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DR. ANTONIO DE JESUS ARJONA SOLISDR. ANTONIO DE JESUS ARJONA SOLISMEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNAMEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
STANDARDS OF MEDICAL CARESTANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES—2016IN DIABETES—2016
Nivel de Nivel de EvidenciaEvidencia DescripciónDescripción
A Evidencia clara y fuerte de estudios aleatorizados controlados bien conducidos y generalizables. Evidencia convincente no experimental.
B Evidencia fuerte de estudios de cohorte bien conducidos o estudios de casos-control.
C Evidencia fuerte de estudios pobremente controlados o no controlados. Evidencia en confilcto con el peso de la evidencia que apoya la recomendación
E Consenso de expertos o experiencia clínica
GRADOS DE LA EVIDENCIA PARA GRADOS DE LA EVIDENCIA PARA RECOMENDACIONES ADARECOMENDACIONES ADA
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
• Diabetes tipo 1 – Destrucción de células β– Tipo A y B
• Diabetes tipo 2 – Defecto secretorio progresivo de la insulina
• Otras formas específicas de Diabetes: Defectos genéticos de la función de células β y de
la acción de la insulina Enfermedades del Páncreas exógeno
Inducida por fármacos o químicos Diabetes Mellitus Gestacional (GDM)
ClasificaciónClasificación
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
A1C ≥6.5%O
Glucosa plasmática de ayuno (FPG)≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
O
2-h glucosa plasmática ≥200 mg/dL(11.1 mmol/L) durante OGTT
O
Glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) y síntomas
Criterios para Diagnóstico de DiabetesCriterios para Diagnóstico de Diabetes
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
FPG 100–125 mg/dL Intolerancia a la glucosa de ayuno
O
Glucosa 2 h plasmática con una OGTT 75-g140–199 mg/dL Intolerancia a la glucosa
O
A1C 5.7–6.4%
Categorías de riesgo incrementado de Categorías de riesgo incrementado de Diabetes (Prediabetes)*Diabetes (Prediabetes)*
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
MANEJO DE LA DIABETES
Historia Clínica Historia de complicaciones relacionadas a la Diabetes
– Microvascular: – Macrovasculares
Laboratorio• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3
meses• Una vez al año
– Perfil de lípidos completo– PFH – Excreción urinaria de albúmina con tasa de excreción
albúmina/creatinina– Creatinina sérica y calculo de filtrado glomerular– TSH en diabetes 1, dislipidemia, y mujeres de mas de 50 años
Componentes de evaluación Componentes de evaluación integralintegral
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Manejo de la Diabetes: Control Manejo de la Diabetes: Control GlucémicoGlucémico
• Hay dos técnicas disponibles para personal de salud y pacientes para evaluar la efectividad del plan de manejo en el control glucémico
1. Automonitoreo de glucosa (SMBG), o glucosa intersticial
2.A1C
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
• Dos veces al año en pacientes dentro de metas y con estabilidad de sus niveles de glucosa E
• Cuatro veces al año en pacientes que han modificado su tratamiento o no cumplen metas E
Recomendaciones: A1CRecomendaciones: A1C
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Correlación de A1C conCorrelación de A1C conla Glucosa promediola Glucosa promedio
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Los pacientes con DM 1 deben:
• Ser tratados con multiples inyecciones de insulina(3–4 por dia de insulina basal y prandial)A
• Educarse en como empatar la dosis de insulina prandial con la ingesta calórica, el nivel de glucosa preprandial, y la actividad anticipada E
• Usar análogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia A
Recomendaciones: Terapia con Recomendaciones: Terapia con Insulina para Diabetes tipo 1Insulina para Diabetes tipo 1
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
• La Metformina, si no hay contraindicaciones y hay tolerancia, es el agente farmacológico de elección para Diabetes Mellitus 2 A
• En pacientes de diagnóstico reciente muy sintomáticos y/o con niveles muy altos de glucosa o A1C, considerar la terapia con insulina sola ó con otros agentes desde el inicio E
• Considere terapia combinada si la HbA1c es mayor a 9%
Recomendaciones: Tratamiento Recomendaciones: Tratamiento para Diabetes Mellitus 2 para Diabetes Mellitus 2
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
• Si la monoterapia no insulínica a dosis máximas toleradas no alcanza la meta de A1C en el transcurso de 3 meses, agregar un segundo agente oral, un agonista de receptor GLP o insulina A
• Un enfoque centrado en el paciente debe utilizarse para orientar la elección de agentes farmacológicos. Consideraciones incluir la eficacia, coste, efectos secundarios potenciales, el peso, las comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, y las preferencias del paciente E
• Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están rindiendo glucémico objetivos, la terapia con insulina no debe estar retrasado B
Recomendaciones: Tratamiento Recomendaciones: Tratamiento para Diabetes Mellitus 2 para Diabetes Mellitus 2
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
• Adultos con diabetes al menos 150 min/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada(50–70% de la frecuencia cardiaca máxima), tres días a la semana con no mas de dos días consecutivos sin hacer ejercicio. A
• Si no hay contraindicación los pacientes con Diabetes tipo 2 podrán hacer ejercicio de Resistencia al menos dos veces por semana. A
Recomendaciones: Actividad físicaRecomendaciones: Actividad física
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
• A todos los individuos en riesgo de hipoglucemia deberán interrogarse en cada consulta por datos de hipoglucemia sintomática o asintomática C
• La hipoglucemia inadvertida ó uno o más episodios de hipoglucemia severa ameritan la reevaluación del regimen de tratamiento. E
• Hipoglucemia en pacientes tratados con insulina– Se acostumbra incrementar las metas de glucemia para evitar
hipoglucemia en las siguientes semanas, para revertir la hipoglucemia inadvertida y reducir el riesgo de episodios futuros. A
Recomendaciones: Hipoglucemia Recomendaciones: Hipoglucemia
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Recomendaciones: Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAHipertensión/control de la TA
AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2013;19(Suppl 2)Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Metas de TAS•Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratados para una meta de presión sistólica <140 mmHg A
•Metas sistólicas bajas, como <130 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos individuos con diabetes C
Meta de TAD•Los individuos con diabetes deben ser tratados para una meta de presión diastólica <90 mmHg A
•Metas diastólicas bajas, como <80 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos individuos con diabetes B
Recomendaciones: Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAHipertensión/control de la TA
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Tratamiento (2)• Cambios del estilo de vida B
– Bajar de peso si hay sobrepeso– Dieta estilo DASH con disminución del consumo de sodio
y aumento de consumo de potasio– Moderación de la ingesta de alcohol – Incrementar la actividad física
Recomendaciones: Hipertensión/control de Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAla TA
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Recomendaciones: Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAHipertensión/control de la TA
AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2013;19(Suppl 2)
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Otras intervenciones farmacológicas:
•Los beneficios de los IECA en pacientes con diabetes y albuminuria o insuficiencia renal dan el sustento para su uso como primera línea.
•Si es necesario, para lograr los objetivos de presión arterial se puede añadir amlodipino, hidroclorotiazida o clortalidona.
•Si la tasa de filtración glomerular estimada es de 30 ml/min/1,73m2 es recomendable el uso de diurético de asa.
Recomendaciones: Hipertensión/control de Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAla TA
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Dosis al acostarse:
•Evidencia clínica reciente, sugiere que existe una asociación entre el aumento de la presión arterial en el tiempo de sueño y la incidencia de eventos cardiovasculares. •Considere la administración de uno o más medicamentos antihipertensivos antes que el paciente se acueste a dormir en la noche
Recomendaciones: Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAHipertensión/control de la TA
Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fern andez JR. Influence of time of day of blood pressurelowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270–1276
Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fern andez JR. Influence of time of day of blood pressurelowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270–1276
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520
Recomendaciones: Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAHipertensión/control de la TA
Recomendaciones:Recomendaciones:Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
• Solicitar perfil de lípidos por lo menos una vez al año B• Repetir cada 2 años E
Recomendaciones:Recomendaciones:Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
La modificación del estilo de vida centrado en la reducción de las grasas saturadas, trans grasas y colesterol; aumento de los ácidos grasos omega-3, fibra viscosa y estanoles vegetales / esteroles; pérdida de peso (si está indicado); y el aumento de la actividad física debe ser recomendada para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. A
Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico en pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg / dL) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg / dl) para los hombres, <50 mg / dl para las mujeres). C
Para los pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dl, evaluar las causas secundarias y considerar el tratamiento médico para reducir el riesgo de pancreatitis. C
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
Recomendaciones:Recomendaciones:Dislipidemia/Control de LípidosDislipidemia/Control de Lípidos
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
Recomendaciones:Recomendaciones:Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12
Recomendaciones:Recomendaciones:Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
A. La terapia combinada (estatina/fibrato) no ha demostrado impactar el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y no está generalmente recomendada. A.
B. Sin embargo, la terapia con estatinas y fenofibrato puede ser considerado para hombres con niveles de triglicéridos ≥204 mg/dL (2.3 mmol/L) y HDL colesterol ≤34 mg/Dl (0.9 mmol/L). B
C. La terapia combinada (estatina/niacina) no ha demostrado ningún beneficio cardiovascular adicional sobre la terapia con estatinas solamente y puede incrementar el riesgo de accidente cerebrovascular, por lo que no se recomienda. A
D. La terapia con estatinas está contraindicada en la gestación. B
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
Recomendaciones:Recomendaciones:Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013
Nov 12
A1C <7.0%*
TA <140/90 mmHg†
Lipidos: colesterol LDL
<100 mg/dLTerapia con estatina para aquellos con antecedente de IM o >40 años u otro factor de riesgo
Recomendaciones: Control glucémico, de la Recomendaciones: Control glucémico, de la TA y LípidosTA y Lípidos
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
• Considere aspirina (75–162 mg/día) C– Como estrategia de prevención primaria para aquellos con un riesgo
CV incrementado (riesgo a 10 años >10%)
• Administre Aspirina (75–162 mg/día)– Estrategia de prevención secundaria en aquellos con historia de
enfermedad cardiovascular (EC)A• Pacientes con alergia documentada:• Clopidogrel (75 mg/día) B
• La terapia dual antiplaquetaria es razonable por un máximo de un año después de un síndrome coronario agudo B
Recomendaciones:Recomendaciones: Agentes Antiplaquetarios Agentes Antiplaquetarios
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Tratamiento (1)• Para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en
pacientes con enfermedad cardiovascular conocida considere– IECA C– Aspirina A– Estatina A
• En pacientes con IAM previo – Deberá continuarse los β-bloqueadores hasta 2 años despues
del evento B
Recomendaciones: Enfermedad Recomendaciones: Enfermedad CardiovascularCardiovascular
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Tratamiento • En pacientes con IC sintomática evite tiazolidinedionas A• En pacientes con ICC estable, la metformina C
– Puede usarse si la función renal es normal – Debe ser evitada en pacientes con ICC inestable u
hospitalizado
Recomendaciones: Enfermedad Recomendaciones: Enfermedad CardiovascularCardiovascular
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
EMPA-REG Outcome StudyBI 10773 (Empagliflozina) Cardiovascular Outcome Event Trial, en diabetes mellitus tipo 2 pacientes fue un estudio doble ciego, con aleatorización y comparado con placebo.Evaluó el efecto de empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa2 (SGLT2), en resultados cardiovasculares (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, amputación, o coronaria, carótida, u obstrucción arterial periférica) en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía diabetes durante más de 10 años, y el 70% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular o de infarto de miocardio.
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause.
Primary and Secondary Cardiovascular Outcomes.
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
Escrutinio • Evalúe la excreción de albúmina urinaria una vez
al año B– En tipo 1 con duración de la enfermedad ≥5 años– En todos los tipo 2 al momento del diagnóstico
Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
TratamientoA.Optimiza el control glucémico para retrasar o reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal diabética.
B.Optimiza el control de la presión arterial (<140/90 mmHg) para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la enfermedad renal diabética.
C.Se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para el tratamiento de no gestantes con diabetes y una excreción de albúmina moderadamente elevada (30-299 mg/día) B y es altamente recomendada para aquellos con excreción urinaria de albúmina ≥300 mg/día y/o una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2. A
D.Vigila periódicamente los niveles de creatinina y potasio sérico, cuando se utilices inhibidores de la IECA, ARAII o diuréticos. E
Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Los términos "microalbuminuria" (30 a 299 mg / 24 h) y "macroalbuminuria" (> 300 mg / 24 h) ya no serán utilizados, ya que la albuminuria se produce en un continuo. La albuminuria se define como ACR ≥30 mg / g
TratamientoA.La vigilancia periódica de la relación urinaria de albúmina/creatinina en pacientes tratados con IECA o ARAII es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética. E
B.Los IECA o ARAII no se recomiendan para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética, en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, relación albúmina-creatinina urinaria normal (<30 mg/g) y tasa de filtración glomerular estimada normal. B
C.Cuando la tasa de filtración glomerular estimada es de 60 ml/min/1,73 m2, evalúa y trata las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. E
D.Los pacientes deben ser referidos para evaluación de tratamiento renal sustitutivo, si tienen una tasa de filtración glomerular estimada de 30 ml/min/1,73 m2. A
Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe):
Se recomienda el uso de la ecuación “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)”.
Progresión de la enfermedad renal diabética: los pacientes más propensos a experimentar progresión son aquellos con: 1.Aumento De La Relación UACR2.Disminución De La TFG Estimada3.Retinopatía Diabética4.Mal Control Tensional5.Enfermedad Macrovascular6.Dislipidemia 7.Hiperuricemia 8.Historia Familiar De Enfermedad Renal Crónica.
Cuando la Tasa de Filtración Glomerular es de 60 ml/min/1.73 m2, está indicada la detección de las complicaciones de la enfermedad renal crónica (anemia, hiperparatiroidismo secundario).
Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
A. Aumento persistente de la relación albúmina/creatinina urinaria en el rango de UARC 30-299 mg/g Cr es un indicador temprano de enfermedad renal diabética en diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de la enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 2.
B. También es un marcador que confiere aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular.
C. La presencia de retinopatía diabética en pacientes con UACR ≥300 mg/g, sugiere enfermedad renal diabética
Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Por el contrario, si el paciente tiene tasa de filtración glomerular reducida y una relación albúmina/creatina urinaria <300 mg/g Cr, considerar otras causas de ERC diferente a diabetes
Considera otras causas de enfermedad renal si:•El paciente no tiene retinopatía diabética•El uroanálisis presenta sedimento activo (cilindros, hematíes) y rápido aumento de la proteinuria•El paciente presenta síndrome nefrótico con rápida disminución de TFG•El paciente tiene reducción de >30% en la tasa de filtración glomerular estimada, 2-3 meses después de iniciar el tratamiento con IECA o ARA II,•Hay hipertensión refractaria•Hay signos o síntomas de otras enfermedades sistémicas (por ejemplo, lupus)
Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Intervenciones médicas:A.Control intensivo de la diabetes con el objetivo de la normoglucemia, puede retrasar la aparición y la progresión del aumento de la excreción urinaria de albúmina y la reducción de la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.
B.Se recomiendan niveles de presión arterial <140/90 mmHg en la diabetes para reducir mortalidad por ECV y progresión de enfermedad renal crónica.
C.En los individuos con albuminuria, podría considerarse el alcanzar metas de presión arterial menores de 130/80 mmHg.
D.Considera que existen algunos estudios que sugieren que una presión diastólica menor de 70 mmHg (especialmente < 60 mmHg) aumenta la mortalidad, sobre todo en adultos mayores.
Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Intervenciones médicas:
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) proporcionó una fuerte evidencia de que el control de la presión arterial puede reducir el desarrollo de la enfermedad renal diabética.
La interrupción del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA II contribuye a la reducción de los casos de enfermedad renal en:1.Hipertensos con diabetes2.TFGe <60 ml/min/1,73 m2 3.UACR ≥300 mg/g Cr.
¿Terapia combinada?
Dos ensayos clínicos estudiaron IECA + ARAII y no encontraron beneficios en cuanto a las enfermedades cardiovasculares o la enfermedad renal diabética y se relaciona con efectos adversos mayores
En los pacientes con dislipidemia mixta, la progresión de la retinopatía se puede disminuir mediante la adición de fenofibrato, particularmente en pacientes con retinopatía no proliferativa diabética leve (RDNP) de base.
Recomendaciones:Recomendaciones:Nefropatía Nefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Progresión de la Enfermedad Renal Progresión de la Enfermedad Renal CrónicaCrónica
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150
Progresión de la Enfermedad Renal Progresión de la Enfermedad Renal CrónicaCrónica
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520
Recomendaciones: Hipertensión/control de Recomendaciones: Hipertensión/control de la TAla TA
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015:
A Patient-Centered ApproachUpdate to a Position Statement of the American Diabetes Association
(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442
Inzucchi SE, Bergenstal RB, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR
peripheralglucose uptake hepatic
glucose production
pancreatic insulinsecretion
pancreatic glucagonsecretion
gutcarbohydratedelivery &absorption
incretineffect
HYPERGLYCEMIA?
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
Multiple, Complex Pathophysiological Abnormalities in T2DM
_
_
+renal glucose excretion
peripheralglucose uptake hepatic
glucose production
pancreatic insulinsecretion
pancreatic glucagonsecretion
gutcarbohydratedelivery &absorption
incretineffect
HYPERGLYCEMIA?
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
Multiple, Complex Pathophysiological Abnormalities in T2DM
_
_
+renal glucose excretion
DA DA agonistagonistss
T Z D sT Z D sMetforminMetformin
S U sS U sGlinidesGlinides
DPP-4 DPP-4 inhibitorsinhibitors
GLP-1RGLP-1Ragonistsagonists
A G I sA G I s
AmylinAmylinmimeticsmimetics
InsulinInsulin
Bile acidBile acidsequestrantssequestrants
Metas de Glucemia
• HbA1c < 7.0% (GP promedio 150-160 mg/dl )
• Pre-prandial <130 mg/dl
• Nueva meta preprandial ADA 2015 : 80- 130 mg/dl
• Post-prandial <180 mg/dl
La individualización es la clave:
Metas estrictas (6.0 - 6.5%) - + jóvenes, + sanos Menos estrictas (7.5 - 8.0%) - ancianos, comorbilidades,
tendencia a la hipoglucemia, etc. Evitar la Hipoglucemia!!
Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442
Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442
Disminuir la A1C por debajo o alrededor de 7% ha demostrado la reducción del riesgo microvascular, y si se implementa de forma temprana al diagnóstico, se asocia con una reducción en enfermedad macrovascular A
Por lo tanto una meta razonable de A1C para adultos no embarazados es <7% A
Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442
El personal de salud puede decidir metas mas estrictas (como <6.5%) para pacientes seleccionados, si esto puede ser alcanzado sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento C
Reciente diagnóstico Expectativa prolongada de vida Sin enfermedad cardiovascular significativa
Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442
Las metas menos estrictas de A1C (como >8%) pueden ser apropiadas para pacientes con: B
Historia de hipoglucemia severa Expectativa de vida limitada Complicaciones microvasculares o macrovasculares Varias comorbilidadades Pacientes de larga evolución en los que es difícil el control a pesar
de la educación en el autocuidado, monitoreo adecuado de la glucosa, y dosis efectivas de múltiples fármacos incluyendo la insulina
Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442
Opciones terapéuticas:
Agentes orales e inyectables no insulínicos
- Metformina- Sulfonilureas- Tiazolidinedionas- Inhibidores DPP-4 - Agonistas de receptores GLP-1
- Meglitinidas- Inhibidores a-glucosidasa- Secuestrantes ac. biliares- Agonistas Dopamina-2 - Amilin mimeticos
Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442
ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$Biguanidas • Activan AMP-cinasa
• Producción de glucosa hepatica
• Amplia Experiencia• No dan hipoglucemia• Peso neutral• ? Enfermedad CV
• Gastrointestinal• acidosis láctica• Deficiencia B-12• Contraindicaciones
Bajo
SUs / Meglitinidas
• Cierran los canales K-ATP • Secreción insulina
• Amplia Experiencia• Riesgo microvascular
• Hipoglucemia• Aumento de peso • Baja durabilidad• ? Condicionador de isquemia
Bajo
TZDs •Activadores PPAR-g • Sensibilidad a la insulina
• No hipoglucemia• Durabilidad• TGs, HDL-C • ? Enf. CV
• Aumento de peso • Edema / ICC• Fracturas• ? IAM• ? CA Vejiga
Alto
a-GIs • Inhiben a-glucosidasa• Disminuyen la absorción de carbohidratos
• No hipoglucemia• No sistemicos• Glucosa postprandial • ? Eventos CV
• Gastrointestinal• Frecuencia de dosis• Modesta A1c
Medio
ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$
Inhibidores DPP-4SitagliptinaSaxagliptinaVildagliptinaLinagliptinaAlogliptina
• Inhiben DPP-4• Incrementan GLP-1, GIP
• No hipoglucemia• Bien tolerados
• Modesta A1c • ? Pancreatitis• Urticaria
Alto
Agonistas receptor GLP-1ExenatideLiraglutide
• Activan GLP-1 R• Insulina, glucagon• vaciamiento gástrico• saciedad
• Pérdida de peso • No hipoglucemia• ? Masa Celulas Beta• ? Protección CV
• GI• ? Pancreatitis• Cancer Medular• Inyectable
Alto
Amilin mimeticos
• Activates receptor amilin• glucagon• vaciamiento gástrico• saciedad
• Pérdida de peso • PPG
• GI• Modesta A1c • Inyectable• Hipo c/ insulina• Frecuencia dosis
Alto
Secuestrantes Acidos biliares
• Se unen a ácidos biliares• producción hepática de glucosa
• No hipoglucemia• No sistémicos• Glucosa Post-prandial glucose
• GI• Modesta A1c• Frecuencia dosis
Alto
ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$Dopamina-2 agonista(Bromocriptina)
•Modula regulación hipotalámica del metabolismo•↑ sensibilidad a la Insulina
•No hipoglicemia •↓ eventos CV
•Modesta eficacia sobre la Hb1AC•Mareos/sincope•Nausea / Fatiga•Rinitis
Alto
Insulina • Activan receptor insulina• Captación periférica de glucosa
• Universalmente efectiva• Eficacia ilimitada• Riesgo Microvascular
• Hipoglucemia• Aumento de peso• ? Mitogenicidad• Inyectable• Requiere entrenamiento• “Estigma”
Variable
SGLT-2 InhibidoresDapaglifozinaCanaglifozina Empaglifozina
•Inhiben el SGLT-2 en la nefrona proximal•Bloquea la reabsorcion de glucosa
•No hipoglucemia•Perdida ponderal•Disminuye TA•Se asocia con disminucion de eventos y muerte por ECV (EMPA-REG OUTCOME)
•Poliuria •Infecciones GU•Mareo, hipotension, deplecion de volumen• LDL-C
Diabetes Care 2015;38:140–149Diabetologia 2015;58:429–442
HISTORIA NATURAL DE LA DMT2
Opciones terapéuticas: Protamine Hagedorn Neutral (NPH) Rápida Análogos basales (glargina, detemir) Nuevo Analogo basal Degludec (desde ADA 2015) Análogos rápidos (lispro, aspart, glulisina) Variedades Premezcladas
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Insulina Inicio Pico DuraciónAnálogos acción rápida
5-15 min 1-2h 4-6 h
Regular 30-60min 2-3h 6-10hNPH 2-4h 4-10h 12-18hGlargina 2h Sin pico 20-24hDetemir 2h Sin pico 12-24hDegludec 2 h Sin pico 40 h
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Long (Detemir)
Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)
Hours
Long (Glargine)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 40….
Short (Regular)
Hours after injection
Insu
lin le
vel
(Degludec)
DEGLUDEC Insulina Analoga de Ultralarga acción está siendo desarrollado por Novo Nordisk bajo la marca Tresiba Se puede administrar diariamente o hasta tres veces a la semana Duración de acción que dura hasta 40 horas (18 a 26 horas insulinas de acción prolongada)Novo Nordisk espera comenzar a comercializar el análogo de insulina en el año 2015 o 2016 posterior a estudios de seguridad Cardiovascular solicitados por FDA en Feb de 2013
Bain S, Atkin S, Gough S, Shestakova M, Raz I, Blonde L, et al. Flexible Once-daily Dosing of Insulin Degludec is as Efficacious and Safe as Insulin Glargine Given the Same Time Each Day in Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation-World Diabetes Congress. Dec 4-8,
2011; Dubai. p. O-0508.
Terapia InicialAvanzar a terapia de combinación dualAvanzar a terapia de combinación tripleTransición y dosificación de la insulina
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Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia
2015;58:429-442
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HbAHbA1c 1c
≥9%≥9%
Metformin Metformin intolerance intolerance
ororcontraindicacontraindica
tiontion
Uncontrolled Uncontrolled hyperglycemia hyperglycemia
(catabolic (catabolic features, features,
BG ≥300-350BG ≥300-350 mg/dlmg/dl, HbA1c ≥10-, HbA1c ≥10-
12%)12%)
Figure 2A. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: Avoidance of hypoglycemia Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
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Figure 2B. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: Avoidance of weight gain
Figure 2C. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: Minimization of costs Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
Figure 3. Approach to starting & adjusting insulin in T2DM
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Figure 3. Approach to starting & adjusting insulin in T2DM
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Figure 3. Approach to starting & adjusting insulin in T2DM
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10 a 15 UI SC/ día
30, 35, 40 UI SC/ día
• Edad• Peso• Sexo / raza/ origen étnico / diferencias genéticas• Comorbilidades
-Enfermedad coronaria-Insuficiencia Cardiaca-Enfermedad Renal Crónica-Insuficiencia Hepática-Hipoglucemia
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Edad: Adultos Mayores-Expectativa de vida reducida-Mayor carga de enfermedad cardiovascular-Disminución de la tasa de filtrado glomerular-Riesgo de eventos adversos por polifarmacia-Riesgo de Hipoglucemia
Metas menos ambiciosasHbA1c <7.5–8.0% si no se consiguen metas
mas estrictasVigilar la seguridad del fármaco
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Peso• La mayoria de los pacientes DM2 tienen sobrepeso/obesidad (aprox.
80%)• Programa intensivo de estilo de vida• Metformina• Agonistas de receptores GLP-1• Cirugía bariátrica ¿?
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-Enfermedad coronaria-Insuficiencia Cardiaca-Enfermedad Renal-Insuficiencia Hepática-Hipoglucemia
Metformina: Beneficio CV (UKPDS) Evita hipoglucemia ? SUs y riesgo isquémico ? Pioglitazona y eventos CV ? Efectos de terapia con incretinas
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-Enfermedad coronaria-Insuficiencia Cardiaca-Enfermedad Renal-Insuficiencia Hepática-Hipoglucemia
Metformina: Posible su uso en pacientes estables
Evitar TZDs ? Efectos de terapia con
incretinas
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-Enfermedad coronaria-Insuficiencia Cardiaca-Enfermedad Renal-Insuficiencia Hepática-Hipoglucemia
Incremento riesgo hipoglucemia Metformina y acidosis láctica
US: retirar Cr ≥ 1.5 (1.4 mujer)UK: dosis TFG <45 y retirar TFG <30
Precaución con SUs (esp. gliburida) DPP-4-i’s – ajuste de dosis Evitar exenatide si TFG <30
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Enfermedad coronaria Insuficiencia Cardiaca Enfermedad Renal Insuficiencia Hepática Hipoglucemia
La mayoria de los fármacos no han sido probados
La Pioglitazona puede mejorar la esteatosis
Insulina mejor opción en enfermedad severa
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-Enfermedad coronaria-Insuficiencia Cardiaca-Enfermedad Renal-Insuficiencia Hepática-Hipoglucemia
Mayor preocupación por aumento de la mortalidad
Elegir la droga apropiada en riesgo de hipoglucemia
Subestimada como causa de muerte
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Disponibles entre Septiembre de 2006 y Octubre de 2007. El primero de estos productos para ser comercializados fue Exubera (Pfizer- Sanofi Aventis Pharma) , una forma en polvo de insulina humana recombinante. Retirada en 2008
AFREZZA (MANND KIND) En junio de 2014, la FDA dio su aprobación para la venta al público general Aprobada por la FDA para ambos tipo I y tipo II adultos diabéticos, con una
restricción de etiqueta para los pacientes que tienen asma, cáncer pulmonar activa o EPOC
ALBIGLUTIDEEn marzo de 2014, GlaxoSmithKline EMA aprobó como Eperzan y en abril de 2014 FDA aprobó como Tanzeum
Estudios Clínicos Fase IIITaspoglutide,, Lixisenatide, Dulaglutide, Semaglutide
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NUEVA TZDRivoglitazona
NUEVOS AGONISTAS DUALES DE PPAR : GLITAZARESEstos incluyen los compuestos experimentales aleglitazar , muraglitazar y tesaglitazar
En junio de 2013, saroglitazar fue la primera glitazar para ser aprobado para su uso clínico
1. Individualizar las metas2. Dieta, Ejercicio y Educación: Piedra angular del
tratamiento.3. La Metformina es el medicamento de primera línea.4. Despues de la Metformina? Hay poca información Continuar con 1 o 2 fármacos orales o inyectables Minimizar efectos secundarios
5. Finalmente muchos pacientes requerirán insulina como terapia única o combinada
6. Todas las decisiones deberán alinearse con las preferencias, valores y necesidades del paciente
GRACIAS…
DUDAS, COMENTARIOS…