55Esta é um versão gerada unicamente para visualização dentro do SGP. A versão a ser impressa utilizará outros padrões de formatação. This is a version generated only for visualization inside of SGP. The version to be printed will use other formatting patterns.

Relato de Caso Clínico

Código de Fluxo: 162

ALTERNATIVAS FUNCIONAIS E ESTÉTICAS PARA REABILITAÇÃO DE DENTES DECÍDUOS ACOMETIDOS POR CÁRIE DE INÍCIO PRECOCE

ALTERNATIVES FUNCTIONAL AND ESTHETIC FOR REHABILITATION OF DECIDUOUS TEETH AFFECTED BY EARLY CHILDHOOD CARIES

Autores (Authors)

Yasmine Mendes Pupo: Mestre em Odontologia ­ Dentística Restauradora, Doutoranda em Odontologia ­ Dentística Restauradora ­ Doutoranda em Odontologia UEPG ­ bolsista

Giovana Mongruel Gomes: Mestre em Odontologia ­ Dentística Restauradora, Doutoranda em Odontologia ­ Dentística Restauradora ­ Professora Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais

João Carlos Gomes: Doutor em Dentística Restauradora ­ Professor do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa ­ UEPG

Gislaine Denise Czlusniak: Doutora em Odontopediatria ­ Professora do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa ­ UEPG

Descritores (Palavras­chave) Keywords

Odontopediatria; Dente Decíduo; Estética Dentária Tooth, Deciduous; Esthetics, Dental; Pediatric Dentistry

Resumo Abstract

O comprometimento de dentes decíduos anteriores pode ocasionar perda da dimensão vertical, redução da capacidade mastigatória, desvio no padrão de deglutição, distúrbios fonéticos, instalação de hábitos bucais nocivos, comprometimento estético e alterações emocionais na criança. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente com 4 anos, gênero masculino, no qual o exame clínico apresentou destruição coronária e comprometimento pulpar dos dentes 51, 52, 61 e 62. Após exame radiográfico, foi indicado tratamento endodôntico, cimentação de pinos de fibra de vidro e reconstrução em resina composta. Os condutos radiculares dos quatro incisivos foram obturados com pasta Guedes­Pinto e selados com cimento de ionômero de vidro, deixando espaço para cimentar os pinos até a altura do terço cervical. Na sessão seguinte, foram cimentados os pinos e confeccionados núcleos de preenchimento em resina composta. Finalmente, os dentes 51 e 61 foram restaurados em resina composta com auxílio de um mock­up de silicona confeccionado a partir do enceramento diagnóstico e os dentes 52 e 62 com auxílio de matriz de celulóide. Concluiu­se que procedimentos restauradores, além de reabilitarem a oclusão, intervém positivamente no emocional do paciente. Ressalta­se a importância do controle periódico para verificar a adaptação e possibilitar ajustes estéticos e funcionais.

The involvement of anterior primary teeth can cause loss of vertical dimension, reduced ability to chew, the standard deviation of swallowing disorders phonetic, installation of harmful oral habits, aesthetic relevance and emotional changes in children. The aim of this study is to report the case of a patient with 4 year old male, in which the clinical examination showed destruction and impaired coronary pulp of teeth 51, 52, 61 and 62. After radiographic examination, root canal treatment was indicated, glass fiber posts cementation and composite resin reconstruction. The incisors of the four root canals were filled with Guedes­Pinto and sealed with glass ionomer cement, leaving space for cementing the glass fiber posts to the height of the cervical third. The next session, posts were cemented and cores made of a composite resin filling. Finally, 51 and 61 teeth were restored with composite resin with the aid of a mock­up of silicone made from the diagnostic waxing and teeth 52 and 62 with the aid of matrix celluloid. It was concluded that restorative procedures, and rehabilitate occlusion, spoke positively on the patient's emotional. We stress the importance of periodic control to check and adjust settings allow aesthetic and functional.

Trabalho submetido em (Article's submission in): 17/11/2010 13:40:08

Instituição (Affiliation): Yasmine Mendes Pupo Universidade Estadual de Ponta Grossa

Correspondência (Correspondence): Rua: Jaime Pinto Rosas, 180 ­ Jardim Carvalho 84015­600 Tel.: (42)3224­6121/ (42)9942­9777 Ponta Grossa, Paraná, Brasil yasminemendes@hotmail.com

Suporte Financeiro (Financial support):

Submetido para (Submited for): Associação Paulista de Cirurgiões­Dentistas

Artigo numerado no SGP sob código de fluxo (The Article was numbered in SGP for the flux code): 162

1 INTRODUÇÃO

2 A reabilitação adequada de dentes decíduos anteriores torna­se necessária, visando

promover à criança bem estar psicossocial, além de normalizar suas funções mastigatória,

fonética e estética.1 A Odontopediatria é uma área abrangente, que tem procurado oferecer

aos pacientes uma conduta com ênfase à prevenção,1 buscando um sistema estomatognático

equilibrado funcional e esteticamente.2 Apesar disso, ainda observa­se a ocorrência de cárie de

estabelecimento precoce, de evolução rápida, acometendo crianças de até 71 meses de idade.1

A reconstrução de dentes decíduos anteriores severamente destruídos por trauma ou por lesões

cariosas é um desafio para esta área da Odontologia e requerem a utilização de retenção

intrarradicular.3,4

3 Dentes com grande perda de estrutura dentária comumente necessitam de tratamento

endodôntico, o que leva, na maioria das vezes, a utilização de retenções intrarradiculares e

núcleos de preenchimento para reter a restauração final.5 Atualmente, para a restauração

desses dentes, tem­se optado pelo uso de materiais com módulo de elasticidade similar à

dentina (18 GPa), sendo que os cimentos resinosos (6,8 – 10,8 GPa), algumas resinas

compostas (5,7 – 25 GPa) e os pinos de fibras de vidro (16 – 40 GPa) possuem essa

característica.6,7,8,9,10 A utilização desses materiais resulta em biomimetismo,11 podendo

também favorecer uma distribuição de tensões mais uniforme à estrutura radicular,12,13

reduzindo assim o risco de fraturas radiculares.

4 Diante dos inconvenientes provocados pelo uso dos pinos metálicos, a tendência atual é a

de utilizar materiais estéticos que possam ser associados a técnicas adesivas.14,15,16 A

construção direta de reforço intracanal de resina composta a partir do interior do conduto é

uma opção, pois permite que se realize, rapidamente, o preenchimento de 1/3 do comprimento

do canal radicular.15 Porém, entre os diversos tipos de pinos que podem ser utilizados, o pino

de fibra de vidro parece ser uma boa escolha, pois, em conjunto com o agente adesivo e a

resina, forma uma unidade firmemente aderida à dentina, aumentando a resistência à fratura

do remanescente dental e da coroa.15 Depois de definido e instalado um tipo de reforço

intrarradicular, é necessária a confecção de um munhão em resina composta e reabilitação da

porção coronária com restaurações de resina composta, confeccionadas de maneira direta ou

indireta.1

5 A utilização de pinos intra­radiculares de fibra de vidro e a restauração de resina composta

com auxílio de matrizes anatômicas de celulóide permitem o restabelecimento da forma, da

função e da estética.15 Além de serem de fácil e rápida execução, têm a vantagem de

dispensar a etapa laboratorial e não apresentar custo elevado.15 Porém, é necessário o

acompanhamento longitudinal clínico e radiográfico desses pacientes, preferencialmente até o

período de esfoliação do dente decíduo.15

6 As matrizes são úteis na reconstrução de dentes com pouco remanescente dental,

resultando em restaurações com melhor resistência e proteção do dente contra o biofilme

dentário e as cáries subseqüentes devido à menor probabilidade de essas restaurações

apresentarem imperfeições que favoreçam o acúmulo de placa e tenham boa adaptação.17 Para

dentes decíduos malformados ou sem sucessor, as restaurações feitas com matrizes de

celulóide, podem proporcionar a melhora da estética, enquanto espera­se o crescimento crânio­

facial para o tratamento ortodôntico ou protético definitivo.17

7 Outra alternativa clínica para obtenção de previsibilidade em procedimentos restauradores,

pode ser o enceramento diagnóstico, com posterior confecção de um mock­up de silicona para

auxiliar a realização das restaurações em resina composta. Assim, o objetivo desse caso clínico

foi adequar harmonicamente o sorriso do paciente por meio de diferentes técnicas

restauradoras, fornecendo funcionalidade aos dentes decíduos ântero­superiores acometidos

por cárie.

8 RELATO DO CASO

9 Paciente com 4 anos de idade, gênero masculino, leucoderma, que apresentou­se a clínica

de Odontopediatria da Universidade Estadual de Ponta Grossa com comprometimento estético

e funcional na região ântero­superior. O exame clínico revelou destruição coronária e

comprometimento pulpar dos elementos 51, 52, 61 e 62 (Figura 1). Após exame radiográfico,

foram indicados tratamento endodôntico, cimentação de pinos de fibra de vidro e confecção de

núcleos de preenchimento para posterior reconstrução em resina composta. Os condutos

radiculares dos quatro incisivos decíduos superiores foram obturados com pasta Guedes­Pinto,

composta de paramonoclorofenol canforado, Rifocort® (Medley) e iodofórmio e selados com

material obturador provisório.

10 Na sessão seguinte, realizou­se a desobturação do terço cervicaldos condutos, com curetas

de remoção dedentina, e, na seqüência, selados com fina camada de cimento de ionômero de

ionômero de vidro Maxxion (FGM, Joinville, Brasil), deixando espaço suficiente para cimentar

pinos de fibra de vidro até a altura do terço cervical (Figura 2). Os pinos de fibra de vidro

utilizados foram White Post DCE(FGM, Joinville, Brasil). A parte cervical dos pinos foram

adaptadas para medição da altura do corte da metade da futura coroa, devido os canais

radiculares de dentes decíduos serem mais amplos e cilíndricos, e desta forma conferirem

melhor adaptação (Figura 3). Os pinos foram cortados com pontas diamantadas cilíndricas em

alta rotação e sob refrigeração na altura desejada. Os pinos foram limpos com álcool para

remoção de sujidades e em seguida aplicado o silano Prosil (FGM, Joinville, Brasil) por 60

segundos e secou­se com jatos de ar. Os condutos e estruturas remanescentes foram

condicionados com ácido fosfórico a 37% na forma de gel (Figura 4), secos com jatos de ar e

cones de papel absorvente. Em seguida foi aplicado o sistema adesivo dual Prime & Bond NT

(Dentsply Caulk) no conduto friccionando por 15 segundos com cavibrush longo (FGM, Joinville,

Brasil) (Figura 5), secos com cones de papel absorvente para que os excessos não impeçam a

correta adaptação do pino na altura desejada e fotoativados por 20 segundos. Os pinos foram

cimentados com cimento resinoso dual All­Cem (FGM, Joinville, Brasil) com auxilio de broca

lentulo e fotoativados por 60 segundos (Figura 6).

11 Em seguida, a superfície coronária dos pinos de fibra de vidro foram recobertas por resina

composta Opallis Odontopediatria (FGM, Joinville, Brasil) cor A0,5, formando núcleos de

preenchimento (Figura 7). Finalmente, os dentes 51 e 61 foram restaurados com auxílio de um

mock­up de silicona confeccionado a partir do enceramento diagnóstico (Figura 8) e os dentes

52 e 62 foram restaurados pela técnica direta com auxílio de matriz de celulóide (Figura 9­13).

A resina composta utilizada foi Opallis Odontopediatria (FGM, Joinville, Brasil), cor B 0,5 e A

0,5. As duas técnicas foram realizadas com o objetivo de demonstrar alternativas clínicas para

realização de procedimentos restauradores em dentes decíduos. O sistema adesivo utilizado

para as restaurações definitivas foi o Ambar (FGM, Joinville, Brasil). O acabamento marginal

das coroas foi realizado com discos Diamond Flex e pasta Diamond Excel (FGM, Joinville, Brasil)

(Figura 14). Após a finalização, constatou­se o resultado satisfatório dos procedimentos

restauradores (Figuras 15 e 16).

12 DISCUSSÃO

13 Após a realização do tratamento endodôntico, o núcleo ou pino deve ser introduzido

aproximadamente até a altura do terço cervical da raiz, não interferindo no processo de

rizólise, quando da esfoliação do dente decíduo.1 Além disso, qualquer tipo de restauração em

dentes decíduos exige controle periódico com o objetivo de verificar sua adaptação, bem como,

de possibilitar ajustes estéticos e funcionais.1

14 A falta de cuidado com relação à contra­indicação de reforço intrarradicular em pacientes

com bruxismo, mordida profunda e em pacientes com grande perda de dimensão vertical, pode

levar à sobrecarga de forças sobre o elemento dentário, podendo provocar a reabsorção

patológica da raiz, acelerando sua esfoliação, ou ainda levando ao insucesso pela fratura ou

queda da restauração e reforço intrarradicular.1 Antes de indicar a reconstrução dos dentes

anteriores deve ser avaliado se existe espaço para tal, deste modo se o paciente tiver perdido

a dimensão vertical, esta deve ser recuperada antes da reabilitação anterior.1

15 A cimentação desses pinos de fibra deve ser adesiva, visto que sua natureza química é

semelhante ao Bis­GMA (Bisfenol A glicidil metacrilato), substância comumente presente nos

materiais resinosos.18,19 Dessa maneira, esta cimentação, realizada por meio de sistema

adesivo e cimento resinoso, é dependente de uma união efetiva entre esses componentes

adesivos e o substrato dentinário,20 ficando comprometida pela dificuldade da irradiação direta

da luz em regiões profunda sendo necessário o emprego de cimentos resinosos de ativação

química ou dual.21 No presente trabalho optou­se por utilizar um cimento de presa dual, uma

vez que com os cimentos de ativação química, o tempo de trabalho torna­se reduzido; já, com

os cimentos duais, o tempo de trabalho pode ser controlado, o que contribui para o

atendimento em pacientes infantis.

16 No estudo de Gujjar e Indushekar4 foi comparada a resistência retentiva de pinos em

resina composta, de fio ortodôntico e de fibra de vidro em trinta incisivos superiores decíduos.

Os autores concluíram que os pinos de fibra de vidro apresentaram maior resistência à

remoção, seguido pelo fio ortodôntico e, seguidamente pela resina composta. Além disso,

estudos clínicos e laboratoriais comprovam que os pinos de fibra de vidro apresentam boas

propriedades mecânicas, módulo de elasticidade semelhante ao do dente e distribuição

uniforme das tensões de cargas ao longo da raiz, o que previne possíveis fraturas radiculares e

aumenta a longevidade da restauração.1,22,23

17

18 Apesar da reconstrução coronária indireta, ser utilizada como opção de tratamento

restaurador em pacientes infantis, devido ao menor tempo clínico na cadeira odontológica, esta

requer fase laboratorial e maior número de sessões.3 Assim, a reconstrução direta é alternativa

viável a qual apresenta bons resultados como se pode observar no presente caso clínico.

19 CONCLUSÃO

20 Concluiu­se que, por meio de procedimentos restauradores, foi possível reabilitar a

oclusão, além da intervenção psicológica positiva ao paciente. Ressalta­se ainda a importância

de um controle periódico dos procedimentos com o objetivo de verificar sua adaptação, bem

como, de possibilitar ajustes estéticos e funcionais.

21 AGRADECIMENTOS

22 Acadêmicas de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa Mônica Regina de

Azevedo e Camile de Oliveira Chastalo pelo auxílio na execução do caso clínico.

23 REFERÊNCIAS

1. Oliveira LB, Peixoto LFS, Zardetto CGDC, Corrêa MSNP, Wanderley MT. Reabilitação de

dentes decíduos anteriores com o uso de pinos de fibra de vidro. J Health Sci Inst 2010;28

(1):89­93.

2. Kramer PF, Pires LAG, Ferreira SH, Cardoso L, Marquezan M.Reabilitação estético­funcional

de fraturas coronárias em dentes decíduos. RFO 2007;12(1):65­9.

3. Freitas CNF, Kantovitz KR, Pascon FM, Puppin­Rontani RM. Reconstrução de dente decíduo

anterior utilizando pino em fibra de vidro: relato de caso clínico. POS – Perspect Oral Sci 2009;1

(2):43­7.

4. Gujjar KR, Indushekar KR. Comparison of the retentive strength of 3 different posts in

restoring badly broken primary maxillary incisors. J Dent Child (Chic) 2010 Jan­Apr;77(1):17­24.

5. Zicari F, Couthino E, De Munck J, Poitevin A, Scotti R, Naert I, Van Meerbeek B. Bonding

effectiveness and sealing ability of fiber­post bonding. Dent Mater 2008 Jul;24(7):967­77.

6. Braem M, Lambrechts P, Van Doren V, Vanherle G. The impact of composite structure on its

elastic response. J Dent Res 1986 May;65(5):648­53.

7. Peutzfeldt A, Asmussen E. Modulus of resilience as predictor for clinical wear of restorative

resins. Dent Mater 1992 May;8(3):146­8.

8. Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength of newer types

of endodontic posts. J Dent 1999 May;27(4):275­8.

9. Lassila LV, Tanner J, Le Bell AM, Narva K, Vallittu PK. Flexural properties of fiber reinforced

root canals posts. Dent Mater 2004 Jan;20(1):29­36.

10. Fares NH, Filho HN, Pacheco IB, Coutinho KQ, Nagem HD. Resistência flexural e módulo de

elasticidade da resina composta. Rev de Clín Pesq Odontol 2005 Set;2(1):53­5.

11. Tay FR, Pashley DH. Monoblocks in root canals: a hypothetical or a tangible goal. J Endod

2007 Apr;33(4):391­8.

12. Qualtrough AJ, Manocci F. Tooth­colored post systems: a review. Oper Dent 2003 Jan­

Feb;28(1):86­91.

13. Hayashi M, Ebisu S. Key factors in achieving firm adhesion in post­core restorations. Jap

Dent Sci Rev 2008 Jul;44(1):22­8.

14. Bonfante G, Kaizer OB, Pegoraro LF, Valle AL. Fracture strength of teeth with flared root

canals restored with glass fibre posts. International Dental Journal 2007 57:153­60.

15. Verrastro AP, Tashima AY, Faria FPC, Alves KRG, Bussadori SK, Wanderley MT.

Reconstrução de dentes decíduos anteriores com pino de fibra de vidro e matriz anatômica de

celulóide: relato de caso clínico. ConScientiae Saúde 2007; 6(1):81­8.

16. Clavijo VG, Reis JM, Kabbach W, Faria e Silva AL, Oliveira Junior OB, Andrade MF. Fracture

strength of flared bovine roots restored with different intraradicular posts. J Appl Oral Sci 2009

Nov­Dec;17(6):574­8

17. Carneiro RC, Fonseca MS, Cruz RA. Alternativas estéticas e funcionais para a reconstituição

de dentes decíduos anteriores com destruição excessiva. Arquivo Brasileiro de Odontologia

2006; 17­25.

18. Ferrari M, Mannocci F, Vichi A, Cagidiaco MC, Mjor IA. Bonding to root canal: structural

characteristics of the substrate. Am J Dent 2000 Oct;13(5):255­60.

19. Boschian Pest L, Cavalli G, Bertani P, Gagliani M. Adhesive post­endodontic restorations

with fiber posts: push­out tests and SEM observations. Dent Mater 2002 Dec;18(8):596­602.

20. Rosenstiel SF, Land MF, Crispin BJ. Dental luting agents: A review of the current literature.

J Prosthet Dent 1998 Sep;80(3):280­301.

21. Foxton RM, Nakajima M, Tagami J, Miura H. Bonding of photo and dual­cure adhesives to

root canal dentin. Oper Dent 2003 Sep­Oct;28(5):543–51.

22. Croll TP. Primary incisor restauration using resin­veneeredstainless steel crowns. ASDC J

Dent Child 1998; 65(2):89­95.

23. Sharaf AA. The application of fiber core posts in restoring badly destroyed primaryincisors. J

Clin Pediatr Dent 2002;26(3):217­24.

Imagens enviadas pelo autor. (Images sent by the author)

Figura 1

Aspecto dos dentes com isolamento absoluto modificado para realização dos procedimentos restauradores.

Figura 2

Desobturação do terço cervical dos condutos, com curetas de remoção de dentina, e, na seqüência, selamento com fina camada de cimento de ionômero de vidro.

Figura 3

Prova dos pinos de fibra de vidro.

Figura 4

Condicionamento dos condutos e estruturas remanescentes com ácido fosfórico 37% e posterior secagem com cones de papel absorvente.

Figura 5

Aplicação do sistema adesivo dual e posterior fotoativação por 20 segundos.

Figura 6

Pinos de fibra de vidro cimentados com cimento resinoso dual.

Figura 7

Confecção de núcleos de preenchimento em resina composta recobrindo os pinos de fibra de vidro cimentados.

Figura 8

Confecção das restaurações nos dentes 51 e 61 com auxílio do mock­up de silicona.

Figura 9

Confecção das restaurações dos dentes 52 e 62 com auxílio da matriz de celulóide, com realização de um orifício com auxílio de uma sonda na porção incisal, do lado distal, para extravasamento dos excessos do material e demarcação

da posição correta da matriz.

Figura 10

Condicionamento com ácido fosfórico 37%.

Figura 11

Aplicação do sistema adesivo e fotoativação por 20 s.

Figura 12

Colocação da matriz em posição com resina composta Opallis Odontopediatria B 0,5 e remoção dos excessos no orifício.

Figura 13

Fotoativação da restauração em resina composta pelas faces vestibular e palatal.

Figura 14

Polimento das restaurações dos dentes 51, 52, 61 e 62.

Figura 15

Aspecto final após a realização das restaurações.

Figura 16

Aspecto final em oclusão.