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ADA Clinical Decisionsfor Primary Care

WORKSHOPS

CUADERNO DEL ASISTENTE

Coordinador médico:Dr. Antonio Pérez PérezHospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona

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ADA CLINICAL DECISIONS FOR PRIMARY CARE WORKSHOPSCuaderno del asistente

© American Diabetes Association© 2017, Medical Trends, S.L.

Editado por Medical Trends, S.L. Vía Augusta, 158, 8º-3ª08006 Barcelona

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación ni transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin un permiso previo por escrito del titular del copyright.

Coordinador médico: Dr. Antonio Pérez PérezCoordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan Fotocomposición: Moelmo, SCP Depósito legal: Print in Spain

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ÍNDICE

Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Paciente de 32 años con hiperglucemia grave

Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Mujer de 78 años mal controlada con dos dosis de insulina

Caso 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Varón de 65 años dado de alta con diabetes y tratamiento con glucocorticoides

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CASO CLÍNICO 1

PACIENTE DE 32 AÑOS CON HIPERGLUCEMIA GRAVE

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ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care


Motivo de consulta

Varón de 32 años de edad que acude a su médico de cabecera por presentar poliuria, polidipsia y pérdida de peso desde hace unos dos meses. Tiene una glucemia capilar de 286 mg/dl y cetonuria negativa

Caso 1Escenario clínico

•Varón de 32 años de edad con hiperglucemia grave

Objetivos específicos•Establecer el diagnóstico etiológico en los pacientes con debut

de la diabetes en situación de hiperglucemia grave• Identificar los principales factores fisiopatológicos que

contribuyen a la hiperglucemia grave•Seleccionar las medidas terapéuticas iniciales en los pacientes

con hiperglucemia grave sin acidosis•Planificar el tratamiento, la monitorización del control y el

seguimiento en los pacientes con diabetes de nuevo diagnóstico

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Examen físico y datos analíticosExamen físico

• Peso 104 kg, talla 165 cm, índice de masa corporal 38,2 kg/m2, perímetro de cintura 111 cm

•Presión arterial 135/85 mmHg•Acantosis nigricans en cuello

Analítica•Glucemia 321 mg/dl, HbA1c 12,6%•C-HDL 29 mg/dl, C-LDL 133 mg/dl, triglicéridos 561 mg/dl• Filtrado glomerular > 90 ml/min/1,73 m2, no microalbuminuria•GOT 68 UI/l, GPT 86 UI/l, FA 77 UI/l, GGT 295 UI/l

AntecedentesPersonales:•Natural de Bolivia•Sobrepeso desde la adolescencia y aumento de peso

progresivo desde los 18 años hasta 109 kg•Dieta rica en grasa, consumo de 1-2 l de bebidas

azucaradas/día y 40-50 g de alcohol/día•Escasa actividad física•No controles médicos ni analíticos previos

Familiares:•Padre con diabetes tipo 2 desde los 38 años de edad•Abuela paterna con diabetes tipo 2•Dos hermanos más jóvenes sanos

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Tipo de diabetes: diagnóstico diferencial

Diabetes tipo 1/LADA Diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis

Caso clínico

IMC < 25 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 IMC previo 38,2 kg/m2

Sin fenotipo de resistencia a la insulina

Fenotipo de resistencia a la insulina

Fenotipo de resistencia a la insulina ++

Historia familiar de diabetes tipo 2 +/–

Historia familiar de diabetes tipo 2 ++

Historia familiar de diabetes tipo 2 ++

Más frecuente en varones Más frecuente en varones Varón

Mayor incidencia en países nórdicos

Más frecuente en africanos e hispanos

Hispano

Inicio brusco/período sintomático más

prolongado en LADA

Diagnóstico con hiperglucemia grave

Diagnóstico con hiperglucemia grave


Pregunta

¿Qué diagnóstico considera más probable en este paciente?

1. Diabetes tipo 22. Diabetes LADA3. Diabetes secundaria a proceso pancreático4. Diabetes MODY


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Diagnóstico diabetes tipo 2 con hiperglucemia grave

PreguntaAdemás de los cambios en la alimentación, ejercicio físico y educación sanitaria, ¿qué estrategia de tratamiento le parece más adecuada en este paciente?

1. Hospitalización y pauta de insulina basal-bolo2. Metformina e insulina basal3. Metformina + iDPP-4 + insulina basal4. Metformina + iSGLT2

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Caso 1: seguimiento

En la visita de control a la semana:• Asintomático. Adecuada adherencia a la dieta. Peso 101 kg• Medicación:

– Metformina 1.500 mg + sitagliptina 100 mg – Insulina glargina 0-0-36 UI los últimos tres días

• Perfiles glucémicos los últimos tres días:

Desayuno Comida Cena

102 mg/dl

87 mg/dl

96 mg/dl 81 mg/dl

• Anticuerpos anti-GAD69 negativos• Ecografía abdominal muestra esteatosis hepática

Tratamiento de la hiperglucemia grave en el diagnóstico de diabetes tipo 2: ventajas (+) e inconvenientes (–)

Insulinización completa+ Eficaz y acción rápida sobre glucemia

basal y posprandial– Necesidades educativas/monitorización Complejidad Transferencia a hipoglucemiantes orales

Metformina + Secretagogo+ Fácil/mejor aceptación Menos necesidades educativas/

monitorización Tratamiento potencialmente definitivo– Menor eficacia y más lento

Insulinización basal + Metformina + Secretagogo+ Eficaz y acción rápida sobre glucemia basal Tratamiento potencialmente definitivo Fácil retirada de insulina– Necesidades educativas/monitorización Moderada dificultad


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Monitorización de la glucemia capilar Tratamiento Control estable Control inestable

Dieta Habitualmente no indicado

1/día o 7/ semana (sólo si enfermedad intercurrente

o tratamiento con glucocorticoides)

Fármacos orales no secretagogos

Habitualmente no indicado

1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente

o tratamiento con glucocorticoides)

Fármacos orales secretagogos

1/semana 1/ o 7 puntos/semana

Insulina basal (1 dosis) 3-7/semana 2-3/día

Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis al día

1-3/semana 2-3/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana

Terapia insulina bolo-basal

3-4/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana

4-7/día

Bomba de infusión continua de insulina

4-10/día Individualizar. Valorar monitorización continua de la glucosa


Pregunta¿Qué indicaciones considera más adecuadas en esta visita?

1. Aumentar la metformina y autoajuste de la dosis de insulina según la glucemia en ayunas

2. Aumentar la metformina y suspender la insulina3. Aumentar la metformina y suspender la sitagliptina4. Monitorizar las glucemias posprandiales


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Pregunta

¿Qué recomendaciones NO indicaría en el seguimiento de este paciente?1. Evaluación del fondo de ojo al diagnóstico y posteriormente

anual2. Exploración de los pies y determinación de la microalbuminuria

y filtrado glomerular cada año3. Determinación de la HbA1c cada seis meses4. Calcular el riesgo cardiovascular global e iniciar tratamiento

con estatinas


Caso 1: seguimiento

En la visita de control a los tres meses:• Tratamiento:

– Sigue las recomendaciones alimentarias y realiza ejercicio tres días a la semana

– Metformina 2.000 mg + sitagliptina 100 mg – Retiró la insulina a las cuatro semanas del inicio de la misma

•Peso 94 kg (IMC 34,5 kg/m2), perímetro de cintura 99 cm, presión arterial 133/77 mmHg

•Analítica: glucemia 87 mg/dl, HbA1c 6,4%, filtrado glomerular

> 90 ml/min/1,73 m2, no microalbuminuria, pruebas de función hepática normales, C-HDL 37 mg/dl, C-LDL 96 mg/dl y triglicéridos 102 mg/dl

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American Diabetes Association 2017

Tratamiento hipolipemiante en la diabetes

Edad Factores de riesgo cardiovascular Terapia con estatinas

< 40 años Ninguno≥ 1ECV establecida

NingunaModerada o alta intensidad Alta intensidad

40-75 años Ninguno≥ 1ECV establecidaECV y C-LDL > 50 mg/dl o pacientes con ECV que no toleran estatinas de alta intensidad

Moderada intensidad Alta intensidadAlta intensidadModerada intensidad + ezetimiba

> 75 años Ninguno≥ 1ECV establecidaECV y C-LDL > 50 mg/dl o pacientes con ECV que no toleran estatinas de alta intensidad

Moderada intensidadModerada o alta intensidad Alta intensidadModerada intensidad + ezetimiba


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MUJER DE 78 AÑOS MAL CONTROLADA CON

DOS DOSIS DE INSULINA

CASO CLÍNICO 2

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Historia de la diabetesDiabetes tipo 2 diagnosticada a los 68 años de edad

Fue tratada con antidiabéticos orales hasta hace un año, cuando se añadió insulina basal por mal control. Por persistencia del mal control, la insulina basal se sustituyó por dos dosis de insulina premezclada, que se ha ido aumentando paulatinamente hasta la dosis actual. A pesar de estos cambios, el control glucémico no ha mejorado, presentando ya cifras mantenidas en torno a 200-300 mg/dl. No refiere hipoglucemias

Tratamiento:• Dieta: 6 tomas diarias desde que se administra dos dosis

de insulina (previamente 3 tomas/día). Refiere picoteo por la tarde• Ejercicio físico: camina 20-30 min 3-4 días a la semana• Metformina 850 mg/sitagliptina 50 mg 1/12 h• Insulina aspart 30/70: 48-0-42 UI (1,1 UI/kg/día) autoadministrada


• Mujer de 78 años de edad remitida por mal control de la diabetes con insulina en dos dosis

Objetivos específicos• Identificar los principales factores asociados con el deterioro

del control glucémico• Evaluar de forma integral al paciente con diabetes tipo 2 que

presenta mal control glucémico• Reconocer la relevancia de la educación sanitaria como elemento

esencial del tratamiento de las personas con diabetes• Seleccionar las diferentes medidas terapéuticas de forma integrada

y considerando las características del paciente de la diabetes y los procesos asociados

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Examen físico y datos analíticos

Examen físico•Peso 82 kg, IMC 31,4 kg/m2, perímetro de cintura 102 cm•Presión arterial 143/82 mmHg•No bocio, no zonas de lipodistrofia•Auscultación cardiorrespiratoria normal•Pies bien cuidados, pulsos presentes, no signos de

polineuropatía

Analítica•Glucemia268mg/dl,HbA1c 10,4%•C-LDL113mg/dl,C-HDL52mg/dl,triglicéridos253mg/dl•Enzimashepáticas,filtradoglomerularyalbuminurianormales

Antecedentes•No alergias medicamentosas•No hábitos tóxicos•Obesidad grado I. Sobrepeso desde la menopausia y aumento

progresivo, especialmente desde la insulinización•Dislipemia no filiada en tratamiento con atorvastatina

20 mg/día•Hipertensión arterial esencial tratada con candesartán

16 mg 1-0-0•Gonartrosis• Tratamiento antiagregante: ácido acetilsalicílico 100 mg/día

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Adherencia al tratamiento

A Systematic Review of Adherence With Medications for Diabetes

Adherencia a los antidiabéticos orales

•Estudios retrospectivos: 36-93%•Estudios prospectivos (monitorización electrónica): 67-85%

Adherencia a la insulina•Pacientes con diabetes tipo 2: 62-64%


Pregunta¿Qué elementos pueden contribuir al mal control en esta paciente?

1. No adherencia al tratamiento/errores en el tratamiento2. Evolución natural de la enfermedad/inercia terapéutica3. Tratamiento inadecuado/efectos secundarios4. Todas


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Heterogeneidad de la diabetes tipo 2 Fisiopatología progresiva

–10 –5 0 0 10 15 20 25 30 años0

200 Resistenciaa la insulina

0

25

50

75

100

Función decélulas beta

(%)

Años de diagnóstico

IGTHiperglucemiaposprandial DM2

Fase IDM2

Fases II y IIIDM2

Fase IV

–12–10 –6 –2 0 2 6 10 14Fuente IKPDS

Pérdida del 50% en 5 años

Masa insular: 53%

Masa insular: 24%

Insulinemia

Función de células beta

100



Adherencia al tratamientoBarrera para alcanzar el control glucémico en la diabetes tipo 2

El cumplimiento está influenciado por la seguridad y la tolerabilidad

Los pacientes son menos cumplidores con tratamientos que causan:

• Ganancia peso• Náuseas y vómitos• Hipoglucemia

Atributos claves de hipoglucemiantes asociados con las preferencias del paciente:• Beneficios: control glucémico y pérdida de peso/control• Efectos secundarios: aumento de peso, efectos gastrointestinales

e hipoglucemia

Un aumento del 10% en la adherencia se ha asociado con una reducción del 0,1% en HbA1c

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Pregunta¿Qué actuación le parece más adecuada en esta paciente?

1. Revisión de procesos o tratamientos intercurrentes2. Técnica de autoadministración de la insulina

y de automonitorización de la glucemia3. Conocimientos sobre el tratamiento de la diabetes

y la adherencia al mismo4. Todas


«Inercia clínica»: barrera para la evolución del tratamiento

Porcentaje de sujetos que avanzan cuando HbA1c > 8,0%

0

20

40

60

80

100

Porc

enta

je d

e su

jeto

s

Dieta

66,6%

Sulfonilurea

35,3%

Metformina

44,6%

Combinación

18,6%

0

5

10

15

20

25

Metformina solan = 513

14,5

Sulfonilurea solan = 3.394

20,5

Tiempo entre HbA1c > 8,0% con monoterapia y transferencia/adición en la terapia

Brown JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-40.

Mes

es


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Caso 2: visita inicialPlan de tratamiento

•Se repasan recomendaciones higiénico-dietéticas y se establecen la dieta en 3 tomas/día

• Insulina glargina 24 UI en la cena•Metformina 850 mg/sitagliptina 50 mg 1/12 h•Se le explica la técnica de administración de insulina

a la paciente y a la hija. Se confirma que la administra correctamente

•Controles de glucemia capilar antes del desayuno y antes de la comida o la cena

•Visita en una semana


Caso 2: visita inicialResultados de la evaluación de la paciente:

• Se descartan nuevos tratamientos o procesos intercurrentes que hayan podido contribuir al mal control, excepto la ganancia del peso

• Se detectan errores en la alimentación y la adherencia a la dieta prescrita era baja

• El tratamiento con sitagliptina no aporta en una paciente con dos premezlas de insulina

• La técnica de automonitorización de la glucemia era correcta• Se revisa la técnica de autoinyección de insulina:

– La paciente carga adecuadamente la dosis de insulina, pero al inyectarla no aprieta el émbolo de la pluma precargada, sino que lo vuelve a girar en sentido contrario hasta colocar el émbolo en la posición inicial

– Por lo tanto, no se administraba insulina


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Fármacos hipoglucemiantes Riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso


Distribución hidratos de carbono según la pauta de insulina

8 h14 h 21 h8 h8 h14 h 21 h8 h

NPH NPH

NPH NPH NPH

AR AR AR

Glargina/Detemir x2 Glargina/Detemir x2

Pérez A, et al. Nutrición y dietética clínica. Barcelona: Ed. Elsevier Masson 2008

AR AR


Adaptado de: Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;20:1-33

Frecuencia de hipoglucemia graveen un año de tratamiento

Ganancia de peso con diferentesfármacos en diabetes tipo 2

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0

mezclas, rápida, basal-bolo

insulina

basal

sulfonilureasmeglinitidas

iDPP-4, AR GLP-1,metformina, glitazonas,iSGLT2

+3 kg

+2 kg

+1 kg

0 kg

–1 kg

– 2 kg

– 3 kg

insulina, sulfonilureas,glinidas, glitazonas

iDPP-4, metformina,iα-glucosidasas

AR GLP-1,iSGLT2

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Caso 2: seguimientoEn la visita una semana después:• Tratamiento:

– Sigue las recomendaciones alimentarias y camina cada día – Metformina 1.700 mg + sitagliptina 100 mg – Insulina glargina 0-0-24

• Se encuentra bien. Peso 81 kg, presión arterial 135/85 mmHg• No hipoglucemias. Perfiles glucémicos:

Desayuno Comida Cena

164 mg/dl 153 mg/dl

179 mg/dl 147 mg/dl

184 mg/dl 160 mg/dl

• Se aumenta la dosis a 0-0-28 y se le explica cómo ajustar la dosis• Se programa educación sanitaria estructurada

Monitorización de la glucemia capilar

Tratamiento Control estable Control inestable

Dieta Habitualmente no indicado

1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente o tratamiento son glucocorticoides)

Fármacos orales no secretagogos

Habitualmente no indicado

1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente o tratamiento son glucocorticoides)

Fármacos orales secretagogos 1/semana 1/ o 7 puntos/semana

Insulina basal (1 dosis) 3-7/semana 2-3/día

Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis al día

1-3/semana 2-3/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana

Terapia Insulina bolo-basal 3-4/día + perfil de 6-7 puntos/

día/semana

4-7/día

Bomba de infusión continua de insulina

4-10/día Individualizar. Valorar monitorización continua de glucosa


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Sobrepeso-obesidad y síndrome metabólico Look AHEAD : cambios en peso, HbA1c, presión arterial y lípidos

–10

–8

–6

–4

–2

0

ILI DSE

–0,7

HbA1c

–8,6*

Porc

enta

je d

e ca

mbi

o (%

)

Peso

–0,64*–0,14

*p < 0,001

–25

–20

–15

–10

–5

0

5

Porc

enta

je d

e ca

mbi

o (%

)

LDL

–5,2–6,8*

–5,7†

–2,8

3,4* 1,4

–30,3*

–14,6

PA sistólica HDL Triglicéridos

–30

*p < 0,001; †p = 0,49

ILI: intervención intensiva en el estilo de vidaDSE: apoyo y educación diabetológica

Caso 2: seguimientoEn la visita a los tres meses:• Tratamiento:

– Dieta en 3 tomas con buena adherencia. Camina 30 min cada día – Metformina 1.700 mg + sitagliptina 100 mg + insulina glargina 0-0-18 – Candesartán 16 mg, atorvastatina 20 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg

1-0-0• Se encuentra bien. Peso 78 kg, perímetro de cintura 98 cm, presión arterial

130/75 mmHg• No hipoglucemias. Perfiles glucémicos:

Desayuno Comida Cena104 mg/dl 89 mg/dl

93 mg/dl

• Analítica: – Glucemia 113 mg/dl, HbA1c 6,8% – C-LDL 89 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, triglicéridos 116 mg/dl

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Educación diabetológica

«La educación no es parte del tratamiento, es el tratamiento de la diabetes»


Transmisión de información que genere en el paciente

con diabetes un cambio de actitudes y autocuidados que son necesarios

para lograr un adecuado control de la enfermedad

Dr. Joslin 1923

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VARÓN DE 65 AÑOS DADO DE ALTA CON

DIABETES Y TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES

CASO CLÍNICO 3

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Caso 3Motivo de ingreso

• Varón de 65 años de edad que acude a urgencias por disnea, fiebre y aumento de la tos con expectoración purulenta

• Se constató broncoespasmo con insuficiencia respiratoria normocápnica y un nivel de glucemia de 417 mg/dl. Se inició tratamiento con metilprednisolona 20 mg/8 horas y broncodilatadores inhalados

Antecedentes• Diabetes tipo 2 desde hace seis años, bien controlada (hemoglobina

glucosilada [HbA1c] 6,8% un mes antes de la consulta, glucemias basales 100-120 mg/dl) con dieta y la combinación metformina/alogliptina dos veces al día

• Obesidad grado I. Peso 80 kg• Exfumador y presentaba EPOC (Gold II), sin hospitalizaciones previas


•Varón de 65 años de edad dado de alta tras ingreso por brocoespasmo y descompensación hiperglucémica por glucocorticoides

Objetivos específicos• Identificar el patrón de hiperglucemia por glucocorticoides•Conocer los requisitos necesarios para planificar el alta

hospitalaria en el paciente con diabetes•Adaptar el tratamiento hipoglucemiante en la hiperglucemia

por glucocorticoides

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Perfil de hiperglucemia en la diabetes esteroidea


Caso 3Durante la hospitalización• Se suspendieron los antidiabéticos orales• Fue tratado con insulina i.v. durante 24 horas y, posteriormente,

con pauta bolo-basal y dieta en tres tomas

Pauta y perfil glucémico las 24 horas previas al alta:• Dieta en tres tomas• Prednisona 30-0-0 mg• Insulina glargina 0-0-20 + insulina glulisina 7-11-10 + dosis

correctora 2 UI

9 h 11 h 14 h 16 h 20 h 24 h

Glucemia 114 mg/dl 146 mg/dl 132 mg/dl 129 mg/dl

Glargina 0 UI 0 UI 20 UI

Glulisina 7 UI 11 + 1 UI 10 + 1 UI


16141210

86420

befo

rebr

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Glu

cose

(m

mol

/L)

Aparición de hiperglucemia en las primeras48 horas de tratamiento:• > 8 mmol/l: 94%• > 10 mmol/l: 91%

• 80 pacientes sin diabetes tratados con prednisona ≥ 25 mg o dexametasona ≥ 4 mg ≥ 48 h

• Glucemias ≥ 48 h: basales y 2 h poscomidas (+ preprandiales si glucemia > 10 mmol/l)

Perfil con prednisona

Fong AC, et al. Diabetes Res Clin Pract 2013;99:277-80

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¿Por qué es importante el alta hospitalaria en diabetes?Situación frecuente

Situación de riesgo elevado:

•Principal predictor de hipoglucemias graves en ancianos• La presencia de diabetes incrementa en 2,6 veces el riesgo

de reingreso por reacciones adversas medicamentosas


Perfil hiperglucemiante Según preparado/pauta glucocorticoides


Corticoides acciónintermedia 1 soladosis matutina

• Hiperglucemia por la tarde y noche (hiperglucemia posprandial)

•Leveonuloaumentodeglucemiaenayunas

Corticoides acciónprolongada/≥ 2 dosis

acción intermedia

• Hiperglucemia las 24 h•Predominiohiperglucemiaposprandial

(durante el día)

Administraciónintraarticular

•Hiperglucemia24h• Persistencia de la hiperglucemia 24-72 h

después de la última dosis

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32

Indicadores de calidad en el informe de alta del paciente diabético

1. Determinación de la HbA1c durante el ingreso

2. Incluir la función renal al alta (MDRD)

3. Situación clínica del paciente al alta y evolución previsible

4. Fijar los objetivos de control glucémico (HbA1c y glucemias) y de otros factores de riesgo (lípidos, presión arterial, tabaco y reducción del peso)

5. Especificar el nivel de educación diabetológica y las necesidades pendientes de cubrir

6. Incluir recomendaciones individualizadas sobre la dieta y el ejercicio

7. Indicar los cambios efectuados en el tratamiento y su justificación

8. Especificar indicación y frecuencia de los controles glucémicos

9. Definir las necesidades de seguimiento: plazo de revisión y nivel asistencial (primaria, hospital)


PreguntaDe la siguiente información, ¿cuál es la menos relevante en el informe de alta hospitalaria?

1. La situación clínica del paciente al alta y la evolución previsible2. El grado de control y las dosis de insulina durante

la hospitalización3. Indicar los cambios efectuados en el tratamiento

y su justificación4. Definir las necesidades de seguimiento: plazo de revisión

y nivel asistencial (primaria, hospital)


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33

Ajustes del tratamiento hipoglucemiante al alta

HbA1c < 7% HbA1c 7-8% HbA1c 8-9% HbA1c > 9%

Situación clínica al altaContraindicación HO 2 HO y HbA1c > 8%

Tratamiento con corticoides1

Insu�ciencia pancreática1 (pancreatitis/cirugía)Sospecha DM1/LADA1

No Sí

Tratamiento previo con hipoglucemiantes orales (HO)

Valorar aumentar/añadir

HO

Añadir HO/ insulina basal

Mantener tratamiento

previo

Inicio insulinoterapia1

Basal (0,2 UI/kg/día) o basado en requerimientos en el hospital (reducir un 20% la dosis basal del hospital)Insulinización completa según requerimientos en hospital (reducir un 20% la dosis diaria total del hospital)

1En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM1/LADA, debe instaurarse pauta bolo-basal-En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse a tipo, pauta y dosis de glucocorticoides Las insu�ciencias renal y hepática condicionan la reducción de requerimientos de insulina

Pérez A, et al. Med Clin (Barc) 2012 26;138:666.e1-666.e10-


PreguntaAl alta hospitalaria el paciente está estable y se le indica prednisona 30 mg en pauta decreciente. ¿Qué pauta le parece más adecuada al alta?

1. Mantener la pauta bolo-basal de la hospitalización2. Insulina glargina 0-0-24 + reinstaurar hipoglucemiantes orales

previos3. Insulina NPH 24-0-0 + reinstaurar hipoglucemiantes orales

previos4. Reinstaurar tratamiento previo con hipoglucemiantes orales


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PreguntaA nivel de la educación sanitaria, ¿qué aspecto considera que es esencial para este paciente?

1. Distribuir los hipoglucemiantes en cinco tomas2. Monitorización diaria de la glucemia antes de las comidas

y al acostarse3. Explicar los ajustes de la dosis de insulina según la dosis

de prednisona4. Explicar los ajustes de la dosis de insulina según la glucemia

de antes del desayuno


Ajustes del tratamiento en la hiperglucemia por glucocorticoides

1. Insulina NPH antes del desayuno2. Titulación por glucemia precena3. Aumento o disminución del mismo %

que corticoides (paralelamente)

Dosis prednisona (mg/dia)

Dosis insulina NPH/NPL

(UI/kg/dia)

≥ 40 0,4

30 0,3

20 0,2

10 0,1


Pacientes sin tratamiento previo con insulinaGlucocorticoides acción intermedia y glucemia > 200 mg/dl

1 dosis matutina GC

Desayuno Comida

NPH/NPL

Cena

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35


Caso 3: seguimientoVisita 1 semana después del alta

• Tratamiento actual: – Prednisona 20-0-0 – Dieta en 3 tomas + alogliptina/metformina + insulina NPH 16-0-0 – Perfiles glucémicos:

9 h 11 h 14 h 16 h 20 h 24 h

Glucemia 118 mg/dl 134 mg/dl 136 mg/dl

Glargina 113 mg/dl 228 mg/dl (merienda)

Glulisina 104 mg/dl 145 mg/dl

• Se reduce la dosis de prednisona a 10 mg/día y la dosis de Insulina NPH a 8-0-0 + evitar la merienda. Se instruye para la retirada de la insulina al retirar la prednisona

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Para completar la sección de autoevaluación puede dirigirse a la página web:

www.clinicaldiabetes.es

Para obtener la acreditación del Sistema Nacional de Salud (SNS) para el programa ADA Clinical Decisions for Primary Care Workshops, acceda a la web indicada e introduzca su dirección de correo electrónico en el campo «usuario»

y la contraseña FAES.

Para obtener los créditos correspondientes al taller, podrá contestar el test hasta el 31 de diciembre de 2017. Además, usted podrá consultar las respuestas dirigiéndose a esta página web e introduciendo la misma contraseña.

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ada clinical decisions for primary care mt workshops€¦ · hospitalización y pauta de insulina...

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