actualizaciÓn en bacteriuria asintomÁtica · (strong recommendation low-quality evidence) la...

ACTUALIZACIÓN EN

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Olalla Lima Rodríguez

R4 Medicina Interna

Hospital Álvaro Cunqueiro

2019 Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria:

Update by the Infectious Diseases Society of America

2018 Diagnostic and treatment of urinary tract infection. Clinical guidelines of the

Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology

¿Por qué?

OMS. Las bacterias multirresistentes (BMR) son una amenaza de salud pública

Provocan más de 35.000 muertes cada año

En 2050 habrá más muertes relacionadas con bacterias resistentes que por cáncer

E. coli mayor resistencia a antibióticos de primera línea.

50% a aminopenicilinas, 20-35% a cotrimoxazol, 10-30% quinolonas, 25% a amoxi-clav y cefuroxima.

Variabilidad geográfica

Uso juicioso de los antibióticos y los productos que ayudan a prevenir ITU no

basados en antimicrobianos, son estrategias importantes para ayudar a disminuir la

progresión de las resistencias

DEFINICIONES

ITU: manifestaciones clínicas + presencia de bacterias en la orina

ITU no complicada: cistitis aguda y pielonefritis aguda que ocurren en individuos por lo demás

sanos, la mayoría de los cuales son mujeres sin alteraciones del tracto urinario

ITU complicada: varones y pacientes con factores de riesgo (diabetes, vejiga neurógena,

sonda permanente, obstrucción de la vía urinaria…)

La presencia de BMR no es condición para considerar ITU complicada

Bacteriuria asintomática (BA): presencia de 1 o más bacterias en orina ≥ 10^5 UFC/ml,

independientemente de la piuria, en ausencia de síntomas.

≥ 10^2 UFC/ml cistitis mujeres

≥ 10^3 UFC/ml cistitis hombre y

catéter

≥ 10^4 UFC/ml PNA

DEFINICIONES


ITU no complicada: cistitis aguda y pielonefritis aguda que ocurren en individuos por lo demás

sanos, la mayoría de los cuales son mujeres sin alteraciones del tracto urinario

ITU complicada: varones y pacientes con factores de riesgo (diabetes, vejiga neurógena,

sonda permanente, obstrucción de la vía urinaria…)

La presencia de BMR no es condición para considerar ITU complicada

Bacteriuria asintomática (BA): presencia de 1 o más bacterias en orina ≥ 10^5 UFC/ml,

independientemente de la piuria, en ausencia de síntomas

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Presencia de 1 o más bacterias en orina ≥ 10^5 UFC/ml, independientemente de la piuria, en

ausencia de síntomas.

No tratamiento de BA oportunidad para reducir el uso de antibióticos.

Grupos de pacientes con alta prevalencia de BA en los que es

difícil determinar si existen o no síntomas de ITU, o si existe beneficio

de tratamiento

Tratamiento de BA en determinadas

situaciones (…):

• No tiene beneficio

• Resistencia a antibióticos

• Aumento de infección por Clostridioides

difficile

• En algunos casos aumenta el riesgo de ITU

• No mantenimiento de esterilidad de orina

Mujer de 28 años, sana, no embarazada, que aporta urocultivo positivo de

centro externo retirado hace 1 semana como control rutinario

encontrándose la paciente asintomática.

Mujer de 28 años, sana, no embarazada, que aporta urocultivo positivo de

centro externo retirado hace 1 semana como control rutinario

encontrándose la paciente asintomática.

1. En mujeres sanas premenopáusicas, no embarazadas o en mujeres sanas

postmenopáusicas las guías recomiendan no hacer screening ni tratamiento de BA. (strong

recommendation moderate-quality evidence)

Mujeres con BA > riesgo de ITU, pero no se asocia con otros efectos adversos y su

tratamiento no ha demostrado disminuir la frecuencia de ITU.

Mujer de 28 años, embarazada, que aporta urocultivo positivo de centro

externo retirado hace 1 semana como control rutinario encontrándose la

paciente asintomática.

Mujer de 28 años, embarazada, que aporta urocultivo positivo de centro

externo retirado hace 1 semana como control rutinario encontrándose la

paciente asintomática.

2. En mujeres embarazadas recomiendan hacer screening (12-16s) y tratamiento de BA,

durante 4-7 días/ DU fosfomicina 3g (strong recommendation moderate-quality evidence)

Disminuye el riesgo de pielonefrits, bajo peso al nacer y, embarazo pretérmino

SEIMC urocultivo de control para verificar que la BA ha sido erradicada (A-III). Se

recomiendan cultivos de control mensuales posteriores (C-III)

Mujer de 82 años, con deterioro funcional que vive en casa de una hija,

aporta urocultivo positivo de centro externo retirado hace 1 semana como

control rutinario encontrándose la paciente asintomática.

Mujer de 82 años, con deterioro funcional que vive en casa de una hija,



3. En ancianos (mujer/hombre) no institucionalizados con deterioro funcional

recomiendan no hacer screening ni tratamiento de BA. (strong recommendation low-quality evidence)

Mujer de 82 años, con deterioro funcional que vive en una residencia,



Mujer de 82 años, con deterioro funcional que vive en una residencia,



3. En ancianos (mujer/hombre) institucionalizados con deterioro funcional recomiendan

no hacer screening ni tratamiento de BA. (strong recommendation moderate-quality evidence)

Mujer de 82 años, con deterioro funcional que vive en casa/ una

residencia, aporta urocultivo positivo de centro externo retirado hace 1

semana como control rutinario encontrándose la paciente asintomática.

3. En ancianos (mujer/hombre) con deterioro funcional vivan en la comunidad o

institucionalizados recomiendan no hacer screening ni tratamiento de BA.

Evidencia moderada de no beneficio y muy alta evidencia de daño. No reduce la

mortalidad ni el riesgo de sepsis. Resistencias e incidencia de CDI.

Mujer de 82 años, con deterioro cognitivo/funcional, con delirium/sufre una

caída y urocultivo positivo sin síntomas de infección local urinaria ni otros

signos de infección sistémica (no fiebre ni inestabilidad hemodinámica).

Mujer de 82 años, con deterioro cognitivo/funcional, con delirium y

urocultivo positivo sin síntomas de infección local urinaria ni otros signos de

infección sistémica (no fiebre ni inestabilidad hemodinámica).

4. En ancianos (mujer/hombre) con deterioro cognitivo/funcional con alteración del

estado mental agudo/ sufre una caída, sin síntomas de infección local/sistémica

recomiendan buscar otras causas (deshidratación, fármacos, hidroelectrolíticas…) y

observación cuidadosa antes que iniciar tto antibiótico. (strong recommendation low-quality evidence)

Evidencia baja de beneficio y muy alta evidencia de daño. No está establecida clara

relación con alteración del estado mental y cultivo positivo sin síntomas

sistémicos/locales. Si fiebre/sepsis y no otro foco iniciar antibioterapia empírica.

Mujer de 50 años, diabética y con urocultivo positivo sin síntomas de

infección local urinaria ni otros signos de infección sistémica (no fiebre ni

inestabilidad hemodinámica).

Mujer de 50 años, diabética y con urocultivo positivo sin síntomas de

infección local urinaria ni otros signos de infección sistémica (no fiebre ni

inestabilidad hemodinámica).

5. En diabéticos asintomáticos recomiendan no hacer screening ni tratamiento de BA.(strong recommendation moderate-quality evidence)

No reduce el riesgo de ITU ni PNA. Alta evidencia de perjuicio de antibioterapia.

Paciente de 50 años, trasplantado renal hace 3 semanas y con urocultivo

positivo asintomático.

Paciente de 50 años, trasplantado renal hace 3 semanas y con urocultivo

positivo asintomático.

6. En receptores de trasplante renal con < 1 mes de Iqx, insuficiente evidencia en IDSA,

las españolas recomiendan tratamiento.

Paciente de 50 años, trasplantado renal hace 3 meses y con urocultivo

positivo, asintomático.

Paciente de 50 años, trasplantado renal hace 3 meses y con urocultivo


7. Si > 1 mes de IQx recomiendan no screening de BA ni tratamiento. (strong recommendation

high-quality evidence)

No previene pielonefritis ni rechazo de trasplante (alta evidencia) y probablemente no

mejora la función del órgano. Alta prevalencia de BMR en estos pacientes y pocas

alternativas orales. Tratamiento de BA limitará opciones cuando ITU.

Paciente de 50 años, trasplantado de órgano sólido (no renal) y con

urocultivo positivo, asintomático.

Paciente de 50 años, trasplantado de órgano sólido (no renal) y con

urocultivo positivo, asintomático.

8. En pacientes trasplantados de órgano sólido (SOT) no renal, recomiendan no

screening ni tratamiento. (strong recommendation moderate-quality evidence)

ITUs son infrecuentes en SOT-no renal y los efectos adversos de secundarios a las ITU son, por tanto,

muy raros. Evidencia alta de efectos adversos de antibioterapia.

Paciente de 70 años, lesionado medular, con urocultivo positivo,

asintomático.

Paciente de 70 años, lesionado medular, con urocultivo positivo,

asintomático.

9. En lesionados medulares, recomiendan no screening ni tratamiento si asintomáticos. (strong recommendation low-quality evidence)

La eficacia de la antibioterapia es incierta. Existe alguna evidencia del papel protector de BA en

pacientes con micción deteriorada. Es importante resaltar que se consideran síntomas de ITU en

estos pacientes: fiebre, malestar, inquietud, letargia, incontinencia, fugas pericatéter,

espasticidad, dolor de espalda, disreflexia autonómica…

Paciente de 45 años, portador de sondaje vesical, con urocultivo positivo,

asintomático.

Paciente de 45 años, portador de sondaje vesical, con urocultivo positivo,

asintomático.

10. Paciente con catéter de < 30 días no screening ni tratamiento si asintomáticos.

Si catéter permanente no screening ni tratamiento si asintomáticos. (strong recommen low -quality evidence)

La mayoría con catéteres < 30 días no adquieren bacteriuria y los que la tienen no incrementa

riesgo de sepsis o muerte. Catéter permanente generalmente siempre tienen bacteriuria.

Importante realizar cambio de catéter antes de toma de urocultivo.

Si catéter permanente IDSA no recomendación acerca de tto con cambio de catéter. Las

españolas no recomiendan profilaxis con cambios, salvo sondaje dificultoso asociado a hematuria.

Paciente de 50 años, va a realizar cirugía de cadera, con urocultivo


Paciente de 50 años, va a realizar cirugía de cadera, con urocultivo


11. Paciente que va a realizar una IQx no urológica no screening ni tratamiento si asintomáticos. (strong recommendation low-quality evidence)

Poca evidencia tratamiento antibiótico diferente de la profilaxis preIQx.

Paciente de 50 años, va a realizar cirugía urológica, con urocultivo


Paciente de 50 años, va a realizar cirugía urológica, con urocultivo


12. Paciente que va a realizar una IQx urológica con daño de mucosa, recomiendan screening y

tratamiento previo a la cirugía. (strong recommendation moderate-quality evidence)

La bacteriuria puede ser una causa importante de complicaciones infecciosas postoperatorias.

Los antimicrobianos previos a la IQx reducen el riesgo de sepsis 6% y de ITUs aproximadamente en

el 9%. No diferencias en pauta corta o larga.

¿Cuándo tratar

bacteriuria asintomática?


75-95% E. coli 5-15% S. saprophyticus

Mujeres postmenopásicas, cistoceles, incontinencia urinaria, cirugía urológica… próstata

Mujeres jóvenes

Niños, ancianos, diabéticos, inmunosuprimidos, lesionados medulares, sondados, anomalías

urológicas

PREGUNTAS FRECUENTES

• ¿Cuándo realizar urocultivo para diagnóstico de cistitis?



• No realizar en cistitis no complicada

• Recurrencia/Resistencia/Intolerancias.

• No urocultivo de control postratamiento para mujeres asintomáticas (puede detectar

BA y no hay indicación de tratamiento)



• ¿Cómo tratar una cistitis no complicada?




• ¿Criterios de ingreso?





• Mujeres con PNA con síntomas leve-moderados (fiebre < 39ºC, no dolor lumbar severo, no

vómitos) pueden tratarse de forma ambulatoria.

• Mujeres con PNA con síntomas severos (fiebre > 39ºC, dolor lumbar severo, vómitos)

OBSERVACIÓN 24h con AB iv. Si mejoría y tolerancia oral, puede tratarse de forma ambulatoria

• Si no se puede asegurar cumplimiento -> INGRESO

• Si sospecha de bacterias MR -> INGRESO





• ¿Cómo tratar una PNA?


• ¿Cuándo realizar urocultivo para diagnóstico



5 – 7 días

7 – 10 días

10 días

10 días






• ¿Cuándo realizar prueba de imagen/estudio urológico?







• PNA complicada

• PNA no complicada que persiste con fiebre a los 3 días de tratamiento adecuado

• Diagnóstico dudoso/ ITU recurrente







• ¿Cómo se define ITU recurrente?








• 3 episodios en los 12 meses previos o 2 en los 6 meses previos.

• Recaída aparición de los síntomas en las 2-3 primeras semanas. (pauta corta , reservorios en

cálculos, prostatitis crónica).

• Reinfección, cepa diferente. Más tardío.








• Estrategias en ITU recurrente






• ¿Cuándo realizar estudio de imagen?


• Estrategias en ITU recurrente

GRACIAS

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