Abscesos y flemones faríngeos y parafaríngeos

Facultad de MedicinaCórdoba

Histopatología

Absceso: colección purulenta delimitada

Flemones: Inflamación no limitada del tejido conjuntivo.

Anatomía

La faringe es un conducto músculomembranoso vertical continuo de unos 15 cm que se extiende de la base de cráneo al borde inferior de la sexta vertebra cervical. Se divide en 3 partes: rinofaringe, orofaringe e hipofaringe. Se continua con el esófago.

Sus paredes se forman, hacia fuera, por mucosa, capa conjuntiva submucosa (fascia faringobasilar), capa muscular (superposición de músculos constrictores) y por último otra capa conjuntiva (fascia perifaringea)

Otro concepto anatómico

Las aponeurosis cervicales delimitan diferentes espacios celuloadiposos o viscerales del cuello desempeñando así un papel importante tanto en la limitación como en la propagación del proceso infeccioso

Etiología

Infección faríngea S. Pyogenes (SBHGA) Anaerobios Polimicrobiana

Origen dental Ingestión de cuerpo extraño Traumatismos en procedimientos

endoscópicos

Clasificación

Absceso intraamigdalar Absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo Abscesos parafaríngeos (laterofaríngeo)

Absceso preestileo Absceso retroestileo

Otros: Absceso del suelo de boca (Angina de Ludwig)

Absceso intracapsular intraamigdalar

Colección purulenta limitada al interior del parénquima amigdalar

Habitualmente drena espontáneamente a partir de la cripta afectada. Esto puede acompañarse de una pequeña hemorragia

Suele darse en niños. Tratamiento médico

Absceso periamigdalino

Propagación de infección amigdalar a través de la cápsula fibrosa de la amígdala hacia el espacio periamigdalino, espacio virtual que se forma por la separación que hace el material purulento entre la amígdala y los músculos constrictores faríngeos, habitualmente en el polo superior

Absceso periamigdalino

Epidemiología: Es el más frecuente Adolescente y adulto joven

Síntomas: Amigdalitis aguda que se agrava de manera

unilateral, en ocasiones con periodo de mejoría previo.

Odinofagia intensa. Disfagia e incluso afagia. Otalgia refleja. Fiebre alta

Voz faríngea (faringolalia) o voz en patata caliente

Absceso periamigdalino

Inspección: Mal estado general Trismus, sialorrea, halitosis

Exploración: Amigdalitis pultácea Amígdala desplazada hacia abajo y línea media Abombamiento de pilar anterior en zona

superior Edema de uvula y velo del paladar de ese lado Úvula desplazada al otro lado

Absceso periamigdalino

Diagnóstico: Clínico: Trismus y asimetría Radiología no es necesaria Punción-aspiración

Tratamiento: Punción aspiración Incisión y drenaje bajo anestesia local Antibioterapia oral o IV según el caso

Amoxicicilina - clavulánico

Absceso periamigdalino

Evolución: Buena evolución y rápida mejoría con el

tratamiento Un 25 % de individuos presentan más de 1

episodio Amigdalectomía es el tratamiento definitivo

para que no vuelva a aparecer. Clásicamente se realizaba si existían 2 episodios. Actualmente la elección es individualizada en cada paciente.

Amigdalectomía en frio (sin proceso infeccioso agudo). Amigdalectomía en caliente no se debe realizar por el riesgo de sepsis.

Absceso retrofaríngeo

Anatomía Espacios:

Retrofaríngeo: Entre músculo constrictor y fascia perifaríngea

Espacio peligroso (Danger space): Entre fascia perifaríngea y aponeurosis prevertebral

Espacio prevertebral Ganglios linfáticos de Gillete en el espacio

peligroso. Propios de la infancia y que desaparecen con la edad

Absceso retrofaríngeo

Etiología: Infección rinofaríngea que provoca un

auténtico adenoflemón en ganglios retrofaríngeos.

Multiples gérmenes En adulto:

Cuerpos extraños Traumatismos

Absceso retrofaríngeo

Síntomas: Niños de 6 a 12 meses. Raro más de 6 años Empeoramiento de infección rinofaríngea Fiebre, obstrucción nasal, rinorrea purulenta.

Adenopatía submandibular frecuente Dolor faríngeo, disfagia, sialorrea Estridor con disnea Rigidez cervical por el dolor

Absceso retrofaríngeo

Exploración: Peligro en la exploración por

desencadenamiento de depresión respiratoria (espasmos laríngeos)

Abombamiento, a menudo lateralizado, de la pared posterior faríngea

Palpación blanda salvo que esté a tensión. Evitar esta maniobra por riesgo de ruptura y salida de material purulento a vía área

Absceso retrofaríngeo

Exploraciones complementarias: Rx simple laterocervical en inspiración

Aumento del espacio retrofaríngeo Niveles hidroáreos. Aire Cuerpos extraños

Tomografía Computerizada (TC) De elección actualmente Localiza el foco. Delimita espacios afectados Diferencia celulitis o flemón de absceso Guía para el cirujano en el drenaje (92%)

RMN

Absceso retrofaríngeo

Exploraciones complementarias: Rx simple laterocervical en inspiración

Aumento del espacio retrofaríngeo Niveles hidroáreos. Aire Cuerpos extraños

Tomografía Computerizada (TC) De elección actualmente Localiza el foco. Delimita espacios afectados Diferencia celulitis o flemón de absceso Guía para el cirujano en el drenaje (92%)

RMN

Absceso retrofaríngeo

Exploraciones complementarias: Rx simple laterocervical en inspiración

Aumento del espacio retrofaríngeo Niveles hidroáreos. Aire Cuerpos extraños

Tomografía Computerizada (TC) De elección actualmente Localiza el foco. Delimita espacios afectados Diferencia celulitis o flemón de absceso Guía para el cirujano en el drenaje (92%)

RMN

Absceso retrofaríngeo

Diagnóstico diferencial: Epiglotitis

Tratamiento: Fase inicial: Tratamiento ATB Fase de estado donde existe

colección: Drenaje quirúrgico bajo anestesia

general Evolución:

Peligro de mediastinitis

Abscesos laterofaríngeos (parafaríngeos)

Preestileo o preestiloideo (paraamigdalino, laterofaríngeo externo, subamigdalotubárico)

Retroestileo o retroestiloideo (subparotideos posteriores)

Datos anatómicos

Se subdividen en estos dos grupos según su relación con el diafragma que componen los músculos que se insertan en la apófisis estiloides.

El preestileo se encuentra por delante de este diafragma y por detrás de los músculos constrictores. El retroestileo por detrás de este diafragma

El espacio preestiloideo no contiene elementos nobles, sólo tejido adiposo y linfático

Importante la diferencia ya que las manifestaciones clínicas, la gravedad y las indicaciones quirúrgicas varían

Absceso laterofaríngeos

Etiología: Absceso periamigdalino o amigdalitis Cuerpo extraño Amigdalectomía Origen parotideo Origen dental Ganglio subsidiario de zona nasosinusal

Absceso preestileo

Cuadro clínico: Dolor unilateral, odinofagia, sialorrea Fiebre alta. Mal estado general Trismus moderado, raro el edema de úvula, y

no abombamiento del pilar anterior Protusión de toda la pared faríngea de un lado

desplazando la amígdala en bloque hacia dentro y abajo

Cuello con empastamiento doloroso con adenopatías por detrás del ángulo de la mandíbula

Absceso preestileo

Diagnóstico: Punción-aspiración lo confirma TC cervical. No siempre es necesario

Tratamiento: Tratamiento ATB IV de amplio espectro Drenaje quirúrgico transoral. En esta ocasión

se debe pasar el plano muscular de los constrictores por lo que el drenaje es algo más profundo que en el periamigdalino

Absceso preestileo

Diagnóstico: Punción-aspiración lo confirma TC cervical. No siempre es necesario

Tratamiento: Tratamiento ATB IV de amplio espectro Drenaje quirúrgico transoral. En esta ocasión

se debe pasar el plano muscular de los constrictores por lo que el drenaje es algo más profundo que en el periamigdalino

Absceso preestileo

Diagnóstico: Punción-aspiración lo confirma TC cervical. No siempre es necesario

Tratamiento: Tratamiento ATB IV de amplio espectro Drenaje quirúrgico transoral. En esta ocasión

se debe pasar el plano muscular de los constrictores por lo que el drenaje es algo más profundo que en el periamigdalino

Absceso retroestileo

Un apunte de etiología: Origen ótico: Absceso de Bezold

Cuadro clínico: Muy mal estado general.Reaparición de disfagia Ausencia de trismus. Síntomas faríngeos no tan

intensos Hiperemia difusa con abombamiento del pilar

posterior o laterofaríngeo por detrás de la amígdala. En ocasiones este asimetría desciende hasta hipofaringe

Cuello con tumefacción de la región retromandibular. Este es un cuadro más cervical que faríngeo

Absceso retroestileo

Diagnóstico: TC cervical

Tratamiento: Precisa ATB IV amplio espectro Drenaje cervical (externo)

Evolución: Peligro alto de difusión a otros espacios Fistulización externa hoy es rara

Absceso del suelo de boca

Angina de Ludwig Etiología

Origen dentario Sintomas

Trismus, disfagia, dolor importante en la zona, mal estado general. Ocasionalmente disnea

Exploración: Abombamiento y endurecimiento del suelo de

la boca. Se palpa bien bimanualmente

Absceso del suelo de la boca

Tratamiento: ATB IV amplio espectro Drenaje quirúrgico Ocasionalmente traqueotomía

Evolución: Riesgo alto de mediastinitis Patología grave

Resumen

Casos clínicos

Complicaciones Adenitis cervical Absceso cervical Absceso periamigdalino Absceso intraamigdalar Síndrome de Lemierre Fiebre reumática Glomerulonefritis Pustulosis palmoplantar Psoriasis eruptiva del niño

Conclusiones

Etiología vírica 80 % S.pyogenes (E.B.H.G.A.) bacteria

más frecuente Sospecha clínica y epidemiológica Confirmar S. Pyogenes. Penicilina o Amoxicilina Cirugía

Formas clínicas: Específicas:

Corynebacterium difterae Fusobacterium necrophorum (Plaut-Vinvent) Neisseria gonorrhoeae Francisella turalensis Herpangina (Coxakie A Echo) Herpes simple o Varicela-Zoster Mononucleosis infecciosa (EBV) Candidiasis faríngea