acho thr en la perimenopausia
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ACHO / THR
en la
PERIMENOPAUSIA
Dr. Luis Cuitiño Gaete Director Sociedad Chilena de Climaterio
DEFINICIÓN
La perimenopausia ha sido definida por la North
American Menopause Society, como aquel
período de la vida reproductiva de la mujer que
comienza con variaciones de los ciclos
menstruales superiores a siete días y termina un
año después del cese definitivo de las menstruaciones
Utian WH. Semantics, menopause-related terminology, and the STRAW reproductive aging staging system.
Menopause 2001; 8: 398-401
¿Qué cambia en la Perimenopausia?
La fertilidad
Trastornos menstruales
Síntomas climatéricos
La Fertilidad
Comienza a disminuir a contar de los 30 años 1
En el RU la tasa de concepción en mujeres de 20 a 25 años
es de 110 cada 1000 mujeres y sobre 40 años esta tasa
cae a 12 por cada 1000 mujeres 2
El riesgo de embarazo es de 10% anual para mujeres de
40- 44 y de 2 a 3% para las mujeres entre los 45 a 49 años 3
1. DUNSON DB, COLUMBO B, BAIRD DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum
Reprod 2002; 17(5): 1399-403.
2. UK Office for National Statistics. Conceptions: age of woman at conception;1991 Onwards (England and Wales residents):
Population Trends 134 http://www.statistics.- gov.uk/STATBASE/ssdataset.asp?vlnk=9558&More=Y.
3. GRAY RH. Biological and social interactions in determination of late fertility. J Biosoc Sci 1979; suppl 6: 97-115
¿Qué cambia en la Perimenopausia?
¿Qué cambia en la Perimenopausia?
Trastornos menstruales 1, 2
Oligomenorrea o hipomenorrea 70 % de las mujeres
Menorragia, metrorragia o hipermenorrea 18 %
Amenorrea 12 %
1. SELTZER VL, BENJAMIN F, DEUTCH S. Perimenopausal bleeding patterns and pathologic findings. J Am Med Womens Assoc 1990; 45: 132-4 2. N. A. KAILAS, S. SIFAKIS AND E. KOUMANTAKIS. Contraception during perimenopause. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2005; 10(1): 19-25.
¿Qué cambia en la Perimenopausia?
Síntomas climatéricos El 80 % de experimentan síntomas vasomotores 1
Bochornos
Palpitaciones
Sudoración nocturna
Insomnio
Trastornos del ánimo
Disfunción sexual 2
Ardor vaginal
Dispareunia
Sequedad vaginal
1. BlumeL JE, Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Córdova AT, Binfa LE, Bonilla HG, et al. Relationship between
psychological complaints and vasomotor symptoms during climacteric. Maturitas 2004; 49(3): 205-10.
2. Kronenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann N Y Acad Sci 1990; 592: 52-86.
Pero a pesar de estos cambios, y de la disminución
en la fertilidad, la mujer aún tiene riesgo de gestación. 1
El consejo anticonceptivo debe formar parte de la
asistencia ginecológica a este grupo de mujeres.
Además, algunos métodos anticonceptivos orales
proporcionarán beneficios para la salud que van más
allá de evitar la gestación 2.
1. Dunson DB, Columbo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum
Reprod 2002;17(5):1349-403
2. Eshre Capri Workshop Group. Noncontracentive health benefits of combined oral contraception. Hum Reprod Update.
2005; 11(5): 513-25
¿Qué cambia en la Perimenopausia?
1 Schmidt-Sarosi C. Infertility in the older woman. Clin obstet Gynecol. 1998;41(4):940-50.
2 UK Office for National Statistcks. Contracepcion: age of woman at conception; 1991 Onwards (England and
Wales residents): Population Trends 134 http://www.statistics.gov.uk/ssdataset.asp?vink=9558&More=Y
¿Es necesaria la Anticoncepción en la
Perimenopausia?
El riesgo de embarazo permanece
el 80% de la mujeres entre 40 y 44 años, podrían ser
capaces de concebir 1
Las mujeres sexualmente activas tienen una
probabilidad de embarazarse al mes de:2
20 a 25 % a los 20 años
09 % a los 40 años
1 Lisonkova S, Janssen PA, Sheps SB, Lee SK, Dahlgren L. the effect of maternal age on adverse birth outcomes: does parity matter? J obstet Gynaecol Can. 2010;32(6):541-8.
El abandono de la anticoncepción antes del
establecimiento de la menopausia es la causa de:
Elevado número de gestaciones no deseadas
Más del 65% de estas gestaciones finalizan en aborto
Mayor riesgo de anomalías cromosómicas, Diabetes
Gestacional, Hemorragia postparto, Instrumentación
vaginal, Cesárea, Parto pretérmino, Bajo peso al nacer
¿Es necesaria la Anticoncepción en la
Perimenopausia?
1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mmWr medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010.
recomm rep. 2010;59(rr-4):1-86. U S.
¿Hay limitaciones de uso de la ACH
en la Perimenopausia?
La OMS indica que los beneficios de la ACHOC superan a los
riesgos en mujeres sanas, no fumadoras de cualquier edad,
incluso de 40 o más años 1
Las limitaciones de uso en la mujer mayor, son similares a
las de la mujer jóven, con la excepción del consumo de tabaco
¿Hay limitaciones de uso de la ACH
en la Perimenopausia?
1 Gaffield mE, Curtis Km, mohllajee AP, Peterson HB. medical eligibility criteria for new contraceptive methods: combined
hormonal patch, combined hormonal vaginal ring and the etonogestrel implant. Contraception. 2006;73(2):134-44.
La ACHOC estaría contraindicada si existen factores de riesgo :
Enfermedad tromboembólica arterial o venosa
Sobrepeso, hipertensión, hiperlipidemia, tabaco,
diabetes, migrañas.
La OMS ha publicado recomendaciones para la práctica
clínica en estas situaciones estableciendo criterios de
elegibilidad para cada método y cada una de las situaciones
patológicas 1.
XXXX
Beneficios de la ACHO en la
Perimenopausia
Prevención y tto. de Hgias uterinas y/o anemias
Regularización de ciclos
Menor riesgo de EIP
Disminución riesgo C-V
Prevención sintomatología climatérica
Disminución Cáncer de endometrio 1
Disminución Cáncer de ovario 2
Disminución Cáncer de colon 3
Mejora DMO 4
1 Combination oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer The Cancer and Steroid Study of the Centers for Disease Control.
JAMA 1987; 257(6):796-800.
2 BERAL V, DOLL R, HERMON C, PETO R, REEVES G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45
epidemiological studies including 23257 women with ovarian cancer and 87303 controls. Lancet 2008; 371(9609): 303-14.
3 Fernadez E, La Veccchia C, Balducci A, Chatenoud L, Franceschi S, Negri E. Oral contraceptives and colorectal cáncer risk :a meta-
analysis. Br J Cancer 2001;84 (5):722-727
4 GAMBACCIANI M, CAPPAGLI B, LAZZARINI V, CIAPONI M, FRUZZETTI F, GENAZZINI AR. Longitudinal evaluation of perimenopausal
bone loss: effects of different low dose OCP on BMD. Maturitas 2006; 54(2): 176-80.
Riesgos de la ACHO en la
Perimenopausia
Tromboembolismo venoso 1
Infarto al miocardio 2,3
Accidente cerebrovascular 4
1 WHO. Cardiovascular disease and steroid hormone contraception: report of a WHO Scientific Group Geneva, Switzerland:WHO Scientific Group on
Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception;1998. WHO Technical Report No. 877.
2 KHADER YS, RICE J, JOHN L, ABUEITA O. Oral contraceptive use and risk of MI: a meta-analysis 1966-2002.Contraception 2003; 68(1): 11-7.
3 Progress in Human Reproduction Research 1998 no 46. Cardiovascular disease and steroid hormone contraceptives. UNDP/UNPA/WHO/World Bank
Special programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction (HRP).
4 GILLUM LA, MAMIDIPUDI SK, JOHNSTON SC. Ischaemic stroke risk with oral contraception: a meta analysis.JAMA 2000; 284(1): 72-8.
Cáncer de mama 1, 2
Cáncer cervical 3, 4
Riesgos de la ACHO en la
Perimenopausia
1. National Cancer Institute Factsheet: Probability of Breast Cancer in American Women; 2006 http://www.cancernet.gov/cancertopics/factsheet/
Detection/probability-breast-cancer.
2. COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis
on 53297women with breast cancer and 100239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;347(9017): 1713-27.
3. International collaboration of epidemiological studies of cervical cancer. Lancet 2007; 370(9599):1609-21.
4. MORENO V, BOSCH FX, MUNOZ N, ET AL. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the
IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359(9132): 1085-92.
Formulaciones ACHO
Existe una amplia disponibilidad de formulaciones que permiten
la elección de dosis, tipo de progestinas y recientemente, tipo
de estrógeno.
La recomendación de usar preparados de baja dosis
conteniendo 20-30 μg de EE o entre 1 y 3 mg de valerato de
estradiol se asocian a una reducción clínica de los síntomas
vasomotores, adecuado control del ciclo y efecto adecuado en
el mantenimiento de la masa ósea, con mínimos efectos
secundarios. 1, 2
1 Ahrendt HJ, makalová D, Parke S, mellinger U, mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel.
Contraception. 2009;80(5):436-44
2 Palacios S, Wildt L, Parke S, machlitt A, römer t, Bitzer J. Efficacy and safety of a novel oral contraceptive based on
oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): a Phase III trial. Eur J obstet Gynecol reprod Biol. 2010;149(1):57-62.
¿Cuándo hacer el cambio ACHO/THR ?
La contracepción hormonal enmascara los síntomas de la perimenopausia y
los cambios menstruales, planteándose desde el punto de vista clínico,
cuando discontinuar la anticoncepción para continuar o no, con terapia
hormona de reemplazo (THR)
Los ACHO contienen de 4 a 10 veces más estrógenos que la THR y por otra
parte, esta no es lo suficientemente gonadotropa como para inhibir la ovulación
motivo por el cual, ante una mujer perimenopáusica con síntomas climatéricos y
que no desee gestación, debería postergarse la THR e indicarse inicialmente
ACHO.
La identificación del establecimiento de la menopausia permitirá realizar el
cambio con seguridad, recomendándose con este fin la realización de FSH
anual desde los 50 años o desde que se sospecha menopausia, durante la
semana de placebo, justo antes del comienzo de la siguiente caja (días 4 a
7). El paso a THR se realizará cuando FSH >30 IU/L en dos ocasiones
separadas 6-8 semanas 1
1 Bhathena rK, Guillebaud J. Contraception for the older woman: an update. Climacteric. 2006;9(4):264-76.
Estudios epidemiológicos y clínicos indican que la ACHO en
mujeres de bajo riesgo y no fumadoras puede ser mantenido
hasta la menopausia 1
1 FFPrHC Guidance (January 2005) contraception for women aged over 40 years.Faculty of Family Planning and reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit.J Fam Plann reprod Health Care. 2005;31(1):51-63
Suspensión de la Anticoncepción
En mujeres mayores de 50 años, usuarias de un
método hormonal:
Suspender el método por 3 semanas y medir el nivel plasmático de hormona folículo estimulante (FSH) y estradiol
FSH alta y estradiol bajo se puede suspender el anticonceptivo
Si no es así, debe reiniciar el método y repetir la misma prueba
doce meses después.
Indicar un método de barrera en el intervalo en ambos casos.
Suspensión de la Anticoncepción
1 Normas Nacionales Sobre Regulación de la Fertilidad. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud
Dr. René Castro, MINSAL,Dra. Soledad Díaz, ICMER, Dr. Guillermo Galán, APROFA. Dra. Carmen López, MINSAL .
Dra. María Isabel Matamala, MINSAL
CONCLUSIONES
La mujer necesita anticonceptivos eficaces y seguros en la
perimenopausia ya que su fertilidad está disminuída pero no
abolida.
Si la mujer es sana, su edad no es una razón para limitar sus
opciones anticonceptivas, en especial la ACHO.
La presencia de patología o factores de riesgo para uso de
ciertos métodos requiere evaluación cuidadosa de acuerdo a
los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS.
La transición de la AC a la THR sólo se debe realizar cuando
se tenga la seguridad de que no hay fertilidad
Número estimado de eventos cardiovasculares por
100.000 años-mujer según uso de ACO* en mujeres
sin factores de riesgo
20-24 años 40-44 años
Patología no usuaria usuaria no usuaria usuaria
_________________________________________________
ETV** 3.2 9.7 5.9 17.8
Isquemia Cereb. 0.8 1.5 1.6 4.0
Hemorragia Cereb. 1.3 1.3 4.6 9.3
Infarto Miocar. <0.1 <0.1 2.1 5.3
concepción combinada oral
** Enfermedad tromboembólica venosa Farley et al. Contraception 1998;57:21
Adaptado de Meirik O. 2000
Edad 20-24 años: Número estimado de eventos
cardiovasculares por 100.000 años-mujer
según uso de ACO y cigarrillo
_________________________________ ETV 3.2 9.7 9.7
Isquemia Cer. 0.8 1.5 3.0
Hemorragia Cer. 1.3 1.3 3.8
Infarto Miocar. <0.1 <0.1 0.3
__________________________________
Farley et al Contraception 1998;57:211-30 Adaptado de Meirik O. 2000
No fumadora Fumadora
no usuaria usuaria usuaria
Utilización de métodos anticonceptivos
(45-49 años) Encuesta Daphne 2009
MÉTODO %
NINGUNO 31%
Preservativo 29.6%
Ligadura 11.8%
Vasectomía 10%
DIU 8.2%
Anillo, parche, Implante 3.3%
Píldora 2.9%
Elección del Método Anticonceptivo
ACHO
Anticonceptivo inyectable
Anticonceptivo Transdérmico
Anillo Vaginal
Métodos progestágenos solos
El dispositivo intrauterino de cobre
El dispositivo liberador de levonorgestrel
Los métodos irreversibles, vasectomía, ligadura tubárica ,
histerectomía.
Métodos de Barrera (Condón)
Técnicas Histeroscópicas (Essure, Adiana)
1 Normas Nacionales Sobre Regulación de la Fertilidad. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud
Dr. René Castro, MINSAL,Dra. Soledad Díaz, ICMER, Dr. Guillermo Galán, APROFA. Dra. Carmen López,
MINSAL . Dra. María Isabel Matamala, MINSAL 2 Sivin I. Utility and drawbacks of continuous use of a copper t IUD for 20 years.Contraception. 2007;75(6 Suppl):S70-5.
Suspensión de la Anticoncepción
Aunque no hay consenso sobre cuando suspender el uso de
un método anticonceptivo en la perimenopausia, en general
se recomienda:
En mujeres mayores de 40 años, usuarias de un método no
hormonal incluyendo el DIU, suspender el método después de 6
meses de amenorrea con síntomas de menopausia, o después
de 12 meses de amenorrea sin síntomas
Aunque se haya cumplido el plazo habitual para el retiro del DIU
no se considera necesario extraerlo en mujeres cerca de los
50 años que no reúnen las condiciones anteriores. 1,2
.