alteração visual e sintomas correlatos
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APRESENTAÇÃO EM NEUROLOGIATRANSCRIPT
Alteração visual e sintomas
correlatos
Marcus Petindá
Estagiário
Neurologia infantil
HBDF
• oftalmológica
•
• Alteração visual
• vias ópticas
• neurológica lesão do nervo
• motricidade
• ocular
• lesão do músculo
Exame das vias ópticas
• Três pontos básicos
– Acuidade visual
• Teste de Jaeger
– Exame do fundo de olho
• Irrigação ocular
• Nervo óptico
• Doenças retinianas
– Campimetria
• Defeitos do campo visual
Visão
• Vias ópticas
• Receptores visuais(cones e bastonetes)
• 1º neurônio(células fotossensíveis)
• 2º neurônio(células bipolares)
• Células ganglionares
• Papila óptica
• Nervo óptico
Lesões das vias ópticas
Lesões das vias ópticas
• Lesão da retina – frequentemente
unilateral
– Infecção
– Tumor
– Deslocamento
– Isquemia
– Hemianopsia altitudinal
– Escotomas em ilhas
Lesões das vias ópticas
• Lesão do nervo óptico
– Amaurose
– Neurite retrobulbar – esclerose múltipla
– Traumatismos – distensão do nervo óptico
– Intoxicações exógenas
– Galucoma – visão tubular
Lesões das vias ópticas
• Lesão do quiasma óptico
– Parte medial – hemianopsia heterônima
bitemporal
– Tumores hipofisários(pressão de cima para
baixo)
– Início – quadrantoanopsia bitemporal superior
– Lateral – hemianopsia nasal ipsilateral
Lesões das vias ópticas
• Lesão do trato óptico
– Hemianopsia homônima contralateral
• Lesão da radiação óptica
– Hemianopsias homônimas
– Quadrantoanopsias
– Hemianopsias congruentes
Lesões das vias ópticas
• Lesão do córtex visual
– Lesão completa – hemianopsia homônima
– Lesão parcial - escotomas
• Lesão do córtex visual secundário
– Agnosia visual
Semiotécnica
• Campimetria
• Fundoscopia
Anatomia e fisiologia da
motricidade ocularNervos e músculos responsáveis pela motricidade ocular
Músculo Função Nervo
Reto medial Adução III
Reto superior Elevação e inciclodução III
Reto inferior Abaixamento e exciclodução III
Oblíquo inferior Elevação e exciclodução III
Oblíquo superior Abaixamento e inciclodução IV
Reto lateral Abdução VI
Musculatura extrínseca ocular
• Anel de Zinn – estrutura localizada na
parte posterior alta da órbita. Dá origem
aos músculos oculares, exceto oblíquo
inferior
Anatomia e fisiologia da
motricidade ocular
• Diplopia
– Visão dupla
– Alteração na motricidade ocular
• Estrabismo
– Convergente
– Divergente
Musculatura extrínseca ocular
• Plano horizontal
– Reto medial – adução
• Lesão – estrabismo
divergente
– Reto lateral – abdução
• Lesão – estrabismo
convergente
Musculatura extrínseca ocular
• Plano vertical
– Abaixamento
• Reto inferior – exciclodução na abdução
• Oblíquo superior – inciclodução na adução
– Elevação
• Reto superior – inciclodução/intorção na abdução
• Oblíquo inferior – exciclodução/extorção na
adução
Nervos motores oculares
• Oculomotor(III)
– Retos medial, superior e inferior; oblíquo
inferior; elevador da pálpebra e músculo ciliar,
esfíncter da pupila
– Lesão – midríase e ptose palpebral
ipsilaterais; estrabismo divergente; ausência
do reflexo de acomodação do cristalino
– Aneurismas das artérias cerebelar superior e
cerebral posterior e hérnias uncais
Nervos motores oculares
• Troclear(IV)
– Oblíquo superior
– Lesão – diplopia, diminuição da inciclodução
e do abaixamento quando o olho está
aduzido
– TCE e fratura de órbita
Nervos motores oculares
• Abducente(VI)
– Reto lateral
– Lesão – estrabismo convergente ipsilateral
Núcleos dos nervos motores oculares
Núcleos dos nervos motores
oculares
• Núcleo do III nervo – nível do colículo
superior no mesencéfalo
– Parte visceral(Edinger-Westphal) – músculo
ciliar e esfíncter da papila
– Parte somática – musculatura extrínseca
ocular
– Lesão - midríase e ptose palpebral
ipsilaterais; estrabismo divergente; ausência
do reflexo de acomodação do cristalino
• Núcleo do nervo troclear(IV) –
mesencéfalo, colículo inferior; face dorsal
e cruza para o lado oposto
• Núccleo do nervo abducente(VI) – parte
inferior da ponte(íntima relação com o
facial); sulco bulbo-pontino
– Lesão – diplopia, estrabismo convergente
ipsilateral
Olhar conjugado
• Plano horizontal -
Olhar conjugado
• Movimentos de convergência
– Contração dos retos mediais, modulada pelos
neurônios específicos de vergência, na
formação reticular mesencefálica
paramediana
• Neurônios convergentes
• Neurônios divergentes
Olhar conjugado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS DE DIPLOPIA
NEUROLÓGICAS NÃO NEUROLÓGICAS
Paralisia do III. IV ou VI Astigmatismo
traumatismo Hipermetropia ou miopia
hipertensão intracraniana Irregularidade retiniana
inflamação Cristalino:deslocamento ou catarata
compressão:hérnia ou direta Compressão do olho por tumor ou
difteria pseudotumor e doença de Graves
isquemia e trombose venosa Psicogênica
Paresia dos músculos
miastenia gravis
miopatias
traumatismo
botulismo
Lesão do córtex de associação
• Estrabismo
– Divergente – exotropia
– Convergente – esotropia
– Não-paralítico ou comitante – é constante em
todas as direções do olhar
– Paralítico ou não-comitante – varia de acordo
com a direção do olhar
Lesões da musculatura extrínseca ocular
• Reto medial
– Diplopia
– Estrabismo divergente
– Ao exame: esotropia
• Reto lateral
– Estrabismo
convergente
Lesões da musculatura extrínseca ocular
• Reto superior
– Perda da capacidade
de elevação do olho
em abdução
– Perda da inciclodução
• Reto inferior
– Perda da capacidade
de abaixamento do
olho em abdução
Lesões da musculatura extrínseca ocular
• Oblíquo inferior
– Perda da capacidade
de elevação do olho
em adução e da
exciclodução
• Oblíquo superior
– Perda da capacidade
de abaixar o olho em
adução
Lesões centrais relacionadas à
motricidade ocular
• Lesões do mesencéfalo
–Colículo superior
• Oculomotor
–Porção somática – motricidade extraocular
–Porção autonômica – midríase paralítica
–Colículo inferior
• Abducente
• Lesões pontinas
– Abducente – estrabismo convergente
– Facial – paralisia facial
– Fascículo longitudinal medial – oftalmoplegia
internuclear
• Lesões do trato córtico-nuclear
– Desvios conjugados do olhar
– Lesões frontais
• Déficit do olhar conjugado contralateral à lesão
• Lesão intensa
– Sd de Foville superior – paciente olha para a lesão
– Sd de Foville inferior – paciente olha para o lado oposto
Semiotécnica
H
Distância de 2 metros
Examinar um olho de cada vez
Motricidade pupilar
• Midríase – sistema
simpático
• Miose – sistema
parassimpático
Anatomia e funcionamento pupilar
Semiotécnica
• Exame das pupilas
– Tamanho
– Formato
– Simetria
– Ambiente claro
– Ambiente escuro
Semiotécnica
• Pupilas
– Diâmetro normal em ambiente iluminado – 3
a 5 mm
• <3mm – miose
• >5mm – midríase
– Anisocoria
• Fisiológica em 20% das pessoas
Semiotécnica
• Reflexo fotomotor
– Direto
– Consensual
– Reação a aproximação de objetos ou
acomodação
Lesões neurológicas que causam
alterações pupilares
• Sistema simpático
– Anisocoria – mais evidente no escuro
– Reflexo fotomotor preservado
– Lesões mais periféricas – miose
– Lesão do II nervo craniano – perda do r.
fotomotor, com preservação do
consensual(Marcus Gunn)
Lesões neurológicas que causam
alterações pupilares
• Síndrome de Horner
– Central
• Midríase bilateral
– Pré-ganglionar
• Midríase bilateral, mais
intenso no lado com
Horner
– Pós-ganglionar
• A pupila não se dilata
Lesões neurológicas que causam
alterações pupilares
• Lesão parassimpática– Alteração do r. fotomotor
– III nervo – midríase, perda do r, fotomotor direto, consensual e de acomodação pupilar ipsilaterais, r. fotomotor consensual contralatersl preservado;
– Pupila de Argyll-Robertson• Ausência do r. fotomotor e constrição pupilar
• Lesões sifilíticas
– Pupila tônica de Adie• Lesão do gânglio ciliar
• R. fotomotor fraco e segmentar
• Pupila tônica