9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=16289&ScenarioId=18496&Type=1 1/1

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tool

Ambulatory Surgery Discharge

United StatesOther 

Aim: Provide safe transport on discharge from the Ambulatory Surgery Center to the automobile

Process Data 

Date: 10/28/2013 

Step Description1 Ambulate patient to parking lot

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN Actionsdizziness and falling relatedto post anesthesia

recent anesthesia, patient injury, nurse injury 5 1 10 50 Dangle and up in chair priorto discharge. Hydrate priorto discharge. Amubulate withassistance.

fall due to inexperience withcrutches

no prior crutch training injury to patient and nurse 4 1 10 40 crutch training prior tosurgery

Fall due to inclimate weather Ice, rain. Injury to patient and nurse 5 1 10 50 Insure outside areas aresalted properly

Step Description2 Take patient to parking lot in wheelchair

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsPatient exceeds maximumweight of 250 lbs for wheelchair

Obesity. Injury to patient 4 1 10 40 purchase wheel chair whichwill accommodate obesepatients

Seat frames and cros bracescan become bent ordamaged

patient exceeding weightlimitation

Damage to equipment, injuryto patient

4 5 8 160 purchase wheelchair withhigher weight capacity.Provide regular maintenanceto equipment.

Wheelchair wheels, castersand wheel forks can break,crack or lossen

Stress on equipment patient injury 4 5 8 160 purchase wheelchair withhigher weight capacity.Provide regular maintenanceto equipment.

Brake system failure due toworn tires

Stress on equipment injury to patient and nurse 5 5 10 250 purchase wheelchair withhigher weight capacity.Provide regular maintenanceto equipment.

Calculated Totals

Total Risk Priority Number for the process 750

Occ:   Likelihood of Occurrence (1­10)Det:   Likelihood of Detection (1­10)  NOTE:  1 = Very likely it WILL be detected

  10 = Very likely it WILL NOT be detectedSev:  Severity (1­10)RPN:  Risk Priority Number (Occ × Det × Sev)

AnnotationNone