allergic rhinitis in children selecting an intransal corticoesteroid

ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN:SELECTING AN INTRANASAL CORTICOSTEROID

KEVIN R. MURPHYPediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229

Dr. Mauricio Alcindo Rebollo Hurtado RIV Alergología e Inmunología Clínica Pediátrica

INTRODUCCIÓN

Definición:

• Inflamación alérgica de la mucosa nasal

Síntomas

• Rinorrea

• Obstrucción nasal

• Prurito

• Estornudos

• Descarga postnasal

Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229

2 MILLONES DE DÍAS ESCOLARES PERDIDOS EN EU

DIFICULTADES DE APRENDIZAJE

ANSIEDAD

DISFUNCIÓN FAMILIAR

AFECTA CALIDAD DE VIDA

PREVALENCIA DE HASTA

40%


Persistente > 4 días a la semana y

> 4 semanas

Leve• Sueño normal y

• Sin impedimento de las actividades diurnas, deportivas o de ocio

• Sin efecto sobre el rendimiento laboral o escolar

• Sin síntomas molestos

Intermitente< 4 días por semana o

< 4 semanas

Clasificación de la Rinitis AlérgicaARIA 2008

en pacientes no tratados

Moderado-graveuno o más síntomas:

• Sueño alterado

• Impedimento de las actividadesdiurnas, deportivas o de ocio

• Empeoramiento del rendimientolaboral o escolar

• Con síntomas molestos

TRATAMIENTO RINITIS ALERGICA ARIA

2008

ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.

Bousquet et al. Allergy Abril. 2008

Leveintermitente

Moderadasevera

intermitente

Levepersistente

Moderadasevera

persistente

Inmunoterapia

Evitar irritantes y alergenos

Descongestionante intranasal (<10 días) o descongstionante oral

Antihistamínico H1 no sedante oral o tópicoAntagonistas de los leucotrienos

Cromonas

Esteroide intranasal

CORTICOESTEROIDES INTRANASALES (CINs)

Piedra angular en el tratamiento

Inhiben fase temprana y tardía

Mas efectivos que antihistamínicos, cromonas, ALT.

Medicamentos de 1ª línea en guías internacionales


DIFERENCIAS ENTRE CINs

En EU hay 6 disponibles:

Dipropionato de beclometasona

Budesonida

Flunisolida

Propionato de Fluticasona

Furoato de Mometasona

Acetónido de Triamcinolona

Una aplicación diaria

Budesonidaacuosa

(BA)

Rhinocort

Propionato de fluticasona

(PF)

Flixonase

Furoato de Mometasona

(FM)

Rinelon

Uniclar

Acetónido de Triamcinolona

(AT)

Nasacort

32/64 mcg/dosis

50 mcg/dosis

50 mcg/dosis

55 mcg/dosis

$ 312 $ 421 $431 $411 $339

EFICACIA COMPARATIVA ENTRE CINs

Eficacia bien establecida para niños y adultos

Todos son bien tolerados y con adecuado perfil de seguridad

3 estudios comparativos directos en niños sin diferencias significativas en cuestionarios de calidad de vida


Gross et al

• Rinitis alérgic a estacional (RAE)

• 352 pacientes 12-70 años

• AT 220 mcg Vs PF 200 mcg 3 semanasPoblación

• Cambio en el score total de síntomas nasales (TNSS)Variables

•Mejoría con AT (49.4%), PF (52.7%)•Sin diferencias significativas

Resultados


Berger et al

• RAE


• AT 220 mcg Vs PF 200 mcg 3 semanasPoblación

• Cambio en el score total de síntomas nasales (TNSS) estratificado de acuerdo a severidad de síntomas

Variables

•Sin diferencias significativas Resultados


Mandl et al

• Rinitis alérgica Perene (RAP)


• FM 200 mcg Vs PF 200 mcg 3 meses o placeboPoblación

• Cambio en TNSS matutinos y nocturnos a los 15 días

• Días libres de síntomasVariables

•FM: 37% 10•PF: 39% Días s/síntomas: 11•Pbo: 22% 04

Resultados

No hay estudios que comparen budesonida con otros CINs en

niños

Extrapolación de estudios en adultos no hay diferencias


SEGURIDAD COMPARATIVA ENTRE CINs

Poca evidencia publicada en niños

Hay estudios con diseños distintos y con extrapolaciones de estudios en adultos

Sin diferencias estadísticamente significativas.


Agertoft y Pedersen

• RAE o RAP

• 22 niños 7-12 años

• BA 400 g Vs FM 100 ó 200 g 2 semanasPoblación

• Crecimiento de la piernaVariables

•Sin diferencias en BA,FM200 ó placebo•Mayor crecimiento en FM 100 mcg (1.16 +- 0.67 mm) comparado con BA y placebo

Resultados


Skoner et al

• RAP

• 59 niños 4-10 años

• AT 110 g, AT 220 g , PF 200 g ó pbo 2 semanas cada uno con 2 semanas descanso

Población e intervención

• Velocidad media de crecimiento (promedio +-Desviación estándar/semana

• Valores promedio en la relación cortisol/creatinina urinarios

Variables

•Sin cambios en crecimiento•Cortisol/creatinina PF con valores menores que pbo y AT 220 •Coeficientes de variabilidad incrementados

Resultados


• FM 100 g niños 3-9 años x 1 año

• Medición de respuesta a analogo de ACTH (cosyntropin)

Schenkelet al

• PF 200 g niños 2-3 años x 6 sem

• Concentración de cortisol libre en orina de 12 horas corregido con creatinina

Galant et al

• AT 220 0 440 g niños 6-12 años x 6 sem.

• Niveles de cortisol en plasma después de prueba con cosyntropin

Nayak et al

• BA 64 g niños 2-5 años x 6 sem.

• Niveles de cortisol en plasma después de prueba con cosyntropin

Kim et al

Sin diferencias

con placebo en ningúna

de las mediciones

PF BA FM

Tratamiento

Placebo

Velo

cid

ad d

e c

recim

iento

, c

m/a

ño

EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO


Seguridad

La FDA cambió la categoría de budesonida de categoría C (riesgo potencial al feto) a Categoría B (sin evidencia de riesgo al feto en humanos)

Los 3 CINs restantes continúan en categoría C por falta de estudios disponibles en humanos.


PREFERENCIA Y ADHERENCIA

Debido a que los 4 CINs tienen eficacia y seguridad similares 2 factores a considerar

Preferencia del paciente

Costo-Efectividad

La satisfacción del paciente es vital

Se debe considerar como un indicador de potencial adherencia



Estudio doble ciego cruzado de 94 pacientes

Recibieron una dosis con 30 min de intervalo de

AT ó PF

Los pacientes calificaron mejor a AT respecto al olor, sabor e intensidad del olor con p<0.05



Otro estudio similar:

95 pacientes con dosis unica de AT, PF y FM

AT fue mejor que FM en:

Sensación de alivio durante la administración

Menor irritación

Menor intensidad del olor

Sabor más suave

Mayor humectación de nariz/garganta

•AT fue preferido sobre PF en:•Intensidad del olor•Sensación de humedad en nariz/garganta•Sabor más suave

•55% preferirían prescripción por AT •24% escogieron FM•21 % escogieron PF



2 estudios cruzados cegados al paciente

Compararon BA Vs PF

Mayor preferencia por BA (p=0.021)

Menor sensación de perfume o sabor con BA

Prefirieron la presión del spray de BA y también calificaron mejor la satisfacción global con BA



Adultos prefieren BA y AT que PF y FM

Los primeros no contienen alcohol feniletílico que causa sensación de quemazón o escozor y tiene olor intenso

Cloruro de Benzalcolonio está presente en todos excepto en BA (sabor amargo)


LIMITACIÓN DE LA COMPARACIÓN

La mayoría de los estudios utilizaron cuestionarios no validados

Los estudios evaluaron la preferencia de los pacientes después de una sola dosis de cada CIN

No hay estudios que muestren que la preferencia por un CIN mejore la adherencia


Disponibilidad de pacientes a seguir tratamiento

Los atributos que escogieron los pacientes que mejorarían su deseo que adherirse al tratamiento fueron:

Resabio (post-sabor) 28%

Sabor 19%

Malestar en garganta 19%

Malestar en nariz 12%

Olor 11%

Sensación del spray en nariz/garganta 7%

COSTO-EFECTIVIDAD

No hay estudios publicados que comparen la costo-efectividad en pacientes pediátricos

Un CIN bien aceptado por el paciente y sus padres y utilizado tal como se prescribe reducirá presumiblemente los gastos indirectos por tratar comorbilidadesdisparadas o exacerbadas por la rinitis


RESUMEN

Manejo apropiado de RA previene deterioro funcional

CINs tratamiento de primera línea

Los 4 principales CINs muestran similar eficacia en niños

No hay diferencias entre estos CINs y placebo o entre ellos mismos con respecto

Efectos sobre el crecimiento

Integridad del eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenales


RESUMEN

La preferencia de los pacientes adultos fue mayor para Budesonida y Triamcinolona que para Fluticasona y Mometasona

Probablemente porque comparten productos inertes similares

Identificar que CIN es mas satisfactorio para el paciente puede ser una estrategia importante para mejorar su adherencia


allergic rhinitis in children selecting an intransal corticoesteroid

Health & Medicine

sntomas molestos

ms sntomas

sntomas inflamacin alrgica

ocio impedimento

semanas levemoderado

elrendimiento laboral

actividades diurnas

rinitis alrgicaaria