การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7....

58
การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายในเด็ก Child Death Deliberation จากข้อมูลของหนึ ่งชีวิต สู ่การป้ องกันอีกหลายชีวิตสถาบันแห่งชาติ เพื ่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว ศูนย์วิจัยเพื ่อสร้างเสริมความปลอดภัยและป้ องกันการบาดเจ็บในเด็กคณะ แพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี CDD

Upload: others

Post on 30-Aug-2020

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

การพเคราะหเหตการณตายในเดก Child Death Deliberation

“จากขอมลของหนงชวต สการปองกนอกหลายชวต” สถาบนแหงชาต เพอการพฒนาเดกและครอบครว

ศนยวจยเพอสรางเสรมความปลอดภยและปองกนการบาดเจบในเดกคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

CDD

Page 2: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

เจาภาพท 1: รายงานการตายภายใน 24 ชม

Page 3: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

เจาภาพท 2: รายงานการตายภายใน 24 ชม

Page 4: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

เดกหญง1 ป 7 เดอน : ตกบนได ?

บดา อายประมาณ 20 ป (อาชพสงแกส)

มารดา อายไมถง 20 ป (ไมไดทางาน-เลยงลก)

แมใหขอมลโรงพยาบาลวา “ตกบนได”

Page 5: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

เยยมบาน 6 เดอนหลงการตาย

Page 6: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

เรองเลาจากคนขางบาน : ตกบนได ?

“ปญหา ไมไดอยทวา จะตองจบใครตดคกหรอไม แตอยทวา ระบบคมครองเดกของพนทน ออนแอหรอไม จดใด ใคร ออนแอ เหตคลายแบบนมอกหรอไม เหตคลายแบบนจะเกดขนอกหรอไม หาก ความออนแอของระบบคมครองเดกยงคงอย”

Page 7: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ตวอยางท 2 กวาจะออกใบมรณบตรน ใครเกยวของบาง รฐลงทนเทาไร ใชประโยชนอะไรไดบาง งานคมครองเดก…ใชประโยชนไดมากกวานหรอไม

สาเหตการตายในใบ

มรณะบตร ตบแตก

ตกเลอดในชองทอง

…??

Page 8: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

สาเหตการตายในใบมรณะบตร ตบแตกตกเลอดในชองทอง • เหตจรง

• พชายอาย 5 ป และผตาย (2ป) ไปซอของทรานคาหนาปากซอยทอยตดกบถนนใหญมรถวงเรว พขจกรยานคนเลกผตายไถรถมาทมลอ ทงสองมาถงรานคาจอดหนารถปกอพทจอดตดเครองอย พลงจากรถจกรยานไปซอของใหนองนงบนรถไถรออยหนาราน รถปกอพออกรถโดยมองไมเหนเดกผตาย ทบเดกจนเสยชวต

• ประเดนการละเมดสทธเดก/และการปองกน

• ทาไม?ครอบครวปลอยเดก 5 ป และ2 ปอยกนตามลาพง

• ชมชน/ผใหญทพบเหนเดก 5 ป และ2 ปมาตามลาพงอยรมถนน มความรสกอยางไร ไดทาอะไรกนบาง?

• ผขบขมกมองไมเหนเดกอายนอยกวา 3 ป ทอยหนารถหรอหลงรถดวยกระจกในรถ พอจงมกออกรถหรอถอยรถทบลกตนเองในบรเวณหนาบานเสมอ หนวยงานทเกยวของไดใชกรณเหลานไปสรางเปนขอความสอนพอแมใหระวงภยกบลกลกษณะแบบนแลวหรอยง?

Page 9: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 10: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 11: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

พสาว 10 ปและนองชาย 8 ป เสยชวตเพราะซอนมอเตอรไซคครงแรกในชวต

Page 12: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ครงแรกและครงสดทายของ 3 ชวต

นองอบ 10 ป และ นองอบ 8 ป

นาสาว 17 ป (ผขบไมมใบขบข)

วนนนเปนวนสอบวนแรก นองอบและนองอบ เดนทางมาโรงเรยนมพอและแมมาสงอยเปนประจาโดยรถยนต และเลกสอบเวลาประมาณ 13.00 น. นองสาวของแมโทร.มาบอกแมนองวาจะขบ Mc. รบนองกลบบานเพราะเหนวา พอกบแมเหนอยจากไปขายปลาทตลาดบางกะปตอน 4 ทมเพงกลบมาตอนต 5 จงอยากใหพกผอนเลยอาสามารบนอง 2 คนให

Page 13: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

นาขอมลจากการเกบเพมเตมไปสการประชมพคราะหเหตการตายกบผมสวนรวมการตายและหนวยเหนอในพนทแบบสหวชาชพ เพอวเคราะหปจจยเสยง ชจดออน ยาเตอนความสานก ตอกยาความรบผดชอบตอเดก กาจดเหตตายซาซาก ทผใหญทกคนเคยชน

• เดกขบขอายนอยกวา 18 ป ไมมใบขบข ไมมทกษะการขบข

• เดกขบขซอนเดก

• ไมใชหมวกนรภย

• ซอนสาม

• เดกโดยสารไมใชหมวกนรภย

• ใชโทรศพทมอถอขณะขบข

• ไมแจงหนวยก ชพ เคลอนยายผ ปวยผดวธ

• ไมมการตรวจแอลกอฮอล

• ดาเนนคด??

Page 14: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 15: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 16: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

เดกตายปละ 10000 คน ตายจากอะไร? ปองกนไดหรอไม?

• เดกๆของเราตองตายปละกวา 10000 คน • ในจานวนน 9000 รายตายดวยโรคทเกยวกบทารกปรกาเนด ความผดปรกตแต

กาเนด โรคตดเชอ และโรคอนๆ • การปองกนโรคเหลานมการดาเนนงานกนมานานแลวโดยมวชาชพดานการแพทย

และสาธารณสข เปนแกนนาสาคญ เชนวคซน การฝากครรภ การปองกนภาวะขาดสารอาหาร เปนตน

Page 17: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

•อกกวา 2200 ราย เปนการตายผดธรรมชาต หรอทเรยกวาเหตภายนอก ซงรวมทงอบตเหตทางถนน จมนา สารพษ สตว การตายจากการใชการเลนสงของเครอใชตางๆ ภยธรรมชาต และความรนแรงเชนการถกทาราย ยาเสพตด เปนตน

•การตายกลมนไมใชโรค ไมไดเกด

จากความผดปรกตภายในรางกาย

แตเกดจากเหตภายนอก

Page 18: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

เดกไมควรตายจากเหตภายนอก เพราะปองกนได

• เดกไมควรตายจากเหตภายนอก เชนการตายจากเมาแลวขบ

ขบขมอเตอรไซดกอนวย จมนาเพราะตกนาขณะวงเลนใกลแหลงนา

ทไมมรวกน เลนของเลนไมไดมาตรฐาน สารพษจากกากขย

อตสาหกรรมหรอพอทตดยาเสพตดทาราย

เพราะเหตเหลานมนษย (ผใหญ) เปน

ผ กอขนเปนสวนใหญ

Page 19: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

คดดใหดๆ จะเหนวาเดกทตายจากเหตเหลานเปนการถกละเมดสทธเดกแทบทงสน เกอบทกกรณจะเหนไดวาเกดจาก

•ผใหญในครอบครว ชมชน และสงคมไมดแลเดกใหใกลชด หรอไมกเกดจากผใหญปลอยปะละเลยใหสงแวดลอมทอยรอบตวเดกเปนอนตรายทงๆทมหนาทตองจดการใหปลอดภยเสยแตแรกแตไมทา หรอไมกเกดจาก

•ผใหญทารายเดกทงทางตรง ทางออมใหเดกตองตายไป

Page 20: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

หลกการพนฐาน 5 ประการ ของการพเคราะหเหตการตาย ไดแก

• 1) ใหความสาคญกบการตายจากเหตภายนอก หรอผดธรรมชาต เหตการณตายแบงออกเปน 2 ลกษณะ คอ ตายจากปวยดวยโรค และตายจากเหตภายนอก เหตภายนอก หมายถง การตายจากอบตเหต ภยธรรมชาต และ ความรนแรง ซงรวมทงการทารายตนเอง การทารายผ อน เหตเหลานนอกจากภยธรรมชาตแลว มนษยเปนผ กอเหตเองเกอบทงสน ดงนนการตายจากเหตภายนอกนจงตองแกไขปองกนใหได เพราะไมควรมผใดโดยเฉพาะอยางยงเดกทจะตองบาดเจบและตายจากการกระทาของมนษยดวยกน การพเคราะหเหตการตายในทนจะครอบคลมเฉพาะเหตภายนอก หรออาจครอบคลมโรคในกรณจดเปนภยสาธารณะ เชน โรคระบาดรายแรง หรอการกอโรคโดยการใชอาวธชวภาพ เปนตน

Page 21: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

• 2) คนหารากเหงาเหตการตายสามประการ เมอวเคราะหการตายจากเหตภายนอกในเดกแลว จะพบวาทกเหตการตายจากเหตภายนอกหนอการตายผดธรรมชาตจะมรากเหงาของเหต (root causes) 3 ประการเสมอ คอ พฤตกรรมของเดก ระบบการคมครองดแล และสงแวดลอม-ผลตภณฑรอบตวเดก ซงหากมความเขาใจในรากเหตทงสามประการแลว จะสามารถจดการใหเกดความปลอดภยในเดกได

• การตายเปนผลลพธทรนแรงของการละเลยและทารณกรรมเดก จะตองมจดออน

อยางมากของรากเหตทง 3 เสมอ หรออาจมอยางใดอยางหนง แตสวนใหญแลวจะมจดออนทง 3 รากเหตประกอบกน จดออนทเกดจากระบบการคมครองดแล และสงแวดลอม-ผลตภณฑรอบตวเดก จนเปนเหตใหเดกตายเปนการละเมดสทธเดกอยางรนแรง ทงจากนยามสทธใน พ.ร.บ.คมครองเดก และในอนสนธสญญาวาดวยสทธเดก

Page 22: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

• 3) คนหาผรบผดชอบ 3 ระดบของจดออนทง 3 รากเหต ผ รบผดชอบในแตละรากเหตจะมหลายระดบ ตงแตระดบครอบครว ชมชน และระดบสงคม จดออนของผ รบผดชอบทง 3 ระดบของทง3 รากเหตคอกญแจสาคญทแทจรงทจะนาไปสการปองกนมใหเกดเหตในครงตอไป

• 4) การพเคราะห หมายถง การพนจ พจารณาอยางใครครวญ (careful consideration) ดงนน การทา การพเคราะหเหตการตาย จะครอบคลมทงการเกบขอมลเหตการตายของเดกจากเหตภายนอกเชงลกอยางละเอยดถถวน และการนาขอมลนนมาพนจพจารณาอยางใครครวญเพอหาแนวทางการปองกน การพจารณาอยางใครครวญหมายถงการพจารณาโดยผ เกยวของหลายสาขา หรอทเรยกวากลมสหวชาชพ (multidisciplinary group)

• 5) ผลกดนสการปฏบต ขอบญญต กฎหมาย วฒนธรรม และวถชวต ผลจากการพจารณาอยางใครครวญโดยกลมสหวชาชพน จะตองมงเปาในการคนหาจดออนทง3 รากเหตและผ รบผดชอบ ทงนมไดเพอเอาผด แตเพอหาแนวทางการปองกน สอสารสการรบรวงกวาง และหาผ รบผดชอบทจะตองแกไข เปลยนแปลงการปฏบต รวมทงผลกดนสเปนผผลกดนใหเกดการเปลยแปลงขอบญญต กฎหมาย วฒนธรรม และวถชวต

Page 23: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

วตถประสงคของการพเคราะหเหตการตาย • เพอคนหาจดออนของพฤตกรรมเดก ระบบการคมครองดแล

สงแวดลอม-ผลตภณฑ ทเกยวของกบเหตการตาย รวมทงการปฏบตจรงทเปนอยของหนวยงานทมสวนรบผดชอบ

• เพอขบเคลอนหนวยงานทมบทบาทในการสบคนเหต ใหมการทางานทรวดเรวและแมนยา มากขน และ การแกไขจดออนดานสงแวดลอม และดานระบบการคมครองดแล เพอปองกนการเกดเหตซากบเดกอนๆ อก

• เพอพฒนาระบบการบรการ สวสดการ การสงเคราะห และการคมครองเดกในพนท

Page 24: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

• เพอสอสารสาเหตการตายและแนวทางปองกนสสาธารณะ ใหประชาชนในชมชนมความตระหนกในความเสยง ร เขาใจ และปฏบตตามแนวทางปองกน เพอมใหเกดเหตการตายซาในเดกรายอนอก

• เพอขบเคลอนกฎหมาย แนวนโยบายของผบรหารทองถน และสวนกลางใหมความปลอดภยในเดกมากขน

• เพอตดตาม เฝาระวง ปรมาณ และแนวโนมการตายของเดกจากเหตภายนอก

Page 25: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 26: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

แบบเกบขอมล CDD/ สรปผล/ แผนการปองกน

1. ทะเบยน

กรณการเสยชวตหมายเลข……………………………………..ว/ด/ป ทบนทก……/……/25………

ผบนทก…………………………….……… หนวยงาน ………………………………………

ชอเดก…………………………………..นามสกล………………………………………………… � ไมทราบ

รายงานการตาย ว/ด/ป ทตาย ……/……/25………

รายงานจาก เขต/อาเภอ………………..…………….……จงหวด……………………………………

สาเหตการตายในใบมรณะบตร…..…………………………………………….………………….

� ไมมรายงานการตาย

Page 27: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

2. ขอมลเดกทเสยชวต

เดกอาศยอยกบ � บดา และ/หรอมารดา � ญาตอนๆทไมใชบดามารดาระบ…………………………

� อนๆ ระบ…………………………………………………….

จานวนผอาศยในบานเดยวกบเดกทเสยชวต ทงหมด _ _ _ _คน �.ไมทราบ

ประวตพฤตกรรม พฒนาการ และการเจบปวย

• พฒนาการดานการเคลอนไหวเชน การนง ยน เดน วง ปนปาย

� ปกต เหมอนหรอเรวกวาเดกคนอน � ชากวาเดกคนอน � ไมทราบ

• พฒนาการดานการพด

� ปกต เหมอนหรอเรวกวาเดกคนอน � ชากวาเดกคนอน � ไมทราบ

• พฤตกรรมทวไปของเดกทสงเกตเหน

� ปกตเหมอนเดกอน � ซม เฉอยชากวาเดกปกต � ซน ไมอยนงมากกวาเดกปกต

� กาวราว รนแรง มากกวาเดกปกต � ผดปกตอนๆ ระบ………………………………….. � ไมทราบ

• ทานคดวาเดกของทานมระดบสตปญญา (ความฉลาดในการคด อาน เขยน คานวณ )

� ปกต เหมอนหรอเรวกวาเดกคนอน � ชากวาเดกคนอน � ไมทราบ

• เดกเคยเกดอบตเหตรนแรงจนตองมาพบแพทย (กอนครงทเปนสาเหตการตาย)

� เคย จานวน_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ครง � ไมเคย � ไมทราบ

• เดกมความพการถาวร � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เพศ � ชาย � หญง � ไมทราบ

วนเกด (ว/ด/ป) _ _/_ _/25_ _ _ _� ไมทราบ อายทตาย _ _ _ _ ป _ _ __ เดอน � ไมทราบ

สญชาต � ไทย � อนๆ ระบ ………………………………� ไมทราบ

ศาสนา � พทธ � ครสต � อสลาม อนๆ ระบ ……………………………� ไมทราบ

การศกษาของเดก � ยงไมไดไปโรงเรยน � ศนยเดกเลก สถานเลยงเดก หรอกอนอนบาล � อนบาล

� ประถมศกษา � 4.มธยมตน � มธยมปลายหรอปวช. � อนๆ ระบ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ � ไมทราบ

Page 28: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

สาหรบเดกแรกเกดถงอาย 1 ป

• อายครรภ ………………. เดอน � ครบกาหนด � กอนกาหนด � ไมทราบ

• นาหนกแรกเกด…………….กรม � ไมทราบ

• การฝากครรภ � ฝากครรภ ท…………………………� ไมไดฝากครรภ � ไมทราบ

• ระหวางตงครรภมารดามประวตดงนหรอไม

สบบหร � ใช � ไมใช � ไมทราบ

ดมเหลา เบยร � ใช � ไมใช � ไมทราบ

ใชสารเสพตดอนๆ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

ถกทารายรางกาย � ใช � ไมใช � ไมทราบ

มอาการแทรกซอน การเจบปวย จากการตงครรภ � ใช ระบ…………………….

� ไมใช � ไมทราบ

• คลอดท …� โรงพยาบาล � บาน � อนๆระบ………….…………… � ไมทราบ…………

• การคลอด � คลอดปรกต ทางชองคลอด � ผา ใชเครองมอชวยดด หรอคมหนบ

ประวตพฤตกรรมเสยง

• เดกมประวตสบบหร � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เดกมประวตดมเครองดมแอลกอฮอล � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เดกมประวตใชสารเสพตดอนๆ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เดกมประวตมเพศสมพนธ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เดกมประวตขบขยานยนตเอง � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เดกมประวตเปนคดความมากอน (ยงไมตดสน หรอ ตดสนคดแลว) � ใช � ไมใช � ไมทราบ

ประวตการสงเคราะหและคมครอง

• เดกมประวตถกทาราย หรอเลยงดโดยมชอบ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เดกมประวตเคยไดรบการประเมนโดยจนท คมครองเดก � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เดกมประวตไดรบการเลยงดในสถานสงเคราะหมากอน � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• ครอบครวของเดกมประวตเคยไดรบการสงเคราะหมากอน � ใช � ไมใช � ไมทราบ

Page 29: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

3. ขอมลผเลยงดหลก

ผเลยงดหลกคนท 1

ความสมพนธกบเดก

� บดา � 2. มารดา �3. ปยาตายาย

� ลงปานาอา � 5.พนองแท

� ญาตอนๆ ระบ_ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _

� อนๆทไมใชญาต ระบ_ _ _ _ _ _ __ __ __ _ _ _ _ _

เพศ � 1. ชาย � 2. หญง

อาย _ _ _ _ ป _ _ __ เดอน

อาชพในปจจบน � ไมมงานทา

� เกษตรกร � ประมง � กรรมกร

� ลกจางรายวน

� ลกจางชวคราวรายเดอนในราชการ/รฐวสาหกจ

� พนกงานประจาระดบผปฏบตงานในบรษทหาง

รานเอกชน

� ผบรหารบรษทหางรานเอกชน

� ขาราชการ พนกงานประจา ในราชการ/

รฐวสาหกจ

� เจาของกจการสวนตว

� อาชพอนๆ ระบ _ _ _ _ _ _ _ _

� ไมทราบ

การศกษา

� ประถมศกษาหรอตากวา � มธยมตน

� มธยมปลายหรอปวช.

� ปวส.หรออนปรณญญา

� ปรญญาตร � สงกวาปรญญาตร � ไมทราบ

พฤตกรรมเสยง

ดมเครองดมแอลกอฮอล � ใช � ไมใช � ไมทราบ

ใชสารเสพตดอนๆ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยถกทาราย � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยทารายผอน � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยตองคดความอนๆ ระบ...........................................

� ไมม

ผเลยงดหลกคนคนท 2

ความสมพนธกบเดก

� 1. บดา � 2. มารดา �3. ปยาตายาย

� 4. ลงปานาอา � 5.พนองแท

� 6. ญาตอนๆ ระบ_ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _

� 8. อนๆทไมใชญาต ระบ_ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

เพศ � 1. ชาย � 2. หญง

อาย _ _ _ _ ป _ _ __ เดอน

อาชพในปจจบน � ไมมงานทา

� เกษตรกร � ประมง � กรรมกร

� ลกจางรายวน

� ลกจางชวคราวรายเดอนในราชการ/รฐวสาหกจ

� พนกงานประจาระดบผปฏบตงานในบรษท

หางรานเอกชน

� ผบรหารบรษทหางรานเอกชน

� ขาราชการ พนกงานประจา ในราชการ/

รฐวสาหกจ

� เจาของกจการสวนตว

� อาชพอนๆ ระบ _ _ _ _ _ _ _ _

� ไมทราบ

การศกษา

� ประถมศกษาหรอตากวา � มธยมตน

� มธยมปลายหรอปวช.

� ปวส.หรออนปรณญญา

� ปรญญาตร � สงกวาปรญญาตร � ไมทราบ

พฤตกรรมเสยง

ดมเครองดมแอลกอฮอล � ใช � ไมใช � ไมทราบ

ใชสารเสพตดอนๆ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยถกทาราย � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยทารายผอน � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยตองคดความอนๆ ระบ...........................................

� ไมม

Page 30: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ความสมพนธของบดามารดา

� มความสมพนธทด � หยาราง หรอ แยกทาง � อนๆ ระบ……………

จานวนบตรทงหมด _ _ _ _คน ผตายเปนคนท _ _ _ _

ในกรณผเลยงดหลกไมใชบดา และ มารดา กรณากรอกขอมลเพมเตมนดวย

บดา

อาย _ _ _ _ ป _ _ __ เดอน

อาชพในปจจบน � ไมมงานทา

� เกษตรกร � ประมง � กรรมกร

� ลกจางรายวน

� ลกจางชวคราวรายเดอนในราชการ/รฐวสาหกจ

� พนกงานประจาระดบผปฏบตงานในบรษทหาง

รานเอกชน

� ผบรหารบรษทหางรานเอกชน

� ขาราชการ พนกงานประจา ในราชการ/

รฐวสาหกจ

� เจาของกจการสวนตว

� อาชพอนๆ ระบ _ _ _ _ _ _ _ _

� ไมทราบ

การศกษา

� ประถมศกษาหรอตากวา � มธยมตน

� มธยมปลายหรอปวช.

� ปวส.หรออนปรณญญา

� ปรญญาตร � สงกวาปรญญาตร � ไมทราบ

พฤตกรรมเสยง

ดมเครองดมแอลกอฮอล � ใช � ไมใช � ไมทราบ

ใชสารเสพตดอนๆ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยถกทาราย � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยทารายผอน � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยตองคดความอนๆ ระบ...........................................

� ไมม

มารดา

อาย _ _ _ _ ป _ _ __ เดอน

อาชพในปจจบน � ไมมงานทา

� เกษตรกร � ประมง � กรรมกร

� ลกจางรายวน

� ลกจางชวคราวรายเดอนในราชการ/รฐวสาหกจ

� พนกงานประจาระดบผปฏบตงานในบรษท

หางรานเอกชน

� ผบรหารบรษทหางรานเอกชน

� ขาราชการ พนกงานประจา ในราชการ/

รฐวสาหกจ

� เจาของกจการสวนตว

� อาชพอนๆ ระบ _ _ _ _ _ _ _ _

� ไมทราบ

การศกษา

� ประถมศกษาหรอตากวา � มธยมตน

� มธยมปลายหรอปวช.

� ปวส.หรออนปรณญญา

� ปรญญาตร � สงกวาปรญญาตร � ไมทราบ

พฤตกรรมเสยง

ดมเครองดมแอลกอฮอล � ใช � ไมใช � ไมทราบ

ใชสารเสพตดอนๆ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยถกทาราย � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยทารายผอน � ใช � ไมใช � ไมทราบ

เคยตองคดความอนๆ ระบ...........................................

� ไมม

Page 31: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

4. เหตการณของอบตเหตทกอใหเกดการเสยชวต

สถานะผเลาเหตการณ �1. อยในเหตการณ �2. รบทราบจากคาบอกเลา

อบตเหตเกดท

�บาน �รอบๆบาน (ในเขตรวบาน) �โรงเรยน

�สถานททางาน เชน ทงนา สวน ไร เหมองแร แหลงกอสราง สานกงาน และอนๆ

� ถนน ทางเทา ปายรถเมล สถานขนสง �สถานททาการคาเชน หางสรรพสนคา ตลาด

�สถานทบนเทง พกผอน เชน สวนสนก สวนสาธารณะ โรงภาพยนต สถานเรงรมย ภตตาคาร โรงแรม

�สนามกฬา สระวายนา (ทไมไดอยในบานและโรงเรยน) �แหลงนาธรรมชาต เชน ทะเล แมนา บอ คลอง

�อนๆ ระบ…………………………………………………………………………� ไมทราบ

เหตเกดเวลาใด _________________น. � ไมทราบ

� เชา(06.00-12.00) � บาย(12.00-18.00) � เยน18.00-24.00) � หลงเทยงคน (24.00-06.00)

สงของ/สงมชวต ทมความเกยวของกบการเกดอบตเหต (ระบยหอ บรษทผผลต ทตดตอใหชดเจน) เปนตน

สงของชนดท 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

สงของชนดท 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

สงของชนดท 3_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ระบบการคมครองดแลขณะเกดเหต

ในขณะเกดเหต มผดแลอยใกลชดหรอไม � ม � ไมม � ไมทราบ

หากม ผดแลอยใกลชดในขณะเกดเหตคอ � บดา � มารดา �ปยาตายาย � ลงปานาอา

� พนองแท � ญาตอนๆ ระบ_ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ � อนๆทไมใชญาต ระบ_ _ _ _ _ _ __ __

เพศ � ชาย � หญง อาย _ _ _ _ ป _ _ __ เดอน

ผดแลอยใกลชดในขณะเกดเหต มประวตดงตอไปนหรอไม

• ดมเครองดมแอลกอฮอล ขณะดแลเดก � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• ใชสารเสพตดอนๆ � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เคยถกทาราย � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• เคยทารายผอน � ใช � ไมใช � ไมทราบ

Page 32: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ลาดบเหตการณ

เหตการณในวนนนกอนเกดเหต (เดกอยทใด กบใคร เดกทาอะไรกอนเกดเหต ผดแลทาอะไรกอนเกดเหต)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _

_ ___ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

เหตการณทงหมดขณะเกดอบตเหตและเสยชวต (อธบายทกขนตอนวา เหตเกดอยางไร เดกบาดเจบอยางไร ทา

อะไรหลงจากนน)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _

_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

_ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

Page 33: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

รปภาพ

ภายหลงเกดการบาดเจบแลว ใหการปฐมพยาบาลโดยใคร? อยางไร? � ţ · ůţ ¾ŰğŻŀ ł ŀ ăĆ² · č Ăŀ şŀ ą řč ăŀ ľ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ � ทาการปฐมพยาบาล โดย_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _วธการททา_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ � ไมทราบ ไดแจงเหต ขอความชวยเหลอจากผใดหรอไม � ไมไดแจงเหตขอความชวยเหลอ � ขอความชวยเหลอ จาก_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ � ไมทราบ ภายหลงการปฐมพยาบาล ไดนาสงพบแพทย โดยใคร? อยางไร? ทใด � ไมไดนาสงพบแพทย สงททา คอ_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ � นาสงพบแพทย , โรงพยาบาล_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ผนาสงคอ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ � ไมทราบ วธการนาสง_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ การรกษาพยาบาลหลงจากนน (เลาตามทผใหสมภาษณเขาใจ และรสก) จนถงการสญเสยชวต _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

Page 34: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

• สรปการรกษาพยาบาล ของสถานพยาบาล • _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

• _สรปผลการตรวจทางนตเวช _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __สรปผลการสอบสวน ของเจาหนาทตารวจ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

Page 35: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

5. แผนการดาเนนงานตอเนองจากการประชมคณะกรรมการ CDR

การแกไขรายงานการตาย

• ตองแกไขสาเหตการตายในรายงานการตายหรอไม � ใช � ไมใช � ไมทราบ

• หากตองแกไข สาเหตการตายทถกตองคอ …………………………………………………………

....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

• ไดทารายงานแจงเปนทางการเพอขอใหแกไขสาเหตการตายไปท .......................................................

วนท...........................................................เลขหนงสอ........................................................................

อปสรรคในการขอแกไขรายงานการตาย . � ไมม � ไมทราบ

� ม ระบ........................ ............................... ............................... .........................................................

การละเวนการปฏบตหนาท ตามกฎหมายของเจาหนาทรฐ หรอการปฎบตบกพรอง

• มการละเวนการปฏบตหนาท หรอการปฏบตหนาทบกพรอง � ไมม � ไมทราบ

� ม ระบ.....

1........................................... ......................... ......................... .................................

2........................................... ......................... ......................... .................................

3........................................... ......................... ......................... .................................

• ไดทารายงานแจงเปนทางการเพอใหหนวยงานทเกยวของทราบ หรอ ใหดาเนนการปฏบตหนาทตาม

กฎหมาย หรอแกไขการปฏบตหนาททบกพรอง

1. ไปท.............................................วนท......................เลขหนงสอ...................................................

อปสรรค . � ไมม � ไมทราบ

� ม ระบ........................ ............................... ............................... .........................................................

2 ไปท.............................................วนท......................เลขหนงสอ...................................................

อปสรรค . � ไมม � ไมทราบ

� ม ระบ........................ ............................... ............................... .........................................................

3. ไปท.............................................วนท......................เลขหนงสอ...................................................

อปสรรค . � ไมม � ไมทราบ

� ม ระบ........................ ............................... ............................... .........................................................

Page 36: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 37: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 38: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 39: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 40: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 41: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

การตายใน กทม ของเดกอายตากวา 15 ป ในป 2556 รวม 117 ราย

รอยละ 58 ของสาเหตการตายทระบในใบ

มรณะบตร

ไมสามารถบงบอกสาเหตทแทจรงได

Page 42: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 43: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 44: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ชนดการบาดเจบจนเสยชวต ในเดกอายตากวา 15 ป ในป 2556 Dcert บ3 CDD

drowning 9 7 9/9 8

Electrocution 4 4 4/4 2

Fall?? 1 0 0/1

violence 7 2 6/7 4

non-accident 2 0 1/2 2

suffocation-hammock-sleep related 1 0 0/1 1

nontraffic-heat stroke 2 0 2/2

traffic-motorcycle 5 0 5/5 4

traffic-pedestrian 4 0 3/4 1

traffic-bicycle 1 0 1/1 1

36 13 31/36 23 (63.9%)

(36.1%) (86.1%)

Page 45: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ขาดอากาศหายใจจากเปล

• พอแมของผตายไดแยกทางกนโดยมลกดวยกน 3 คน ผตายเปนลกคนเลกสด โดยลกๆ ทกคนอยกบแม มตากบยายชวยเลยงดวย ชวงกอนเกดเหตไมถง 1 อาทตยเพอนบานไดใหเปลนอนของเดกมา 1 อน แมจงไดผตายนอนในเปลทเพอนบานใหมา โดยทแมนอนอยกบทนอนทพนกบลกๆอก 2 คน คนทเกดเหตผตายนอนบนเปลเหมอนปกต แตเมอเวลาเชาเวลาประมาณ 8 โมงกวาๆ พอแมตนขนมาพบวาผตายไดเสยชวตตวแขงแลว จากการนอนควาหนาอยในลองของซกเปลนอน จงไมไดทาการชวยเหลอปฐมพยาบาลเบองตนแตอยางได

Page 46: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

จมนา

• ผตายวงเลนตามปกตอยแถวบรเวณรานขายกวยเตยวของคณแม ซงมทอระบายนาอยหนารานทไมไดปดฝาทออย 1 จด และมทอระบายนาหนาวนรถสองแถวเลกทไมไดปดฝาอย1จด คณแมกมองเหนนองอยตลอดเวลา แตมชวงหนงทลกคาในรานเยอะและเหนวาผตายวงไปทรถสองแถวของคณพอจงหนมาทากวยเตยวใหลกคา ขณะเดยวกนในชวงเวลาประมาณ 10.30 น. คณพอถงควตองออกรถและขบรถออกไปโดยทไมไดพาผตายออกไปดวย สกพกทราบวานองหายไปจงชวยกนออกตามหา คนขบรถสองแถวเลกทวนจงตดสนใจลงไปงมหาผตายในทอระบายนาหนารานขายกวยเตยวทอแรกแตไมพบ จงไปททอท2 หนาวนรถสองแถวเลกทอยตดกนเหนสรอยคอของผตายลอยขนมาจงรบลงไปงมใชเวลาประมาณ2นาทกนาตวผตายขนมาได (ความลกประมาณหนาอกของผใหญ) ผตายมอาการปากเขยว หนาผากชา ไมไดสต คณพอจงรบอมพาดบาเพอเอานาออกและนาขนรถไปสงโรงพยาบาลธนบร2 และเสยชวตในเวลาตอมา

Page 47: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

จมนา

•บ3: บดาแจงวาวนเกดเหตไมไดอยบาน แมและผตายอยดวยกนเพยง 2 คน วนเกดเหตแมเผลอหลบ ผตายกเดนเขาหองนาทเปดประตทงไว ไปเลนนาในตมสงระดบคอผตาย เดกพยายามจะหยบขนซงอยในตม (วนเกดเหตนาไมเตมตม) แลวพลาดตกลงไปในตม คณแมตนมาไมเจอผตายกออกหา พบผตายอยในตม พอดคณพอกลบมา จงพาผตายไปสง รพ.เพชรเวช แตพบวาผตายเสยชวตมากอนแลว

Page 48: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 49: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน
Page 50: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

•อาย 3 เดอน

•บ3: บดามารดานาผ เสยชวตไปฝากเลยงทบานเชาไมมชอ ขณะทผตายเปนคนอารมณด ยมงาย พอตกบาย เยนๆ พเลยงไดรบโทรศพทโทรตามใหพอมารบกลบไป บอกวาผตายรองไห ไมเลยงใหแลว จากนนพอกมารบผตายกลบบาน สงเกตเหนผตายซมๆ ไมคอยราเรง จงมานอน พอถงตอนเชาพบวาผตายเสยชวต

Page 51: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ภาพเหตการณ

แมอมลกทเสยชวตแลว

แพทยมาตรวจทเกดเหต

Page 52: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

สรปผลการตรวจทางนตเวช

ไมมเอกสาร

สรปผลการสอบสวน ของเจาหนาทตารวจ

สน.บางโพงพาง ทราบเบองตนวาเปนไขหวด ทราบวาลกเสยชวตตอนเวลา 09.00 น.จงไดนาศพสงสถาบนนตเวชฯ เพอตรวจพสจนหาสาเหตตอไป จงบนทกไวและดาเนนการตอไป

สรปการรกษาพยาบาล ของสถานพยาบาล

UNDETERMINED CAUSE OF DEATH ไมทราบสาเหตการเสยชวต

Page 53: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ลาดบเหตการณ

เหตการณในวนนนกอนเกดเหต

ด.ช. หลงจากคลอดแลว อยกบพอกบแมพรอมกนแคประมาณ 2 เดอน

กวา ๆ พอกบแมไดแยกทางกน สาเหตจาก มรายไดไมพอใชจายในการเลยงด ด.ช.

อนว เพราะ พอเมอออกจากงานแลวไดมาขบรถมอเตอรไซครบจาก แตเปนวนผ

คนไมมจดรบสงผโดยสารแนนอน ตองขบรถหาผโดยสารไปตลอด ตามถนน

ละแวกบาน หนาสถานรถไฟใตดน ตางๆ

ซงรายไดดมากๆ แคตอนมการชมนมทางการเมองทแยกอโศก แตมอยไม

นานนก พอมการเลกชมนมทางการเมอง รายไดนอยลงไมพอใชจาย แมจงตองชวย

ออกมาทามาหากน โดยไดไปขายของกบปา ขายขาวไขเจยวหมทพฒนาการ 25

ระยะแรกๆ พอยงไปรบไปสง แตตอนหลงไดเลกกน

โดยแมเปนผเลยง แตกอนจะเสยชวตวตได ไปอยกบพอ ได 1 คน และได

เสยชวตโดยไมทราบสาเหต

Page 54: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

สรปผลการดาเนนงานในป 2557 สาเหตการตายทพบ

จากความรวมมอในการสงมอบขอมลของฝายทะเบยน สานกงานเขตตางๆ สามารถแยกสาเหตการตายทพบในเดก ในกรงเทพมหานครได 10 สาเหต ดงน

สาเหตการตายทพบในเดก กทม. ป 2557

ลาดบ สาเหตการเสยชวต 2557

1 อบตเหตจราจร 24

2 จมนา 10

3 ถกทาราย 10

4 ขาดอากาศหายใจ 4

5 ตกจากทสง 4

6 ไฟฟา 2

7 ทารายตวเอง 1

8 ยาเสพตด 1

9 ไมทราบสาเหต 1

รวม 57

Page 55: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ขอมลการสงแบบบนทก บ.3 ในกรงเทพมหานคร ป 2557

ยอดรวมการนาสงขอมลการเสยชวตในเดกกรงเทพมหานคร ป 2557 รวม

ทงสน 18 เขต 57 ราย

การสงขอมลการตายของเดกอายไมเกน 18 ป ทตายจากสาเหต

ภายนอก ระหวางป 2557 สามารถรวบรวมไดทงสน 57 ราย พบวาเปน

การตายจากเหตภายนอกทงหมด สานกงานเขตททาการสงแบบบนทก

บ.3 มากทสดในชวงปทผานมา ไดแก เขตลาดกระบง เขตดสต เขต

คลองเตย เขตบางแค และเขตอนๆ ตามลาดบ และนอกจากนยงเปน

ขอมลทผลงพนทเกบขอมลพบเองนอกเหนอจากขอมลทสงมาจานวน

7 ขอมล

Page 56: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

ลาดบ เขต 2557 รวม

1 ลาดกระบง 10

2 ดสต 8

3 คลองเตย 6

4 บางแค 4

5 บางนา 3

6 ราษฎรบรณะ 3

7 บางพลด 1

8 หวยขวาง 3

9 บางกะป 2

10 ทววฒนา 2

11 ดอนเมอง 1

12 บางเขน 1

13 บางกอกใหญ 1

14 บางขนเทยน 1

15 บางซอ 1

16 วฒนา 1

17 มนบร 1

18 คนนายาว 1

19 พบขอมลเองไมทราบเขต 7

รวม 57

Page 57: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

การดาเนนงาน ป 2557

ขอมลการเสยชวตมทงสน 57 ราย ดาเนนการเกบขอมลไปแลว 26

ราย และอยในระหวางการดาเนนการเกบขอมลตอ

แผนการดาเนนงานตอ ป 2558

1. ผลกดนใหเขตทกเขตในกรงเทพฯ สงขอมลการเสยชวต

2. รวบรวมขอมลจากเจาหนาททะเบยนทสงขอมลมา และแยกรหสขอมลลง

รหส

3. จายขอมลเพอลงเกบขอมลเชงลก

4. ประชมพเคราะหเหตการณตายในเดกกรงเทพมหานคร เพอนาไปสการแกไข

และปองกนไมใหเกดเหตซ า

Page 58: การพิเคราะห์เหตุการณ์ตายใน ... · 2019. 7. 22. · สาเหตุการตายในใบมรณะบัตร ตับแตกตกเลือดใน

• Purpose of CDR Reporting The individual case review of a child’s death can often catalyze local and state action to prevent other deaths.

• It is important, however, to systematically collect data and report on the findings from your reviews over time.

• It is also important to compare your review findings with your child mortality data from vital statistics and other official records.