9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=19700&ScenarioId=21645&Type=1 1/2

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tool

Alarm Management

Coliseum Northside HosptialMacon, Georgia, United StatesHospital­Community 

Aim: Reduce non­critical alarms in the ICU by 10%

Process Data 

Date: 04/21/2015 

Step Description1 Patient placed on Telemetry

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsICU is tracking the wrongpatient

ICU has not confirmed withthe floor nurse the patientidentification and telemetrybox number.

The wrong patient is beingmonitored. The right caredoes not get delivered to theright patient.

2 2 10 40 Verification process whenplacing a patient ontelemetry initially orsubsequently should be doneby the ICU nurse and thepersons placing the patienton telemetry. This includesthe patient's name, DOB andtelemetry box number withverification from ICU ofcapture.

Step Description2 Patient is active in bed

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsKnown patient condition isnot appropriatelycommunicated.

Patient's normal condition isviewed as an actionablealarm.

Patients that have tremorsmay activate alarm for"cannot analyze" ECG.

3 2 2 12 Notify ICU staff of patientinherent condition. Considerdelay in alarm.

Step Description3 Patient leads come loose

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsPatient cannot be properlymonitored.

Electrodes are not appliedproperly to ensureconnectivity.

Alarms are soundedunnecessarily. Staff's time istaken away from other dutiesto attend to a loose lead.

5 2 10 100 Prepare skin before applyingECG electrodes. Routinelyreplace ECG electrodesevery 24 hours to preventthem from drying out.

Step Description4 Patient is off Telemetry for interventions ICU not notified

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsPatient is not properlymonitored.

Patients are taken off oftelemetry for various reasonsi.e. baths, PT, radiologystudies, procedures andcommunication between thefloor and ICU is not timely.

Patient could have a negativeoutcome that goesundetected and delayintervention. Alarms areactivated unnecessarily. Staffis interrupted performingother duties to check on thepatient.

8 5 10 400 Staff educated on theimportance of timelynotification to the ICUmonitor tech that the patientis being taken off telemetryand the reason why.

Step Description5 Patient returns from interventions ICU not notified

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsPatient improperlymonitored.

Staff does not communicatein a timely fashion with theICU monitor tech when thepatient has returned and itbeing placed back ontelemetry.

Negative patient outcome.Unnecessary alarms.Unnecessary efforts locatingthe patient.

7 3 5 105 Educate staff on theimportance of timelycommunication when placinga patient back on telemetry.

Step Description6 Alarms parameters are set too narrow for patient's normal condition

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsAlarms are not adjusted bynursing staff to reflect anactionable parameter.

Monitoring equipment returnsto default parameters witheach new patient. The nursesdo not have guidance as towhat parameters may be setto.

All alarms are activatedcreating an abundance ofalarms that could lead tofatigue.

10 2 5 100 Draft policy that will provideguidance to staff for thedetermination of acceptableparameters. Consider delaysfor certain alarms such asSpO2 alarms (15 sec)

Step Description7 Telemetry Box battery is low

9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=19700&ScenarioId=21645&Type=1 2/2

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsBatteries are not changed ona routine basis.

Policy has not beenestablished as to how oftento change the batteries.

Patients could be improperlymonitored, alarms activatedunnecessarily, staffinterrupted from other dutiesfor battery changes.

5 1 5 25 Establish a routine forbattery replacement andeducate staff on the newlyestablished routine.

Calculated Totals

Total Risk Priority Number for the process 782

Occ:   Likelihood of Occurrence (1­10)Det:   Likelihood of Detection (1­10)  NOTE:  1 = Very likely it WILL be detected

  10 = Very likely it WILL NOT be detectedSev:  Severity (1­10)RPN:  Risk Priority Number (Occ × Det × Sev)

AnnotationNone