INSTITUTIONEN FÖR PSYKOLOGI

Acceptance and Commitment Therapy som stresshanteringsmetod för lärare

Annah Hydman, Lunds universitet Liv Larsson, Stockholms universitet

Handledare: Gunilla Berglund, Stockholms universitet Jonas Bjärehed, Lunds universitet Margit Wångby-Lundh, Lunds universitet Examinatorer: Sven Ingmar Andersson, Lunds universitet Ann-Charlotte Smedler, Stockholms universitet PSYKOLOGEXAMENSUPPSATS, 30 HP, 2010

STOCKHOLMS UNIVERSITET

PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

2

Förord Psykologexamensuppsatsen har genomförts som ett samarbete mellan psykologstudenter vid Stockholms respektive Lunds universitet och examineras vid båda lärosätena. Författarna vill rikta ett varmt tack till handledarna Gunilla Berglund, Jonas Bjärehed och Margit Wångby-Lundh. Ett hjärtligt tack vill också riktas till Lärarförbundet och till Ingrid Lindblom för hennes engagemang, till Beteendeterapeutiska Föreningen (BTF) för ekonomiskt stöd, till Studentföreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier (SKBT), och till alla föreläsare som där bidrog med sin tid och med sin kunskap. Slutligen riktas också ett varmt tack till Fredrik Livheim och till alla som deltog i studien. Utan er alla hade inte denna examensuppsats varit möjlig.

3

Sammanfattning Fyrtiosju lärare randomiserades dels till en grupp som fick genomgå Acceptance and Commitment Therapy- Stress Management Intervention (n=24), dels till en kontrollgupp (n=23) i form av väntelista. En matchning genomfördes på det primära utfallsmåttet upplevd stress. Majoriteten av deltagarna var kvinnor, och samtliga arbetade som lärare i Stockholms län. För- och eftermätning genomfördes för samtliga utfallsmått. Interventionen omfattade 12 timmar fördelat på fyra veckor, med hemuppgifter mellan träffarna. Som förväntat visade resultatet signifikant minskad upplevelse av stress för de lärare som genomgått interventionen jämfört med kontrollgruppen. Däremot kunde studien inte påvisa att interventionen hade någon signifikant effekt för generell psykisk hälsa, utmattningssyndrom, krav och kontroll, prestationsbaserad självkänsla samt psykologisk flexibilitet. Diskussionen fokuserade särskilt på resultaten i relation till tidigare studier samt till relevant teori. Nyckelord: Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Stress Management Intervention (SMI), stress, tredje vågens KBT, kognitiv beteendeterapi (KBT)

4

Abstract

Forty-seven teachers were randomly allocated to an Acceptance and Commitment Therapy - Stress Management Intervention group (n=24), or a waitlist control group (n=23). The participants were matched on the primary outcome variable, perceived stress. A majority of the participants were women, and all of them worked as teachers in Stockholm County. Outcome variables were recorded before and after the intervention. The intervention lasted for 12 hours spread over four weeks, with homework assignment given between sessions. As hypothesized significant reduction in perceived stress were found following the intervention. On the other hand no significant effects were proved for general mental health, burnout, performance-based self-esteem or psychological flexibility. Discussion mainly focused on the result in relation to earlier studies and relevant theory. Keywords: Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Stress Management Intervention (SMI), stress, Third Wave Behaviour Therapy, Cognitive Behavior Therapy (CBT)

5

Innehållsförteckning

Teori 7

Stress- samverkan mellan individ och miljö 8

Krav och kontroll 8

Långvarig stress 9

Utmattningssyndrom 9

Prestationsbaserad självkänsla 10

Stress Management Intervention (SMI) 10

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) 10

Funktionell kontextualism 11

Relational Frame Theory (RFT) 11

Psykologisk inflexibilitet och psykologisk flexibilitet 11

Sex grundläggande ACT-processer 12

Forskning på ACT 13

Acceptance and Commitment Therapy - Stress Management Intervention

(ACT-SMI)

14

Forskning på ACT-SMI 14

Psykosocial hälsa hos lärare 16

Syfte 17

Frågeställningar 17

Metod 18

Urvalsprocedur 18

Deltagare 18

Bortfall 19

Design 19

Utfallsmått 20

Upplevd stress 20

Generell psykisk hälsa 21

Krav och kontroll i arbetet 21

Utmattningssyndrom 22

Prestationsbaserad självkänsla 22

Psykologisk flexibilitet 22

6

Intervention 22

Kursledarna 23

Etiska aspekter 23

Databearbetning 24

Resultat 25

Analys 1 – Fullföljare 25

Analys 2 – Intent to treat (ITT) 26

Diskussion 28

Sammanfattning av fynden i relation till studiens syfte och hypotes 28

Resultatdiskussion 29

Resultaten i relation till tidigare studier samt till teori 31

Metoddiskussion 33

Framtida forskning 34

Slutsats samt resultatens relevans 35

Referenser 36

Bilaga 1

Bilaga 2

Bilaga 3

Bilaga 4

7

Teori

Många anser idag att vi befinner oss i en tid av stora förändringar avseende hur näringsliv och arbetsliv organiseras. En del menar att vi till och med genomgår en ”tredje industriell revolution” (Magnusson, 1999). Arbetsliv och marknad präglas av effektivitet, ökad flexibilitet och ett snabbare tempo, vilket skapar nya möjligheter, men som samtidigt leder till att allt högre krav ställs på individen (Sundin & Wikman, 2004). Detta speglas i statistiken som visar att medan de klassiska arbetsolyckorna har minskat under de senaste årtiondena (Statens Folkhälsoinstitut, 2005), har den psykiska ohälsan relaterat till arbete snarare ökat (Arbetsmiljöverket & Statistiska Centralbyrån, 2001). Från år 2003 har vi sett en utplaning av denna kurva, men fortfarande är stress och andra psykiska påfrestningar den vanligaste orsaken till arbetsorsakade besvär hos kvinnor, och den näst vanligaste orsaken hos män (Arbetsmiljöverket, 2008). Förutom det lidande som stressrelaterad psykisk ohälsa innebär för individen i form av bland annat hög påfrestning, nedstämdhet, psykisk utmattning, sömnproblem och ångest, medför stressrelaterad psykisk ohälsa stora kostnader för samhället. Kostnader för sjukvård, minskad produktivitet och sjukfrånvaro är några exempel (van der Klink, Blonk, Schene & Dijk, 2001). De samhällsekonomiska kostnaderna för stressrelaterad psykisk ohälsa associerat till arbete beräknas under ett år uppgå till åtta miljarder kronor i form av produktionsbortfall (Arbetsmarknadsdepartementet, 2001). I hela EU uppskattas kostnaderna för psykisk ohälsa associerat till arbetet vara 3-4% av BNP, inkluderat kostnader för behandling, sjukfrånvaro och minskad produktivitet (Seymour & Grove, 2005). Orsaken till att den arbetsrelaterade psykiska ohälsan har ökat de senaste årtiondena kan härledas till de förändringar som arbetslivet genomgått sedan 1990-talet (Hallsten, Lundberg & Walderström, 2004), förändringar som inneburit både utmaningar och hot för anställda (Näswall, Hellgren & Sverke, 2008). Med den teknologiska utvecklingen har behovet av kroppsarbete minskat, och allt fler yrken inriktas istället på att producera tjänster (International Labour Office [ILO], 2006; Landy, Quick & Kasl, 1994). Den teknologiska utvecklingen har också ökat tillgängligheten och underlättat kommunikationen (Näswall et al., 2008). Utvecklingen skapar nya utmaningar för företagen som måste anpassa sig till föränderlighet vad gäller exempelvis konkurrensförhållanden, strukturomvandlingar, kortare produktionscykler och en instabil arbetsmarknad. Förändringar för företagen innebär också ändrade förutsättningar för anställda (Aronsson, 2004). Skiftet mot en större andel serviceyrken innebär att fler yrken ställer högre krav på kompetens, flexibilitet och interpersonella färdigheter (Landy et al., 1994; Theorell, 1996). Högre krav på kompetens ökar risken för att en diskrepans uppstår mellan de krav som ställs i arbetet och de resurser, i form av kunskap och färdigheter, som finns hos individen (Landy et al., 1994). Allt fler yrken är idag också mindre konkreta. Arbetsuppgifterna är mer abstrakta och målen blir således svårare att specificera (Quick & Tetrick, 2003). Anställda har också fått större autonomi och åläggs i allt större utsträckning att bedöma om målen är uppnådda, vilket kan vara svårt om målbeskrivningen är vag (Näswall et al., 2008). I kombination med att arbetstempot har ökat och att produktionen per person har tilltagit med 15 % under det senaste decenniet

8

(ILO, 2004), kan arbetssituationen antas vara mer krävande för många anställda än för ett par decennier sedan (Näswall et al., 2008). Globaliseringen och informationsteknologin ställer krav på högre flexibilitet hos anställda. De nya möjligheterna att kommunicera innebär att anställda inte bara kan vara tillgängliga fler timmar på dygnet, utan att de också kan arbeta på platser och tider som förr var avsedda för fritid och återhämtning. Gränserna mellan arbete och fritid är inte längre lika tydliga, vilket ökar risken för stress och stressrelaterade sjukdomar (Landy et al., 1994). Kraven på flexibilitet hos de anställda kommer också från en allt mer rörlig arbetsmarknad. För att balansera behoven av såväl stabilitet och kontroll som flexibilitet och omställningsförmåga skapar många företag en kärngrupp med långvariga kontrakt, och en perifer grupp av korttidsanställda. Det sistnämnda speglas i att andelen tidsbegränsade anställningar har ökat sedan 1990-talet. Hur denna omställning påverkar oss människor behövs det idag mer forskning om för att kunna säkerställa, men indikationer finns på att ett så kallat flexibelt arbete skapar större otrygghet och mindre kontroll för individen över sitt arbetsliv (Aronsson, 2004). Stress – samverkan mellan individ och miljö Arbetsrelaterad stress utgör, tillsammans med familjen, den främsta källan till stress för vuxna människor, och definieras av International Labour Office (ILO) som den skadliga fysiologiska och emotionella reaktion som uppstår då krav på arbetet inte matchar individens förmåga, resurser och behov (ILO, 2000). Sådan stress påverkar oss inte enbart då vi är i tjänst utan kan även ha effekter på individens psykiska välbefinnande då stressorerna inte är närvarande (t ex Ilies, Dimotakis & De Pater, 2010; Repetti, 1993). Mekanismer som att kognitivt inte kunna frigöra sig från arbetet, eller konflikter mellan arbete och familj kan hindra individen från möjlighet till återhämtning (Ilies et al., 2010). Stress i sig är inget entydigt begrepp utan ett resultat av samspel mellan individ och omgivning (Lazarus & Folkman, 1984). En återkommande fråga är dock hur förhållandet ser ut, i vilken utsträckning som stress är en produkt av endogena respektive exogena faktorer (t ex Kelloway & Day, 2005; Landy et al., 1994; Lazarus, 2006). Hur vi reagerar på stimuli i omgivningen beror på våra personliga karaktäristika och på hur variabler hos oss interagerar med variabler i omgivningen (t ex Kelloway & Day, 2005; Landy et al., 1994). Krav och kontroll Arbetsrelaterad stress kan förklaras utifrån flera modeller, bland annat utifrån Krav-kontroll-modellen (Karasek 1979, refererat i van der Doef & Maes, 1999), vilken är den modell som forskarna i föreliggande studie utgår ifrån. Denna modell beskriver hur individen i arbetet påverkas av psykologiska krav och beslutsutrymme. Krav syftar på arbetsbelastning, tidspress, rollkonflikter, samt psykiska och fysiska krav. Beslutsutrymme, eller kontroll som det också benämns, definieras som den utsträckning i vilket individen är kapabel att kontrollera sina uppgifter och sin arbetsaktivitet (Haüsser, Mojzisch, Niesel & Schulz-Hardt, 2010). Tillsammans bildar krav och kontroll ett tvådimensionellt system (Levi, 2005) där höga krav och låg kontroll är den för individen mest skadliga kombinationen (Haüsser et al., 2010). Då situationen ”höga krav och låg kontroll” upprepas under lång tid ökar arousal i sympatiska nervsystemet

9

samtidigt som anabolismen minskar. Detta minskar kroppens förmåga till återhämtning och återuppbyggnad. Studier har visat att denna kombination ökar risken för kardiovaskulära sjukdomar och att det också verkar finnas ett samband mellan ”höga krav och låg kontroll” samt rygg- och nacksmärtor (Theorell, 1996). Kombinationen låga krav och hög kontroll minskar risken för stress och ohälsa medan låga krav i kombination med låg kontroll associeras med minskad produktion och minskad kreativitet (Karasek & Theorell, 1990). Höga krav och hög kontroll upplevs ofta som lustfyllt och stimuleranden men innebär också en risk för individen att bli för motiverad och bortprioritera vila, vilket i förlängningen kan leda till utmattningssyndrom (Levi, 2005). Långvarig stress Stress är inte nödvändigtvis negativt, utan kan hjälpa oss att hålla oss motiverade och alerta. Om vi däremot utsätts för stressorer frekvent under en längre tid, det vill säga kroniska stressorer, eller för mer extrema stressorer under en kortare tid, så kallade akuta stressorer, ökar risken för att vi ska drabbas av psykisk och somatisk ohälsa (t ex Malt, 2005; Seymour & Grove, 2005). Då vi utsätts för stress under längre perioder resulterar det bland annat i höga kortisolnivåer, vilket kan få allvarliga konsekevenser för bland annat vårt centrala nervsystem (Olsson & Sapolsky, 2005). Långvarig exponering för stress kan också bidra till hjärt- och kärlsjukdomar (Perski, 2003), muskuloskeletala sjukdomar (Melin & Tornqvist Wigaeus, 2004; Perski, 2003), depression (t ex Perski, 2003; Wang, Schmitz, Dewa & Stansfeld, 2009), liksom utmattningssyndrom (Maslach & Jackson, 1981; Åsberg, Nygren, Herlofson, Rylander & Rydmark, 2005). Vissa studier har dessutom visat att sjukdomar som infektionssjukdomar, mag- och tarmsjukdomar och hudsjukdomar, kan orsakas eller förvärras av långvarig exponering för stress (Perski, 2003; Simrén, 2005). Det har även genomförts studier på sjukdomar som verkar vara specifikt stressrelaterade. Ett exempel är fibromyalgi, en sjukdom som ger allvarliga störningar i immunsystemet. Denna sjukdom ger förutom symptom på utmattningssyndrom, även ökad smärtkänslighet, och kroniskt trötthetssyndrom (Anderberg, 2005; Perski, 2003). Utmattningssyndrom Långvarig stress och brist på återhämtning, samt låg kontroll över sitt arbete, framförallt i yrken med emotionella komponenter, kan i förlängningen leda till utmattningssyndrom (Zapf, Seifer, Schmutte & Mertini, 2001, refererat i Maslach, Schaufeli & Leiter, 2001; Åsberg et al., 2005). Uttmattningssyndrom är en psykologisk respons på kroniska interpersonella stressorer som huvudsakligen består av tre nyckeldimensioner. Den första dimensionen är utmattning, den andra är känslor av cynism och likgiltighet och den tredje utgörs av känslor av ineffektivitet samt oförmåga att slutföra uppgifter (Bernier, 1998; Maslach et al., 2001). Utmattning är den komponent som analyserats mest i forskningen och är inte som kan förmodas, ett tillstånd som individen upplever, utan en handling som individen tar till för att distansera sig själv emotionellt och kognitivt från arbetet, för att kunna hantera överbelastning. För individer vars arbete innefattar emotionellt engagemang, kan emotionella krav vara så höga att den anställde värjer sig från klienterna, eleverna, eller vilka mottagarna nu är, genom att reagera med utmattning. Att avpersonifiera är ytterligare ett sätt att skapa distans till det subjekt som upplevs som emotionellt krävande, vilket gör situationen lättare att hantera (Maslach et al., 2001).

10

Individer som drabbas av utmattningssyndrom upplever sämre psykisk hälsa, däribland ökad ångest, depression, och minskat självförtroende (Bernier, 1998; Maslach et al., 2001). I dagsläget är det dock oklart om personer som har bättre psykisk hälsa är bättre på att hantera stressorer och därför inte drabbas lika lätt av utmattningssyndrom, eller om personer som drabbas av utmattningssyndrom får sämre psykisk hälsa (Maslach et al., 2001). Prestationsbaserad självkänsla En riskfaktor för att utveckla utmattningssyndrom är hög prestationsbaserad självkänsla. Individer med hög prestationsbaserad självkänsla är ofta mycket engagerade i sitt arbete och är beroende av att vara ”duktiga” för att duga inför sig själva. De tenderar att driva sig själva oerhört hårt även i redan pressande situationer och ignorerar då de hälsorisker som detta innebär (Hallsten, Bellaagh & Gustafsson, 2002). Grunden för prestationsbaserad självkänsla är möjligen delvis genetisk, men bygger framförallt på individens sociala historia. Värderingar och förväntningar från omgivningen introjiceras hos individen och blir till personliga värderingar och förväntningar av och på den egna prestationen. Olika roller eller områden i livet, vanligtvis arbete och familj, blir särskilt viktiga för självkänslan och då prövningarna blir för stora riskerar individen att misslyckas med att upprätthålla denna och riskerar då att drabbas av utmattningssyndrom. Av de personer som drabbas av utmattningssyndrom tenderar de med hög prestationsbaserad självkänsla att bli långtidssjukskrivna i högre utsträckning, det vill säga sjukskrivna i mer än 60 på varandra följande dagar, än de med låg prestationsbaserad självkänsla (Hallsten, Josephson & Torgén, 2005). Stress Management Intervention (SMI) Stress management intervention (SMI) innebär en aktivitet eller ett program, initierat av någon organisation, med syftet att reducera arbetsrelaterade stressorer, alternativt att hjälpa individer att minska negativa konsekvenser till följd av sådana stressorer (Ivancevich, Matteson, Freedman & Phillips, 1990). Fortsatt används här den svenska översättningen ”intervention för stresshantering” synonymt med den engelska termen stress management intervention (SMI). SMI är generellt effektivt för att minska stress. I en metanalys genomförd av Richardson och Rothstein (2008), omfattande 36 experimentella studier med 55 olika interventioner inkluderade och 2847 deltagare, visade sig den sammantagna effektstorleken vara av måttlig styrka. Liknande resultat fann van der Klink, Blonk, Schene och Dijk (2001) i en meataanalys av 48 experimentella studier på SMI. Interventioner baserade på kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat sig ha generellt starkare effekt än interventioner som bygger på avslappningsträning, organisationsförändringar, multimodala program eller andra alternativa metoder (Richardson & Rothstein, 2008; van der Klink et al., 2001). En variant av SMI, vilken bygger på KBT, som har utvecklats de senaste tio åren bygger på Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Acceptance and Commitment Therapy (ACT), är en vetenskapligt baserad terapeutisk modell inspirerad av österländsk filosofi, som ingår i vad som brukar kallas den tredje

11

vågen inom kognitiv och beteendeinriktad Terapi (KBT) (t ex Ciarrochi, Robb & Godsell, 2005a; Hayes, 2005; Hayes & Smith, 2007). ACT utvecklades i USA under tidigt 1980-tal med filosofiska rötter i funktionell kontextualism och teoretiska rötter i Relational Frame Theory (RFT) (t ex Ciarrochi et al., 2005a; Hayes, 2005; Ruiz, 2010).

Funktionell kontextualism. Funktionell kontextualism är en pragmatisk filosofi (Biglan & Hayes, 1996) och bygger på synsättet att mänskligt beteende inte styrs av enstaka faktorer utan av ett antal omständigheter som fungerar i samverkan. Tankar och känslor kan därför inte förstås eller påverkas som isolerade entiteter utan måste ses i förhållande till sin kontext (t ex Fox, 2006; Pepper, 1942, refererat i Hayes, Strosdahl & Wilson, 1999). Filosofins pragmatiska karaktär speglas i att sanningen står att finna i vad som fungerar. Tankar och känslor är därför inte korrekta eller inkorrekta utan betraktas utifrån hur funktionella de är för individen i dennes strävan efter att leva ett liv i enlighet med eget valda värderingar (t ex Biglan & Hayes, 1996; Hayes, 2004; Hayes, Louma, Bond, Masuda & Lillis, 2006).

Relational Frame Theory (RFT). RFT förklarar hur och varför vi människor ofta

bär på smärta, och hur smärtsamma tankar och känslor kan väckas till liv genom enstaka stimuli (Cullen, 2008). Även om språket antas ha en mängd positiva egenskaper (Hayes et al., 1999) orsakar oss språket också lidande (Ciarrochi et al., 2005a). Till skillnad från icke verbala varelser har vi människor genom språket tillgång till något som inom RFT benämns som relationsinramning (Barnes-Holmes, Barnes Holmes, McHugh & Hayes, 2004). Redan som barn lär vi att sätta ting i godtyckliga relationer till varandra. Om A är mer än B och B är mer än C, kan vi dra slutsatsen om en relation mellan A och C, det vill säga att A är mer än C. Genom att skapa relationer som denna kan någonting vi aldrig mött fungera som ett diskriminativt stimuli för ett visst beteende. När vi en gång lärt oss att skapa denna typ av relationer påverkar det vår fortsatta inlärning (Törneke, 2009). Tack vare språket och relationsinramning kan vi föreställa oss händelser i dåtid och i framtid, vi kan aktivera tidigare erfarenheter och sätta dem i relation till nuvarande stimuli. Denna förmåga öppnar för oändliga möjligheter men kan också leda till lidande. Vi kan till exempel föreställa oss händelser i fantasin och reagera på dem som om de var en fysisk realitet. Exempelvis kan jag förställa mig att mitt hus brinner ner och hur det skulle vara. Till skillnad från icke-verbala varelser kan vi därför inte kontrollera obehag eller smärta genom att undvika situationer. Inte ens när vi intalar oss själva att inte tänka på gamla misslyckanden kan vi kontrollera dessa minnen. Tänk inte på ”X” är relaterat till det jag försöker undvika, och aktiverar istället X. Individer som kognitivt upptas av gamla misslyckanden, orättvis behandling med mera kommer således uppleva frekvent ångest eller ett stresspåslag, vilket ofta får konsekvenser som stress, utmattningssyndrom, depression, apati och sämre prestation (Hayes, Bunting, Herbst, Bond, & Barnes-Holmes, 2006).

Psykologisk inflexibilitet och psykologisk flexibilitet. Inom ACT ses psykiska problem ofta som orsakade av vad som kallas upplevelsemässigt undvikande. Detta definieras som övervägda försök att undvika eller fly från exempelvis affekter, tankar, minnen och kroppsliga sensationer, som upplevs som obehagliga (t ex Block- Lerner, Wulfert & Moses, 2009; Fletcher & Hayes, 2005; Hayes, 2004; Kingston, Clarke, & Remington, 2010; Ruiz, 2010). Det upplevelsemässiga undvikandet är ofta en källa till lidande och ineffektivitet (Ciarrochi et al., 2005a) och ett primärt syfte med ACT är

12

således att motverka upplevelsemässigt undvikande, bland annat genom att öka den psykologiska flexibiliteten (t ex Block- Lerner et al., 2009; Fletcher & Hayes, 2005; Hayes, 2004; Kingston et al., 2010; Ruiz, 2010). Att öka den psykologiska flexibiliteten innebär att hjälpa individen att kunna vara här och nu fullt ut, oberoende av vad situationen erbjuder, och att kunna handla i riktning med sina egna värderingar (Ciarrochi et al., 2005a).

Sex grundläggande ACT-processer. Att öka psykologisk flexibilitet sker med utgångspunkt i sex grundläggande ACT-processer. Dessa processer ses som främjande av positiva psykologiska färdigheter, och inte i första hand som verktyg för att minska psykopatologi eller lidande (t ex Cullen, 2008; Fletcher & Hayes, 2005; Hayes, Luoma et al., 2006; Luoma, Hayes & Walser, 2007).

(1) Ett något utmanande inslag i modellen är syftet om att acceptera,

Acceptans/Acceptance, det vill säga att ha och stå ut med obehag, som en förutsättning för att kunna förändra och ta sig vidare i livet (Hayes & Smith, 2007). Ett mål inom ACT är att ovillkorligen acceptera sig själv, andra och livet (Ciarrochi et al., 2005a). Detta förhållningssätt skiljer sig från den vanligare västerländska hållningen om att smärta och obehag måste försvinna för att livet ska kunna levas. Inom ACT betonas att psykiskt lidande är något som finns överallt, något som alla människor upplever. Att känna smärta ses som något normalt och betydelsefullt. ACT handlar om att byta perspektiv och om att agera för att skapa det liv som du vill leva (Hayes & Smith, 2007). Acceptans ses som ett alternativ till undvikande och kontroll (Hayes, Luoma et al., 2006; Cullen, 2008). Det handlar om villighet att uppleva psykologiska processer utan att försöka kontrollera och förändra dem (Fletcher & Hayes, 2005). På så vis kommer du att kunna använda dig mer effektivt av dina resurser så att du lever mer i enlighet med dina värderingar och mål (Bond & Bunce, 2000; Bond & Bunce, 2003; Donaldson-Feilder & Bond, 2004). Acceptans handlar inte om att ge upp eller resignera, utan är istället liktydigt med vilja, öppenhet och beredskap att ta emot. ”Att utan reservationer och försvar ta emot vad ögonblicket här och nu innehåller ” (Hayes & Smith, 2007, sid. 68). Det handlar om att ha ett kärleksfullt och medkännande förhållningssätt till sig själv och till sin historia, samt att komma i kontakt med sina känslor (Hayes & Smith, 2007).

(2) En annan grundprocess är Kognitiv Frikoppling/Cognitive Defusion. Inom ACT problematiseras våra tankars makt, och begreppet kognitiv sammansmältning (cognitive fusion) är något som illustrerar detta (Hayes & Smith, 2007). Vid kognitiv sammansmältning låter vi verbala stimuli styra vårt beteende (Bond, Hayes & Barnes-Holmes, 2006) och vi sätter likhetstecken mellan tankar och verklighet. Tankarna tillåts dominera tillvaron, och det finns en tendens till personlig identifikation med dessa; du blir det du tänker att du är. Inom ACT ses människans självbild som språkliga kategoriseringar, en berättelse om dig och ditt liv. Vem du är baseras på vad du har tänkt kring dig själv under ditt liv (Hayes & Smith, 2007). För att lösa de problem som språket skapar, syftar ACT bland annat till att förändra funktionen av tankar och inre sensationer, och därmed utveckla psykologisk flexibilitet som minskar vårt beroende av språket. Detta sker bland annat genom kognitiv frikoppling (cognitive defusion) som syftar till att förändra funktionen av symboler i språket. Istället för att jag tolkar ordet ”misslyckad” som ett verkligt nederlag och reagerar på ordet som om det förekom ett

13

faktiskt misslyckande, kan jag genom kognitiv frikoppling utveckla större psykologisk flexibilitet. Detta innebär att jag ser ordet som en symbol, och tanken på misslyckande som enbart en tanke. Jag tar inte ordet eller tanken som en sanning (Block-Lerner et al., 2009; Fletcher & Hayes, 2005; Louma et al., 2007). Kognitiv frikoppling handlar således om att skapa en distans till tankar och att se dem som de mentala fenomen de är (Hayes & Smith, 2007). Kognitiv sammansmältning leder således till psykologisk inflexibilitet och undvikande, samt till att människor fastnar i relationella ramar som i sin tur medför minskad kontakt med nuet (Bond et al., 2006). (3) Medveten Närvaro/Mindfulness har under århundraden praktiserats inom österländsk meditation. Medveten närvaro innebär att vara koncentrerat uppmärksam och om att lära sig att observera egna upplevelser och tankar, utan att värdera och döma dem eller att försöka förändra dem (t ex Ciarrochi & Robb, 2005b; Hayes, Luoma et al., 2006; Hayes & Smith, 2007). Detta är den tredje komponenten i strävan efter ökad psykologisk flexibilitet, och handlar om att försöka uppnå ökad kontakt med nuet (Fletcher & Hayes, 2005).

(4) En ytterligare princip handlar om Självet som utgångspunkt/Self as Context. Inom ACT ses självet som en arena för erfarenheter. Genom exempelvis upplevelsemässiga övningar och metaforer syftar ACT till att hjälpa individen att komma i kontakt med upplevelsen av att det är självet som är utgångspunkt. Självet som kontext är ett kontinuerligt och säkert Jag, varifrån händelser upplevs. Syftet är att utveckla en känsla av att vi är observatörer eller ”upplevare”, oberoende av vilken den specifika och aktuella upplevelsen är (Louma et al., 2007). Denna känsla av ett Själv, är en viktig utgångspunkt för acceptans och kognitiv frikoppling eftersom det bidrar med en känsla av stabilitet. Utifrån denna stabilitet kan personen lättare ta till sig och erfara allt kognitivt innehåll (Bond et al., 2006). Självet som kontext, är en plats där individen kan notera de självvärderande tankar som finns, utan att fästa sig vid dem (Ciarrochi & Robb, 2005b). Båda dessa två sistnämnda processer (3 och 4) syftar till att utveckla närvaro och känslan av att vara. Tanken är att hjälpa personen i fråga att uppleva nuet, istället för att ständigt grubbla över antingen sin historia, eller vad som ska hända i framtiden (Cullen, 2008).

(5) Att leva i Värderad riktning/Valued Directions är också en av hörnstenarna i ACT. Detta innebär att våra grundläggande värderingar ska stå för den riktning som vi väljer i livet. Värderingar skiljer sig från mål på så sätt att mål anses vara något konkret, något som kan uppnås. En värdering är något att sträva efter, en riktning, som aldrig blir fullbordad. Mål kan uppnås på vägen då vi handlar i enlighet med våra värderingar (t ex Bond et al., 2006; Ciarrochi & Robb, 2005b; Fletcher & Hayes, 2005; Hayes & Smith, 2007). Att vara en kärleksfull mor är en värdering, att avsätta mer tid för sina barn skulle kunna vara ett mål i linje med samma värdering.

(6) Den sista grundläggande processen är Handling/Comitted action eftersom ACT syftar till att utveckla effektivt beteende och handlande i enlighet med individens valda värderingar (Hayes, Luoma et al., 2006; Louma et al., 2007).

Forskning på ACT. ACT har i forskning visat sig vara effektiv för en rad psykiska besvär (t ex Hayes & Smith, 2007; Ruiz, 2010), så som exempelvis ångest,

14

stress, tvångssyndrom, depression (Hayes & Smith, 2007) samt kronisk smärta (Dahl, Wilson & Nilsson, 2004). En metastudie gjord av Öst (2008) innefattade 15 studier på ACT varav 13 studier utgjordes av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Det totala antalet deltagare var 677 personer diagnostiserade med en bred variation av psykiska besvär, däribland stress, depression och psykos. Sammantaget visade effektstorleken för de 15 studierna på en måttlig effekt, ett resultat som stämmer väl överens med det som Hayes, Luoma, Bond, Masuda och Lillis (2006) fann i en metaanalys av 19 studier gjorda på ACT. Då Öst (2008) jämförde ACT med en kontrollgrupp (väntelista) visade analysen på en stark effekt. Jämfört med sedvanlig behandling och andra aktiva behandlingar visade ACT på en måttlig effekt. Öst har dock riktat kritik mot flera metodologiska brister inom forskning på ACT och menar att effekterna i studier på ACT bör tolkas med försiktighet. Det finns stöd för att psykologisk flexibilitet mätt med Acceptance and Action Qustionnaire (AAQ) (Hayes, Louma et al., 2006) korrelerar positivt med generell psykisk hälsa då denna mäts med General Health Questionnaire (GHQ) (Sconfienza, 1998). Det kan däremot inte sägas vara så att högre generell psykisk hälsa predicerar högre psykologisk flexibilitet (Hayes, Louma et al., 2006). Det har även visat sig att psykologisk flexibilitet korrelerar negativt med bland annat depressionssymptom och ångestsymptom (Ruiz, 2010), samt att psykologisk flexibilitet har betydelse för att minska symptom på utmattningssyndrom (Hayes et al., 2004). Även om många studier har visat på god effekt av ACT, har det de senaste åren funnits skilda åsikter gällande stödet för ACT, med utgångspunkt i bland annat metodologiska spörsmål. Den sammantagna bilden av den nuvarande empiriska statusen för ACT har av Ruiz (2010), konkluderats som: 1) ACT är bättre än kontrollgrupper och sedvanlig behandling; 2) mer evidens behövs för att kunna avgöra huruvida ACT är bättre än andra behandlingsformer; 3) De RCT studier som har genomförts har många metodologiska svagheter som exempelvis avsaknad av information om terapeuternas utbildning och följsamhet till manualen. Vad studier har visat är dock att det finns ett sammanhängande stöd för ACT-modellen och att upplevelsemässigt undvikande fungerar som mediator i olika former av psykologiska störningar (Ruiz, 2010). Acceptance and Commitment Therapy- Stress Management Intervention (ACT-SMI) För att undersöka huruvida ACT kan var verksam som stressintervention i arbetskontexter har Bond och Bunce (2000) utvecklat gruppinterventionen ”ACT at work”. Interventionen innefattar tre sessioner à tre timmar baserade på ACT, med tillhörande hemuppgifter mellan sessionerna (Bond & Hayes, 2002). Endast ett fåtal studier har genomförts på ACT som intervention mot arbetsrelaterad stress. De som gjorts visar dock på lovande resultat (Bond, 2004).

Forskning på ACT-SMI. År 2000 genomförde Bond och Bunce den första

studien på ACT-SMI. Deltagarna utgjordes av 90 personer, anställda inom en brittisk medieorganisation, som slumpades till grupperna (a) ACT-SMI, (b) en intervention som främjade förändring av arbetsrelaterade stressorer (Innovation Promotion Program, IPP) samt en kontrollgrupp i form av väntelista. Deltagarna i interventionsgrupperna visade förbättring gällande depression och arbetsrelaterade faktorer så som benägenhet till nytänkande. Däremot visade endast deltagarna i gruppen som fått ACT-SMI förbättrad

15

generell psykisk hälsa. En skillnad som identifierades var att deltagarna i IPP-gruppen hanterade stress genom att försöka förändra stressorerna medan de som genomgått ACT-SMI hanterade stress genom ökad acceptans (Bond & Bunce, 2000). År 2003 undersöktes detta vidare. Här ville forskarna undersöka acceptans relaterat till mental hälsa, arbetstillfredsställelse och arbetsprestation. Studien genomfördes bland anställda på ett brittiskt bolag (n=412), och resultaten tydde på att acceptans predicerade mental hälsa och arbetsprestation, ett år senare. Vad gäller arbetstillfredsställelse kunde en positiv korrelation visas mellan acceptans och arbetstillfredsställelse, dock kunde inga bevis finnas för att acceptans predicerar arbetstillfredsställelse på längre sikt. Vad som också kunde utläsas var att acceptans interagerar med arbetskontroll. Sannolikheten för fördelaktiga effekter som kopplas till arbetskontroll, så som bättre mental hälsa, arbetstillfredsställelse och prestation, ökade då även hög acceptans förelåg (Bond & Bunce, 2003). År 2004 publicerades en studie som ytterligare undersökte bland annat hur acceptans påverkar välbefinnande och arbetsprestation (Donaldson-Feilder & Bond, 2004). Resultatet visade att acceptans predicerade generell hälsa och fysiskt välbefinnande, men inte arbetstillfredsställelse.

Bond och Flaxman publicerade 2006 resultat från en longitudinell studie där de undersökt hur individuella karaktäristika, psykologisk flexibilitet och arbetskontroll predicerade dels inlärningsförmåga, dels effektivitet i arbetet, samt mental hälsa. Studien visar att högre nivå av psykologisk flexibilitet påverkar individen så att denne blir mer sensitiv för att ta till sig av positiva faktorer som uppstår i samband med högre nivå av arbetskontroll, som till exempel ökad positiv förstärkning. Undersökningen ägde rum på ett brittiskt företag (n=448) och resultaten indikerade att arbetskontroll och psykologisk flexibilitet tillsammans predicerar människors inlärningsförmåga, mental hälsa, samt arbetsprestation i form av ökad effektivitet i arbetet. Samma år drar Bond, Hayes och Barnes Holmes (2006) slutsatsen, utifrån en summering av forskningsläget gällande ACT i arbetskontexter, att forskning antyder att ACT med dess metoder leder till ökad psykologisk flexibilitet. Detta leder i sin tur till att människor lär sig att vara mer effektiva, och till ökad hälsa. En svensk version av ACT-SMI har utvecklats av Fredrik Livheim, ”ACT - att hantera stress och främja hälsa” (Livheim, 2004), och har testats i ännu opublicerade studier på skolungdomar (Jakobsson & Wellin, 2006; Livheim, 2004) samt på yrkesverksamma vuxna (Brinkborg & Michanek, 2009). Resultaten har bland annat visat på signifikant minskning av stress hos deltagarna (Brinkborg & Michanek, 2009), minskad ångest (Livheim, 2004), mindre grad av utmattning och bättre generell psykisk hälsa (Brinkborg & Michanek, 2009). I en uppföljning två år efter att en grupp skolungdomar genomgått interventionen ACT-SMI, visade resultaten signifikant ökad psykologisk flexibilitet, minskad stress och minskad ångest hos experimentgruppen jämfört med en kontrollgrupp (Jakobsson & Wellin, 2006). Huruvida ACT-SMI kan påverka prestationsbaserad självkänsla och upplevelsen av krav och kontroll i arbetet har undersökts vid ett tillfälle, men inte visat på signifikanta resultat (Brinkborg & Michanek, 2009). Sammanfattningsvis kan sägas att det i tidigare studier har visats att ACT-SMI har positiva effekter gällande depression, ångest, upplevd stress, utmattningssymptom, generell psykisk hälsa, fysiskt välbefinnande, samt ökad psykologisk flexibilitet. Ökad

16

psykologisk flexibilitet har i sin tur visats leda till ökat organisatioriskt beteende, i form av att människor lär sig att vara mer effektiva. ACT-SMI påverkar också positivt arbetsrelaterade faktorer så som benägenhet till nytänkande och inlärningsförmåga. Psykosocial hälsa hos lärare Inom svensk skola finns 165 800 lärare anställda inom skolformerna förskola, grundskola, specialskola, särskola, gymnasieskola, komvux, särvux, svenskundervisning för invandrare och kompletterande utbildningar (Skolverket, 2009a). En stor majoritet av lärarna upplever sitt arbete som meningsfullt (Arbetsmiljöverket, 2010), men under de senaste två decennierna har mycket förändrats inom skolan. Många inslag i yrkesrollen har tillkommit som betraktas som främmande för professionen, områden som ligger på gränsen för lärarens komptens- och/eller ansvarsområden. Många lärare upplever exempelvis att ett socialt ansvar vuxit vid sidan av undervisningen (Landahl, 2006). Under 1990-talet genomgick skolan en rad stora förändringar. Ett nytt styrsystem utvecklades där kommunialiseringen av skolan var en portalförändring och stora besparingar gjordes till följd av den statsfinansiella krisen. Lärartätheten i grundskolan minskade, men ökade däremot i gymnasieskolan. Antalet lärare med pedagogisk utbildning minskade i både grund- och gymnasieskolan (Månsson & Persson, 2004). Under 2000-talet har en viss återhämtning skett vad gäller lärartätheten i grundskolan, men antalet lärare med pedagogisk högskoleutbildning är fortfarande lägre i både grund- och gymnasieskola än i början av 1990-talet (Skolverket, 2009b). De förändringar som skolan genomgått har bland annat lett till att lärare idag har allt fler arbetsuppgifter att utföra inom ramen för den reglerade arbetstiden. Många har större undervisningsgrupper och större ansvar för socialkurativa områden. Fler lärare saknar idag adekvat utbildning, vilket lett till att fler äldre och erfarna lärare fått ta på sig rollen som handledare (Månsson & Persson, 2004). I takt med förändringarna inom skolan har problem inom den psykosociala arbetsmiljön blivit framträdande. Lärarna är en av de yrkesgrupper som rapporterar psykisk ohälsa i störst utsträckning, och oavsett kön ligger lärare i topp vad gäller stressrelaterade besvär (Arbetsmiljöverket, 2008). I en undersökning genomförd av Arbetsmiljöverket (2001) tillsammans med Statisiska centralbyrån (SCB) framkom att lärare finns bland de yrkeskategorier som, oavsett kön och skolform, har högst arbetskrav, minst egenkontroll och sämst socialt stöd, och vid en uppföljning 2009 har inga större förändringar skett. I arbetsmiljöverkets rapport ”Arbetsmiljön 2009” (2010) framkommer att lärare är en av de yrkesgrupper som har svårast att koppla bort arbetet på fritiden, har mest sömnproblem, samt på grund av arbetsbördan har svårt att hinna med vänner, familj eller andra aktiviteter. Det är också lärarna som finns bland de yrkeskategorier som uppger att de i störst utsträckning går till jobbet trots att de borde vara hemma och vara sjukskrivna, och som uppger att de har lite inflytande på arbetstakten. Det är inte bara i Sverige som den psykiska ohälsan är stor bland lärare. Undersökningar bland brittiska yrkesutövare visar på samma trend. En möjlig orsak är kombinationen av

17

höga arbetskrav, brist på trygghet och emotionell belastning från att arbeta med människor (Seymour & Grove, 2005) Syfte Sammanfattningsvis kan sägas att effektiva metoder för att minska stress hos anställda inom organisationer har kommit att bli allt mer relevanta i takt med att förutsättningarna för företag och anställda förändrats. Stress är idag en vanlig källa till ohälsa i arbetet och en av de grupper som drabbas värst är lärare. Av de interventioner för stresshantering som finns tillgängliga idag, har de som bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT) visat sig vara mest effektiva. Detta motiverar, enligt forskarna, att arbeta med intrapsykiska processer i syfte att minska upplevelsen av stress, trots att stress av forskarna förstås som ett resultat av ett samspel mellan individ och miljö. Det anses av forskarna vara motiverat att arbeta individinriktat, utan att för den sakens skull förringa omgivningens betydelse. Syftet med att arbeta med intrapsykiska processer i detta avseende, anses av forskarna framförallt vara att utveckla individens förmåga att förhålla sig till den omgivning som denne befinner sig i, samt att bättre kunna hantera de krav som miljön ställer på individen. ACT som är en del av KBT-paradigmet har som behandlingsmetod på individnivå visat sig vara effektiv för en rad psykiska problem, och utifrån denna modell har ACT-SMI utvecklats. Effekten av ACT-SMI är ännu inte beforskad i någon större utsträckning men har i ett fåtal studier visat på lovande resultat, bland annat gällande upplevd stress, generell psykisk hälsa, utmattningssyndrom och psykologisk flexibilitet. Den svenska versionen ”ACT – att hantera stress och främja hälsa”, har tidigare studerats i yrkesgruppen socialsekreterare (Brinkborg & Michanek, 2009) och visade då på signifikanta resultat för minskad upplevelse av stress, minskade symptom på utmattningssyndrom och ökad generell psykisk hälsa. Tre variabler visade inga signifikanta resultat: prestationsbaserad självkänsla, psykologisk flexibilitet samt krav och kontroll i arbetet. Föreliggande studie syftar till att delvis replikera studien av Brinkborg & Michanek (2009). Manual och utfallsmått är desamma i båda studierna medan yrkesgrupp, antal veckor mellan sessionerna och randomisering till experiment- respektive kontrollgrupp skiljer sig åt. I enlighet med teori och tidigare forskning föreligger goda skäl att ytterligare undersöka om den svenska versionen av ACT-SMI, har effekt på variablen upplevd stress, men även på variablerna generell psykisk hälsa, krav och kontroll, utmattningssyndrom, prestationsbaserad självkänsla samt på psykologisk flexibilitet, hos en grupp lärare jämfört med en kontrollgrupp. Utifrån tidigare forskning och teori är det rimligt att förvänta sig att interventionen har effekt på samtliga utfallsmått. Frågeställningar Finns det någon signifikant skillnad mellan interventionsgruppen ACT-SMI och väntelistekontrollgruppen, från för- till eftermätning, gällande det primära utfallsmåttet (a) upplevd stress, men även för utfallsmåtten (b) generell psykisk hälsa, (c) upplevelse av psykologiska krav och kontroll, (d) utmattningssyndrom gällande utmattning, cynism och professionell effektivitet, (e) prestationsbaserad självkänsla, samt (f) psykologisk flexibilitet?

18

Metod

Urvalsprocedur Rekryteringen av deltagare inleddes genom att en kort information om interventionen presenterades på Lärarförbundets hemsida tillhörande Stockholms lokalavdelning som har 17200 medlemmar. Interventionen presenterades som en kurs och hädanefter kommer ”intervention” och ”kurs” att här användas synonymt. Informationen fanns tillgänglig fyra månader innan kursstart. Sex veckor innan kursstart uppdaterades informationen på hemsidan med en rekryteringsannons (bilaga 1) samt en länk för direktanmälan. I informationen framgick att kursen erbjöds till ett självkostnadspris om 200 kronor. Tre veckor senare skickades informationen ut till alla Stockholms underavdelningar/sektioner med uppmaning om att sprida informationen vidare till ombuden som arbetar på skolor och förskolor. Hur informationen spreds vidare ligger utanför författarnas kännedom. Femtiotvå personer anmälde sig till kursen efter denna informations- och rekryteringsprocess. Deltagare Av de 52 anmälda personerna inkluderades 47 individer i studien. Resterande fem personer uppfyllde inte inklusionskriteriet som innebar att individen skulle vara verksam lärare. De fem personer som exkluderades erbjöds att ta del av interventionen, men exkluderades ur analysen. Tabell 1. Demografisk beskrivning av samtliga deltagare (n=47).

n (%) M (SD)

Kön

Kvinnor 44 (94) Män 3 (6) Ålder (år) 49 (10,65) Primärt arbetsområde Förskola 22 (47) Grundskola 20 (43) Gymnasium 3 (6) Högskola/Universitet 1 (2) Komvux 1 (2) Faktiska arbetstimmar per vecka 40 (6,09) Har varit sjukskriven på grund av stress Ja 17 (36) Nej 33 (64) Är under annan behandling1 Ja, medicinsk 4 (9) Ja, psykologisk 1 (2) Ja, medicinsk och psykologisk 2 (4) Nej 40 (85)

1 Är vid förmätningen under behandling relaterad till stress eller till andra psykologiska besvär.

19

Som framgår av tabell 1 var 44 deltagare (94%) kvinnor och tre deltagare (6%) män. Åldern varierade mellan 25 och 66 år, med ett medelvärde på 49 år. Cirka hälften av de anmälda hade förskola som sitt primära arbetsområde (47%) och något färre (43%) arbetade primärt inom grundskola. Övriga tio procent arbetade inom gymnasieskola, högskola/universitet och inom komvux. I genomsnitt arbetade deltagarna 40 faktiska timmar per vecka. Cirka en tredjedel (36%) hade någon gång varit sjukskriven på grund av stressrelaterade problem. Merparten, 40 deltagare (85%), var inte vid tidpunkten för förmätningen under någon psykologisk eller medicinsk behandling relaterat till stress eller andra psykologiska besvär. Fyra individer (9%) var dock under medicinsk behandling, en person (2%) var under psykologisk behandling, samt två personer (4%) var under både medicinsk och psykologisk behandling. Bortfall. I experimentgruppen (n=24) fullföljde 15 personer interventionen, således räknades nio personer som ”icke fullföljare”, det vill säga de som aldrig påbörjade interventionen (n=8) samt de som inte uppfyllde kriteriet (n=1) för att anses ha fullföljt interventionen. Kriteriet för att anses ha fullföljt interventionen var att deltagaren hade varit närvarande vid minst tre av fyra kurstillfällen. Kursdeltagaren ansågs då ha deltagit tillräckligt för att tillgodogöra sig kursens innehåll. I manualen anges att det som sker mellan kurstillfällena i form av genomförda hemuppgifter, är en stor del av kursinnehållet (Livheim, 2010). Om en deltagare hade varit frånvarande vid ett tillfälle, fick denne instruktioner och material via e-post. På så vis kunde deltagaren i viss mån tillgodogöra sig innehållet på egen hand, samt fick möjlighet att arbeta med hemuppgifter. Deltagaren uppmuntrades även till att ställa frågor kring det missade kurstillfället, både via e-post och muntligen vid påföljande träff. En jämförelse mellan de som inte fullföljde interventionen och övriga deltagare i studien, visade att det bland de som inte fullföljde interventionen var fler män. Ett större antal var verksamma inom förskola, och fler hade också varit sjukskrivna på grund av stress. På resterande demografiska data skiljde sig inte grupperna åt. Oberoende T-test på samtliga utfallsmått visade att det inte förelåg någon signifikant skillnad vid förmätningen mellan de som inte fullföljde interventionen och övriga deltagare i studien. Det totala antalet deltagare som inte genomförde eftermätningen var sju personer, sex från experimentgruppen, och en person från kontrollgruppen. Av de som fullföljt interventionen, svarade samtliga på eftermätningen (n=15). Av de nio personer som inte fullföljde interventionen svarade tre personer på eftermätningen. Skäl till bortfall som angavs var okänd sjukdom, tidsbrist och logistikproblem samt obligatoriska möten relaterade till arbetet. Design Studien hade en experimentell design med för- och eftermätning. I samband med anmälan fick deltagarna fylla i ett informerat samtycke (bilaga 2), samt en förmätning i form av sex stycken delskalor. Detta skedde elektronsikt via direktlänk från Lärarförbundets hemsida. Till experiment- och kontrollgrupp genomfördes matchad randomisering utifrån det primära ufallsmåttet upplevd stress, mätt med skalan

20

Experimentgrupp (E) (n=24)

Intervention vecka 5-8

Kontrollgrupp (K) (n=23)

Väntelista vecka 5-10

Icke lärare exkluderas

(n=5)

Ej svar på eftermätning

K (n=1)

Ej svar på eftermätning

E (n=6)

Perceived Stress Scale (PSS) (Cohen, Kamarck & Mermelstein, 1983). Deltagarna sorterades i stigande ordning utifrån poäng på PSS. Därefter randomiserades deltagarna parvis utifrån principen, de med högst poäng slumpades till experiment- respektive kontrollgrupp, därefter de med näst högst poäng och så vidare. Då antalet deltagare med en viss poäng var udda slumpades en deltagare ner till nästa poängnivå innan randomisering till experiment- och kontrollgrupp genomfördes. Som slumpgenerator användes det internetbaserade verktyget Urbaniak och Plous Research Randomizer 2009. Förhållandet mellan kontroll- och experimentgrupp var 1:1 där kontrollbetingelsen utgjordes av väntelista. Interventionen inleddes för experimentgruppen två veckor efter sista anmälningsdatum och interventionen pågick sedan under fyra påföljande veckor. Två veckor efter interventionens avslutande uppmanades både experiment- och kontrollgrupp via e-post att elektroniskt fylla i eftermätningen. Möjlighet att göra detta fanns under en vecka. Påminnelse gavs vid två tillfällen till de som ännu inte svarat, dels via e-post och dels via SMS. Vid både för- och eftermätning var deltagarna tvungna att besvara samtliga frågor för att kunna gå vidare i formuläret, samt för att kunna sända in svaren.

Matchad randomisering

Figur 1. Flödesschema Utfallsmått Utfallsmåtten utgjordes av: upplevd stress, generell psykisk hälsa, upplevelse av krav och kontroll i arbetet, utmattningssyndrom, prestationsbaserad självkänsla samt psykologisk flexibilitet. Samtliga utfallsmått består av självskattningsformulär och är således subjektiva.

Upplevd stress. Den skala som användes för att mäta upplevd stress var Perceived Stress Scale, PSS-14 (Cohen, Kamarck & Mermelstein, 1983). Mätinstrumentet omfattar 14 frågor som besvaras på en skala från 0 (aldrig) till 4

Anmälan samt förmätning, vecka 1-3, (N=52)

Lärare (N=47)

Eftermätning vecka 10-11

E (n=18) Varav fullföljare (n=15)

Icke fullföljare (n=3)

K (n=22)

21

(mycket ofta) där högre poäng innebär högre upplevelse av stress (maxpoäng 56). Frågorna rör oförutsägbarhet, okontrollerbarhet, överbelastning och nivå av stress. Eftersom upplevd stress i stor utsträckning påverkas av dagliga stressorer, aktuella livshändelser och tillgängliga resurser sträcker sig instrumentets reliabilitet endast över åtta veckor (Remor, 2006). Den svenska versionen anses ha goda psykometriska egenskaper. Den interna konsistensen mätt med Cronbachs alfa är 0,82 och split-half reliabiliteten ligger på 0,84. Skalan korrelerar signifikant positivt med symptom på depression och negativa livshändelser samt korrelerar signifikant negativt med socialt stöd. Det uppmätta medelvärdet för den svenska versionen är 24,4 och standardavvikelsen är 8,0 (Eskin & Parr, 1996).

Generell psykisk hälsa. För att mäta generell psykisk hälsa användes General

Health Questionnaire (GHQ-12), en skattningsskala som mäter generellt psykiskt välbefinnande (Goldberg, 1972, refererat i Banks et al., 1980; Sconfienza, 1998). Den första versionen av GHQ presenterades av Goldberg 1972 som instrument för screening av psykisk störning (Goldberg, 1972, refererat i Banks et al., 1980). Av de versioner som senare utvecklats är GHQ-12 den som vanligtvis använts i studier av arbetslivet, dels på grund av tidsskäl, dels på grund av att denna version även täcker av andra effekter av arbetssituationen än mental hälsa (Sconfienza, 1998). Formuläret består av 12 frågor som rör somatiska symptom, ångest, insomni, social dysfunktion och depression (Derogatis & DellaPietra, 1994, refererat i Lehto-Järnstedt & Aromaa, 2000). Dessa besvaras på en skala från 0 (stämmer helt) till 3 (stämmer inte alls) (Sconfienza, 1998). Två olika metoder har använts för att beräkna poängsättning i GHQ-12. Den som används i den föreliggande studien är Likert-metoden där poängen på varje fråga beräknas på en skala från 0 (stämmer helt) till 3 (stämmer inte alls), vilket ger en total poäng från 0 till 36. Högre poäng innebär högre psykisk ohälsa (Banks et al., 1980). GHQ-12 har visat hög reliabilitet vad gäller screening av generella populationer med långa intervaller (Pevalin, 2000) och hög validitet när instrumentet administreras på olika språk och i olika länder (Goldberg et al., 1997, refererat i Lehto-Järnstedt & Aromaa, 2000). Cronbachs alfa har i olika stickprov varierat mellan 0,82 och 0,90 (Banks et al., 1980; Bhui, Bhudra & Goldberg, 2000) Den svenska versionen av GHQ-12 som tillämpas i föreliggande studie är utvecklad av Sconfienza (1998) och har ett varierande alfa mellan 0,80 och 0,84.

Krav och kontroll i arbetet. För att mäta denna variabel användes the Swedish

Demand-Control-Support Questionnaire (DCSQ) som mäter psykiska krav, möjlighet att påverka beslut (kontroll) relaterat till arbetet och socialt stöd. Skalan består av tre delskalor. I föreliggande studie används två av dessa, delskalorna för krav och kontroll (Theorell, Michélsen & Nordemar, 1991; Sanne, Torp, Mykletun & Dahl, 2005). Dessa består tillsammans av elva frågor som besvaras på en skala från 1 (nej, så gott som aldrig) till 4 (ja, ofta) (Theorell et al., 1991). Frågorna handlar bland annat om kvantitativa krav, konflikter på arbetet, stimulans och möjlighet till påverkan i arbetet (Theorell et al., 1991). Högre poäng innebär högre upplevelse av krav (min 5 poäng, max 20 poäng) respektive kontroll (min 6 poäng, max 24 poäng). Skalan bedöms ha goda psykometriska egenskaper med en intern konsistens på 0,67-0,85, mätt med Cronbachs alfa (Sanne et al., 2005).

22

Utmattningssyndrom. För att mäta utmattningssyndrom användes skalan Maslach Burnout Inventory-General Survey (MBI-GS), som är en vidareutveckling av skalan Maslach Burnout Inventory (MBI), utvecklad av Maslach och Jackson (1981). Den svenska versionen som tillämpas i föreliggande studie är översatt av Lennart Hallsten (Schaufeli, Leiter, Maslach & Jackson, 2001). MBI-GS består av 16 frågor fördelat på tre delskalor som mäter de tre dimensionerna i utmattningssyndrom: utmattning (U), cynism (C) samt minskad professionell effektivitet (PE) (Maslach et al., 2001). Dessa skalor är parallella med de i originalversionen. Påståenden skattas från 0 (aldrig) till 6 (varje dag). För delskala ett och två innebär en högre skattning, en högre grad av upplevd utbrändhet. På den tredje delskalan indikerar en lägre skattning en högre grad av upplevd utbrändhet (Maslach & Jackson, 1981). I föreliggande studie är den tredje delskalan reverserad. Den interna konsistensen är för samtliga delskalor tillfredsställande. Cronbachs alfa är 0,84-0,90 för delskalan utmattning, 0,74-0,84 för delskalan cynism och 0,70-0,78 för delskalan professionell effektivitet (Leiter & Schaufeli, 1996, refererat i Bakker et al., 2002). Senare analys har visat att Cronbachs alfa för samtliga delskalor är över 0,80 och att konstruktionsvaliditeten är god (Kitaoka-Higashiguchi et al., 2004).

Prestationsbaserad självkänsla. Skalan som användes för att uppskatta

prestationsbaserad självkänsla var the Performance-based self-esteem-scale (Pbse). Denna syftar till att mäta i vilken utsträckning individens självkänsla baseras på egna prestationer. Skalan innefattar fyra frågor som besvaras på en skala från 1 (stämmer inte alls) till 5 (stämmer helt). Högre poäng indikerar högre prestationsbaserad självkänsla (min 1 poäng, max 5 poäng). Den totala poängen beräknas utifrån ett aritmetiskt medelvärde av respondentens svar. Skalan har tillfredställande psykometriska egenskaper med en konvergerande validitet och en hög intern konsistens som varierar mellan 0,85 och 0,89 (Hallsten et al., 2005). Stabiliteten över tre år beräknas till r=0.64 (Hallsten, Voss, Stark, Josephson & Vingård, 2010).

Psykologisk flexibilitet. För att mäta psykologisk flexibilitet användes instrumentet Acceptance and Action Questionnaire II (AAQ-II) (Lundgren & Parling, opublicerad) som är en svensk kortversion av det ursprungliga AAQ (Hayes, Louma, et al., 2006). Skalan mäter i vilken utsträckning individen är villig att acceptera oönskade tankar och känslor och samtidigt agera i en riktning i samstämmighet med sina värderingar och mål. Skalan är relativt ny men har visat på goda psykometriska egenskaper (Bond & Bunce, 2003) och korrelerar med bland annat depression, generell psykisk hälsa, ångest, fobier och livskvalitet (Hayes, Louma, et al., 2006). Frågorna i den svenska versionen är sex stycken och besvaras på en skala från 1 (aldrig sant) till 7 (alltid sant), med minimum 6 poäng och maximum 42 poäng (Lundgren & Parling, opublicerad) där högre poäng innebär lägre grad av psykologisk flexibilitet och mer upplevelsemässigt undvikande. Den svenska versionen har en hög intern konsistens med Cronbachs alfa beräknat till 0,88 (Ghaderi, Parling, Forslund, Palm & Barnes-Holmes, opublicerad).

Intervention Interventionen, bestående av en kurs baserad på ACT-SMI, genomfördes som ett samarbete mellan författarna till föreliggande studie och Lärarförbundet. Kursen genomfördes i Lärarförbundets lokaler i Stockholm.

23

Interventionen utgjordes av en reviderad, svensk version av ACT-SMI (Livheim, 2010) utvecklad i ett samarbete mellan Precens Stockholms stad, Centrum för folkhälsa, Stockholms läns landsting, samt Fredrik Livheim som har författat innehållet. Kursen består av totalt tolv timmar fördelat på fyra tillfällen. Innehållet bygger på stresshanteringsprogrammet ”ACT at work”, utvecklat av Bond och Bunce (Bond & Bunce, 2000). Manualen till den föreliggande interventionen syftar till att i gruppformat arbeta med de sex grundläggande processerna i ACT: acceptans, kognitiv frikoppling, medveten närvaro, självet som utgångspunkt, värderad riktning samt handling. Under kurstillfällena varvas föreläsning med övningar. En mycket viktig komponent är att deltagarna mellan kurstillfällena övar hemma. Om detta inte sker är det inte sannolikt att interventionen ger särskild effekt. Av denna anledning får deltagarna hemuppgifter som knyter an till innehållet i kursen. Deltagarna får bland annat träna på medveten närvaro med hjälp av en CD-skiva som ingår som kursmaterial. För information om innehållet i varje träff, se bilaga 3. Enligt manualen rekommenderas att deltagarna gör en skriftlig utvärdering tillhörande manualen i samband med interventionens avslutande (Livheim, 2010), vilket genomfördes vid det sista kurstillfället. Parallellt med interventionen fanns en kontrollbetingelse i form av väntelista. De individer som randomiserats till väntelistan erbjöds interventionen vid ett senare tillfälle.

Kursledarna. Kursledarna var desamma som författarna till föreliggande studie. Båda hade särskild utbildning inom ACT. Den ena kursledaren hade gått en fördjupningskurs i ACT vid Stockholms universitet och en utbildning vid FORUM (Forskningscentrum för Psykosocial Hälsa, Maria ungdom och Karolinska Institutet) som syftade till att utbilda deltagarna till gruppledare av ”ACT-Att hantera stress och främja hälsa”. Inom ramen för den senare kursen höll kursledaren en grupp. Den andra kursledaren hade gått en utbildning i ACT anordnad av Studentföreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier (SKBT) vid Lunds universitet. För att bedöma följsamhet till manualen gick kursledarna efter varje kurstillfälle noggrant igenom manualen för att kontrollera att innehållet behandlats under kurstillfället på ett korrekt vis. Inga avvikelser påträffades. Etiska aspekter I samband med förmätningen fick deltagarna på elektronisk väg ge ett informerat samtycke. Detta informerade samtycke (bilaga 2) fick samtliga deltagare även skriva under vid första kurstillfället. Dokumentet innehöll bland annat information angående tystnadsplikt och sekretessregler samt att deltagande var frivilligt och när som helst under studien kunde avbrytas. Vid det första kurstillfället informerades deltagarna om vem kursen var avsedd för och hänvisning gjordes gällande problem som lämpligen bör behandlas under andra former än vad som kunde erbjudas. Deltagarna som hamnade i kontrollgruppen erbjöds interventionen tio veckor efter interventionsgruppen. Etikansökan bedömdes ej vara nödvändig.

24

Databearbetning. Vid den statistiska analysen användes SPSS Statistics 18.0. En deskriptiv analys genomfördes först för att beräkna medelvärden, standardavvikelser, frekvens samt relativ frekvens för demografiska data. Två separata statistiska analyser genomfördes sedan, ”Analys 1- Fullföljare” och ”Analys 2-Intent to treat”. För att kontrollera att experiment- och kontrollgrupp inte skiljde sig åt vid förmätningen i respektive analys, genomfördes oberoende T-test för varje utfallsmått. Beroende T-test genomfördes för att undersöka om enkla effekter förelåg vid signifikanta interaktionseffekter. I ”Analys 1- Fullföljare”, jämfördes experimentgruppen ”fullföljare” med de i kontrollgruppen som hade svarat på både för- och eftermätning. I kontrollgruppen var antalet som svarat på eftermätningen 22 personer. Antalet personer i gruppen fullföljare var 15. Med ”fullföljare” avsågs samtliga deltagare i experimentgruppen som fullföljt interventionen, det vill säga de som deltagit vid minst tre av fyra kurstillfällen samt svarat på för- och eftermätning. För att undersöka huruvida en effekt förelåg gällande samtliga utfallsmått genomfördes mixad ANOVA separat för respektive utfallsmått, med tid som inomgruppsvariabel och grupp som mellangruppsvariabel. I “Analys 2- Intent to treat (ITT)” jämfördes alla i experimentgruppen, både de som fullföljt interventionen och de som hoppat av, det vill säga “Intent to treat” (ITT), med de i kontrollgruppen som svarat på både för- och eftermätning. För de i experimentgruppen som inte fullföljt interventionen eller som inte svarat på eftermätningen, användes individens förmätningsvärde i den statistiska analysen. Detta enligt principen ”last observation carried forward”, det vill säga det värde som användes var det senast uppmätta. Imputerade värden användes inte för den person i kontrollgruppen som inte svarat på eftermätningen. Det var således 24 individer i experimentgruppen och 22 i kontrollgruppen. Samtliga utfallsmått analyserades med mixad ANOVA där inomgruppsvariabeln utgjordes av tid och mellangruppsvariabeln utgjordes av grupp. För att genomföra mixad ANOVA bör vissa statistiska krav vara uppfyllda. För båda analyserna ovan är kravet om att data ska ligga på intervallskala uppfyllt. Det är också rimligt att anta att poängen på utfallsmåtten är normalfördelade i den bakomliggande populationen. Kravet om sfäriskhet är ej uppfyllt, därför användes epsilonkorrektionen Greenhouse-Geisser i båda analyserna. Genomgående redovisas korrigerade frihetsgrader med Greenhouse-Gerisser. I resultatet framgår interaktionseffekter för grupp x tid, samt huvudeffekter av grupp respektive tid. En interaktionseffekt innebär att experiment- och kontrollgrupp har förändrats i motsatt riktning från för- till eftermätning, det vill säga intervention har haft effekt. Huvudeffekt av tid innebär att båda grupperna förändrats lika över tid medan huvudeffekt av grupp innebär att det finns en skillnad i gruppernas medelvärde som beror på grupptilldelningen snarare än på interventionen. Huvudeffekter av tid och grupp beror således på andra faktorer än på interventionen.

25

Resultat

Analys 1 – Fullföljare Av tabell 2 framgår för samtliga utfallsmått, medelvärden, standardavvikelser, interaktions- och huvudeffekter samt effektstorlek för interaktionseffekter. Oberoende T-test för utfallsmåtten visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna vid förmätningen. Analys av interaktions- och huvudeffekter genomfördes med mixad ANOVA för samtliga utfallsmått och visade på en signifikant interaktionseffekt samt två signifikanta huvudeffekter, en för tid och en för grupp. Tabell 2. Resultat för analys 1 – Fullföljare på samtliga utfallsmått vid för- och eftermätning. Antal, medelvärden och standardavvikelser. Mixad ANOVA med huvudeffekt av tid och grupp samt interaktionseffekt av tid x grupp. Effektstyrka för interaktionseffekt tid x grupp mätt med Partial Eta Squared.

Grupp Förmätning Eftermätning Tid Grupp Tid x

grupp ES

Partial η2 M SD M SD F1 F1 F1 PSS-14 E 30,47 8,19 25,20 9,85 1,12 0,27 7,08* 0,17 K 27,95 8,02 30,23 7,75 GHQ-12 E 12,87 5,51 11,53 5,00 2.0 6,73* 0,03 0,00 K 16,59 5,67 14,86 4,56 DCSQ E 15,87 2,42 15,73 2,91 0,04 0,27 0,01 0,00 Krav K 16,18 2,20 16,14 2,25 DCSQ E 19,20 2,54 19,60 1,76 0,59 0,39 0,00 0,00 kontroll K 18,82 2,94 19,23 2,02 MBI-GS E 37,13 14,81 32,07 11,55 3,35 2,73 0,00 0,00 Total K 43,09 12,15 37,95 15,16 MBI-GS E 18,80 6,26 16,93 7,50 1,53 2,13 0,01 0,00 U K 21,09 5,94 19,55 6,46 MBI-GS E 10,13 7,83 9,53 5,05 2,14 0,54 1,08 0,03 C K 12,86 6,99 9,32 6,29 MBI-GS E 8,20 4,02 5,60 3,52 1,28 2,15 4,04 0,10 PE K 9,14 6,89 9,86 6,88 Pbse E 3,87 0,83 3,03 1,06 6,76* 1,25 2,95 0,08 K 3,83 1,02 3,66 0,96 AAQ-II E 18,93 6,96 16,27 6,45 9,43 3,14 0,26 0,01 K 21,77 4,88 19,86 5,54

*p<0,05. Grupp, E: experimentgrupp (n=15), K: kontrollgrupp (n=22). ES: 0,01=svag effekt, 0,06=måttlig effekt, 0,14=stark effekt (Pallant, 2007) MBI-GS: U: utmattning, C: cynism, PE: professionell effektivitet. 1 F1,35 för samtliga utfallsmått, korrigerade med epsilon Greenhouse-Geisser.

26

För utfallsmåttet upplevd stress, mätt med PSS-14, kunde en signifikant interaktionseffekt för grupp x tid påvisas, F(1,35)=7,08, p=.01. Detta illustreras i figur 2. Effektstorleken mätt med Partial Eta Squared var 0,17, det vill säga en stark effekt (stark effektstorlek Partial η2=0,14; Pallant, 2007). Beroende T-test för respektive grupp visade inte på några enkla effekter. Upplevelsen av stress minskade hos de deltagare som fullföljde interventionen medan den ökade i kontrollgruppen, men då inga enkla effekter kunde påvisas kan konstateras att interaktionseffekten är ett resultat av båda gruppernas förändring.

Figur 2. Interaktionseffekt av tid x grupp för PSS-14, analys 1–Fullföljare. För prestationsbaserad självkänsla, mätt med Pbse, gav analysen med mixad ANOVA en signifikant huvudeffekt för tid, F(1,35)=6,76, p=.01. Den prestationsbaserade självkänslan minskade för båda grupperna från för- till eftermätning. Effektstorleken mätt med Partial Eta Squared var 0,08 vilket är en måttlig effekt (måttlig effektstorlek Partial η2=0,06; Pallant, 2007). För generell psykisk hälsa, mätt med GHQ-12, visade analysen med mixad ANOVA på en signifikant huvudeffekt för grupp, F(1,35)=6,73, p=.01. Effektstorleken mätt med Partial Eta Squared var 0,00. Resultatet visar att kontrollgruppen hade ett totalt högre medelvärde jämfört med experimentgruppen och därmed högre psykisk ohälsa. Analys 2 – Intent to treat (ITT)

Tabell 3 visar för samtliga utfallsmått, medelvärden, standardavvikelser, interaktions- och huvudeffekter samt effektstorlek för interaktionseffekter. Oberoende T-test genomfördes för samtliga utfallsmått och visade på en signifikant skillnad mellan grupperna vid förmätningen för ett av utfallsmåtten. För samtliga utfallsmått genomfördes en analys med mixad ANOVA för interaktions- och huvudeffekter. En signifikant interaktionseffekt kunde konstateras, samt två huvudeffekter, en för tid och en för grupp.

27

Tabell 3. Resultat för analys 2 – Intent to treat (ITT) på samtliga utfallsmått vid för- och eftermätning. Antal, medelvärden och standardavvikelser. Mixad ANOVA med huvudeffekt av tid och grupp samt interaktionseffekt av tid x grupp. Effektstyrka för interventionen mätt med Partial Eta Squared.

Grupp Förmätning Eftermätning

Tid Grupp Tid x

grupp ES

Partial η2 M SD M SD F1 F1 F1 PSS-14 E 28,21 8,77 24,42 9,43 0,43 1,53 6,93* 0,14 K 27,95 8,02 30,23 7,75 GHQ-12 E 12,92 4,97 12,00 4,66 2,32 7,61* 0,22 0,01 K 16,59 5,67 14,86 4,56 DCSQ E 16,04 2,54 15,92 2,89 0,06 0,08 0,01 0,00 Krav K 16,18 2,20 16,14 2,25 DCSQ E 19,13 2,35 19,50 1,72 0,90 0,30 0,00 0,00 kontroll K 18,82 2,94 19,23 2,02 MBI-GS E 36,46 13,76 32,63 11,55 4,06 3,49 0,09 0,00 Total K 43,09 12,15 37,95 15,16 MBI-GS E 19,04 6,14 17,58 7,21 1,89 1,64 0,00 0,00 U K 21,09 5,94 19,55 6,46 MBI-GS E 9,79 6,86 9,08 5,05 3,48 1,25 1,55 0,03 C K 12,86 6,99 9,32 6,29 MBI-GS E 7,63 4,96 6,33 5,22 0,15 2,41 1,96 0,04 PE K 9,14 6,89 9,86 6,88 Pbse E 3,74 1,01 3,16 1,08 5,78* 1,33 1,74 0,04 K 3,83 1,02 3,66 0,96 AAQ-II E 18,46 6,92 16,75 6,58 9,90 3,64 0,03 0,00 K 21,77 4,88 19,86 5,54

*p<0,05. Grupp, E: experimentgrupp (n=24), K: kontrollgrupp (n=22). ES: 0,01=svag effekt, 0,06=måttlig effekt, 0,14=stark effekt (Pallant, 2007). MBI-GS: U: utmattning, C: cynism, PE: professionell effektivitet. 1 F1,35 för samtliga utfallsmått, korrigerade med epsilon Greenhouse-Geisser. För utfallsmåttet upplevd stress, mätt med PSS-14, kunde en signifikant interaktionseffekt för grupp x tid påvisas, F(1,44)=6,93, p=.01. Detta illustreras i figur 3. Effektstorleken mätt med Partial Eta Squared var 0,14, det vill säga en stark effekt. Beroende T-test för experiment- respektive kontrollgrupp visade inte på några enkla effekter. Resultatet visar på att upplevelsen av stress minskade hos de deltagare som fullföljde interventionen medan den ökade i kontrollgruppen. Då inga enkla effekter kunde påvisas kan konstateras att interaktionseffekten är ett resultat av båda gruppernas förändring.

28

Figur 3. Interaktionseffekt av tid x grupp för PSS-14, analys 2 –ITT. I analysen av prestationsbaserad självkänsla, mätt med Pbse, kunde en signifikant huvudeffekt för tid konstateras, F(1,44)=5,78, p=.02. Den prestationsbaserade självkänslan minskade för båda grupperna från för- till eftermätning. Effektstorleken mätt med Partial Eta Squared var 0,04, vilket innebär en svag effekt (svag effektstorlek Partial η2=0,01; Pallant, 2007). För generell psykisk hälsa, mätt med GHQ-12, visade analysen med mixad ANOVA på en signifikant huvudeffekt för grupp, F(1,44)=7,61, p=.01. Effektstorleken mätt med Partial Eta Squared var 0,01, vilket innebär en svag effekt. Oberoende T-test av utfallsmåttet visade på en signifikant skillnad mellan experiment- och kontrollgrupp vid förmätningen, t(44)=2,34, p=.02. Analysen med mixad ANOVA indikerar att kontrollgruppen hade ett totalt högre medelvärde än ITT-gruppen och således högre psykisk ohälsa. Det oberoende T-testet visar på att grupperna skilde sig åt redan vid förmätningen.

Diskussion

Sammanfattning av fynden i relation till studiens syfte och hypotes Studiens syfte var att undersöka huruvida en svensk version av ACT-SMI, ”ACT – att hantera stress och främja hälsa”, har effekt på det primära utfallsmåttet upplevd stress. Vidare undersöktes också om interventionen har effekt på generell psykisk hälsa, krav och kontroll, utmattningssyndrom, prestationsbaserad självkänsla samt psykologisk flexibilitet, hos en grupp lärare jämfört med en kontrollgrupp. Designen var experimentell med matchad randomisering till experiment- och kontrollgrupp. Studien var delvis en replikering av en tidigare studie, där samma intervention och utfallsmått tillämpats i en annan yrkesgrupp (Brinkborg & Michanek, 2009). Hypotesen var att interventionen skulle ha signifikant effekt på samtliga utfallsmått. Resultaten visade på en signifikant interaktionseffekt för tid x grupp gällande det primära utfallsmåttet upplevd stress, både för de som fullföljt interventionen och för intent to treat (ITT). Interventionen medförde således en minskad upplevelse av stress. Effekten som påvisades var stark. Beroende T-test för respektive experiment- och kontrollgrupp visade däremot inte på några enkla effekter. Interventionen hade således effekt på upplevd stress, men denna effekt beror på att både experiment- och kontrollgrupp förändrats. Stressen minskade för experimentgruppen och ökade för kontrollgruppen.

29

Det kunde inte påvisas att interventionen hade några signifikanta interaktionseffekter på resterande utfallsmått. Gällande generell psykisk hälsa fanns dock en tendens till att effekten gick i motsatt riktning i analysen för ITT. Både experiment- och kontrollgrupp hade minskad generell psykisk ohälsa men ökningen var något större i kontrollgruppen. Denna tendens återfanns inte då de som hoppat av interventionen räknats bort, i analysen för fullföljare. Detta talar för att det är de som hoppat av interventionen som mår sämre. För utmattningssyndrom, avseende cynism och professionell effektivitet, samt för prestationsbaserad självkänsla fanns interaktionseffekter som talar för interventionens effekt, dessa var dock inte signifikanta. I analysen för fullföljare, gällande psykologisk flexibilitet, fanns tendens till svag interaktionseffekt som talade för interventionen. Denna tendens återfanns inte i analysen för ITT. För resterande utfallsmått påvisades inga effekter av interventionen. En signifikant huvudeffekt av inomgruppsvariabeln tid påvisades för utfallsmåttet prestationsbaserad självkänsla, avseende både experiment- och kontrollgrupp i ”Analys 1 – fullföljare” och avseende experiment- och kontrollgrupp i ”Analys 2 – ITT”. Båda grupperna har således fått en minskad prestationsbaserad självkänsla. I den förstnämnda analysen var effekten måttlig och i den sistnämnda var effekten svag. För övriga utfallsmått konstaterades inga signifikanta huvudeffekter av tid. En signifikant huvudeffekt av grupp konstaterades i både analys 1 och 2 för mellangruppsvariabeln grupp avseende generell psykisk hälsa. Kontrollgruppen hade ett totalt högre medelvärde, det vill säga högre psykisk ohälsa, jämfört med experimentgruppen. Effektstorleken var svag till obefintlig. Oberoende T-test visade dock att grupperna skilde sig åt redan vid förmätningen vid analys 2. Att denna skillnad inte kunde påvisas i analys 1 kan troligen härledas till den lilla stickprovsstorleken. Resultatdiskussion Då interventionen i primärt syftade till att minska upplevelsen av stress hos deltagarna kan det konstateras att den föreliggande studien uppfyller sitt syfte som intervention för stresshantering. Deltagarna som medverkade i kursen upplevde mindre stress efter interventionen. Dock är en svaghet i studien att så många utfallsmått som elva stycken användes. Om en Bonferronikorrektion tillämpas (0,05/11=0,0045) är inte längre ovan nämnda interaktionseffekt signifikant. Därför bör resultaten tolkas med försiktighet. Eftersom antalet deltagare i studien är så pass litet påverkas studiens power i negativ bemärkelse, vilket är ett hot mot den statistiska validiteten. Risken för att skillnader som finns inte upptäcks ökar, vilket är ännu en anledning till att resultaten genomgående i studien bör tolkas med försiktighet (Shadish, Cook & Campbell, 2002). Eftersom ingen signifikant interaktionseffekt kunde påvisas gällande generell psykisk hälsa, kan ingen slutsats fastställas gällande att deltagarna samtidigt som de upplevde mindre stress, också upplevde att de mådde generellt psykiskt bättre. Dock visade analysen för ITT att grupperna skilde sig åt redan vid förmätningen, vilket förklarar varför huvudeffekt för grupp avseende generell psykisk hälsa kunde konstateras. Skillnaden kan förklaras utifrån att den matchade randomiseringen baserades på det primära utfallsmåttet “upplevd stress” och att ingen hänsyn togs till övriga utfallsmått.

30

Om antalet deltagare i studien hade varit större är det rimligt att anta att skillnaden vid förmätningen hade varit mindre på utfallsmåttet generell psykisk hälsa. En signifikant huvudeffekt av inomgruppsvariabeln tid, gällande prestationsbaserad självkänsla, förelåg också i båda analyserna, något som tyder på att dessa utvecklats lika över tid. Både experiment- och kontrollgrupp har från tidpunkten för förmätningen fått en mindre prestationsbaserad självkänsla. Vad detta beror är oklart. Troligen beror förändringen på så kallade confounders, det vill säga faktorer utanför studien som exempelvis fluktuationer av arbete under terminen. Risken för att utomliggande faktorer påverkar deltagarnas skattningar gäller för samtliga utfallsmått. Det kan inte uteslutas att även den signifikanta effekten av interventionen som här påvisas, inte uteslutande beror på interventionen i sig. Exempelvis kan deltagarna i experimentgruppen ha påverkats av att interventionen är en del av en forskningsstudie, samt av att det finns en implicit önskan från kursledarnas sida om exempelvis minskad upplevelse av stress efter genomgången kurs. Kursens titel “ACT-att hantera stress och främja hälsa” skvallrar om vilka resultat forskarna hoppas uppnå. Deltagarna fyllde inte i för- och eftermätning anonymt men de hade kännedom om att formulären avidentifierades vid analys. Ingen signifikant effekt av interventionen kunde påvisas för utfallsmåtten krav, kontroll, samt utmattningssyndrom med delskalorna: utmattning, cynism och professionell effektivitet. Inte heller gav analysen någon signifikant interaktionseffekt som talar för interventionen gällande prestationsbaserad självkänsla och psykologisk flexibilitet. Därmed konfirmerades inte hypotesen gällande dessa utfallsmått. Möjligen brister interventionen i omfattning för att få effekt på testade utfallsmått förutom upplevd stress och hypotesen att få effekt på samtliga utfallsmått kan konstateras ha varit för ambitiös. Stickprovet var litet vilket ger lägre power. Detta kan vara en anledning till att ingen skillnad kunnat påvisas. På utfallsmåtten utmattningssyndrom, gällande delskalorna för cynism och professionell effektivitet, prestationsbaserad självkänsla samt i viss mån på psykologisk flexibilitet, fanns interaktionseffekter som går i en riktning som talar för interventionens effekt, dessa visade sig inte vara signifikanta men hade möjligtvis kunnat vara så om deltagarantalet hade varit större. Ett ytterligare skäl till att signifikanta skillnader inte kunde påvisas för utfallsmåtten generell psykisk hälsa, krav och kontroll, utmattningssyndrom, prestationsbaserad självkänsla samt psykologisk flexibilitet, kan vara att interventionen hölls under en relativt kort period, fyra veckor, med eftermätning endast två veckor efter sista kurstillfället. Det kan tänkas att det tar längre tid för deltagarna att implementera interventionens innehåll i sitt dagliga liv. I utvärderingen (bilaga 4) framkom att många deltagare som fullföljt interventionen uppskattade den, merparten ansåg sig ha nytta av kursen och angav att de kommer att fortsätta att använda det de lärt sig. Dock framkom också att somliga gärna hade sett att kurstillfällena var utspridda under en längre period för att i högre grad få tid till att träna enligt hemuppgifterna. En del deltagare i interventionen uppgav också muntligen att de under en period kände sig mer stressade på grund av hemuppgifterna och att detta ökade prestationskraven, vilket skulle kunna vara en anledning till att ingen skillnad kunde påvisas gällande exempelvis utmattning. En möjlighet är att resultatet visar att upplevelse av stress kan påverkas under en kortare tidsrymd och att utmattning, som är ett resultat av stress under längre perioder utan

31

återhämtning, tar längre tid att påverka. I manualen för interventionen anges att interventionen kan ges utspridd på olika långa tidsperioder. En längre tidsperiod för interventionen skulle eventuellt kunna ge en större effekt. Alternativt är den föreliggande interventionen inte tillräcklig eller lämplig för att påverka samtliga utfallsmått med undantag för upplevd stress. Brister kan också finnas hos mätinstrumenten.

Resultaten i relation till tidigare studier samt till teori. I linje med den studie som här delvis replikeras (Brinkborg & Michanek, 2009) konstateras att interventionen ”ACT- att hantera stress och främja hälsa” har effekt på upplevd stress. Föreliggande studie har dock visat på en stark effekt medan den tidigare studien uppvisade en måttlig effekt. Skillnaden gällande effektens styrka skulle kunna bero på att yrkesgrupperna är olika samt att längden på interventionen skiljde sig åt. Föreliggande studies intervention pågick under fyra veckor, med endast en vecka mellan träffarna, medan jämförelsestudiens intervention pågick under åtta veckor, med två veckor mellan varje träff. Att föreliggande studies effekt var starkare, kan bero på att deltagarna i denna studie följdes upp mer intensivt under en kortare period, där de fick stöd och uppmuntran i sitt arbete med hemuppgifter. Något som också kan uppmärksammas är skillnaden i medelvärden för kontrollgrupperna i de olika studierna. I kontrollgruppen i föreliggande studie ökade upplevelsen av stress mellan för- och eftermätning, medan den minskade något i jämförelsestudien. Detta skulle kunna tyda på att arbetsbördan ökat med tiden för deltagarna i föreliggande studie, trots detta gick stressnivån ner hos interventionsgruppen. I jämförelse med tidigare studier som använt utfallsmåttet generell psykisk hälsa var resultatet i denna studie annorlunda då ingen signifikant interaktionseffekt beträffande generell psykisk hälsa kunde påvisas som i tidigare studier (Bond och Bunce, 2000; Bond & Bunce, 2003; Bond & Flaxman, 2006; Brinkborg & Michanek, 2009). Acceptans för oönskat tanke- och känsloinnehåll har i tidigare studier föreslagits vara en medierande faktor för generell psykisk hälsa (Bond & Bunce, 2000). Dessutom har acceptans visat sig predicera psykisk hälsa (Bond & Bunce, 2003; Donaldson-Feilder & Bond, 2004). I föreliggande studie ökade inte den psykologiska flexibiliteten där acceptans är en central del. Detta trots att samtliga grundläggande processer i ACT syftar till att öka psykologisk flexibilitet (t ex Cullen, 2008; Fletcher & Hayes, 2005; Hayes, Luoma et al., 2006; Luoma et al., 2007). Detta resultat skiljer sig åt från en del tidigare studier (Bond & Bunce, 2000; Bond & Bunce, 2003; Bond & Flaxman, 2006; Jakobsson & Wellin, 2006), men går i linje med den studie som här delvis replikeras (Brinkborg & Michanek, 2009). I både föreliggande studie och i jämförelsestudien användes en relativt ny version av mätinstrumentet ”Acceptance and Action Questionnaire” (AAQ) för att mäta psykologisk flexibilitet. Med tanke på detta skulle instrumentets känslighet eventuellt kunna ifrågasättas. Att ingen effekt kunde påvisas för psykologisk flexibilitet skulle kunna vara en del av förklaringen till att ingen effekt heller har kunnat påvisas för generell psykisk hälsa. Ökad psykologisk flexibilitet har även tidigare visat sig påverka arbetskontroll. Dessa faktorer predicerar tillsammans psykisk hälsa och effektivitet i arbetet (Bond & Flaxman, 2006). I jämförelsestudien (Brinkborg & Michanek, 2009) fanns en signifikant effekt för utmattningssyndrom, där professionell effektivitet ingår. Dock kunde i föreliggande studie inte påvisas att interventionen har effekt på upplevelse av kontroll eller på professionell effektivitet.

32

Även detta skulle kunna förklaras delvis utifrån avsaknad av ökad psykologisk flexibilitet. Frågan som kvarstår är om interventionen brister i att påverka psykologisk flexibilitet, eller om bristen ligger i mätinstrumentet AAQ-II, eller om den beror på annan okänd faktor. I enlighet med teorin är det inte orimligt att anta att enbart minskad stress också bör leda till ökad kontroll. Trots detta fann forskarna i jämförelsestudien (Brinkborg & Michanek, 2009) likt i föreliggande studie ingen effekt gällande kontroll. Föreliggande studie har inte heller påvisat signifikant interaktionseffekt gällande utmattningsyndrom till skillnad från jämförelsestudien (Brinkborg & Michanek, 2009). Som ovan diskuterats pågick interventionen i jämförelsestudien under dubbelt så lång tid som i föreliggande studie. Eftersom utmattningssyndrom ofta är ett resultat av långvarig stress utan återhämtning (Zapf, Seifer, Schmutte & Mertini, 2001, refererat i Maslach, Schaufeli & Leiter, 2001; Åsberg et al., 2005) kan tänkas att möjlighet till återhämtning, och således minskade symptom på uttmattningssyndrom, varit större i jämförelsestudien. Dessa symtom kan tänkas vara svårare att minska på så kort tid som fyra veckor. Detta stöds också av att kontrollgruppen i föreliggande studie hade högre grad av upplevd stress vid eftermätningen jämfört med vid förmätningen. Detta innebär att stressen ökat vilket styrker att utrymme för återhämtning varit mindre. Likt resultatet i jämförelsestudien (Brinkborg & Michanek, 2009) kunde inga signifikanta interaktionseffekter av interventionen konstateras gällande prestationsbaserad självkänsla. Då grunden till prestationsbaserad självkänsla till stor del bygger på individens sociala historia och utvecklas under en längre tid (Hallsten et al., 2005) skulle det kunna tänkas att det kan ta lång tid att påverka och förändra denna, längre än vad tiden för studierna erbjudit. Ingen studie i författarnas vetskap har kunnat påvisa att interventionen minskar upplevelsen av krav. Utifrån teorin är det dock rimligt att anta att om upplevelsen av stress minskar, bör även upplevelsen av krav minska. Krav syftar bland annat på arbetsbelastning, tidspress och rollkonflikter (Haüsser et al., 2010). I denna studie har arbetsbelastningen totalt troligen ökat för experimentgruppen, då interventionen varit förlagd utanför deltagarnas ordinarie arbetstid. Flera av deltagarna har uttryckt att interventionen har inneburit en ökad belastning i form av deltagande vid träffarna samt i form av hemuppgifter. Trots att arbetsbelastningen antagligen har ökat, har deltagarna i interventionsgruppen inte skattat någon ökning vid tillfället för eftermätning. Samma resonemang gäller för tidspress. Trots att deltagarna i experimentgruppen fått mer att göra på samma tid märktes inte detta i eftermätningen. Ett inslag i interventionen är att tydliggöra deltagarnas individuella värderingar i livet och vad de vill ska finnas med i deras liv. Inslaget innebär samtidigt ett tydliggörande av hur individen önskar leva sitt liv och hur denne lever i realitet. Ofta föreligger här en diskrepans. Exempelvis kan en deltagare ha som värdering att vilja vara en närvarande förälder men i realiteten läggs allt för lite tid på barnen i förhållande till andra områden, så som arbete. Detta kan leda till att deltagarna upplever mer rollkonflikter vilket borde påverka upplevelsen av krav i en ökande riktning. Trots att en ökning utifrån detta resonomang hade varit rimlig har inte deltagarna en upplevelse av ökade krav vid eftermätningen jämfört med kontrollgruppen. Således kan tänkas att interventionen trots allt hjälpt deltagarna i experimentgruppen att hantera de ökade krav som eventuellt uppstått i och med deltagande i interventionen.

33

Metoddiskussion Urvalsproceduren skedde i samarbete med Lärarförbundet och en stor del av kontrollen kring rekryteringsprocessen överlämnades till representanter i denna organisation. Av denna anledning har författarna mist möjligheter att påverka processen. En orsak till att urvalsproceduren gått till på detta vis är att det föreligger viss sekretess kring förbundets medlemmars kontaktuppgifter. Hade författarna haft större möjlighet att komma i direkt kontakt med den population som deltagarna till studien rekryterades ur, är det möjligt att urvalet kunnat bli större. Författarnas bristande insyn i urvalsproceduren har medfört svårigheter i att avgöra hur många personer som faktiskt blivit kontaktade och inbjudna till kursen. Således är det också svårt att avgöra huruvida urvalet är representativt för populationen lärare som är medlemmar i Lärarförbundet, vilket är en brist i studien. Då ingen statistik gällande demografisk data i populationen ”Lärarförbundets medlemmar” fanns tillgänglig, består en metodologisk brist i att ingen jämförelse kan göras som visar hur representativt studiens stickprov är för hela populationen. Eftersom deltagarna rekryterats genom en inbjudan är det troligt att de som valt att deltaga är de som attraherats av inbjudan. Det är därför inte säkert att interventionen skulle passa för hela populationen. En bredare jämförelse har i viss mån kunnat genomföras med populationen ”Lärare i Sverige” som visar att urvalet inte heller är representativt för denna grupp. Bland deltagarna i studien fanns en överrepresentation av kvinnor (94%), vilket kan jämföras med andelen kvinnliga lärare i Sverige, 70%. En överrepresentation fanns också gällande förskolelärare (47%), vilket är en betydlig högre andel än i populationen ”lärare i Sverige”, där endast 5% är verksamma inom förskola. Cirka hälften (43%) av deltagarna i studien arbetade primärt inom grundskola, vilket kan jämföras med 61% bland samtliga lärare i Sverige (Skolverket, 2009a). Det antal timmar som deltagarna i genomsnitt arbetade antyder ingen övertid, vilket kan tyda på att de lärare som jobbar mer än 40 timmar i veckan inte anmälde sig till kursen även om de kanske är mer stressade och i större behov av interventionen. Något som kan ha påverkat resultatet är att 15 % av deltagarna vid första mättillfället var under någon typ av behandling relaterat till stress eller andra psykologiska besvär. En person i experimentgruppen fullföljare var under medicinsk behandling, och ytterligare en person i experimentgruppen fullföljare deltog i både medicinsk och psykologisk behandling. Dock kan detta tänkas vägas upp av att det även i kontrollgruppen fanns en person som var under medicinsk behandling, en person som var under psykologisk behandling, och ytterligare en person i kontrollgruppen var under både psykologisk- och medicinsk behandling. I gruppen “icke fullföljare” var två personer under medicinsk behandling. Ingen information om dessa behandlingars utfall finns tillgänglig, inte heller information om behandlingar som påbörjats efter förmätningen. Det är rimligt att anta att arbetsbelastningen för deltagarna i studien varierat under studiens förlopp. Många deltagare hade vid tiden för förmätningen fortfarande semester alternativt hade de precis kommit tillbaka från semestern. Vid eftermätningen var deltagarna i mitten av terminen, vilket skulle kunna innebära att deltagarna då upplevde en högre arbetsbelastning och således även eventuellt högre grad av upplevd stress. Detta antagande bekräftas av en ökad nivå av upplevd stress hos kontrollgruppen vilket talar till interventionens fördel.

34

I studien fanns ett bortfall av deltagare. Oberoende T-test visade dock att ingen signifikant skillnad kunde påvisas vid förmätningen mellan de som inte fullföljde interventionen och övriga deltagare, på samtliga utfallsmått. Detta talar för att bortfallet är slumpmässigt. Däremot visade vid en jämförelse mellan de som inte fullföljde interventionen och övriga deltagare att det var en något högre andel män i gruppen som inte fullföljde interventionen. En större andel var också verksam inom förskola, och en större andel hade dessutom varit sjukskrivna på grund av stress. På resterande demografiska data skiljde sig inte grupperna åt. Detta skulle kunna tala för att bortfallet till viss del är selektivt. Att studien hade en experimentell design med för- och eftermätning, samt matchad randomisering, styrker den inre validiteten och kontrollerar för så kallade “confounders”, det vill säga utomliggande faktorer som påverkar resultatet. Däremot innebär randomisering till en kontrollgrupp i form av väntelista att vissa individer som upplever sig lida mycket av sina psykologiska besvär, får vänta på intervention. I föreliggande studie bedöms dock väntetiden vara rimlig. En uppföljning hade kunnat stärka designen ytterligare, dock var inte detta möjligt inom tidsramen för studien. En uppföljning omöjliggörs dessutom då kontrollgruppen av etiska skäl erbjöds interventionen vid ett senare tillfälle. Om kontrollgruppen istället hade kunnat erbjudas en alternativ stressintervention hade en uppföljning varit möjlig. Utfallsmåtten valdes i syfte att överensstämma med den delvis replikerade studien ”ACT för stressade socionomer” (Brinkborg & Michanek, 2009) som inkluderade en annan yrkeskategori. Till skillnad från jämförelsestudien (Brinkborg & Michanek, 2009) stratifierades inte deltagarna utifrån låg respektive hög stress då detta inte var möjligt utifrån det låga antalet anmälda personer. Sammansättningen av grupperna var därför inte densamma som i jämförelsestudien. Av samma anledning var det inte möjligt att göra separata analyser för hög respektive låg stress vilket hade varit av intresse för att undersöka interventionens effekt vid olika stressnivåer. Den svenska versionen av ACT-SMI som här använts utvecklades till en början för ungdomar, formatet uppskattas dock även av en vuxen målgrupp (bilaga 4). Det kan däremot diskuteras huruvida kurstillfällena bör spridas ut över en längre period. En del av deltagarna i interventionen uttryckte en sådan önskan. Då detta tidigare skett har signifikanta effekter kunnat visas även gällande generell psykisk hälsa och utmattningssyndrom (Brinkborg & Michanek, 2009). Denna studie hade dock ett större antal deltagare (n=106) vilket kan vara en anledning till att nämnda effekter kunde påvisas. Även då interventionen är manualbaserad kan kursledarna anses ha stor betydelse för hur interventionen tas emot av deltagarna. Att kursledarna är desamma som leder studien kan ha påverkat deltagarnas skattningar både till interventionens för- och nackdel. Framtida forskning ACT-SMI är utvecklad som preventiv metod (Bond, 2004). Vad som i föreliggande studie har undersökts är interventionens verkan på kort sikt. Vidare vore det intressant att undersöka interventionens effekt på lång sikt samt dess potential att verka i förebyggande syfte, vilket denna studie inte kan uttala sig om. Vad som inte heller kan

35

konstateras är vilka komponenter i interventionen som är verksamma, varför detta skulle vara av intresse i framtida forskning. Slutsats samt resultatens relevans Som slutsats kan konstateras att den svenska versionen av ACT-SMI ”ACT-att hantera stress och främja hälsa” har potential att minska upplevd stress hos lärare. Dock innefattar studien ett litet antal lärare som inte kan sägas vara fullt representativt för lärare i Sverige. Då interventionen tidigare har visat sig ha samma effekt på upplevd stress hos yrkeskategorin socialsekreterare (Brinkborg & Michanek, 2009) är det dock rimligt att anta att interventionen lämpar sig som stressintervention i arbetslivet. Interventionen kan ges under en relativt kort period till låg kostnad. Eftersom stress är en av de vanligaste orsakerna till arbetsorsakade besvär (Arbetsmiljöverket, 2008) med konsekvenser som lidande för individen och stora samhällskostnader (van der Klink et al., 2001), är det högst relevant att investera i interventioner som minskar upplevelsen av stress, varav interventioner som bygger på ACT-SMI skulle kunna vara en väg att gå.

36

Referenslista Anderberg, U. M. (2005). Stress och smärta samt könshormonella aspekter på stress. I R. Ekman & B.

Arnetz (Red.), Stress: individen, samhället, organisationen, molekylerna (ss. 210-223). Stockholm: Liber AB

Arbetsmarknadsdepartementet. (2001). Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv –

En handlingsplan för att förnya arbetsmiljöarbetet (Departementserien, 2001:28). Hämtat 4 november 2010 från Regeringskansliet: http://www.sweden.gov.se/sb/d/108/a/1844

Arbetsmiljöverket. (2008). Arbetsorsakade besvär 2008 (Arbetsmiljöstatistik Rapport 2008:5). Hämtat 4

november 2010 från Arbetsmiljöverket: http://www.av.se/sok/omrsok.aspx Arbetsmiljöverket. (2010). Arbetsmiljön 2009 (Arbetsmiljöstatistik Rapport 2010:3). Hämtat 4 november

2010 från Arbetsmiljöverket: http://www.av.se/sok/omrsok.aspx Arbetsmiljöverket & Statistiska Centralbyrån. (2001). Negativ stress och ohälsa. Inverkan av höga krav,

låg egenkontroll och bristande socialt stöd i arbetet. (Information om utbildning och arbetsmarknad, 2001:2). Hämtat 4 november 2010 från Arbetsmiljöverket: http://www.av.se/sok/omrsok.aspx

Aronsson, G. (2004). Hälsa och utvecklingsmöjligheter i tidsbegränsade anställningar. I R. Å. Gustafsson

& I. Lundberg (Red.), Arbetsliv och hälsa 2004 (ss. 215-235). Malmö: Liber Idéförlag. Bakker, A. B., Demerouti, E. & Schaufeli, W.B. (2002). Validation of the Maslach burnout inventory-

general survey: an internet study. Anxiety, Stress and Coping, 15(3), 245-260. Banks, M. H., Clegg, C. W., Jackson, P. R., Kemp, N. J., Stafford, E. M. & Wall, T. D. (1980). The use of

the General Health Questionnaire as an indicator of mental health in occupational studies. Journal of Occupational Psychology, 53, 187-194.

Barnes-Holmes, Y., Barnes Holmes, D., McHugh, L. & Hayes, S. (2004). Relational frame theory: some

implications for understanding and treating human psychopathology. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4(2), 255-375.

Bernier, D. (1998). A study of coping: Successful recovery from severe burnout and other reactions to

severe work-related stress. Work & Stress, 12 (1), 50-56. Biglan, A. & Hayes, S.C. (1996). Should the behavioral sciences become more pragmatic? The case for

functional contextualism in research on human behavior. Applied & Preventive Psychology, 5(1), 47-57.

Block-Lerner, J., Wulfert, E. & Moses, E. (2009). ACT in context: an exploration of experiental

acceptance. Cognitive and Behavioral Practice, 16(4), 443-456. Bond, F. W. (2004). Act for stress. I S.C. Hayes & K.D. Strosahl (Red.), A practical guide to acceptance

and commitment therapy (ss. 275-293). New York: Springer Science & Business Media, Inc. Bond, F. W. & Bunce, D. (2000). Mediators of change in emotion-focused and problem-focused worksite

stress management interventions. Journal of Occupational Health Psychology, 5(1), 156-163. Bond, F. W. & Bunce, D. (2003). The role of acceptance and job control in mental health, job

satisfaction, and work performance. Journal of Applied Psychology, 8 (6), 1057-1067. Bond, F.W. & Flaxman P.E. (2006). The ability of psychological flexibility and job control to predict

learning, job performance, and mental health. Journal of Organizational Behavior Management, 26(1-2), 113-130.

37

Bond, F.W. & Hayes, S.C. (2002). Act at work. I F.W. Bond & W. Dryden (Red.), Handbook of brief

cognitive behaviour therapy (ss. 117-139). Chichester, NY: Wiley cop. Bond, F. W., Hayes, S.C. & Barnes-Holmes, D. (2006). Psychological flexibility, ACT, and

organizational behavior. Journal of Organizational Behavior Management, 26(1-2), 25-54. Brinkborg, H. & Michanek, J. (2009). ACT vid stress- en randomiserad kontrollerad studie av en

gruppintervention för socialsekreterare. Opublicerad psykologexamensuppsats, Stockholms universitet, Psykologiska institutionen.

Ciarrochi, J., Robb, H. & Godsell, C. (2005a). Letting a little nonverbal air into the room: Insights from

acceptance and commitment therapy Part 1: Philosophical and theoretical underpinnings. Journal of Rational- Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 23, 2, 79-106.

Ciarrochi, J. & Robb, H. (2005b). Letting a little nonverbal air into the room: Insights from acceptance

and commitment therapy Part 2:Applications. Journal of Rational- Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 23(2), 107-130.

Cohen, S., Kamarck, T. & Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. Journal of

Health and Social Behavior, 24, 385-396. Cullen, C. (2008). Acceptance and commitment therapy (ACT): A third wave behaviour therapy.

Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(6), 667-673. Dahl, J., Wilson, K. G. & Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of

persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy, 35(4), 785-801.

Donaldson-Feilder, E.J. & Bond, F.W. (2004). The relative importance of psychological acceptance and

emotional intelligence to workplace well-being. British Journal of Guidance & Counselling, 32(2), 187-203.

Eskin, M. & Parr, D. (1996). Introducing a swedish version of an instrument measuring mental health

(Reports from the department of psychology, No. 813). Stockholm University, Department of Psychology.

Fletcher, L. & Hayes, S.C. (2005). Relational frame theory, acceptance and commitment therapy, and a

functional analytic definition of mindfulness. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 23(4), 315-336.

Fox, E. J. (2006). Constructing a pragmatic science of learning and instruction with functional

contextualism. Association for Educational Communications and Technology, 54(1), 5-36. Ghaderi, A., Parling, T., Forslund, B., Palm, T. & Barnes-Holmes, D. (Opublicerad). Exploring

acceptance of negative and positive emotions using the Implicit relational assessment procedure and two explicit measures. Uppsala universitet: Institutionen för psykologi.

Hallsten, L., Bellaagh, K. & Gustafsson, K. (2002). Utbränning i Sverige - en populationsstudie (Arbete

och hälsa, 2002:6). Hämtat 4 november 2010 från Göteborgs universitet: http://gupea.ub.gu.se/handle/2077/4287

Hallsten, L., Josephson, M. & Torgén, M. (2005). Performance-based self-esteem: A driving force in

burnout processes and its assessment (Arbete och hälsa, 2005:4) Hämtat 4 november 2010 från Göteborgs universitet: http://gupea.ub.gu.se/handle/2077/4355

38

Hallsten, L., Lundberg, L., & Walderström, K. (2004). Lågt psykiskt välbefinnande - tendenser på och utanför arbetsmarknaden. I R. Å. Gustafsson & I. Lundberg (Red.), Arbetsliv och hälsa 2004 (ss. 151-172). Malmö: Liber Idéförlag.

Hallsten, L., Voss, M., Stark, S., Josephson, M. & Vingård, E. (2010). Job burnout and job wornout as

risk factors for long-term sickness absence (accepted work). Stockholm: Department of clinical neuroscience, Karolinska Institutet.

Haüsser, J. A., Mojzisch, A., Niesel, M. & Schulz-Hardt, S. (2010). Ten years on: A review of recent

research on the job demand control(-support) model and psychological well-being. Work & Stress, 24(1), 1-35.

Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of

behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639-666. Hayes, S. C., Bunting, K., Herbst, S., Bond, F. W. & Barnes-Holmes, D. (2006). Expanding the scope of

organizational behavior management: Relational frame theory and the experimental analysis of complex human behavior. I S. C. Hayes, F. B. Bond, D. Barnes-Holmes & J. Austin (Red.), Acceptance and Mindfulness at Work (ss. 1-23). Abingdon, UK: Haworth Press.

Hayes, S. C., Louma, J. B., Bond, F.W., Masuda, A. & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment

therapy: Model, processes and outcomes. Behavior Research and Therapy, 44(1), 1-25. Hayes, S. C. & Smith. S. (2007). Sluta grubbla börja leva. Stockholm: Natur och Kultur. Hayes, S. C., Strosahl, K. D. & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An

experimental approach to behavior change. New York: The Guilford Press. Ilies, R., Dimotakis, N. & De Pater, I. E. (2010). Psychological and physical reactions to high workloads:

Implications for well-being. Personnel Psychology, 63(2), 407-436. ILO. (2000). Mental health in the workplace. Hämtat 4 november 2010 från International Labour of

Organization: http://www.ilo.org/Search3/search.do?searchWhat=mental+health+in+workplace +2000

ILO. (2004). World employment report 2004-05: employment productivity and poverty reduction. Hämtat

5 juni, 2010, från International Labour Organization: http://www.ilo.org/global/What_we_do/ Publications/ILOBookstore/Orderonline/Books/lang--en/WCMS_PUBL_9221148130_EN/ index.htmGeneva: ILO

ILO. (2006). Global employment trends brief, January 2006. Hämtat 4 november 2010 från International

Labour Organization: http://www.ilo.org/empelm/what/pubs/lang--en/docName--WCMS_114294/index.htm

Ivancevich, J. M., Matteson, M. T., Freedman, S. M. & Phillips, J. S. (1990). Worksite stress management

interventions. American Psychologist, 45(2), 252-261. Jakobsson, C., & Wellin, J.(2006). ACT Stress i skolan. En tvåårsuppföljning av

interventionsbehandlingen. Opublicerad psykologexamensuppsats, Uppsala Universitet, Institutionen för psykologi.

Kelloway, K. E. & Day, A. L. (2005). Building healthy workplaces: What we know so far. Canadian

Journal of Behavioural Science, 37(4), 223-235.

Kingston, J., Clarke, S., & Remington, B. (2010). Experiental avoidance and problem behavior: A mediational analysis. Behavior Modification, 34(2), 145-163.

39

Kitaoka-Higashiguchi, K., Nakagawa, H., Morikawa, Y., Ishizaki, M., Miura, K., Naruse, Y., Kido, T. et al. (2004). Construct validity of the Maslach burnout inventory- general survey. Stress and Health, 20(5), 255-260.

Landahl, J. (2006). Auktoritet och ansvar. Lärares fostrans- och omsorgsarbete i historisk belysning.

(Arbetsliv i omvandling, 2006:12). Hämtat 4 november från: http://www.diva-portal.org/ smash/get/diva2:189916/FULLTEXT01

Landy, F., Quick, J. C. & Kasl, S. (1994). Work, stress, and well-being. International Journal of Stress

Management, 1(1), 33-73. Lazarus, R. S. (2006). Stress and emotion, A new syntesis. New York: Springer Publishing Company. Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing Lehto-Järnstedt, U.-S., & Aromaa, A. (2000). Mental health measurement in comprehensive national

health surveys. Hämtat 4 november från Europakommissionen: http://ec.europa.eu/health/ ph_projects/2000/monitoring/fp_monitoring_2000_annexe13_04_en.pdf

Levi, L. (2005). Stress - en översikt. Internationella och folkhälsoperspektiv. i R. Ekman, & U. Arnetz,

Stress: individen, samhället, organisationen, molekylerna (ss. 56-71). Stockholm: Liber AB. Livheim, F. (2004). Acceptance and commitment therapy i skolan- att hantera stress. En randomiserad,

kontrollerad studie. Opublicerad psykologexamensuppsats, Uppsala universitet, Institutionen för psykologi.

Livheim, F. (2010). ACT- Att hantera stress och främja hälsa. Opublicerad manual, Forskningscentrum

psykosocial hälsa, Maria ungdom och Karolinska Institutet (FORUM). Louma, J. B., Hayes, S. C. & Walser, R. D. (2007). Learning ACT, an acceptance & commitment therapy

skill-training manual för therapists. Oakland, CA: New Harbinger Publications Lundgren, T. & Parling, T. (Opublicerad). Acceptance and action questionnaire, AAQ-II. Manuskript

under förberedelse, tillgängligt från Tobias Lundgren, Uppsala universitet, Institutionen för psykologi.

Magnusson, L. (1999). Den tredje industriella revolutionen –och den svenska arbetsmarkanden.

Stockholm: Prisma. Malt, U. F. (2005). Akut stressreaktion och posttraumatiskt stressyndrom. I R. Ekman & B. Arnetz

(Red.), Stress: individen, samhället, organisationen, molekylerna (ss. 194-209).Stockholm: Liber AB.

Maslach, C., & Jackson, S. E. (1981). The measurement of experienced burnout. Journal of Occupational

Behavior, 2(2), 99-113. Maslach, C., Schaufeli, W. B. & Leiter, M. P. (2001). Job Burnout. Annu. Rev. Psychol., 52, 397–422. Melin, B. & Tornqvist Wigaeus, E. (2004). Kan psykosocial arbetsmiljö ge smärta och värk i nacke och

skuldra. I R. Å. Gustafsson & I. Lundberg (Red.), Arbetsliv och hälsa 2004 (ss. 125-150). Malmö: Liber Idéförlag.

Månsson, E., & Persson, A. (2004). Meningsfullt arbete i krävande arbetsmiljö - lärare i skolan. i R. Å.

Gustafsson, & I. Lundberg (Red.), Arbetsliv och hälsa 2004 (ss. 301-319). Malmö: Liber Idéförlag.

40

Näswall, K., Hellgren, J., & Sverke, M. (2008). The individual in changing working life: introduction. I K. Näswall, J. Hellgren & M. Sverke (Red.), The individual in the changing working life (ss. 1-16). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Olsson, T & Sapolsky, R. (2005). Kortisol och stressrelaterad ohälsa. I R. Ekman & B. Arnetz (Red.),

Stress: individen, samhället, organisationen, molekylerna (ss. 345-350). Stockholm: Liber AB Pallant, J. (2007). SPSS Survival Manual: a step by step guide to data analysis using SPPS for Windows

(version 15) (3. uppl.). Maidenhead: Open University Press. Perski, A. (2003). Om stress, utbrändhet och vägarna tillbaka till hälsa. I T. Theorell (Red.), Psykosocial

miljö och stress (ss. 101-117). Lund: Studentlitteratur AB. Pevalin, D. J. (2001). Investigating Long-term Retest Effects in the GHQ-12. ( ISER working papers,

2000:20). Essex, UK: University of Essex. Quick, J. C. & Tetrick, L. E. (2003). Prevention at work: public health in occupational settings. I J. C.

Quick & L. E. Tetrick (Red.), Handbook of occupational health psychology (ss. 3-17). Washington, DC: American Psychology Association.

Remor, E. (2006). Psychometric properties of a european spanish version of the perceived stress scale

(PSS). The Spanish Journal of Psychology, 9(1), 86-93. Repetti R. L. (1993). Short-term effects of occupational stressors on daily mood and health complaints.

Health Psychology, 12(2), 125–131. Richardson, K. M., & Rothstein, H. R. (2008). Effects of occupational stress management intervention

programs: A meta-analysis. Journal of Occupational Health Psychology, 13(1) , 69-93. Ruiz, F.J. (2010). A review of acceptance and commitment therapy (ACT) empirical evidence:

Correlational, experimental psychopathology, component and outcome studies. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10(1), 125-162.

Sanne, B., Torp, S., Mykletun, A. & Dahl, A. A. (2005). The swedish demand–control–support

questionnaire (DCSQ): Factor structure, item analyses, and internal consistency in a large population. Scandinavian Journal of Public Health, 33, 166-174.

Schaufeli, W., Leiter, M., Maslach, C. & Jackson, S. (2001). MBI-GS swedish version. (Tillgänglig från

Acadia University, Centre for Organization Reasearch & Development). Sconfienza, C. (1998). Mätning av psykiskt välbefinnande bland ungdomar i Sverige. (Arbete och hälsa,

1998:22). Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Seymour, L. & Grove, B. (2005). Workplace interventions for people with common mental health

problems: Evidence review and recommendations. Hämtat 4 november 2010 från British Occupational Health Research Foundation: http://www.bohrf.org.uk/downloads/index.html

Shadish, W.R., Cook, T.D. & Campbell, D.T. (2001). Experimental and quasi-experimental designs for

genrealized causal inference. Boston, MA: Houghton Mifflin. Simrén, M. (2005). Stress och symtom från mag-tarmkanal. I R. Ekman & B. Arnetz (Red.), Stress:

individen, samhället, organisationen, molekylerna (ss. 172-180). Stockholm: Liber AB. Skolverket. (2009a). Pedagogisk personal i skola och vuxenutbildning läsåret 2008/09. (Skolverkets PM,

Dnr 71-2009-73). Stockholm: Skolverket.

41

Skolverket. (2009b). Beskrivande data 2009 - Förskoleverksamhet, skolbarnsomsorg, skola och vuxenutbildning. (Skolverkets rapport, 2009:335). Stockholm: Skolverket.

Statens Folkhälsoinstitut. (2005). Folkhälsopolitisk rapport 2005 (Statens folkhälsoinstitut, R 2005:5).

Hämtat 4 november 2010 från Statens folkhälsoinstitut: http://www.fhi.se/Publikationer/Alla-publikationer/Folkhalsopolitisk-rapport-2005-sammanfattning/

Sundin, E. & Wikman, A. (2004). Arbetslivsförändringar och nya produktionsformer. I R. Å. Gustafsson,

& I. Lundberg (Red.), Arbetsliv och hälsa 2004 (ss. 11-36). Malmö: Liber Idéförlag. Theorell, T. (1996). The demand-control-support model for studying health in relation to the work

environment: An interactive model. I K. Orth-Gomér & N. Schneiderman (Red.), Behavioral Medicine Approaches to Cardiovascular Disease Prevention (ss. 69-85). New Jersey, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Theorell, T., Michélsen, H. & Nordemar, R. (1991). Tre arbetsmiljöindex som använts i

Stockholmsundersökningen. I M. Hagberg & C. Hogstedt (red.) Stockholmsundersökningen 1 (ss 150-154). Stockholm: MUSIC Books.

Törneke, N. (2009). Relational Frame Therory - Teori och Klinisk Tillämpning. Lund: Studentlitteratur

AB. van der Doef, M. & Maes, S. (1999). The job demand-control(-support) model and psychological well-

being: a review of 20 years of empirical research. Work & Stress, 13(2), 287-114. van der Klink, J. J., Blonk, R. W., Schene, A. H. & Dijk, F. J. (2001). The benefits of interventions for

work-related stress. American Journal of Public Health, 91( 2), 270-276. Wang, J., Schmitz, N., Dewa, C. & Stansfeld, S. (2009). Changes in perceived job strain and the risk of

major depression: Results from a population-based longitudinal study. American Journal of Epidemiology, 169(9), 1085 - 1091.

Åsberg, M., Nygren, Å., Herlofson, J., Rylander, G. & Rydmark, I. (2005). Utmattningssyndrom. I R.

Ekman & B. Arnetz (Red.), Stress: individen, samhället, organisationen, molekylerna (ss. 224-231). Stockholm: Liber AB

Öst, L.-G. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic reveiw and meta-

analysis. Beahviour reasearch and therapy, 46, 296-321.

42

Bilaga 1  

 

Varm  välkommen    till  kursen  

 ACT-­  

Att  hantera  stress  och  främja  hälsa          

Är  du  stressad?                    

Är  du  stressad?  Känner  Du  att  Du  saknar  verktyg  för  att  leva  upp  till  

förväntningar  och  krav  från  omgivningen?        

Just  nu  erbjuds  Du  ett  stresshanteringsprogram  som  tidigare  varit  mycket  uppskattat  och  som  har  visat  god  effekt  i  forskning!  

 

   

   

43

   

 Kursens  innehåll  

 Hur  kan  vi  förhålla  oss  till  den  stress  som  är  ofrånkomlig  i  vårt  dagliga  liv?  

Vad  bör  vi  acceptera  och  vad  kan  vi  förändra?  Vad  är  stress  och  vad  händer  i  kroppen  när  vi  är  stressade?  Hur  kan  vi  förhindra  depression  eller  utmattningsdepression?  

Vad  vill  jag  ska  finnas  med  i  mitt  liv?    

En  kurs  som  bygger  på  forskning    

ACT   -­  att  hantera   stress  och   främja  hälsa,   är  ett   stresshanteringsprogram  baserat  på  forskning  inom  Acceptance  and  Commitment  Therapy  (ACT),  en  gren  inom  den  kognitiva  och  beteendeinriktade  terapin,  KBT.  Metoden  utvecklades  av  de  brittiska  forskarna   och   professorerna   Frank   W.   Bond   och   David   Bunce.   Den   svenska  versionen   som  här   används,   har   utarbetats   av  psykologen  och   forskaren  Fredrik  Livheim.    

 Vilka  resultat  har  tidigare  studier  visat?  

 De  som  tidigare  har  gått  kursen  har  exempelvis  visat  på  minskad  arbetsrelaterad  stress,   signifikant   lägre   ångest,   färre   symptom   på   utmattning   och   förbättrad  psykisk  hälsa.  Resultaten  har  dessutom  förbättrats  ytterligare  på  sikt.  Läs  mer  om  tidigare  studier  och  forskning  på  www.livskompass.se.    

Kursens  upplägg    

Deltagarna  träffas   i  Lärarförbundets   lokaler  (Warfinges  väg  32)  vid  fyra  tillfällen,  tre  timmar  per  gång.  Under  kurstillfällena  varvas  föreläsning  med  övningar.  Mellan  gångerna  får  deltagarna  hemuppgifter  som  knyter  an  till  innehållet  i  programmet.  Deltagarna   får  bland  annat   träna  på  medveten  närvaro  med  hjälp  av  en  CD-­‐skiva  som  ingår  som  kursmaterial.    

 Kursledarna  

 Kursen  ligger  inom  ramen  för  en  psykologexamensuppsats  vilken  genomförs  som  ett   samarbete   mellan   två   psykologkandidater   vid   Lunds   Universitet   respektive  Stockholms   Universitet.   Kandidaterna   går   sista   terminen   (termin   10)   på  psykologprogrammet   och   har   förutom   inhämtade   kunskaper   via  psykologutbildningen,  även  särskild  kunskap   inom  ACT.  Uppsatsarbetet  handleds  av   legitimerade   psykologer   och   forskare   vid   både   Lunds   Universitet   och  Stockholms  Universitet.  

44

 Hur  kommer  det  att  gå  till?  

 Du  kommer   i  början  av   september  att   slumpmässigt   tilldelas  en  plats   i   en  av   tre  grupper.  Två  grupper  startar  v.  37  och  träffas  måndagar  respektive  tisdagar  mellan  klockan  17.00  och  20.00  vid  fyra  påföljande  veckor.  Den  tredje  gruppen  startar  v.  47  och  träffas  tisdagar  mellan  klockan  17.00  och  20.00  vid  fyra  påföljande  veckor.  Du   kommer   inte   att   ha   möjlighet   att   önska   grupp   då   den   slumpmässiga  tilldelningen  är  en  viktig  förutsättning  för  forskningsstudien.    Du   kommer   att   få   fylla   i   ett   antal   självskattningsformulär,   både   innan   och   efter  kursen.  Om  du  tillhör  den  grupp  som  startar  v.  47  kommer  du  att   få   fylla   i  dessa  formulär  vid  ytterligare  ett  tillfälle.    

Kostnad    

Kursen  ges  till  ett  självkostnadspris  om  200  kr.  Denna  kostnad  betalas  kontant  vid  det  första  kurstillfället.    

Anmälan      

Sista   anmälningsdag   är   29   augusti   och   anmälan   görs   via   en   länk   på  Lärarförbundets  hemsida.  Gå  in  på  www.lararforbundet.se,  till  höger  på  sidan  finns  en   spalt  med   alla   lokalavdelningar,  markera   Stockholm  och   gå   vidare.   Klicka   dig  sedan  vidare  till  informationen  om  ACT.      För   att   anmäla   dig   kommer  du   att   behöva   ange  namn  och   adressuppgifter,   samt  svara  på  ett   antal   frågor.   Innan  detta  kommer  du  att   få  godkänna  de  villkor   som  gäller  för  att  deltaga.  Anmälningsproceduren  kommer  att  ta  10  min  och  du  måste  besvara   samtliga   frågor   för   att   din   anmälan   ska   registreras.   Antalet   platser   är  begränsat  till  90  deltagare.  Du  kommer  i  slutet  av  vecka  35  att  via  mail  få  besked  om  du  fått  plats,  samt  vilken  grupp  du  i  så  fall  tillhör.    

 Kontakta  oss  gärna  på  kurs.act@gmail.com  om  du  har  några  frågor  eller  om  du  

önskar  ytterligare  information.    

Vi  hoppas  på  att  få  se  dig  i  höst  och  önskar  dig  varmt  välkommen  att  deltaga!  

 Annah  Hydman  och  Liv  Larsson  

45

Bilaga 2

Informerat samtycke

I detta dokument följer information om det stresshanteringsprogram som du önskat delta i. Det är mycket viktigt att du noga läser igenom denna information, samt signerar längst ner på angiven plats. Kursens upplägg Programmet innebär att deltagarna träffas vid fyra tillfällen, tre timmar per gång. Under kurstillfällena varvas föreläsning med övningar. Mellan gångerna får deltagarna hemuppgifter som knyter an till innehållet i programmet. Deltagarna får bland annat träna på medveten närvaro med hjälp av en CD-skiva som ingår som kursmaterial.

Hur kommer det att gå till? Du har i början av september slumpmässigt tilldelats en plats i en av tre grupper. Två grupper startar v. 37 och träffas måndagar respektive tisdagar mellan klockan 17.00 och 20.00 vid fyra påföljande veckor. Den tredje gruppen startar v. 47 och träffas tisdagar mellan klockan 17.00 och 20.00 vid fyra påföljande veckor. Du har inte haft möjlighet att önska grupp då den slumpmässiga tilldelningen är en viktig förutsättning för forskningsstudien. Vilken insats krävs av dig?

o Om du väljer att delta är det av stor vikt att du fullföljer kursen. Dels för att du som deltagare ska kunna tillägna dig kursen, och dels ur forskningssynpunkt. I och med ditt deltagande hjälper du till att driva forskningen på området framåt vilket förhoppningsvis kan gynna fler på längre sikt.

o Du kommer att få fylla i ett antal självkattningsformulär, både innan och efter kursen. Om du tillhör den grupp som startar v. 47 kommer du att få fylla i dessa formulär vid ytterligare ett tillfälle. Du godkänner i och med din signatur nederst i detta dokument, att dessa data används i examensuppsatsen som skrivs av kursledarna. Data från formuläret AAQ-II kommer även att användas av Tobias Lundgren, leg. Psykolog och forskare vid Uppsala Universitet, i samband med psykometritestning kopplat till formuläret. Data kommer att hanteras konfidentiellt i enlighet med avsnittet kring detta nedan.

o Materialet kommer att analyseras på gruppnivå för vetenskaplig publikation. o Om du av något skäl inte kan/vill fullfölja studien går det naturligtvis bra att

avbryta, men vi vill poängtera att din medverkan är betydelsefull. o Vi vill gärna ha möjlighet att kontakta dig per telefon eller via sms om vi skulle

behöva påminna dig om exempelvis ifyllande av frågeformulär, eller för att undersöka eventuella bortfall från studien. Om du inte vill bli kontaktat via telefon ber vi dig att ange detta under utrymmet för övriga meddelanden till kursansvariga i slutet av dokumentet.

Konfidentialitet Samtliga inblandade i studien har tystnadsplikt och allt material kommer att behandlas konfidentiellt och med respekt för varje individ. Avrapporteringen kommer att göras på gruppnivå och inget individuellt material kommer att kunna identifieras. Om du önskar

46

återkoppling kring resultat på gruppnivå kan detta ordnas då studien avslutats. Studien beräknas vara färdigställd i januari 2011. Kursledarna Studien ligger inom ramen för en psykologexamensuppsats vilken genomförs som ett samarbete mellan två psykologkandidater vid Lunds Universitet respektive Stockholms Universitet. Kandidaterna går sista terminen (termin 10) på psykologprogrammet och har förutom inhämtade kunskaper via psykologutbildningen, även särskild kunskap inom ACT. Uppsatsarbetet handleds av Gunilla Berglund, Universitetslektor, Stockholms Universitet, Margit Wångby-Lundh, FD, forskare, Lunds Universitet samt Jonas Bjärehed leg. Psykolog, doktorand, Lunds Universitet.

Kostnad Kursen ges till ett självkostnadspris för det arbetsmaterial som ingår. Kostnaden för kursen är 200 kronor och betalas kontant vid första kurstillfället. Jag har tagit del av ovanstående information och godkänner härmed de villkor som anges _______________________ ______________________________ Datum samt ort Underskrift ______________________________ Namnförtydligande

47

Bilaga 3 Huvudsakligt innehåll vid kurstillfälle 1 Detta tillfälle behandlar framförallt teman kring stress och acceptans. Presentation och dagordning

Presentation av kursledarna, samt ett tydliggörande av kursledarnas och kursdeltagarnas olika roller. Förtydligande av kursens nivå och innehåll, samt information om adekvat vidare hjälp om ett sådant behov föreligger. Genomgång av dagordning och ramar. Presentation av deltagarna.

Vad är stress? Vad är stress? Förklaring utifrån ”krav-resurs modellen”.

Vad stressar oss människor? Information om, och normalisering av stressrespons. Stressreaktionen.

Hur vet man om man är stressad och vad är effektivt mot stress? Vidare information om stressreaktionen.

Hjärnan är inte alltid vår vän. Hur hjärnan, språk och logik är livsviktigt för oss människor, men kan samtidigt skapa problem och lidande. Ska jag förändra eller acceptera?

Vad vi kan förändra och vad vi bör acceptera? Att undvika tankar och känslor.

Skillnaden mellan yttre och inre problem, och om hur tänkandet kan skapa lidande.

Två olika regelsystem

Metafor lögndetektorn

Övningen ”Tänk inte på siffrorna”

Kvicksandsmetaforen

Naturlig smärta eller onödig smärta?

Medveten närvaro.

Varför medveten närvaro, och vad är medveten närvaro? Öva hemma Medveten närvaro

Acceptans

48

Förändring

Motion

Huvudsakligt innehåll vid kurstillfälle 2 Detta kurstillfälle syftar framförallt till att identifiera vad som för deltagarna på ett personligt plan är viktigt i livet, samt att undersöka i vilken utsträckning deltagarna lever i enlighet med sina värderingar och livsriktningar. Denna träff syftar även till att undersöka vilka hinder som står emellan deltagarna och det liv som de önskar leva. Repetition av träff 1 Genomgång av att öva hemma Livskompassen Egna livskompasser. Syftar till att hjälpa deltagarna att formulera hur de vill att deras liv ska se ut.

Att möta mig själv som 90-åring. En övning som syftar till att fördjupa insikten om vad deltagarna vill att livet ska innehålla och stå för.

Livsutrymme och balans Hinder Vad hindrar mig? En genomgång som syftar till att undersöka vad som hindrar deltagarna från att leva det liv de vill leva. Fortsatt följer en genomgång av hur hinder kan hanteras.

Bussmetaforen

Språk, tankar, känslor och regler som hinder, ”men” eller ”och” samt inga ”måsten”. Detta avsnitt syftar till att belysa hur språket ibland ställer till det för oss.

Träskmetaforen

Kort repetition dagens träff Öva hemma Medveten närvaro Acceptans Motion

49

Huvudsakligt innehåll vid kurstillfälle 3 Detta tillfälle syftar framförallt till att på ett mer konkret vis formulera livsriktningar, samt att lära sig att förhålla sig till hinder kopplat till detta. Träffen handlar också om att landa i sitt observerande jag, samt till att få kunskap om hur tänkandet skapar lidande. Detta kurstillfälle syftar även till att öka psykologisk flexibilitet. Kort repetition av träff 1 och 2 Genomgång av att öva hemma Att leva enligt sin livskompass.

Behandlar hur man kan skapa det liv man vill leva.

Kolla sin livskompass

Vad är viktigast, målet eller vägen dit? Berör att målfokusering kan leda till att vi glömmer bort att leva under tiden.

Undersöka vad man konkret kan göra i sina livsriktningar.

Kartlägga hinder och arbeta på strategier för att hantera dem. Hur vårt tänkande skapar lidande, problem och stress Livet är som ett schackbräde. Ett schackbräde används som metafor för ”det observerande jaget”, vilket kan vara en plattform för utforskande av tankar och känslor. Detta moment syftar till ett förändrat förhållningssätt till tankar.

Självförtroende och du förtjänar kärlek

Att landa i vårt observerande jag

Varför medveten närvaro och Russinövning? Syftar till att ytterligare förklara och tydliggöra medveten närvaro.

Frikoppling från språket. Ytterligare belysning av hur vårt tänkande skapar lidande, och hur vi kan arbeta med att frigöra oss mer från detta.

Att skapa psykologisk flexibilitet Kort repetition av dagens träff Öva hemma Medveten närvaro

Motion

Min livskompass

50

Livsutrymme och balans

Formuläret ”livsvärdering-handling-hinder”

Övningen de fem djuren

Gör något du aldrig (eller sällan) gjort, eller något du brukar göra, men

gör det annorlunda. Huvudsakligt innehåll vid kurstillfälle 4 Det sista kurstillfället handlar om att hitta medkänsla för sig själv, och att våga fördjupa relationer med andra. Det innehåller också kommunikationsfärdigheter, samt syftar till att uppmuntra deltagarna att fortsätta att tillämpa sina nya kunskaper. Genomgång av att öva hemma Introduktion till träff 4 Kommunikation Jag-budskap

Att säga nej Att säga ja

Våga välja- våga säga nej och våga säga ja Medkänsla och relationer Repetition av hela kursen Jobba vidare själv Skiv- och boktips En sista övning (se i varandras ögon) Utvärdering, diplom och avslutning

51

Bilaga 4 Sammanställning av kursdeltagarnas svar på utvärderingen av kursen, N=13. Öppna frågor redovisas inte med hänsyn till sekretess. Frågor M SD Helheten, betyg från 1 (mycket dåligt) till 5 (mycket bra)

Vilken siffra, 1-5, ger du ACT- att hantera stress och främja hälsa som helhet?

4,54

0,52

Hur stor nytta tycker du att du har haft av det du lärt dig här? 4,00 0,71 Hur mycket av kursinnehållet tror du att du kommer att fortsätta att använda dig av?

3,77 0,73

Träffarna, betyg från 1 (stämmer inte alls) till 4 (stämmer mycket bra)

Innehållet under träffarna var bra

3,85

0,38 Jag förstod de metoder som lärdes ut 3,46 0,66 Fyra dagar var lagom mycket utbildning 2,38 0,65 Jag skulle hellre haft sex tillfällen som var två timmar istället 2,62 1,26 Jag skulle rekommendera kursen till kollegor eller vänner 3,92 0,28 Jag tycker att jag har lärt mig mycket nyttigt 3,69 0,48 Utbildningen levde upp till mina förväntningar 3,54 0,52

4,31 0,63 De olika momenten i kursen, betyg från 1 (mycket dåligt) till 5 (mycket bra)

1- Träff 1 - Om stress och acceptans 4,31 0,63 2- Träff 2 - De viktiga sakerna som verkligen spelar roll- Din livskompass 3,92 0,86 3- Träff 3 - Att leva det liv jag vill leva 4,15 0,69 4- Träff 4 - Att gå vidare- Medkänsla, kommunikation och repetition 4,54 0,66

Övrigt, betyg från 1 (mycket dåligt) till 5 (mycket bra)

Upplägget för varje träff 4,69 0,48 Tydligheten 4,77 0,44 Instruktionerna 4,62 0,51 Förklaringar 4,31 0,75 Arbetsmaterialet 4,38 0,77

Gruppledarna, betyg från 1 (mycket dåligt) till 5 (mycket bra)

Vilket betyg ger du gruppledarnas insatser? 4,85 0,38