(ร่าง) · web view1.2 กรณ ท ผ ดำเน...
TRANSCRIPT
บนทกการตรวจมาตรฐานคลนกเวชกรรม □ ตรวจเพอประกอบการพจารณาอนญาต□ มการใหบรการดานความงาม
สวนท 1 ขอมลทวไป
ตามท (ระบชอเตม / ของบคคล / นตบคคล)……………………………………………………………….…………………..................................................................................................................ไดยนคำาขอประกอบกจการสถานพยาบาล และ……………………………..……………………………………………..............................ไดยนคำาขอดำาเนนการสถานพยาบาล ไวเมอวนท……………………..เดอน……..…………………………………….…………............พ.ศ................................................สถานพยาบาลชอ………………………………………………………..........................................................................................ตงอยเลขท……………..…….…………………..ซอย/ตรอก………………….….…….ถนน…………………….…………….หมท……….แขวง/ตำาบล……………..…………เขต/อำาเภอ…………………………จงหวด……………….….….......รหสไปรษณย……………….วน/เวลา ทขออนญาตประกอบกจการ (ระบรายละเอยดวน/เวลา ทำาการ)…………….....................................................................................................................................................................................................................................
พนกงานเจาหนาทไดมาตรวจตามทขออนญาตเมอวนท………/……………../………….ปรากฏผลการตรวจดงนคอ
1. ผดำาเนนการทยนคำาขออนญาตดำาเนนการสถานพยาบาล
□ 1.1 หนงสอรบรองตนเองของผดำาเนนการสถานพยาบาล ทสามารถดแลสถานพยาบาลได อยางใกลชด และไมเปนผดำาเนนการหรอผประกอบวชาชพในสถานพยาบาลเอกชนหรอหนวยงานของรฐทม เวลาปฏบตงานซำาซอนกน
□ 1.2 กรณทผดำาเนนการสถานพยาบาลกำาลงศกษา/อบรม เพมเตม ตองมหนงสอรบรองเรองระยะเวลาการศกษา/อบรมจากสถาบนนน ๆ ซงเวลาตองไมซำาซอนกบการไดรบอนญาตใหเปนผดำาเนนการสถานพยาบาล
2. ผประกอบกจการสถานพยาบาลทไมไดเปนเจาของอาคาร/สถานทตงคลนก
□ 2.1 มสำาเนาเอกสารแสดงกรรมสทธ เพอประกอบกจการสถานพยาบาลประเภทคลนก จากผมกรรมสทธ/ผครอบครองพนทดงกลาว เชน สำาเนาโฉนดทดน หรอสำาเนาสญญาเชา เปนตน
3. ลกษณะทตง □ อาคารสถานพยาบาลโดยเฉพาะ □ อาคารอย
อาศย □ หองแถว□ ตกแถว □ บานแถว □ บานแฝด□ ศนยการคา □ อาคารพาณชย.............ชน ตงอย
ชนท...............................□ คอนโดมเนยมทอยอาศย □ คอนโดมเนยม
สำานกงาน□ อน ๆ
…………………………………………………...........................................................................................
4. พนทใหบรการประกอบดงน ชน
1 .....................................................................................................................................................
2
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ชน 2 .....................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ชน 3 .....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ชน 4 ......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
ชน 5 ......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. เครองมอพเศษ พรอมแนบสำาเนาใบอนญาตจากสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา
๕.๑.……………………………..…………………………………………………............................................................๕.๒.……………………………..…………………………………………………………...................................................๕.๓.……………………………..…………………………………………………………...................................................๕.๔.……………………………..…………………………………………………………...................................................๕.๕.……………………………..…………………………………………………………...................................................
๖. บรการทจดใหมเพมเตม............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………สวนท 2 การตรวจลกษณะสถานพยาบาล
โปรดใสเครองหมาย ü ใน □ ใชเครองหมาย ü เมอถกตอง และเครองหมาย û เมอไมจดใหมหรอไมถกตอง ในกรณไมมบรการทเกยวของในหวขอนนๆ ใหทำาเครองหมาย – ใน ชอง □
๑. ลกษณะโดยทวไปของสถานพยาบาล □ 1.1 ตงอยในทำาเลทสะดวก ปลอดภย และไมเปนอนตรายตอ
สขภาพ □ 1.2 อาคารตองมนคงแขงแรง ไมอยในสภาพชำารดหรอเสยง
ตออนตรายจากการใชสอย □ 1.3 บรเวณทงภายนอกและภายในตองสะอาด เปนระเบยบ
เรยบรอย จดแบงพนทใชสอยอยางเหมาะสม และมสงอำานวยความสะดวกแกผปวย
□ 1.3.1 มพนททใหบรการโดยรวมไมตำากวา 20 ตารางเมตร โดยสวนแคบทสดของอาคารหรอหองตองมความกวางไมนอยกวา 3.00 เมตร พนทใหบรการจะตองมพนทเชอมและเปดตดตอถงกนได
□ 1.3.2 มสวนพกทคอยตรวจทเหมาะสมทมพนกพงอยางนอย 5 ทนง
□ 1.4 การสญจรและการเคลอนยายผปวยตองกระทำาไดโดยสะดวก โดยเฉพาะเมอเกดภาวะฉกเฉน มขนาดความกวางของประตเขา-ออก ไมตำากวา 80 เซนตเมตร
□ 1.5 หองตรวจหรอหองใหการรกษา ตองเปนสดสวนและมดชด และมความปลอดภยตอผรบบรการ
5
□ ๑.๕.๑ ภายในหองตรวจโรคจะตองมเตยงตรวจโรคทไดมาตรฐานทางการแพทย อางฟอกมอชนดไมใชมอเปดปดนำา สบ หรอเจลลางมอ ผาเชดมอ หรอกระดาษเชดมอ
□ ๑.๕.๒ หองใหการรกษาและการทำาหตถการตามประเภทการใหบรการ ตองเปนสดสวนและมความปลอดภยตอผรบบรการ
□ ๑.๕.๓ ไมตดตงกลองวงจรปดในหองตรวจหรอหองทเกยวกบการประกอบวชาชพหรอการประกอบโรคศลปะ
□ ๑.๖ ในกรณทมหองผาตดเลก□ ๑.๖.๑ ขนาดพนทหองผาตดเลก ตองมขนาดไมนอยกวา ๑๒
ตารางเมตร โดยสวนทแคบสด ไมนอยกวา 3 เมตร □ ๑.๖.๒ ความสงของหองผาตดเลกไมนอยกวา 2.6 เมตร ให
เปนไปตามพระราชบญญตควบคมอาคาร แตในกรณทความสงไมถง ๒.๖ เมตร มการตกแตงทำาฝาใหตำาลงมา ตองมความสงทวดจากพนหองถงฝาตอง ไมตำากวา ๒.๔๕ เมตร และมพดลมดดอากาศ หรอระบบการระบายอากาศทเหมาะสม
□ ๑.๗ ในกรณทมหองผาตดใหญ□ ๑.๗.๑ ขนาดพนทหองผาตดใหญ ตองมขนาดไมนอยกวา
20 ตารางเมตร และความสง ไมตำากวา ๓ เมตร โดยใหเปนไปตามเกณฑมาตรฐานหองผาตดของโรงพยาบาล
□ ๑.๗.๒ พนทใชสอย (แผนกผาตด) ประกอบดวย
สวนใชสอย (แผนกผาตด)พนท
(ตร.ม.)ตร.ม./
หองตร.ม./เตยง
สวนทแคบทสด
(เมตร)
ความสงพนถงฝา
(เมตร)
หมายเหต
Staff Area□ ๑. หองเกบเสอผาและของใชสวนตว
๖ ๒.๕ ๒.๕ ๑ และ ๒ อาจใชพนท
□ ๒. หองเปลยนเสอผา ๖ ๒ ๒.๕ รวมกนได
6
บรเวณรบคนไข□ ๓. Transfer Area ๙ ๒.๕ ๓Procedure Area□ ๔. บรเวณฟอกมอเจาหนาท (อางฟอกมอชนดทไมใชมอเปด-ปดนำา)
ตองไมอยในหองผาตด
□ ๕. Operation Rooms
๒๐ ๔ ๓
สวนประกอบอนๆ□ ๖. Recovery Rooms
๑.๕ เตยงตอ ๑ หองผาตด
(หมายเหต เตยงพกฟ น ๑.๕ เตยงตอ ๑ หองผาตด : มหองผาตด ๑ หอง ตองมเตยงพกฟ น จำานวน ๒ เตยง ถามหองผาตด ๒ หอง ตองมเตยงพกฟ น จำานวน ๓ เตยง เปนตน)
□ 1.๘ มหองนำาหองสวมทถกสขลกษณะอยางนอยหนงหอง กรณทสถานพยาบาลตงอยในศนยการคาหรออาคารสำานกงาน ใหใชหองนำาหองสวมรวมไดโดยหลกอนโลม
□ 1.๙ มแสงสวางและการระบายอากาศเพยงพอ ไมมกลนอบทบ หากความสงของสถานพยาบาลตำากวา 2.6 เมตร ควรมพดลมดดอากาศ หรอระบบการระบายอากาศทเหมาะสม เปนตน
□ 1.๑๐ มระบบการเกบและกำาจดมลฝอยและสงปฏกลทเหมาะสม โดยตองมภาชนะใสมลฝอยตดเชอ แยกตางหากจากภาชนะใสมลฝอยทวไปและมการกำาจดอยางเหมาะสม
□ 1.๑๐.1 หองตรวจและหองทใหบรการผปวย ตองมถงขยะทวไปและถงขยะตดเชอ ทมลกษณะถงขยะแบบเหยยบใหเปด มฝาปดมดชดวางคกนทกหอง
7
□ 1.๑๐.๒ ภาชนะบรรจขยะตดเชอ ใหใชถงขยะพลาสตกสแดง เขยนขอความ ขยะตดเชอ ภาชนะบรรจขยะทวไป ใหใชถงขยะพลาสตกสดำา“ ” เขยนขอความ ขยะทวไป “ ”
□ 1.๑๐.๓ แสดงหลกฐานการกำาจดขยะตดเชอ เชน มสญญา หรอหนงสอตอบรบการขนถาย ขยะตดเชอ ของการจางบรษทหรอหนวยงานอนทมระบบกำาจดขยะตดเชอ หรอแสดงการกำาจดขยะตดเชอโดยการ เผาและฝงกลบอยางเหมาะสม
□ 1.๑๑ มระบบควบคมการตดเชอทเหมาะสม ตามวธการปองกนการตดเชอในคลนก (ตามกฎกระทรวงกำาหนดชนดและจำานวนเครองมอ เครองใช ยาและเวชภณฑ หรอยานพาหนะทจำาเปนประจำาสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๘ และตามแบบ ส.พ.๒๓)
□ 1.1 ๒ มถงดบเพลงขนาดไมตำากวา ๑๐ ปอนด อยในสภาพพรอมใชงาน ตดตงโดยยดกบอาคารใหสวนบนสดของตวเครองสงจากระดบพนอาคารไมเกน 1.50 เมตร หรอมฐานรองรบทมนคง อยในทมองเหน สามารถอานคำาแนะนำา การใชไดชดเจน ตดตงทกชน
□ 1.1 ๓ มปายเครองหมายหามสบบหรดานหนาประตทางเขาสถานพยาบาล
□ 1.1 ๔ กรณมการใหบรการเอกซเรย การใหบรการจะตองไดมาตรฐาน และมหองเอกซเรยแยกเปนสดสวน รวมทงมเอกสารทยนเพอรบการตรวจมาตรฐานเครองเอกซเรย และหองเอกซเรย จากหนวยงานไดรบมอบหมาย (ในกรณทยงไมไดรบหนงสอรบรองจากสำานกงานปรมาณเพอสนต หามใชเครองเอกซเรย จนกวาจะไดหนงสอรบรองดงกลาว)
□ ๑.๑๔.๑ อปกรณทตองจดใหมในหองเอกซเรย ไดแก เสอตะกว 2. คลนกตองมลกษณะการใหบรการ ดงตอไปน
□ 2.1 มความปลอดภย มความสะดวก และเหมาะสมตอผใหบรการและผรบบรการในการประกอบวชาชพนน
□ 2.2 ไดมาตรฐานตามลกษณะวชาชพตามทสภาวชาชพหรอคณะกรรมการวชาชพประกาศกำาหนด แลวแตกรณ
8
□ 2.3 พนทใหบรการจะตองมพนทเชอมและเปดตดตอถงกนได และไมตงอยในพนทเดยวกบสถานทขายยาตามกฎหมายวาดวยยาหรอพนทเดยวกบการประกอบอาชพอน
□ 2.๔ พนทใหบรการจะตองไมตงอยในสถานทเดยวกบสถานพยาบาลของกระทรวง ทบวง กรม กรงเทพมหานคร เมองพทยา องคการบรหารสวนจงหวด เทศบาล องคการบรหารสวนตำาบล องคกรปกครอง สวนทองถน ทองถนอน และสภากาชาดไทย ซงใหบรการในลกษณะเดยวกน
□ 2.๕ กรณทมการใหบรการในอาคารเดยวกบการประกอบกจการอน จะตองมการแบงพนทใหชดเจน และกจการอนตองไมกระทบกระเทอนตอการประกอบวชาชพ รวมทงสามารถเคลอนยายผปวยฉกเฉนไดสะดวก
□ 2.๖ กรณทมการใหบรการของลกษณะสหคลนกหรอมคลนกหลายลกษณะอยในอาคารเดยวกน จะตองมการแบงสดสวนพนทใหชดเจน และแตละสดสวนตองมพนทและลกษณะตามมาตรฐานของการใหบรการนน
3. การแสดงรายละเอยดเกยวกบชอสถานพยาบาล ผประกอบวชาชพหรอผประกอบโรคศลปะ ในสถานพยาบาล อตราคารกษาพยาบาล คาบรการ และสทธผปวย
□ 3.1 มปายชอคลนกเวชกรรม ทถกตองอยางนอย ๑ ปายโดยมลกษณะดงนคอ
□ 3.๑.๑ ปายชอสถานพยาบาลตองเปนสเหลยมผนผา ขนาดความกวางของปายไมนอยกวา ๔๐ เซนตเมตร ความยาวไมนอยกวา ๑๒๐ เซนตเมตร
□ 3.๑.๒ แสดงประเภทและลกษณะถกตอง โดยตองมคำาวา คลนก“ เวชกรรม นำาหนาหรอตอทายชอ” คลนก
□ 3.๑.๓ จดทำาแผนปายชอสถานพยาบาลทเปนภาษาไทย ขนาดความสงไมตำากวา 10 เซนตเมตร ใชพนสขาว ตวอกษรสเขยว
□ 3.๑.๔ เลขทใบอนญาตใหประกอบกจการขนาดความสงไมตำากวา 5 เซนตเมตร ใชเปนตวเลข อารบคสเขยว
9
□ 3.๒ ใหแสดงแผนปายชอสถานพยาบาลในตำาแหนงมองเหนไดชดเจนจากภายนอก และเหมาะสม
□ 3.๓ ชอสถานพยาบาลไมมขอความลกษณะชกชวน โออวดเกนจรง หรออาจสอใหเขาใจผดในสาระสำาคญดงตอไปน
□ 3.3.1 คำานำาหนาชอ หรอ ตอทายของชอคลนก ตองประกอบดวยลกษณะคลนก และลกษณะการใหบรการของคลนกทขออนญาต คอ คล“นกเวชกรรม” □ 3.3.2 กรณใชชอภาษาตางประเทศดวย ขนาดตวอกษรตองเลกกวาอกษรภาษาไทยและตรงกนกบชอคลนกทเปนภาษาไทย
□ 3.3.3 ชอคลนกจะตองไมใชคำาหรอขอความทมลกษณะชกชวน โออวดเกนความจรงหรออาจทำาใหเกดความเขาใจผดในสาระสำาคญเกยวกบการประกอบกจการคลนกเวชกรรม
□ 3.3.4 ชอคลนกตองไมสอความหมายหรออางองสถาบนพระมหากษตรย เวนแตไดรบพระบรม ราชานญาต
□ 3.3.5 คลนกทตงอยในอำาเภอ หรอ ในเขตเดยวกน จะตองมชอไมซำากน เวนแตกรณทผขอรบใบอนญาตใหประกอบกจการคลนก (ใหม) และผไดรบใบอนญาตใหประกอบกจการคลนกเดมเปนบคคลหรอ นตบคคลเดยวกน หรอมหนงสอยนยอมจากผไดใบอนญาตใหประกอบกจการคลนกเดม ใหใชชอซำากนได แตตองมตวอกษร หรอ หมายเลขเรยงลำาดบ หรอ ทตงสถานทตอทายชอคลนก
□ 3.๔ มขอความแสดงวน เวลาทใหบรการไวโดยเปดเผย มองเหนไดชดเจนจากดานนอกคลนกและตรงกบทไดรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล
□ 3.๕ การแสดงเอกสารใบอนญาต เอกสารหรอหลกฐานการชำาระคาธรรมเนยมการประกอบกจการสถานพยาบาล (แบบ ส.พ.12) และรายละเอยดเกยวกบผประกอบวชาชพเวชกรรม
□ ๓.๕.๑ กรณทคลนกตงใหมทยงไมไดรบใบอนญาต ใหพนกงานเจาหนาทใหคำาแนะนำาตดในทเปดเผยและเหนไดชดเจน (ถาเลอกตอบขอนใหขามขอ ๓.๕.๒)
10
□ ๓.๕.๒ กรณทคลนกรายเกาทไดรบใบอนญาตแลว ตองตดเอกสารดงตอไปนในทเปดเผยและเหนไดชดเจน
□ (๑) ใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล (แบบ ส.พ.7)
□ (๒) ใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาล (แบบ ส.พ.19)
□ (๓) แสดงเอกสารหรอหลกฐานการชำาระคาธรรมเนยมการประกอบกจการสถานพยาบาล (แบบ ส.พ.12) ไวบรเวณดานหนาสถานพยาบาล
□ (๔) แสดงรายละเอยดเกยวกบผประกอบวชาชพเวชกรรม ทมหนงสอแสดงความจำานงเปนผปฏบตงานในสถานพยาบาลของผประกอบวชาชพ (แบบ ส.พ. ๖) ไวในทเปดเผยและเหนไดงาย ดงตอไปน
□ (ก) ใหจดใหมแผนปายแสดงชอ และชอสกลของผประกอบวชาชพ พรอมทงระบเลขทใบอนญาตใหประกอบวชาชพ (ออกใบโดยผอนญาต)
□ (ข) รปถายหนาตรง ไมสวมหมวก ไมสวมแวนดำา แตงกายสภาพ รปถายทถาย ไมเกน 1 ป ขนาด 8 เซนตเมตร x 13 เซนตเมตร
□ (ค) ตดแบบแสดงรปถายและรายละเอยดเกยวกบผประกอบวชาชพ ในสถานพยาบาล บรเวณหนาหองทผประกอบวชาชพปฏบตงานเทานน และตองตรงกบผประกอบวชาชพทใหบรการ
□ (ง) แบบแสดงบนรปถายและรายละเอยดของผประกอบวชาชพ ใหใชพนแผนปายสนำาเงน และมตรากระทรวงสาธารณสขประทบบนรปถาย ออกใหโดยผอนญาต
□ (จ) หากมผประกอบวชาชพทเปนผปฏบตงานในสถานพยาบาลของคลนก ใหยนแบบ ส.พ.6 (หนงสอแสดงความจำานงเปนผปฏบตงาน) ทกคน
□ 3.๖ แสดงอตราคาบรการดานเวชกรรม ในทเปดเผยเหนไดงายดวยตวอกษรไทย (อาจมภาษาตางประเทศรวมดวยได) และตองครอบคลมทให
11
บรการ โดยจดทำาเปนแผนประกาศ แผนพบ เลมหรอแฟมเอกสาร หรอโปรแกรมคอมพวเตอร แสดงใหผปวยทราบ ดงตอไปน
□ 3.๖.๑ แสดงรายละเอยดเกยวกบอตรารกษาพยาบาล และคาบรการใหครอบคลมบรการทจดใหมผรบอนญาตจะเรยกเกบหรอยนยอมใหมการเรยกเกบคารกษาพยาบาล หรอบรการอนเกนอตราทแสดงไวมไดและตองใหบรการผปวยตามสทธแสดงไว
□ 3.๖.2 แสดงในทเปดเผยและเหนไดงาย ณ คลนกทไดรบอนญาต
□ 3.๖.3 จดทำาเปนแผนประกาศ แผนพบ เลมหรอแฟมเอกสาร หรอโปรแกรมคอมพวเตอรแสดงใหผปวยทราบ
□ 3.๗ จดทำาปายตวอกษรภาษาไทยขนาดความสงไมนอยกวา ๑๐ เซนตเมตร แสดงใหผรบบรการทราบวาสามารถสอบถามอตราคาบรการและคารกษาพยาบาลไดจากทใด
□ 3.๘ จดทำาปายตวอกษรภาษาไทย แสดงคำาประกาศสทธผปวยไวในทเปดเผยและเหนไดงาย บรเวณ ทพกคอยของผรบบรการ
4. ชนดและจำานวนเครองมอ เครองใช ยาและเวชภณฑ ทจำาเปนประจำาสถานพยาบาล
□ 4.1 เวชระเบยน□ 4.1.1 มทเกบเวชระเบยน ทมนคง ปลอดภย และคนหาได
งาย □ 4.1.2 มการจดเตรยมทะเบยนผปวย สำาหรบบนทกการมารบ
บรการของผปวยใหเปนไปตามกฎกระทรวง□ (1) ชอ นามสกล อายของผปวย□ (2) เลขทประจำาตวผปวย□ (3) วน เดอน ป ทมารบบรการ
□ 4.1.3 มเวชระเบยน หรอบตรผปวย ทสามารถบนทกรายละเอยด ตามทกฎกระทรวงกำาหนด
12
□ (1) มชอสถานพยาบาล และสถานทตดตอ พรอมเบอรโทรศพท
□ (2) เลขบตรประจำาตวประชาชนผปวย□ (3) วน เดอน ป ทมารบบรการ□ (4) ชอ นามสกล อาย เพศ ทอย หมายเลขโทรศพท (ถา
ม) และขอมลสวนบคคลอนๆ ของผปวย□ (5) อาการเจบปวย การแพยา ผลการตรวจทางรางกาย และ
ผลการตรวจทางหองปฏบตการชณสตรของผปวย (กรณคลนกรายเกา)□ (6) การวนจฉยโรค (กรณคลนกรายเกา)□ (7) การรกษา (กรณคลนกรายเกา)□ (8) ลายมอผประกอบวชาชพเวชกรรมทใหการรกษา
พยาบาล (กรณคลนกรายเกา)4.2 เครองใชทวไป ในหองตรวจโรค
□ 4.2.1 โตะตรวจโรค พรอมเกาอ□ 4.2.2 เตยงตรวจโรคทไดมาตรฐานทางการแพทย (พนแขง
สามารถชวยฟ นคนชพไดตามหลกวชาชพ และไมใชเตยงทมการยกระดบขนลง เชนเตยงทใหบรการความงาม หรอเสรมสวย)
□ ๔.๒.๓ มบนไดขนเตยง (Step) □ 4.2.4 ทนอน หมอน และผาคลมตว
□ 4.2.๗ อางฟอกมอชนดไมใชมอเปดปดนำา สบ หรอเจลลางมอ ผาเชดมอหรอกระดาษเชดมอ
4.3 เครองมอ หรออปกรณ ในการตรวจและวนจฉยโรค จะตองม□ 4.3.1 หฟง ( Stethoscope)□ 4.3.2 เครองวดความดนโลหต
(Sphygmomanometer )□ 4.3.3 ปรอทวดอณหภมรางกายหรออปกรณวดอณหภม□ 4.3.4 ไฟฉาย ไมกดลน
□ 4.๔ เครองชงนำาหนก และอปกรณวดสวนสง อยในหองตรวจหรอบรเวณทพกคอย
□ 4.๕ มตหรอชนเกบยาและเวชภณฑเปนสดสวน
13
□4.๖ ยาและเวชภณฑทจำาเปน ทตองจดใหมในคลนกเวชกรรม ยาจะตองมเพยงพอกบการใหบรการ มฉลากทถกตองตามกฎหมายใหตรวจสอบ และไมมยาทหมดอายหรอเสอมสภาพ อยางนอย ๕ กลมยาจาก ๑๓ กลมยา ดงตอไปน
□ ๔.๖.๑. กลมยารกษาโรคตดเชอ ยาปฏชวนะ ไมนอยกวา ๓ ประเภท ไดแก □ (๑) กลมยา Penicillin
□ (๒) กลมยา Sulfa □ (๓) กลมยา Quinolone หรอ Macrolide □ (๔) อนๆ ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๒ กลมยารกษาโรคทางเดนอาหาร ไมนอยกวา ๒ ประเภท ไดแก □ (๑) กลมยาโรคกระเพาะอาหาร
□ (๒) กลมยาโรคทองเสย □ (๓) อนๆ
ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๓. กลมยารกษาโรคทางเดนปสสาวะ ไมนอยกวา ๑ ประเภท ไดแก □ (๑) กลมยาโรคกระเพาะปสสาวะอกเสบ
□ (๒) อนๆ ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๔ กลมยารกษาโรคทางเดนหายใจ ไมนอยกวา ๒ ประเภท ไดแก □ (๑) กลมยาโรคหวดทมอาการไอ
□ (๒) กลมยาโรคหอบหด
14
□ (๓) อนๆ ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๕ กลมยารกษาโรคระบบสมองและระบบประสาท ไมนอยกวา ๑ ประเภท ไดแก □ (๑) กลมยาโรคชก
□ (๒) อนๆ ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๖ กลมยารกษาโรคระบบไหลเวยนโลหต ไมนอยกวา ๑ ประเภท ไดแก
□ (๑) กลมยาโรคความดนโลหตสง□ (๒) อนๆ
ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๗ กลมยารกษาโรคระบบผวหนง ไมนอยกวา ๒ ประเภท ไดแก □ (๑) กลมยาโรคผนคนทผวหนง
□ (๒) กลมยาโรคผวหนงอกเสบตดเชอ□ (๓) อนๆ
ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๘ กลมยารกษาโรคระบบตอมไรทอ ไมนอยกวา ๑ ประเภท ไดแก
□ (๑) กลมยาโรคเบาหวาน□ (๒) อนๆ
ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๙ กลมยารกษาโรคในกลมคลายกลามเนอ ไมนอยกวา ๑ ประเภท ไดแก
15
□ (๑) กลมยาโรคปวดหลง□ (๒) อนๆ
ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๑๐ กลมยารกษาโรคในกลมแกปวด ลดไข ไมนอยกวา ๑ ประเภท ไดแก
□ (๑) กลมยาลดไข บรรเทาปวด□ (๒) อนๆ
ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๑๑ กลมยารกษาโรคในกลมยาแกแพ ไมนอยกวา ๒ ประเภท ไดแก
□ (๑) กลมยา Antihistamine□ (๒) กลมยา Steroid□ (๓) อนๆ
ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๑๒ กลมยาอนๆ ไดแก □ (๑) กลมยาฉดปองกนบาดทะยก
□ (๒) อนๆ ระบ..............................................................................................................
□ ๔.๖.๑๓ กลมเวชภณฑอนๆ ไดแก □ (๑) อปกรณทำาแผล □ (๒) อนๆ ระบ..............................................................................................................
□ 4.๗ ในกรณทมยาเสพตดใหโทษใหมสถานทหรอตเกบยาเสพตดใหโทษทมนคงและปลอดภยมกญแจปด และเปดอยางประสทธภาพ
16
□ 4.๘ มอปกรณนบเมดยา อยางนอยสองชด (สำาหรบยาทวไปและยาปฏชวนะ)
□ 4.๙ ซองยา หรอภาชนะบรรจยาตองมชอคลนก ทอย (ตามทไดรบอนญาต) เบอรโทรศพท ชอ - สกลผปวย ชอยา วธใช และ วน เดอน ป ทยาหมดอาย
□ 4.๑๐ มตเยนสำาหรบเกบยาหรอเวชภณฑอน กรณทมวคซนหรอยาทตองเกบไวในอณหภมตำา ตเยนตองมการควบคมอณหภม เชน เทอรโมมเตอรวดอณหภมตเยน
□ 4.๑๑ แนวทางการชวยชวตฉกเฉนเบองตนทตองจดใหมสำาหรบคลนกเวชกรรม
□ ๔.๑๑.๑ รายการยาสำาหรบการชวยชวตฉกเฉนในคลนกเวชกรรม ยาจะตองมเพยงพอกบการใหบรการ มฉลากทถกตองตามกฎหมายใหตรวจสอบ และไมมยาทหมดอายหรอเสอมสภาพ
□ (๑) ยาฉด Adrenaline ๑ : ๑๐๐๐□ (๒) ยาฉด Steroid injection เชน
Dexamethazone Injection หรอ Hydrocortizone □ (๓) ยาฉด Chlorphenilamine injection□ (๔) ๕๐% Glucose injection□ (๕) ยาอมใตลนเพอขยายหลอดเลอดหวใจ□ (๖) อนๆ
ระบ..............................................................................................
□ ๔.๑๑.๒ อปกรณ และเวชภณฑสำาหรบการชวยชวตฉกเฉนทตองจดใหมในคลนกเวชกรรม
อปกรณและเวชภณฑ จำานวน□ (๑) ถงบบลมเพอชวยหายใจพรอมหนากากครอบชวยการหายใจ
๑ ชด
□ (๒) NSS ๑,๐๐๐ cc. พรอมชดใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา (set IV fluid)
๒ ชด
17
อปกรณและเวชภณฑ จำานวน□ (๓) Medicut หรอเขมแทงหลอดเลอดดำาเพอใหนำาเกลอ ๒ ชด□ (๔) Disposable Syringe ๕ หลอด□ (๕) เขม Disposable ๕ อน□ (๖) เสาแขวนนำาเกลอ (Stand) ทเคลอนยายได ๑ อน□ (๗) Oral Airway ๑ อน□ (๘) Oxygen Tank พรอมอปกรณวดปรมาณออกซเจนในถง
๑ ถง
□ (๙) อนๆ □ (๑๐) ในกรณคลนกเวชกรรมทมหองผาตดใหญจะตองมเครองกระตกหวใจ (Defibrilator)
๑ เครอง
□ 4.๑๑.๓ มแผนและขนตอนการสงตอผปวยกรณฉกเฉน □ (๑) มเบอรโทรศพทฉกเฉนตดตอโรงพยาบาลหรอสถาน
พยาบาลทมศกยภาพสงกวาในการชวยฟ นคนชพ ตดไวในทเหนไดชดเจน □ (๒) มแผนและขนตอนการชวยชวตเบองตนทได
มาตรฐาน และขนตอนการสงตอผปวย□ 4.๑๒ ในกรณทมหองบำาบดรกษา (หอง Treatment) ตอง
จดใหม□ 4.๑๐.1 เตยงสำาหรบใหการรกษา □ 4.๑๐.2 ยา เวชภณฑ และอปกรณ สำาหรบทำาแผล ฉดยา
ปรมาณพอเพยง□ 4.๑๐.3 อปกรณ เครองมอ เครองใช มการทำาความสะอาด
และทำาใหปราศจากเชอทเหมาะสม□ ๔.๑๐.๔ มภาชนะใสมลฝอยตดเชอ(ใชถงสแดงเขยน
ขอความ ขยะตดเชอ“ ”) แยกตางหากจากภาชนะใสมลฝอยทวไป□ 4.๑๓ ในกรณทมหองตรวจภายใน (หอง PV) ตองจดใหม
□ 4.๑๓.1 ลกษณะหองทเปนสดสวนมดชด□ 4.๑๓.2 เตยงสำาหรบตรวจภายใน□ 4.๑๓.3 ไฟสองตรวจ
18
□ 4.๑๓.4 อปกรณการตรวจภายใน มการทำาความสะอาดและทำาใหปราศจากเชออยางเหมาะสม
□ 4.๑๓.5 ผาปดตา ผาคลมตวทอนลางปองกนการเปดเผยของผปวย
□ 4.๑๔ ในกรณทมหองผาตดเลก หองผาตดเลก หมายถง หองผาตดทมการทำาหตถการโดยใช ยาชาเฉพาะท (Local Anesthesia) รวมทงยารบประทานททำาใหผปวยเคลมหลบ ไดแก ยากลอมประสาท หรอ ยาคลายเครยด (Tranquilizer Drug) ทงนไมรวมถงยา Dormicum ชนดรบประทาน ซงเปนยาททำาใหผปวยหลบ นอกจากนไมรวมถงการฉดยาชาเขาเสนเลอดดำาททำาใหผปวยเคลมหลบ
□ 4.๑๔.๑ ระบวธการใหยาระงบความรสก และยาทใช ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
□ 4.๑๔.๒ หตถการหรอการทำาผาตด (ระบ)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
□ 4.๑๔.๓ อปกรณ เครองมอแพทย ยาและเวชภณฑ □ (๑) หมอนงอบความดนทมประสทธภาพในการฆาเชอ
(Autoclave)
19
□ (๒) ตเกบอปกรณ/เครองมอทปราศจากเชอ (ใหแสดงรายละเอยดของอปกรณ/เครองมอทปราศจากเชอ เชน ระบวน เดอน ปทนง/หรอเปลยนนำายา/หรอวนผลต/หรอวนหมดอาย
□ (๓) ถงออกซเจน □ (๔) ถงบบลมพรอมหนากากครอบชวยการหายใจ
(Ambubag) □ (๕) ชดเครองมอผาตดทวไป □ (๖) ยาและเวชภณฑฉกเฉนตองจดใหมในหองผาตด □ (๗) เตยงและโคมไฟผาตด (แบบตง หรอตดเตยง หรอ
ตดผนง) □ (๘) จดใหมบรเวณ ดงตอไปน
□ (ก) อางฟอกมอทไมใชมอเปดปดนำา สำาหรบแพทยผทำาผาตดและสำาหรบผปวยเพอ ลางทำาความสะอาดสวนทตองการทำาผาตด
□ (ข) บรเวณลางเครองมอทใชแลว □ (ค) บรเวณททำาความสะอาดเครองมอผาตด ดวยหมอนง
อบความดนทมประสทธภาพ ในการฆาเชอ (Autoclave) พรอมทงใหจดทำาคมอ หรอแผนภมแสดงขนตอนการทำาความสะอาดและทำาใหเครองมอปราศจากเชอ
□ 4.๑๕ ในกรณทมหองผาตดใหญ (ชนดของการทำาหตถการในหองผาตดใหญม ๓ ประเภท คอ ๑) การผาตดทใชยาชาเฉพาะท ซงใชปรมาณยาชาเฉพาะทเปนจำานวนมาก หรอการทำาผาตดหลายอวยวะพรอมๆ กนในการทำาผาตดครงเดยว ซงจะมความเสยงตอการใชยาชาเฉพาะทในปรมาณสง ๒) การผาตดทใชยาชาเฉพาะทรวมกบยารบประทานททำาใหหลบ หรอยาฉดเขาเสนเลอดดำาททำาใหหลบ หรอมการดมยาสลบรวมดวย ๓) การผาตดทมการดมยาสลบใหผปวยหลบ
□ 4.๑๕.๑ ระบวธการใหยาระงบความรสก และยาทใช ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
20
□ 4.๑๕.๒ หตถการหรอการทำาผาตด (ระบ)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ □ 4.๑๕.๓ อปกรณ เครองมอแพทย ยาและเวชภณฑ
□ (๑) เตยงและโคมไฟผาตดแบบมาตรฐาน ใชในการผาตดประจำาทกหองทใชงานผาตด
□ (๒) เครองดมยาสลบทไดมาตรฐานทางการแพทย และระบบแกสทางการแพทยซงมสญญาณเตอนอนตรายทกหองทขออนญาตใชงาน
□ (๓) ถงออกซเจน หรอ ออกซเจนทสงผานมาทางทอสงกาซ (Pipe line)
□ (๔) เครองดดเสมหะ□ (๕) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟ นคนชพทก
หอง□ (๖) เครองมอผาตดทไดมาตรฐานทางการแพทยและเพยง
พอสำาหรบการผาตดตามสาขาโรค
21
□ (๗) เครองกระตกหวใจดวยไฟฟา (Defibrilator)□ (๘) ถงบบลมพรอมหนากากครอบชวยการหายใจ
(Ambubag)□ (๙) Patient monitor ซงสามารถ monitor ในเรอง
คลนไฟฟาหวใจ (EKG) ความดนโลหต (Blood Pressure) ชพจร (Pulse) และการวดความอมตวออกซเจนของฮโมโกลบนจากชพจร (Oxygen Saturation )
□ (๑๐) ชดใสทอหายใจ (ชด Laryngoscope)□ (๑๑) หมอนงอบความดนทมประสทธภาพในการฆาเชอ
(Autoclave)□ (๑๒) ตเกบอปกรณ/เครองมอทปราศจากเชอ (ใหแสดง
รายละเอยดของอปกรณ/เครองมอทปราศจากเชอ เชน ระบวน เดอน ปทนง/หรอเปลยนนำายา/หรอวนผลต/หรอวนหมดอาย)
□ (๑๓) ตเสอผาและบรเวณสำาหรบเจาหนาทเปลยนเสอผาและรองเทา
□ (๑๔) ระบบไฟฟาสำารองหรอระบบทำาแสงสวางสำารอง
□ 4.๑๕.๔ หองพกฟน (สดสวนของหองผาตด ๑ หอง ตองมเตยงพกฟ น ๑.๕ เตยง) หมายเหต เตยงพกฟ น ๑.๕ เตยงตอ ๑ หองผาตด : มหองผาตด ๑ หอง ตองมเตยงพกฟ น จำานวน ๒ เตยง ถามหองผาตด ๒ หอง ตองมเตยงพกฟ น จำานวน ๓ เตยง เปนตน และภายในหองพกฟ นตองจดใหม
□ (๑) เครอง monitor ผปวยไวในหองพกฟ น □ (๒) ถงออกซเจน พรอมอปกรณวดปรมาณออกซเจนใน
ถง □ ๔.๑๕.๕ จดใหมบรเวณ ดงตอไปน
□ (๑) อางฟอกมอทไมใชมอเปดปดนำา สำาหรบแพทยผทำาผาตดและสำาหรบผปวยเพอ ลางทำาความสะอาดสวนทตองการทำาผาตด
□ (๒) บรเวณลางเครองมอทใชแลว
22
□ (๓) บรเวณททำาความสะอาดเครองมอผาตด ดวยหมอนงอบความดนทมประสทธภาพในการฆาเชอ (Autoclave) พรอมทงใหจดทำาคมอ หรอแผนภมแสดงขนตอนการทำาความสะอาดและทำาใหเครองมอปราศจากเชอ
□ 4.๑๕.๖ บคลากรทปฏบตหนาทในการใหยาระงบความรสกแกผปวยขณะทำาการผาตด
□ (๑) มวสญญแพทยเปนผปฏบตงาน โดยการดมยาสลบในหองผาตดใหญ (ระบชอ)......................................................................................................................................................................(ระบชอ)......................................................................................................................................................................
□ (๒) มวสญญแพทย หรอแพทยผผานการอบรมจากราชวทยาลยวสญญแพทย โดยการฉดยาเขาเสนเลอดดำาเพอทำาใหผปวยหลบในหองผาตดใหญ(ระบชอ)...................................................................................................................................................................... (ระบชอ)......................................................................................................................................................................
(ใหพนกงานเจาหนาทตรวจสอบจากการแจงยนรายชอวสญญแพทยทปฏบตงานในคลนก เปนผประกอบวชาชพรวม (แบบ สพ.๖) โดยระบวน เวลาทปฏบตงานใหชดเจน
23
สวนท 3 ความเหนของพนกงานเจาหนาทผตรวจสถานพยาบาลประเภทคลนก
□ อนญาต□ ไมอนญาต
เนองจาก.....................................................................................................................
□ อนญาตมเงอนไขโดยใหปรบปรง (โดยกำาหนดเวลาตามความเหมาะสมของสภาพปญหา แตทงน ไมควรเกน 30 วน หรอตามความเหนของคณะอนกรรมการสถานพยาบาล)
คณะอนกรรมการสถานพยาบาล หมายถง คณะอนกรรมการสถานพยาบาลประจำาจงหวด (ในสวนภมภาค) หรอ คณะอนกรรมการสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน (ในเขตกรงเทพมหานคร)
จากการตรวจมาตรฐานสถานพยาบาลประเภทคลนก พนกงานเจาหนาททมความเหนตองแกไข ปรบปรงกอนการประชมของคณะอนกรรมการสถานพยาบาล เพอพจารณาอนญาต ไดแก..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
24
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................
ลงชอ................................................พนกงานเจาหนาท
ลงชอ.................................................พนกงานเจาหนาท ( ) ( ) ลงชอ................................................พนกงานเจาหนาท
ลงชอ.................................................พนกงานเจาหนาท ( ) ( )
ขาพเจาผประกอบกจการสถานพยาบาล/ผดำาเนนการสถานพยาบาล ไดรบทราบผลการตรวจสถานพยาบาลประเภทคลนกแลว และขอรบรองวา
25
พนกงานเจาหนาทมไดทำาใหทรพยสนของผประกอบกจการสถานพยาบาล เสยหาย สญหาย หรอเสอมคาแตประการใด และไดรบคำาแนะนำาในเรองการประกอบกจการสถานพยาบาลตองกระทำาภายหลงไดรบใบอนญาตประกอบกจการและใบอนญาตดำาเนนการสถานพยาบาลเทานน
ลงชอ.....................................................................ผขออนญาตประกอบกจการสถานพยาบาล หรอ ( ) ผรบมอบอำานาจจากผประกอบกจการสถานพยาบาล
ลงชอ.....................................................................ผขออนญาตดำาเนนการสถานพยาบาล
( ) วน……………
เดอน……………………….ป……………………………
26