alzheimers disease

1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes1

Alzheimer

I now begin the journey that will lead me into the sunset of my lifeRonald Reagan


Pendahuluan

A 73-year-old woman prepares a chicken for dinner. Family members

discover hours later that she had placed it in the washing machine to

bake.

A 69-year-old woman does not recognize her husband when he returns from the grocery store. She accuses him of stealing her car

and calls the police.


Epidemiologi| Thn 2000: Kurang lebih 4 juta orang Amerika menderita Alzheimer| Thn 2050 : diperkirakan 7,5 - 14 juta orang mengidap Alzheimer| Biasanya terjadi di atas umur 60 tahun, dan meningkat dengan

bertambahnya usia| Kejadian pada wanita 2x lebih banyak dari pria| 3% wanita/pria berumur 65-74 mengidap Alzheimer| Presentase meningkat menjadi 50% pada usia 85 thn ke atas| Survival rate : 3 20 tahun| Indonesia ?| Belum ada angka pasti, ada dugaan meningkat dengan makin

meningkatnya angka harapan hidup


Takrif dan pengertian

Alzheimer Disease:suatu sindrom demensia yang ditandaidgn penurunan ingatan dankemampuan kognitif pasien secaraprogresif

Dr. Alois Alzheimer

In 1906, Dr. Alzheimer noticed changes in the brain tissue of a woman who had died of an unusual mental illness. He found abnormal clumps (now called amyloid plaques) and tangled bundles of fibers (now called neurofibrillary tangles). Today, these plaques and tangles in the brain are considered hallmarks of AD.


Etiologi

| Belum diketahui secara pasti| Kemungkinan faktor genetik dan lingkungan sedang diteliti (gen

itu ApoE atau -secretase)

Faktor resikoUsiaRiwayat keluargaAbnormalitas pada gen ApolipoproteinE (ApoE) terutama pada ras

Kaukasian


Patogenesis

| Pasien umumnya mengalami atrofi kortikaldan berkurangnya neuron secara signifikan, terutama saraf kolinergik

| Kerusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak (terlibat dlm emosi) dan korteks (terlibat dlm memori dan pusat pikiran/advanced reasoning center)

| terjadi penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus penurunan sintesis asetilkolin di otak


z di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile (amyloid) plaquesdan neurofibrillary tangles, yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit kolinergik plak tsb berisi deposit protein yang disebut -amyloid

z Amyloid = istilah umum untuk fragment protein yang diproduksitubuh secara normal.

z Beta-amyloid = fragment protein yang terpotong dari suatu protein yang disebut amyloid precursor protein (APP), yang dikatalisis oleh-secretase

z Pada otak orang sehat, fragmen protein ini akan terdegradasi dantereliminasi.

Lanjutan


lanjutan

z -amyloid sendiri juga dijumpai pada geriatri yang normal, tetapi tidak terkonsentrasi pada cortex atau sistem limbik

z Pada pasien Alzheimer, fragmen ini terakumulasi membentukplak yang keras dan tidak larut

z -amyloid membentuk plak karena berikatan dengan suatu protein yang disebut apolipoprotein E4 (ApoE4) menjadi insoluble Karena itu, ApoE4 terlibat dalam patofisiologi Alzheimer disease


| Neurofibrillary tangles ?| Terdiri dari dua serabut terpilin yang tidak larut, yang

terdapat pada sel-sel otak| Serabut2 ini terutama terdiri suatu protein yang disebut

tau, yang membentuk bagian dari suatu microtubulus| Pada penderita Alzheimer's, protein tau ini menjadi tidak

normal dan menyebabkan struktur mikrotubulus menjadirusak .

| Microtubule ? berfungsi membantu transport nutriendan substansi penting lainnya dari satu bagian sel sarafke bagian lainnya


Normal, 75 years old

Alzheimers disease, 75 years old

Volume of Hippocampus and Rate of Shrinkage Predicts Crossover from MCI to AD

Percent Annual Decline in Hippocampal Volume

00.5

11.5

22.5

33.5

4

Control MCI AD

StableDecliner

Jack CR, et al, Neurology 55: 484-489, 2000

De Leon MJ, 1999


PET Imaging of Amyloid Deposits in Alzheimers Disease vs Normal Controls

PET imaging with a novel tracer, Pittsburgh Compound-B (PIB), can provide quantitative information on amyloid deposits in living subjects.

Source: Klunk, et al. Ann Neurol 2004: 55:306-319.


Gejala dan tanda

Penyakit ini menyebabkan penurunan kemampuan intelektual penderita secara progresif yang mempengaruhi fungsi sosialnya, meliputi: z penurunan ingatan jangka pendek atau kemampuan belajar atau

menyimpan informasiz penurunan kemampuan berbahasa kesulitan menemukan

kata atau kesulitan memahami pertanyaan atau petunjukz ketidakmampuan menggambar atau mengenal gambar dua-tiga

dimensi, dll. Sayangnya banyak pasien atau keluarganya menganggap ini gejala

normal akibat bertambahnya usia, sehingga tidak segeramenemui dokter


Katagori gejala pada Alzheimer

Impaired judgment & problem solving skills

Tidak bisa menghitung

Disorientation: waktu, tempat, tidak mengenal keluarga, teman, diri sendiri

Gangguan nonpsikotik yang merusak:Agresif (fisik maupun verbal), hiperreaktif, tidak kooperatif, menentang, melakukan kegiatan berulang-ulang

Dyspraxia/apraxia

Gejala psikotik: halusinasi, delusi, curiga

Dysphasia: Anomia (susah mengingatnama benda atau orang), aphasia

DepresiMemory loss: susah mengingat, agnosia, kehilangan barang

Gejala psikiatrik non-kognitifDefisit Kognitif


Diagnosis

| Ada beberapa kriteria untuk menyatakan diagnosis Alzheimer : dementia rating scale, test lab, test neuropsikologi, dll.

| Setelah itu, stage penyakit dan perkembangannya dapat diukur menggunakan GDS (Global Deterioration Scale), atau Mini-Mental State Examination, dll.


Tahapan penurunan kognitif menurut GDS

Pasien tidak bisa bicara jelas (mgkn cuma bergumam atau teriak), tidak bisa jalan, atau makan sendiri. Inkontinensi urin dan feses. Kesadaran bisa berkurang dan

akhirnya koma.

Late dementia

Stage 7

Pasien butuh bantuan untuk kegiatan sehari-hari (mandi, berpakaian, toileting), lupa nama keluarga, sulit menghitung mundur dari angka 10. Mulai muncul gejala

agitasi, paranoid, dan delusion

Middle dementia

(moderately severe AD)

Stage 6

Pasien tidak bisa lagi bertahan tanpa bantuan orang lain. Sering terjadidisorientasi (waktu, tempat), sulit memilih pakaian, lupa kejadian masa lalu. Tetapipasien umumnya masih menyangkal punya masalah , hanya biasanya jadi curigaan

atau mudah depresi

Early dementia(moderate

AD)

Stage 5

Pasien tdk bisa lagi mengatur keuangan atau aktivitas rumahtangga, sulitmengingat peristiwa yg baru terjadi, mulai meninggalkan tugas yang sulit, tetapi

biasanya masih menyangkal punya masalah memori

Late confusion(early AD)

Stage 4

Ada penurunan kognisi yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan kerja. Anomia, kesulitan mengingat kata yang tepat dlm percakapan, dan sulit

mengingat. Pasien mulai sering bingung/anxiety

Early confusion

Stage 3

Mengeluh kehilangan sesuatu atau lupa nama teman, ttp tdk mempengaruhi pekerjaan dan fungsi sosial. Umumnya mrpk bagian dari proses penuaan yg normal

PelupaStage 2Tidak ada perubahan fungsi kognitifNormalStage 1

DeskripsiLevelStage


Sasaran terapi

| fungsi-fungsi normal pasien| perkembangan penyakit,| gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan


Tujuan terapi

Memelihara fungsi-fungsi pasien selama mungkin, menunda perkembangan penyakit, dan mengontrol gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan


Strategi terapi

Non farmakologi| Terapi non-farmakologi melibatkan pasien,

keluarga, atau pengasuh khusus untuk mensupport, menghadapi dan memahami kondisi pasien

Farmakologi| Terapi untuk mengatasi gejala penurunan kognisi

atau menunda progresivitas penyakit | Terapi simptomatik


Alzheimers Disease Prevention Initiative

No Disease,No Symptoms

Early BrainChanges,

No Symptoms

Mild MemoryLoss

Mild, Moderate and Severe Impairment

Disease ProgressionDisease Progression

Mild Cognitive

Impairment

Pre-symptomatic

ADNormal AD

PrimaryPrevention

SecondaryPrevention Treatment


Risk of Developing Alzheimers Disease in Persons with MCI

Survival curve of persons characterized as having a mild cognitive impairment for 6 years. Approximately 80% have converted to dementia during this time.

Peterson RC, et al., Arch Neurol. 58:1985-1992, 2001.


Terapi menunda progresivitaspenyakit

z inhibitor kolinesterase meningkatkan kadar asetilkolin takrin, donepezil, rivastigmin, galantamin

z Antagonis reseptor NMDA : Memantinez antioksidanmemperlambat progresivitas penyakit Vit E,

selegilin (MAO inhibitor)z alternatif terapi : ekstrak gingko biloba neuroprotektif

mengurangi kerapuhan kapiler, efek antioksidan, danmenghambat agregasi platelet masih perlu evidence yang lebihbanyak


Pasien didiagnosa AD

Evaluasi adanya penyakit lain dan obat yang mempengaruhi kognisi

MMSE memburuk(penurunan 4 poin per tahun)Berikan alternatif ChE inhibitor

atau memantin + Vit E

MMSE stabil(penurunan < 4 poin per tahun)Teruskan regimen pengobatan

Jika tidak ada gangguan psikiatrik

Algoritma terapi AD

Moderate-severeChE inhibitor, memantin,

Atau kombinasi ChEI dan memantin+ vit E

MildChE inhibitor atauMemantin + Vit E


Issue khusus penggunaan ChEinhibitor

| ChE inhibitor merupakan terapi standar untuk Alzheimer| Tetapi, ada sebagian pasien yang tidak berespon baik terhadap suatu ChE

inhibitor, atau mengalami masalah safety/tolerability perlu switching medication konsep ini sedang dikembangkan

| Contoh : donepezil rivastigmine| Sebuah studi: 50 % pasien yang tdk responsif thd donepezil ternyata berespon

baik terhadap rivastigmine| Ada beberapa kemungkinan untuk switching :

z Donepezil ke rivastigminez Donepezil ke galantaminz Rivastigmin ke galantaminez Tetapi yang sudah banyak diteliti dan dipublikasikan tentang guidelinenya

adalah switching ke rivastigmin


Terapi simptomatik

z pada tahap tertentu, penderita sering disertai gejala depresi, seperti gelisah, pelupa, dan insomnia antidepresan (SSRI,TCA)

z insomnia perlu hipnotik, atau antidepresan yang bersifat sedatif

z delusion curiga, menduga-duga yang salah, paranoid antipsikotik (dicari yang paling kurang efek sampingnya) atipikal (klozapin, quetiapin, risperidon)


AD dg gejala psikiatrik dan perilaku

Asesmen psikiatrikAmati komorbiditas medis

Amati potensi efek samping penggunaan obat

Intervensi lingkungan dan psikososial

Depresi

Citalopram atausertralin

alternatif

Fluoksetin, aproksetin,Venlafaksin atau

mirtazapin

Psikosis

Olanzapin ataurisperidon

alternatif

Quetiapin

Haloperidol

Agitasi lainnya

Olanzapin ataurisperidon

alternatif

Citalopram ataukarbamazepin

Oksazepam, buspiron, trazodon, atau selegilin


Pemantauan

| Pemantauan perlu dilakukan secara periodikuntuk memantau kemampuan fungsionalpasien (kognisi dan memori), dan gejalapsikiatrik yang muncul

| dapat digunakan beberapa alat ukur sepertiMini-Mental State Examination, atau yang lain

alzheimers disease

Documents

korteks terlibat dlm

otak orang sehat

sistem limbik z

atas survival rate

kemungkinan faktor genetik

amyloid membentuk plak