adriana mitie ida fabiele blank luiza torelli intervencao ... · em fisioterapia...
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Adriana Mitie IdaFabiele BlankLuiza Torelli
INTERVENCAo FISIOTERAPEUTICA NO AUMENTO DA PIC: UMAREVISAo
Trabatho de conciusao do curso de P6s-Gradua~o
em Fisioterapia Cardiorrespiratoria da Universidade
TUluli do Parana, como requisito de para oblen~o do
titulo de especialista.
Orientador: Marcelo Marcia Xavier
CURITIBA2006
iNDICE DE SIGLAS ..
RESUMO ..
ABSTRACT ....
1 INTRODUCAO ..
2 FISIOPATOLOGIA DA PIC ..
2.1 ASPIRACAo TRAQUEAL. ..
3 METODOLOGIA ..
4 DISCUssAo ..
5 CONSIDERACOES FINAlS ..
6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..
7 ANEXO .....
SUMARIO
. .4
. 5
. 6
. 7
. 8
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. 14
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. 15
. 16
. 19
M IDA, Adriana; BLANK,Fabiele; TORELLI, Luiza INTERVEN<;AOFISIOTERAPEUTICA NO AUMENTO DA PIC: UMA REVISAO Curitiba-PR: UTP,
2006. Artigo de P6s-Gradua~o
RESUMO
Objetivos: Apresentar uma reviseo bibliografica a respeito da influencia da
manobra de aspjrac;ao traqueal na presseo intracraniana (PIC), esclarecendo
quest6es referentes ao aumento ou nao PIC decorrente da sessao de Fisioterapia.
Melodos: Pesqu;sa em bibliotecas eletronicas, livros, monografias, revistas,
jarnais.
Resultados: Uma bibliografia reduzida de artigos com publica90es recentes, sendo
que quanta a aspirac;ao traqueal ainda ha divergencia entre as poueos autores
encontrados sabre a influencia desta manobra no tratamento fisioterapeulico dos
pacientes com PIC elevada.
Conclusao: A aspira9ao traqueal sando necessaria pode ser utilizada com certa
cautela nos pacientes cem a PIC abaixo de 30 mmHg, tendo cuidado
principal mente em evitar a manobra de Val salva que aumentam a PIC par
eleva~o das pressoes intratoracica e intra-abdominal.
Palavras- chaves: fisioterapia, pressao intracraniana, tratamento, aspira~aotraqueal.
M IDA,Adriana ;BLANK,Fabiele; TORELLI, Luiza PHYSIOTHERAPY ININTRACRANIAL PRESSURE INCREASE : THE REVIEW Curitiba-PR: UTP,
2006. Pas-graduation article
ABSTRACT
OBJETIVE: Based on the bibliographic survey about the influence to endotracheal
aspiration in intracranial pressure. Futhermore, to answer some questions about
intracranial pressure increased in physiotherapy's treatment.
METHODS: This article is to present a review of the literature, includes articles,
books, magazines.RESULTS: The just found a few information about this subject. In addition, have
disagree with the authors about the influence to endotracheal aspiration in
intracranial pressure.CONCLUSION: Endotracheal aspiration maneuvers can be safely applied in
patients with intracranial pressure below 30 mmHg. More attention should be
taken to avoid Valsalva maneuver because this maneuver increase the intracranial
pressure.
Key-words: physiotherapy, intracranial pressure, endotracheal aspiration.
1. INTRODU<;:AO
dos tres componentes basicos de conteudo intracraniano: parenquima cerebral, a
liquido cefalorraquidiano (LCR) e 0 sangue.
A PIC normal depende, fundamentalmente, de fatores hemodinamicos,
respiratorios e posturais. Segundo BESSO Et al (1990) e KNOBEL (1998), a PIC
normal varia entre 0 a 10 mmHg, tolerando-a ate 20 mmHG. A hipertensao
craniana ocorre aeirna de 20 mmHg.
Com 0 aumento de urn dos componentes do conteudo intracraniano e a
insuficiemcia dos mecanismos de compensar;ao e/ou exaustao tem-S8 urn quadro
de hipertensao intracraniana.
Este assunto e de tamanha importancia, pois a PIC e uma das
complica90es rna is freqClentes do traumatismo craniano (TeE) e a principal causa
de 6bita nos momentos iniciais da evolut;:aD dinamica do trauma. A fisioterapja tern
como abjetivo prevenir complic8c;oes respirat6rias e sequel as provenientes do
mau posicionamento e lango perfodo de restriryao aD leil0.
A fisioterapia tern como objetivo prevenir complica<;6es respirat6rias e
sequelas provenientes do mau posicionamento e lango periodo de restri<;ao ao
leito. 0 Tratamento fisioterapeutico deve ser adotado levando em conta alguns
cuidados com relaryao as tecnicas empregadas nestes pacientes.
De acordo THIESEN e TERZI (2004), junto a pesquisadores da UNICAMP,
as manobras de fisioterapia respiratoria podem ser usadas com seguran<;a em
pacientes com traumatismo craniano grave, com PIC abaixo de 30 mmHg.
o objetivo geral deste trabalho foi fazer uma revisao bibliografica sabre a
aspira<;Elo traqueal em pacientes com aumento da PIC, ja que este procedimento emuito utilizado na pratica fisiaterapeutica dentro das Unidades de Terapia
Intensiva.
2. FISIOPATOLOGIA DA PIC
o cerebra ocupa uma posic;.ao singular no corpo humano, pois esta contido
dentro de urna caixa 6ssea. Dependendo da inter-rela~ao dinamica entre 0
cerebra, 0 liquido cefalorraquideo e 0 sangue, que constituem normal mente 0
conteudo intracraniano, e entre Qutros componentes que eventualmente possam
vir a ocupar espa90 dentro do cranio, poderemas ter silua90es em que a pressaa
intracraniana (PIC) safra 0 aumento.
A presseo intracraniana normal e determinada pelo equilfbria volumetrico
dos tres componentes basicos de conteudo intracraniano; parenquima cerebral, 0
liquido cefalarraquidiano (LCR) e a sangue.
o parenquima cerebral tern propriedades mecanicas especiais que sao urn
somatorio das propriedades dos s6lidas e dos liquidos viscosos, 0 que S8 traduz,
pela sua capacidade de deforma9ao sem reduC;8o do volume, portanto este e
volumetricamente estavel.
o LCR e secretado nos plexos cor6ides dos ventriculos laterais e
reabsorvidos no sangue venoso dos seios da dura-mater ap6s atravessar as
vilosidades aracn6ides. Dois principios sao importantes: primeiro, sua reabsoryao
e igual a produ~ao e segundo, a absoryao nas vilosidades aracn6ides e
determinada par um gradiente de pressao, pais a pressao do LCR deve ser maior
do que a pressao dos seis venosos.
o sangue e respons8vel pela oferta da glicose e oxigenio, esses sao
imprescindiveis para a metabolismo aer6bico das celulas do sistema nervoso
central. Para iSso, a circulayao cerebral deve ser constante, e que e possivel par
meio de tres mecanismas que mantem a fluxo sangurneo cerebral (FSC) ideal que
e de 60 ml/100 g de cerebra/minuto.
o primeiro mecanismo de autaregula9aa, a qual a FSC independe de
fatores que regulam a circulayao arterial sistemica. Caso a PA S8 eleva, ocorre
vasoconstriyao cerebral para diminuir a eventual excesso de sangue nesta area.
Par outro lado, se a PA diminuir, ocorre vasodilatay80 cerebral, que auxilia na
manutenyao do fluxo sanguineo que chega 80 parenquima cerebral. Este
mecanisme possui limites frsiol6gicos de adaptayao entre 150 e 50 mmHg.
o segundo mecanismo de regulayao do FSC e 0 nivel de pres sao parcial
de C02 arterial. 0 aumento da PC02 produz vasodilata"ao e aumento do FSC e
vice-versa.
o terceiro mecanisme a local e ocorre conforme as modificayoes
determinadas pelo aumento da atividade luncional cerebral, tais como: diminui,iio
do ph tecidual provocada por alterayoes i6nicas no liquido intersticial cerebral
produz vasodilatar;:ao localizada na area hiperfuncionante e por consequemcia
aumento do FSC.
A eleva9ao da PIC ou tambam chamada de Hipertensao intracraniana pode
ocorrer por traumatismo cranioencefalico, acidente vascular encefalico au nas
craniotomias (KNOBEL, 1998)
Segundo STAVALE (1996), hipertensiio intracraniana pode ser definida
como a manifestayao do conflito de espayo que surge quando 0 cranio resulta
incompetente para alojar e manter as rela.y6es normais entre seus componentes
habituais do espayo intracraniano: encafalo, sangue e LCR.
A PIC normal depende, fundamental mente, de fatores hemodinamicos,
respirat6rios e posturais. Segundo BESSO et al (1990) e KNOBEL (1998), a PIC
normal varia entre 0 a 10 mmHg, tolerando-a ata 20 mmHG. A hipertensiio
craniana ocorre acima de 20 mmHg. De acordo com RUDY (1986) a estimado que
40 a 60 % dos pacientes em coma induzido e lesac cerebral terao HIC.
Segundo PRESTO (2003), a regula,iio da PIC ocorre basicamente por dois
latores: pelo aumento ou redu,iio da perfusao ou pela varia,ao da PC02. Quando
a perfusao sanguinea encefalica aumenta ha uma tendemcla do aumento da
absoryao do LCR com finalidade de evitar urn aumento das pressoes a nfveis
perigosos. Ja 0 fluxo sangufneo encefalico depende diretamente dos niveis de
PC02, logo, quanto maior lor a PC02 maior sera 0 fiuxo sanguineo. Isto tem
relayao direta com a ventilayao pulmonar, ou seja, quanto maior a ventila98o,
menor sera a PC02, menor sera 0 aporte sanguineo encefalico, e desta forma
men or sera a PIC. Sendo assim, a queda da PC02 tende a gerar uma
vasoconstri920 encefalica.
BESSO at al (1990), a registro obtido a partir de cateter introduzido em um
dos ventriculos laterais permite uma avaliacyao mais fiel de casas com hidrocefalia
e possibilita a realizacyao de drenagem liquorica com fins diagnosticos e
terapeuticos, visando diminuir a PIC. Ha quatro tipos de cateteres de
monitoriza"ao da PIC: intraventricular, subdural/subaracn6ide, extradural e tecido
cerebral. Alterac;;6es, mesmo pequenas, dos parametros fisiol6gicos podem
provocar urn aumento da PIC com possivel isquemia cerebral e deteriarac;;eo
neurologica progressiva.
o aumento da pressao intracraniana pode lesar 0 parenquima cerebral
atraves de dais rnecanismos. 0 primeiro e devido a diminuicyao da pressao de
perfuseo cerebral (PPC), causando isquemia tecidual, principal mente na periferia
dos principais territorios arteriais. 0 segundo mecanismo e a herniacyao de tecido
cerebral, com lesaa mecanica direta, isquemia e lou hemarragia por distorc;;ao
vascular.
A HIC aguda evalui em quatro fases:
1. Aumento do volume da massa e compensado pela extrusao do
liquido cefalorraquidiano e de sangue do crania proporcional ao
volume adicionado.
2. Esgotam mecanismos de compensac;;ao, pois 0 volume adicionado
se equivale ao volume extrufdo. Surgem surtos transitorios de
aumento da PIC aparecendo sintomas como cefaleia e vornita ou
acentuac;;ao do quadro neurologico. (piora disturbio do nivel de
consciencia e 0 aparecimento de posturas hipertonicas).
3. Resposta vasopressora lalha, a PIC aproxima-se da PAM e a PPE e
a FSE diminuem gerando hipoxia isquemica que gera vasodilatacyao
adicional e agrava HIC pelo aumento do volume sangOineo
encelalico (VSE).
4. A paralisia vasomotora e completa, 0 VSE e maximo 8 a PIC S8
iguala a PAM, anulando a PPE e 0 FSE.
IU
As manifestar;:oes classicas da hipertensao intracraniana no adulto e nas
crianr;:as maiores sao a cefaleia, as alterar;:oes visuais e vomitos. Alem dis so,
podem ocorrer tonturas e alterac;oes discretas da marcha.
A cefaleia decorre da distensao de estruturas com inervaC;ao sensitiva como
a dura-mater, nervos cranianos e vasos. Geralmente a dar e holocraniana au
bifrontal e aparece com mais frequencia pela manha, provavelmente devido ao
aumento do volume sanguineo que oeorre normalmente pela reten.,ao de gas
carbonico durante a fase do sono de movimentos rapidas dos othos. A cefaleia
costuma melhorar ap6s episodios de v6mitas.
Os v6mitos na H Ie sao referidos como" em jato", ou seja, nao precedidos
de nauseas. Esses sao desencadeados par alterar;:6es no centro especifico,
causadas por estiramento ou distorr;:ao do assoalho do quarto ventrlculo.
As alterac;oes visuais sao referidas pelos pacientes como emba<;amento da
vi sao, diminuic;ao da acuidade visual au diplopia. 0 embac;amento e decorrente do
edema de papila que progressivamente eva lui para atrofia da papila e cegueira. 0
edema da papila e causado pela transmissao da PIC aumentada para 0 nervo
optica, 0 que dificulta 0 retorno de sangue pela veia central da retina. A diplopia
decorre de lesao inespecifica do sexto nerve craniano, que e comprometido
facilmente por altera90es da dinamica dos camponentes intracranianos.
As tanturas parecem ser causadas par edema do labirinto e as alterac;:6es
da mareha, geralmente alargamento da base e instabilidade, sao causadas por
distensao do verme cerebelar p~r dilatar;:80 do quarto ventriculo.
2.1 ASPIRACAO TRAQUEAL
De acordo com BRIMIOULLE et al (1997), a fisioterapia pode ser utilizada
com seguranc;:a em pacientes cam PIC normal ou HIC, com observac;:ao constante
da monitorizar;:8o hemodinamica e ventHatoria, evitando manobras de Va/salva.
A aspirar;:8o endotraquea/ e urn procedimento bastante invasiv~, muito
utilizado pela fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva sendo de grande
II
necessidade para 0 paciente em estado critico, com a presen~a de urn tubo
endotraqueal e em ventila~ao mecanica.
o tubo endotraqueal faz com que 0 paciente perea 0 mecanismo normal de
limpeza das vias aereas, impedindo-o de tossir, fazendo com ;sso aumento da
prodw;ao de secre~6es sendo entao necessaria a aspirac;ao.
A manutenc;ao das vias aereas sem acumulo de secrec;6es garante eficacia
nas trocas gasosas e previne complica<;oes pulmonares.
A aspirac;ao consiste na introdu~o de uma sonda na via aerea superior do
paciente; a sonda e conectada a um aspirador que apresenta uma pressao de
succ;ao ou pressao negativa extraindo a secrec;ao.
E importante que 0 profissional tenha total dominic da tecnica e conhec;a 0
diagnostico do paeiente, pOis sem precauc;oes a aspirac;ao podera trazer serios
agravos ao paciente, como 0 aumento da pressao intracraniana.
AspiraC;ao traqueal deve ser usada em casos de extrema necessidade, pais
esta conduta tende a elevar a PIC. 0 ate de aspirar seerec;6es oeasiona uma
irritac;ao nas vias aereas provocando estimulac;ao vagal, com consequente
broncoespasmo. (PRESTO, 2003). Alem disso, a excess iva pressao negativa
reduz a oferta de 02 aos pulmoes e gera microatelectasias. Esta hip6xia
momentanea tambem eleva a PIC durante a aspirar;:ao. (GROSSI, 1995).
Estudo realizado por THIESEN e TERZI (2004) mostrou que a manobra de
aspira~ao traqueal causou aumento de PIC em todos os grupos pesquisados
devido ao reflexo da tosse, porem mantendo valores normais a pressao arterial
media, ja a pressao de perfusao cerebral diminuiu pouco, mantendo valores
norma is. E 30 minutos ap6s a final da fisioterapia encontrou-se reduc;ao da PIC de
1 a 2 mmHg quando comparado com valores iniciais, provavelmente por melhora
da ventila~ao pulmonar.
Varios estudos mostraram que devem ser tom ados alguns cuidados durante
o procedimento de aspirac;ao. Antes de iniciar 0 processo de aspirac;ao 0 paciente
deve ser hiperventilado, com 0 ambu ou atraves de um respirador mecanico
usando-se 02 a 100%; a aspiraC;ao nao deve durar mais que 15 segundos. Alguns
autores recomendam a uso de anestesicos topieos antes da aspirac;ao 0 que
12
reduziria 0 refiexo da tosse e a manobra de valsava. (SILVA, 1984). A tosse causa
aumento da pressao intratoracica a que interfere no fluxo sangufneo cerebral.
Portanto, para minimizar 0 refiexo da tosse e conseqOentemente 0 aumento da
PIC e necessaria que antes do procedimento de asplra~o 0 paciente seja sedado
antes, para reduzir os riscos de efeitos adversos e que seja realizado de forma
mais breve possivel. (ERSSON et ai, 1990). RUDY et al (1991), verificaram no seu
estudo que naG houve diferen<;8 no numero de vezes de aspirayao durante 0
mesma procedimento, pais nos dais grupos (grupo a: duas aspira90es par
procedimento e grupo b: tres aspira90es par procedimento) ocorreu eleV8c;aO da
PIC e PAM que nao retornavam ao seu valor basal ap6s urn minuto. A pre-
oxigena<;8o de pacientes com 100% de oxigenio nao e adequada para prevenir
extremas elevayoes da PIC media. Sendo recomendado que 0 numero de vezes
seja limitado a duas per procedimento, combinado com uma adequada retina de
pre-oxigenagao. 0 mesmo auter realizou 0 procedimento de aspiragao durante 10
segundos e nao utilizou lavagem traqueal, po is estimularia a tosse.
Estudos mostram que 0 relaxante muscular causa diminuic;ao do reflexo da
tosse, portanto, quando utilizado durante a aspira980 endotraqueal evita 0
aumento da PIC.
o mecanismo da tosse promove a elevagao da pressao intra-abdominal e
intraton3cica. Estudos mostram que a elevayao da presseo intra-abdominal em
cerca de 25 mmHg, promove eleval'ao da PIC a valores situados entre 7 a 16
mmHg. A elevayao da pressao intratorckica e intra-abdominal faz com que haja
compresseo dos grandes vasos sangufneos presentes principal mente no torax e
no abdomen e consequente aumento da PA, debito cardiaco e da PIC, sendo que
o aumento da PIC se da principal mente por obstruyao do retorno venoso do
sistema venosojugular (BROONFIELD et aI., 1997).
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3. METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da BIREME,
MEDLlNE, LILACS e bibliotecas de algumas universidades: PUC-PR, UNIFESP,
USP.
4. DISCUssAo
Nas pesquisas realizadas, muitos autores relatam que a manobra de
fisioterapia respiratoria pode sar utilizada com seguran98 em pacientes com
elevayao da PIC ate 30 mmHg. Existem poueD trabalhos na literatura sabre 0
assunto, porem todos acharam que a fisioterapia causa pequeno e temporarioaumento da PIC, sem alteragiio da PPC.
As manobras fisioterapeuticas nac afetam de modo significativ~ a ppe em
pacientes com PIC ate 30 mmHg. Desta forma estas manobras podem ser
utilizadas com segurang8, tendo certa cuidacto com a aspiragBo endotraqueal.Esles tendem a provocar a manobra de Valsalva que aumentam a PIC por
elev8980 das pressoes intratoracica e intra-abdominal.
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5. CONSIDERACOES FINAlS
A elaborayao desse artigo possibilitou ao grupo maior aprofundamento
sobre 0 assunto, ja que PIC e uma das complica<;6es mais freqOentes do
traumatismo craniano (TeE) e a principal causa de abito nos mementos iniciais da
evolw;ao do trauma.
A Fisioterapia tem como objetivo prevenir complica<;6es respiratorias e
sequelas provenientes do mau posicionamento e longo periodo de restriry80 ao
lei to que esses pacientes S8 encontram.
Como que nao existe urn born escJarecimento durante a graduag80 do
profissional quanta ao melhor atendimento a ser prestado a pacientes comaumento da presseo intracraniana e S8 pode ser utilizada a aspiraty80 traqueal
neste paciente como forma de prevenir complicaryoes respirat6rias, a reviseo
bibliogr<3fica teve como objetivo a busca de mais conhecimento sabre 0 tern a, para
melhorarmos a conduta a ser tomada durante 0 atendimento fisioterapeutico com
algum respaldo cientifico.
Varios estudos mostram que a aspiraCY80 pode ser realizada em pacientes
com PIC abaixo de 30 mmHg. Porem este procedimento necessita de alguns
cuidados que devem ser tornados, ja que aumenta a press80 intracraniana pelo
estimulo da tesse.
Todavia, a literatura mostrou-se fraca e anti9a neste assunto especifico,
sendo que ha divergemcia entre autores e, alem disso, os trabalhos mais atuais
sao de difieil acesso aos graduandos.
Fica a sugestao de que os trabalhos atuais sejam mais bern divulgados e se
passivel publicados para que todes ten ham acesse a estes.
[5
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