Workshop on Simulation Exercise for AI Focusing on Information Technology 

Stung Treng Province, Cambodia, October 13‐15, 2008After Action Report 

 

Taha A. Kass‐Hout, MD, MS 

Draft of 12/04/2008 

Our primary aim was to provide and test a prototype emergency response system based on open source technologies that would strengthen the response capabilities of Rapid Response Teams (RRT), referral hospital, first responders and local communities within the provinces, villages and communes in the setting of an avian influenza pandemic. A series of user‐centered design sessions and training with the MoH, RRT team and various community members were conducted before and during the exercise. More specifically, participating RRT and hospitals needed to validate and get training on existing plans, and to develop Pandemic Response Plans for their province, for effective communication prevention and control of the spread of disease and leverage the open source tools we developed in‐country to help them achieve this goal. 

Page | 2

 

Table of Contents 

Introduction....................................................................................................................................................... 3 

The Simulation Exercise ..................................................................................................................................... 3 The Situation.............................................................................................................................................................3 The Objective and Opportunity ................................................................................................................................4 The Approach............................................................................................................................................................4 The Exercise: Avian Flu Outbreak in 3 Villages on October 15, 2008 .......................................................................5 

Pandemic Alert Period (WHO Pandemic Stages 3 and 4).....................................................................................5 Pandemic Alert Period (WHO Pandemic Stage 5) ................................................................................................5 Participants ..........................................................................................................................................................6 

Participants Feedback .......................................................................................................................................10 Cell Phone Use ........................................................................................................................................................10 Using Geochat.........................................................................................................................................................11 

Challenges and Opportunities............................................................................................................................11 Costs and sustainability......................................................................................................................................12 

Conclusion ........................................................................................................................................................13 

Appendix I: Agenda...........................................................................................................................................14 Simulation Exercise for AI focusing on Information Technology, Sekong Star Hotel (Stung Treng), 13‐15 October, 2008 ........................................................................................................................................................................14 

Appendix II: Strategic Opportunities..................................................................................................................15 Opportunities to Enhance Disease Detection and Response for Cambodia and the MBDS Region.......................15 

Surveillance Data Storage and Management.....................................................................................................16 Direct Participation of Labs Laboratory .............................................................................................................17 Unstructured Text and RSS Feeds ......................................................................................................................17 Collaboration......................................................................................................................................................17 Analytics and Visualization.................................................................................................................................17 

Appendix III: Mekong Region Geochat Coverage [to date] .................................................................................17 

Page | 3

Workshop on Simulation Exercise for AI Focusing on Information Technology: Stung Treng Province, Cambodia, October 13-15, 2008

Routine health facility based disease surveillance systems, such as those on which most MBDS countries depend, could provide neither a complete nor a representative picture of health problems in the communities. This is primarily due to the fact that patients who cannot get access to public health facilities or who choose not to use them are not reported by these systems. In order to overcome this limitation, we augment facility‐based health information systems with a community‐based approach based upon a collaborative network of people involved in the systematic detection and reporting of health‐related events from their community. We tested this initial capability (InSTEDD’s Geochat) in a cross‐sector and cross‐province Avian Influenza (AI) community simulation exercise in Stung Treng province, Cambodia. This collaborative effort was sponsored by InSTEDD and conducted jointly with the Stung Treng Provisional Health Department (PHD), Cambodia CDC, and Cambodia Ministry of Health (MoH.) 

Introduction The Stung Treng province faces many health problems and often relies on the public health system or its community‐based organizations for help in lieu of medical practitioners or clinics. It also turns to affordable cell phones in lieu of landlines for mobility, and cost savings. Public health practitioners and community practitioners who provide local services find ongoing communication with individuals in communities of need, to be a challenge. InSTEDD worked with Cambodia Ministry of Health, Cambodia CDC, Stung Treng Provisional Health Department, local health centers, and simulated participation of cross‐border officials to help address this challenge using text‐messaging (SMS) as an affordable means to improve outreach communication and disseminate multi‐directional information among various agencies and those in the field. 

The Simulation Exercise  The Situation Public health officials are on alert because of increasing concerns about the prospect of an influenza pandemic. Moreover, because of recent problems with the availability and strain‐specificity of flu vaccines, as well as the rising specter of the avian flu, officials from Cambodia Ministry of Health (MoH), CDC and Stung Treng Provisional Health Department (PHD) are alarmed about the potential inability to prevent or contain a human pandemic once it erupts in a few villages. Cambodia MoH, in coordination with Cambodia CDC, adopted and adapted the WHO Global pandemic preparedness plan to prepare for, respond to, and contain an outbreak of pandemic flu. With a population of >100,000 (>25,000 in the city), and many more visiting the province each day, the Stung Treng province was the focus of the exercise (Please see Appendix I for agenda). Furthermore, since Lao PDR became an ASEAN member, many national roads have been renovated and/or constructed, with support from many international donors. Geographical isolation, which has always been a characteristic of Lao PDR, is 

SE Asia Region (Source: Wikipedia)

Page | 4

beginning to break down, affording both new potential and challenges for development, but also increasing the likelihood of disease spread from Lao (Champasak) to Cambodia (Stung Treng). 

The Objective and Opportunity With InSTEDD as a sponsor and technical partner, the Stung Treng Province took the lead in organizing an intensive (2.5 days) coordinated exercise. The scope of this government‐led exercise included the execution of a WHO comprehensive plan to evaluate pandemic influenza preventive measures and avian flu preparedness for Cambodia. InSTEDD's augmented this effort by facilitating multi‐directional communication among entities charged with preparedness and response in the Stung Treng province, and the other six Cambodian participating provinces. 

Our primary aim was to provide and test a prototype emergency response system based on open source technologies that would strengthen the response capabilities of Rapid Response Teams (RRT), referral hospital, first responders and local communities within the provinces, villages, communes and cross‐border in the setting of an avian influenza pandemic. A series of user‐centered design sessions and training with the MoH, RRT team and various community members were conducted before and during the exercise. More specifically, participating RRT and hospitals needed to validate and get training on existing plans, and to develop Pandemic Response Plans for their province, for effective communication prevention and control of the spread of disease and leverage the open source tools we developed in‐country to help them achieve this goal. 

The Approach In collaboration with CDC and the MoH, InSTEDD assembled a team of over 75 participants, representing 7 provinces, from various governmental sectors (e.g., RRTs, district and provincial health departments, local and provincial government, law enforcement) at multiple levels to participate in an Avian Influenza (AI) exercise. The AI exercise took place October 13‐15, 2008 to collect communication protocol responses through an SMS channel. 

AI Exercise Discussion Facilitated by Dr. Chan Vuthy, Chief, Surveillance Bureau, KH‐CDC, Cambodia 

WHO Pandemic Severity (Source: WHO)

Page | 5

InSTEDD conducted on‐site training on using SMS on October 13 and October 14, 2008 and carried out the simulation exercise during the morning of October 15, 2008. The Stung Treng Rapid Response Team (RRT) was also able to leverage valuable experience and lessons learned from a recent Geochat session with InSTEDD in the previous week. The exercise incrementally simulated pandemic phase 5 in a simulation format. The goal was aimed at having local groups understand and develop local implementation of response plan to identify areas that require improvements and additional resources and to provide each participating group with a viable pandemic response plan.  

The Exercise: Avian Flu Outbreak in 3 Villages on October 15, 2008 The exercise focused on tracking the existing spread of avian influenza strains (such as H5N1) that may possibly mutate into a highly contagious human pandemic and utilize Geochat, among other techniques and tools, to help communicate messages.  There were several specific challenges addressed in the exercise:  

• This is a truly global task—the presence of a highly communicable human‐to‐human strain of the virus anywhere requires immediate notification.  

• Focus is on population and clinical data since animal data is not currently shared by other government (Agriculture) or private sectors (Transportation)  

• It is necessary to treat the outbreak as a linked collection of health events (corresponding to a regional areas) rather than a single event, since there will likely be multiple response teams operating at multiple levels. 

Pandemic Alert Period (WHO Pandemic Stages 3 and 4) At this stage, the majority of human infections have been directly from birds, and only limited human‐to human infection has been observed.  Key steps in addressing the current phases in the WHO Global preparedness plan involve:  

• Developing one or more standing groups will be dedicated to Pan Flu Surveillance.  (Likely, there would be a national one for general tracking, and a dedicated group for planning at the region/local levels.)  

• Incorporate International Data feeds for international human (WHO) and animal (OIE) data.  (These may require NLP processing of free text, or may require human intervention in the case of animal data form OIE.)  

• Define a “High Level” health event to represent the H5N1 threat, and to associate ongoing tasks for further monitoring. 

Pandemic Alert Period (WHO Pandemic Stage 5) When larger clusters of human‐to‐human infection have been observed it will be necessary to: 

Least and worst case pandemic scenario played by Dr. Sovann Ly, Cambodia MoH

Introduction to InSTEDD’s Geochat as it relates to the Simulation Exercise

Page | 6

• Create a Health Event for each cluster that is linked to the “overall” H5N1 Health Event.  • Spawn tasks for each new Health Event for development of case definitions, and for monitoring 

selected indicators. • Create new groups (as necessary) for RRT and local (village lead and local authorities) response 

teams for each of these clusters. 

Participants A participant survey was conducted after the training (we received 55 responses (~73.33% response rate).) Based on this survey, the majority of participants (12 Female (23.5%) and 39 Male (76.5%), 4 missing responses) had health or public health backgrounds as follows:  

• There were a total of 20 nurses (37%, 1 missing response), 12 nurses primarily used Nokia phones (60%), and they joined multiple groups with the majority being in the Yellow2 group (11 (55%)), Yellow1 group (4 (20%)), and Blue1 group (2 (10%).)  

•  There were a total of 12 MDs (22%, 1 missing response), 9 MDs primarily used Nokia phones (75%), and they uniformly joined multiple groups (majority are in group Yellow2 (25%).) 

• There was 1 participant with a formal degree in public health (MPH) who used a Nokia phone and joined the Green3 group.  

• Other participants 11 (20%) had various background or training (data entry, laboratory, midwife, pharmacy, physiotherapy, infectious diseases, malaria and diarrhea, or IT); the majority have used Nokia phones (73%), and uniformly joined multiple groups. 

• 19% of participants did not specify their background or training. 

•  Almost half the participants (23 (42.59%), 1 missing response) were between the ages of 36‐45 year. 3 under 25 years old (5.56%, 1 missing response), 14 between the ages of 26‐35 years (25.93%, 1 missing response), and 14 over 45 years old (25.93%, 1 missing response.)  

• Most participants had electricity at work (47 (85.45%)) and at home (48 (90.57%), 2 missing responses), had phone coverage at home (50 (94.34%), 2 missing responses) and work (51 (92.73%), and had Computer at home (32 (60.38%), 2 missing responses) and at work (26 (47.27%).) The majority of participants did not have Internet at home (18 (33.96%), 2 missing responses) nor at work (13 (23.64%).) 

The participants; per instructions from CDC, broke out into 3 major groups of ~20 people in each group (2 provinces in each group) and CDC facilitated various preparedness and response plan discussions in a Q/A format specifically targeted at the local level. For the purpose of the exercise, we further broke the 3 groups into Geochat groups to match their roles. Various SMS messages were exchange during the simulation exercise following the Ministry of Health communication policy. Participants were then asked 

Geochat Group n % Blue1 (simulated cross-border—Champasak) 4 7.5

Green1 (Kampot) 4 7.5 Green2(Takeo) 2 3.8

Green3 (Kompong Speu) 2 3.8 Green4 (Ratanakiri) 0 0 Green5 (Mondulkiri) 2 3.8

Green6 (Kampong Cham) 3 5.7 Yellow1 (Rapid Response Team) 6 11.3

Yellow2 (Provincial Health and Reference Hospital) 18 34 Yellow3 (Authorities) 7 13.2

Yellow4 (Others) 5 9.4

Geochat Training conducted by the InSTEDD Team

Page | 7

to join one of 10 different groups given their role in the exercise. The majority of the users (18 users or 34%) joined the Stung Treng Provincial Health and Reference Hospital (Yellow2) group (2 missing responses), 13 users (24.6%) were from other provinces, and 7 users were representatives from the authorities group (fire, police, etc.)  

Though Geochat (in its current design) does not have a specific policy module for hierarchical information flow, the hierarchies of chain of command and chain of responsibilities were fully respected by augmenting each step of the simulation exercise as follows: 

1. Step One: few cases were reported to Stung Treng PHD by villagers in 2 villages. PHD notifies CDC and sends RRT team to the two villages. RRT team members communicate among themselves the findings from the two villages. 

Communicating Parties  Geochat Message  Khmer Translation (using English characters) 

 

Stung Treng RRT   Stung Treng RRT 

5 cases ILI in Village a 

5 karney mean ILI  nov srok a  

 Stung Treng RRT   Stung Treng RRT 

3 cases ILI in Village b 

3 karney mean ILI nov srok b  

 

2. Step Two: The head of the RRT team wastes no chance of suspecting Avian Influenza. He sends CDC an alert from the field of suspect AI cases from these villages and awaits recommendations from CDC on how to proceed. 

Communicating Parties  Geochat Message  Khmer Translation (using English characters)   Head RRT   CDC  8 cases suspect AI  8 karmey sangsay AI 

 

 

3. Step Three: CDC alerts all provinces (including Stung Treng) and Champasak (through a simulated cross‐border coordination) of suspect AI outbreak. 

Communicating Parties  Geochat Message  Khmer Translation (using English characters) 

 

CDC   PHD and RH in Stung Treng 

Suspect AI outbreak in Stung Treng 

Sangsay AI pteus nov Stung Treng 

 

Page | 8

CDC   ALL Parties  Suspect AI outbreak in Stung Treng 

Sangsay AI pteus nov Stung Treng 

 

4. Step Four: CDC immediately follows‐up with clear case definition for suspect AI. Communicating 

Parties Geochat Message  Khmer Translation (using 

English characters)  

CDC   ALL 7 Provisional Health Departments and simulated cross‐border 

Suspect AI case definition, fever > 38c with respiratory problem (cough, dyspnea, sore throat, runny nose) or other symptom (diarrhea, myalgia, etc.) AND close contact with poultry (sick or dead chicken) over last 7 days 

Niyominey karaney sagsay AI: kamdov leus 38c, pagnaha phlov danghoem ( khaork, hot, chheu kor, hear sambor) reu roksangna phseng phseng (reak, chheusach dom cheadoeum) NOUNG ban pah pal cheamuoy sat del chheu reu gnab khnong kamlong 7 thgney mun 

 

5. Step Five: While CDC awaits further testing, given the matched case definition above in the villages, CDC orders authorities to close access to villages immediately.

Communicating Parties  Geochat Message  Khmer Translation (using English characters) 

 

CDC/PHD   Authorities (e.g., Police) 

Close access to village 

Bit kar chang choul phum  

 

6. Step Six: At this point, villages are in self‐sustainment mode where each village lead coordinate and collaborate with families and local authorities to issue Quarantine, distribute medication and PPE masks, request help from local authorities in maintaining order in the village and making sure Quarantine is in effect for identified cases, alert local hospitals or treatment centers of the situation so they prepare infection control units, and help the sick reach local treatment center per protocol. For training purposes we relaxed the assumption of hierarchical reporting at the very end of the exercise by letting information flow freely within workgroups, in particular for those representing field workers. This allowed users to get more familiar with the software and be more creative in coordinating an outbreak/pandemic response.

Communicating Parties 

Geochat Message  Khmer Translation (using English characters) 

 

General Messages among field workers, first responders, authorities, and government officials at CDC and provisional levels. 

1. Does anyone have a car? 

2. We need medicine 3. We need PPEs 4. Who is the head of 

village? 5. Family needs food 6. I need mazut 

(gasoline) 

1. Teu nak na mean lan te? 2. Yeun trov ka thnam 3. Yeun trov ka PPE 4. Nor na chea prathean phom? 5. Cruosa trov ka aha 6. Knhon trov ka mazut 7. Men anugnat ouy mean ka 

choub chum nov wat 8. Te phsa boeuk reu nov? 

Page | 9

7. No gathering allowed at Pagoda 

8. Is market open? 9. Is school open? 10. I need an ambulance 11. Can we help? 12. What can we do to 

help? 13. Do you have extra 

medicine? 14. Yes, we have extra 

medicine 15. Do you have enough 

medicine? 16. No, we don’t have 

any medicine 17. Do you have extra 

PPEs? 18. Yes, we have extra 

PPEs 19. Do you have enough 

PPEs? 20. No, we don’t have 

any PPEs 21. Can we get help with 

Quarantine 

9. Te sala boeuk reu nov? 10. Knom trov ka lanpet 11. Teu mean avey ouy yeung 

chhouy te? 12. Ter yerng ach chuoy avey 

ban? 13. Ter neak mean thnam 

bonthem te? 14. Bat yerng mean thnam 15. Ter neak mean thnam krob 

kran te? 16. Te yerng khmean thnam te 17. Ter neak mean PPE bonthem 

te? 18. Bat yerng mean PPE 19. Ter neak mean PPE krob kran 

te? 20. Te yerng khmean PPE te 21. Ter yerng ach tor tuol 

chumnuoy pi Quarantine te? 

 

 

 

 

 

The findings of this simulation exercise suggest potential use of SMS text‐messaging as a communication medium for bi‐directional exchange between field practitioners, field practitioners and central, and cross sectors. A contribution of this simulation exercise is the data collection in a community setting in bridging the digital divide where affordability is a limitation. The following figure shows the overall number of messages exchanged during the exercise (including test and training messages) 

 Total Messages (exercise and training) Exchanged during the AI Simulation Exercise. 

October 13, 2008 thru October 15, 2008, Stung Treng, Cambodia 

Page | 10

Exercise Phase  Delivery Date  Number of Messages  Number of Parts  Message Status Actual Exercise  10/15/2008  1  1  Error delivering message Actual Exercise  10/15/2008  2204  2213  Received by recipient Actual Exercise  10/15/2008  26  26  Delivered to gateway Training  10/14/2008  16  16  Error delivering message Training  10/14/2008  776  776  Received by recipient Training  10/14/2008  62  62  Delivered to gateway Training  10/13/2008  5  5  Error delivering message Training  10/13/2008  496  496  Received by recipient Training  10/13/2008  48  48  Delivered to gateway Breakdown and Status of Messages (exercise and training) Exchanged during the AI Simulation Exercise,  

October 13, 2008 thru October 15, 2008, Stung Treng, Cambodia 

 

Total Messages (exercise only) Exchanged during the morning of the AI Simulation Exercise,  October 15, 2008, Stung Treng, Cambodia 

Participants Feedback According to the survey results (using Likert scale and open‐ended questions) we provide the following summary: 

Cell Phone Use Participants used a total of 14 different phone with the majority of participants (73%) used Nokia (2 users did not have phone during the exercise, 3 missing responses.)  The majority of the phones did not support local Khmer language (47 (94%), 5 missing responses).) MobiTel code (012) provided mobile service for 2/3rd of the phones (33 (67.35%)), and Sinawatra (code 011) were the service provider for 1/3rd of the phones (16 (32.65%).) 

Page | 11

Using Geochat Of the 55 complete responses 45 (82.2%) users were able to join a group, 46 (84.4%) sent at least one message to a group, 47 (85.5%) users receive at least one message from a group, and 3 (5.5%) were unable to use Geochat.  The feedback we received was very positive: 

• Users favored the training and they: a. would like similar training in the future (mean 1.3 (95% 

CI: 1.1‐1.5 (0.10 SD)), with 1 "Definitely, I would like to do this type of training again" and 5 "Definitely NOT, I would not like to do this type of exercise again", 1 missing response),  

b. felt the training was adequate (mean 1.8 (95% CI: 1.6‐2.1 (0.12 SD)), with 1 "Yes, I learned a lot" and 5 "not really", 2 missing responses) and  

c. felt their questions were answered (mean 1.4 (95% CI: 1.2‐1.6 (0.10 SD)), with 1 "Yes, all my questions were answered" and 5 "none of my questions were answered", 5 missing responses.) 

• Users felt confident they can use the system on their own (mean 1.8 (95% CI: 1.6‐2.1 (0.13 SD)), with 1 being Completely Confident and 5 Not at all Confident.)  

• Users asked for using Geochat immediately (“ASAP”) for real life scenarios and in other provinces (1 missing response.) 

Participants were then asked their preference; if they were using Geochat today, of which group they will join. The following table summarizes the responses for each role (assuming the groups were formed based on the role of participants.) 

Challenges and Opportunities ICTs have enabled public health officials in Cambodia (and other countries in the region) to coordinate public health response. More traditional ICTs like radio and television have been beneficial in disease prevention and epidemic response. In Cambodia, this has been evident in response to recent Avian Influenza cases, HIV/AIDS, Malaria and Cholera amongst other diseases. More recent ICTs like mobile phones, email and Internet could also be used for training, outbreak investigation and coordinated response, and even sending health alerts to the general public. Although Geochat has the potential to be greatly beneficial for the public health sector in Cambodia   (and other countries in the Southeast Asia region and similar developing countries), its success is sometimes marred by challenges and contradictions. This includes the workable condition and costs of ICT equipment, mobile coverage, level of awareness, and skills of the potential users, technology compatibility and policy provisions amongst others. The ICT infrastructure status in Cambodia currently is unable to adequately support the full benefits of Geochat in the public health and health sectors. Internet access is very limited or non‐existent below the provisional level. Most health centers and provisional health departments still use manual systems of recording and exchanging weekly and monthly information. Cost of text‐messaging or accessing the internet (further discussed in next section), maintaining the equipment and buying new ones are also a challenge. In addition to the costs and status of infrastructure, there is currently very little emphasis on "horizontal" collaboration (e.g., province‐to‐province, or local‐to‐local.) Related to this are the following elements as requested in the feedback we received from participants: 

Phone Type n % Golden 1 1.9

no phone 2 3.8 Nokia 38 73.1

Nokia 6085 1 1.9 Nokia 6270 1 1.9

Nokia 63 00 1 1.9 Nokia 6300 1 1.9 Nokia 7610 1 1.9 Nokia N 95 1 1.9 Nokia N70 1 1.9 Nokia N81 1 1.9

Nokia(6120) 1 1.9 Nokia(N95) 1 1.9

Sony Ericson 1 1.9

Geochat Group Preference nVillage health volunteer 41

Village health center 45 District heath department 38

Provincial health department 44 Cambodia CDC 43 Provincial RRT 43

National RRT 39 Authority 36

NGO 27 Cross border 33

Other 9

Page | 12

• Local Khmer language support to make it easier to communicate, especially for those in the field.  

• More frequent training in Stung Treng and other provinces • Faster delivery of message once it’s been sent—(during the exercise users experienced delayed 

message delivery (in some instances for up to 60‐90 minutes), an issue we believe might be related to local mobile service provider (MobiTel and/or Sinawatra) since the Geochat system received all messages in time. Our engineers continue to work with MobiTel and health officials to find a solution once the problem is further identified.) 

When we asked why a user might not want to use Geochat, only 10 users (or 18% or the total responses) indicated their inability to use for the following reasons:  

• 3 users (5.5%) find it difficult to use an English‐based phone 

• 2 users (3.6%) cannot afford a cell phone • 3 users (5.5%) find it difficult to use an English‐based 

phone AND cannot afford a cell phone • 1 user finds it difficult to use text‐messaging (SMS) • 1 user (1.8%) worried about delayed response to CDC 

or MoH 

We envision Geochat to also enable distance learning for health personnel and others on several health issues. 

Costs and sustainability Though we haven’t conducted an economic study on the annual per capita cost to the Cambodian government, the Geochat model offers a toll free number to the user through a SMS gateway at a country or regional level. We anticipate the cost will be only a small fraction of what would be for each user to use their personal number. Additional costs include occasional visits from Phnom Penh for training, supervision, and evaluation. This cost would be even lower if the system was operated by the District once appropriately trained by our team. We anticipate Geochat to be lower than that of many similar systems running in developing countries to date, because of its use of existing health infrastructure and staff, which costs much less than projects run by non‐governmental organizations where additional staff and facilities have to be funded (O’Neill 1993; Cairncross et al. 1997.) The anticipated amount of staff time required to manage the system will be relatively small; 1 day per month during the ICT meeting for central level, plus a half‐day of training, and time spent on outbreak response, if any. Additional focus is on training Provisional and District health departments, health centers and Village Health Volunteers (VHVs) (3–4 half days per month.) 

The InSTEDD Geochat (and other InSTEDD tools) – coupled with the InSTEDD local innovation lab – has many attributes that could make it more viable – that is sustainable – than other initiatives. First, VHVs and health staff could potentially run and manage the system by themselves, with little technical or supervisory support. Second, the system augments the existing health system and 

The Komphun rural Health Center serves over 7000 population in the Stung Treng and neighboring provinces. The center’s director already uses SMS to communicate potential outbreak information or suspect AI cases to PHD and CDC 

"Need Geochat as soon as possible to get ready to fight epidemic disease especially AI" 

"...suggest InSTEDD to support RRT team for smooth operation because I will learn more from InSTEDD."

"…slow SMS response, hard to communicate across different group” Kampot 

“I suggest having Geochat training in other provinces…”

Page | 13

resources, following the Ministry of Health policy and strategy to strengthen the Operational District structure. It gives the Operational District and health center a mechanism to fulfill their role in disease prevention and control in the communities. Third, the InSTEDD Geochat comprises mechanisms to maintain VHVs’ motivation to continue community‐based surveillance. The mechanisms include continuous training and supportive supervision from the InSTEDD local staff in the innovation lab, ‘instant feedback’, and involvement in data analysis and decision‐making. Additional mechanisms could be offered by the Cambodian government which include; health care benefits and work recognition. 

Conclusion This exercise introduced protocols and basic communication tactics hypothesized to improve pandemic preparedness. An AI scenario was selected by the MoH and CDC due to the “commanding nature” initiated in a typical pandemic response effort. The setting presented supported a response action that was realistic to the community practitioner role. Direct application with response tactics and the type of role the community practitioner can play in a pandemic that extends beyond routine surveillance activities especially that external help may not be available or is not known to occur. However, the challenge of finding ways to increase SMS usage through everyday needs in local communities remains. Practice to increase use of mobile technologies including SMS text‐messaging can assist community practitioners working in the field and can enhance preparedness and response. We recommend that a community based surveillance system is most needed by Cambodia and the region. InSTEDD suite of tools (Geochat, Hotline, Riff, Mesh4x, and RNA)—run and maintained by Cambodia MoH and local health staff—is feasible and that this framework can produce useful information for training and for monitoring trends to identify potential outbreaks of common infectious diseases (Please refer to Appendix II for a further discussion on a recommended strategy and opportunities for Cambodia and the region.)

Page | 14

Appendix I: Agenda  

Simulation Exercise for AI focusing on Information Technology, Sekong Star Hotel (Stung Treng), 13­15 October, 2008 

 Date/Time  Program/Topic presentation  Presenter 

Day 1 8:00‐8:30  Registration   8:30‐9:30  Opening Session     Welcome Address  Director of CDC 

Department        Representation of InSTEDD Director of Stung Treng PHD 

09:30‐10:00  Tea/Coffee Break   10:00‐12:00  Updated Situation general of AI in the 

world  Dr. Ly Sovann 

  Lunch   13:30‐15:00  National Surveillance Response in 

Cambodia Dr. Chan Vuthy 

15:00‐15:30  Tea/Coffee Break   15:30‐17:00  National Plan for AI Response   Dr. Ly Sovann Day 2     8:00‐8:30  Registration   08:30‐10:00  Discussion on Rapid Containment plan  CDC/MOH and RRT/ST 10:00‐10:30  Tea/Coffee Break   10:00‐12:00  Continuous Discussion   CDC/MOH and RRT/ST 12:00‐13:30  Lunch   13:30‐15:00  Focusing on information technology  InSTEDD Representation 15:00‐15:30  Tea/Coffee Break   15:30‐17:00  Focusing on information technology 

(Continuous) InSTEDD Representation 

Day 3     8:00‐8:30  Registration   08:30‐10:00  Field testing on information technology   10:00‐10:30  Tea/Coffee Break   10:00‐11:00  Field testing on information technology 

(Continuous)  

11:00‐11:30  Closing session    

Page | 15

Appendix II: Strategic Opportunities Opportunities to Enhance Disease Detection and Response for Cambodia and the MBDS Region The incidence of specific infectious diseases in Cambodia such as Guinea worm infection, yaws, malaria, HIV and tuberculosis; pregnancy outcomes; nutritional status of children; and vital events is tracked through various disease surveillance programs, each of which focuses on a single disease. This approach does not maximize the value of scarce resources available at the peripheral level and often misses emerging infections. The confirmation in the first week of February 2005 that the H5N1 strain of avian influenza had claimed its first human victim in Cambodia had raised great concerns about surveillance capabilities in Cambodia and in nearby countries. In addition, the diagnosis of the very first case was made not in Cambodia but in neighboring Vietnam, where the 25‐year‐old woman had sought treatment and died on January 30, 2005.  

These incidents underscore the need to have a better surveillance approach; for both human and animal, for Cambodia and the region. Cambodia, Laos, and Myanmar have relatively small poultry populations, and therefore there is probably less H5N1 virus in circulation in these countries. But their underdeveloped surveillance capabilities also offer less chance of early detection of an outbreak, especially if the virus becomes easily transmissible among humans. Clearly, what is most needed in Cambodia is a community‐based disease surveillance, in which data (human and animal) are actively collected through periodic home visits. This approach will yield a higher proportion of cases reported than the current passive data collection surveillance systems. The use of tally sheets; that can easily be deployed on cell phones, to record and report events is most appropriate for semi‐literate Village Health Volunteers (VHVs) in remote areas which could also help reduce errors in data collection. Since the first incident H5N1 confirmed human case from Cambodia, US CDC has funded several efforts in conjunction with WHO and Cambodia MoH to strengthen VHVs in the Kendal and Kampot Provinces (in the southern tip of Cambodia) hotspots. To‐date, there are more than 260 village workers that are well trained in identifying and reporting human and animal health events—(two workers per village; a human health reporter and animal health reporter, for each of 140 villages in the two provinces.) Events currently monitored are multiple, important, relevant and relatively easy for local people to identify. Furthermore, a community‐based surveillance system which is developed with local participation and locally managed is likely to be more effective than vertically‐run programs and projects developed and implemented by national, international or non‐governmental organizations. 

The current disease surveillance process in the region is anomaly‐centric (change in health‐related patterns) as identified by perceived health‐related threats. The objective of better and earlier disease detection is to detect and to characterize these changes such as environmental changes (e.g., heat wave, hurricane, and chemical spills), causes of disease and the demographics of affected individuals, and the potential disease agents.  The analysis must produce information in a form that is useful to decision makers. The following exhibit illustrates the process of how biosurveillance requires a combination of active and passive surveillance systems along with an intervention model.  Initially, an ongoing passive surveillance system monitors existing baseline information as well as identifies anomalies from that baseline. 

A sensitive and responsive passive surveillance system will rapidly initiate an appropriate active surveillance response as well as a timely intervention and response (e.g., quarantine of a localized area until further details can be ascertained through the active surveillance process). Active surveillance starts when a change in health‐related pattern worthy of attention warrants some intervening activity. All of these activities and processes must be able to function through already existing and well‐defined policies, protocols, and enabling infrastructure. Infrastructure includes channels of communication in 

Page | 16

daily and emergency conditions, data networks with common messaging and architecture adherent to health and public health standards, and the vision of nationally integrated public health and clinical systems.  This integrated approach would exhibit a flexible, sustainable system of systems that is nationally‐led, provision or district‐directed, and locally‐operated to provide for a stronger national biosurveillance system. 

When the analysis of routinely collected data (e.g., notifiable diseases (e.g., HIV/AIDS, TB, Cholera, Malaria, etc.) raises suspicion of an outbreak, a health department may decide to collect additional data (which feeds back into the analytic process) and take action such as issuing a boil‐water advisory, or treating individuals with antibiotics or vaccines. 

In the case of many public health events, the time lag between exposure to a pathogen and the onset of symptoms may vary from hours to days to weeks, so effective response to such an event will require a well conceived, active surveillance process supported by clear scientific evidence. This surveillance can be further facilitated by an information system integration that enables the timely collection, analysis, and dissemination of critical information to prevent or mitigate the effects on populations from such events. 

InSTEDD suite of tools and local innovation lab (in Phnom Penh1) can support further sustainment of this local capacity in which its performance can be linked to the importance of events monitored, the system design and its key players. InSTEDD has developed a hotline proof‐of‐concept in which the diseases or syndromes to be reported are locally the most important communicable diseases in terms of severity, burden or epidemic potential. This proof‐of‐concept can easily be expanded to support community‐based surveillance. In combination with the hotline, InSTEDD’s Geochat can provide a multi‐directional flow of information, instant feedback, local use of data, and simplicity as well as decentralized management of the system. It enables information to be fed back to all participants of the system and decisions to be made to address identified issues within the same day of data reporting that can potentially minimize the related workload of the health staff as well. This process challenges all participants to take necessary remedial action together, the results of which can be closely monitored by them. This will also overcome constraints due to delayed feedback and non‐participation of local health staff and communities in data analysis, decision‐making and action‐taking; therefore insuring better identification and response to local emerging threats. Additionally, births and deaths, on the contrary, constitute important and relevant information needed for appropriate planning of disease control and prevention activities as well for monitoring infant and child mortality, as birth and death registration are not currently available in Cambodia. This information can easily be collected and exchanged during routine home visits. All these events have elicited the interest of health staff and VHVs, who are the end users of the data they collect. Furthermore, we propose the following framework; augmenting existing efforts, in order to insure a comprehensive and integrated disease surveillance for Cambodia and the region: 

Surveillance Data Storage and Management The current systems in place do not address how a recipient of surveillance data will store the data or make it available for analysis. Our approach (depicted here) factors in a modification to support sharing a minimum data set (MDS), in addition to its current collections of data, leveraging on existing investment. This approach will not mandate local facilities to adopt any particular storage strategy and schema, but will “push” the data directly to them using both message‐ (e.g., Geochat microformat via a country or regional SMS gateway) and document‐based means.  

1 Phnom Penh Innovation Lab team giving its first steps! http://edjez.instedd.org/2008/09/phnom‐penh‐innovation‐lab‐team‐giving.html

Page | 17

Direct Participation of Labs Laboratory information is not shared in timely manner, the availability of this data can further enhance detection and validation of potential disease outbreaks.  

Unstructured Text and RSS Feeds Incorporation of unstructured text sources into surveillance applications may accelerate detection (e.g., ProMed, feeds from news agencies, text‐messages from localities, etc.) 

Collaboration A collaborative and workflow system must exist in order to bridge existing communication streams to support a comprehensive detection and response capability. The InSTEDD platform consists of a suite of collaborative tools, processes and services (Mesh4X, Riff, Geochat microformats, and RNA) that can provide such capability. These tools were developed through a user‐centered and iterative design approach  

Analytics and Visualization We propose a two‐pronged approach to developing and fielding analytics. At the initial phase, a cross‐regional capability for SEA must be established, so that agencies of all levels may use a common set of analytics that we can develop. In the next phase, we will work with users on identifying an initial test bed for developing analytics and indicators that are optimized for local and cross‐border health departments and localities. InSTEDD’s RNA can be adapted to provide a collaborative analytic framework where a myriad of sources, retrieval, analytics (inductive and deductive), human experts’ input and hypotheses generation, review, and collaboration techniques coexist seamlessly. RNA can help: • Identify, characterize, localize and track disease‐related events; • Maintain a cross‐community awareness of the transmission patterns of diseases in the region; • Integrate and analyze data relating to disease transmission; • Predict and detect new onsets, outbreaks and patterns of disease transmission; and  • Disseminate alerts and notifications to respective communities of interest. 

 

Appendix III: Mekong Region Geochat Coverage [to date] 

Country  Network  GEOCHAT COVERAGE  96% Cambodia  CamGSM (MobiTel ~ Tango))  TRUE  1 Cambodia  Camshin (Shinawatra) DCS 1800  TRUE  1 Cambodia  HelloGSM (Telekom Malaysia ~  Casacom) GSM 900  TRUE  1 China  China Mobile  TRUE  1 China  China Telecom  TRUE  1 China  China Unicom  TRUE  1 Lao  Milicom (Tigo)  TRUE  1 Thailand  AIS (Advanced Info Service)  TRUE  1 Thailand  Digital Phone Co  TRUE  1 Thailand  TAC (DTAC)  TRUE  1 Thailand  True Move (Orange)  TRUE  1 Vietnam  Mobifone (VMS)  TRUE  1 Vietnam  Viettel  TRUE  1 Vietnam  Vinaphone (VTS)  TRUE  1