PUNCION ACCIDENTAL DEL PERSONAL SANITARIO: PREVENCION

Y PROTOCOLO DE ACTUACION Adelaida Gavilán Casado

España Los accidentes ocupacionales son inherentes a la práctica clínica diaria. Dentro de las enfermedades infecciosas transmisibles por sangre y/u otros fluidos biológicos, que producen una importante repercusión sobre la salud, destacan la hepatitis B, la hepatitis C y el VIH/SIDA. Las medidas efectivas para prevenir las infecciones debidas a la exposición ocupacional, incluyen el conocimiento de los riesgos, el uso adecuado de los elementos de protección individual, el correcto manejo de objetos cortopunzantes y la vacunación del personal sanitario. Aunque en el ámbito laboral de la Medicina y Cirugía Cosmética, por el perfil del paciente al que tratamos, el riesgo es menor que en otra tipo de actividad laboral médica, no hay que olvidar la importante prevalencia de la infección por estos virus en la población general. Cuando se produce un pinchazo accidental de un paciente con alta sospecha, se debe acudir a un centro sanitario para valorar, en un servicio especializado, la recomendación del tratamiento o Profilaxis Post Exposición (PPE) que es más eficaz cuanto antes se inicie, preferentemente, en las primeras cuatro horas tras la exposición. El proceso normalmente, es controlado en el Departamento de Medicina Preventiva en colaboración con el Servicio de Medicina Interna de un hospital y ha de ponerse en conocimiento de la Mutua laboral, pues se considera accidente y enfermedad laboral. Es fundamental el conocimiento por parte del facultativo responsable del centro de las actuaciones a seguir, cuando personal de la clínica se haya expuesto durante la realización de su labor profesional, con objeto de minimizar las consecuencias en caso de contagio. Ver presentación completa a continuación

Adelaida GAVILAN CASADO

PUNCIPUNCIÓÓN ACCIDENTAL DEL N ACCIDENTAL DEL PERSONAL SANITARIO: PERSONAL SANITARIO:

PREVENCIPREVENCIÓÓN Y PROTOCOLO N Y PROTOCOLO DE ACTUACIDE ACTUACIÓÓN N

Dra. Adelaida Gavilán CasadoServicio Urgencias H.U. Fuenlabrada

Estudio Estético Madrid

Sitges 18 mayo 2012

PUNCIPUNCIÓÓN ACCIDENTAL EN MEDICINA Y N ACCIDENTAL EN MEDICINA Y CIRUGCIRUGÍÍA COSMA COSMÉÉTICA. DEFINICITICA. DEFINICIÓÓNN

Se considera exposición o accidente con riesgo biológico (ARB), al contacto con sangre u otros fluidos biológicos, por inoculación percutanea o por contacto con una herida abierta, piel no intactao mucosas, durante el desarrollo de las actividades laborales.

Son inherentes a la práctica clínica

El médico es el personal más expuesto

1. Las exposiciones ocupacionales accidentales a los 1. Las exposiciones ocupacionales accidentales a los agentes biologicos de transmision sanguinea deben ser agentes biologicos de transmision sanguinea deben ser

consideradas, desde el punto de vista asistencial consideradas, desde el punto de vista asistencial URGENCIAS MEDICASURGENCIAS MEDICAS

2.2.-- Asegurar la posibilidad de profilaxis postexposicion, Asegurar la posibilidad de profilaxis postexposicion, incluyendo , la administracion de agentes incluyendo , la administracion de agentes

antirretrovirales (ARV)antirretrovirales (ARV)

3.3.-- Debe iniciarse lo antes posible, preferentemente en Debe iniciarse lo antes posible, preferentemente en las 2 primeras horas siguientes a la exposicilas 2 primeras horas siguientes a la exposicióónn

AMBITO DE APLICACIAMBITO DE APLICACIÓÓN y LEGISLACIN y LEGISLACIÓÓNN

Centros Sanitarios deben establecer normas, procedimientos y medidas preventivas para evitar los accidentes biológicos. ◦ La información y formación de todo el personal en las

medidas preventivas◦ Disponibilidad de los medios necesarios para la

implementacion correcta de las medidas preventivas.◦ Eliminar las agujas y materiales cortopunzantes y

utilizacion de dispositivos de bioseguridad.

El Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo.

PREVALENCIA EN ESPAPREVALENCIA EN ESPAÑÑAA

Se siguen produciendo accidentes laborales por exposición a patógenos de transmisión sanguínea que ponen al trabajador en riesgo de infección por VHB, VHC o VIH La exposición y manipulación de equipos de trabajo punzantes y cortantes es el mayor riesgo con el que se enfrentan los profesionales de la salud

Datos recogidos en un estudio de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y e Higiene Hospitalaria entre 1998-2000 en 65 hospitales Españoles se producían

4000 exposiciones anuales92,4%, percutáneas

PATOGENOS POR VPATOGENOS POR VÍÍA SANGUA SANGUÍÍNEANEAPREVALENCIA DE PORTADORES EN ESPAPREVALENCIA DE PORTADORES EN ESPAÑÑA A Gordillo RM et al. Enf Emgerg 2004;7(2)125-129. Castilla J et al. Med Clin 2000; 115:85-9. Brugera M et al. Med Clin 1990; 95:470-75

CONCEPTOS y DEFINICIONESCONCEPTOS y DEFINICIONES

PACIENTE FUENTE◦ Persona potencialmente infectada por algún agente patógeno transmisible con el cual seaccidenta el trabajador

PATÓGENOS IMPLICADOS◦ Virus de la hepatitis B (VHB)◦ Virus de la hepatitis C (VHC)

◦ Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

PRECAUCIONES ESTANDAR◦ Medidas recomendadas para reducir el riesgo de transmisión desde la

fuente de infección al trabajador expuesto. ◦ Se deben de aplicar con todos los pacientes independientemente del

presunto estado de infección.◦ No existen pacientes de riesgo si no “maniobras de riesgo”

PREVENCIPREVENCIÓÓN PREN PRE--EXPOSICIEXPOSICIÓÓN oN oPREVENCIPREVENCIÓÓN PRIMARIA N PRIMARIA

Método más efectivo para prevenir la infección de virus transmisibles por la sangreDeben aplicarse◦ Sangre y fluidos corporales implicados en la transmisión de

enfermedades hemáticas (semen y secreción vaginal)◦ Con riesgo desconocido: LCR, amniótico, pericárdico, peritoneal,

pleural, sinovial◦ Fluido corporal contaminado con sangre

No se aplican ◦ Heces, secreciones nasales, sudor, lágrimas, orina o vómitos, a menos

que contengan sangre visible

PRECAUCIONES UNIVERSALES

PRECAUCIONES UNIVERSALESPRECAUCIONES UNIVERSALES

Vacunación contra hepatitis B (inmunización activa)Normas de higiene personal◦ Cubrir heridas con apósito impermeable◦ Lavado de manos

Elementos protección de barrera◦ Guantes

Pueden reducir el volumen de sangre transferido hasta 50%Látex y nitrilo examen 15-30min, vinilo 15min

◦ Mascarilla y protección ocular◦ Batas

Cuidado con objetos cortantes y punzantes◦ Eliminación en contenedores adecuados◦ NO ENCAPSULAR AGUJAS◦ EL PINCHAZO CON AGUJA ES EL ACCIDENTE MÁS FRECUENTE

Esterilización y desinfección correcta de instrumentales y superficiesDispositivos de BIOSEGURIDAD

RIEGO DE CONTRAER INFECCIRIEGO DE CONTRAER INFECCIÓÓNN

Estado infeccioso del pacienteCarga viral del pacienteEstado inmunológico del profesional sanitarioProfundidad de la heridaCantidad de sangre involucradaEl tiempo transcurrido entre la producción de la lesión y la desinfección de la heridaDisponibilidad y utilización de profilaxis postexposición

RIEGO DE CONTRAER INFECCIRIEGO DE CONTRAER INFECCIÓÓNN

Los datos mas recientes de International Health Care Worker Safety Center (2001), indican que el riesgo de infección post- exposición ocupacional por objeto punzante es de

0,25 a 0,4% para el virus VIH punción percutánea, 0.09% piel no intacta 6 a 30% para el virus VHB, no hay descritos casos de contagio 0,4 a 1,8% para el virus VHC.

Por contacto de sangre con piel no intacta0,09% para el virus VIHVHB y VHC, no hay descritos casos de contagio

ACTUACIACTUACIÓÓN POSTEXPOSICIN POSTEXPOSICIÓÓNN

PERCUTÁNEA◦ Objeto al contenedor rígido◦ Lavar la herida con agua y jabón sin frotar, permitiendo fluir la

sangre libremente durante 2-3 minutos bajo agua corriente◦ Desinfectar la herida con povidona o clorhexidina◦ No realizar medidas agresivas para no producir erosiones◦ Cubrir la herida con apósito impermeableSALPICADURA EN PIEL ÍNTEGRA◦ Lavar con agua y jabónSALPICADURA A FLUIDOS Y MUCOSAS◦ Nariz o boca lavado con agua abundante◦ En ojos irrigar abundante con agua o SF sin frotar

ACUDIR A UN SERVICIO DE URGENCIAS

VALORACIVALORACIÓÓN INICIAL en SUHN INICIAL en SUH

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE◦ Fecha y hora◦ Tipo de exposición: percutánea (profunda o superficial), mucosa, piel no íntegra◦ Tipo de objeto: bisturí, aguja hueca o maciza ◦ Sangre visible o no ◦ Medidas preventivas

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTADO◦ Inmunidad frente VHB◦ VIH (+) serotipo, VHC (+) genotipo

INVESTIGACIÓN DE LA FUENTE◦ Si se desconoce el estado serológico, solicitará autorización mediante

consentimiento informado, verbal o escritoAnti-VIH antes de 2 horas (test rápido ELISA) o CV si periodo de ventanaAnti-VHC, no es necesario que se realice urgente ya que no existe PPEAgHBs: el accidentado tiene inmunidad frente al VHB no precisa realizar AgHBs al paciente fuente

◦ Registrarlo en la historia clínica del paciente

SI EL PACIENTE NO PRESTA SI EL PACIENTE NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO, ES SU CONSENTIMIENTO, ES

DESCONOCIDO o NO PUEDE DESCONOCIDO o NO PUEDE REALIZARSE, SE TRATARREALIZARSE, SE TRATARÁÁ

COMO UNA FUENTE POSITIVACOMO UNA FUENTE POSITIVA

CONTROL DEL ACCIDENTADOCONTROL DEL ACCIDENTADO

PACIENTE FUENTE NEGATIVO◦ No es necesario realizar control serológicoPACIENTE FUENTE POSITIVO O DESCONOCIDO (seroteca)◦ Anti-HBs y AgHBs◦ Anti-HVC◦ Anti-HIV (antes de 2 horas)PPCC: hemograma, BQ basal, SO +/- test de embarazoINDICACIÓN DE PROFILAXIS PECITA CON SPRL o INFECCIOSAS

PPE VHBPPE VHB

TRABAJADOR INMUNE: nada◦ Tras administración de 1 o 2 series completas de vacunas se ha

desarrollado seroconversión postvacunal (título anti HBs = o > 10mUI/ml)

◦ Titulación 1 o 2 meses tras la vacunación◦ En personas inmunocompetentes dura más de 20 años aunque

descienda el título de Ac

TRABAJADOR NO INMUNE◦ Primera dosis de vacuna antes de 24h y posteriormente serie completa◦ Ig humana específica anti HB antes de las primeras 24h y hasta 7 días

PACIENTES NO RESPONDEDORES◦ 2 dosis IGHB separadas 1 mes ◦ Protección en 75%

EMBARAZADAS: ◦ Igual criterio que en no embarazadas

Seguimiento 4-6 semanas, 3 y 6 meses

PPE VHCPPE VHC

No se recomienda el uso de antivirales ni IgEl riesgo de trasmisión de Hepatitis C tras un pinchazo accidental es bajo, por lo que, a pesar de ser seguro el uso de peginterferon alfa-2b no hay evidencia para recomendar PPE rutinaria Tras la infección puede haber una resolución espontanea de la Hepatitis C Hay dudas de si el tratamiento de la infección en fase aguda (6 primeros meses) es mas efectivo que el tratamiento precoz de la hepatitis crónica. Únicamente se recomienda el control para, en el caso de seroconversión, valorar precozmente las opciones de tratamiento

Seguimiento 4-6 semanas, 3 y 6 meses

PPE HIVPPE HIV

Recomendacion establecida en el documento de consenso GESIDA /PNS respecto al tratamiento retroviral en adultos infectados por el VIH, actualizado en enero 2011.

• EXPOSICIÓN ACCIDENTAL y ESPORÁDICA DE RIESGO AL VIH• SE DESACONSEJA SI EXPOSICIONES REPETIDAS• INTERRUMPIRLA SI LA SEROLOGÍA ES NEGATIVA• DEBIDO A LA TOXICIDAD DE LA MEDICACIÓN VALORAR SIEMPRE

EL RIESGO e INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ANTES DE INICIAR LA QUIMIOPROFILAXIS

• EN CASO DE DUDA, INICIAR PPE y valorar su continuidad por el experto en VIH

Seguimiento 4-6 semanas, 3 y 6 meses

PPE HIV (PERCUTPPE HIV (PERCUTÁÁNEA)NEA)

TIPO DE EXPOSICIÓN

HIV con CV > de 50copias/ml

HIV < con CV< 50copias/ml

HIV desconocido

ALTO RIESGO A SANGRE: aguja hueca utilizada en arteria o venaLesión profunda

RECOMENDADO RECOMENDADO

BAJO RIESGO A SANGRE: aguja sólida, lesión superficial

RECOMENDADO RECOMENDADO

EN GENERAL NO RECOMENDADO valorar fuente con factores de riesgo para VIHSI TEST RÁPIDO VIH (-) SUSPENDER

LÍQUIDOS INFECCIOSOS o NO SIN SANGRE

VALORAR VALORAR

PPE HIVPPE HIVMUCOSAS/PIEL NO INTACTAMUCOSAS/PIEL NO INTACTA

TIPO DE EXPOSICIÓN

HIV con CV > de 50copias/ml

HIV < con CV< 50copias/ml

HIV desconocido

ALTO RIESGO A SANGREGran volumen

RECOMENDADO RECOMENDADO

BAJO RIESGO A SANGRE: pequeñas gotas RECOMENDADO VALORAR

EN GENERAL NO RECOMENDADO valorar fuente con factores de riesgo para VIHSI TEST RÁPIDO VIH (-) SUSPENDER

LÍQUIDOS INFECCIOSOS o NO SIN SANGRE

VALORAR VALORAR

INICIO PPE VIHINICIO PPE VIH

Infección células dendríticas en 24hMigración en 24-48h a ganglios linfáticos regionalesDetección en sangre periférica en 5 días

INICIAR PPE ANTES DE 4 HORAS

• DURACIÓN 28 días• TRIPLE TERAPIA

• 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a los nucleósidos (ITIAN) o de los nucleótidos (ITIANt)

• Un inhibidor de la proteasa (IP)

Seguimiento 4-6 semanas, 3 y 6 mesesSi VHC y HIV seguimiento 12 meses

ELECCIELECCIÓÓN DE FN DE FÁÁRMACOS ARVRMACOS ARV

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y nucleótidos (ITIAN e ITIANt) Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINN) Inhibidores de las proteasas (IP)No habituales: inhibidores de la fusión, inhibidores de la integrasa e inhibidores de la

entrada.

Hasta el 38% presentan mutaciones frente a ITIAN, paciente fuente VIH con cambio de tratamiento por resistencias COMBINACIONES FIJASTenofovir (TDF), emtricitabina (FTC), inhibidor proteasa/ritonavir (IP/r)

zidovudina (AZT), 3TC : lamivudina (3TC), raltegravir (RAL).

ELECCIELECCIÓÓN DE FN DE FÁÁRMACOS ARVRMACOS ARV

PPE PRINCIPIO ACTIVO

NOMBRE COMERCIAL y PAUTA

ELECCIÓN TDF/FTC + IP/r Truvada® 1 comp/24 h. + Kaletra® 1 comp/12 h

ALTERNATIVAIntolerancia o imposibilidad de usar TARV basados en IP/r

AZT+3TC + IP/r

TDF/FTC + RAL

AZT/3TC + RAL

AZT/3TC + TDF

TDF + 3TC + EFV

Combivir® 1 comp /12 h + Kaletra® 2 comp/12 h

Truvada® 1 comp/24 h + Isentress® 1 comp/12 h

Combivir® 1 comp/12 h + Isentress® 1 comp/12 h

Combivir® 1 comp./12 h + Viread® 1 comp/24 hAtripla® 1 comp/24 h

INTOLERANCIA ARVINTOLERANCIA ARV

Peor tolerados en PPE que ven infectados, sobre todo en personal sanitario (50%)Efectos adversos (76%)◦ Náuseas, astenia, MEG, diarrea

Alteraciones analíticas (10%)Interacción.◦ Rifampicina, benzodiacepinas, ergotamínicos, estatinas, corticoides

inhalados, plantas (hierba de San Juan, uña de gato y ajo)◦ ACHO deben ser sustituidos o complementados con métodos de

barrera.

INTOLERANCIA ARVINTOLERANCIA ARV

Tenofovir (TDF): ◦ Intolerancia digestiva. Cefalea. Fatiga. Dolor abdominal. Proteinuria.

Emtricitabina (FTC): ◦ Cefalea. Intolerancia digestiva. Exantema cutaneo. Elevacion CPK.

Anemia/neutropenia. Lipodistrofia. Acidosis láctica con esteatosis hepática

Inhibidor proteasa/ritonavir (IP/r): ◦ Intolerancia G-I (vómitos, diarrea). Cefalea. Astenia. Hiperglicemia.

Dislipemia. Lipodistrofia. Posible aumento del sangrado en hemofílicos. Zidovudina (AZT): ◦ Mielosupresion: anemia y/o neutropenia a dosis elevadas. Cefalea.

Mareo. Intolerancia gastrointestinal. Lipodistrofia. Acidosis lactica con esteatosis hepatica.

Lamivudina (3TC)◦ Intolerancia digestiva. Cefalea. Fatiga. Dolor abdominal. Lipodistrofia.

Acidosis láctica con esteatosis hepática.Raltegravir (RAL).◦ Diarrea, náuseas, cefalea

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Azkune H, Ibarguren M, Camino X, Iribarren JA. Prevención de la transmisión del VIH (vertical, ocupacional y no ocupacional). Enferm Infecc Microbiol Clin 2011;29(8):615–625.Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2012). Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Disponible en: http://www.gesida.seimc.orgChin RL. Postexposure prophylaxis for HIV. Emerg Med Clin N Am 2010; 28: 421-9. Landovitz RJ, Currier JS. Postexposure prophylaxis for HIV infection. N Engl J Med 2009; 361: 1768-75.Autoría múltiple*. Guía de actuación ante exposición ocupacional a agentes biológicos de transmisión sanguínea. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación. Madrid 2012. Sánchez Serrano, Sebastián. Coordinador. * Elosegui López-Quintana, María Eugenia. Fernández Escribano, Marina. Lucena García, Silvia. Mazón Cuadrado, Luis. Orriols Ramos, Rosa María. Morais Rodrigues, Tiago. Pérez Zapata, Aurora. Sánchez Serrano, Sebastián. Taboada de Zúñiga Romero, Isabel. Ull Barbat, Miguel. Valadão Mendes, María Marta.Disponible en: http://www.isciii.es a partir del 14 de junio del 2012

MONOGRAFMONOGRAFÍÍA ENTRE LA ASOCIACIA ENTRE LA ASOCIACIÓÓN NACIONAL DE MEDICINA DELN NACIONAL DE MEDICINA DELTRABAJO EN EL TRABAJO EN EL ÁÁMBITO SANITARIO (AMNTAS) y LA ESCUELA MBITO SANITARIO (AMNTAS) y LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DEL TRABAJO DEL INSTITUTO DE SALUD NACIONAL DE MEDICINA DEL TRABAJO DEL INSTITUTO DE SALUD CARLOS III (Ministerio de Ciencia e InnovacciCARLOS III (Ministerio de Ciencia e Innovaccióón)n)

Autoría múltiple*. Guía de Actuación ante Exposición Ocupacional a Agentes Biológicos de Transmisión Sanguínea. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación. Madrid 2012. Sánchez Serrano, Sebastián. Coordinador. * Elosegui López-Quintana, María Eugenia. Fernández Escribano, Marina. Lucena García, Silvia. Mazón Cuadrado, Luis. Orriols Ramos, Rosa María. Morais Rodrigues, Tiago. Pérez Zapata, Aurora. Sánchez Serrano, Sebastián. Taboada de Zúñiga Romero, Isabel. Ull Barbat, Miguel. Valadão Mendes, María Marta.Disponible en: http://www.isciii.es a partir del 14 de junio del 2012

AGRADECIMIENTOSAGRADECIMIENTOS

Ana Barrios Blandino. FEA Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.Víctor García Giménez. Presidente de: Sociedad Española de Medicina y Cirugía Cosmética. Secció Col·legial de Metges d'estètica - Col·legi de Metges de Barcelona.Luis Mazón Cuadrado. Médico Especialista en Medicina del Trabajo. Coordinador Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.Enric Pedrol Clotet. Profesor del Master Bases Clínicas en Medicina y Cirugía Cosmética. UAB

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASDra. C. Adelaida Gavilán CasadoESTUDIO ESTÉTICOc/ Dr Fleming 3028036 MADRIDwww.doctoragavilan.comadelaida@doctoragavilan.com

HU FUENLABRADAServicio de UrgenciasC/ Camino del Molino, 228942 MADRID