Advanced open access

En ny måte å tenke påAage Bjertnæs spesialist i allmennmedisin

Risvollan legesenter Trondheim

Organiserings modeller av timeboken

• I følge de britiske legene Sara Arber og Lucianne Sawyer RCGP må man ta hensyn til 4 ulike prinsipper når man skal vurdere om timeboken funger optimalt.

• Organiserings prinsippet• Dialog prinsippet• Alvorlighet - hastegrad

prinsippet• Avgjørelse - bestemmelse

prinsippet

Organiseringsprinsippet

• Alle timer er forhåndsbestilt. ØH må tas mellom eller etter kontortid eller av annen lege

• Noen timer er forhåndsbestilt , etter et vist tidspunkt på dagen deretter først til mølla prinsippet

• Ingen forhåndsbestilling alt er åpent , pasienten møter og trekker en lapp

Dialog prinsippet. Man går i dialog med pasienten som

ønsker time så snart som mulig : Dette kan gjøres ved:

• Pasienten får den første ledige timen i boken• Enkelte timer er reservert pasienter ( legen

bestemmer) det som haster kan først benyttes samme dag

• Pasienten blir satt inn som en ekstra pasient mellom to avtaler.

• Pasienten blir satt opp etter kontortid• Pasienten blir satt opp hos legen som har ØH og som

bare er satt opp med akutt timer denne dagen• Pasienten blir bedt om å oppsøke legevakten om han

ikke kan vente til legen har tid

Alvorlighet - hastegrad prinsippet: Her skjelner man mellom og sortere ut etter følgende kriterier

• Livstruende eller alvorlige tilstander

• Pasienter med sterke smerter

• Presentasjon av bekymringsfulle tegn og symptomer

• Pasienter med moderate smerter

• Pasientens egne bekymringer om tilstanden

Avgjørelse – bestemmelse prinsippet Hvem skal avgjøre om pasienten skal sees utenom tur?

• Pasienten selv?• Pårørende ?• Legen?• Sykepleieren?• Legesekretæren?

Pasienter venter , men ikke ubegrenset

• I Norge vet vi at pasienter foretrekker å vente 2-3 dager på fastlegen før de oppsøker legevakten

Hva er hast?

• Helsepersonell har ofte lett for å tolke ØH som livstruende tilstander. Dette er situasjoner man kommer i kontakt med svært sjelden på legekontoret

• Begrepet haster er derimot hyppig benyttet av personalet og pasienter.

Legesekretærens dilemma

• Legesekretæren sitter mellom barken og veden og blir ofte skyteskive for pasienter som står på for å få time og samtidig utsatt for legens vrede når han får for mange klemt mellom faste timer eller må jobbe overtid. I en engelsk studie av Ann Cartwright svarte 40% av pasientene at de følte seg motarbeidet og avvist av legesekretæren når de ikke fikk time på dagen.

Vanskelig arbeidsmiljø

• Studier av arbeidsmiljøet blant engelske legesekretærer viser at arbeidet med telefonen i skranken er det som virker mest belastende på den ansatte.

• Stadig avbrytelser, stadig prioriteringer , kritikk fra pasienter og av og til fra legen. Dårlig samvittighet , har jeg prioritert riktig?

• I den store AM undersøkelsen( 2008) blant norske arbeidstagere topper legesekretærer listen over krevende arbeidssituasjoner med mest mas,stress og travelhet i hverdagen sin.

Hvem skal så bestemme kriteriene for hastekonsultasjoner?

• J. Field RCGP sier det slik: Urgent is clearly a subjectiv description and it could be argued that any patient who says he need to be seen the same day has by definition an urgent problem.

Alt etter hvilke prinsipper man velger oppnår:”Festningen”

• En praksis med høy grad av orden: Alt flyter

uforstyrret. Kun forhåndsbestilte timer med forutsigbare problemer. Legen er hele tiden i rute Pasienter som har fått time er fornøyd med systemet. Det er derimot ikke de som må vente lenge på time, eller avvises. Løsningen er å oppsøker de private klinikkene eller ALV for å få løst problemet.

Eller Kaoskontoret

• Det komplette kaos: Pasienter sluses inn tiltross for at listen er full. Hver gang legen er i rute blir han belønnet med en ekstra pasient som stjeler kaffe og lunsjpauser. Pasientene venter unødig lenge på venteværelser på legen som aldri er i rute.

Dårlig telefon tilgjengelighet kan løse problemer

• Ved dårlig telefontilgjengelighet trenger man ikke mange akutt-timer. Den rettferdiggjør også lang ventetid.

• Har man seks uker ventetid må man ha dårlig telefon- tilgjengelighet, hvor skulle man så gjøre av alle hast pasientene?

• Jo dårligere telefonen fungere , jo mer bekvemt er det å ha lang ventetid på timer ( ordre reserve)

• Med dårlig telefontilgjengelighet vil man aldri vite hvor stor den reelle etterspørselen på timer er ( true capasity).

Her kolliderer man med pasientenes ønsker

• De ønsker bedre telefontilgjengelighet

• Kortere ventetid på timer• Bedre kontinuitet , de vil

møte fastlegen i konsultasjonsrommet

• De ønsker å mer presishet og forutsigbarhet i konsultasjonen

• De ønsker at fastlegen i større grad skal ta seg av deres problemer på dagtid , ikke måtte bringe de til legevakten på kveldstid og i helgene

Her ligger en stor utfordring

• Morgendagens pasienter vil ikke finne seg i dårlig service eller behandling

• Med øket antall leger vil konkurransen bli større

• Myndighetene vil stille krav til oss. I England 24/48 t i Finland 2d/7d

• Om ikke tilgjengeligheten blir bedre vil det gro opp Walk-in klinikker i alle større byer.

Advanced open acces

• Systemet ble utviklet av av amerikanske leger ved Kaiser Permanete i California i slutten av 90 årene. Visjonen var en god primær-

helsetjeneste minker presset på sykehusene! • Systemet reduserte ventetiden på timer fra 6 uker til

null ventetid undre Dr. Mark Murrays ledelse. Han driver i dag et eget konsulentfirma.

• Kaiser Permanente valfartes av helse- planleggere fra hele verden. En stor fan er president

Obama og vår egen Bjarne Håkon

Hva går det ut på?

• Dette er en ny måte å administrere timeboken på

• Løsningen fjernet ventetiden på timer radikalt under mottoet : Ta dagens arbeid i dag, og morgendagens i morgen!

• Systemet er meget utbredt i USA men har også etablert seg i England og i Australia.

• RLS tok det først i bruk i Skandinavia ( 2005), kombinert med SMS teknologi laget vi timesammedag ”the super advanced open access”

Forutsetninger

• Timesammedag forutsir etterspørselen og tilpasser timer deretter

• Tilbud og etterspørsel bringes i ballanse

• Dette prinsippet har vært praktisert i industrien i årevis , men har vært fullstendig fraværende blant tilbydere i helsetjenesten

Timesammedag er en prosess

• Det finne ingen enkel standard oppskrift

• Foreløpig ingen lærebok eller hjelpe-midler som fører en i mål

• Timesammedag er en organisatorisk prosess hvor hele praksisteamet er involvert

Begynn med tilgjengeligheten

• Å forbedre tilgjengeligheten handler om å bringe tilbud og etterspørsel i ballanse.

• Hver praksis er forskjellig men har samtidig mange likhetspunkter

• Å organisere en Timesammedag praksis er en avgjørelse man må ta i fellesskap , den krever lojalitet fra starten av og gjennom hele prosessen og må tilpasses den praksis man arbeider i.

Krav til leger og ansatte

• Prosjektet krever at noen tar initiativ og at man har en synlig leder under hele prosessen

• At alle ønsker å gjennomføre den• Åpent sinn, endringsvillighet og

fleksibilitet er viktige forutsetninger• Enkle regler gjelder : Man må så før

man kan høste !

Tre timebok modeller

• Tradisjonell modell : Alt er forhåndbestilt , ØH og ”samme dag” konsultasjoner blir klemt innimellom eller oppå annet arbeid.

• Fordelingsmodellen: 50% forhåndsbestillinger og ØH tas samme dag og konsultasjoner som ikke haster blir lagt til senere i uken.

• Timesammedag: 65% av timene stilles til rådighet for de som ringer samme dag , både det som haster og det som ikke haste. ( Mark Murray Kaiser Permanente California

Seks viktige faser1. Få opp tilgjengeligheten, ta i

bruk SMS teknologi for å nå målene.Det finnes i dag ingen sentralbord som dekker vårt behov. SMS håndteres 7 ganger fortere enn telefonen. Derved spares mye tid!

2. Reduser backloggen ( ventetid fremover i boken )

3. Utsett faste kontroller så langt det er medisinsk forsvarlig

4. Reduser alle unødige kontroller , Sykemeld og friskmeld i en seanse

5. Start forsiktig med ledige timer etter lunsj

6. Øk antallet slik at dere når målet med 65% ledig mandag og tirsdag og 50% de øvrige dagene

Takk for oppmerksomheten!

• Jeg vil etter lunsj snakke om hvordan vi innførte systemet ved RLS i detaljer og hvordan det forandret hverdagen for oss alle på en positivt måte.

• Deretter vil jeg snakke om hvordan dere kan starte prosessen som skal bringe dere dit.