CLINICAL DEPT - SAP

AIR dan DIALISATAIR dan DIALISATUNTUK UNTUK HEMODIALISISHEMODIALISIS

Pastikan kualitasPastikan kualitas

CLINICAL DEPT - SAP

TangkiAsal Air

Pompa

SandFilter

WaterSoftener

CarbonFilter Screen Filter

Air Garam

SistimSistimReverse OsmosisReverse Osmosis

Aliran Dialysis Tempat ReUse

Kontrol Waktu

Buang

CLINICAL DEPT - SAP

1000 L

10u Filter

Softener

(BrineTank)

ActivatedCarbon

RO (1u)Filter Reverse

Osmosis

ProductTank

Distribution /Product PumpBacteria Filter

(Optional)

Water Inlet

DialysisMachine

DialysisMachine

ReverseReverse Osmosis Osmosis

Pressure RegulatorTo Get Min 1 Bar

DialysisMachine

DialysisMachine

Pressure RegulatorTo Get 10 – 15 psi

Re-UseMachine

PressureGauge

DialysisMachine

PressureGauge

CLINICAL DEPT - SAP

Proses Proses PemipaanPemipaan

Bahan : Aman, tidak mengandung racun Tidak mengandung Aluminium, timah, tembaga Tidak bereaksi dengan alam ( mencegah kontaminasi )

Polyvinyl chloride (PVC) PVC bahan fleksible Ideal diameter : ¼ inch

CLINICAL DEPT - SAP

1. Tahap Sebelum 1. Tahap Sebelum PengolahanPengolahan Media FilterMedia Filter

Saringan untuk ukuran (media ) Saringan untuk ukuran (media ) Jenis saringan ukuran pori Jenis saringan ukuran pori 10 10 micronmicron

Air softener ( Air softener ( melemahkan melemahkan )) Merubah resin dari air keras air lemahMerubah resin dari air keras air lemah

KarbonKarbon Filter Filter Saringan ini menggerakan arang ( kayu )Saringan ini menggerakan arang ( kayu )

CLINICAL DEPT - SAP

Jenis - Media FilterJenis - Media Filter Lapisan halus berasal dari pasir Lapisan halus berasal dari pasir Diameter kecil dapat mengikat partikel Diameter kecil dapat mengikat partikel Menerima partikel kasarMenerima partikel kasar Filter ini harus dilakukan pembilasan saat Filter ini harus dilakukan pembilasan saat

malam harimalam hari Filter Medium = Catridge, dapat mengikat Filter Medium = Catridge, dapat mengikat

partikelpartikelUkuran bakteri adalah mikron dan paling terkecil adalh daltonUkuran bakteri adalah mikron dan paling terkecil adalh dalton

CLINICAL DEPT - SAP

Catridge Filter (BCatridge Filter (Bahan ahan

SaringanSaringan) ) Terbuat dari : Terbuat dari : Serabut katun, fungsinya untuk melengkapi Serabut katun, fungsinya untuk melengkapi badan filterbadan filter

Disposable ( single use )Disposable ( single use ) Tersedia berbagai ukuran mulai 30 micron Tersedia berbagai ukuran mulai 30 micron

( sampai ukuran kecil )( sampai ukuran kecil ) Filter ini diletakan “ Sebelum" dan “sesudah“Filter ini diletakan “ Sebelum" dan “sesudah“

proses pengolahan proses pengolahan penting sekali pengawasan agar tekanan tidak turunpenting sekali pengawasan agar tekanan tidak turun

CLINICAL DEPT - SAP

Kandungan Air di Filter Kandungan Air di Filter SoftenerSoftener

Garam berguna untuk mengikat Garam berguna untuk mengikat

Ca dan Mg, melalui rangkaian Ca dan Mg, melalui rangkaian

resin resin

Air kandungan “ keras “ menjadi Air kandungan “ keras “ menjadi

“ halus ” “ halus ”

Aliran air Aliran air terus menerusterus menerus

menyambung ke Tangki air menyambung ke Tangki air

garamgaram

Kegagalan Softener dapatKegagalan Softener dapat

mengakibatkan mengakibatkan

“ “Hard Water Syndrome”.Hard Water Syndrome”.

( air berisi ( air berisi calcium ) calcium )

Nausea = mualNausea = mual

Vomiting = muntahVomiting = muntah

Headache = sakit kepalaHeadache = sakit kepala

Weakness = kelemahanWeakness = kelemahan

CLINICAL DEPT - SAP

Na

Na

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNaNa

Tangki BerisiAir Garam

Na NaNa NaNa NaNa

NaNa NaNa NaNa NaNa

Na NaNa NaNa NaNa

NaNa NaNa NaNa

NaNa NaNa NaNa NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

NaNa

Perubahan Ion Resin

Perbaikan Secara LengkapPerbaikan Secara Lengkap

Air Softener

Kandungan Kandungan Air Air di Filter di Filter SoftenerSoftener

CLINICAL DEPT - SAP

Kandungan Kandungan Air Air di Filter di Filter SoftenerSoftenerNaNa Na

NaNaNa

Na NaNa

NaNaNa

Na NaNa

NaNaNa

Na NaNa

NaNaNa

Ca

NaNa

CaCa

Ca

NaNa

Ca

MgMg

CaCa

Ca++Ca++Mg++Ca++Ca++

Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Kandungan Air Kandungan Air

( keras )( keras )Perubahan Ion Perubahan Ion

Kandungan AirKandungan Air( halus )( halus )

MgMgMgMg

CLINICAL DEPT - SAP

Filter- Filter- Carbon Carbon Menggunakan arang untuk mengikat Menggunakan arang untuk mengikat

chlorin dan chloramineschlorin dan chloramines Chloramine mengeluarkan reaksi hasil dari Chloramine mengeluarkan reaksi hasil dari

chlorin dan amoniachlorin dan amonia ChlorineChlorine sebagian besar digunakan di air sebagian besar digunakan di air

untuk mengurangi rasa dan bauuntuk mengurangi rasa dan bau Catatan Chlorine Catatan Chlorine ** menyebabkan Anemia Hemolytic menyebabkan Anemia Hemolytic

((air tidak cocok / tidak sesuaiair tidak cocok / tidak sesuai))

CLINICAL DEPT - SAP

CarbonCarbonFilterFilter

Arang Sebagai Arang Sebagai PenyerapPenyerap

CLINICAL DEPT - SAP

Sistem Pengolahan & Sistem Pengolahan & Pengiriman AirPengiriman Air

Reverse OsmosisReverse Osmosis

De-ionisasiDe-ionisasi

Pertukaran Ion (H atau Na)Pertukaran Ion (H atau Na)

Saringan BakteriaSaringan Bakteria

Mampu menyaring 0.45 - 0.22 µMampu menyaring 0.45 - 0.22 µAir yg dianggap baik untuk dialisis adalah tidak terkandungnya Air yg dianggap baik untuk dialisis adalah tidak terkandungnya

e.colie.coli

CLINICAL DEPT - SAP

• UltrafiltrasiUltrafiltrasi

- - Saringan untuk molekul besarSaringan untuk molekul besar

• Lampu UV ( Ultra Violet )Lampu UV ( Ultra Violet )

-- Membunuh BAKTERIMembunuh BAKTERI

• DistribusiDistribusi

- - Pengiriman langsung dengan sistim pipa tertutupPengiriman langsung dengan sistim pipa tertutup

(loop)(loop)

CLINICAL DEPT - SAP

SKALA SARINGAN

CLINICAL DEPT - SAP

2. Sistem Pengolahan & 2. Sistem Pengolahan & RORO Memakai tekanan di satu sisi Memakai tekanan di satu sisi

membran semipermeable membran semipermeable

supaya air dapat lewatsupaya air dapat lewat

Sebagian besar zat organik Sebagian besar zat organik

dan elektrolit dan elektrolit ditolakditolak

BM > 200 Daltons ditolakBM > 200 Daltons ditolak

Proses RO adalah Proses RO adalah Langkah terakhir Langkah terakhir

Tempat tumbuhnya Tempat tumbuhnya

Bakteri kolonisasiBakteri kolonisasi

CLINICAL DEPT - SAP

Reverse Reverse OsmosisOsmosis

DISERAPDISERAPdibutuhkandibutuhkan

MembranMembran

ALIRANALIRAN

90 - 99 % 90 - 99 % ZAT TERLARUT ditolakZAT TERLARUT ditolak

CLINICAL DEPT - SAP

Sistem RO Sistem RO

Modul membran

Unit kontroldan monitor

Tempat pompamodel berdiri

CLINICAL DEPT - SAP

Membran Mampet / Membran Mampet / KotorKotor

CLINICAL DEPT - SAP

Membran Mampet/ Kotor - Membran Mampet/ Kotor - Pencucian Pencucian

CLINICAL DEPT - SAP

3. Sistem Pengiriman 3. Sistem Pengiriman AirAir

Aliran Langsung ( Direct Feed )Aliran Langsung ( Direct Feed ) Air dari sistem RO Air dari sistem RO dialirkan langsungdialirkan langsung ke pipa ke pipa

menuju mesinmenuju mesin

Aliran Tidak Langsung ( Indirect Feed )Aliran Tidak Langsung ( Indirect Feed ) Air dari sistem RO Air dari sistem RO ditampungditampung di suatu tangki di suatu tangki

dialirkan ke pipa menuju mesindialirkan ke pipa menuju mesin

CLINICAL DEPT - SAP

SudutSudut

TTCabangCabang

Sambungan Sambungan

•UkuranUkuran•Bahan Bahan •Perekat Perekat •KeputusanKeputusan

MASALAH PEMIPAAN (LOOP) = MASALAH PEMIPAAN (LOOP) = SIRKULASISIRKULASI

CLINICAL DEPT - SAP

Aliran Diam Aliran Diam

CLINICAL DEPT - SAP

BiofilmBiofilm

Sulit sekali untukmembuktikan dan membasminya

CLINICAL DEPT - SAP

LANGKAH untuk LANGKAH untuk MeminimalkanMeminimalkanBIO FILMBIO FILM Sistem yang tepat Perhatikan aliran air Bahan kimia Kebersihan Merubah aliran yang

bercabang

CLINICAL DEPT - SAP

Kesalahan Yang Kesalahan Yang Terjadi 1Terjadi 1

Sand filterSand filter

SoftenerSoftener

Carbon filterCarbon filter

Screen filterScreen filter

Partikel masih mengalir Waktu : Pencucian dilakukan waktu dialysis

Kandungan Air masih keras dapat mempengaruhi membran

Waktu : garam tidak diganti pada waktunya , sehingga kandungan air bahan keras akan mengalir

Terjadi penguraian chlorine / chloramine : dapat menyebabkan resiko ANEMI HEMOLYTIC

Tidak cukup tekanan aliran ke RO ; mengganggu aliran ke mesin

CLINICAL DEPT - SAP

Kesalahan Yang Terjadi Kesalahan Yang Terjadi 2 2

Tangki penampungTangki penampung sementarasementara

Kegagalan pompaKegagalan pompa

Membran RO Membran RO

Aliran berputarAliran berputar (Loop) diam(Loop) diam

Tidak lancar aliran;

terjadi kegagalan aliran

_ Aliran tidak lancar

- Aliran tersumbat;

membran kelebihan beban

- Penurunan rejeksi

- Penurunan air diserap- Resiko untuk pasien

Tempat tumbuhnya

bakteri dan endotoxin

CLINICAL DEPT - SAP

Syarat Syarat AmanAman Tingkatkan pengawasan

Gunakan alarm > 65 decibels untuk jarak 3 meter

Bunyikan alarm lamanya min 3 menit

Kontak Electrikal akan terpisah dari hydraulics dan

cukup pengamanan

Posisi sistem harus Operasional untuk meminimalkan

terjadinya set ulang

CLINICAL DEPT - SAP

Tempat filter tidak tembus cahaya, untuk mencegah

pertumbuhan lumut

Pipa tidak tembus cahaya untuk ke mesin dialysis

Tangki penampungan bagian bawah harus berbentuk

kerucut ( konikal ) air akan mengalir dari titik terendah

Sesuaikan penutup dengan filter hydrophobic 0.2 um

Sinar Ultraviolet dan filter partikel selalu mengikuti

tangki penampung

Syarat Aman Syarat Aman

CLINICAL DEPT - SAP

Standard AAMI & Standard AAMI & European European Menurut sejarah Standard AAMI berdasarkan pada

dialisat Acetat dan Low Flux dializer

Tujuan lebih tepat

Standard European lebih ketat

Masing-masing negara membutuhkan peninjauan

kembali tentang standard dan hasil air

CLINICAL DEPT - SAP

Standard Yang Dapat Standard Yang Dapat DipakaiDipakaiCFU / ml EU / ml

AAMI EP AAMI EP

Air dialisat < 200 < 100 NS < 0.25

Dialysat < 2000 <1000 NS < 0.25

Infus Steril N.A P < 10-6 N.A < 0.25

Air untuk reuse < 200 N.A < 5 N.A

NA : Not Applicable ( tidak dipakai )NA : Not Applicable ( tidak dipakai )

CLINICAL DEPT - SAP

Standard Kualitas Air Standard Kualitas Air (contoh)(contoh) Microbial

Bacteria less than 100 CFU per ml Endotoxin level < 0.25 EU/ml

Chemical Calcium 2 mg/l Magnesium 4 mg/l Sodium 70 mg/l Potassium 8 mg/l Fluoride 0.2 mg/l Chloramine 0.1 mg/l Nitrates 2 mg/l Aluminium 0.01 mg/l CFU : Coloni Forming UnitCFU : Coloni Forming Unit

EU : Endotoxin UnitEU : Endotoxin Unit

CLINICAL DEPT - SAP

Memonitor Kualitas AirMemonitor Kualitas Air Setiap hari Test Air dari Carbon Filter

Chlorine < 0.25mg/l

Chloramine < 0.1mg/l

2 x Setahun cek analisa kimia dari RO (Standard kualitas air)

Setiap bulan Test Air RO dari dialisat

Air RO < 100 CFU

Dialysate < 1000 CFU

Endotoxin - tidak harus ada

Bakteri tidak selamanya patogen,

Yg menimbulakan penyakit adla

CLINICAL DEPT - SAP

10,5

0.001

0.01

0.1

1

10

100

1000

10000

3 6 9

Fresenius PSu High-FluxRuang darah

EndotoxinsEndotoxins Berpindah Berpindah

Tingkat pencemaran

PSu lainnya Ruang darah

DialisatDialisat

Endotoxins [ng/ml]

Batasan

Waktu ( jam )

acc. to Bommer et al.,1996

0 7.54.51.5

CLINICAL DEPT - SAP

Apa Akibatnya ?Apa Akibatnya ? Infeksi

Bakteri septikemia Bacilliary Jamur Virus

Endotoxin Reaksi pyrogen Hypotensi DIC (DHF III), shock

Kronis / reaksi berulang peradangan Hyperkatabolisma Malnutrisi Kekebalan menurun 2m: amyloidosis Atherosclerosis

CLINICAL DEPT - SAP

Sulfates 100 mg/l : Mual, muntah, Asidosis Metabolik

Aluminium 0.01 mg/l : Kerusakan syaraf dan encephalopathy: bingung ,

lupa ingatan, spasm, seizures, penampilan berubah…

pengecilan tulang: sakit tulang dan kelemahan otot

kelebihan Aluminium

Copper 0.10 mg/l (tembaga) : Mual, sakit kepala, menggigil, pancreatitis,

asidosis metabolik, kerusakan Liver, dan Hemolysis

Zinc 0.10 mg/l : Mual, muntah, demam, Anemia

Iron No Standard : Beracun karena kelebihan penyimpanan di liver

Tin No Standard : Anemia

CLINICAL DEPT - SAP

Barium 0.01 mg/l : Muntah , Diarrhea, sakit perut, Tremors,

kejang, Hypertensi, Cardiac Arrest

Cadmium 0.001 mg/l : Muntah , Diarrhea, kram perut,

tenggorokan

kering,batuk, sesak nafas, sakit kepala ,

Shock,

koma, Urine coklat , gagal ginjal

Chromium 0.014 mg/l : Sakit kulit

Mercury 0.0002 mg/l Acute : Muntah, Diarrhea, banyak liur,

sakit perut

mulut terbakar, Uremia.

Chronic : Radang gusi, gangguan Mental ,

masalah syaraf

CLINICAL DEPT - SAP

Lead 0.005 mg/l : Perubahan diri, pengecapan kebal, berkurang nafsu

makan,sakit perut, muntah, susah BAB, gangguan

persyarafan, kerusakan otak, kematian

Selenium 0.09 mg/l : Rambut rontok

Silver 0.005 mg/l : Muntah, shock, diarrhea, vertigo, kejang

CLINICAL DEPT - SAP

KUMANKUMAN

VirusVirusBakteriBakteriJamurJamurLumutLumutEndotoxinsEndotoxinsC.I.SC.I.S

KimiaKimia

OrganicsOrganics

InorganicsInorganicsCalciumCalciumMagnesiumMagnesiumAluminiumAluminiumLeadLeadIronIronCopperCopperNitratesNitratesSulfatesSulfatesChloraminesChloramines

KONTAMINASI dari KONTAMINASI dari DIALISATDIALISAT

Aliran darah

Aliran Dialysate

CLINICAL DEPT - SAP

Fresenius Polysulfone - Fresenius Polysulfone - Membran Menyerap Membran Menyerap Endotoxin Endotoxin

Susunan - Endotoxins Susunan - Endotoxins Susunan - Endotoxins Susunan - Endotoxins Lipopolysaccharides ( LPS)

Endotoxin aktif ukuran kecil 711 daltons

Limulus Amebocyte Lysate (LAL test)

Test Endotoxin adalah syarat untuk semua

air yang digunakan pada pemakaian

hemodialysis

CLINICAL DEPT - SAP

DASAR DIALIZERDASAR DIALIZER

CLINICAL DEPT - SAP

SUSUNANSUSUNANFresenius Polysulfone Fresenius Polysulfone

CLINICAL DEPT - SAP

Peningkatan Endotoxin pada Peningkatan Endotoxin pada Pengolahan Air dan Sistim Pengolahan Air dan Sistim PengirimanPengiriman

After: Canaud & Mion in Replacement of Renal Function by Dialysis 1996

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Raw w

ater

Softener

Carbon fi

lter

Mic

rofil

ter 0

.45

Stora

ge 1

RO

Mic

rofil

ter 0

.1

Stora

ge 2

Recirc

loop

Connectio

n

Dialys

ate

Ultraf

ilter

En

do

toxi

n p

g/m

l

CLINICAL DEPT - SAP

Saringan DialisatSaringan Dialisat

DiaSafe

DiaSafe plus

CLINICAL DEPT - SAP

Kesimpulan 1Kesimpulan 1• Kualitas Air dan Dialisat tidak standard

• Test sensitif dari dialisat yang terkontaminasi

tidak harus dipakai

• Air dan dialisat yang tercemar bakteri dan

lamanya kontaminasi membuat zat peradangan

• Endotoxins dan C I S terdapat pada pengiriman

balik dari dialisat ke darah ( tergantung type membran )

CLINICAL DEPT - SAP

Kesimpulan 2Kesimpulan 2

Komponen Air / dialisat menjadi tidak jelas

karena dipengaruhi oleh membran dan

lainnya

Kualitas air dan dialisat adalah penting untuk

penggunaan terapi konvektif seperti( HFD, HDF, HF )

CLINICAL DEPT - SAP

• Hal -hal yang dapat mempengaruhi tingginya

standard air dialisat (lebih baik dicegah untuk keamanan)

• Kualitas air dan dialisat berpengaruh terhadap

pasien, karena itu diperlukan penelitian – terapi

Kesimpulan 2Kesimpulan 2

CLINICAL DEPT - SAP