekoga ko će da ostane kod kuće sa vama prvih 24 časa posle

operacije

Informisati centar o svim bolestima (npr. Prehlada) koje ste dobili unutar sedmicu dana pre zakazane operacije

Pre dolaska u Centar na dan operacije:

Okupajte se i istuširajte

Skinite svu šminku, lak za nokte i nakit

Šta poneti sa sobom:

Nešto za čitanje ili rad dok čekate

Kutiju za kontaktne leće i/ili zubnu protezu

Šta NE nositi:

Vrednosti kao što je nakit ili previše novca

Posle operacije:

Proverite da ste dobili sve potrebne informacije i lekove a ako niste pitajte lekara ili osoblje dnevne hirurgije

Postupite prema njihovim uputstvima za uzimanje lekova i predloge za prehranu i odmor

Ne dopustiti da pacijent vozi

Ne dati pacijentu da pije alkohol

Ne dati pacijentu da rukuje mašinama



Ne dati pacijentu da vodi poslove ni da potpisuje važne dokumente

Osigurati da pacijent kući ponese sve rendgenske snimke koje je doneo izvana

Multidisciplinarni centar za dnevnu hirurgiju

Gde je centar?

Centar za dnevnu hirurgiju je ovde:

..................................................

…..............................................

Od glavnog ulaza u prizemlju na kraju centralnog hodnika s desne strane su:

Sobe za pregled (soba 5,6,7,8,9)

Tajništvo (soba br. 2 )

Lekarska ordinacija (soba br. 3) 3)

Sanitarni čvor (soba br. 11) 11)

Naplatno parkiralište nalazi se na parkirališnom prostoru pokraj Sveučilišne bolnice.

Od željezničkog kolodvora idite autobusom br. 24 ili 19 prema bolnici (autobusna stanica ispred glavnog ulaza),

nastavite pešice do semafora, produžite levo. Bolnica je oko 100m napred levo.

Kad stignete kući

Postoperativni pozivni centar

Dežurni lekar

0419 8311323

“Imam problem...”

Kako bi zdravstvena služba zadovoljila potrebe pacijenata ova služba otvorena je za vaše organizacione potrebe.

Ako imate problema ili pitanja obratite se:

Gđa C.White (glavna medicinska sestra)

0419 8773455

Od ponedeljka do petka 9-12

Ako želite da razgovarate s našim medicinskim osobljem molimo da se obratite:

Gđa Smith (glavna tajnica)

0419 8311324

Od ponedeljka do petka 9-12 i 14-18


Univerzitetska bolnica

(Adresa)…..................................

Centar je otvoren:

Od ponedeljka do petka

7:30-13 i 14-19:30

Tel. 0419 8632399



Dodatak 3 Informativni letak o zahvatu

Odstranjivanje preponske kile Sveučilišna bolnica Jedinica za dnevnu hirurgiju

Dragi pacijente,

Dobrodošao u jedinicu za dnevnu hirurgiju.

Da biste osigurali uspešnost vaše operacije pozivam vas da postupate prema uputstvima koje ste dobili od našeg

medicinskog osoblja. Takođe vas potičem da pročitate prikazane materijale i postavite sva pitanja koja imate.

Kao što vam je objasnio lekar, odstranjivanje preponske kile može da se obavi u dnevnoj hirurgiji. Doćićete u centar

ujutro i vaša operacija trajaće oko 1 čas. Popodne ćete moći otići kući posle obavljenog kompletnog postoperativnog

pregleda.

Dott. U. Feelbetter

Upravitelj, Multidisciplinarni centar za dnevnu hirurgiju

Šta je preponska kila?

Kila se pojavljuje kada oslabe unutrašnji slojevi trbušnog mišića. Tada se trbušna ovojnica izbaci u malu vrećicu i deo

creva ili trbušnog tkiva može da uđe u vrećicu.

Neki ljudi gotovo da nemaju simptoma a drugi imaju oteklinu i ponekad jake bolove. Kila može da uzrokuje druge

potencijalno velike probleme (npr. infekciju, začepljenje creva). Jedini način da se to popravi je operacijom jer se ne

povlači samo.

Šta se događa za vreme operacije?

Operacija odstranjivanja kile traje oko jedan čas. Obično se obavlja pod lokalnom ili epiduralnom anestezijom koja

se naziva i spinalnim anestetikom koji ukoči veći deo tela zahvaćenog kilom. Na mestu kile napravi se rez. Ispupčeno

tkivo vrati se u trbušnu šupljinu a vrećica se odstrani. Hirurg zatvori otvor ili stanjeno mesto trbušnog zida šivanjem

jakog okolnog mišića preko anomalije. Ponekad treba učvrstiti trbušni zid komadićem sintetskog materijala koji se

zove “mesh” - hirurška mrežica koju ljudsko telo dobro podnosi.

Ima li komplikacija?

Komplikacije trbušne kile veoma su malobrojne. Možete da iskusite:

Oticanje i bol na mestu reza

Glavobolju i mučninu posle anestezije

Postoperativnu infekciju na mestu reza koja se može lečiti antibioticima

Gubitak oseta oko reza

Alergijske reakcije na anesteziju

Iako je mala mogućnost za to, kila može da se povrati u oko 5% slučajeva, čak i više godina nakon reparativne

operacije.

Šta se dešava posle operacije?

Posle operacije odvešće va natrag u vašu sobu na oporavak. Obično će vas otpustiti popodne kad vaš lekar ustvrdi

da možete da stojite i hodate. Hirurg će vam dati postoperativne upute koje treba da provodite kod kuće i savetovat

će vas o dizanju tereta, džogingu ili izvođenju napornih vežbi. Općenito ćete teško hodati u prvih nekoliko časova

posle operacije i penjati se po stepenicama u prvih nekoliko dana. Kod kupanja trebate paziti da ne namočite rez.

Spolni odnosi obično uzrokuju neugodu u prvih sedmicu-dve. Nakon nekoliko dana trebali biste biti sposobni voziti

automobil. Ovisno o vašem zanimanju možete da očekujete period oporavka u trajanju od jednog do šest sedmica.

Na dan operacije

Dođi na vreme i ništa ne jesti ni piti posle ponoći

Uzimati svoje redovne lekove i prepisani antibiotik s malim gutljajima vode

Obavestiti svojeg lekara o porodičnoj istoriji tromboflebitisa

Obrijati prepone prema uputstvima

Doći u dnevnu hirurgiju sa svim nalazima predoperativnih pregleda, zdravstvenom iskaznicom i ličnom

kartom

Organizovati da vas neko doveze i odveze iz bolnice i nekoga ko će da ostane kod kuće sa vama prvih 24



časa posle operacije

Kod kuće

Odmarati se što više. Piti mnogo tekućine, jesti laganu hranu i izbegavati alkohol.

Normalno je osećati određenu bol u preponama. Uzimati sredstvo protiv bola prema uputstvima svojeg

lekara.

Normalno je imati malu oteklinu i bol oko hirurške rane

Šavovi će se izvaditi nakon 1 sedmice. Ako se bol pojača, pulsira ili

Primetite promene na rani, javite se u Centar.

Normalno je dobiti i lagano povišenu temperaturu. Ako vam temperatura skoči iznad 38°C, javite se u

Centar.

Postoperativna kontrola nakon 1 sedmice za vađenje konaca. Povremene kontrole za 3 sedmice, 6 meseci

i 1, 2 i 3 godine.

Ako imate problema ili razloga za zabrinutost odmah se javite svojem dežurnom lekaru.

Postoperativni pozivni centar

Dežurni lekar

049 8313361

Važni datumi

Anestetski pregled Operacija:

Datum: _________________ vreme_____________ Datum: ____________ vreme: ______________

Lekovi:

______________________________________________________________________________

__

Ostala uputstva:

____________________________________________________________________

_______________________________

Ako trebate pomoć nazovite:

Gđa C. White, glavna sestra

049 8773455

Od ponedeljka do petka 9-12

Ako želite da razgovarate s našim medicinskim osobljem molimo da se obratite:

Gđa P. Wilson

049 8311324

Od ponedeljka do petka 9-12 i 14-18

Centar je otvoren:

Od ponedeljka do petka

7:30-13 i 14-19:30

Tel. 049 8632399



Dodatak 4 Upitnik za DNEVNU HIRURGIJU

Dragi gospodine/gospođo,

Molimo da uzmete malo vremena i odgovorite na pitanja u ovoj knjižici. Važno nam je da znamo šta mislite o našoj dnevnoj bolnici kao pacijent ili negovatelj. Vaši komentari će da nam pomognu da poboljšamo naše usluge, da vam omogućimo pozitivno iskustvo dnevne bolnice i iznad svega da ga prilagodimo pacijentu. Vaša razmišljanja i komentari biće strogo poverljivi.

Unapred vam zahvaljujemo na ljubeznoj suradnji,

Dott.U. Feelbetter Voditelj, jedinica za dnevnu hirurgiju

1. Starosna dob: 18 godina ili manje 51-60 godina 19-30 godina 61-70 godina 31-50 godina Iznad 71 godine

2. Pol: muško žensko

3. Naobrazba Osnovna škola Srednja škola ili slično

Završen fakultet ili više

4. Zanimanje zaposlen nezaposlen student domaćica penzioner ostalo

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5. Ko vas je uputio u centar za dnevnu hirurgiju?

prijatelj Vaš lekar opšte prakse specijalista Ostalo Navedite_________________

6. Da li vam je ovo prvi dolazak u centar za dnevnu hirurgiju?

Da Ne, ovo mi je drugi put Ne, ovo mi je treći put ili više

7. Kako ste zakazali prvi pregled?

Telefonom Lično u centru

8. Jeste li imali probema s telefonskom uslugom?

Ne Da, morao sam ih mnogo puta zvati Ostalo

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- 9. Ako ste došli lično kako biste ocenili naše znakove smera? (zaokružite jedan)

Veoma zbunjujuće Veoma jasno 1 2 3 4 5

10. Kako dugo ste morali čekati prvi pregled? Manje od 2 sedmice 1 do 2 meseca 2 sedmice do 1 mesec više od 2 meseca

11. Kako biste ocenili vreme čekanja? (zaokružite jedan) predugo baš kako treba prekratko 1 2 3 4 5

12. Da li ste dobili odgovarajuće informacije o mogućem vremenu čekanja na prvi pregled? Da Ne

13. Da li su informacije o dnevnoj hirurgiji, uputstva za dnevnu hirurgiju i postupci bili jasni i adekvatni? (zaokružite jedan)

Nejasne veoma jasne Neodgovarajuće Odgovarajuće 3 4 5



Neodgovarajuće odgovarajuće 1 2 3 4 5 14. Kako biste ocenili pismene informacije koje ste dobili? (zaokružite jedan)

Beskorisne veoma korisne 1 2 3 4 5

14a. Ako informacije nisu bile adekvatne, šta treba dodati ili promeniti da postanu korisnije?

14b. Ako ste dobili previše informacija, šta treba izbaciti?

15. Koje informacije su vam najviše pomogle? Usmene pismene oboje

16. Na koje još druge načine se mogu poboljšati vaše brošure da se prilagode potrebama vaših pacijenata?

17. Kako biste ocenili pozdrav osoblja centra za dnevnu hirurgiju na dan vaše operacije?

hladno veoma srdačno 1 2 3 4 5

18. Kako biste ocenili ugodnost naše čekaonice?

Neugodno ugodno 1 2 3 4 5

18a. Na koje načine je bila neugodna/ugodna? 19. Ako ste išli na operaciju, ko vas je pre operacije najviše smirio?

- Hirurg - Negovateljsko osoblje - Anesteziolog - Niko - Ostalo_______________________________

20. Kako biste ocenili primljene informacije kad je reč o postoperativnim uputama i kontrolama? nerazumljivo Veoma razumljivo 1 2 3 5

21. When you were discharged from day surgery, were the personnel helpful?

Not at all very helpful 1 2 3 4 5

22. Koje aspekte centra za dnevnu hirurgiju smatrate pozitivnima? (označiti sve primenjivo) - Organizaciju - Medicinsku pomoć - Pomoć negovatelja - Opremu - Administrativne aspekte - Ugodnost i čistoću okoline

23. Koji aspekt centra za dnevnu hirurgiju smatrate nepovoljnima? (označiti sve primenjivo) - Organizaciju - Medicinsku pomoć - Pomoć negovatelja - Opremu - Administrativne aspekte -Ugodnost i čistoću okoline

24. Kako biste općenito ocenili naš centar za dnevnu hirurgiju?

Negativno Pozitivno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. Šta nam možete predložiti kao pomoć da poboljšamo kvalitet naših usluga?



Dodatak 5 Veze s primerima informacija pacijentima za dnevnu hirurgiju i smernice za sastavljanje pismenih materijala

Primeri informacija pacijentima za dnevnu hirurgiju Bolnica King’s College, London UK http://www.kch.nhs.uk/patientsvisitors/patients/day-surgery-patients TriHealth, Cincinnati OH, USA http://www.trihealth.com/institutes-and-services/trihealth-surgical-institute/patient-information/outpatient-surgery/ ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA I NOVOROĐENČADI, King Edward Memorial Hospital, Zapadna Australija http://www.kemh.health.wa.gov.au/brochures/consumers/wnhs0474.pdf North Bristol NHS Zaklada UK

http://www.nbt.nhs.uk/our-services/a-z-services/day-surgery-unit/day-surgery-unit-patient-information-leaflets Bolnica Brigham i bolnica za žene, Boston MA, USA http://www.brighamandwomens.org/patients_visitors/yourvisit/daysurg.aspx Smernice za sastavljanje pisanih materijala Centri za medicinske i hirurške instrumente Američki Odsek za zdravstvo i humane usluge 2012. Alatke za jasno i efikasno sastavljanje pismenih materijala CMS.gov. http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Outreach/WrittenMaterialsToolkit/index.html?redirect=/WrittenMaterialsToolkit/.










Dodatak C: INFORMISANI PRISTANAK Dr Ian Jackson, predsednik IAAS-a, kontakt [email protected]

Možda bi vredelo istražiti pitanje pristanka pogotovo jer u dnevnoj hirurgiji može da prođe dosta vremena između

dobivannja pristanka i stvarnog obavljanja operacije. Smatra se da je znanje i razumevanje pristanka i njegovog

sadržaja od strane stručnjaka u najmanju ruku nepotpuno i da ova situacija ukazuje ne samo na to da se verbalno

iskazivanje podrazumeva pod pojmom autonomije i partnerstva nego da se medicinske sestre i kliničari možda izlažu

kaznenim radnjama.

S moralnog gledišta informisani pristanak ima dve osnovne komponente-

Davanje informacija i

Pristanak na zahvat;

Za prvo su potrebne komunikacijske veštine a za drugo razumevanje.

Tri osnovna kriterija za pristanak

Sposobnost - sposobnost pojedinca da razume predloženo lečenje

Otkrivanje informacija -

o Pojedinac mora da shvati prirodu predloženog lečenja općenito i zašto je ono prepisano

o otkrivanje ili neotkrivanje potencijalnih nuspojava - pojedinac mora da razume osnovne prednosti

i rizike posledica nelečenja

Dobrovoljnost - pristanak mora da bude dobrovoljan; to se ne može garantovati ako je pojedinac pod

uticajem sedativa

Treba zapamtiti da se pristanak može dati usmeno, pismeno ili podrazumevano i da je svaki taj slučaj zakonski važeć

ali prisutne su samo ove 3 komponente.

Korisno shvatanje pristanka po kojem je jasno da je on puno više od pridobivanja pacijenta da potpiše formular i

naglašavanja odnosa između medicinske sestre i lekara i pacijenta - Opšte lekarsko veće (the General Medical

Council GMC) u Velikoj Britaniji opisuje ovo kao ‘partnerstvo’.

Informisani pristanak zato se odnosi ne samo na učestvovanje u istraživanju ili pristanak na lečenje nego na svaki

odnos između medicinskog stručnjaka i pacijenta. To razumevanje pristanka pokreće određene odgovornosti

medicinskih sestara i lekara i zato se u tom procesu treba:

1. Ispitati nezavisnost pojedinca

2. Zaštititi pacijenta

3. Izbegavati neistine, tvrdoglasvost ili anksioznost

4. Poticati razumno donošenje odluka

Informisani pristanak za zahvat tiče se samo tog dotičnog zahvata i tog dotičnog pacijenta. Formular pismenog

pristanka samo je naznaka da je pojedinac u vreme potpisivanja dao svoj pristanak a nije garancija da se pojedinac

i dalje ovako oseća. Isto tako kad se pacijenti pojave u jedinici za dnevnu hirurgiju nije sigurno pretpostaviti da se

odmah podrazumeva da su dali pristanak. Hirurg bi u idealnim uslovima trebao proveravati i opet objasniti prirodu

operacije s njezinim prednostima i ograničenjima kad poseti pacijenta pre operacije. Pružene informacije moraju da

budu dovoljne za davanje informisanog pristanka, a u prošlosti su neki kliničari mislili da znaju šta je najbolje za

njihove pacijente i da pružanje previše informacija možda nije u njihovom najvećem interesu. Sada je jasno da je

takva pretpostavka pogrešna. U mnogim zemljama nema zakonskog zahteva da sve moguće nuspojave treba

raspraviti s pacijentom - međutim postaje jasno iz slučajeva u mnogim zemljama da propust informisanja pacijenta

o mogućim nuspojavama ili riziku može da dovede do uspešnih tužbi protiv lekara.

U Velikoj Britaniji smernice Opšteg medicinskog veća od zdravstvenog osoblja zahtevaju da

1. 1. Pruže jasne i tačne informacije o rizicima bilo kakve predložene istrage ili lečenja na način koji pacijenti

mogu da razumeju i koje im mogu pomoći da donesu informisane odluke. Količina informacija o riziku koji

trebate podeliti s pacijentima ovisiće o pojedinom pacijentu i onome šta oni moraju da znaju. Vaši razgovori

s pacijentima moraju se fokusirati na njihovu situaciju i rizik koji snose.

2. Da bi se s pacijentima uspešno razgovaralo o riziku morate da identifikujete štetne ishode koji mogu da

proizađu iz predloženih opcija. To podrazumeva potencijalni ishod ili nepoduzimanje ničega. Rizici mogu da

budu razni ali obično su to:

a. nuspojave

b. komplikacije

c. neuspeo zahvat za postizanje željenog cilja.




3. Morate da kažete pacijentima ako istraga ili lečenje mogu da završe teškim štetnim ishodom čak i ako su

šanse za to veoma male. Takođe trebate da kažete pacijentima o manje teškim nuspojavama ili

komplikacijama ako do njih dolazi češće i objasniti šta pacijent treba da uradi ako mu se one pojave.

Leci s informacijama o zahvatu za pacijente mogu da pomognu u procesu dobivanja pristanka od pacijenata koji su

motivisani da koriste materijale. Međutim, lekar ne treba da pretpostavi da su ih pacijenti pročitali. Mogu ih koristiti

i za vreme razgovora o pristanku s pacijentom. Pethodno pripremljeni formulari pristanka koji sadrže informacije o

rizicima koje su saopštene takođe mogu da budu korisne za vreme dobivanja pristanka.

Pacijent odbija saznanje o rizicima i nuspojavama

Kada pacijent odbija saznati o rizicima i komplikacijama bitno je pokušati

Otkriti zbog čega je to tako

Objasniti im posledice nepoznavanja potencijalnih nuspojava

Ako i dalje odbijaju bitno im je objasniti da se mogu predomisliti i u svakom trenutku zatražiti informaciju a zatim do

kraja dokumentovati raspravu i po mogućnosti je potpisati i vi lično i pacijent.

Dodatna literatura

Mnogo korisnih informacija o pristanku dostupno je na internetskoj stranici UK GMC


Slično tome, korisne informacije mogu da se nađu i na stranici Američkog koledža za hirurgiju






Dodatak D: Postupci dnevne hirurgije Mr Gamal Eldin Mohammed, President Elect IAAS. E-mail: [email protected] Popis dnevnih hirurških zahvata neće biti sveobuhvatan ali će čitatelju dati uvid u moguće odvijanje stvari u dnevnoj

hirurgiji. Koristan vodič izdalo je Britansko udruženje za dnevnu hirurgiju - BADS Direktorij postupaka

http://www.daysurgeryuk.net/en/shop/publications/) Na listi je više od 190 postupaka iz 10 specijalnosti i navode

se orijentacione stope koje se mogu postići kao dnevni slučajevi i kratak boravak u idealnim okolnostima.

E.N.T. Grlo:

Hirurgija adenoida i tonzilektomija pogotovo kod dece - jedan je od najčešćih postupaka odgovarajućih za dnevnu

hirurgiju. U nekim zemljama bolnička tonzilektomija za odrasle preporuča se zbog mogućnosti unutrašnjeg

krvarenja, ali treba napomenuti da se ovaj zahvat već niz godina u mnogim zemljama obavlja kao dnevni bez

problema. Međutim, velika je razlika u proceni pacijenata za dnevnu hirurgiju i društvenim okolnostima koje mogu

da utiču na lokalno odlučivanje o pružanju ove usluge.

Operacija uva:

Postupci s transmeatalnim pristupom kao što je usađivanje umetaka ili miringoplastika obično se obavljaju danju.

Čak i postupci koji su prethodno navedeni kao povezani s postoperativnim odmorom u krevetu poput zahvata s

transmastoidalnim pristupom obavljaju se kao dnevni slučajevi ali to i opet zavisi od lokalnih uslova.

Nos:

Skoro svi zahvati na nosu (endoskopska operacija sinusa i rekonstrukcija nosa) mogu da se obavljaju ambulantno.

OPŠTA HIRURGIJA Opšte važne preporuke za operativne tehnike su:

Nema nepotrebne trakcije tkiva;

Nema nepotrebne napetosti tkiva;

Minimalno invazivni postupci;

Minimalna ishemija;

Potpuna hemostaza;

Nema nepotrebne manipulacije:

Operacija kile:

Lečenje preponskih kila kod odraslih razvilo se od klasičnog pristupa (Bassinijeva operacija i njezine varijante) s

noćenjem, tehnikama šavova i opštom ili spinalnom anestezijom do savremenog pristupa kod kojeg je uobičajena

dnevna operacija uz lokalnu anesteziju sa sedacijom i često tehnike hirurške mrežice (Lichtensteinova operacija).

Proktološka hirurgija:

Oko 90% svih analnih zahvata može se obaviti u dnevnoj hirurgiji:

Lateralna unutrašnja sfinkterotomija analnih čvorića, fistulektomija.

Izrezivanje jednog ili dva hemeroida, primena HAL zahvata (podvezivanja hemeroidne arterije za hemeroide,

hemeroidektomija tehnikom Longo za lečenje 3. i 4. stepena hemeroida,

Rezovi peroproktalnih apscesa

Proktološki zahvati za boravak preko noći (ublažavanje boli i kontrola rane):

Visoke fistule, hirurško izrezivanje hemoeroida 4. stepena (Eisenhammerova operacija)

Pažnja: treba izbegavati zatrpavanje analnog kanala jer to može dovesti do retencije urina.

Laparoskopska holecistektomija (LC)

Indikacije: simptomatski žučni kamenci

Kontraindikacije:

akutni kolecistitis

koledoholitijaza (potvrđena ili suspektna)

potreba za opsežnim operacijama (suspektna konverzija)

ASA III (osim određenih slučajeva)

ASA IV

Pacijent može da se otpusti kući isti dan ako su zadovoljeni svi redoviti kriteriji za otpust. Preporučuje se obavljati

zahvate u centrima gdje je omogućena 23-časovna hospitalizacija kako bi se izbeglo ponovno primanje u bolnicu.





Operacija štitnjače:

Hemitiroidektomija za čvorove s opasnošću od karcinoma može se obaviti kao slučaj za dnevnu hirurgiju. Stvaranje

hematoma jedina je komplikacija opasna po život i zato je potrebno najmanje 6 časova postoperativnog oporavka.

OPERACIJA DOJKI: Dobroćudna oštećenja: odstranjivanje dojki, fibroadenoma, biopsije opipljivih/neopipljivih oštećenja, rezovi kanala,

korekcija ginekomastije

Zloćudna oštećenja:

GINEKOLOGIJA Uobičajeni ginekološki postupci odgovarajući za dnevno lečenje su:

Dijagnostička histeroskopija, operativna histeroskopija lezija koje prodiru u materičnu šupljinu (fibroidi), ablacija

endometriuma histeroskopijom i resektoskopijom

embolizacija uterinog fibroida angiografijom, sterilizacijom žene, dijagnostičkom laparoskopijom,

hidrolaparoskopija.

Operativna laparoskopija:

Kontraindikacije:

izuzetno velika maternica

patologija adneksa (ciste jajnika) i suspektni malignitet

Indikacije:

izvanmaternična trudnoća, odstranjivanje malih i benignih cista jajnika, histerektomija, miomektomija i operacija

prolapse

OFTALMOLOŠKA HIRURGIJA Operacija očne mrene: najčešći zahvat u dnevnoj hirurgiji. Općenito se obavlja pod topikalnom ili lokalnom

anestezijom.

operacija okuloplasta, operacija razrokosti, glaukoma, dakrio-cisto-rinostomija, refraktivna hirurgija

ORALNA I MAKSILOFACIJALNA HIRURGIJA Skoro 90% svih oralnih i maksilofacijalnih operacija obavlja se pod lokalnom anestezijom i kao dnevni zahvat:

vađenje zuba zahvaćenih karijesom kod dece, vađenje uraslih zuba, hirurško izvlačenje uraslih očnjaka

Opšta anestezija može da se koristi u sledećim dnevnim zahvatima:

enukleacija velikih zubnih cista, folikularnih cista ili keratocista, marsupijalizacija retentnih cista sluznice donjeg dela

usta, izrezivanje sublingvalne slinovne žlezde

autotransplantacija pretkutnjaka i kutnjaka, dentalni usatci

ORTOPEDSKA HIRURGIJA Koleno

artroskopija kolena (dijagnostika)

artroskopsko lečenje manjih oštećenja (oštećenja

meniskusa, ekstrakcija slobodnih tela od hrskavice,

odstranjivanje krhotina malih lezija hrskavice

artroskopsko odstranjivanje osteosintetskog

materijala

artroskopska rekonstrukcija prednjeg ukrštenog

ligamenta

Rame

artroskopijai pregled pod opštom anestezijom

artroskopska i mini otvorena akromioplastija

resekcija lateralnog dela klavikula

artroskopska stabilizacija zgloba (npr. Bankartova

plastika

Lakat

artroskopijai pregled pod opštom anestezijom

artroskopsko lečenje manjih lezija

lečenje teniskog lakta opuštanjem tetive ekstenzora

transpozicija ulnarnog živca

odstranjivanje vijaka i pločica i/ili serklaža

Zapešće/šaka (95% slučajeva za dnevnu

hirurgiju pod lokalnom anestezijom)

artroskopsko lečenje manjih lezija (npr. slobodna tela

od hrskavice, sionovijalna biopsija)

opuštanje karpalnog tunela

artroplastika zgloba CMC I za osteoartritis

operacija zglobova prstiju za reumatoidni artritis

operacija Dupuytrenove kontrakture

Stopalo:

operacija halluxa valgusa

resekcijska artroplastika ili artrodeza deformacije

čekićastog prsta

Gležanj

artroskopsko lečenje manjih lezija (npr. slobodna tela

od hrskavice, sionovijalna biopsija)

rekonstrukcija ligamenata (lateralna ili sindesmoliza)

odstranjivanje osteosintetskog materijala



Kralježnica


mikrodiscektomija za lečenje hernije

intervertebralnog diska

Kuk


PEDIJATRIJSKA HIRURGIJA Deca će se primati u bolnicu samo ako kod kuće ne mogu da dobiju jednako dobru potrebnu svakodnevnu negu. U

dnevnoj hirurgiji standardi medicinske i fiziološke nege trebaju biti srazmerni onima bolničkih pacijenata.

Uobičajeni pedijatrijski hirurški postupci:

preponska kila i hidrocela, pupkovna kila, orhidopeksija, obrezivanje, oštećenja kože

dermoidne ciste.

PLASTIČNA HIRURGIJA Operacija zapešća/šake:

iste zahvate u ortopediji vrše plastični hirurzi

Kozmetička hirurgija:

blefaroplastika povećavanje dojki, fejsifting, plastična operacija trbuha sa i bez liposukcije (s odstranjivanjem

drenova sledeće jutro), rekonstrukcijske operacije (Z-plastika, V-Y-plastika)

UROLOGIJA Opšti urološki zahvati:

Vazektomija, hidrocelektomija, varikocelektomija, reverzna vazektomija, obrezivanje

Minimalno invazivni zahvati

transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike, uretroskopske intervencije kamenaca u mokraćovodu

ESWL za

lečenje kamenaca.

VASKULARNA HIRURGIJA Najčešći zahvat su operacije varikozitetnih vena (hirurška, endovenozna obliteracija radijskom frekvencijom ili

laserom)

Minimalno invazivni zahvati

endoskopska hirurgija perforativnih vena (SEPS) za resekciju nefunkcionalnih perforativnih vena

torakalna simpatektomija (lečenje hiperhidroze ili Raynaudova bolest)

endovaskularni zahvati poput stentova karotidne arterije.



Dodatak E: Prevencija boli i strategije PONV (postoperativna mučnina i povraćanje) za optimizaciju kvaliteta nege za pacijente u dnevnom lečenju. Dr Jan Jakobsson. Pridruženi profesor, Anestezija i intenzivna nega, Institut za fiziologiju i farmakologiju, Karolinska

Institutet, Štokholm, Švedska Email: [email protected]

Upravljanje boli

Preventivna uravnotežena multimodalna analgezija postoperativnog bola opijatima. Cilj strategije je smanjenje

potrebe za analgezijom opijatima i samim tim nuspojave sedacije povezane s opijatima, mučnine/povraćanja i

respiratorne depresije. Svi ti faktori mogu da odgode brz i siguran otpust iz bolnice.

Koncept kombiniranja lekova s drugačijim načinom postupaka dodatne analgezije ima minimalne nuspojave i sada

se koristi već dva decenija.

Kombiniranje lokalne anestezije, paracetamola, NSAID-a i najniže efektivne doze opijata već je uhodana praksa.

Tehnike ultrazvučno vođenog bloka postaju sve popularnije kod mladih anesteziologa a danas se koriste razni

centralni i periferni blokovi zajedno s operacijom za intraoperativno i postoperativno upravljanje boli. Infiltracija

mesta operacije je jednostavna i sigurna alternativa.

Postoje dobri dokazi da davanje lokalne anestezije pacijentima čak i pacijentima koji primaju opštu anesteziju za

smanjenje potrebe za intraoperativnu analgeziju i za lakše vođenje toka postoperativnog bola. Standardna doza

lokalnog anestetika produženog delovanja npr. bupivakaina ili kirokaina preporučuje se u svrhu produženja

delovanja.

Ako se koristi infiltracija na mesto oepracije kombiniranje infiltracije pre reza i dalja infiltracija u zatvaranje rane

omogućiće intra i postoperativnu analgeziju.

Paracetamol je siguran analgetik koji pruža osnovnu analgeziju. Početna doza kod pacijenta koji prethodno nije

primao paracetamol može da se poveća na 30 mg/kg. Kod zdrave odrasle osobe doza od 2 grama na usta oko 60-90

minuta pre početka davanja anestezije omogućuje terapijsku koncentraciju plazme u vreme operacije.

Paracetamol u dozi od 1 grama četiri puta dnevno za postoperativno upravljanje boli je siguran osnovan lek.

Nesteroidni analgetici, NSAID imaju dobro poznate analgetske efekte i njihova uloga kao

multimodalne/uravnotežene analgezije dobro je dokumentovana. Oralni put je jeftin, siguran i efikasan. Standardna

doza uzeta u kombinaciji s oralnim paracetamolom oko 60-90 minuta pre operacije pruža preventivnu analgeziju.

Ibuprofen u dozi od 800 mg tri puta dnevno je efikasan dodatak paracetamolu.

Privlačna alternativa su koksibi. Koksibi su razvijeni za smanjenje rizika od krvarenja iz GI trakta i njihov efekt na

funkcije trombocita je minimalan. Koksibi smanjuju rizik krvarenja uzrokovanog lekovima na minimum. Oralni

Celekoksib od 400 mg postoperativno i 200 mg dvaput dnevno ili Etorikoksib u dozi od 120 mg i zatim 90 mg jednom

dnevno dve su različite alternative ibuprofenu.

Faktori rizika kao što je poznata osetljivost na NSAID/acetilsalicilikacid, istorija GI krvarenja ili kardiovaskularne

bolesti svakako se moraju uzeti u obzir. Koksib u kombinaciji s inhibitorom protonske pumpe deluje zadovoljavajuće

za smanjenje rizika od GI krvarenja. Pokazalo se da je naproksen povezan s najmanjim rizikom

kardiovaskularnog/tromboembolijskog događaja. Općenito bismo trebali prepisivati ove lekove za kratak

postoperativni tok i to ne bi smelo da uzrokuje veće probleme.

Jedna intravenzona doza od 4 mg deksametazona sve više se koristi kao deo preventive PONV-a i sve se više potiču

dodatna analgezijska svojstva ako se doza povisi na 0,1 mg/kg. Steroide treba davati rano ali najbolje ga je dati

nakon anesteziranja pacijenta - ako se koristi za buđenje pacijenta može uzrokovati znatnu perinealnu neugodu.

Rizik povezan s jednom iv. predoperativnom dozom deksametazona je nizak, a nedavne smernice upućuju da ne

treba prestati s davanjem steroida pacijentima s kontrolisanim dijabetesom, a kratkotrajno povišenje glukoze u krvi

treba na odgovarajući način rešiti.

Trebali bi biti dostupni interventni lekovi s opijatima. Oksikodon je postao popularan u nekim zemljama ali izbor

interventnih opijata treba da se obavi u skladu s lokalnim običajima. Treba predložiti najnižu efikasnu dozu.

Prevencija postoperativne mučnine i povraćanja

Sve navedene tehnike mogu doprineti sprečavanju postoperativne mučnine i povraćanja (PONV). Ako koristite

opisane tehnike stopa PONV-a biće niska. Međutim, za one koji iskuse PONV on ozbiljno smanjuje kvalitet nege i

može da odgodi otpust. Postao je standardna praksa rezultat rizika od PONV-a i davanje profilakse/preventive u

skladu s rizikom. Na internetu je objavljen besplatan kalkulator za izračun rizika od PONV-a za dnevne slučajeve.

Objavilo ga je Britansko udruženje za dnevnu hirurgiju i može da se vidi na adresi:






Postoji i besplatna prezentacija o razvitku ove alatke:


Rutinsko davanje profilaktičkih antiemetika treba da razmotri svaka jedinica - često se koristi profilaksa kod

pacijenata s visokim rizikom od PONV-a prema gornjem prikazu.

Tabela 1. Predloženi režim postoperativne analgezije

Dan

operacije

Post op/t

1. dan

Post op/t

2 dan

Post op/t

3 dan

Post op/t

4 dan

Post op/t

5 dan

Post op/t

6 dan

Paracetamol

1gr.

Udarna

(loading)

doza

2 g

1 g x 3

1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4

Etorikoksib 120 mg x 1 90 mg x 1 90 mg x 1 90 mg x 1 interventna

doza

interventna

doza

Oksikodon

SR

10 mg x 2 10 mg x 2 10 mg x 2

Literatura:



2. Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, Shilling A, Shi YY, Leslie JB, Allard M, Turan A, Windle P, Odom-Forren

J, Hooper VD, Radke OC, Ruiz J, Kovac A. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after

ambulatory surgery? Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):475-86.







Analg. 2013 Jan;116(1):58-74.

6. Franck M, Radtke FM, Baumeyer A, Kranke P, Wernecke KD, Spies CD. Adherence to treatment guidelines

for postoperative nausea and vomiting. How well does knowledge transfer result in improved clinical care?.

Anaesthesist. 2010 Jun;59(6):524-8.






Dodatak F: Glava - Kvalitet / Klinički pokazatelji Paulo Lemos, MD, u suradnji s partnerima DSDP-a

Uvod Sve je veća svest o tome da je sposobnost procene i izveštavanja od presudnog značenja za poboljšanje zdravstvene

nege i ishoda za pacijente.

Od zdravstvenih organizacija često se traži da daju podatke o mnogim aspektima njihove aktivnosti. Klinički rezultati

omogućavaju vredne informacije za procenu performansi zdravstvenih usluga. Taj fokus na upravljanju

performansama pojavio se kroz sve veću konkurenciju, u novije vreme na poboljšanje kavliteta i sigurnosti i sve veće

zahteve za dokazanim performansama.

Osim rada koji je razvilo Australsko veće za zdravstvene standarde (ACHS) od 1989. godine, klinički pokazatelji još

uvek nisu svetski prihvaćene alatke za procenu performansi kvaliteta. Popularnost dnevne hirurgije sve je veća zbog

povezanih kliničkih, ekonomskih i društvenih prednosti. Niske stope štetnih događaja ili komplikacije u

perioperativnom ili postoperativnom periodu dodatno opravdavaju brz razvitak dnevne hirurgije.

Ipak, ti hirurški programi moraju se stalno nadgledati kako bi se zagarantovale kvalitetne usluge za stanovništvo.

Klinički pokazatelji a pogotovo mere rezulgata zato treba provesti za osguiranje sigurnog, efikasnog i delotovornog

okruženja dnevne hirurgije.

Identifikacija univerzalno prihvatljivih kliničkih pokazatelja osiguranja kvaliteta u dnevnoj hirurgiji jedan je od

najvažnijih ciljeva Međunarodnog udruženja ambulantne hirurgije (IAAS) a njegovo ostvarenje jedno je od glavnih

postignuća u osiguravanju visokih standarda nege koje potičemo za dnevnu hirurgiju. IAAS je nedavno razvio

evropski projekt pod nazivom Projekt o podacima dnevne hirurgije (DSDP) koji finansuje Evropska komisija a ima za

cilj identifikovati i validovati set pokazatelja za razvoj sistema informisanja o dnevnoj hirurgiji u Evropi. Ovaj projekt

takođe predlaže analizu podataka dnevne hirurgije i zdravstvenih pokazatelja na nivou međunarodne organizacije i

zemalja članica.

Klinički pokazatelji

Klinički pokazatelji su norme, kriteriji, standardi i ostale direktne kvalitativne i kvantitativne mere koje se koriste u

određivanju kvaliteta zdravstvene nege. Oni nastoje opisati efekte nege na zdravstveno stanje pacijenata i

stanovništva. Njih bi trebalo lako definisati i analizovati, moraju da budu važeći i pouzdani a izmereni pokazatelj

treba se pojvaljivati s istom učestanošću i odražavati važan aspekt kvaliteta.

Za celovit pregled pitanja kvaliteta, DSPD identifikuje drugačije dimenzije performansi dnevne hirurgije, na primer

ulaz, harakteristike pacijenata, pristup, proces, izlaz, ishod, sigurnost, zadovoljstvo / brzinu reakcije i troškove /

Produktivnost. Odgovarajući pokazitelji procene usluga dnevne hirurgije na nivou jedinice gdje se deli na listu bitnih

(Tabela 1) i idealnih pokazatelja (Tabela 2). Ti pokazatelji zasnivaju se na definicijama koje je predložio IAAS za

ambulantnu hirurgiju / Denvnu hirurgiju, ambulantna hirurgija i hirurgija s kratkom hospitalizacijom kao i popis

setova postupaka koje bi trebalo uzeti u obzir kod izveštavanja na međunarodnom nivou (Tabela 3)

Tabela 1: Osnovi set pokazatelja dnevne hirurgije na nivou jedinice dnevne hirurgije

Pristup Srednje vreme čekanja za ukupnu listu setova postupaka i za svaki set postupaka

Tok % pacijenata koje su prošli predanestetsku procenu pre dnevnog hirurškog zahvata

Izvedba Broj (i % nesamostalnih jedinica) elektivnih operacija obavljenih u dnevnoj hirurgiji za ukupnu listu elektivnih

postupaka i za svaki elektivni set postupaka

Ishod Stopa letaliteta u 30 dana za pacijente koji su podvrgnuti bilo kojem setu postupaka

% neplaniranih noćnih primanja

% neplaniranih primanja u bolnicu ili ustanovu za akutno lečenje unutar 7 dana

Sigurnost % primanja u dnevnu hirurgiju koji su došli na krivo mesto, kojima je operisana kriva strana, krivi pacijent, krivi

postupak ili krivi implantat

% infekcija hirurških rana

Zadovoljstvo

pacijenta

i brzina reakcije

% općenito zadovoljnih pacijenata

Trošak i

produktivnost

% otkazivanja hirurških zahvata bez obavesti pacijenta (“nije došao” ili “nije prisustvovao”

% otkazivanja zakazanog zahvata posle dolaska u jedinicu za dnevnu hirurgiju

Tabela 2. Idealan set pokazatelja dnevne hirurgije na nivou jedinice dnevne hirurgije

Unos Broj i % kreveta u dnevnoj hirurgiji / ukupan broj kreveta u dnevnoj hirurgiji (za nesamostalne jedinice)

Pristup Srednje vreme čekanja za svaki set postupaka u jedinici za dnevnu hirurgiju

Tok % pacijenata sa standardnom predoperativnom evaluacijom i pretragama



% pacijenata koje su prošli predanestetsku procenu pre dnevnog hirurškog zahvata

Izvedba Broj intervencija za svaki set postupaka i ukupan broj setova postupaka godišnje

% elektivnih operacija obavljenih kao dnevna operacija po svakom setu postupaka i ukupan broj setova

postupaka (za nesamostalne jedinice)


% neplaniranih noćnih primanja po uzroku:

hirurški

anestetski / medicinski

socijalni / administrativni

% neplaniranih povrataka u operacijsku salu u unutar 24 časa

% neplaniranih ponovnih primanja u bolnicu ili ustanovu za akutno lečenje:

unutar 24 časa

unutar 7 dana

Sigurnost Hirurški i anesteziološki štetni događaji u postocima:

postoperativno krvarenje koje treba lečiti unutar 2 časa i 24 časa

neplanirana transfuzija

kardiopulmonarni arest

mučnina koja se ne rešava unutar 2 časa i 24 časa

bol koja se ne rešava unutar 2 časa i 24 časa

% primanja u dnevnu hirurgiju koji su došli na pogrešno mesto, kojima je operisana pogrešna strana,

pogrešan pacijent, pogrešan postupak ili pogrešan implantat

% primanja na jedinicu za dnevnu hirurgiju koji su pali u prostoru jedinice za dnevnu hirurgiju

% infekcija hirurških rana

% postoperativne sepse

% pogrešnih lekova

Zadovoljstvo pacijenta

i brzina reakcije

% otpuštanja s pismenim prigovorima po uzroku:

klinički

ponašanje lekara/osoblja

organizacija

Trošak i produktivnost % otkazivanja hirurških zahvata bez obavesti pacijenta (“nije došao” ili “nije prisustvovao”)

% otkazivanja zakazanog zahvata posle dolaska u jedinicu za dnevnu hirurgiju

Prethodne bolesti

organizacioni razlozi

% iskorištenosti termina sale prema sedmično planiranim terminima sale

% postupaka koji su započeti s kašnjenjem, tj. s odgodom od > 30 minuta od termina hirurškog zahvata

do stvarnog početka

Srednje vreme operacije po svakom setu postupaka za hirurški postupak

Tabela 3: DSPD lista setova postupaka koji se zasnivaju na OECD hirurškim zavatima

13.1 – 13.7

28.2 – 28.3

38.5

51,23

53.0 – 53.1

60.2

68,51

85,21

85.4

80,26

Operacija očne mrene

Tonzilektomija sa ili bez edenoidektomije

Podvezivanje / izrezivanje varikozitetnih vena

Laparoskopska holecistektomija

Preponska i bedrena kila

Prostatektomija (transuretralna)

Histerektomija (samo vaginalna)

Operacija dojki

Mastektomija

Artroskopija kolena

Napokon, DSDP je razvio Osnovne (Tabela 4) i Idealne (Tabela 5) setove pokazatelja za Nacionalni / Regionalni nivo

s posebnom namerom omogućavanja usporedbe performansi po zemljama.

Tabela 4: Osnovni set pokazatelja dnevne hirurgije na nacionalnom / regionalnom nivou

Unos Broj i % jedinica za dnevnu hirurgiju prema državnom i privatnom vlasništvu:

Integrisana

Delimice integrisana

Samostalna




Izvedba % nesamostalnih jedinica) elektivnih operacija obavljenih u dnevnoj hirurgiji za ukupnu listu elektivnih

postupaka i za svaki elektivni set postupaka


% neplaniranih noćnih primanja

% primanja na dnevnu hirurgiju vraćenih u operacijsku salu unutar 7 dana

Sigurnost % primanja u dnevnu hirurgiju koji su došli na pogrešno mesto, kojima je operisana pogrešna strana,


Trošak i produktivnost Troškovi nege u dnevnoj hirurgiji kao apsolutna vrednost i % ukupnih zdravstvenih troškova

Tabela 5: idealan set pokazatelja dnevne hirurgije na nacionalnom / regionalnom nivou

Unos Broj i razmer sala namenjenih isključivo dnevnoj hirurgiji / ukupan broj sala


Tok % pacijenata koje su prošli predanestetsku procenu pre dnevnog hirurškog zahvata

Izvedba % elektivnih operacija obavljenih u dnevnoj hirurgiji za ukupnu listu elektivnih postupaka i za svaki

elektivni set postupaka


% neplaniranih noćnih primanja po uzroku:

hirurški

anestetski / medicinski

socijalni / administrativni

% neplaniranih povrataka u operacijsku salu u unutar 24 časa

% neplaniranih primanja u bolnicu unutar 7 dana

Sigurnost % % primanja u dnevnu hirurgiju koji su došli na pogrešno mesto, kojima je operisana pogrešna strana,


% of day surgery admissions with surgical wound infection

% of day surgery admissions with postoperative sepsis

Zadovoljstvo pacijenta

i brzina reakcije

% pacijenata općenito zadovoljnih dnevnom hirurgijom

Trošak i produktivnost Troškovi nege u dnevnoj hirurgiji kao apsolutna vrednost i % ukupnih zdravstvenih troškova

Obrazloženje korištenja raznih dimenzija Indikatori performansi u dnevnoj hirurgiji

Indikatori ulaza

Raspoloživost resursa je preduslov za pružanje usluga. Na nacionalnom nivou jednostavne mere dodele resursa

dnevnoj hirurgiji su brojke koje se tiču broja i razmera jedinica za dnevnu hirurgiju koje su u rasponu između

integrisanih i samostalnih i broja sala potpuno namenjenih dnevnoj hirurgiji. Takve mere jasno ukazuju na to da li

je efikasna politika promocije dnevne hirurgije uspešno strukturisana i provedena ili u suprotnom da li se hirurgija

smatra samo poslovanjem i kao obično ignorišu bitne prednosti u smislu sigurnosti, zadovoljstva i efikasnosti

pacijenata.

Pokazatelji pristupa

Pristup se tiče dostupnosti jedinica za dnevnu hirurgiju u određenom geografskom području i populaciji a šta je još

važnije, pristup uključuje vreme čekanja između dijagnoze i odgovarajućeg zahvata. Pokazatelj pristupa “Prosečno

vreme čekanja za sve zahvate i za svaki pojedini zahvat” je mera koliko u proseku traje od zahteva za zahvat i

njegovog obavljanja. U kontekstu sve većih potreba za hirurškim uslugama zbog sve većeg broja stanovnika starije

životne dobi i sve manjih javnih financija, vreme čekanja je nezaobilazno pitanje. Njegova relevantnost proističe i iz

političke osetljivosti; neke nacionalne zdravstvene službe omogućuju pravo pristupa službama uz minimalno vreme

čekanja. Mora se pratiti stepen poštivanja tog prava.

Pokazatelji procesa

Procesi su zdravstvene aktivnosti koje obavljaju pružaoci pacijentima i za pacijente, npr. dijagnostičke pretrage ili

hirurški zahvat. Mere kliničkih procesa se bilježe i analizuju kada se pružaju usluge a informacije o njima imaju

ograničeno značenje za najviše nivoe menadžmenta. “Procenat pacijenata koji su prošli predanestetsku procenu

dan pre operacije” je pokazatelj dobre organizacije usluga i svesti o uvek prisutnoj mogućnosti da se našteti

pacijentima. Predanesteziološka procena sprečava oba otkazivanja i komplikacije kod pacijenata čije su medicinske

kontraindikacije otkrivene neposredno pre ili čak za vreme ili posle zahvata. Procenat pacijenata sa

standradizovanim predoperativnim procenama i pretragama ima sličan značaj.



Pokazatelji izlaza

Pokazatelji izlaza otkrivaju apsolutan razmer aktivnosti koje se obavljaju u sistemu ili jedinici. Oni takođe mere broj

zahvata koji se vrše u dnevnoj hirurgiji od onih koje treba obaviti po ovom pristupu. Zato je “procenat elektivnih

operacija obavljenih kao dnevne operacije za ukupnu listu elektivnih postupaka i svaki pojedini postupak iz seta

takođe pokazatelj odgovarajućeg lečenja. To znači da se tako određuje razmer u kojem obavljanje dnevne hirurgije

postiže cilj za pružanje usluga za oko 80% potreba za hirurgijom.

Pokazatelji ishoda

Ishodi su povezani sa stepenom poboljšanja ili u obrnutom slučaju, pogoršanja zdravstvenog stanja pacijenata kao

posledica kontakta sa zdravstvom. Drugim rečima, ishod je posledica u smislu pozitivnih ili negativnih, kratkoročnih

ili dugoročnih promena zdravstvenog stanja pacijenata, npr. smrti unutar jedne sedmice nakon zahvata ili

zdravstvenog problema, npr. preponske kile koji se i dalje leče pet godina nakon zahvata.

I nacionalne i samostalne jedinice treba da uporede pokazatelj “Razmer letaliteta unutar 30 dana za pacijente koji

su podvrgnuti zahvatu elektivne hirurgije”. Taj pokazatelj treba razvrstati prema specijalizaciji i po zahvatu jer je

potpuno različit rizik od smrti kod operacije očne mrene nego kod zahvata zamene kolena.

Ostale mere ishoda na listama su pokazatelji približnog stanja. To znači da koriste indirektne mere koje se lakše

prikupljaju i tumače, na primer razmer neplaniranih primanja ili razmer pacijenata vraćenih u operacijsku salu

unutar jedne sedmice, ali i dalje odražavaju dimenziju ishoda (i sigurnosti). Neplanirane hospitalizacije, primanja u

bolnicu ili povratak u operacijsku salu u roku od 24 časa ili unutar 24 časa ili sedmicu dana posle zahvata dnevne

hirurgije jasni su znakovi da su klinički ili administrativni procesi problematični. Korisnost približnih pokazatelja

proizlazi i iz činjenice da su događaji koji se mere po njima mnogo uobičajeniji od smrti pacijenata. Neplanirana

primanja ili vraćanja u bolnicu treba razmotriti i njima upravljati kao znakom upozorenja disfunkcionalnih procesa

koje ne treba ignorisati. Slične epizode treba da potaknu menadžere i medicinsko osoblje da dobro prouče pružanje

usluga dnevne hirurgije i razmotre potrebu reorganizovanja struktura, procesa i procedura i da po mogućnosti

ponovno edukuju zaposlenike.

Pokazatelji sigurnosti pacijenata

Sigurnost podrazumeva pružanje usluga u odsustvu štetnih događaja koji mogu da se spreče i smatra se ključnim

elementom lečenja još od vremena Hipokratove zakletve. Počevši od publikacije iz 1999. godine Instituta za

medicinska istraživanja “Grešiti je ljudski”, sigurnost pacijenata postala je tema koju savremeni sistemi lečenja ne

mogu ignorisati. Brojne studije rasvetlile su činjenicu da s medicinske pogreške i štetni događaji u pružanju

zdravstvenih uslugama mnogo češći nego što se to mislilo i da se oko pola njih može izbeći. Osim štete za pacijente

ovi ishodi koji potencijalno mogu da se izbegnu često produžavaju boravak i povećavaju torškove značajno

povećavajući ekonomske probleme zdravstvenih organizacija i čitavih sistema uključujući dnevnu hirurgiju. Greške

takođe ugrožavaju kredibilitet pojedinih profesionalaca kao i timova, jedinica i celih institucija. Začarani krug

grešaka, ponavljanja postupaka i finansijski pritisci praćeni daljim finansijskim problemima uzrokovanih troškovima

ispravljanja grešaka i njihovih posledica kao što su ponavljanje zahvata i duže hospitalizacije, postaju normala u

bolnicama i ambulantama koje nisu u stanju ili ne žele sistematično da rešavaju pitanje sigurnosti pacijenata. To nije

tako posebno u organizacijama koje mogu da postave pouzdane službe u kojima je zaokupiranost mogućim

neuspesima trajna stvarnost. Sve u svemu, medicinske greške i štetne događaje treba pratiti.

Padovi, pogrešna mesta/strane/pacijenti dobro se dokumentarišu, a opasni sigurnosni problemi bolničkog lečenja,

zgusnut raspored s velikim brojem zahvata harakterističan za dnevnu hirurgiju uzrokuju potrebu za nadzorom tih

štetnih događaja i potencijalnih pretnji. Zato “Procenat primanja na dnevnu hirurgiju zbog pogrešnog mesta,

pogrešne strane ili pogrešnog pacijenta, pogrešnog zahvata ili pogrešnog implantata” treba uključiti u svaku od

četiri liste, a “Procenat primanja na dnevnu hrirugiju zbog pada unutar prostora jedinice za dnevnu hirurgiju” u

idealnom setu za jedinice za dnevnu hirurgiju. S iznimkom osovne liste za nacionalni nivo, pokazatelji za merenje

učestalosti infekcija rana treba računalno prikazati.

Troškovi / Pokazatelji produktivnosti

Pokazatelji troškova odnose se na stvarne troškove dnevne hirurgije kao ukupan iznos ili relativan u odnosu na

ukupnu izvedbu zdravstvene zaštite. Produktivna i efikasna usluga ne trpi hronične i značajne gubitke. Primeri mera

gubitka su “Procenat otkazivanja hirurških zahvata bez obavesti pacijenta (“nije došao” ili “nije prisustvovao”) i

“Procenat otkazivanja zakazanog zahvata nakon dolaska u jedinicu za dnevnu hirurgiju”. “Ponavljane odgode

hirurških zahvata” i “Procenat iskorištenja termina operacijske sale nakon dolaska u jedinicu za dnevnu hirurgiju”.

„Ponavljane odgode hirurških zahavata” i “Procenat iskorištenih termina operacijske sale u odnosu na sedmično

planirane termine” su drugi slučajevi za razmatranje. Ključni cilj za menadžere je korištenje resursa na način koji će



doneti najveće rezultate. To je perspektiva ekonomista, tj. stalni pokušaji postizanja boljih rezultata uz raspoložive

resurse.

Pokazatelji zadovoljstva pacijenata

Sistemi zdravstvene zaštite i pojedine organizacije koje pružaju usluge postoje zato da rešavaju zdravstvene

probleme stanovništva. Suština stalnog poboljšanja kvaliteta je orijentacija organizacije usmerena k zadovoljenju

potreba i očekivanja njezinih klijenata. Neki građani i stručnjaci ne vole da koriste reč “klijenti” ali korištenje tog

imena je manje značajno od toga da korisnik bude u centru pružanja usluge.

Za stvaranje i održavanje kvalitetne zdravstvene zaštite bitno je temeljito razumevanje klijenata i njihovih potreba.

Uspostava organizacije usredsređene na klijenta podrazumeva istinsko stalno predanje odmeravanju, razumevanju

i zadovoljenju očekivanja klijenata. Kao i kod svake preorijentacije organizacije, prilagodba na usredsređenje na

klijenta podrazumeva promene njene kulture, zajedničkog razumevanja njenog postojanja i procesa koji se koriste

za obavljanje posla. Paternalistička i birokratska organizacija ostaje neosetljiva na klijente i još uvek može da usvoji

instrumente za procenu zadovoljstva klijenta da bi mogla da rešava politički korektna pitanja.

DSDP-ov set bitnih pokazatelja na nacionalnom nivou ne sadrži nijedan pokazatelj zadovoljstva pacijenta a to ima

smisla jer varijabilnost jedinica i područja je široka, a prosečna mera bi prekrila tu nepodudarnost. Lista bitnih

stavaka jedinice za dnevnu hirurgiju sadrži generičku meru ukupnog zadovoljstva uslugom. Isti pokazatelji

preporučaju se za idealan set na nacionalnom nivou dok se relativna učestanost otpusta s pismenim prigovorima za

kliniku, ponašanje medicinskog osoblja i za organizaciju smatra korisnom za jedinice.

Očito da se zadovoljstvo pacijenata treba standardizovati u svim sistemima i jedinicama i da ono podrazumeva i

specifičnije mere koje treba analizovati u određenoj situaciji. Na primer, još jedan koristan pokazatelj može da bude

procenat pacijenata koji bi prijateljima preporučili iste usluge.

Zaključak Uz stalan rast dnevne hirurgije, procenu raznih dimenzija, program dnevne hirurgije u celini postaje sve važniji za

postizanje sigurnih, efikasnih i delotvornih, veoma kvalitetnih hirurških programa usredsređenih na pacijenta, za

veoma zadovoljnu populaciju. Uvođenje kliničkih pokazatelja u praksu dnevne hirurgije može da odigra presudnu

ulogu u postizanju tih ciljeva. Istraživanje ishoda novih razvoja dnevne hirurgije mora da se nastavi u budućnosti s

ciljem stalnog poboljšanja kvaliteta lečenja pacijenata.

Dodatna literatura


Lemos P, Barros F (2011). Outcome measures. In: Day Case Surgery, Smith I, McWhinnie D, Jackson I (eds), Oxford

University Press (OUP), United Kingdom. Chap 16.

Lemos P, Regalado AM (2006). Patient Outcomes and clinical indicators for ambulatory surgery. In: Lemos P, Jarrett

P, Philip B, eds. Day Surgery, Development and Practice, International Association for Ambulatory Surgery, Porto.

Chap 12.

Australian Council on Healthcare Standards (2008). Australasian Clinical Indicator Report 2001-2007: determining






Ministerio de Sanidad Y Consumo. Espańa (2008). Manual de Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y


Shnaider I, Chung F. Outcomes in day surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2006 ; 19 : 622-9.



Deutsch N, Wu CL. Patient outcomes following ambulatory anesthesia. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21: 403-15.


2006; 61: 1191-9.

http://www.dsdp.eu/





Dodatak G: Uloga nege u ambulantnoj hirurgiji

PREDOPERATIVNA PROCENA I EDUKACIJA Medicinske sestre mogu da imaju veoma bitnu ulogu u pomoći i podršci hirurgu i/ili anesteziologu u proceni i

edukaciji pre primanja. Negovateljsko osoblje omogućava pouzdano prikupljanje i zabilježbu istorije pacijenta koja

pomaže medicinskoj ekipi. Jednako je važno da pomažu pacijent i njegovom negovatelju (kad je prisutan) pružajući

mu edukaciju o postupku i onome šta će se događati za vreme i posle operacije – to pomaže u neometanom i

uspešnom otpustu posle operacije/zahvata. Takođe skraćuje vreme potrebno medicinskom timu.

U idealnim uslovima to se obavlja mnogo pre dana primanja kao pomoć u planiranju. Neke jedinice to organizuju

tako da se desi odmah posle konzultacija sa hirurgom ali se može organizovati i kasnije, bilo licem u lice u klinici,

prijemnoj ambulanti ili telefonom. Medicinska sestra može da vodi preliminarnu procenu pre ili posle procene

anesteziologa.

Kao što je već navedeno u ovom priručniku, u obzir treba uzeti niz aspekata.

Društvena procena Ko će biti kod kuće za pomoć? Mnoge žene koje su imale hirurške zahvate otpuštaju se kući maloj deci. Uvođenjem

minimalno invazivnih zahvata nema vidljivih rana i zavoja, a članovi porodice možda neće razumeti težinu stanja

majke jer nema vidljivog znaka operacije ili su oni ograničeno vidljivi.

U slučaju starijih pacijenata (npr. operacija očne mrene), da li je negovatelj stariji i vidi još slabije? Medicinska sestra

često može da dobije informacije i da ih potakne da zatraže alternativne načine pomoći pacijentu nakon otpusta

kući. Vreme primanja takođe se može potvrditi i nije uobičajeno da se menja redosled zahvata u operacijskoj sali

(kada je raspored primanja pretrpan) kako bi se prilagodile potrebe transporta pacijenta. Ostale posebne

informacije koje medicinske sestre mogu dobiti za vreme preliminarne procene uključuju i posebne potrebe - na

primer, strah od igle.

Medicinska procena Medicinska sestra može da potvrdi da je pacijent dao sve potrebne informacije. npr. pacijenti neće navesti da imaju

povišen krvni tlak iako trenutno uzimaju lekove za visok tlak. Takođe mogu dobiti više informacija o prošlim

operacijama i anestezijama, alergijama, infekcijama kod pacijenta i članova porodice kao i uveriti se u značaj

otkrivanja svih lekova koje uzimaju (uključujući komplementarne, rekreacijske ili lekove bez recepta).

Naobrazba Pacijenti trebaju informacije u nizu formata i to potkrepljeno kroz celu epizodu lečenja uključjući i fazu pre primanja.

Najvažnije informacije u ovoj fazi o instituciji uključuju mesto i parkiranje. U idealnom slučaju pacijenti su već dobili

brošuru s kartom pa bi to samo moglo da potvrdi da razumeju informacije. Takođe je važno objasniti da li negovatelj

i/ili porodica mogu da čekaju s pacijentom pre ulaska u salu i koliko je članova porodice prikladno da uđu s

pacijentom.

U toj fazi najlakše je organizovati planiranje otpusta. Informacije potrebne pre izvršenja plana uključuju razdaljinu

puta do kuće, transport, procenjeno vreme otpusta (npr. mrak, promene godišnjih doba). Mnogo se raspravlja o

tome šta je predalek put do kuće. Kao što je već pre navedeno u priručniku, u nekim ustanovama postoje protokolil

po kojima se pacijent ne sme otpustiti kući osim ako nije udaljen najviše sat vremena puta.

Ostale informacije koje treba dati u ovoj fazi uključuju utvrđivanje lekara, rešavanje bola, nivo aktivnosti posle

otpusta (uključujući vožnju) i oblačenje za otpust. Potvrda da će lekar biti dostupan u ovoj ranoj fazi je veoma važna

jer će trebati određena reorganizacija (ili promena rasporeda) da bi se osigurala njegova dostupnost. Rešavanje boli

i korištenje alternativnih metoda kao što su jastučići s ledom, sling i odmor mogu se razmotriti u ovoj fazi, pacijenti

ih često navode kao korisne ali ih kolege hirurzi i anesteziolozi često previde. Važno je da pacijent (i porodica) budu

svesni da iako ih otpuštaju kući da će i dalje trebati odmor i oporavak. Medicinske sestre često mogu da razmotre (i

procene) očekivanja i vremenske okvire vraćanja u normalnu aktivnost Starijim pacijentima se savetuje da ostave

svoje odelo, kopče, kravate, remen i kućni haljetak i da nose ležerno odelo ili trenerku. Pacijenti koji imaju blokiranu

ruku ili operaciju na jednoj šaci mnogo će se udobnije osećati u hlačama ili suknji na navlačenje. Pacijenti koji

operišu lice i glavu lakše će nositi košulje na kopčanje nego majice na navlačenje preko glave. Cipele na nazuvanje

umesto na žniranje takođe su jednostavnije iako to baš i nije najpametnije ako trebaju štake. Ostale informacije koje

se tiču zahvata kao što su previjanje, drenaža i kontrolni pregledi posle otpusta takođe se mogu navesti u ovoj fazi.

Vreme posta i i ostali predoperativni postupci mogu se provoditi i/ili podupirati. Ako pacijent razume važnost i

obrazloženje posta, lakše će se pridržavati uputstava.



Veoma je važno sve ovo dokumentovati. Datum, vreme i uključeno osoblje treba dokumentovati za buduću

evidenciju. Kontrolna lista pre primanja je efikasan način osiguranja da su sva područja pokrivena prostorom za

dodatne komentare. Takođe treba postojati indikator da li je potrebna buduća kontrola i ko će je vršiti. Ova

dokumentacija je bitan deo zdravstvenog kartona i treba se koristiti za vreme prijema i lečenja pacijenta i od strane

medicinskog i negovateljskog osoblja.

PRIJEM To bi trebao da bude veoma jednostavan proces gde sestra na prijemu potvrđuje niz stavaka uključujući moguće

promene od konzultacija pre prijema, uzimanih lekova i planiranja otpusta. Takođe se uzima i dokumentariše set

osnovnih zapažanja. Pacijenti se tada presvlače u odgovarajuću odeću za operacijsku salu i obavljaju se

predoperativne pripreme. U ovoj fazi se pruža ohrabrenje i dodatne upute.

Ponavljamo, dokumentacija je veoma važna a jednostavne kontrolne liste korisne su za pomoć u pridržavanju

uputstava.

OPERACIJSKA SALA Samo je nekoliko razlika za negovateljsko osoblje koje radi u operacijskoj sali u kojoj se vrši dnevna hirurgija. To je

ohrabrivanje pacijenata koji obavljaju zahvate pod lokalnom anestezijom ili blagom sedacijom i izbor zavoja.

Medicinske sestre često vode računa o zavojima i drenažnim cevčicama i moraju biti svesne da će se ti pacijenti

uskoro otpustiti i da će morati da znaju kako njima rukovati kod kuće. Nepromočivi zavoji omogućiće pacijentima da

se mogu istuširati/okupati kad se vrate kući.

OPORAVAK Prva faza oporavka slična je za pacijente koji će prenoćiti u bolnici. Kao što smo već naveli u priručniku, kontrola bola

zahteva multimodalni ili uravnotežen pristup, a korištenje lokalnih anestetika, NSAID sredstava i opijata

kratkotrajnog delovanja je idealan izbor. Međutim, ako je potrebna analgezija, bitno je da medicinske sestre uzmu

u obzir da će pacijenti uskoro biti otpušteni pa je veoma važno da rade zajedno s anesteziologom. U ovoj fazi takođe

je bitno rešavanje eventualne postoperativne mučnine i povraćanja (PONV).

Formalizovani kriteriji otpusta iz oporavka 1. faze i oporavak 2. faze (bolnički kreveti ili odelenje za dnevno lečenje)

pomoćiće sestrama u odluci tako da ih anestezilozi neće morati revidovati. Procena zasnovana na rezultatu a ne na

vremenu osigurava da pacijenti koji trebaju više pažnje da je i prime dok oni koji se dobro oporavljaju mogu da

pređu u sledeću fazu. I opet, dokumentacija je veoma važna.

Druga faza oporavka može se obaviti na istoj lokaciji kao i prva, ili na drugoj, bilo u setu jedinice ili u drugom

prostoru bolnice, ovisno o ustanovi. Mogu biti na bolničkim kolicima ili u krevetu; oboje ima svojih prednosti i

nedostataka.

Uloga medicinske sestre veoma je važna za nastavak rešavanja postoperativne boli i PONV-a. Kroz to vreme

negovatelj pacijenta može biti uz njega u jedinici i u toj fazi se dodatno edukuju i pacijent i negovatelj. I opet, kriteriji

koji se zasnivaju na rezultatu a ne na vremenu osiguravaju da pacijenti koji trebaju više pažnje da je i prime dok oni

koji se dobro oporavljaju mogu da pređu u sledeću fazu. Takođe pomažu kod otpusta koji ‘vodi medicinska sestra’

umesto da se čeka da medicinski tim pregleda pacijenta na kraju njegove/njezine operacijske liste. To pomaže s

dostupnošću kreveta/bolničkih kolica kao i u većem zadovoljstvu pacijenata i omogućavanju njihovog što preg

povratka kući u vlastito okruženje.

Kao što je već pomenuto, u ovoj fazi mogu da se posluže osveženja, a negovateljsko osoblje može da proceni da li

su pacijenti adekvatno hidratizovani i imaju dovoljno razumevanja da se mogu otpustiti bez tolerisanja hrane i pića.

Treba napomenuti da premda pacijent može biti spreman za otpust posle anestezije, ta vrst operacije može

zahtevati da ostanu u bolnici duže, a negovateljski tim će trebati jasna uputstva o tome.

I opet, dokumentacija je veoma važna.

OTPUST Kad se pacijent smatra spremnim za otpust, medicinska sestra će da osigura da pacijent i/ili negovatelj ima sve

potrebne informacije kako bi mogao nastaviti s oporavkom kod kuće. Zahtevi za otpust i podršku pacijentu već su

pre navedeni u priručniku. Važno je znati da pacijent možda neće da zapamti razgovor, a da će negovatelj biti pod

utiskom okruženja. Vrsta preliminarne procene i edukacija će određivati da li su potrebne samo pomoćne

informacije u ovoj fazi (što je idealan scenarij) ili je potreban opsežan edukativni sastanak.

Medicinska sestra u svakoj fazi treba da bude u mogućnosti da kontaktira medicinski tim ako je bilo šta brine u vezi

oporavka pacijenta ili spremnosti za otpust; opet ponavljamo, dokumentacija je veoma važna.

KONTROLA POSLE OTPUSTA Medicinske sestre mogu da igraju veoma važnu ulogu u kontroli posle otpusta telefonom ili u postoperativnim

ambulantama. To pomaže ne samo u praćenju kvaliteta kao što je pre navedeno u priručniku nego omogućava



medicinskoj sestri da proceni da li je potrebna i dodatna edukacija ili podrška. Mogu da provere da pacijent podnosi

hranu i tekućinu, da se bol adekvatno kontroliše, da razmotri sva pitanja koja se tiču zavoja i da se pacijent dobro

snalazi u svojem okruženju.

KOMPETENCIJE Napokon, šta čini dobru medicinsku sestru u dnevnoj hirurgiji? Medicinske sestre u operacijskoj sali i 1. fazi

reanimacije mogu lako da pređu u negu pacijenata dnevne hirurgije uz određenu edukaciju o razlikama i ponovnu

potvrdu medicinske ekipe da je ta vrst zahvata i anestezije odgovarajuća za dnevnu hirurgiju.

Medicinske sestre s iskustvom u hirurškoj nezi preći će na primanje pacijenata u dnevnoj hirurgiji uz potvrdu da neće

morati da obavljaju niz zadaća koje se tradicionalno traže za pacijente na noćenju i da su njihove kolege (i

negovatelji i lekari) adekvatno procenili prikladnost pacijenta.

Medicinske sestre uključene u predprijem, otpust i kontrolu posle otpusta obično su najiskusnije hirurške sestre koje

imaju izvrsne komunikacijske veštine i vole da uče. Od njih se traži da procene niz područja u kratko vreme, često

koristeći telefon kad ne mogu da koriste govor tela kao pomoć u proceni.

Verujem da je dobra medicinska sestra za dnevnu hirurgiju jedna od najboljih uopšte, odlična medicinska sestra u

dnevnoj hirurgiji vredi zlata.



Dodatak H: Osnivanje formalnog udruženja T. Naresh Row, MS, PhD (Opšta hirurgija) Konzilijarni hirurg i specijalista dnevne hirurgije, Centar za jednodnevnu hirurgiju Mumbai, India. Predsednik Indijskog udruženja za dnevnu hirurgiju. E-mail: [email protected] Bitno je razmotriti lokalne zdravstvene politike i pružanje zdravstvenih usluga kad se razmišlja o osnivanju

formalnog udruženja a zatim to povezati s IAAS-om. Zato ću da pokrijem sledeće aspekte našeg puta.

1. Zdravstveni sistem u Indiji.

2. Potreba za udruženjem.

3. Kako to pokrenuti.

4. Predstojeći izazovi.

5. Međunarodna izloženost.

6. Budući planovi.

Zdravstveni sistem u Indiji:

Za početak treba da se utvrdi jasnoća u zdravstvenom sistemu koji se provodi u Indiji. Šire gledano razlikujemo

javne odnosno državno finansovane;to može da bude lokalno/državno/centralno finansovanje. Trenutno se radi o

oko 1,9% BDP-a. Te institucije koristi oko 40% našeg stanovništva.

Privatno zdravstvo obrađuje 60% pacijenata odnosno gotovo 4% BDP-a.

Zdravstveno osiguranje još je u početnim fazama pokrivajući samo 5% stanovništva zemlje. Oko 10% ima druge

načine naknada. To znači da 85% stanovništva svoje zdravstvene usluge plaća iz vlastitog džepa što Indiju čini

jednom od najjače privatizovanih zdravstvenih sistema u svetu.

Rastući životni troškovi nisu nikoga mimoišli. Stopa inflacije je rekordno visoka, nije pošteđeno ni zdravstvo. Zato

većina pacijenata traži lečenje koje mogu da si priušte. Situacija u Indiji je takva da se vidi konstantan porast broja

stanovnika koji žive ispod granice siromaštva i odbija ih se zbog troškova lečenja. Pokrenute su vladine politike za

siromašne s određenim uspehom no one nisu pošteđene neuspeha. Međutim, to je samo početak. Zato je logično

prilagoditi se dnevnoj hirurgiji kao načinu pružanja visoko kvalitetnih, povoljnih i planiranih hirurških zahvata.

Potreba za udruženjem:

Dnevna hirurgija kao takva nije nam novost. Sve specijalizacije odvajkada su koristile dnevnu hirurgiju u nekom

obliku. Međutim, sveukupno gledano, mi i dalje koristimo taj koncept sve do raspona od oko 10% za sve elektivne

operacije.

Glavni uzrok ovih tmurnih brojki bilo je pomanjkanje svesti. Pacijenti ne znaju da postoji telo kao što je dnevna

hirurgija. I hirurzi percipišu dnevnu hirurgiju kao ograničenu na manje zahvate. Ipak, mnogi hirurzi pojedinci zbog

svojeg iskustva i izloženosti, obavljaju dnevnu hirurgiju ali nemaju načina da pacijentima približe njezin koncept.

Većina hirurga pokušava i odustane, misli se da je pacijentu udobnije u bolničkom krevetu, pa neka bude, zašto

forsirati? Međutim, sve veći broj pacijenata traži raniji otpust kući iz raznih razloga. To je hirurzima velika podrška,

no oni traže podršku, žele biti sigurni da je to šta rade u redu. Traže platformu na kojoj mogu da razmenjuju i dele

svoja iskustva. Nešto bolje od bezličnog bloga ili stranice na Facebooku. Tu dolazi do izražaja važnost Udruženja.

Svrha Udruženja je okupljanje istomišljenika pod isti barjak. Ono postaje znanstveni klub za razmenu ideja.

Zadovoljni ste saznanjem da više vama sličnih ljudi praktikuje dnevnu hirurgiju i da niste osamljeni; tako zasnivate

sistem podrške. Vaša ideja poprimila je obličje. Zakonska potvrda u obliku službenog tela hirurga koji praktikuju

dnevnu hirurgiju poput vas. Postajete član i imate osećaj pripadnosti, drugačiji ste, možete da pokrenete svoje ideje

i da koristite udruženje za širenje dobre vesti. Nešto za što vam ne treba velik individualni napor sada može da se

pretvori u kolektivnu inicijativu. Sada može da se stvori svest. Svest kod hirurga i pacijenata.

Kako to pokrenuti:

Kada ideja o zasnivanju organizacije poprimi obličje, nameće nam se nekoliko pitanja o tome kako je pokrenuti? Koji

bi bili naši ciljevi? Hoćemo li da budemo uspešni u postizanju naših ciljeva? Najvažnija odluka bila je osnivanje

Udruženja a kad se to obavi očekuju se odgovori na ta pitanja.

Išli smo korak po korak.

Prvi korak bila je odluka o osnivanju Udruženja. Nakon nekoliko telefonskih poziva i sastanaka oko 30 hirurga raznih

specijalnosti se složilo da bi bilo dobro i bili su spremni za osnivanje Udruženja, pa je kreiran logotip i dan naziv; tako

smo imali izvršno veće od 30 lekara! Drugi krak bio je prikupljanje sredstava. Kreirali smo formular za članstvo i

prikupljali članarine. U Indiji se članarina plaća jednokratno a ne godišnje. Svi su krenuli u potragu za donatorima /

sponzorima. Bilo je to teže nego smo zamišljali.




Treći korak bio je sastavljanje statuta s osnovnim ciljevima, odlučili smo pregledati statute drugih organizacija i

usvojiti jedan s izmenama. On je tada kružio među izvršnim članovima i unesene su odgovarajuće izmene.

Četvrti korak bila je registracija Udruženja. Prijavu organizacije kod nadležnih vlasti bilo je lakše reći nego obaviti.

Teško ali ne nemoguće. Potrošeno je puno vremena, obavljeno nekoliko sastanaka sa službenim licima i službeno

smo osnovani. Od sada je svaki član bio poverenik. Deonik u neprofitnoj kompaniji.

Peti korak bio je pridružiti više članova. Prikupljene su liste i adrese članova iz postojećih organizacija specijalnosti

i poslana su im pismena obaveštenja. Usmeno učlanjivanje pokazalo se bržim, svaki član izvršnog veća imao je

zadatak da učlani najmanje 5 članova.

Šesti korak bio je pokretanje akademske aktivnosti. Organizovana je prva nacionalna konferencija. Određeno je

vreme i mesto, imenovan organizacioni odbor i bili smo spremni. U vreme prve konferencije imali smo 100

doživotnih članova. Na predstavljanju je osnovano naše divovsko izvršno veće, pokrenuto izdavanje časopisa za

dnevnu hirurgiju ‘The Day Surgery Jorunal of India’ i Protokola Centra za dnevnu hirurgiju (‘Protocols of a Day Care

Surgery Cetner’ (priručnik o protokolima). Za vreme sastanaka Opšteg tela usvojili smo statut i saopštili odluke

kojima je izvršno veće imenovano na period od 5 godina. To se tada smatralo potrebnim jer je trebalo obaviti mnogo

posla a to bi se uz sadašnji tim ostvarilo brže.

Za vreme konferencije, uz razmenu znanstvenih podataka, razmatrani su načini širenja svesti među lekarima i

pacijentima.

Predstojeći izazovi:

Tvrdokorne ideje o veličini ‘hirurgije’ toliko su usađene u pacijente i njihovu rodbinu da je svaki pomen promene od

3 do 5 dana hospitalizacije ili čak do vađenja šavova naišao na negodovanje. Kako promeniti mentali sklop pitali smo

se.

Izazov je bio uspostaviti sigurnost i izvedivost dnevne hirurgije.

Bilo je teško zainteresovati više članova za ideju dnevne hirurgije jer se uvek iznova postavljalo pitanje još jedne

organizacije. Čak su i skeptični pitali u čemu je stvar. Kakve veze ima da li idete kući isti ili sledeći dan? Bilo je teško

odgovoriti na to. Svest o ideji i njezinom korišćenju u punom obimu predstavljala je izazov. Tada je odlučeno da će

se organizovati sve više konferencija, radionica i programa za podizanje svesti da bi se suočilo s tim izazovnim

pitanjima.

Članovi izvršnog veće potaknuti su na sudelovanje u što većem broju konferencija i predstavljanju koncepta dnevne

hirurgije kolegama. Članovi su potaknuti na organizaciju predavanja i učlanjivanje većeg broja članova.

Indijski časopis za dnevnu hirurgiju objavljivan je svake godine i izdavao se za vreme konferencije. U početku je bilo

teško pronaći članke za objavljivanje jer se malo toga obavljalo u dnevnoj hirurgiji. Pozvani su međunarodni autori

da šalju svoje članke. Čitali smo o dnevnoj hirurgiji u raznim delovima sveta. Bilo je to ohrabruuće. Polako i sigurno

počelo je slanje članaka s dovoljno podataka o dnevnoj hirurgiji. Uspeli smo!

Međunarodna izloženost: Zapravo nas je članak objavljen u časopisu BADS predstavio svetu dnevne hrirgije. Poziv na učestvovanje u

međunarodnoj konferenciji IAAS-a i na održavanje predavanja članova IAAS-a bili su od velike pomoći. IAAS je

preko vodećih članova pružao veliku podršku inicijativi za održavanje naših nacionalnih sastanaka.

Priključivanje IAAS-u, u početku kao dopisni član a zatim i kao punopravi, bilo je izazov samo po sebi. Pitanja

prikupljanja sredstava za plaćanje godišnjih članarina (koje nam je bilo novost) i izbor dvoje predstavnika koji će

učestvovati i donositi materijale koje će da dele naši članovi bila je nova zadaća.

Sve u svemu bio je veoma važan legitimitet statusa organizacije koja je na pravom putu, a to smo postigli članstvom

u IAAS-u.

Budući planovi: Interakcija s lokalnim i nacionalnim vlastima u uvođenju raznih shema uspostave dnevne hirurgije kao norme za

nekoliko odabranih operacija je trajan proces i izazov.

Regionalna saradnja sa susednim zemljama u području dnevne hirurgije stvorila bi pozitivan uticaj na metodologiju

vođenja hirurgije kod odabranih pacijenata u raznim zemljama.

Medicinski turizam kao veoma perspektivna i izazovna grana privrede imao bi koristi od ujednačenog obavljanja

hirurških usluga po međunarodnim standardima. Ustanovljeno je da je nekoliko rutinskih operacija na počeku u

mnogim zemljama jer je prioritetno hitno lečenje.

Akreditacijsko telo za uvođenje ujednačenosti i postavljanje standarda lečenja kao i optimizacije centara za dnevnu

hirurgiju u celoj zemlji u ovoj fazi je veoma važno. Ulažu se napori u osnivanje odbora koji bi se sastojao od članova

Udruženja i Organizacije za upravljanje kvalitetom u stvaranju normi za sve zainteresovane za osnivanje centara za

dnevnu hirurgiju.

20123306_D05_OTH-‐05_EN_PS.pdf URL IAAS Cross Cultural Training Manual Languages: English, Hungarian Romanian and Serbian http://www.iaas-‐med.com/handbook/tiki-‐index.php

ambulatory surgery handbook - europa...ambulatory surgery handbook this handbook arises from the...

Documents