11 tugas 

Translate Carranza's Clinical Periodontology 11th EditionHalaman 213 - 216

KALIMAT dari kata: Other P. gingivalis molecules (fimbriae and hemagglutinin) also (hal. 212) ............. s.d. ............. that disease can be prevented by careful management strategies before tissue loss has occurred. (hal. 216); KETERANGAN GAMBAR: Figure 21-7, Figure 21-8, Figure 21-9 dan Figure 21-10; SCIENCE TRANSFER  

Molekul lain dari P.gingivalis (fimbriae dan ghemaglutinin) juga berperan sebagai

antigen. Antibodi spesifik juga dihasilkan oleh serotipe antigen karbohidrat tertentu

(misalnya, kapsul polisakarida dari P. gingivalis dan karbohidrat dari LPS A.

actinomycetemcomitans). Distribusi subklas dari antibodi dipengaruhi oleh sitokin yang

berasal dari monosit.148 Sebagai contoh, produksi IgG2 diatur oleh IL-1α, IL-1β, dan PGE2

dari monosit, serta PAF dari neutrofil. PGE2 dan PAF tidak secara langsung menginduksi

respon Th1 dan oleh karena itu IFNγ, yang menstimulasi produksi IgG2. Individu dengan

periodontitis agresif memiliki monosit yang bersifat merespon berlebihan terhadap LPS dan

menghasilkan peningkatan jumlah PGE2.9 A. actinomycetemcomitans umumnya bersama

dengan periodontitis agresif, yang menginduksi IL-12 produksi yang mengatur sel-sel NK

dan sel Th1. Sel-sel ini merupakan sumber IFNγ, yang bertugas pada saatnya untuk mengatur

IgG2.

Banyak studi telah melaporkan tentang efek perawatan pada tingkat antibodi spesifik

terhadap patogen jaringan periodontal. Sebagai contoh, penghilangan plak mengurangi titer

antibodi terhadap P.gingivalis dan A. Actinomycetemcomitans dalam serum, GCF dan saliva.

Beberapa studi telah mengamati suatu peningkatan sementara dalam titer antibodi setelah

perawatan, yang mungkin terjadi selama pelepasan antigen ke jaringan dan sirkulasi

Signifikansi dari perubahan antibodi dalam kasus periodontitis belum jelas. Belum

diketahui jika antibodi-antibodi ini memiliki fungsi perlindungan dan apakah mereka

berpartisipasi dalam patogenesis penyakit. Meskipun disitu terdapat beberapa bukti tentang

korelasi antara parameter klinis dari penyakit dan titer dari antibodi spesifik pada patogen

periodontal, studi lain melaporkan korelasi terbalik dari level dan keberadaan antibodi dengan

kerusakan periodontal. Selain itu, antibodi spesifik terhadap patogen periodontal ditemukan

pada orang sehat, serta pada mereka dengan penyakit periodontal.

KONSEP KERENTANAN HOST

Proses pertahanan dan inflamasi yang merupakan hasil dari dari jejas ditunjukkan oeh

biofilm subgingiva merupakan proses-proses yang kompleks, dimediasi oleh sejumlah besar

sitokin proinflamatori dan anti-inflamatori serta enzim-enzim yang berfungsi sebagai jalan

dari mediator dengan peran dan aktifitas yang tumpang tindih. Respon imun terhadap

serangan bakteri tidak terjadi isolasi tapi terjadi di daerah yang berhubungan dengan host lain

dan faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ini dan dengan begitu menentukan

perkembangan dari penyakit. Sejumlah faktor resiko menaikkan kerentanan terhadap

termasuk merokok, penyakit sistemuk seperti diabetes, faktor nutrisi, dan stres dan hal-hal ini

dipertimbangkan secara detail di tempat lain di buku ini.

Keistimewaan perkembangan dan evolusi manusia secara kualitatif dan kuantitatif

terdapat perbedaan pada respon imun pada tiap individu.75 Tentu saja, agen infeksi (misalnya

bakteri) memanfaatkan tekanan seleksi evolusioner pada spesies yang mereka serang. Hal ini

dapat berhubungan dengan penyakit periodontal, dan studi dalam jumlah besar telah

mengkonfirmasi bahwa sel imun dari pasien dengan penyakit periodontal mensekresi sitokin

proinflamatori dalam jumlah yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang

periodontalnya sehat.174 Profil sitokin juga berbeda pada individu dengan penyakit yang

dimediasi imun dibandingkan sehat terkontrol.

Obsevasi ini telah mengarah pada perkembangan konsep dari “ciri hiperinflamatori”,

yang mana individu tertentu memiliki fenotip hiperinflamatori dan hal ini bertanggungjawab

pada peningkatan kerentanan mereka terhadap kondisi inflamatori kronis seperti

periodontitis. Sebuah ciri dapat juga mennyokong kerentanan bersama antar kondisi seperti

periodontitis dengan penyakit jantung atau diabetes. Peneliti telah berfokus pada

polimorpisme genetik yang mungkin dihasilkan ciri hiperinflamatori ini, dan banyak

penelitian telah menginvestigasi hubungan antara adanya polimorpisme nukleotida tunggal

(SNPs) dalam gen IL-1 dan penyakit periodontal (lihat Bab 24). Penelitian ini memberi kesan

bahwa variasi genetik mungkin teridentifikasi memberi peningkatan kerentanan terhadap

periodontitis. Penyakit periodontal merupakan penyakit poligenik dimana banyak variasi gen

yang berinteraksi yang memberi kontribusi atas kerentanan terhadap penyakit. Mengingat

peran penting dari sitokin dalam patogenesis periodontal , penyelidikan gen sitokin dan

regulasi kekebalan terus menjadi area penting dari penelitian.

Oleh karena itu , saat ini, tidak mungkin untuk mengidentifikasi dengan pasti pasien-

pasien yang mungkin memiliki beberapa bentuk sifat hyperinflammatory. Konsep hiper-

responder periodontal ( bersama-sama dengan faktor risiko lain ) bisa menjelaskan

peningkatan kerentanan terhadap penyakit periodontal.29 Konsep hiper-responder awalnya

diusulkan dalam konteks ketanggapan monosit terhadap serangan LPS, menunjukkan bahwa

pasien dengan penyakit memiliki sifat monocytic hiper-responsif individual, yang ditandai

dengan peningkatan kadar mediator inflamasi yang dilepaskan monosit dalam menanggapi

serangan bakteri.125 Sepertinya ada banyak alasan yang berkontribusi terhadap variasi

penyakit antar individu, seperti variasi respon imun , patogenesis, dan plak biofilm, sehingga

keberadaan penyakit di populasi tidak merata.

Gambar 21-7 merupakan ilustrasi skematik tentang bagaimana peningkatan serangan

bakteri (LPS) dapat mengakibatkan perbedaan tingkat respon inflamasi sesuai dengan profil

respon dari tiap pasien .125 Kebanyakan orang akan dianggap normal dan untuk serangan

bakteri tertentu akan menghasilkan mediator inflamasi pada tingkat tertentu dalam jaringan

periodontal. Bagi mereka yang merespon berlebihan, serangan bakteri yang sama

menghasilkan respon inflamasi yang lebih besar, yang dari waktu ke waktu akan

mengakibatkan peningkatan kerusakan jaringan, awal dari tanda-tanda klinis penyakit lebih

cepat muncul, dan interpretasi klinis keadaan peningkatan kerentanan terhadap periodontitis.

Orang-orang yang hypo-responsif atau kurang dalam merespon menghasilkan mediator

inflamasi pada tingkat yang rendah dan oleh karena itu agak resisten terhadap pengembangan

periodontitis , meskipun fakta bahwa plak dapat hadir dan mereka mungkin memiliki

gingivitis yang meluas. Sifat respon inflamasi akan diatur oleh faktor genetik dan faktor

lingkungan dan dapat bervariasi dari waktu ke waktu dalam individu yang sama (misalnya,

jika faktor-faktor lingkungan, seperti status merokok, stres, atau penyakit sistemik, sebaiknya

berubah).

Sebuah kurva respon dosis yang sama juga dapat dinyatakan dalam konteks penyakit

yang stabil atau berkembang dan seperti yang ditunjukkan pada Gambar 21-8, level tertentu

hasil serangan bakteri dalam pelepasan moderat dari sitokin inflamasi, mediator, dan enzim.

Mediator ini, bersama-sama dengan sel-sel pertahanan yang menginfiltrasi memiliki peran

pelindung untuk menghilangkan bakteri dalam sulkus dan tidak memicu terjadinya kerusakan

akibat penyakit periodontal. Skenario - steady state tersebut dapat bertahan selamanya.

Namun, jika terjad suatu perubahan, seperti kuantitas atau kualitas alter biofilm atau

pertahanan host berubah (misalnya, sebagai akibat dari perubahan dalam paparan

lingkungan), kemudian meningkatkan sekresi sitokin, prostanoids, MMPs, dan mediator

lainnya mungkin meningkat dalam jaringan, mengarah pada perubahan secara histopatologis

seperti yang dijelaskan sebelumnya dan transisi ke periodontitis. Ada batas yang berbeda

antara penyakit yang stabil dan aktif, dan ini akan bervariasi tiap orang . Kurva respon dosis

untuk setiap individu dapat bergeser ke kiri atau kanan sesuai dengan perubahan lingkungan.

Pergeseran ke kiri akan mengakibatkan peningkatan jumlah mediator inflamasi yang

dihasilkan untuk serangan bakteri tertentu dan berpotensi eksaserbasi dari penyakit.

Pergeseran ke kanan akan memiliki efek sebaliknya. Dalam semua kasus, peningkatan

serangan LPS akan memiliki kecenderungan untuk peningkatan produksi mediator inflamasi,

yang mungkin mengenai daerah dari yang stabil menuju lesi periodontal maju.

Gambar 21-7 karakteristik respon inflamasi berkaitan dengan serangan bakteri. Serangan

bakteri yang diberikan menghasilkan perbedaan tingkat respon inflamasi sesuai dengan profil

respon individu. Kebanyakan orang yang mendekati normal dan menghasilkan tingkat

tertentu mediator inflamasi untuk serangan yang diberikan. Mereka yang hiper-respon

menghasilkan respon inflamasi berlebihan untuk serangan bakteri yang sama dan melintasi

ambang batas menjadi penyakit aktif pada tahap awal. Mereka yang hypo-responsif

menghasilkan tingkat yang lebih rendah dari mediator inflamasi dan meskipun seragan

bakteri yang signifikan, tidak dapat mengembangkan periodontitis. (Dimodifikasi dari

Champagne CM, Buchanan W, Reddy MS, et al:Periodontal 2000 31 : 167-180 , 2003.)

Gambar 21-8 karakteristik respon inflamasi dalam kaitannya dengan ambang batas

periodontitis. Sebuah tingkat tertentu hasil serangan bakteri dalam respon inflamasi moderat,

yang protektif dengan tujuannya, dan mungkin tidak cukup untuk transisi ke penyakit

periodontal. Kondisi stabil ini mungkin bertahan selama bertahun-tahun atau selamanya.

Perubahan beban bakteri (kualitatif dan/atau kuantitatif) atau perubahan respon host

(misalnya, sebagai akibat dari perubahan dalam paparan lingkungan), dapat mengakibatkan

peningkatan regulasi respon inflamasi ditandai dengan infiltrasi seluler dan peningkatan

sekresi mediator inflamasi yang menyebabkan kerusakan jaringan dan transisi dari situasi

stabil ke periodontitis. Lokasi ambang antara penyakit yang stabil dan aktif bervariasi dari

orang ke orang. Dan juga, kurva respon dosis untuk setiap individu dapat bergeser ke kiri

atau kanan sesuai dengan perubahan lingkungan. Pergeseran ke kiri akan menghasilkan

respon inflamasi meningkat serangan bakteri tertentu dan berpotensi pada eksaserbasi

penyakit. Pergeseran ke kanan akan memiliki efek sebaliknya. (Dimodifikasi dari Champagne

CM, Buchanan W, Reddy MS, et al: periodontal 2000 31: 167-180, 2003.)

Hal ini, tentu saja, model sederhana untuk menjelaskan fenomena yang sangat

kompleks, dan jelas bahwa sitokin dan mediator inflamasi berfungsi dalam jaringan yang

rumit. Oleh karena itu, meskipun peningkatan dan penurunan sitokin pada level absolut telah

dilaporkan di daerah penyakit, jelas bahwa disregulasi sitokin dan mediator lain adalah

penentu utama perkembangan penyakit. Dengan demikian, proporsi relatif mediator dalam

jaringan inflamasi sangat penting untuk menentukan perkembangan penyakit, dan perubahan

proporsi ini didorong oleh serangan inflamasi dan faktor genetik dan lingkungan yang

mengatur bagaimana host merespon serangan ini. Pengembangan dan penerapan teknik untuk

mempelajari ekspresi gen mulai memberikan informasi untuk membantu kita memahami

respon imun secara lebih holistik.69

Ilustrasi skematik untuk menjelaskan patogenesis penyakit periodontal merupakan hal

yang berguna, meskipun, mengingat kompleksitas proses penyakit, mereka pasti sederhana.

Namun, model konseptual yang berguna periodontitis diperkenalkan pada tahun 1997

(Gambar 21-9) .134 Model sebelumnya yang terlalu sederhana dan pada dasarnya linier, dalam

contoh pertama menunjukkan bahwa periodontitis dihasilkan langsung dari serangan

mikroba.91 Konsep ini telah mempengaruhi Periodontologi selama beberapa dekade, sehingga

konsep pengobatan difokuskan terutama pada biofilm. Meningkatkan kesadaran akan

pentingnya faktor host dalam menentukan perbedaan antar-individu dalam perkembangan

penyakit menyebabkan model yang digambarkan dalam Gambar 21-9, yang mana, meskipun

bakteri plak memulai respon inflamasi, sebagian besar kerusakan jaringan merupakan hasil

dari respon host, yang dipengaruhi oleh faktor genetik dan faktor risiko lingkungan yang

diperoleh. Faktor-faktor ini, seperti merokok, atau faktor risiko genetik (yang belum jelas)

mengubah perkembangan respon imun inflamasi dan menggeser keseimbangan menuju

peningkatan kerusakan periodontal. Model ini menunjukkan bahwa kehadiran bakteri plak

tidak selalu menyebabkan kerusakan jaringan dan didukung oleh sejumlah besar studi

epidemiologi, yang menegaskan bahwa penyakit lebih lanjut biasanya terbatas pada minoritas

penduduk.106

Model yang disajikan dalam Gambar 21-9 terus disempurnakan dan dikembangkan,

sebagai pengetahuan baru yang diperoleh tentang (1) ekologi mikroba kompleks dalam

biofilm subgingiva dan interaksi mereka dengan host, (2) hubungan antara periodontitis dan

penyakit inflamasi kompleks lainnya, dan (3) meningkatkan kesadaran akan pentingnya

faktor risiko seperti merokok dan diabetes. Hal ini telah mengarahkan pengembangan model

sistem biologis untuk mewakili patogenesis periodontal, yang melibatkan komponen bakteri,

faktor lingkungan, mekanisme inflamasi tertentu, dan variasi host-genetik yang terkait

dengan penyakit .91 Pendekatan sistem biologis menyediakan kerangka kerja untuk melihat

kontribusi dan kepentingan relatif dari semua komponen yang berkontribusi terhadap kondisi

klinis penyakit. Dengan demikian, dalam konteks penyakit periodontal, sistem yang

mencakup tingkat orang, tingkat genetik/epigenetik, fenotip biologis, dan akhirnya fenotip

klinis (Gambar 21-10).126 Sistem tersebut akan merevolusi model konseptual dengan

menciptakan pandangan yang lebih komprehensif dari penyakit sebagai peraturan jaringan

yang kompleks, di mana aspek faktor spesifik genetik, paparan lingkungan, dan faktor-faktor

lain yang memodifikasi individu menentukan tingkat perkembangan penyakit.

Gambar 21-9 Skema ilustrasi patogenesis periodontitis. Serangan mikroba yang diberikan

oleh bakteri plak subgingiva menghasilkan respon imun inflamasi host diregulasi dalam

jaringan periodontal yang ditandai disregulasi dan peningkatan produksi sitokin inflamasi

(misalnya, interleukin dan tumor nekrosis faktor alpha), prostanoids (misalnya prostaglandin

E2) dan enzim, termasuk matriks metalloproteinase (MMP). Regulasi mediator proinflamasi

ini bertanggung jawab atas sebagian besar kerusakan jaringan periodontal yang terjadi,

termasuk resorpsi tulang alveolar melalui aktivasi osteoklas. Perubahan ini menghasilkan

waktu berlebih dalam tanda-tanda klinis berkembang penyakit periodontal. Proses ini

dimodifikasi oleh faktor lingkungan seperti merokok, dan dengan kerentanan genetik. PMN,

polimorfonuklear leukosit; LPS, lipopolisakarida. (Dimodifikasi dari halaman RC, Kornman

KS: periodontal 2000 14: 9-11, 1997.)

Gambar 21-10 Sebuah model sistem biologis untuk mewakili periodontitis. Tingkat terluar

dari model ini adalah Tingkat Perorangan, mewakili karakteristik unik individu sesuai

dampak pada periodontitis. Ini termasuk karakteristik komposisi dari biofilm subgingiva, dan

faktor-faktor risiko yang diketahui serta paparan lingkungan seperti merokok dan diabetes.

Tingkat Karakteristik Perorangan berinteraksi dengan karakteristik Tingkat atau Level

Genetik/Epigenetik, yang meliputi faktor-faktor yang tidak bisa dimodifikasi seperti usia,

jenis kelamin, dan komposisi genetik. Polimorfisme gen yang diketahui terkait dengan

penyakit periodontal, dan epigenetiknya mengacu pada perubahan fenotipe (yaitu, ekspresi

penyakit klinis) disebabkan oleh mekanisme selain perubahan dalam urutan DNA. Epigenetik

dapat didefinisikan sebagai semua perubahan yang secara miosis dan mitosis diwariskan

dalam ekspresi gen yang tidak dikodekan dalam urutan DNA itu sendiri, dan modifikasi

epigenetik merupakan faktor pemberi jalan dan penekan yang penting dalam mengendalikan

genom yang diekspresikan melalui transkripsi gen. Dua mekanisme epigenetik utama adalah

modifikasi pasca-translasi protein histon dalam kromatin dan metilasi DNA. Tingkat

Genetic/Epigenetik memiliki karakteristik yang mempengaruhi Fenotipe Biologis, yang

ditandai oleh respon imun inflamasi spesifik (peristiwa seluler dan molekuler dan produksi

mediator inflamasi) yang berkaitan dengan Fenotip klinis (yaitu, presentasi klinis dari

penyakit). Model ini mencerminkan bagaimana individu dengan presentasi (misalnya,

periodontitis) yang sama mungkin memiliki faktor predisposisi dan risiko yang sangat

berbeda. Model ini menggambarkan faktor-faktor biologis yang berbeda yang mendukung

perkembangan penyakit periodontal pada orang yang berbeda dan pada akhirnya dapat

digunakan untuk mengklasifikasikan penyakit sesuai dengan kontribusi yang diberikan

kepada fenotip klinis di setiap tingkat. (Dimodifikasi dari Offenbacher S, Barros SP, Beck

JD: J periodontal 79: 1577-1584, 2008.)

Jelas bahwa bakteri subgingiva memulai dan menghidupkan terus-menerus respon

imun inflamasi dalam jaringan periodontal. Respon ini ditandai dengan tanda-tanda klasik

dari peradangan yang dimodifikasi sebagai hasil dari anatomi yang unik periodonsium dan

bagian-bagian dentogingival. Peristiwa inflamasi yang berkembang dalam menanggapi

serangan bakteri memiliki maksud protektif tapi hasilnya kerusakan di sebagian besar

jaringan dan kerusakan yang mengarah pada tanda-tanda klinis periodontitis. Individu

memiliki variasi dalam kerentanan terhadap penyakit periodontal dan juga di ambang batas di

mana daerah periodontal yang stabil berkembang menjadi situs yang aktif. Variasi tersebut

ditentukan secara genetik dan dipengaruhi oleh faktor-faktor risiko lingkungan, beberapa di

antaranya dimodifikasi dan beberapa yang tidak. Tantangan ke depannya adalah

mengidentifikasi individu berisiko yang memiliki sifat hyperinflammatory sehingga penyakit

dapat dicegah dengan strategi pengelolaan yang cermat sebelum kehilangan jaringan terjadi.

SCIENCE TRANSFER

Patogenesis gingivitis dan periodontitis adalah fenomena molekul kompleks dengan

banyak variasi. Jadi perubahan tiap tahap pasti yang mengarahkan dari gingiva sehat untuk

gingivitis dan periodontitis pada pasien belum dijelaskan secara penuh, meskipun ada data

yang tersimpan pada secara teoritis tentang kerusakan jaringan. Gingivitis mendahului

periodontitis, tetapi tidak semua kasus gingivitis melanjutkan kerusakan lebih lanjut dari

jaringan periodontal, pembentukan saku, dan keropos tulang.

Di masa lalu, fokus utamanya untuk memahami patogenesis penyakit periodontal

pada peran bakteri anaerob gramnegative yang ditemukan di biofilm subgingiva, dan terapi

periodontal telah berpusat pada penghapusan dan pengendalian pembentukan plak dan

menggunakan prosedur, seperti operasi periodontal, untuk mengubah lingkungan sehingga

tidak ada poket yang dalam untuk penumpukan bakteri dan melindungi bakteri dari penjagaan

kebersihan mulut dengan teknik penghapusan plak. Sekarang, disepakati bahwa respon host

yang melibatkan berbagai sel inflamasi dan modulator dapat menjadi kontributor lain untuk

proses penyakit.

Inflamasi gingiva didasarkan pada reaksi inflamasi akut awal ditambah dengan

peradangan kronis jangka panjang. Pada pasien dengan reaksi akut dominan, bisa terjadi

peningkatan dramatis seperti kemerahan, bengkak, dan perdarahan saat probing serta

kedalaman saku saat terapi awal plak antisubgingival digabungkan dengan tingkat tinggi

kebersihan mulut. Pasien yang lebih menunjukkan perubahan inflamasi kronis tidak akan

menunjukkan hal seperti perbaikan klinis yang jelas dengan pemberian terapi.

Perdarahan saat probing sering menjadi tanda awal gingivitis dan terus dilihat sebagai

perkembangan penyakit ke arah periodontitis. Ini merupakan indikasi kerusakan jaringan ikat

yang sedang berlangsung ditambah dengan vasodilatasi dan ulserasi dari lapisan gingiva dari

saku. Pada tahap awal penyakit ini, kontrol plak dapat mengembalikan perubahan inflamasi

dan sehingga pasien dapat mengurangi dan menghilangkan perdarahan gingiva dalam 10

sampai 14 hari. Jika kontrol plak tidak memadai, gingiva perdarahan dapat muncul pada awal

2 hari.

Pendekatan baru untuk pengobatan periodontal gabungan beberapa terapi plak

antibakteri dengan modulasi respon host. Contohnya adalah penggunaan dosis rendah

doxycycline sistemik ditambah dengan terapi awal konvensional. Hal ini memberikan

keuntungan terapi tambahan sederhana terhadap pengobatan konvensional, tapi di masa

depan pengobatan modulasi host berdasarkan penangkalan oleh molekul destruktif jaringan

tertentu dapat memperluas dan meningkatkan cara dokter mengobati penyakit ini.