ACCION DE LOS AGENTES ANESTESICOS GENERALES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Aniacutebal Galindo MD PhD

Profeso de Anatesiologiacutea Universidad de Washington Sea-ttle USA

Tomado de Handbook M Experimental Pbarmaeolngy Volumen XXX New YOtk 1972

La anestesia general es una depresioacuten reversible y algo selectiva sobre ciertas funciones del SNC producida por una gran variedad de drogas difeshyrentes desde el punto de vista estructural Esta depresioacuten progresiva de las funciones neurales resulta en patrones de los signos neuroloacutegicos cuyas cashyracteriacutesticas dependen del tipo de droga y de su concentracioacuten sobre el SNC Estos signos neuroloacutegicos cuando se ordenan en estados y planos son uacutetiles al anestesioacutelogo como un iacutendice del grado de depresioacuten del SNC asiacute como una guiacutea para la administracioacuten de la anestesia

Este capiacutetulo se divide en tres partes la primera estudia los conceptos de estados y planos de la anestesia la segunda trata sobre las bases fisioshyloacutegicas sobre las observaciones neuroloacutegicas y la tercera acerca del patroacuten o combinacioacuten de signos cHnicos vistos con algunos de los maacutes comuacutenmente empleados agentes inhalatorios

ESTADOS Y PLANOS DE ANEampTESIA

El concepto de estados y planos de anestesia fue propuesto originalmente por Snow (1847) como una guia praacutectica a fin de anticipar las respuestas del paciente hacia los estiacutemulos dolorosos asiacute como tambieacuten para prevenir una sobredosificacioacuten fatal de los anesteacutesicos el arreglo graacutefico de eacutestos estados en planos horizontales fue propuesto por Guedel en 1920 Este arreglo se basa en una depresioacuten progresiva y previsible de las respuestas reflejas asiacute como en una secuencia igualmente previsible de los cambios y los signos vimiddot tales observados durante la administracioacuten de un anesteacutesico El esquema desshycrito por Guedel (1951) (Fig 1) durante mucho tiempo fue aceptado como el modelo claacutesico del transcurso de la anestesia con eacuteter mas es inadecuado en la clasificacioacuten de los niveles anesteacutesicos con otros agentes Por otra parte el empleo de relajantes musculares premedicacioacuten y combinacioacuten de varios agentes ha reducido su utilidad en la )raacutectica cliacutenica La necesidad por un esquema universal el cual fuera aplicable a todos los anesteacutesicos ha estimushylado a varios autores para proponer varias modificaciones a la descripcioacuten orishyginal de Guedel (Gillespie 1943 Mushin 1948 Dornette 1964) Los planos d~ anestesia han sido reducidos a dos estados el primero se denomina Anesshytesia Hsuperficial o ligera y se caracteriza por una miacutenima analgesia y relashyjaCioacuten muscular El segundo es llamado anestesia profunda y se caracteriza por una mayor depresioacuten del sistema nervioso central (SNC) La transicioacuten de la anestesia superficial a profunda no es raacutepida y variacutea de un anesteacutesico a otro Los cambios en el patroacuten respiratorio son uacutetiles con el eacuteter el grado de hipotensioacuten puede ser uacutetil con el Halothano mientras que una falta o una ausencia de respuesta motora a los estiacutemulos perifeacutericos remarca la presencia del suentildeo profundo de los barbituacutericos

El hecho de que el patroacuten de depresioacuten variacutea con los diferentes agentes anesteacutesicos sugiere que el fenoacutemeno general conocido como anestesia implica mecanismos muacuteltiples

Actualmen te es aceptado que la neurofarmacologiacutea de los anesteacutesicos es demasiado compleja En lugar de buscar por un esquema universal de estashydos y planos de anestesia nosotros debemos comprender las bases neuroshyfisioloacutegicas que estaacuten a un lado de los diferentes patrones de la depresioacuten del SNC

El patroacuten de los signos neuroloacutegicos observados con la anestesia con eacuteter se pensoacute en un principio que seguiacutea el standard de secuencia de deshypresioacuten neuronal (Harris 1951) esto fue una poderosa explicacioacuten influenshyciada por el concepto de iexclniveles de funcioacuten propuesta por Jackson La estratificacioacuten de Jos estados y planos de anestesia fue relacionada con una localizacioacuten horizontal de las funciones se asumioacute que la depresioacuten en seshycuencia se basaba en una precisa localizacioacuten anatoacutemica Se pensoacute que el SNC consistiacutea en varios Ucentros separados cada uno de los cuales con una funcioacuten diferente de eacutesta manera de acuerdo a la hipoacutetesis de secuen~ cia la amnesia era producida por una depresioacuten preferencial de las ceacutelulas

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La anestesia general es una depresioacuten reversible y algo selectiva sobre ciertas funciones del SNC producida por una gran variedad de drogas difeshyrentes desde el punto de vista estructural Esta depresioacuten progresiva de las funciones neurales resulta en patrones de los signos neuroloacutegicos cuyas cashyracteriacutesticas dependen del tipo de droga y de su concentracioacuten sobre el SNC Estos signos neuroloacutegicos cuando se ordenan en estados y planos son uacutetiles al anestesioacutelogo como un iacutendice del grado de depresioacuten del SNC asiacute como una guiacutea para la administracioacuten de la anestesia

Este capiacutetulo se divide en tres partes la primera estudia los conceptos de estados y planos de la anestesia la segunda trata sobre las bases fisioshyloacutegicas sobre las observaciones neuroloacutegicas y la tercera acerca del patroacuten o combinacioacuten de signos cHnicos vistos con algunos de los maacutes comuacutenmente empleados agentes inhalatorios

ESTADOS Y PLANOS DE ANEampTESIA

El concepto de estados y planos de anestesia fue propuesto originalmente por Snow (1847) como una guia praacutectica a fin de anticipar las respuestas del paciente hacia los estiacutemulos dolorosos asiacute como tambieacuten para prevenir una sobredosificacioacuten fatal de los anesteacutesicos el arreglo graacutefico de eacutestos estados en planos horizontales fue propuesto por Guedel en 1920 Este arreglo se basa en una depresioacuten progresiva y previsible de las respuestas reflejas asiacute como en una secuencia igualmente previsible de los cambios y los signos vimiddot tales observados durante la administracioacuten de un anesteacutesico El esquema desshycrito por Guedel (1951) (Fig 1) durante mucho tiempo fue aceptado como el modelo claacutesico del transcurso de la anestesia con eacuteter mas es inadecuado en la clasificacioacuten de los niveles anesteacutesicos con otros agentes Por otra parte el empleo de relajantes musculares premedicacioacuten y combinacioacuten de varios agentes ha reducido su utilidad en la )raacutectica cliacutenica La necesidad por un esquema universal el cual fuera aplicable a todos los anesteacutesicos ha estimushylado a varios autores para proponer varias modificaciones a la descripcioacuten orishyginal de Guedel (Gillespie 1943 Mushin 1948 Dornette 1964) Los planos d~ anestesia han sido reducidos a dos estados el primero se denomina Anesshytesia Hsuperficial o ligera y se caracteriza por una miacutenima analgesia y relashyjaCioacuten muscular El segundo es llamado anestesia profunda y se caracteriza por una mayor depresioacuten del sistema nervioso central (SNC) La transicioacuten de la anestesia superficial a profunda no es raacutepida y variacutea de un anesteacutesico a otro Los cambios en el patroacuten respiratorio son uacutetiles con el eacuteter el grado de hipotensioacuten puede ser uacutetil con el Halothano mientras que una falta o una ausencia de respuesta motora a los estiacutemulos perifeacutericos remarca la presencia del suentildeo profundo de los barbituacutericos

El hecho de que el patroacuten de depresioacuten variacutea con los diferentes agentes anesteacutesicos sugiere que el fenoacutemeno general conocido como anestesia implica mecanismos muacuteltiples

Actualmen te es aceptado que la neurofarmacologiacutea de los anesteacutesicos es demasiado compleja En lugar de buscar por un esquema universal de estashydos y planos de anestesia nosotros debemos comprender las bases neuroshyfisioloacutegicas que estaacuten a un lado de los diferentes patrones de la depresioacuten del SNC

El patroacuten de los signos neuroloacutegicos observados con la anestesia con eacuteter se pensoacute en un principio que seguiacutea el standard de secuencia de deshypresioacuten neuronal (Harris 1951) esto fue una poderosa explicacioacuten influenshyciada por el concepto de iexclniveles de funcioacuten propuesta por Jackson La estratificacioacuten de Jos estados y planos de anestesia fue relacionada con una localizacioacuten horizontal de las funciones se asumioacute que la depresioacuten en seshycuencia se basaba en una precisa localizacioacuten anatoacutemica Se pensoacute que el SNC consistiacutea en varios Ucentros separados cada uno de los cuales con una funcioacuten diferente de eacutesta manera de acuerdo a la hipoacutetesis de secuen~ cia la amnesia era producida por una depresioacuten preferencial de las ceacutelulas

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erl el aacuterea de asociacioacuten frontal el estupor indicaba una supresioacuten de luiexcl aacutereas restantes de la corteza la hiper~reflexia era causada por una libera~ ciacuteoacuten del control hipotalaacutemico de la oorteza y una peacuterdida de la regulacioacuten de la temperatura indicaba una depresioacuten hlpotalaacutemica eornpleta Se concluyoacute que las m2-s rcciltmtes estructuras neacuteuroloacutegicas (neopalliurn) eran maacutes sus~ ceptibles al ef-e-cto de los anesteacutesicos que las formaciones tardiacuteas (archishypalljum y paleopalHum)

6 7__8__

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2nd

4th

Columna 1 ltespiracioacuten Columna 6 Reflejo palnebral Columna 2 Acthddad ocular Colmnna 7 Area de deducioacuten Columna 3 4 5 Pupilas Columna S Area de voacutemito

Iltigura 1 - El esquema de Guedel describe el comienw gradual de la anestesia con eacuteter En el tercer estadot planos 2-3 de la anestesia la relajacioacuten muscular es satisfactoria Vara cirugia abdominal mientras que al mlsltl( nivel la v(utilacioacuten y la presioacuten arshyterial se encuentran ligeacuteramente deprimidas Es diferente la secuencia observada con otros agentes anesteacutesicos Durante la anestesia Ciacute)n llalotilamiddotno las pupilas tienden a permanecer mioacuteticas desde el Coll1ie-nzo de la anestesia quiruacutergica (tercer estado se deprimen la ventilacioacuten la presioacuten sanguiacutenea y la frecuencia cardiacuteaca al igual que la relajacioacuten dA los muacutesculos abdominales

En la anestesia con Metoxiflmuano el sistema respiratorio se deprime maacutes que el sistema eardiovrtscular con este agente se obtiChe una mejor relajacUm de los muacutescushylos abdominales (on menor hipQtensioacuten que enn el Halothano

El Ciacuteclopropano como el eacuteter tienen poco efecto sobre el sistema cardiovueular pero depritne fuertemente la ventiJaciim pulmonar la midriasis y la relajacioacuten muscu~ lar son sbnilltres a las producidas por eacuteter

El Oxido Nitroso producemiddot ineonscientja y analgesia sin deprimir muchos retlejuacutes y mecanismos bOtlleQstaacutetiC08 tampoco hay rclajaciacuteoacuten muscular

De Guedci 1951 cortesiacutea Editor oiacute Inhalation Anesthesia A iundam(-mtal Guide Editor df Ihe Mal MiUan Company

Nosotros no podemos descartar la correlacioacuten existente entre las funshyciones y las localizaciones anatoacutemicas precisas pero debemos tomar en cuenta que el SNC parece funcionar maacutes bien eomo un todo integrado y no como una rigida esrtudura deparlamentalizada (Sherrington) 1906) Es maacutes razonable para la comprensioacuten del modo de accioacuten de los anesteacutesieos el loshycalizar sitios preferencialeg dlt accioacuten de una manera fUJlcional o en teacutershyminos de neurotransnUsores comunes o de caracteriacutesticas de membrana esshypeciacutefica que el de postular una secuencia de efectos sobre centrosl hiposhyteacuteticos Recientes hipoacutetesis correlacionan la anestesia como una depresioacuten se~

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lectja del tallo cerebral sistema activautc (French 1953) o alternativashymente con una depresioacuten especifica de las viacuteas coHneacutergicas (Krajevic 1967) Mientras que estas ideas admiten una organizacioacuten funcional de los mec2shynismos de anestesia ellos fallan en explicar 109 diversos patrones de depre-shysioacuten del SNe que se observa con los diferentes agentes anesteacutesIacutecos

Actualmente no existe una simple hipoacutetesis que pudiese explicar 10B djshyversos patrollfl$l de la deprisioacuten neuroloacuteglca obgervada con los difarentes anesteacutesicos mas si aceptamos la existencia de muacuteltiples mecanismos y sitios de accioacuten es necesario investigar las razones de eacutestas diferencias asiacute como el determinar queacute estructuras requieren ser selectjvamente deprimidas a fin de inducir la anestesia generaL

La discusioacuten sobre observaciones neuroloacutegicas a ser vista en las proacutexlmas dos partes de este capiacutetulo estaacute orientada a los efectos preferenciales de un anesteacutesico en particular Naturalmente estos efectos aumentan al elevar la concentracioacuten del anesteacutesico en la sangre y ellos pueden ser modificados por combinacioacuten de drogas Q por condiciones pre-existentes (alteraciones aacutecido base)

OBSERVACIONES CUNlCAS

Analgesia - La depn~sioacuten o supresioacuten completa de la percepcioacuten doloshyrosa constituye la razoacuten p-rimaria para el uso cliacutenico de los anesteacutesicos Deshysaforttmadamente en el momento actual es muy poco 10 que se conoce acer~ es de los mecanismos referentes a eacutest1 percepcioacuten asiacute como la manera en que ellos puedan ser deprimidos Para algunos investigadores el dolor es soshylamente otra modalidad seniorial con sus p-ropiacuteos receptores especiacuteficos y viacuteas neuronales Hallazgos recientes en fibras nerviosas que respond-en soshylamente a estiacutemulos nocivos (Burgess 1967 Ped 196amp) han soportado esta hipoacutetesis Otros investigadores (Vendell 1955) creen que el dolor es el acomshypantildeamiento subjetivo de una descarga de impulsos de alta frecuenda a un extremo del expectrum sensorial Melzack (1965) ha propuesto recientemente una teoriacutea que podriacutea admItiacuter arnhas hipoacutetesis para eacutel el dolor se describe como una especifica sentildeal de entrada la cual es transmitida solamente por pequentildeas fibras nerviosas transmisioacuten la cual es modulada por unas entraw

das distribuiacutedas en la medula espinal Esta entrada (consistente en una o maacutes sinapsis medulares) podriacutea ser abierta o cerrada por varios impulsos provenientes de la periferia a traveacutes de grandes fibras nerviosas e impulsos que descienden de las estructuras superiores del SNC

Es razonable asumir que los anesteacutesicos pOdriacutean bloquear los estiacutemushylos nodvos a sitios diferentes a 10 largo de su viacutea de conduccioacuten ya fuese interfiriendo con el patr6n de transmisioacuten o mediante la depresioacuten de exci~ tahilidad en la viacutea neuronal La manera como los anesteacutesicos producen anal~ gesia no es conocida pero debe ser relacionada ya sea a la estructura de la droga especifica o a alguna peculiaridad de la viacutea neuronal o a ambas razones

En conclusloacuten no hay caracteriacutesticas f1sico~quiacutemicas COmunes que sean identificables con la habllidad de una droga para producir anestesia Los agentes inhalatorios muestran una correlacioacuten sugestiva entre la solubilidad en lipidos y la potencia analgeacutesica (Fig 2) deijlida por la conocida Conshycentracioacuten Alveolar Miacutenima (CAM) requerida para prevenh la reaccioacuten del paciente a la inCIsioacuten cutaacutenea (Saidman (1967) Otra razoacuten para -evitar conshyclusiones acerca de los mecanismos responsables producto de la alteracioacuten anesteacutesica es el limitado conocimiento del fundonamiento de las viacuteas afcrenshyteEL Los mensajes entrantes pueden ser bloqueados en las estructuras pre o post-sinaacutepticas Loynlng (1964) halloacute que el Thuumllmylal deprimiacutea las tershyminales presinaacutepticas Shapovalov en 1964 por otra parte halloacute que el eacuteter y el Pentobarbital deprimian la memhrana postsinaacuteptica Tal como se ha discutido anterjormente la existencia de muacuteltiples mecanismos de acclOU puede abarcar tanto drogas diferentes como diferentes patrones de accioacuten

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(Galiacutendo 1968-1969) Los resultados obtenidos con los meacutetodos empleados a fin de verificar la potencia de una analgeacutesica son difiacuteciles de intAHgt pretar ya que ellos se basan en respuestas subjetivas a un estimulo doloroso no reproducible Por otra parte un paciente puede ser completamente

de este estiacutemulo mas tolerarlo mientras que un

200

bull~ w E 100 ~

o gt

E u

LO

MetooxyHurane01 t iexcl l iexcliexcliu j

1 10 100 1370 Cl 1000 OilGas Partitiacutecn coeftciexclent (37deg e 1

Figura 2 Uelaeioacuten entre la CAM y el coeficiente relacioacuten aceite iexclgas La liacutenea a travcs de los puntos eonfinna la ecuaciOacuten eAM coeficiente relacioacuten aeacuteeite iexclgas = 143 SIendo 143 el promedio de to-dns las illidtipUcaciones de la CAlgtI por el coacuteeUshyciente rElaci6n aceitegas (resultados experimentales)

Tomado de Saidman y Col 1967 - Cortesiacutea Editor Anesthesiology

inconsciente puede responder violentamente a un estiacutemulo inocuo De acuerdo a esta--i indicacIones podemos ace-ptar Que algunos agentes anesteacutesicos generashy]es son analgeacutesicos potentes Ej eacuteter y otros son anaJgeacutesicos deacutebiles Ej Ha~ lothano (Dundee 1960) tal como se obtuvo de acuerdo al estado de conshydencia del paciente y su respuesta a los estiacutemulos dolorosos Con un po~ tente Se puede obtener analgesia en pacientes conscientes mas con agenshytes en ind~speTIsab]e la inconsciencia Si nosotros comparamos las droshygas (Iltig 2) en las bases de concentracioacuten alveolar miacutenima (CAt1) analgeacuteshysicos deacutebiles como el Halothano aparecen maacutes potentes que analgeacutesicos exceshylentes tales como ei eacuteter u oacutexido nitroso (Artuslo 1954) La CAM es una guiacutea uacutetil para el niVel de anestesia requerida para iniciar una intervencioacuten quiruacutergica El de CAJf es tambifll uacutetH a fin de comparar el grado de depreltioacutell eardiovascular de los agen tes anesteacutesicos equipotentes con reshyferencia a la depresioacuten de las respuestas motoras Correlaciones similares han sido hechas anteriormente a fin de determinar la profundidad anesteacutesica sin embargo C011 la CAM esta correlacioacuten aparece ser maacutes praacutectica y cuidashydosa pero limitada a un Simple punto todo o nada sobre una respuesta reshyfleja La CAM 110 presenta informacioacuten sobre la total del sistema nervioso central ya otras respuestas de este pueden ser afecshytadas maacutes raacutepida o iexclnlenSam0Jlte La CAM no es un iacutendice de analgesia va que la peacuterdida de la percepcioacuten dolorosa puede coexistir con respuesta moshytcra a la eBtimulacioacuten perifeacuterica tal COIno ha sido discutida anteriormente Finalmente es erroacuteneo el muacuteltiples de las CAM pOz extrapolarizacioacuten El duplicar la concentracioacuten de un agente anesteacutesico no duplica su accioacuten deshypresora cOmo ha sido demostrado en datos por De long 1968

Iut-Onseicncia Una inconsciencia reversible caracteriza la anEstesia geneshyraL Comuacutenmente nosotros identificamos este estado con el suentildeo siendu un fenoacutemeno relacionado aunque COn un mecanismo diferente El suentildeo fisioloacuteshygico normal puede ser intenumpido por estiacutemulos Posee dos fases definidas y es acompantildeado frecuentemente por suentildeos (Jouvet 1967) estas tres caracshyteriacutesticas estaacuten ausentes en el suentildeo anesteacutesico La dEJitruccioacuten del sisteshy

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(Galiacutendo 1968-1969) Los resultados obtenidos con los meacutetodos empleados a fin de verificar la potencia de una analgeacutesica son difiacuteciles de intAHgt pretar ya que ellos se basan en respuestas subjetivas a un estimulo doloroso no reproducible Por otra parte un paciente puede ser completamente

de este estiacutemulo mas tolerarlo mientras que un

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bull~ w E 100 ~

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MetooxyHurane01 t iexcl l iexcliexcliu j

1 10 100 1370 Cl 1000 OilGas Partitiacutecn coeftciexclent (37deg e 1

Figura 2 Uelaeioacuten entre la CAM y el coeficiente relacioacuten aceite iexclgas La liacutenea a travcs de los puntos eonfinna la ecuaciOacuten eAM coeficiente relacioacuten aeacuteeite iexclgas = 143 SIendo 143 el promedio de to-dns las illidtipUcaciones de la CAlgtI por el coacuteeUshyciente rElaci6n aceitegas (resultados experimentales)

Tomado de Saidman y Col 1967 - Cortesiacutea Editor Anesthesiology

inconsciente puede responder violentamente a un estiacutemulo inocuo De acuerdo a esta--i indicacIones podemos ace-ptar Que algunos agentes anesteacutesicos generashy]es son analgeacutesicos potentes Ej eacuteter y otros son anaJgeacutesicos deacutebiles Ej Ha~ lothano (Dundee 1960) tal como se obtuvo de acuerdo al estado de conshydencia del paciente y su respuesta a los estiacutemulos dolorosos Con un po~ tente Se puede obtener analgesia en pacientes conscientes mas con agenshytes en ind~speTIsab]e la inconsciencia Si nosotros comparamos las droshygas (Iltig 2) en las bases de concentracioacuten alveolar miacutenima (CAt1) analgeacuteshysicos deacutebiles como el Halothano aparecen maacutes potentes que analgeacutesicos exceshylentes tales como ei eacuteter u oacutexido nitroso (Artuslo 1954) La CAM es una guiacutea uacutetil para el niVel de anestesia requerida para iniciar una intervencioacuten quiruacutergica El de CAJf es tambifll uacutetH a fin de comparar el grado de depreltioacutell eardiovascular de los agen tes anesteacutesicos equipotentes con reshyferencia a la depresioacuten de las respuestas motoras Correlaciones similares han sido hechas anteriormente a fin de determinar la profundidad anesteacutesica sin embargo C011 la CAM esta correlacioacuten aparece ser maacutes praacutectica y cuidashydosa pero limitada a un Simple punto todo o nada sobre una respuesta reshyfleja La CAM 110 presenta informacioacuten sobre la total del sistema nervioso central ya otras respuestas de este pueden ser afecshytadas maacutes raacutepida o iexclnlenSam0Jlte La CAM no es un iacutendice de analgesia va que la peacuterdida de la percepcioacuten dolorosa puede coexistir con respuesta moshytcra a la eBtimulacioacuten perifeacuterica tal COIno ha sido discutida anteriormente Finalmente es erroacuteneo el muacuteltiples de las CAM pOz extrapolarizacioacuten El duplicar la concentracioacuten de un agente anesteacutesico no duplica su accioacuten deshypresora cOmo ha sido demostrado en datos por De long 1968

Iut-Onseicncia Una inconsciencia reversible caracteriza la anEstesia geneshyraL Comuacutenmente nosotros identificamos este estado con el suentildeo siendu un fenoacutemeno relacionado aunque COn un mecanismo diferente El suentildeo fisioloacuteshygico normal puede ser intenumpido por estiacutemulos Posee dos fases definidas y es acompantildeado frecuentemente por suentildeos (Jouvet 1967) estas tres caracshyteriacutesticas estaacuten ausentes en el suentildeo anesteacutesico La dEJitruccioacuten del sisteshy

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ma activado en la formacioacuten reticular del tallo cerebraJ induce a un estado de suentildeo y coma con desaparicioacuten de la respuesta al EEG (Lindsley 1949) Una depresioacuten preferencial de este sistema por anesteacutesicos (barbituacutericos) (Magni 1961) se considera ser la causa de la anestesia En efecto se cree estar reshylacionado a las viacuteas multisinaacutepticas naturales (~foruzzi) Sin embargo otras estructuras multisinaacutepticas localizadas en la misma aacuterea no son afectadas por los anesteacutesicos (Prince 1966) Asiacute mismo una activacioacuten y no depresioacuten de algunos nuacutecleos localizados caudalmente inducen algunos efectos fuerteshymente inhibidores tales como el suentildeo fisioloacutegico (Jouvet 1967) Se debe menshycionar que la depresioacuten del sistema activante del tallo cerebral por los anesshyteacutesicos no constituye una prueba de que ellos actuacutean por depresioacuten selectiva de esta aacuterea ni que esta detJresioacuten es indispensable para producir anestesia general Una alternativa para precisar la localizacioacuten anatoacutemica de la accioacuten anesteacutesica es la localizacioacuten farmacoloacutegica propuesta por Krnjevic (1967) El sugirioacute una correlacioacuten entre el estado de conciencia y el sistema difuso colishylineacutergico multisinaacuteptico que com-prende el tallo cerebral y las capas estriadas y profundas corticales Una depresioacuten preferencial de los sistemas colineacutergishycos podriacutean explicar el estado anesteacutesico tal como fue propuesto por Matthews (1964)

Excita-LIacuteoacuten __ Un periacuteodo de movimientos incardinados y delirio se observa durante la administracioacuten del eter este periacuteodo se interpreta como un estado de normal excitacioacuten del SNC anterior al comienzo de la verdadera anesshytesia quiruacutergica y se designa como uno de los estados de anestesia Sin emshybargo -este periacuteOdo de excitacioacuten es ausente al minimo durante la adminisshytracioacuten de aquellos anesteacuteslcos que no irritan la mucosa respiratoria Asiacute mismo si ambos nervios trigeacuteminos son divididos el eacuteter no produce excitashycioacuten (Rossi 1955) 10 que sugiere que este estado puede ser producido por una actiyacioacuten loca] de la formacioacuten reticular que a su vez produce una resshypuesta exagerada del SNC

RelajacIoacuten Muscular Durante la anestesia quiruacutergica el paciente estaacute inconsciente y sin respuesta 8 los estiacutemulos dolorosos El grado de relajacioacuten muscular sirve para indicar el plano de anestesia y se acepta que una peacuterdida progresiva del tono muscular corresponde a la depresioacuten respiratoria El meshycanismo de esta relajacioacuten muscular no estaacute claro pero parece ser debido a una depresioacuten central que puede o no producir una simultaacutenea alteracioacuten resshypiratoria Sin embargo estos efectos no son uniformes y varian de acuerdo a los anesteacutesicos Ej l~ anestesia con eacuteter produce una buena relajacioacuten de los muacutesculos rebdominales con peq ueilos cambios en la presioacuten sanguiacutenea o en la respiracioacuten la misma relajacioacuten muscular con el Halot1hano produce marcada depresioacuten cadiorrespiratoria La contractura muscular que se observa en resshypuestas a las maniobras quiruacutergicas es una respuesta refleja y su desaparishycioacuten estaacute relacionada con 13 peacuterdida de los reflejos espinales (Ngai 1964) Es necesario tener en cuenta que la presencia de estas respuestas no implican percepcioacuten consciente del e~tiacutemulo por parte del paciente

En planos superficiales de anestesia los muacutesculos expiratorios presentan contracciones activas (Fillk 1960) probablemente relacionado a un estiacutemulo central de las motoneuronas-garna (Diete 1962) o a un aumento en la resisshytencia H la expiracioacuten (Bishop 1968) A altas concentraciones varios anesteacuteshysicos potencializan la accioacuten del Curare (Watland 1957) pero solamente el eacuteter deorime la unioacuten mioneural a concentraciones normalmente empleadas para producir anestesias quiruacutergicas (Ngai 1961)

Electroencefalograma - No todos los anesteacutesicos producen efectos simi~ lares en el electroencefalograma (EEG) Esta falta de uniformidad durante los estados iniciales de l~ anestesia slUiere una vez maacutes la existencia de vashyrios mecanismos responsables de la depresioacuten del sistema nervioso centraL Independiente del patroacuten inicial del EEG un aumento progresivo en la conshycentracioacuten anesteacutesica nos produce voltajes superiores y bajas frecuencias en otras palabras una sincronizacioacuten del EEG (Iiaulconer 1960 Marshall 1965) A niveles profundos de anestesia toda la actividad eleacutectrica cortical estaacute SU~ primida (Fig 3) Una alta tensioacuten arterial de CO t en presencia de ciclopro-

I~

pano acelera esta supresioacuten (Clowes 1953) mientras que un efecto opuesto se observa con el Halothano (Backman 1964) Durante los periacuteodos de toma (Uptake-) y eliminacioacuten de los anesteacutesicos existe un retraso entre el nivel del hEG y los signos cliacutenicos vistos normalmente bajo un estado en condicio~ les normales Durante la toma (Uptake) el EEG corresponde a un plano maacutes profundo de anestesia qne lo que se espera de acuerdo a las observaciones cliacutenicas lo opuesto se observa durante la recuperacioacuten (Galla 1958)

normal

LEVEL OF iM-W

first

second

third

fourlh

fifth

sixlh

seventh

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Iigura 3 - Patrones tlectroencefalograacuteficos caracteriacutesticos de sucesivos niveles de EEG con igttfr v N02

De Courtiacuten y colaboradores cortesiacutea Editor of Proe StMf Meet Mayo Chniacutec

La de patrones individuales altamente variables en favor de trazados uniformes caracteriza el efecto los anesteacutesicos sobre el EEG (Beecher 1939) Esws patrones pueden diferir durante los periacuteodos iniciacuteales cuando por Ej la anesteacutesia barbituacuterica produce una frecuencia raacutepida de alto voltaje la cual es raramente vista con los agentes inhalatorios (Forbes 1956) mas dependen de la profundidad anesteacutesica y luego tjenden a ser uniformes para todos los agentes

Desde un punto de vista praacutectico (Marshall 1965)) podemos diferenciar tres patrones de EmiddotEG superficial (predominancia de frecuencia raacutepida 15-30 es y bajo voltaje menOr que 50 micro V) profundo (frecuencia lenta 34 es alto voltaje 75-100 micro V) y muy profulldo (frecuencia lenta 1~4 es o supresioacuten -eleacutectricaiexcl voltaje supedor a 100 micro V) La ondas de EBJG reshypresentan diferencias de potencial entre las dendritas de las ceacutelulas corticales y su freeuenda aparece -directamente relacionada al nuacutemero de unidades en cuestiacuteoacuten (HiacutelJ 1963) El EEG de adultos posee algunas caracteriacutesticas de riacutetmo en su patroacuten ritmo Alfa con una frecuencia de 8-13 eps observada en eonshyeacuteuumlciones de reposo sobre las aacutereas temporo-pnrieto-occipitaL Es eacuteste el maacutes comuacuten e inietalrnellte se pensoacute que era el uacutenico ritmo La amplitud varia en~ tre 5-50 micro V A mayor edad se observan riacutetmos maacutes lentos (OvrIacutellt 1954) El rltmo Beta es tambieacuten comuacuten con una frecuencia entre 18-30 cps y una amplitud maacutexima de 20 micro V el cual se observa en la parte posterior del

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cerebro El ritmo Delta posee ~ma frecuencia menOr de 4 cps y no se observa en circunstancias normales en gdultos en estado de vigilia Ritmo Theta freshycuencia de 4-7 eps observado princJpalmente en el aacuterea fronto~temporal y es norshymal hallarlos fn nintildeos Algunos aUffiteacutesicos (Ej eacuteter) deprimen ademaacutes de la transmisioacuten lt1 truveacutes de Jas viacuteas multlsinaacuteptkas no especificas (dolor) la transmjsioacuten a lo largo de los sistemas aferentes especiacutefiacutecos como se muestra por su efecto sobre los potenciales visuales y anditjvos grabados o tomados de la corteza somato-sensorial (Fig 6) Tales efectos vana-l1 de acuerdo a la droga administrada (Rertz 1967) Otros anesteacutesicos (Ej) Halothano poseen poco efecto sobre estos potenciales (Dominoacute 1963) Sin embargo cuando se efectuacutean estudiDs funcionales sobre la recuperacioacuten ciclada de estiacutemulos pashyrejos nos revelan una depresioacuten conslstente no detectada prev1amente (Fig 4) (Kilahata 1968)

dI d1

(1t-- Control A

e di U2

nolothane 09 B ~ e Haothone 1SD ~ D Halotnane 20 ~

msec

Figura 4 - TIpiltas respue$tas prOVOfAdaS (promedios - computarizados) de la corshytezamiddot auditiva del fato A-l oonsecutlvas a estiacutemulos sonoros ((Jjck) COn intervalos de 70 mseg y resultante de la adiciOacuten compumizada de 32 respuestas Noacutetese la depresioacuten Juogresiva en la ampUtud de a2 en oomparacioacuten ft la medida que se aumenta progresivamente la ooueentracioacuten de Halofhanuacute

Tomado de Kitahata 1008 Por cortesiacutea del Editor de Anesthesiology

l~fectos Centrales Adicionales de los Anesteacutesicos - Existen varios reflejos y mecanismos homeostaacuteticos que dependen del normal funcionamiento de una cadena de neuronas JiJllos pueden ser divididos en reflejos inieiados exteroshyceptores tales como la reaccioacuten pupilar a la luz y el movimiento ocular reflejos iniciados iuteJoceptor incluyendo reflejos mediados mecano-receptor reflejo mediado quimio-reeeptor y mecanismos homeostaacuteticos

Reflejo pupilar a la luz este es un reflejo mn1tisinaacuteptico que comienza ltJ nivel de lOf conos y bastonciHos de la superfiCie retiniana hace sinapsis con las ceacutelulas bipolares y ganglionares y se dirige eentripetamente con el nervio oacuteptico hacia la regioacuten pretedaL Los axones de eacutestas ceacutelulas terminan en el Jiexcluacutecleo bilateral de Edinger-WestphaL La parte eferente deja el sistema ner~ viuumlso central por viacutea del tercer nervio craneano hacia el ganglio ciliar del cual con una fibra postgangliouar fiacutena1iza en el esfiacutenter del iris La dHatacioacuten pushypilar estaacute bajo control simpaacutetico del ganglio cervical superior actuando sobre el muacutesculo dilatador del iris La estimulacioacuten simpaacutetica anestesia profunda

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pano acelera esta supresioacuten (Clowes 1953) mientras que un efecto opuesto se observa con el Halothano (Backman 1964) Durante los periacuteodos de toma (Uptake-) y eliminacioacuten de los anesteacutesicos existe un retraso entre el nivel del hEG y los signos cliacutenicos vistos normalmente bajo un estado en condicio~ les normales Durante la toma (Uptake) el EEG corresponde a un plano maacutes profundo de anestesia qne lo que se espera de acuerdo a las observaciones cliacutenicas lo opuesto se observa durante la recuperacioacuten (Galla 1958)

normal

LEVEL OF iM-W

first

second

third

fourlh

fifth

sixlh

seventh

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Iigura 3 - Patrones tlectroencefalograacuteficos caracteriacutesticos de sucesivos niveles de EEG con igttfr v N02

De Courtiacuten y colaboradores cortesiacutea Editor of Proe StMf Meet Mayo Chniacutec

La de patrones individuales altamente variables en favor de trazados uniformes caracteriza el efecto los anesteacutesicos sobre el EEG (Beecher 1939) Esws patrones pueden diferir durante los periacuteodos iniciacuteales cuando por Ej la anesteacutesia barbituacuterica produce una frecuencia raacutepida de alto voltaje la cual es raramente vista con los agentes inhalatorios (Forbes 1956) mas dependen de la profundidad anesteacutesica y luego tjenden a ser uniformes para todos los agentes

Desde un punto de vista praacutectico (Marshall 1965)) podemos diferenciar tres patrones de EmiddotEG superficial (predominancia de frecuencia raacutepida 15-30 es y bajo voltaje menOr que 50 micro V) profundo (frecuencia lenta 34 es alto voltaje 75-100 micro V) y muy profulldo (frecuencia lenta 1~4 es o supresioacuten -eleacutectricaiexcl voltaje supedor a 100 micro V) La ondas de EBJG reshypresentan diferencias de potencial entre las dendritas de las ceacutelulas corticales y su freeuenda aparece -directamente relacionada al nuacutemero de unidades en cuestiacuteoacuten (HiacutelJ 1963) El EEG de adultos posee algunas caracteriacutesticas de riacutetmo en su patroacuten ritmo Alfa con una frecuencia de 8-13 eps observada en eonshyeacuteuumlciones de reposo sobre las aacutereas temporo-pnrieto-occipitaL Es eacuteste el maacutes comuacuten e inietalrnellte se pensoacute que era el uacutenico ritmo La amplitud varia en~ tre 5-50 micro V A mayor edad se observan riacutetmos maacutes lentos (OvrIacutellt 1954) El rltmo Beta es tambieacuten comuacuten con una frecuencia entre 18-30 cps y una amplitud maacutexima de 20 micro V el cual se observa en la parte posterior del

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cerebro El ritmo Delta posee ~ma frecuencia menOr de 4 cps y no se observa en circunstancias normales en gdultos en estado de vigilia Ritmo Theta freshycuencia de 4-7 eps observado princJpalmente en el aacuterea fronto~temporal y es norshymal hallarlos fn nintildeos Algunos aUffiteacutesicos (Ej eacuteter) deprimen ademaacutes de la transmisioacuten lt1 truveacutes de Jas viacuteas multlsinaacuteptkas no especificas (dolor) la transmjsioacuten a lo largo de los sistemas aferentes especiacutefiacutecos como se muestra por su efecto sobre los potenciales visuales y anditjvos grabados o tomados de la corteza somato-sensorial (Fig 6) Tales efectos vana-l1 de acuerdo a la droga administrada (Rertz 1967) Otros anesteacutesicos (Ej) Halothano poseen poco efecto sobre estos potenciales (Dominoacute 1963) Sin embargo cuando se efectuacutean estudiDs funcionales sobre la recuperacioacuten ciclada de estiacutemulos pashyrejos nos revelan una depresioacuten conslstente no detectada prev1amente (Fig 4) (Kilahata 1968)

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Figura 4 - TIpiltas respue$tas prOVOfAdaS (promedios - computarizados) de la corshytezamiddot auditiva del fato A-l oonsecutlvas a estiacutemulos sonoros ((Jjck) COn intervalos de 70 mseg y resultante de la adiciOacuten compumizada de 32 respuestas Noacutetese la depresioacuten Juogresiva en la ampUtud de a2 en oomparacioacuten ft la medida que se aumenta progresivamente la ooueentracioacuten de Halofhanuacute

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l~fectos Centrales Adicionales de los Anesteacutesicos - Existen varios reflejos y mecanismos homeostaacuteticos que dependen del normal funcionamiento de una cadena de neuronas JiJllos pueden ser divididos en reflejos inieiados exteroshyceptores tales como la reaccioacuten pupilar a la luz y el movimiento ocular reflejos iniciados iuteJoceptor incluyendo reflejos mediados mecano-receptor reflejo mediado quimio-reeeptor y mecanismos homeostaacuteticos

Reflejo pupilar a la luz este es un reflejo mn1tisinaacuteptico que comienza ltJ nivel de lOf conos y bastonciHos de la superfiCie retiniana hace sinapsis con las ceacutelulas bipolares y ganglionares y se dirige eentripetamente con el nervio oacuteptico hacia la regioacuten pretedaL Los axones de eacutestas ceacutelulas terminan en el Jiexcluacutecleo bilateral de Edinger-WestphaL La parte eferente deja el sistema ner~ viuumlso central por viacutea del tercer nervio craneano hacia el ganglio ciliar del cual con una fibra postgangliouar fiacutena1iza en el esfiacutenter del iris La dHatacioacuten pushypilar estaacute bajo control simpaacutetico del ganglio cervical superior actuando sobre el muacutesculo dilatador del iris La estimulacioacuten simpaacutetica anestesia profunda

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cerebro El ritmo Delta posee ~ma frecuencia menOr de 4 cps y no se observa en circunstancias normales en gdultos en estado de vigilia Ritmo Theta freshycuencia de 4-7 eps observado princJpalmente en el aacuterea fronto~temporal y es norshymal hallarlos fn nintildeos Algunos aUffiteacutesicos (Ej eacuteter) deprimen ademaacutes de la transmisioacuten lt1 truveacutes de Jas viacuteas multlsinaacuteptkas no especificas (dolor) la transmjsioacuten a lo largo de los sistemas aferentes especiacutefiacutecos como se muestra por su efecto sobre los potenciales visuales y anditjvos grabados o tomados de la corteza somato-sensorial (Fig 6) Tales efectos vana-l1 de acuerdo a la droga administrada (Rertz 1967) Otros anesteacutesicos (Ej) Halothano poseen poco efecto sobre estos potenciales (Dominoacute 1963) Sin embargo cuando se efectuacutean estudiDs funcionales sobre la recuperacioacuten ciclada de estiacutemulos pashyrejos nos revelan una depresioacuten conslstente no detectada prev1amente (Fig 4) (Kilahata 1968)

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Figura 4 - TIpiltas respue$tas prOVOfAdaS (promedios - computarizados) de la corshytezamiddot auditiva del fato A-l oonsecutlvas a estiacutemulos sonoros ((Jjck) COn intervalos de 70 mseg y resultante de la adiciOacuten compumizada de 32 respuestas Noacutetese la depresioacuten Juogresiva en la ampUtud de a2 en oomparacioacuten ft la medida que se aumenta progresivamente la ooueentracioacuten de Halofhanuacute

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l~fectos Centrales Adicionales de los Anesteacutesicos - Existen varios reflejos y mecanismos homeostaacuteticos que dependen del normal funcionamiento de una cadena de neuronas JiJllos pueden ser divididos en reflejos inieiados exteroshyceptores tales como la reaccioacuten pupilar a la luz y el movimiento ocular reflejos iniciados iuteJoceptor incluyendo reflejos mediados mecano-receptor reflejo mediado quimio-reeeptor y mecanismos homeostaacuteticos

Reflejo pupilar a la luz este es un reflejo mn1tisinaacuteptico que comienza ltJ nivel de lOf conos y bastonciHos de la superfiCie retiniana hace sinapsis con las ceacutelulas bipolares y ganglionares y se dirige eentripetamente con el nervio oacuteptico hacia la regioacuten pretedaL Los axones de eacutestas ceacutelulas terminan en el Jiexcluacutecleo bilateral de Edinger-WestphaL La parte eferente deja el sistema ner~ viuumlso central por viacutea del tercer nervio craneano hacia el ganglio ciliar del cual con una fibra postgangliouar fiacutena1iza en el esfiacutenter del iris La dHatacioacuten pushypilar estaacute bajo control simpaacutetico del ganglio cervical superior actuando sobre el muacutesculo dilatador del iris La estimulacioacuten simpaacutetica anestesia profunda

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e hipoxia aumentan el diaacutemetro de la pupila La constriccioacuten pupilar en resshypuesta a la luz se pierde en las dos uacuteltimas circunstancias anotadas Debido a su extrema sensibilidad para numerosas drogas y hormonas el reflejo a la luz asiacute cOmo el tamantildeo de las pupilas son de moderado valor en la determi~ nacioacuten de la profundidad anesteacutesica mas en general la desaparicioacuten de la contraccioacuten pupilar en respuesta a la luz puede considerarse como un signo indicativo de que la anestesia ha llegado a un plano profundo

lovjmjentos Oculares - Los muumlvimjentos oculares jnvoluntarios indican una anestesia superficial asiacute como la existencia de una actividad mediadora central La extirpacioacuten del cerebro por encima del mesoceacutefalo no afecta a la rouwioacuten ocular ya que 108 centros inferiores estaacuten comprometidos en su orishygen Lof movimienLos oculpres son prominentes durante iacutea administracioacuten de barbituacutericDs y normalmente caracterizan una anestesia superficial (Stiegel 1940) Es interesante notar la relacioacuten existente entre los movimientos ocu~ lares anormales y la peacuterdida recjente de la memoria

Mazzia en 1963 halloacute Una amnesia en aquellos pacientes incapaces en centrar sus ojos bajo una anestesia muy superficial (lIalotano) por otra parte estos pacientes estar bien orientados y capaces de seguir instrucciones y operaciones mentales

Refiacuteejos Mediados lecano-reeeptores ~ En esta categoriacutea estaacuten el reshyflejo camprrotiacutedeo sinusal y posiblem81lte los reflejos relacionados a la vasocons~ triccioacuten postural A pesar de su jmportancia existe poca informacioacuten sobre lo depresioacuten comparativa de tales reflejos producida por los diferentes anes~ teacutesicos en el hombre F~s conociacutedo aue los barbituacutericos alteran la vasocons~ triccloacuten postural ell el perro (Abe1) 1968) Los receptores de por siacute son sensibilizados o ligeramente afectados por los agentes volaacutetiles (Whitteridge 1958 Biscoe 1964 Robertson 1956)

ReflejOS Mediados Quiacutemiacuteo-reooptores- Los reflejos mediados quimioshyreceptores de intereacutes en anestesia son las respuestas eardiovaseular y les~ piratoria para elevados Pa COz y PH y pan disminuiacutedo Debido a los mUacutefamp tiples mecanismos que uuml~terfier-en en las respuestas es difiacutecil demostrar un efecto preciso de los anesteacutesicos sobre la parte fjnal de estos arcos reflejos Ademaacutes la toma (Uptake) de algunos anesteacutesicos (barbituacutelicos) por el SNC estaacute aumentada durante la hipercapnia (Goldberg 1961) Por otra parte se sabe que cambioi -en el balance aacutecido-base reducen la estimulacioacuten proshyduciacuteda por un elevado Pa 002 en el SNC eacuteste factor sumado a la profunshydidad anestswa puede cambiar una respuesta presora en una depresora (Carson 1965) FA5 muy razonable sospechar la exlitencia de interacciones si~ roBares en el hombre durante la administracioacuten de agentes inhalatorios as tambieacuten probable que estos agentes deprimen la parte final de los reflejos mediados quimio receptores aun en la presencia de sensibilizacioacuten de sus reshyceptores perifeacutericos (Biscoe 1968)

La respuesta cardiovascular a un Pa COz elevado representa la integrashycioacuten de depresioacuten perifeacuterica y estimulacioacuten central (Dowing 1963) Bajo con diciones normales un elevado COl produce una vasoconstriccioacuten perifeacuterica hipertensioacuten arterial y taquicardia) pero bajo anestesia estas respuestas disshyminuyen progzesivamente hasta que el uacutenico efecto ohservado es una vasoshydilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten y bradicardia Se han efectuado pocos esshytudios sobre 12 correlacioacuten entre 1 respuesta sisteacutemica a un elevado Pa COz y la concentracioacuten inspirada de un anesteacutesico Durante la anestesia en pacientes con HaJothano al 1 un Pa CO2 produce estimulo cardiovascular Prys 1968) la magnitud de esta respuesta se disminuye cuando las con~ centraciones inspiradas de tal anesteacutesico son aumentadas al 2 (Martin 19(8) Durante la administracioacuten de diferentes agentes anesteacutesicos auacuten no SE- han efectuado estudios comparativos de las respuestas carruorresplratorias a diferentes niveles de Pa COl A jJlanos profundos de anestesia las resshypuestas a la hipoxia y catecolamjnas se conservan pero su desaparicioacuten marshyca el estado de la depresioacuten maacutexima del SNC

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Regulacioacuten de la temperatura - La temperatura corporal central estaacute homeostaacuteticamente regulada mediante ajustes de un balance entre la producshycioacuten y la peacuterdida caloacuterica Este mecanismo comprende complejas viacuteas neuroshynales en las cuales el hipotaacutelamo juega un papel central Cambios en la temshyperatura tanto cutaacutenea como interna son detectados por termo-receptores que inducen una serie de respuestas Que comprenden secreciones hormonales reshyflejos vasculares respuestas respiratorias y actividad muscular Similar a otros arcos reflejos la respuesta a los cambios en la temperatura ambiental se disshyminuye durante la anestesia (Hemingway 1941) (Goldberg 1960) Solo se han efectuado pocos experimentos con anesteacutesicos sobre las ceacutelulas termo-sensitivas en el hipotaacutelamo y sus resultados no han s ido conclusivos (Murakami 1967)

Los pacientes anestesiados no responden a los cambios de temperatura inshyterna o ambiental Este es muy importante cuando se estaacute tratando con nintildeos pacientes septiceacutemicos pacientes con contraccioacuten muscular sostenida y cuando bJ temperatura de la sala de cirugiacutea es demasiado alta o baja (Burford 1940 Saidman 1964 Hogg 1966 Goldberg 1966) Despueacutes de anestesia con Haloshyt hano Oxido nitroso oxiacutegeno los pacientes con escalofriacuteos presentan una conshysistente disminucioacuten de la temperatura (22 e) de acuerdo a Jones (1966) Sin embargo se ha sugerida sin adecuada evidencia que los agentes anesteacutesicos (Halothano Fter) pueden aumentar la temperatura mediante la fosforilacioacuten interrumpida (Wilson 19611)

Fuera de las consideraciones anteriores existen publicaciones tanto cliacutenishycas romo experimentales de un no muy bien entendido siacutendrome de hipershypirexia maligna (Harrison 1969) (Katz 1970) Este sndrome ha sido asociado con la administracioacuten de Halothano Ruccini1colina y Cloroformo Tales droshygas podriacutean desencadenar un mecanismo desconocido en individuos geneacuteticashymente predispuestos e inducir un aumento letal en la temperatura (Harrison 1969)

Produccioacuten de HAD - Los agentes anesteacutesicos parecen aumentar la produccioacuten de la hormona antidiureacutetica (Papper 1964) y por tal mecanismo disminuir la fonnacioacuten de orina asiacute como por un efecto vasoconstrictor sobre el lecho arterial renal (MUes 1952) Los anesteacutesicos podriacutean poseer un efecto clirecto sobre la permeabilidad del epitelio tubular para el agua y electrolitos (Grandell 1966)

1 - AGENTES ANESTESICOS

Eteres eacuteter ilietiacutelioo - El patroacuten de la depresioacuten del sistema nervioso central que se observa durante las anestesias con eacuteter dietiacutelico es el mejor conocido y sirve Cama referencia para otros anesteacutesicos Su comienzo lento permite una demarcacioacuten clara de los varios estados de la anestesia (Fjg 1) La anestesia con eacuteter se caracteriza por una marcada analgesia y una miacutenima depresioacuten cardiorrespiratoria La relajacioacuten muscular parece ser debida a la depresioacuten en la transmisioacuten sinaacuteptica en la medula espinal tal como ha sido demostrado experimentalmente en humanos con el reflejo H (De Jong 1967)

Ngai (1964) demostroacute en gatos depresioacuten de la unioacuten mioneural y preshydominantemente una disminucioacuten de los reflejos espinales corneanos y mashyseteacutericos

Artusio (1954) verificoacute las observaciones clinicas con concentraciones analshygeacutesicas de eacuteter Posteriormente dividioacute el estado de analgesia en tres planos El primero fue considerado pre-analgesia y pre-anestesia el segundo analshygesia parcial y amnesia total y el tercero total analgesia y amnesia Estos planos podiacutean obtenerse a concentraciorles inspiradas (prCDiones parciales) eDshytre 1 y 2 de un atmoacutesfera Los pacientes se induciacutean con un barbituacuterico y luego eran intubados empleando la anestesia toacutepica No se observoacute al despershytar deg al ser reanestesiado excitacioacuten alguna observacioacuten consistente eacutesta con estudios experimentales sobre los mecanismos de excitacioacuten durante la inshyduccioacuten con eacuteter previamente discutido Dundee (1960) por otra parte enconshytroacute que s i bien el eacuteter es un buen analgeacutesico a tales concentraciones middotlos pashy~ientes no toleraban los vapores a menos que ellos estuviesen fuertemente

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Regulacioacuten de la temperatura - La temperatura corporal central estaacute homeostaacuteticamente regulada mediante ajustes de un balance entre la producshycioacuten y la peacuterdida caloacuterica Este mecanismo comprende complejas viacuteas neuroshynales en las cuales el hipotaacutelamo juega un papel central Cambios en la temshyperatura tanto cutaacutenea como interna son detectados por termo-receptores que inducen una serie de respuestas Que comprenden secreciones hormonales reshyflejos vasculares respuestas respiratorias y actividad muscular Similar a otros arcos reflejos la respuesta a los cambios en la temperatura ambiental se disshyminuye durante la anestesia (Hemingway 1941) (Goldberg 1960) Solo se han efectuado pocos experimentos con anesteacutesicos sobre las ceacutelulas termo-sensitivas en el hipotaacutelamo y sus resultados no han s ido conclusivos (Murakami 1967)

Los pacientes anestesiados no responden a los cambios de temperatura inshyterna o ambiental Este es muy importante cuando se estaacute tratando con nintildeos pacientes septiceacutemicos pacientes con contraccioacuten muscular sostenida y cuando bJ temperatura de la sala de cirugiacutea es demasiado alta o baja (Burford 1940 Saidman 1964 Hogg 1966 Goldberg 1966) Despueacutes de anestesia con Haloshyt hano Oxido nitroso oxiacutegeno los pacientes con escalofriacuteos presentan una conshysistente disminucioacuten de la temperatura (22 e) de acuerdo a Jones (1966) Sin embargo se ha sugerida sin adecuada evidencia que los agentes anesteacutesicos (Halothano Fter) pueden aumentar la temperatura mediante la fosforilacioacuten interrumpida (Wilson 19611)

Fuera de las consideraciones anteriores existen publicaciones tanto cliacutenishycas romo experimentales de un no muy bien entendido siacutendrome de hipershypirexia maligna (Harrison 1969) (Katz 1970) Este sndrome ha sido asociado con la administracioacuten de Halothano Ruccini1colina y Cloroformo Tales droshygas podriacutean desencadenar un mecanismo desconocido en individuos geneacuteticashymente predispuestos e inducir un aumento letal en la temperatura (Harrison 1969)

Produccioacuten de HAD - Los agentes anesteacutesicos parecen aumentar la produccioacuten de la hormona antidiureacutetica (Papper 1964) y por tal mecanismo disminuir la fonnacioacuten de orina asiacute como por un efecto vasoconstrictor sobre el lecho arterial renal (MUes 1952) Los anesteacutesicos podriacutean poseer un efecto clirecto sobre la permeabilidad del epitelio tubular para el agua y electrolitos (Grandell 1966)

1 - AGENTES ANESTESICOS

Eteres eacuteter ilietiacutelioo - El patroacuten de la depresioacuten del sistema nervioso central que se observa durante las anestesias con eacuteter dietiacutelico es el mejor conocido y sirve Cama referencia para otros anesteacutesicos Su comienzo lento permite una demarcacioacuten clara de los varios estados de la anestesia (Fjg 1) La anestesia con eacuteter se caracteriza por una marcada analgesia y una miacutenima depresioacuten cardiorrespiratoria La relajacioacuten muscular parece ser debida a la depresioacuten en la transmisioacuten sinaacuteptica en la medula espinal tal como ha sido demostrado experimentalmente en humanos con el reflejo H (De Jong 1967)

Ngai (1964) demostroacute en gatos depresioacuten de la unioacuten mioneural y preshydominantemente una disminucioacuten de los reflejos espinales corneanos y mashyseteacutericos

Artusio (1954) verificoacute las observaciones clinicas con concentraciones analshygeacutesicas de eacuteter Posteriormente dividioacute el estado de analgesia en tres planos El primero fue considerado pre-analgesia y pre-anestesia el segundo analshygesia parcial y amnesia total y el tercero total analgesia y amnesia Estos planos podiacutean obtenerse a concentraciorles inspiradas (prCDiones parciales) eDshytre 1 y 2 de un atmoacutesfera Los pacientes se induciacutean con un barbituacuterico y luego eran intubados empleando la anestesia toacutepica No se observoacute al despershytar deg al ser reanestesiado excitacioacuten alguna observacioacuten consistente eacutesta con estudios experimentales sobre los mecanismos de excitacioacuten durante la inshyduccioacuten con eacuteter previamente discutido Dundee (1960) por otra parte enconshytroacute que s i bien el eacuteter es un buen analgeacutesico a tales concentraciones middotlos pashy~ientes no toleraban los vapores a menos que ellos estuviesen fuertemente

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premedicados (o intubados) La CAM para el eacuteter es de 192~ (Saidman 1967) valores muy prloacuteximos a las concentraciones analgeacutesicas encontradas por Artusio

Courtin (1950) y Fauiconer (1952) han descrito siete niveles electroenshycefalograacuteficos con la anestesia con eacuteter (Fig 3) El nivel 1 corresponde a analshygesja la eoncentracioacuten sanguiacutenea de eacuteter es de 52 mg100 cc (7 mM1) Este nivel se caracteriza por raacutepida actividad y voltaje lento Similar a otros anesteacutesicos una profundizacioacuten de la anestesia aumenta el vOltaje y reduce la frecuencia lGl nivel nI corresponde al estado III plano 1 del esquema de Guedel la concentracioacuten sanguiacutenea es de 84 mgl00 ec (114 mM1) una alta frecuencia y un voltaje lento coexisten con ondas lentas (3-5 ciclosseg) y alto voltaje Al nivel V la concentracioacuten sanguiacutenea es de aproximadamente 120 mgIOO cc (162 mMI) y solamente estaacuten presentes ondas lentas de alto voltaje El nivel VII se caracteriza por un aplanamiento del E-EG

La anestesia con eacuteter es efectiva en disminuir la amplitud de las respues~ tas visuales provocadas sobre la corteza cerebral (Dominoacute ]963) Tales hashyllazgos corroboran la idea de qne el eacuteter no solamente deprime la transmisioacuten a lo largo de l viacutea no especifica sino que tambieacuten actuacutea sobre los sistemas aferentes claacutesicos que se creiacutean ser resistentes a los anesteacutesicos (Davis 1957) (Haugen 19fiacuteR) Las propiedades irritantes del Her pueden estimular la venshytilacioacuten a planos superficiales de anestesia (Katz 19f)2) propiedad la cual es compartida con otros vapores finalmente la ventilacioacuten es deprimida con la anestesia profunda Durante su administracioacuten la presioacuten sanguiacutenea y el dAbito cardiacuteaco estaacuten relativamente estables

La relajacioacuten muscular bajo el eacuteter tal como se discutioacute anteriormente estaacute mediada centralmente y relacionada posiblemente a sus efectos depresoshyres sobre la transmisioacuten medular sinaacuteptica (Austin 1952) Ngai 1964) Sin embargo durante la induccioacuten de la anestesia los muacutesculos expiacuteratorios preshysentan un periOdo de actividad aumentada (Freund 1964)

En resumen el patroacuten de la anestesia con eacuteter es el de a) una buena analgesia y relajacioacuten museu lar b) depresioacuten de la transmisioacuten sinaacuteptica soshybre las viacuteas aferentes y e) depresioacuten miacutenima de las funciones autonoacutemicas a las concentraciones normalmente inspiradas durante la anestesia cliacutenica

Otros eacuteteres comparten estas tres caracteriacutesticas pero debido a sus mezshyclas explosivas con el oxiacutegeno no sOn comuacutenmente empleadas en la praacutectica cliacutenica (Fluroxene Vinethene Viacutenemar) una excepcioacuten es el Metoxifluorano (Pentrano) tambieacuten un poderoso analgeacutesico (Bolsver1 1962) no inflamable pero con acciones depresoras intermedias sobre las funciones autonoacutemicas

Un nuevo eacuteter conocido como Enflurane o Ethrane ha sido uacuteltimamente llevado a la praacutectica Es un agente anesteacutesico estable no explosivo volaacutetil Con las propiedades relajantes musculares de los eacuteteres y aparentemente sin los efectos cardiorrespiratorios depresores de los agentes halogenados (Dobkin 1968 Lebowitz 1970) JlJxisten asociados con la administracioacuten de este anesshyteacutesico signos neuroloacutegicos de excitacioacuten del SNC manifestados por alterashyciones en el EEG y perifeacutericamente por movimientos tonicocloacutenicos pasajeros

2 - AGENTES HALOGENADOS

lIalothano - Bromoclorotrifluoroetano este anesteacutesico es un analgeacutesico pobre (Dundee 1960) sin embargo las concentraciones inspiradas necesarias para prevenir los movimientos del paciente a la estimulacioacuten quiruacutergica deshyterminada por la CAM (077) es menor que las requeridas con el eacuteter (Said man 1967) Bajo la anestesia con Halothano la peacuterdida caloacuterica estaacute muy aushymentada debido a la vasodilatacioacuten perifeacuterica realmente aparte de la peacutershydida de la regulacioacuten de la temperatura que normalmente se presenta dushyrante la anestesia se encuentra una caiacuteda adicional durante la administracioacuten de este agente anesteacutesico (Jones 1965) La depresioacuten cardiovascular es ob~ jeto de controversia Fuera de una depresioacuten directa sobre el miocardio (Gondshy

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terg 1968) e l Halothano deprime los reflejos autonoacutemicos (Biscol 1966) posishyblemente por un efecto directo sobre el SNC (Priee 1963)

El Halobha no posee un efecto miacutenimo sobre los potenciales corticales proshyvocados (Dominoacute~ J963) mas si dos estiacutemulos auditivos son efectuados a difeshyrentes intervalos de tiempo y la recuperacioacuten del segundo es estudiado como funshycioacuten de s u separacioacuten temporal el Halothano deprime el segundo estimulo meshydiante un a umento del tiempo de recuperacioacuten (Kitllhata 1968) (Fig 4)

Los patrones electroencefalograacuteficos observados durante la anestesia con Halothano parecen similares a los descritos para el eacuteter Gain en 1957 descrimiddot bioacute siete niveles de EEG El nivel 1 se caracteriza por actividad raacutepida y bajo voltaje En los niveles subsecuentes la frecuencia se reduce y el vOltaje aumenta La relajacioacuten muscular se admite ser satisfactoria al nivel In Por encima del nivel III el Halothano es un poderoso depresor de las funciones cardiorespiratorias Backman (1964) estaacute en desacuerdo COn eacutesta descripcioacuten Considera eacutel que la induccioacuten con Thiopental Oxido Nitroso o PaC02 bajo cada uno de ellos o combinados pueden ser los causantes de la lent itud en el EEG (Fig 5) para eacutel el Halothano cuando es administrado como uacutenico anesshyteacutesico no posee mayor efecto sobre la frecuencia pero aumenta el voltaje de

B

j Fpl-F7~~IJf(iIiIoiexclA

~ bull middot u QII~~ ~I 111 F7T~~I Jvshy

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T5 -01 ~~ ~ iexcl 411 ofi 41 11Fp2-Fa ~~~rM~~V 1111 -- o I~I iexcl Fa T4 ~I-iexclriexclIiexclJ~~I ~

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a- i ~ ~ bullFt e4~~1 middot~ C4-P4 ~~rA ~ - I

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1100iexcluV

Figura 5 - Efectos de una baja Pa C02 durante la anestesja con Halothano

A tJG durante la a nestesia con Halothano al 2 en oxiacutegeno y respiracioacuten artificial a 12 L nlm = PeC02 de 28 Hg- En el EEG predomina una actividad lenta e irregular

IS Luatro minutos despueacutes de suspender la respiracioacuten a rtificial = PaC02 49 mmMg La actividad lenta ha desaparecido y ha sido reemplazada por la actividad raacutepida del Halothano

Tomado de Backman y colaboradores 1964 Cortesiacutea Editor Acta Anaesth Scand

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terg 1968) e l Halothano deprime los reflejos autonoacutemicos (Biscol 1966) posishyblemente por un efecto directo sobre el SNC (Priee 1963)

El Halobha no posee un efecto miacutenimo sobre los potenciales corticales proshyvocados (Dominoacute~ J963) mas si dos estiacutemulos auditivos son efectuados a difeshyrentes intervalos de tiempo y la recuperacioacuten del segundo es estudiado como funshycioacuten de s u separacioacuten temporal el Halothano deprime el segundo estimulo meshydiante un a umento del tiempo de recuperacioacuten (Kitllhata 1968) (Fig 4)

Los patrones electroencefalograacuteficos observados durante la anestesia con Halothano parecen similares a los descritos para el eacuteter Gain en 1957 descrimiddot bioacute siete niveles de EEG El nivel 1 se caracteriza por actividad raacutepida y bajo voltaje En los niveles subsecuentes la frecuencia se reduce y el vOltaje aumenta La relajacioacuten muscular se admite ser satisfactoria al nivel In Por encima del nivel III el Halothano es un poderoso depresor de las funciones cardiorespiratorias Backman (1964) estaacute en desacuerdo COn eacutesta descripcioacuten Considera eacutel que la induccioacuten con Thiopental Oxido Nitroso o PaC02 bajo cada uno de ellos o combinados pueden ser los causantes de la lent itud en el EEG (Fig 5) para eacutel el Halothano cuando es administrado como uacutenico anesshyteacutesico no posee mayor efecto sobre la frecuencia pero aumenta el voltaje de

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~ bull middot u QII~~ ~I 111 F7T~~I Jvshy

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T5 -01 ~~ ~ iexcl 411 ofi 41 11Fp2-Fa ~~~rM~~V 1111 -- o I~I iexcl Fa T4 ~I-iexclriexclIiexclJ~~I ~

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Figura 5 - Efectos de una baja Pa C02 durante la anestesja con Halothano

A tJG durante la a nestesia con Halothano al 2 en oxiacutegeno y respiracioacuten artificial a 12 L nlm = PeC02 de 28 Hg- En el EEG predomina una actividad lenta e irregular

IS Luatro minutos despueacutes de suspender la respiracioacuten a rtificial = PaC02 49 mmMg La actividad lenta ha desaparecido y ha sido reemplazada por la actividad raacutepida del Halothano

Tomado de Backman y colaboradores 1964 Cortesiacutea Editor Acta Anaesth Scand

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las ondfls del EEG un efecto diferente de la lentitud comuacuten del EEG ob~ servado COn los demaacutes agel1tes inhalatorios La hipotensioacuten arterial no tiene efecto sobre el EEG de pacientes sanos bajo Halothano mas si eacuteste es admishynistrado en paciacuteentes seniles produce lentitud del EEG y aumenta eacutel voltaje como ha sido previa-mente descrito en todos los pacientes en las cuales se han combinado la anestesia y la hipotensioacuten arterial (Beecher 1938)

En resumen el modelo o )atroacuten de anestesia con Halothano se caracte~ riza par a) una relativa e insuficiente analgesia y relajacioacuten muscular b) poco efecto sobre los potenciales corticales o el EEG y e) mayor depresioacuten sobre las funciones autonoacutemicas cuando estaacuten presentes la analgesia y la re~ lajacioacuten mus(ulat

ClorofOlll10 _ Ron pocos los datos objetivos sobre los efectos del Cloroshyformo somiddotbre J 8-NC del hombre Es un analgeacutesico l)oderoso pero el uacutenico esshytudio comparativo ha sido verjficado en conejos (Pittingeriexcl 1960) siacuten emshybargo una larga experiencia cliacutenica confirma sus propiedades analgesicas en el hombre (Waters 1951) El Cloroformo es un poderoso depresor de las funmiddot eacuteioneuros cardiorrespiratorias maacutes no es conocido en cuanto abarca sU accioacuten censhytraL Se han descrito seis niveles electroencefalograacuteficos CPhomas 1961) la se~ (uencia es simUar (1 la descrita Jara el ~ter En el nivel I la concentracioacuten sanguiacutenea es de 48 mg100 eC (04 lThil) Este nivel presenta silencios eleacutectricos de 8-10 ciclosseg con un voltaje de 50 miero mV en el nivel II la concentraeioacuten sanguluea es de 96 mgl00 ec (08 mA-LIL este posee una frecuencia de 7 a 10 ciclosseg y un mayor voltaje El nivel In corresponde al estado In del esquema de Guedel la concentracioacuten sangulnea es de 224 mgjl00 eC (19 mMl) y la frecuencia de 2 a 3 ciclosseco De los niveles IV a VI f1 EKG viene a ser maacutes lento sin presentar 103 silencios eleacutectricos cashyracteriacutesticos del eacuteter y del Metoxjfluorano

Metoxiflumano (Pentrane) --- Este anesteacutesico combina las propiedades analgeacutesicas de los eacuteterts COn la depresioacuten autonoacutemica (respiratoria y cardioshyvascular) de los agentes halogenados Debido a sus caracteriacutesticas fiacutesicas los planos profuudos anesteacutesicos son lentos y dificHes de obtener por la eual eS empleado comuacutenmente en praacutectica cliacutenica junto con harbituacuterico u oacutexido ni~ troso La CAM del Metoxifluorano es de 016 (Saidman 1967)

Durante la administracioacuten de Metoxifluorano en humanos se han descrito cuatro niveJes e-lectroence-falograacutefkos (WalfsortJ 1961) Dixiste tambieacuten una faHa por retardo entre determinado nivel eloetroencefalograacutefico y la esperada depresioacuten neuroloacutegica YD Concentracioacuten sanguiacutenea El estado (nivel) 1 se cashyracteriza po una raacutepida actividad y un bajo VOltaje En el estado II la freshycuencia es maacutes lenta (ondas rlHEYrA) 4-7 ciclosseg y un mayor voltaje La c-oncentracioacuten sanguiacutenea en este estado variacutea de 85 a 189 mg100 ec (O51~ 11 m~il) y depende si el Metoxifluorano ha sido combinado eon oacutexido nishytroso o ThiopentaL En el estado IU se observa una frecuencia auacuten maacutes lenta (ondas Delta) y un mayor voltaje a niveles sanguiacuteneos entre los 125~275 mglOD ec (075-17 mM(l) En el estado IV se observan silencios eleacutectrieos intermitentes a niveles sanguiacuteneos entre J15 y 305 mg100 cc (106-19 mM1)) Es posible que este patroacuten de EEG sea diferente si el Metoxifluorano ruese administrado solo (solamente con oxigeno) y bajo constantes niveles de Pa CO Mas tales estudios no han sido heCihos El Metoxifluorano tal eacuteomo el Halothano posee poco efecto sobre los potenciales corticales (Fjg 6) (Do~ minoacute 1963) mas eacuteste afecta el ciclo de reCuperacioacuten de los estiacutemulos pares (Kiacutetahata 1968)

TricloroetileUQ -Este es un analgeacutesico potente tanto en animales (Pi~ ttinger 19(0) como en el homber (Atkinson 1960) el Tricloroetiacuteleno tal como los demaacute-~ agentes halogenados es un potente depresor de las funciones autoshynoacutemicas (Parkhousc 19(5) Cuando es empleado en un circuito junto con soda Se producen sustancia toacutexicaq debido a la descomposicioacuten de este anesshytpgico las cuales han sido comuumlderadas como causa de lesiones sobre los nershyvios craneanos (Ostlere 1953) Coincidencialmente se sabe que este agente produce una relajacioacuten selectiva de los muacutesculos mandibulares (Briptain 1948)

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Oru9 Treatment

50 Dextrose IV Drp02 Satine

Atrop ine S04 IV 00047 mg kg

Diethyl Ether-02 Illi1-2l

Oielhyl Ether- 02 (nr 12-3)

Drug Treotment

50 no Dextrose 02 Saline 1 V Orlp

A-- Hyoscyamine HBr j tV 00098 mg kg

Methoxyflurone- 02( lUl2-3) t

Methoxy flurane-Oz (1Ill) ~s~v 100mse

Figura 6 - Efectos de la anestesia con 1lethoxiflurano-02 y Eter dietilico-02 sobre 1amp respuesta visual provocada en el hombre El estimulo a la lU2 (200 flash por segundo) se presentoacute en el sitio demarcado por la flecha estando el paciente con los ojos cerrados y la calibracioacuten del voltaje representa el promedio de la respuesta provocada La negatishyvidad se dirige hacia arriba Noacutetese que a pesar de la anestesia profunda con Metboxishyflurano-02 como se aprech por la hipotensioacuten marcada no hay disminucioacuten de la resshypuesta visual

D e D omino 1963 Anestesia and AnaJgesia Current Resealchs

3 - OTROS AGENTES ANESTESICOS

Oxido Nitroso - Las propiedades anesteacutesicas de este gas fueron clarashymente demostradas por Saulconer (1949) Quien administroacute oacutexido nitroso al 50 en oxiacutegeno a dos ftmoacutesferas de presioacuten Bajo estas condiciones se obtuvo peacuterdida de la conciencia en dos minutos y anestesia quiruacutergica en cinco La desaparicioacuten de ritmo Alfa coincidioacute con la inconsciencia mientras que el ritmo Delta de alta Clmplitud caracterizoacute la anestesia cliacutenica En otras observaciones Henri (1961) no pudo hallar cambios electroencefalograacuteficos con oacutexido nitroso al ~O a nesar de alteraciones visuales y verbales en las pruebas Las proshypiedades analgeacutesicas del oacutexido nitroso son bien conocidas cliacutenicamente (Dunshydee 1960) y aplicadas tanto en obstetricia como en odontologiacutea Sin embargo su empleo principal es como coadyuvante en anestesia general Potencializa el efecto de los barbituacutericos en experimentos con animales (Pittinger 1960)

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y aumenta la profundidad anesteacutesica cuando se combina con otros agentes en el hombre (Faulconer 1952) La CAM del oacutexido nitroso es de 101 A concentraciones analgeacutesicas posee poco efecto sobre las funciones autonoacutemicas excepto en la presencia de hipoxia O retencioacuten de COto

Cicloproiexclgtano - El Ciclopropano es un potente agente analgeacutesico (Dunshydee 1960) pero a fin de prevemr respuestas motoras a la est imulacioacuten quishyruacutergica se requieren concentraciones inspirada intermedis (CAM 92 ) (Saidshyman 1967 ) Deprime la respiracioacuten y tiene poco efecto sobre el sistema carshydiovascular Esto uacuteltimo ha sido dlferentemente interpretado Price (1965) considera que el Ciclopropano evita las aacutereas presoras del tallo cerebral mientras deprime los sitios de depresioacuten Por otra parte Ngai (1966) halloacute que el Ciclopropano deprime tambieacuten los centros presoresiexcl mas DO posee accioacuten significativa sobre las respuestas simpaacuteticas colineacutergicas Los efectos perifeacutericos de este anesteacutesico sobre el sistema carilla vascular antagonizan cualquier propiedad depresora centra l que pudiese tener Se acepta que el Ciclopropano produce una vasoconstriccioacuten renal (Miles 1952) y que au shymenta la res istencia en el lecho vascular mesenteacuterico (Price 1966) y en la arteria hepaacutetica (Galindo 1965)

Possati (1953 ) describioacute seis niveles electroencefaacutelograacuteficos durante la anestesia con Ciclopropano en el hombre El nivel 1 similar a los otros agenshytes inha la torios mostroacute una raacutepida frecuencia y un bajo voltaje del nivel II al VI Se observ6 frecuencias maacutes lentas con voltajes mayores y periacuteodos dE silencio eleacutectricos los cuales aparecieron al nivel IV los periacuteodos de sishylencio no persistieron por maacutes de tres segundos y aparecieron entre grupos de ondas de 4-6 ciclos seg Las concentraciones sanguiacuteneas del Ciclopropano variacutean de 2-17 mgl100 cc (05-4 mMJ1) en los niveles 1 y V respectivashymente Estos valores concuerdRn con los datos de Cohen (1951) sobre las concentraciones de Ciclopropano necesarias para prOducir anestesia quiruacutershygica 6-24 mg 100 cc (14-57 mM1) El Ciclopropano es efectivo tambieacuten para producir la amplitud de los potenciales corticales provocados visualshymente (Dominoacute 1963)

RESU~IEN

El concepto de estados y planos de anestesia es una guiacutea uacutetil en la adshyministracioacuten de los agentes anesteacutesicos generales Se basa en la secuencia predecible de observaciones neuroloacutegicas y cambios en los signos vitales visshytos con un agente anesteacutesico en particular El agrupar estas obsmiddotervaciones forma el patroacuten caracteriacutestico de la accioacuten de una droga el primero fue orishyginalmente descrito para el eacuteter por Guedel No se sabe la razoacuten por la exisshytencia de patrones diferen tes lo cual podria ser explicado por las diferencias en los mecanismos y en los sitios de accioacuten de las djferentes drogas

Los agentes anesteacutesicos pueden ser divididos en t res grupos de acuerdo a su efecto sobre las tres siguientes amplias aacutereas a) analgesia y relajacioacuten muscular b) EEG y potenciales provocados y c) funciones autonoacutemicas (sistema cardiovascular y respiratorio)

El primer grupo estaacute formado por la mayor parte de los eacuteteres Ellos son potentes analgeacutesicos y depresores del EEG y potenciales provocados mas poseen relativamente muy poco efecto en las fu nciones autonoacutemicas El seshygundo grupo comprende algunos a2entes halogenados (Ej Halothano) ellos san analgeacutesicos menores y poseen poco efecto sobre los potenciales provocashydos o sobre el EEG por otra parte eacutestos agen tes san depresores poten tes de

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Oru9 Treatment

50 Dextrose IV Drp02 Satine

Atrop ine S04 IV 00047 mg kg

Diethyl Ether-02 Illi1-2l

Oielhyl Ether- 02 (nr 12-3)

Drug Treotment

50 no Dextrose 02 Saline 1 V Orlp

A-- Hyoscyamine HBr j tV 00098 mg kg

Methoxyflurone- 02( lUl2-3) t

Methoxy flurane-Oz (1Ill) ~s~v 100mse

Figura 6 - Efectos de la anestesia con 1lethoxiflurano-02 y Eter dietilico-02 sobre 1amp respuesta visual provocada en el hombre El estimulo a la lU2 (200 flash por segundo) se presentoacute en el sitio demarcado por la flecha estando el paciente con los ojos cerrados y la calibracioacuten del voltaje representa el promedio de la respuesta provocada La negatishyvidad se dirige hacia arriba Noacutetese que a pesar de la anestesia profunda con Metboxishyflurano-02 como se aprech por la hipotensioacuten marcada no hay disminucioacuten de la resshypuesta visual

D e D omino 1963 Anestesia and AnaJgesia Current Resealchs

3 - OTROS AGENTES ANESTESICOS

Oxido Nitroso - Las propiedades anesteacutesicas de este gas fueron clarashymente demostradas por Saulconer (1949) Quien administroacute oacutexido nitroso al 50 en oxiacutegeno a dos ftmoacutesferas de presioacuten Bajo estas condiciones se obtuvo peacuterdida de la conciencia en dos minutos y anestesia quiruacutergica en cinco La desaparicioacuten de ritmo Alfa coincidioacute con la inconsciencia mientras que el ritmo Delta de alta Clmplitud caracterizoacute la anestesia cliacutenica En otras observaciones Henri (1961) no pudo hallar cambios electroencefalograacuteficos con oacutexido nitroso al ~O a nesar de alteraciones visuales y verbales en las pruebas Las proshypiedades analgeacutesicas del oacutexido nitroso son bien conocidas cliacutenicamente (Dunshydee 1960) y aplicadas tanto en obstetricia como en odontologiacutea Sin embargo su empleo principal es como coadyuvante en anestesia general Potencializa el efecto de los barbituacutericos en experimentos con animales (Pittinger 1960)

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y aumenta la profundidad anesteacutesica cuando se combina con otros agentes en el hombre (Faulconer 1952) La CAM del oacutexido nitroso es de 101 A concentraciones analgeacutesicas posee poco efecto sobre las funciones autonoacutemicas excepto en la presencia de hipoxia O retencioacuten de COto

Cicloproiexclgtano - El Ciclopropano es un potente agente analgeacutesico (Dunshydee 1960) pero a fin de prevemr respuestas motoras a la est imulacioacuten quishyruacutergica se requieren concentraciones inspirada intermedis (CAM 92 ) (Saidshyman 1967 ) Deprime la respiracioacuten y tiene poco efecto sobre el sistema carshydiovascular Esto uacuteltimo ha sido dlferentemente interpretado Price (1965) considera que el Ciclopropano evita las aacutereas presoras del tallo cerebral mientras deprime los sitios de depresioacuten Por otra parte Ngai (1966) halloacute que el Ciclopropano deprime tambieacuten los centros presoresiexcl mas DO posee accioacuten significativa sobre las respuestas simpaacuteticas colineacutergicas Los efectos perifeacutericos de este anesteacutesico sobre el sistema carilla vascular antagonizan cualquier propiedad depresora centra l que pudiese tener Se acepta que el Ciclopropano produce una vasoconstriccioacuten renal (Miles 1952) y que au shymenta la res istencia en el lecho vascular mesenteacuterico (Price 1966) y en la arteria hepaacutetica (Galindo 1965)

Possati (1953 ) describioacute seis niveles electroencefaacutelograacuteficos durante la anestesia con Ciclopropano en el hombre El nivel 1 similar a los otros agenshytes inha la torios mostroacute una raacutepida frecuencia y un bajo voltaje del nivel II al VI Se observ6 frecuencias maacutes lentas con voltajes mayores y periacuteodos dE silencio eleacutectricos los cuales aparecieron al nivel IV los periacuteodos de sishylencio no persistieron por maacutes de tres segundos y aparecieron entre grupos de ondas de 4-6 ciclos seg Las concentraciones sanguiacuteneas del Ciclopropano variacutean de 2-17 mgl100 cc (05-4 mMJ1) en los niveles 1 y V respectivashymente Estos valores concuerdRn con los datos de Cohen (1951) sobre las concentraciones de Ciclopropano necesarias para prOducir anestesia quiruacutershygica 6-24 mg 100 cc (14-57 mM1) El Ciclopropano es efectivo tambieacuten para producir la amplitud de los potenciales corticales provocados visualshymente (Dominoacute 1963)

RESU~IEN

El concepto de estados y planos de anestesia es una guiacutea uacutetil en la adshyministracioacuten de los agentes anesteacutesicos generales Se basa en la secuencia predecible de observaciones neuroloacutegicas y cambios en los signos vitales visshytos con un agente anesteacutesico en particular El agrupar estas obsmiddotervaciones forma el patroacuten caracteriacutestico de la accioacuten de una droga el primero fue orishyginalmente descrito para el eacuteter por Guedel No se sabe la razoacuten por la exisshytencia de patrones diferen tes lo cual podria ser explicado por las diferencias en los mecanismos y en los sitios de accioacuten de las djferentes drogas

Los agentes anesteacutesicos pueden ser divididos en t res grupos de acuerdo a su efecto sobre las tres siguientes amplias aacutereas a) analgesia y relajacioacuten muscular b) EEG y potenciales provocados y c) funciones autonoacutemicas (sistema cardiovascular y respiratorio)

El primer grupo estaacute formado por la mayor parte de los eacuteteres Ellos son potentes analgeacutesicos y depresores del EEG y potenciales provocados mas poseen relativamente muy poco efecto en las fu nciones autonoacutemicas El seshygundo grupo comprende algunos a2entes halogenados (Ej Halothano) ellos san analgeacutesicos menores y poseen poco efecto sobre los potenciales provocashydos o sobre el EEG por otra parte eacutestos agen tes san depresores poten tes de

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y aumenta la profundidad anesteacutesica cuando se combina con otros agentes en el hombre (Faulconer 1952) La CAM del oacutexido nitroso es de 101 A concentraciones analgeacutesicas posee poco efecto sobre las funciones autonoacutemicas excepto en la presencia de hipoxia O retencioacuten de COto

Cicloproiexclgtano - El Ciclopropano es un potente agente analgeacutesico (Dunshydee 1960) pero a fin de prevemr respuestas motoras a la est imulacioacuten quishyruacutergica se requieren concentraciones inspirada intermedis (CAM 92 ) (Saidshyman 1967 ) Deprime la respiracioacuten y tiene poco efecto sobre el sistema carshydiovascular Esto uacuteltimo ha sido dlferentemente interpretado Price (1965) considera que el Ciclopropano evita las aacutereas presoras del tallo cerebral mientras deprime los sitios de depresioacuten Por otra parte Ngai (1966) halloacute que el Ciclopropano deprime tambieacuten los centros presoresiexcl mas DO posee accioacuten significativa sobre las respuestas simpaacuteticas colineacutergicas Los efectos perifeacutericos de este anesteacutesico sobre el sistema carilla vascular antagonizan cualquier propiedad depresora centra l que pudiese tener Se acepta que el Ciclopropano produce una vasoconstriccioacuten renal (Miles 1952) y que au shymenta la res istencia en el lecho vascular mesenteacuterico (Price 1966) y en la arteria hepaacutetica (Galindo 1965)

Possati (1953 ) describioacute seis niveles electroencefaacutelograacuteficos durante la anestesia con Ciclopropano en el hombre El nivel 1 similar a los otros agenshytes inha la torios mostroacute una raacutepida frecuencia y un bajo voltaje del nivel II al VI Se observ6 frecuencias maacutes lentas con voltajes mayores y periacuteodos dE silencio eleacutectricos los cuales aparecieron al nivel IV los periacuteodos de sishylencio no persistieron por maacutes de tres segundos y aparecieron entre grupos de ondas de 4-6 ciclos seg Las concentraciones sanguiacuteneas del Ciclopropano variacutean de 2-17 mgl100 cc (05-4 mMJ1) en los niveles 1 y V respectivashymente Estos valores concuerdRn con los datos de Cohen (1951) sobre las concentraciones de Ciclopropano necesarias para prOducir anestesia quiruacutershygica 6-24 mg 100 cc (14-57 mM1) El Ciclopropano es efectivo tambieacuten para producir la amplitud de los potenciales corticales provocados visualshymente (Dominoacute 1963)

RESU~IEN

El concepto de estados y planos de anestesia es una guiacutea uacutetil en la adshyministracioacuten de los agentes anesteacutesicos generales Se basa en la secuencia predecible de observaciones neuroloacutegicas y cambios en los signos vitales visshytos con un agente anesteacutesico en particular El agrupar estas obsmiddotervaciones forma el patroacuten caracteriacutestico de la accioacuten de una droga el primero fue orishyginalmente descrito para el eacuteter por Guedel No se sabe la razoacuten por la exisshytencia de patrones diferen tes lo cual podria ser explicado por las diferencias en los mecanismos y en los sitios de accioacuten de las djferentes drogas

Los agentes anesteacutesicos pueden ser divididos en t res grupos de acuerdo a su efecto sobre las tres siguientes amplias aacutereas a) analgesia y relajacioacuten muscular b) EEG y potenciales provocados y c) funciones autonoacutemicas (sistema cardiovascular y respiratorio)

El primer grupo estaacute formado por la mayor parte de los eacuteteres Ellos son potentes analgeacutesicos y depresores del EEG y potenciales provocados mas poseen relativamente muy poco efecto en las fu nciones autonoacutemicas El seshygundo grupo comprende algunos a2entes halogenados (Ej Halothano) ellos san analgeacutesicos menores y poseen poco efecto sobre los potenciales provocashydos o sobre el EEG por otra parte eacutestos agen tes san depresores poten tes de

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las funciones autonoacutemicas El grupo 111 un grupo intermedio incluye el Cidoshypropano Metoxifluorano y Cloroformo Ellos son analgeacutesicos potentes con efectos variables sobre el EEG sobre los potenciales provocados y funciones autonoacutemicas Estos tres grupos se han pT(~sentado y explicado adecuadamentB Actualmente no es posible una clasificacioacuten de los agentes anesteacutesicos de acuerdo a los mecanismos de accioacuten Sin embargo con los conocimientos acshytuaJes podriacuteamos pensar en una clasificacioacuten basada sobre los efectos prcshyy 90stsinaacutepticos sitio de aedoacuten) donde los anesteacutesicos alteran la permeabishylidad de las membranas excitables a los diferentes iones (mecanismos de accioacuten)

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El funciOtlfkrio 4legi4) nunca debe olvidar --a menos que sea tonshyto- que pa4ian haber sido glegidos otros tan Fiacuteen o mejor preparados que eacutel y que han quedado millones de personas convencidas de qe la uacuteltima eleccuuml5n no haya sda la mejor posible Ta40 h)mbre q1Ul

pasa a traveacutes d61 proceso de seleccioacuten poliacutetioa sabe que el hito conshysiste en una serie de principios constantemente mantenidos y de conceshysiones hechas en tiempo y lugar adecuados concesiones a las condicioshynesJ 1W C011C6Bmiddotio1U7s de principio

HARRY S TRUMAN

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