Accidente vascular encefálico

Dariel QuevedoDr. Hermann Schwarze

Clínica Integral Rancagua Medicina Interna 2016

Ruta de navegación

Definición

Epidemiología

Tipos de AVE

Fisiopatología

Diagnostico

Manejo y tratamiento

Definición Denominamos ictus, accidente

cerebrovascular o apoplejía a la lesión neuronal aguda (necrosis neuronal y glial debido a la falta de irrigación cerebral) que se produce como consecuencia de los procesos patológicos que afectan a los vasos sanguíneos incluyendo:

1- Oclusión de la luz por embolia o trombosis

2- Ruptura de un vaso3- Alteración de la permeabilidad de

un vaso 4- Aumento de la viscosidad u otro

cambio en la calidad de la sangre que fluye a través de los vasos cerebrales

Tipos de AVE

Tipos de AVE AV

E

Isquémico85%

Trombótico

Embólico

Lacunar

De causa desconocida

Hemorrágico15%

Intraparenquimatoso

Subaracnoideo

Epidemiología : Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 15 millones de personas sufren un  ataque cerebral al año

03,0006,000 3.488

7.197 8.7366.323

Series1

25.744

Mortalidad por enfermedad cardiovascular en Chile 2011

Mortalidad por causas, según sexo. Chile 2000-2011, departamento de estadísticas e información de salud, ministerio de salud, gobierno de chile. www.deis.cl

Epidemiología

- Primera causa de Muerte en Chile

- Segunda causa de mortalidad prematura

- Primera causa especifica de años de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura en mayores de 74 años

Factores de riesgo

No modificable

-Edad-Raza-Sexo-Historia de migraña-Anemia falciforme-Displasia fibromuscular

Modificables

- Hipertensión arterial- Diabetes miellitus - Enfermedad cardiaca - Hipercolesterolemia - Ataques isquémicos transitorios - Estenosis carotidea- Estilo de vida- Anticonceptivos orales

Fisiopatología

Fisiopatología

ACV Isquémico Embólico

Producido por un trombo viaja por el torrente sanguíneo hasta impactarse en una arteria intracraneana

Las principales fuentes embólicas son corazón, cayado aórtico y carótida interna.

La causa más frecuente de embolia es la fibrilación auricular (arritmia; que favorece la formación de trombos al no producir la contracción auricular).

ACV Isquémico Trombótico

Como resultado de la ateroesclerosis

Ubicación más frecuente arteria carótida interna, inmediatamente distal a la bifurcación. La trombosis se produce al ocurrir el accidente de placa, se forma un trombo blanco (formado principalmente de plaquetas), el cual puede crecer para ocluir la arteria o embolizar a una arteria distal.

ACV Embolico lacunar La patogenia es, en la

gran mayoría de los casos es la oclusión de una arteria penetrante por una placa de ateroma en el lumen de la arteria madre o lipohialinosis en el mismo lumen del vaso penetrante

 Al ser vasos pequeños y tener una circulación terminal, es decir, su territorio a irrigar no tiene colaterales, se produce un infarto pequeño,

ACV hemorrágico intraparenquimatoso

Producida por un hematoma intraparenquimatoso (en el cerebro) que genera compresión de estructuras vecinas.

Los sitios de sangrado son: putamen, tálamo, cerebelo, puente.

Las causas son: HTA, tumores malformaciones vasculares, alteraciones de la coagulación, vasculitis y drogas.

AVC hemorrágico subaracnoideo Producida por laruptura de vasos sanguíneos.

Ocurre en los tejidos alrededor del cerebro.

Causas son traumáticas, ruptura de aneurismas (dilataciones anormales de las arterias), malformaciones arteriovenosas y drogas.

Diagnostico

Manifestaciones

Clínicas

Imagenologia

TAC , RNM

Estudio cardiológico

Estudio de laboratorio

Diagnostico La manifestación clínica habitual de un AVE es la

aparición brusca de un déficit neurológico, su fenomenología dependerá de la zona cerebral afectada.

Los síntomas más comunes de un ACV son:Inicio súbito de hemiparesia,

monoparesia o cuadriparesia.

Déficit hemisensitiva

.

Perdida de la visión monocular

o binocular.

Déficit del campo visual. Diplopía. Disartria

.

Ataxia. Vértigo. Afasia.

Escala de NIHSS : Exploración neurológica

1. Nivel de

conciencia

2. Función

visual

3. Función

motora

4. Sensación

y

descuido

5

Función

del cerebelo

6. Lenguaje El NIHSS es una escala de 42 puntos, ACV menos tiene un puntaje

menos de 5.

Diagnostico No es posible diferenciar clínicamente un infarto de un

hematoma cerebral, por lo que antes de decidir una conducta terapéutica, debe realizarse una TAC de cerebro, la que descarta una hemorragia en el 100% de los casos.

Diagnostico

Tomografía axial computada (TAC) sin medio de contraste. TAC precoz puede mostrar

-Nada

-Infartos antiguos. Son de una densidad similar al del líquido cefalorraquídeo (LCR).

-Signos precoces de isquemia, como el borramiento de los surcos, signos de edema, borramiento de los límites de los núcleos basales y el signo del riel en la arteria cerebral media. (cuerda)

Diagnostico

Diagnostico Exámenes generales de sangre

Tienen 3 objetivos : buscar una eventual causa del déficit neurológico, detectar complicaciones médicas y optimizar el manejo metabólico del paciente.

Al ingreso se pide:

-Hemograma y VHS, -Perfil bioquímico- Electrolitos plasmáticos (ELP) -TTPK - INR-Enzimas cardíacas y ECG.

El seguimiento debe ser con hematócrito, ELP, pruebas de coagulación (en caso de usar anticoagulantes), glicemias y proteína C reactiva, además de exámenes específicos que requiera el paciente. La frecuencia de los exámenes debe ser titulado para cada paciente.

Ecografía doppler dúplex carotídeo-vertebral

Diagnostico

Ecocardiografía

Diagnostico

.Se realiza para la pesquisa de fibrilación auricular (FA) paroxística.

Diagnostico

Estudio de trombofilia :Se estudia en casos especiales (menores de 40 años, sin causa aparente del infarto cerebral o antecedentes protrombóticos personales o familiares)

Diagnostico

Tratamiento

Cuando es posible, antes de tratar al paciente, es importante conocer la patogenia y fisiopatología del infarto cerebral. Así, se puede utilizar el mejor tratamiento, conocer su potencial eficacia y los posibles riesgos.

¿ Tratamos de igual manera un AVE isquémico y un AVE hemorrágico?

Manejo

Manejo

Entonces los tratamientos diseñados para revertir o disminuir el infarto del tejido incluyen:

1) Apoyo medico

2)trombólisis y técnicas endovasculares

3)Antiplaquetarios

4) Anticoagulación

5) Protección neurológica

Manejo

Apoyo médico : Optimizar la perfusión en la zona de penumbra que rodea el infarto

Nunca reducir presión arterial de forma precipitada (exacerba isquemia subyacente)

Mantener volumen intravascular con líquidos isotónicos , a veces necesario tto con manitol para controlar edema en grandes infartos.

En el infarto o hemorragia cerebelar puede haber deterioro rápido por compresión del tallo encefálico e hidrocefalia, requiere qx

Manejo

trombólisis y técnicas endovasculares

Manejo

Antiagregantes plaquetarios : 1era linea Aspirina dosis de 325 mg/día ticlopidina y el clopidogrel  75 mg/día

Anticoagulantes: El objetivo de la anticoagulación es evitar una potencial segunda embolia, uso debatido La anticoagulación se comienza con heparina sin bolo, esto se basa también en la experiencia de expertos, intentando evitar la transformación hemorrágica

Protección neurológica: agentes neuroprotectores no muestran beneficios

Tratamiento AVE hemorragico intraparenquimatosoSe divide en el tratamiento médico y quirúrgico. El tratamiento médico está destinado a bajar la presión intracraneana por medio de medidas generales y fármacos, éstos, en general, son utilizados indistintamente de la causa de hipertensión intracraneana (HTIC).

Tratamiento medico :Fármacos usados en hipertensión intracraneana 

- Manitol (bolos, cada 4 a 6 horas en dosis que van entre 0.25 a 1 g/Kg por hasta 72 horas.)

- Sodio hipertonico

- Glicerol y THAM

- Corticoides

Tratamiento quirúrgico del HI

Si cirugía

Hematoma cerebeloso de diámetro mayor a 3 cm. con compresión de cisternas basales y ojalá no en coma. Hidrocefalia secundaria a hemoventrículo.

No cirugía

Hematoma de troncoencéfalo.Hematoma de tálamo

Tratamiento AVE hemorrágico subaracnoide

Manejo general del

AVE

Exclusión del

aneurisma

Prevención y manejo de

las complicacio

nes específicas

El tratamiento de la HSA aneurismática se divide en 3 fases

Rehabilitación

MUCHAS GRACIAS

Referencias Bibliográficas 1.Enfermedad Cerebro-Vascular, Dr. Patricio Mellado T. apuntes medicina intensiva pontificia universidad católica de Chile.

2.Dr. Gustavo Villarreal Reyna , Accidente cerebro vascular

3. Accidentes cerebro vasculares I, Dr. E. Martínez-Vila departamento de neurología clínica universitaria 4.Departamento de estadísticas e información de salud, ministerio de salud, gobierno de chile. www.deis.cl

5.Signos tomograficos tempranos del infarto cerebral , Dr Valentin Gomez Farias

6.www.fleni.org manual de rehabilitación ACV

7. Harrison Manual de medicina interna 18°edición sección 2 urgencias medicas capitulo 18 “Apoplejía”

8- Guia clínica AUGE, accidente vascular encefalico en personas de 15 años y mas, 2013 ministerio de salud, gobierno de Chile