Traduccin del resumen ejecutivo para el 2013

Traduccin del resumen ejecutivo para el 2013. Se han adicionado algunos otros documentos y notas aclaratorias. Recomendado revisar los textos originales y si hay errores o adiciones necesarias favor comentar.

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes2013. Diabetes Care. 2013;36(Supplement 1):S4-S10.

Fuerza recomendaciones y niveles de evidencia

Criterios actuales para el diagnstico de diabetes:

A1C >6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice un mtodo estandarizado segn el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), certificado y estandarizado para el Diabetes Control and Complications trial. Glucemia en ayunas (GA) 126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta calrica durante por lo menos 8 horas. Glucemia 2 horas posprandial (GP) 200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua. Glucemia al azar 200 mg/dL(11.1 mmol/L) enun paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia. En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe ser confirmado por repeticin de la prueba.Pruebas para la diabetes en pacientes asintomticos: Considerar realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 y prediabetes en pacientes asintomaticos adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (indice de masa corporal 25 kg/m2) y que tienen 1 o ms factores de riesgo (Ver tabla 4) adicional para diabetes se deben hacer anlisis para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura en personas asintomticas. En las personas sin estos factores de riesgo, los anlisis deben comenzar a hacerse a partir de los 45 aos.B

Si las pruebas son normales, la prueba se repite por lo menos cada 3 aos.E Para detectar la diabetes o prediabetes son adecuadas la A1C, la GA o la PTOG despus de la carga de 75g de glucosa.B En las personas con prediabetes se deben identificar y, en su caso tratar, otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).BDeteccin y diagnstico de la diabetes tipo 2 en nios: Considerarrealizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 y prediabetesen nios y adolescentes con sobrepeso y que tienen dos o ms factores de riesgo adicionales para la diabetes (Tabla 5).E

Tamizacin para diabetes tipo 1:

Considerar realizar pruebas de anticuerpos a familiares de pacientes con diabetes tipo 1 en el contexto de estudios de investigacin clnica.EDeteccin y diagnstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG):

Pruebas para deteccin de la diabetes tipo 2 en la primera visita prenatal de las embarazadas con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnsticos estndar.B Hacer la deteccin de la DMG en las embarazadas que no se saben diabticas, en las semanas 24-28 de gestacin, mediante una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h despus de la misma. Se considera DMG si excede los siguientes valores:Glucemia en ayunas >92 mg/dl(5.1 mmol/L)Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl(10 mmol/L)Glucemia 2 h pos-carga> 153 mg/dl(8.5 mmol/L).B Hacer la deteccin de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto mediante prueba de tolerancia oral de glucosa usando puntos de corte estandar y no los de paciente embarazada.E Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser controladas durante toda la vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 aos.B Las mujeres con antecedentes de DMG en las que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir la diabetes con metformina.APrevencin/retraso de la diabetes tipo 2:

Categoras de alto riesgo para diabetes (prediabetes):

1. Glucemia en ayunas alterada ointolerancia a la glucosa en ayunas (IGA)= glucemia en ayunas entre 100 a 125.2. Tolerancia a la glucosa alterada ointolerancia a la glucosa (IG)= glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199.3. A1C= 5,7 a 6,4%.

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IG)A, intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) (E) o una A1C de 5,7 a 6,4% (E) deben ser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la actividad fsica (al menos 150 minuto/semana de actividad moderada, como caminar). El consejo y educacin continuada es importante para el xito.B Basado en la relacin costo-efectividad, estos programas de prevencin de la diabetes deben ser cubiertos por las aseguradoras (terceros pagadores).B Para la prevencin de la diabetes tipo 2 en las personas con IG,A, IGA,Eo una A1C de 5.7-6.4%Ese puede considerar el tratamiento para prevencin de diabetes con metformina, especialmente para los que tienen un IMC 35 kg/m2, menores de 60 aos o, DMG previa.A En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes.E Se sugiere deteccin y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares.BMonitoriade la glucosa:Automonitoreo y monitoreo continuo:

El automonitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo 3 o ms veces al da en los pacientes con inyecciones mltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina. Al menosantes de las comidas y refrigerios, en ocasiones despus de la ingesta, al acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando sospechen la hipoglucemia, despus de el tratar la hipoglucemia hasta que estn normoglucmicos y antes de tareas crticas como manejar.B Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menor frecuencia o no son insulinodependientes, la prescripcin del AMG (dentro decontexto educativo )puede ser til como gua para orientar el manejo del paciente.E Cuando se indica el AMG, se debe asegurar que los pacientes han recibido instruccines y como parte del seguimiento evaluar la tcnica y los resultados del AMG, as como su capacidad de usar los resultados para ajustar el tratamiento.E El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regmenes insulnicos intensivos pueden ser una herramienta til para reducir la A1C en adultos seleccionados (mayores de 25 aos) con diabetes tipo 1.A Aunque la evidencia para el descenso de la A1C es menos contundente en los nios, los adolescentes y los adultos ms jvenes, en estos grupos el MCG puede ser til. El xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo.C El MGC puede ser una herramienta complementaria para el AMG en los pacientes con hipoglucemia asintomtica y/o episodios frecuentes de hipoglucemia.EA1C:

Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo con el objetivo teraputico (o quienes tienen control glucmico estable).E Realizar la prueba de A1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo los objetivos glucmicos.E El uso de pruebas de A1Crpidaso en el sitio de atencin del paciente, permite modificar los tratamientos de manera oportuna y rpida.Objetivo - Metas glucmicas en adultos:

Se ha demostrado que la reduccin de la A1C a cifras cercanas a 7% reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, y si se logra poco despus del diagnstico de diabetes, ese beneficio a largo plazo tambien reduce las complicaciones macrovasculares. Por lo tanto, una meta razonable para muchos adultos, aunque no en las embarazadas, es una A1C de 7%.B Los tratantes podran perseguir objetivos ms estrictos de A1C (como 6,5%) para pacientes seleccionados (diabetes de corta duracin, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas), siempre que esto se logre sin que presenten hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento.C Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comrbidas extensas y personas con diabetes de larga duracin, el objetivo de la A1C podra ser menos estricto (8%), ya que en ellos es difcil alcanzar el objetivo general a pesar de la educacin para el autocontrol de la diabetes, el AMG y las dosis efectivas de mltiples hipoglucemiantes, incluyendo la insulina.BPautas generales de tratamiento farmacolgico:

Tratamiento de la diabetes tipo 1:

Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con mltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusin subcutnea continua de insulina.A Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser educados en cmo hacer ajustes a la dosis de insulina prandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos, la glicemia prepandrial y la actividad fisica prevista.E Los pacientes con diabetes tipo 1 deben utilizar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.A En los pacientes con diabetes tipo 1 considerar la posibilidad de hacer deteccin de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celacos), segn corresponda.BTratamiento de la diabetes tipo 2:

Si no existe contraindicacin y es tolerada, la metformina es el tratamiento de eleccin inicial para el tratamiento de la diabetes tipo 2.A En la diabetes tipo 2 de diagnstico reciente, los pacientes con sntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales.E Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanzan mantiene la meta de A1C en un tiempo de 3 a 6 meses, aada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 insulina.A Para la eleccin del frmaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente.E Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con insulina eventualmente en el tiempo es la terapia final para muchos pacientes con diabetes tipo 2.BRECOMENDADO REVISAR:Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered ApproachPosition Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)Frmacos y caractersticas (Tomado Dr Julian Ramirez blog)ClaseCompuestosMecanismoAccionesVentajasDesventajas

BiguanidasMetforminaAMP kinasaDisminuye la produccin de glucosa hepticaDisminuye la absorcin intestinal de glucosaAumenta la accin de la Insulina.

No provoca aumento de pesoNo produce hipoglucemias.Reduce eventos cardiovasculares y mortalidadTiene efectos gastrointestinales como diarrea y dolor abdominal.Rara vez provoca acidosis lcticaPuede provocar deficiencia de vitamina B12.Contraindicada en disfuncin renal.

Sulfonil ureas de segunda generacinGlibenclamida, Gliburide, Glipizide, Gliclazide, GlimepirideCierra los canales de potasio, dependientes de ATP en la membrana celular de la clula BetaAumenta la secrecin de InsulinaGeneralmente bien tolerada.Reduce eventos cardiovasculares y mortalidad.Relativamente independiente para la estimulacin de la secrecin de insulina dependiente de glucosa: hipoglucemias que incluyen episodios que requieren admisin hospitalaria.Ganancia de peso.Puede disminuir el pre-condicionamiento isqumico miocrdicoBaja durabilidad

MeglitinidasRepaglinideNateglinideCierra los canales de potasio, dependientes de ATP en la membrana celular de la clula BetaAumenta la secrecin de InsulinaEfectos acentuados cercano a la ingesta alimentaria.Hipoglucemia.Ganancia de peso.Puede disminuir el pre-condicionamiento isqumico miocrdico.Frecuencia de la dosis.

TiazolidinedionasPioglitazonaActiva la transcripcin del factor nuclear PPAR gammaAumenta la sensibilidad perifrica a la InsulinaNo provoca hipoglucemia.Aumenta HDL y disminuye TG.

Ganancia de pesoEdemasDescompensacin de la falla cardacaFracturas seasAumenta el colesterol LDL

Inhibidores de la alfa glucosidasaAcarbosaMiglitolInhibicin de la alfa glucosidasa intestinalDigestin y absorcin enlentecida de los carbohidratos en el tracto gastrointestinalEfecto no sistmico.Disminuye la glucemia post prandial.

Efectos gastrointestinales acentuados (meteorismo, dolor abdominal, diarrea).Frecuencia de la dosis.

Agonistas del receptor GLP-1 (mimticos de incretinas).GLP-1 = pptido relacionado al glucagn tipo 1.ExenatideLiraglutideActiva los receptores GLP-1 (clulas Beta, pncreas endocrino; cerebro y sistema nervioso autnomo)Aumenta la secrecin de Insulina dependiente de glucosa.Disminuye la secrecin de glucagn (dependiente de glucosa)Enlentece el vaciamiento gstrico.Aumenta la saciedad.Reduccin de pesoPotencial aumento tanto de la masa como la funcin de las clulas Beta del Pncreas.Efectos gastrointestinales (nuseas, vmito, diarrea)Se han reportado casos de pancreatitisHiperplasia de las clulas C (casos de cncer medular de tiroides con Liraglutide)InyectableSeguridad a largo plazo desconocida.

Inhibidores de DPP4 (reforzadores de la accin de incretinas)Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina LinagliptinaInhibe la actividad DDP4, prolongando la supervivencia de las incretinas endgenas.Activa el aumento de GLP-1 y GIP (polipptido insulinotrpico dependiente de glucosa).Aumenta la secrecin de Insulina y disminuye la de GlucagnNo produce hipoglucemias.Neutralidad con el peso corporal.Reportes ocasionales de angio-edema urticaria.Se han observado casos de pancreatitis.Seguridad a largo plazo desconocida.

Tratamiento mdico nutricional (TMN):Recomendaciones generales:

Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir TMN individualizo preferentemente indicado por un profesional en nutricin, con el fin de lograr los objetivos teraputicos.A Debido a que el TMN puede ahorrar costos y mejorar los resultadosBdebe estar adecuadamente cubierto por el seguro de salud (terceros pagadores)EBalance calrico, sobrepeso y obesidad:

Para todas las personas con sobrepeso u obesas que tienen o estn en riesgo de diabetes se recomienda la prdida de peso.A Para bajar de peso son efectivas las dietas bajas en carbohidratos, baja en grasas con restriccin de carbohidratos o la dieta mediterrnea pueden ser efectivas en el corto plazo (hasta 2 aos).A En los pacientes con dietas bajas en carbohidratos se debe monitorear el perfil lipdico, la funcin renal y la ingesta de protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar la terapia hipoglucemiante segn sea necesario.E La actividad fsica y la modificacin de hbitos son componentes importantes de los programas para bajar de peso y son ms tiles en el mantenimiento de la prdida de peso.BRecomendaciones para la prevencin primaria de la diabetes:

En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapi en los cambios del estilo de vida y que incluyen la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad fsica regular (150 min/semana), adems de dietas hipocalricas e hipograsas.A A las personas en riesgo de diabetes tipo 2 se les aconseja seguir las recomendaciones del U.S. Department of Agriculture de consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos).B Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar el consumo de bebidas azucaradas.BRecomendaciones para el manejo de la diabetes;Macronutrientes en el manejo de la diabetes

La proporcin de carbohidratos, protenas y grasas puede ajustarse para cumplir con los objetivos metablicos y las preferencias de cada paciente.C El monitoreo la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de carbohidratos, preferencias o basado en la experiencia de su estimacin, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucmico.B La ingesta de grasas saturadas debe corresponder a