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Aparelhos ortodnticos sequenciais removveis consideraes gerais e

apresentao de caso clnicoSequential removable orthodontic appliances general considerations

and presentation of a clinical case

Renata Pilli Jias*

Derek Sanders**

Fernanda Cepera***

Luiz Renato Paranhos****

Fernando Csar Torres*****

* Mestra em Ortodontia pela Universidade Metodista de So Paulo, So Bernardo do Campo, SP, Brasil. ** Mestre em Ortodontia pela Universidade de Connecticut, Farmington, USA.*** Mestra em Ortodontia pela Umesp, So Bernardo do Campo, SP, Brasil. **** Aluno do curso de Ps-Doutorado da FOP/Unicamp. Professor do Programa de Ps-Graduao em Ortodontia da Umesp, So Bernardo do Campo, SP, Brasil. ***** Doutor em Ortodontia pela FOB-USP. Professor do Programa de Ps-Graduao em Ortodontia da Umesp, So Bernardo do Campo, SP, Brasil.

Introduo: Atualmente, h uma grande diversidade de tcnicas, prescries e materiais disponveis para cor-reo das ms ocluses. Os pacientes tm valorizado cada vez mais aparelhos estticos e discretos, impul-sionando a busca constante do desenvolvimento de dispositivos que atendam a essas expectativas e com os quais seja possvel uma abordagem ortodntica ade-quada. Relato de caso: Sero apresentados neste tra-balho alguns aspectos relevantes sobre os alinhadores estticos, alm de um caso clnico tratado com o sis-tema Invisalign. Consideraes finais: Este sistema uma alternativa a ser usada com sucesso na ortodontia, por proporcionar tima esttica e conforto ao paciente, alm de reduzir o tempo de cadeira e favorecer uma boa higiene bucal.

Palavras-chave: Aparelhos ortodnticos removveis. Es-ttica dentria. Ortodontia.

IntroduoH anos a eficincia de tratamentos ortodn-

ticos com brquetes metlicos convencionais est consolidada. A bandagem de todos os dentes foi substituda pela colagem de brquetes. Surgiram os brquetes linguais1,2, em policarbonato e cer-micos1,3, e os alinhadores removveis2,3, que ganha-ram a preferncia de pacientes, principalmente dos adultos, que, em razo da maior exigncia esttica, relutam muitas vezes em utilizar aparelhos fixos4,5.

de 1945 o primeiro relato de posicionador dental removvel, feito com base num setup indivi-dualizado de modelos em gesso6. A partir de ento, outros foram desenvolvidos7,10, porm a necessida-de de moldagens peridicas e setups para confeco dos alinhadores consecutivos inviabilizou a conti-nuidade da tcnica.

Em 1997, o sistema Invisalign (Align Techno-logy, Inc, Santa Clara, Califrnia) agregou a tecno-logia de CAD-CAM s expectativas de esttica do paciente. Atualmente, o mais difundido dos ali-nhadores seriais, provavelmente em razo da possi-bilidade de produo a partir de um nico molde11,12, da tima acurcia e do bom suporte prestado aos ortodontistas.

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O Invisalign uma alternativa de tratamento interessante diante das exigncias de certos pacien-tes, pois o alinhador de poliuretano, quase im-perceptvel e, a princpio, no se empregam fios ou outros acessrios metlicos.

O ortodontista deve se credenciar para utilizar o sistema e, uma vez selecionado o caso a ser tratado, faz seu diagnstico e planejamento e envia Align Technology (EUA) um molde em silicone de adio em moldeira plstica (Fig. 1), registro de mordida em relao cntrica, radiografia panormica, teler-radiografia em norma lateral e fotos extra e intra-bucais4-5,13.

Figura 1 - Molde em polivinil-siloxano

Nos EUA os moldes so digitalizados e a verso 3D dos arcos e da ocluso do paciente permite si-mular as correes, virtualmente, por meio de CAD (Computer Aided Design), de acordo com o planeja-mento do ortodontista. O arquivo virtual (ClinChe-ck) (Fig. 2) enviado para conferncia, sendo poss-vel solicitar alteraes antes de aprovar o passo-a-passo desenvolvido para o tratamento.

Figura 2 - Clincheck

Aprovado o ClinCheck, inicia-se a fase de CAM (Computer Aided Manufacturing), em que os ali-nhadores so produzidos em srie, por estereolito-grafia11,12 (Fig. 3). A empresa garante movimenta-

o dental lenta (movimento linear: 0,25 mm/ms e angular: 2/ms) e sem interferncias oclusais ou interproximais14. Portanto, a complexidade dos mo-vimentos necessrios que determina o nmero de alinhadores e o custo para cada caso.

Figura 3 - Confeco dos modelos em resina

O ortodontista recebe todos os alinhadores 45 dias aps aprovado o ClinCheck (Fig. 4) e, caso o tratamento seja descontinuado, no possvel usar os mesmos alinhadores posteriormente15.

Figura 4 - Kit Invisalign (folders, caixa com alinhadores, porta alinha-dores)

O Invisalign indicado para o tratamento de apinhamentos e/ou diastemas leves a moderados (1-6 mm), atresia de arco dental (no esqueltico) e recidiva de tratamentos ortodnticos16. H tambm relatos de tratamentos mais complexos, envolvendo extraes, distalizao, mordida profunda e proble-ma periodontal4-5,14. Podem-se utilizar attachments para maior reteno dos alinhadores durante a correo da curva de Spee, para extruso, rotao, translao e controle de torque5.

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A substituio dos alinhadores a cada duas se-manas eficiente e causa menor sensibilidade15,17. Devem-se remover os alinhadores durante as re-feies e higiene bucal com escova e dentifrcio e us-los, ao menos, 20 horas/dia14. Para a conteno ps-tratamento, pode-se utilizar o ltimo alinhador no arco superior e uma conteno 3 x 3 no arco man-dibular.

Relato de caso clnicoPaciente de 15 anos de idade, sexo masculino,

m ocluso de Classe I e perfil reto (Fig. 5) pro-curou tratamento ortodntico em clnica particular. Apresentava dentadura permanente, incisivos su-periores e inferiores um pouco vestibularizados, diastemas moderados nos dois arcos dentais e freio labial maxilar anormal (Fig. 6 e 7). A sua queixa principal era o diastema entre os incisivos centrais superiores, e o paciente no estava disposto a utili-zar aparelho fixo metlico. Aps orientao sobre os riscos e benefcios dos aparelhos fixos convencionais e dos alinhadores estticos removveis, o paciente e sua me optaram pelo tratamento com Invisalign. O objetivo principal do tratamento com o Invisa-lign era fechar todos os espaos interdentais. As metas de ocluso eram manter a chave de molar, obter sobremordida e sobressalincia adequadas e uma ocluso funcional adequada. Alm disso, aps o fechamento dos espaos, uma frenectomia foi rea-lizada para remover o freio labial atpico.

Figura 5 - Fotos extrabucais frontais iniciais do paciente

Figura 6 - Fotos intrabucais frontal e laterais iniciais do paciente

Figura 7 - Fotos intrabucais oclusais iniciais do paciente

Para o tratamento com Invisalign foram uti-lizados 21 alinhadores superiores e 21 inferiores, num perodo de 11 meses. Attachments foram pla-nejados para os primeiros pr-molares para promo-ver reteno dos alinhadores. O fechamento de es-paos ocorreu por meio de inclinao no controlada dos incisivos superiores e inferiores, com uma suave constrio dos arcos dentais. Imediatamente aps a finalizao do tratamento ortodntico, a frenecto-mia foi realizada e uma conteno fixa colada foi co-lada na face lingual dos incisivos superiores, visan-do evitar recidiva do diastema (Fig. 8 a 10). Alm disto, para conteno foi orientada a utilizao de uma placa de Hawley Wrap around no arco maxilar e um alinhador modificado no arco mandibular. O paciente foi orientado a utilizar a conteno 24h/dia por seis meses e, aps este perodo, somente para dormir.

Figura 8 - Fotos extrabucais frontais finais do paciente

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Figura 9 - Fotos intrabucais frontal e laterais finais do paciente. Observar frenectomia realizada

Figura 10 - Fotos intrabucais oclusais finais do paciente

DiscussoAlguns autores questionaram se os resultados

atingidos ao longo do tratamento com alinhadores seriam fiis simulao virtual do Clin Check e verificaram que as imagens virtuais eram compat-veis com a ocluso final do paciente12.

Os alinhadores demonstraram excelente resul-tado no alinhamento anterior, boa melhora na oclu-so, nas relaes transversais e na correo de so-bremordida, e pode haver tambm razovel melhora na posio da linha mdia e na sobressalincia17,18. O Invisalign pode ser bastante efetivo na correo da mordida profunda, pois facilita a intruso ante-rior e a desocluso posterior, o que tambm pode auxiliar na correo da mordida cruzada dental18.

Pacientes com bruxismo so bons candidatos ao tra-tamento, em razo de os alinhadores prevenirem o desgaste oclusal e reduzirem dores nos msculos faciais e na articulao. Pacientes que possuem ex-tensas restauraes e/ou prteses, as quais acabam dificultando a colagem dos acessrios ortodnticos, tambm podem ser beneficiados5. H alguns artigos que sugerem a possibilidade do preparo pr-cirrgi-co ortogntico com o Invisalign19.

H casos solucionados apenas com os alinhado-res, com resultados obtidos entre seis meses e um ano. Porm, h situaes, como em casos de extra-o de pr-molares, em que a combinao de tcni-cas auxiliares se faz necessria20, provavelmente pela dificuldade de se obter movimentao de trans-lao, extruso, torque e do paralelismo radicular4.

As vantagens da tcnica em relao s demais so: esttica, facilidade de uso, maior conforto, me-lhor higiene e uma caracterstica inovadora, a qual, pelo fato de o paciente poder visualizar o seu Clin-Check, analisando toda a evoluo do tratamento, dificilmente causa desapontamento em relao ao que foi planejado21. Existem tambm algumas des-vantagens, como o pouco controle de movimento radicular e do movimento de extruso, no sendo, portanto, indicado para todos os casos4.

Se comparados ao tratamento com aparelhos fixos convencionais, os alinhadores demonstraram causar menos dor e menos impactos negativos na vida dos pacientes durante a primeira semana de uso. No entanto, no perodo ps-tratamento22 ocor-reu uma maior quantidade de recidivas23.

Os alinhadores causam menor acmulo de pla-ca do que os aparelhos convencionais, porm a con-dio periodontal assemelha-se nos dois tipos de aparatologia24. Com relao aos danos radiculares, uma pesquisa25 comparou determinado tipo de ali-nhador removvel com aparelhos ortodnticos fixos, demonstrando, por meio de microtomografias com-putadorizadas, que a reabsoro radicular foi seme-lhante nos dois grupos, provavelmente em virtude de a movimentao dental ser realizada utilizando-se foras leves (25 g). So consideradas leves as for-as que movimentam os dentes sem provocar sensi-bilidade dolorosa ou quando esta relatada por, no mximo, por dois ou trs dias.

Cada vez mais os materiais esto revolucionan-do a ortodontia moderna, reduzindo tempo de trata-mento e de cadeira, minimizando desconforto e bus-cando a esttica4. O sistema Invisalign oferece ao ortodontista e ao paciente uma nova possibilidade de tratamento, visto que, quanto melhor a imagem virtual reproduzir a situao clnica atual, melhor a eficincia dos alinhadores e o resultado final. O ortodontista deve saber que a sua habilidade com o uso do sistema seguir uma curva de aprendiza-gem, o que, na verdade, ocorre com todas as tcnicas ortodnticas, pois a experincia clnica adquirida com a evoluo dos casos. O ortodontista deve res-peitar os critrios de seleo dos casos22.

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Consideraes finaisO Invisalign uma alternativa a ser usada com

sucesso na ortodontia em casos como o apresentado. Proporciona tima esttica e conforto ao paciente, alm de reduzir o tempo de cadeira e favorecer uma boa higiene bucal, por se tratar de uma tcnica re-movvel.

AbstractIntroduction: There are a wide variety of techniques, prescriptions and materials that can be used to correct malocclusions. Esthetic and discrete appliances have gained patients popularity in recent years and there sees to be a continual search for new materials that can provide similar orthodontic results. Case report: this ar-ticle will describe the relevant aspects of clear aligners and present clinical cases to document some of the ap-plications of Invisalign. Final considerations: aligners showed good results in the reported clinical case. They are an esthetic and comfortable appliance, easy to be cleaned and allow low-chair time to the patient as well.

Key words: Removable orthodontic appliances. Dental esthetics. Orthodontics.

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Endereo para correspondncia:

Fernando Csar Torres Universidade Metodista de So Paulo Rua do Sacramento, 230 - Ed. Lambda sala 241, Rudge Ramos09640-000 So Bernardo do Campo - SPFone/Fax: (11) 4366-5562

Recebido: 29.11.2010 Aceito: 20.06.2011