Page 12 of 12

Addiction Severity Index (ASI)(Bahasa Indonesia)UNODC Treatnet ASI Versi 3.0Diterjemahkan oleh Tim RS. Ketergantungan ObatIngat: Ini adalah wawancara, bukan tesPengantar :1. Semua klien menerima wawancara dengan standar yang sama.2. Tujuh area atau domain masalah potensial : Status Medis, Status Pekerjaan/Dukungan, Alkohol, Zat, Hukum/Legal, Keluarga/Sosial, dan Psikiatrik.3. Wawancara berlangsung sekitar 30-40 menit.4. Skala Penilaian Pasien : Masukan dari pasien adalah penting. Untuk masing-masing area, saya akan meminta Anda menggunakan skala ini untuk memberitahu seberapa jauh Anda terganggu oleh masalah-masalah pada masing-masing area. Saya juga akan menanyakan penting terapi bagi Anda.Skala : 0 - Tidak sama sekali1 - Ringan2 - Sedang3 - Berat4 - Sangat Berat5. Semua informasi yang dikumpulkan bersifat rahasia.6. Akurasi Anda memiliki hak untuk menolak memberi jawaban, jika Anda merasa tidak nyaman atau merasa terlalu pribadi atau menyakitkan untuk menjawab, katakan saja Saya ingin melewati pertanyaan tersebut. LEBIH BAIK TIDAK MENJAWAB DARIAPDA JAWABAN TIDAK AKURAT!7. Terdapat dua periode waktu yang akan kita diskusikan :1. 30 hari terakhir2. Sepanjang hidupINSTRUKSI BAGI PEWAWANCARA :1. Isilah semuanya, jangan biarkan kosong.2. Buatlah banyak komentar dalam bentuk catatan (jika orang lain membaca ASI ini, mereka dapat mempunyai gambaran yang relatif lengkap mengenai persepsi pasien terhadap masalahnya). Ketika memberi catatan, mohon menuliskan pula nomor pertanyaannya, Periksa kembali dan klarifikasi!3. X = Pertanyaan tidak dijawab. Klien tidak bisa atau tidak mau menjawab.4. N = Pertanyaan tidak dapat diterapkan. Harus terdapat instruksi dalam item untuk menggunakan N5. Akhiri wawancara jika pasien memberi keterangan yang tidak benar atau tidak dapat memahami setelah dua atau lebih seksi wawancara.6. Half Time Rule!Jika pertanyaan menanyakan jangka waktunya berapa bulan, bulatkan waktu 14 hari atu lebih menjadi 1 bulan. Bulatkan waktu 6 bulan atau lebih menjadi 1 tahun.7. Catatan klarifikasi pada ASI dietandai dengan .Periksa, periksa kembali dan banyaklah mencatat!

KLASIFIKASI PEKERJAAN MENURUT STANDAR INTERNASIONAL :1. Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah Tugas utama berhubungan dengan kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi.2. Profesional Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan, atau ilmu sosial/kemanusiaan.3. Teknisi/kumpulan tenaga profesional Membutuhkan pengetahuan teknis, pengalaman dilapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusian.4. Juru tulis Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru tulis lainnya yang berorientasi ada pelanggan.5. Jasa servis dan penjualan Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat rumah, menjaga ketertiban.6. Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan Termasuk petani, pembiak atau pmburu binatang, penangkap atau pembudidayaan ikan, dll.7. Keterampilan dan perdagangan Tugas utama termasuk membangun gedung dan bangunan lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan.8. Operator alat/pabrik dan mesin Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan, mengoperasikan mesin, dan merakit produk.9. Pekerja kasar Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan, penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh.10. Angkatan bersenjata Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara, dll. Tidak termasuk polisi non-militer. Petugas pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.Daftar Zat yang Umum Digunakan :Alkohol: Bir, anggur (wine), liquor, grain (methyl alcohol)Heroin: Smack, H, Horse, Brown SugarMetadon: Dolophine, LAAM (Levo-Alpha Accethyl Methadol)Opiat: Opium, Fentanyl, Buphrenorphine, pereda nyeri Morfin, Diilaudid, Demerol, Percocet, Darvon, dll.Barbiturat: Nembutal, Seconal, Tuinal, Amytal, Pentobarbital, Secobarbital, Fenobarbital, Fiorinal, Doriden, dll.Sed/Hip/Trankuil: Benzodiazepin = Valium, Librium, Ativan, Serax Tranxene, Dalmane, Halcion, Xanax, Miltown, Lain-lain= Kloral Hidrat, Quaaludes.Kokain: Kristal kokain, Free-Base Cocaine, Crack, Rock,dll.Amfetamine: Monster, Crank, Benzedrine, Dexedrine, Ritalin,Stimulan: Preludin, Metametamin, Speed, Ice, Crystal, KhatKanabis: Marijuana, Hashish, Pot, Bungo Igbo, Indian Hemp, Bhang, Charas, Ganja, Mota, AnashaHalusinogen : LSD (Lysergic Di-Acthyl Acid), Meskalin, Psilocybin (Mushrooms), Peyote, MDMA (Metil Di-Oxy Meth Amphetamine), Ekstasi, Angel Dust, PCP (Pecycliphidine)Inhalan: Nitrous Oxide (Whippits), Amyl Nitrite (Poppers), Lem, Solvents, Gasoline, Toluene, Etc.

INSTRUKSI TENTANG PENGGUNAAN ALKHOL/ZAT:Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk pada dua periode waktu : 30 hari terakhir dan sepanjang hidup.Sepanjang hidup merujuk pada kurun waktu sebelum 30 hari terkahir. Pertanyaan 30 hari hanya memerlukan jumlah hari yang digunakan. Penggunaan sepanjang hidup diminta untuk menentukan periode total dari penggunaan zat secara reguler. Penggunaan teratur =1. Tiga kali atau lebih per minggu2. memakai >4x dalam 2 jam ( binges)3. penggunaan ireguler bermasalah Tanyakan pertanyaan ini dengan kalimat berikut : Berapa hari dalam 30 hari terkahir Anda menggunakan ....? Berapa tahun dalam hidup Anda secara teratur menggunakan.....?D.2 Alkohol sampai intoksikasi tidak selalu berarti drunks, gunakan kata-kata Saat anda merasakan efeknya, got a buzz, high dll. sebagai ganti dari intoksikasi. Sebagai patokan, 3 kali atau lebih minum dalam satu waktu, 4 kali atau lebih minum dalam sehari bagi wanita (5 kali atau lebih bagi pria) dianggap intoksikasi untuk memberi gambaran peminum berat.

INFORMASI UMUMG1. Kode PartisipanG2. NegaraG2b. ProgramG2a. Pusat TerapiG2c. ModalitasG3. Akankah terapi ini diberikan di dalam fasilitas lembaga 0=Tidak 1=Ya

pemasyarakatan?G4. Tgl MasukHari / Bulan / Tahun

G5. Tgl WawancaraHari / Bulan / Tahun

G6. Waktu Memulai(Jam : Menit)

G7. Waktu Mengakhiri(Jam : Menit)

G8. Kelas :1. Permintaan awal 2. Tindak Lanjut

G9. Kode Kontak : 1. Datang sendiri2. Telepon (permintaan awal harus datang sendiri)

G10. Jenis Kelamin1. Pria 2. Wanita

G11. Nomor Kode PewawancaraNama

Alamat

G14. Berapa lama Anda tinggal di alamat ini?Tahun / Bulan

G16. Tangal lahir :Tanggal / Bulan / Tahun

16a. Umur TahunG17. Apakah suku Anda?1. Betawi2. Jawa3.Sunda4. Minang5. Batak6. Bugis7. Ambon8. Tionghoa9. Lainnya G18. Apakah agama Anda?1. Protestan2. katolik3. Yahudi4. Islam5. Kristen lainnya6. tidak beragama7. hindu8. Budha9. Lain (uraikan dalam catatan)

G19. Apakah anda berada dalam berada didalam lingkungan terlindung (controlled environment*) dalam 30 hari terakhir?1. Tidak4. Terapi Medis2. Penjara5. Terapi Psikiatri3. Terapi Alkohol/NAPZA6. Lainnya*adakah tempat yang secara teori-tanpa akses terhadap zat/alkohol.G20. Berapa hari? Jika G19=tidak, G20=NN pada jumlah total hari ditahun dalam 30 hari terkahir.

G2c. Kode Modalitas Terapi :1. Rawat jalan (< 5 jam per minggu)2. Rawat jalan intensif ( 5 jam per minggu)3. Residensial/Rawat inap4. Therapeatic Community5. Half-way house6. Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)7. Detoks rawat jalan/ambulatory8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon, Busprenorfin.dll)9. Lainnya (low shreshold, GP, spritual healers.dll.)Jelaskan..

G21. Sumber Rujukan :Siapa yang merujuk Anda untuk terapi?

Catatan Informasi Umum(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

G.18, jika diberikode Lainnya, uraikan

STATUS MEDIS

M1. Berapa kalikah dalam hidup, Anda pernah dirawat dirumah sakit untuk masalah medis (fisik)? Termasuk over dosis (O.D) dan delirium tremens (D.T.). Tidak termasuk detoks, terapi alkohol/zat, psikiatris dan kelahiran anak (jika tidak ada komplikasi).Masukkan jumlah berapa kali menginap di rumah sakit untuk masalah medisM2. Kapan terakhir kali anda dirawat di rumah sakit untuk masalah diatas? Bulan / Tahun

jika tidak dirawat di rumah sakit di pertanyaan M1, maka beri kode NNM3. Apakah Anda memiliki masalah kesehatan kronis yang terus mempengaruhi hidup Anda?0=Tidak 1=Ya

Jika Ya jelaskan dalam catatan Kondisi kesehatan kronis adalah kondisi fisik serius yang memerlukan perawatan teratur. (mis: obat, pengaturan makanan) menghambat kualitas hidup yang optimal.M4. Apakah anda menggunakan obat yang diresepkan oleh petugas kesehatan secara teratur untuk gangguan fisik?0=Tidak 1=Ya

Jika Ya jelaskan dalam komentar Jangan masukkan berbagai obat yang diberikan oleh bukan petugas kesehatan. Harus untuk kondisi medis : jangan masukkan obat-obat psikiatris. Termasuk obat yang pernah diresepkan meskipun saat ini sudah tidak diminum lagi. Tujuannya untuk membuktikan adanya masalah medis kronis.M5. Apakah anda menerima dukungan finansial 0=Tidak 1=Ya

bila ada kecacatan isik? Jika Ya jelaskan dalam catatan Termasuk kompensasi sebagai pekerja, pensiun dini karena kecacatan medis Tidak termasuk kecatatan psikiatriM6. Berapa harikah anda mengalami masalah kesehtan dalam 30 hari terkahir? Termasuk flu, masuk angin, luka, dll. Termasuk penyakit serius berhubungan dengan zat, yang akan terus berlanjut walaupun pasien abstinen (mis: sirosis hati, abses karena pemakaian jarum,dll)Untuk peraturan M7 & M8 mintalah pasien menggunakan skala Penilaian Pasien.M7. Seberapa terganggukah anda oleh masalah kesehatan dalam 30 hari terakhir? Batasi respons pada hari-hari termasuk bermasalah dari pertanyaan M6.M8. Seberapa pentingkah bagi anda saat ini pengobatan untuk masalah kesehatan tersebut? Jika klien saat ini mendapat terapi medis, maka yang dimaksudkan adalah kebutuhan pasien akan terapi medis tambahanCatatan : pasien menilai kebutuhan mereka akan layanan medis tambahan atau rujukan dari klinik/rumah sakit anda, diluar layanan yang telah mereka dapatkan saat ini.

PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh : M10. Pasien memberikan keterangan yang 0=Tidak 1=Ya

salah?M11. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1=Ya

memahami pertanyaan?M12. Apakah anda pernah di tes untuk 0=Tidak 1=Ya

Hepatitis C?M12a. Jika ya, apakah hasilnya?*1. Hepatitis C negatif ( tidak terinfeksi)2. Hepatitis C positif ( terinfeksi) 3. Tidak Tahu* Jika M12=tidak, M12a=NM13. Apakah anda pernah di tes untuk HIV?0=Tidak 1=Ya

M13a. Jika Ya, apa hasilnya?1. HIV C negatif ( tidak terinfeksi)2. HIV C positif ( terinfeksi)3. Tidak Tahu* Jika M13=tidak, M13a=NM13b. Apakah Anda menginginkan bantuan memperoleh tes HIV?

Jika pasien adalah laki-laki, beri kode N0=Tidak 1=Ya 2=Tidak Yakin

M14. Apakah anda saat ini sedang mengandung?M14a. Jika sedang mengandung, apakah anda melakukan pemeriksaan prenatal?M14b. Jika anda tidak yakin, apakah anda bersedia untuk melakukan tes kehamilan? Jika M14 = 0 atau 2 (tidak atau tidak yakin). M141= N Jika M14= 1 (ya) M14b= N

Catatan Medis(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

STATUS PEKERJAAN/DUKUNGAN

E1. Pendidikan yang terselesaikan :*Isilah dalam jumlah tahun dan bulan, level atau isilah keduanya. Level 0 = tidak sekolah Level 1 = kelas 1-6 SDTahun / Bulan

Level 2 = kelas 1-3 SMPAtau

Level 3 = KELAS 1- 3 SMU Level 4 = Diploma/akademi Level 5 = strata 1level

Level 6 = strata 2 dan 3 (termasuk program doktoral) Masukkan hanya pendidikan formalE1a. Dejarat pendidikan tertinggi yang dicapai, Jelaskan:.E2. Pelatihan atau Pendidikan Keterampilan yang selesai : Bulan

Hanya pelatihan formal/terorganisir

E4a. Apakah pilihan pekerjaan anda dibatasi oleh ketiadaan transfortasi?0=Tidak 1=Ya

E6. Berapa lamakah pekerjaan penuh waktu (full time) Anda yang paling lama?Tahun / Bulan

run time = 40 jam atau lebih perminggu,tidak harus pekerjaan Anda yang paling akhir.E7. Jenis pekerjaan terkahir ( yang biasanya)?(mohon dirinci)(gunakan klasifikasi pekerjaan menurut Standar Internasioal pada halaman 1)E9. Adalah seseoarang yang memberikan dukungan terbesar pada anda?0=Tidak 1=Ya

apakah pasien menerima dukungan yang teratur (misalnya, uang konta, makanan, perumahan) dari keluarga/teman. Termasuk dukungan pasangan: tidak termasuk dukungan oleh institusi, Tempat tinggal dianggap sebagai dukungan terbesar.

E10. Manakah dibawah ini yang mewakili pola pekerjaan anda yang utama dalam tiga tahun terkahir? 1. Penuh waktu (40 jam atau lebih)2. Paruh waktu ( jam-jam tetap)3. Paruh waktu ( jam tidak tentu)4. Mahasiswa/pelajar5. Pensiun/ketidakmampuan6. Tidak bekerja7. Didalam lingkungan terkontrol8. Homeworker Jawab harus menunjukkan pekerjaan yang terutama dalam tiga tahun terakhir, bukan hanya berdasarkan yang tersering. Jika ada waktu yang mirip, pilihlah yang paling menggambarkan situasi saat ini.

E11. Berapa jumlah hari anda bekerja dan mendapat gaji dalam 30 hari terakhir? Termasuk hari yang benar-benar bekerja, hari sakit yang dibayar, dan cuti yang dibayar

Catatan tentang pekerjaan/dukungan(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Untuk pertanyaan E12-17 : Berapa banyak uang yang Anda terima dari sumber-sumber berikut didalam 30 hari terakhir? *(dalam ribuan rupiah)E12. Pekerjaan? Penghasilan bersih, termasuk uang apapun yang diperoleh, diluar pemasukan ilegal

E13 Kompensasi bila tidak bekerja

E14. Dana Kesejahteraan SosialDana yang diberikan pemerintah untuk kelanjutan biaya hidupE15. Pensiun, Jaminan sosial? Termasuk tunjangan kecacatan, pensiun, purnawirawan

E16. Pasangan, Keluarga atau teman-teman? Uang untuk pengeluaran pribadi. (misalnya pakaian), termasuk sumber-sumber pendapatan yang tidak pasti, termasuk rezeki yang tak disangka-sangka, uang dari pinjaman, judi legal, warisan, pengembalian pajak, dll)Catat hanya bayaran tunai.

E17. Ilegal? Uang kontan yang diperoleh dari penjualan zat, mencuri, tukang tadah, judi tidak legal, prostitusi, dll. Jangan menghitung nilai rupiah dari obat yang dimiliki atau barang lain yang didapat secara ilegal.

E18. Berapa jumlah orang yang menggantungkan hidupnya ada anda untuk makan, tempat tinggal, dll? Harus scara teratur bergantung pada pasien, masukkan tunjangan orang untuk mantan istri/dukungan anak, tidak termasuk partisipan atau pasangan yang mampu membiayai diri sendiri,dll.

E19. Berapa jumlah hari anda mengalami masalah pekerjaan dalam 30 hari terakhir?Termasuk ketidakmampuan mendapatkan pekerjaan, jika mereka secara akti mencari pekerjaan, atau masalah dengan pekerjaan saat ini dimana pekerjaan tersebut dalam bahaya (dalam resiko berhenti). Jika pasien dipenjara selama 30 hari terakhir, beri kode NN

Untuk pertanyaan E20 & E21. Mintalah pada pasien untuk menggunakan Skala Penilaian PasienE20. Seberapa terganggukah anda dengan maslah pekerjaan ini dalam 30 hari terkahir?Jika E19= N, maka beri kode NE21. Seberapa pentingkah konseling untuk masalah pekerjaan ini bagi anda saat ini?Tekankan bahwa konseling menolong dalam menemukan atau mempersiapkan pekerjaan, tidak memberikan mereka pekerjaan.

PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh :E23. Pasien memberikan keterangan yang salah?0=Tidak 1=Ya

E24. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1=Ya

memahami pertanyaan?

Catatan tentang pekerjaan/dukungan(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Jelaskan mata uang yang digunakan

STATUS ZAT/ ALKOHOLCara Penggunaan/Jalan Masuk Zat :1. Oral (melalui mulut/ditelan)2. Nasal (melalui hidung atau membran mukuso lainnya)3. Merokok4. Injeksi non Intravena5. Intravena (Injeksi langsung ke Vena)6. Cata cara penggunaan yang baisa atau paling akhir dilakukan. Kolom lebih dari satu cara, pilihlah yang aling parah. Cara penggunaan yang tertulis di atas (nomor 1 hingga nomor 5) diurutkan yang kurang parah ke yang paling parah.Cara PenggunaanSepanjang Hidup(tahun)30 Hari Terakhir(hari)

D1 Alkohol (seberapa pun banyaknya)D2 Alkohol (sampai intoksikasi)D3 HeroinD4 Metadon/Subutex/SuboxonD5 Opiat lain/AnalgesikD6 BarbituratD7 Sadatif/Hipnotik/Tranquilizer?BenzodiazepinD8 KokainD9 Amfetamin/StimulanD10 KanabisD11 HalusinogenD12 InhalanD13 Lebih dari 1 zat per hari(termasuk alkohol)

D14a. Kenali Zat utama yang disalah gunakan:

D14b. Kenali zat sekunder (zat kedua tersering) yang disalahgunakan: pewawancara harus menentukan zat utama dan zat sekunder yang disalahgunakan. Beri kode nomor disebelah zat pada pertanyaan 01-12. D14b dapat dikode sebagai N.D15. Berapa lamakah periode abstinen (bebas zat) atas kemauan sendiri yang terakhir dari zat utama?Bulan

minimal abstinen selama 1(satu) bulanPeriode perawatan/ditahan tidak dihitungPeriode penggunanaan antabuse, metadon, atau naltrkeson tetap dihitung. kode 00 = tidak pernah abstinenD16. Berapa bulan yang lalu periode abstinen (bebas zat) ini berkahir?Bulan

Jika D15=00, maka D16=NN Kode 00 = tidak pernah abstinen

D17. Berapa lama waktu saat terjadi DT Alkohol? Delirium Tremens (DTs): terjadi 24-48 jam setelah minum terakhir, atau penurunan yang signifikan dalam konsumsi alcohol, gemetaran, disorientasi berat, demam, halusinasi, dan memerlukan pertolongan medis

Catatan tentang Zat/Alkohol(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Jika Item D3-D11 terdapat penggunaan = 4/5 (injeksi)30 Hari Terakhir(hari)Sepanjang Hidup(tahun)

D38. Apakah anda pernah menggunakan jarum atau benda lain yang telah digunakan seseorang sebelumnya?

D38a. Berapa kali melakukannya dalam 30 hari terakhir ini?Jika D38 30 hari terakhir = 0, maka D38a = N

D19a. Berapa kali selama hidup Anda mendapatkan pengobatan Alkohol atau penyalahgunaan zat?Termasuk detoksifikasi, Half hauses, konseling, dan AA ( jika 3+ pertemuan dalam satu periode bulan)

D21a. Berapa kali dalam pengobatan Anda hanya untuk Detox? Jika D19a = 00, maka pertanyaan D21a = NN Kode perawatan pada D19a hanya untuk Detoksifikasi dan bukan perawatan yang lain

D23. Berapa banyak uang yang Anda gunakan dalam 30 hari terakhir ini untuk alcohol? Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli alcohol, bukan yang lain

D24. Berapa banyak uang yang Anda gunakan dalam 30 hari terakhir ini untuk obat-obatan? Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli obat-obatan, bukan yang lain

D25. Berapa hari dalam 30 hari terakhir Anda melakukan pengobatan terhahap alcohol atau obat-obatan? Termasuk menghadiri AA/NA, Detox OP, Metadone, atau pengobatan lain, dll

D26. Berapa kali dalam 30 hari terakhir Anda mengalami masalah Alkohol? Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada penguna, usaha berhenti tapi tak mampu

Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk menggunakan Skala Penilaian Pasien :D28. Berapa masalah dan terganggunya Anda dalam 30 hari terakhir tentang masalah Alkohol?

D30. Berapa pentingkah bagi Anda pengobatan terhadap masalah Alkohol?

D27. Berapa kali dalam 30 hari terakhir Anda mengalami masalah obat-obatan? Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada penguna, usaha berhenti tapi tak mampu

Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk menggunakan Skala Penilaian Pasien :D28. Berapa masalah dan terganggunya Anda dalam 30 hari terakhir tentang masalah Obat-obatan?

D30. Berapa pentingkah bagi Anda pengobatan terhadap masalah Obat-obatan?

PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:D34. Pasien memberikan keterangan yang salah?0=Tidak 1= Ya

D35. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1= Ya

memahami pertanyaan?

D36. Berapa kali Anda mencoba berhenti menggunakan zat-zat tersebut tanpa pengobatan?30 Hari Terakhir(hari)Sepanjang Hidup(tahun)Cara Penggunaan

D37. Nicotine

1. 0ral 2. Nasal 3. Dihisap 4. Non-injeksi IV 5. IV

D39. Menggunakan Skala Penilaian Pasien, bagaimana derajat kesetujuan Anda dengan pernyataan berikut ini?a. Saya siap mengurangi kebiasaan minum alkohol saya.

b. Saya siap mengurangi penggunaan zat saya

c. Saya percaya bahwa saya dapat mengendalikan kebiasaan minum alkhol saya

d. Saya percaya bahwa saya dapat mengendalikan penggunaan zat saya

e. Saya tahu bahwa saya memiliki masalah alkohol atau zat, dan saya memiliki motivasi untuk mengatasinya!

Catatan tentang Zat/Alkohol(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

STATUS LEGAL/HUKUM1. Apakah anda masuk ke rumah sakit ini disarankan atau dianjurkan oleh sistem peradilan kriminal (a.1. proses pembantaran)?0=Tidak 1=Ya

2. Apakah anda berada didalam masa pembebasan bersyarat atau dalam masa hukuman percobaan? 0=Tidak 1=Ya

*Catat lama dan tingkatan/derajatnya di dalam catatan

Berapa kali sepanjang hidup anda pernah ditangkap dan dituntut dengan hal-hal berikut :L3. Mengutil/vandalismL10. PenyeranganL4. Pelanggaran pembebasanL11. Pembakaran rumahBersyarat/ masa percobaanL5. Tuntutan hukum terkait zatL12. Perkosaan

L6. PemalsuanL13. Pembunuhan/PembantaianL7. Penyerangan bersenjataL14. Pelacuran/kerjaDi bidang seksL8. Pembobolan dan PencurianL15. Pelecehan terhadapPengadilanL9. PerampokanL16. Lainnya Masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan remaja (sebelum usia 18 tahun), kecuali jika mereka dituntut sebagai orang dewasa. Masukkan hanya tuntutan formal.

L17. Berapa banyak dari tuntutan ini berakibat pada vonis hukuman? Jika L3-16 = 00, maka pertanyaan L17 = NN. Jangan masukkan pelanggaran hukum yang ringan dari pertanyaan L18-20 di bawah ini. Hukuman termasuk denda, masa percobaan, penahanan, penundaan hukuman, dan pengakuan bersalah.

Berapa kalikah sepanjang hidup Anda dituntut dengan hal-hal berikut ini:L18. Perilaku membuat keonaran, menjadi gelandangan, mabuk (intoksikasi) di tempat umum?L19. Mengemudi ugal-ugalan akibat intoksikasi?L20. Pelanggaran berat dalam mengemudi? Pelangaran bergerak melampaui batas kecepatan (ngebut), mengemudi ugal-ugalan, tidak memiliki SIM, dll.

L21. Berapa bulan sepanjang hidup Anda Bulan

pernah ditahan atau dipenjara? Hanya jika ditahan 2 minggu atau lebih. Penahanan selama dua minggu atau lebih dibulatkan menjdi 1 bulan. Tuliskan jumlah total bulan berada di dalam penjara

L24. Apakah Anda saat ini sedang 0=Tidak 1=Ya

menunggu tuntutan hukum, pengadilan, atau vonis hukuman?

L25. Untuk perkara apa? Gunakan nomor jenis kejahatan pada pertanyaanL03-L16 dan L18-L20 Merujuk ke pertanyaan L24. Jika L24=Tidak, beri kode NN. Jika menunggu lebih dari satu tuntutan hukuman, pilihlah tuntutan yang terberat.

L26. Berapa jumlah hari Anda di tahan atau dipenjara dalam 30 hari terakhir? Termasuk ditangkap dan dibebaskan pada hari yang samaL27. Berapa jumlah hari Anda terlibat di aktifitas illegal untuk memperoleh keuntungan dalam 30 hari terakhir Tidak termasuk kepemilikan zat untuk digunakan sendiri (jumlah zat sedikit). Termasuk menjadi Bandar, pelacur, penjual barang curian, dll. Dapat konfirmasi dengan Pertanyaan E17 mengenai pekerjaan.

Untuk pertanyaan L.28-29. Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien.L.28. Seberapa serius anda menganggap masalah legal (hokum) yang anda miliki saat ini? Tidak termasuk masalah perdata seperti perceraian, dll.L.29. Seberapa penting bagi anda peran konseling atau rujukan untuk masalah hukum anda saat ini? CATATAN : pasien menilai kebutuhan untuk rujukan (atau layanan) dari institusi anda akan perlunya konseling hukum untuk membela diri terhadap tuntutan criminal.PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh :L.31. Pasien memberikan keterangan yang salah? 0=Tidak 1=Ya

L.32. Ketidakmampuan pasien untuk memahami pertanyaan?0=Tidak 1=Ya

Catatan tentang Status Legal/Hukum(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

STATUS KELUARGA/KEHIDUPAN SOSIALF1. Status Pernikahan1-Menikah3-Janda/Duda5-Bercerai2-Menikah kembali4-Berpisah6-Belum pernah menikah Peraturan pernikahan yang lazim = L. Uraikan dalam catatan.F.3 Apakah anda puas dengan situasi ini? Puas = secara umum merasa nyaman dengan situasi ini.0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya

Merujuk pada pertanyaan F.1F.4. Bersma siapa anda tinggal/hidup serumah (dalam tiga tahun terakhir):1-bersama pasangan dan anak6-bersama teman2-hanya bersama pasangan7-Tinggal sendiri3-hanya bersama anak8-Lingkungan terkontrol4-bersama orangtua9-Tidak tahu5-bersama keluarga Pilihlah yang paling tepat menggambarkan situasi tiga tahun terakhir.F.6 Apakah anda puas dengan situasi ini?0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya

F4a. Bersama siapa Anda tinggal/hidup serumah 30 hari terakhir? (Gunakan kode diatas)Apakah Anda hidup bersama seseorang yang :F7. Memiliki masalah alkohol saat ini?0=Tidak 1= Ya

F8. Menggunakan obat non-resep? 0=Tidak 1= Ya

(atau menyalahgunakan obat resep)

F9. Dengan siapa anda menghabiskan sebagian besar waktu senggang?1-Keluarga 2-Teman 3-Sendiri

F10. Apakah anda puas menghabiskan waktu senggang dengan cara seperti itu?0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya

Sebuah respon yang memuaskan harus menunjukkan bahwa orang tersebut pada umumnya merasa situasi itu nyaman. Merujuk pada pertanyaan F9.F11a. Berapa jumlah teman dekat anda yang menggunakn zat atau alkohol?Catatan: jika pasien tidak memiliki teman dekat, beri kode N

Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Apakah ada masa-masa yang cukup bermakna dimana Anda mengalami masalah serius dengan:30 hari terakhirSepanjang hidup0=Tidak 1= Ya

F18. IbuF.19. AyahF20. Saudara KandungF21. PasanganF22. Anak-anakF23. Anggota Keluarga Lainnya (Jelaskan)F24. Teman dekatF25. TetanggaF26. Teman Sekerja Masalah serius berarti masalah yang mengancam hubungan. Masalah membutuhkan kontak, baik melalui telpon atau bertemu langsung. Jika tidak ada kontak beri kode N. Jika tidak ada saudara (misalnya: tidak memiliki anak), beri kode N.Adakah seseorang yang pernah menganiaya Anda?0=Tidak 1= Ya30 hari terakhirSepanjang hidup

F28. Secara fisik? Menyebabkan fisik Anda teraniayaF29. Secara seksual? Memaksakan tindakan seksual

Berapa jumlah hari anda dalam 30 hari terakhir memiliki konflik serius:F30. Dengan keluarga anda?

Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien:Seberapa terganggukah anda dalam 30 hari terakhir oleh:F32. Masalah keluarga?Seberapa pentingkah terapi dan konseling bagi anda saat ini untuk:F34. Masalah keluarga Pasien menilai kebutuhannya akan konseling untuk masalah keluarga, bukan apakah mereka ingin menghadirinya.

Catatan:Pasien menilai kebutuhannya terhadap anda/program anda untuk menyediakan atau merujuk mereka kepada pelayanan keluarga, melebihi pelayanan apapun yang mungkin pernah mereka terima.

Berapa hari dalam 30 hari terakhir anda mempunya konflik serius :F31. Dengan orang lain (bukan anggota keluarga)?

Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien :Seberapa ternganggukan anda dalam 30 hari terakhir oleh :F33. Masalah sosial?Seberapa pentingkah terapi atau konseling bagi Anda saat ini untuk hal berikut:F35. Masalah sosial Termasuk kebutuhan pasien untuk mencari terapi bagi masalah sosial seperti kesepian, ketidakmampuan bersosialisasi, dan ketidakpuasan terhadap teman-temannya. Penilaian pasien harus merujuk pada ketidakpuasan, konflik, atau masalah serius lainnya.Catatan: pasien menilai kebutuhan terhadap anda, program anda untuk menyediakan atau merujuk mereka kepada layanan ini, melebihi terapi yang mungkin permah mereka terima di tempat lain.PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:F37. Pasien memberikan keterangan yang salah?0=Tidak 1= Ya

F38. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1= Ya

memahami pertanyaan?F39. Berapa jumlah anak Anda?Tinggal bersama andaTidak tinggal bersama anda

F39a. Berapa jumlah anak Anda yang berusia di bawah 18 tahun?Tinggal bersama anda Tidak tinggal bersama anda

Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

STATUS PSIKIATRIBerapa kali anda memperoleh terapi untuk berbagai masalah psikologis atau emosional:P1. Rawat inap di rumah sakit?P2. Rawat jalan atau pasien pribadi/klinik swasta? Tidak termasuk masalah penyalahgunaan zat, pekerjaan, atau konseling keluarga.Episode terapi serangkaian hari kunjungan atau terapi yang berkesinambungan, bukan jumlah kunjungan.

P3. Apakah anda mendapat dukungan finansial untuk disabilitas psikiatri? Biasa berasal dari pemerintah atau kantor/majikan, dll.0=Tidak 1= Ya

Apakah anda pernah mengalami periode waktu yang bermakna (yang bukan merupakan akibat langsung penggunaan alkohol/zat), dimana anda:30 hari terakhirSepanjang hidup0=Tidak 1= Ya

P4. Mengalami depresi serius-sedih, putus asa, hilang minat dan kesenangan, kesukaran dalam berfungsi sehari-hari?P5. Mengalami cemas serius, gelisah yang mengikat, khawatir yang berlebihan, tidak mampu merasa relaks?P6. Mengalami halusinasi melihat atau mendengar sesuatu yang tidak dilihat atau didengar orang lain?Beri kode gejala psikosis lainnya disini.P7. Mengalami kesulitan memahami, berkonsentrasi atau mengingat?

Catatan: Pasien dapat berada dibawah pengaruh alkohol/obat untuk pertanyaan berikut.Apakah anda pernah mengalami periode waktu yang bermakna (tanpa perlu dikaitkan dengan penggunaan alkohol/zat) dimana:30 hari terakhirSepanjang hidup

P8. Mengalami kesukaran mengontrol perilaku dengan kekerasan, termasuk amuk atau tindak kekerasan.P9. Memiliki ide-ide serius untuk bunuh diri? Pasien secara serius merencanakan bunuh diri.P10. Pernah mencoba bunuh diri? Termasuk tanda-tanda atau upaya bunuh diri.P11. Apakah dokter anda menyarankan anda minum obat untuk mengatasi masalah psikologis atau emosional? Mengacu pada pertanyaan P3-P9. Disarankan oleh dokter. Catat Ya jika minum obat sudah disarankan sekalipun bila pasien tidak memenuhinya.

P12. Berapa kali dalam 30 hari terakhir Anda mengalami masalah psikologis atau emosional? Merujuk pada masalah yang dicatat pada Pertanyaan P4-P10Untuk Pertanyaan P13-P14, mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien.P13. Seberapa tangguhkah Anda oleh masalah psikologis dan emosional ini dalam 30 hari terakhir? Pasien harus menilai hari-hari bermasalah pada Pertanyaan P12

P14. Seberapa pentingkah bagi Anda terapi bagi masalah psikologis atau emosional saat ini?Catatan: Terkadang pasien membutuhkan Anda atau program Anda untuk memberikan atau merujuk mereka ke layanan psikologi/psikiatri di luar dari pengobatan yang telah mereka dapat dari tempat lain.

PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:P22. Pasien memberikan keterangan yang salah?0=Tidak 1= Ya

P23. Ketidakmampuan paien untuk memahami pertanyaan?0=Tidak 1= Ya

Catatan tentang Status Psikiatri(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

PENUTUP

G12. Kode Khusus-Jika ASI tidak lengkap1. Wawancara diakhiri oleh pewawancara2. Partisipan menolak untuk menyelesaikan wawancara3. Partisipan tidak dapat merespon (kendala bahasa atau kemampuan intelektual, dibawah pengaruh zat, dll).Beri kode N. bila wawancara telah lengkap/selesai.

G50. Modalitas teapi yang diperkirakan paling tepat bagi pasien:

G50. Kode Modalitas Terapi :1. Rawat jalan (< 5 jam per minggu)2. Rawat jalan intensif ( 5 jam per minggu)3. Residensial/Rawat inap4. Therapeatic Community5. Half-way house6. Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)7. Detoks rawat jalan/ambulatory8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon, Busprenorfin.dll)9. Lainnya (low shreshold, dokter umum, spritual healers.dll.)Jelaskan..

Catatan Akhir(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)