a ssises des réseaux de cancérologie

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2 es A SSISES N ATIONALES des Réseaux de Cancérologie 21 et 22 septembre 2006 Nancy - Palais des Congrès Première Annonce Avec le Parrainage de l’Institut National du Cancer et le soutien de la Ligue Nationale Contre le Cancer

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Page 1: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

2esA S S I S E S N A T I O N A L E S

des Réseaux de Cancérologie

21 et 22 septembre 2006N a n c y - P a l a i s d e s C o n g r è s

P r e m i è r e A n n o n c e

Avec le Parrainage de l’Institut National du Cancer et le soutien de la Ligue Nationale Contre le Cancer

Page 2: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

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Comité local d’organisation(Bureau Oncolor)

Président

Danièle SOMMELET

Vice-Présidents

François GUILLEMIN

Yves KESSLER

Secrétaire

Ivan KRAKOWSKI

Trésorier

Rémi BOUVIER

Membres

Eric BARTHELME

Gérard DELENA

Marie Paule LANG

Patrick GUILLOT

Yves MARTINET

Michel NABET

Jean-François ROCHE

Stéphane RUCK

Comité scientifique

Responsables

PPrr JJeeaann--PPiieerrrree GGEERRAARRDD, Président

des 1res Assises Nationales des Réseaux

de Cancérologie, Directeur du Centre

Antoine-Lacassagne, Nice

DDrr IIssaabbeellllee KKLLEEIINN, Médecin coordonnateur

du Réseau Oncolor, Nancy

• DDrr GGéérraarrdd AAUUCCLLEERRCC, Président

de la Société Française de Cancérologie

Privée, Paris

• DDrr CChhrriissttiinnee BBAARRAA, Directrice adjointe

du département Amélioration

de la qualité des soins et de l’accès aux

innovations à l’Institut National

du Cancer, Paris

• DDrr PPhhiilliippppee BBEERRGGEERROOTT, Oncologue

au Centre Etienne-Dolet, Saint-Nazaire

• PPrr PPiieerrrree BBEEYY, Directeur médical

de l’Institut Curie, Paris

• MMmmee PPaassccaall DDIILLEENNSSEEGGEERR, Présidente

de l’Association Française des

Infirmières de Cancérologie, Paris

• DDrr RRoosseelliinnee DDUUCCLLOOSS, Médecin

coordonnateur du Réseau Douleur

en Sarthe, Le Mans

• DDrr FFaaddiillaa FFAARRSSII, Médecin

coordonnateur du Réseau ONCORA, Lyon

• PPrr FFrraannççooiiss GGUUIILLLLEEMMIINN, Directeur

du Centre Alexis Vautrin, Nancy

• DDrr CChhrriissttiiaann HHUULLLLEENN, Président

de la Fédération des structures

d’Hospitalisation à Domicile, Metz

• DDrr YYvveess KKEESSSSLLEERR, Vice-Président du

Réseau Oncolor, Nancy

• DDrr IIvvaann KKRRAAKKOOWWSSKKII, Secrétaire du

Réseau Oncolor, Nancy

• PPrr DDoommiinniiqquuee MMAARRAANNIINNCCHHII, Président

du Conseil scientifique international à

l’Institut National du Cancer, Marseille

• PPrr YYvveess MMAARRTTIINNEETT, Coordonnateur

de la Fédération de Cancérologie

du CHU de Nancy

• MMmmee IIssaabbeellllee MMAAYY, Chef de service de

la Pharmacie du CHU de Nancy

• MM.. GGéérraarrdd PPAARRMMEENNTTIIEERR, Secrétaire

Général de l’Union Nationale

Hospitalière Privée de Cancérologie,

Pontoise

• DDrr MMiicchheell PPAASSDDZZIIEERRNNYY, Président

du Réseau lorrain ONCODENT, Nancy

• DDrr NNiiccoollee PPEELLIICCIIEERR, Présidente

de la Société française de Psycho-

oncologie, Paris

• PPrr TThhiieerrrryy PPHHIILLIIPP, Directeur du Centre

Léon-Bérard, Lyon

• MM.. JJeeaann--PPiieerrrree PPIILLOONN, Délégué

du Comité Départemental de la Ligue

contre le Cancer, Nancy

• DDrr JJeeaann--LLoouuiiss RREENNAAUUDD--SSAALLIISS, Directeur

du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine,

Bordeaux

• DDrr DDaanniieell SSEERRIINN, Rédacteur en chef de

la revue ‘Oncologie’, Paris

• PPrr DDaanniièèllee SSOOMMMMEELLEETT, Présidente du

Réseau ONCOLOR, Nancy

• DDrr GGéérraarrdd TTOORRLLOOTTIINNGG, Président

de l’Association Coordination Lorraine

Douleur – Soins Palliatifs –

Accompagnement, Sarreguemines

• DDrr RRéémmii UUNNVVOOIISS, Président

de l’Union Régionale des Médecins

Libéraux de Lorraine, Nancy

Comité nationalde parrainage• PPrr DDaavviidd KKHHAAYYAATT, Président

de l’Institut National du Cancer

• PPrr HHeennrrii PPUUJJOOLL, Président de la Ligue

Nationale Contre le Cancer

• MM.. DDiiddiieerr HHOOUUSSSSIINN, Directeur général

de la Santé

• MM.. JJeeaann CCAASSTTEEXX, Directeur général

de l’Hospitalisation et de l’Organisation

des Soins

• PPrr CCllaauuddee HHUURRIIEETT, Président

de l’Institut Curie, Sénateur honoraire

• PPrr LLaauurreenntt DDEEGGOOSS, Président

de la Haute Autorité de Santé

• MM.. CCllaauuddee EEVVIINN, Président

de la Fédération Hospitalière de France,

ancien Ministre

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Page 3: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

• DDrr BBeerrnnaarrdd CCOOUUDDEERRCC, Président

de l’Union Nationale Hospitalière Privée

de Cancérologie

• PPrr JJeeaann FFAAIIVVRREE, Président

de la Fédération Nationale

de Cancérologie des CHRU

• PPrr TThhoommaass TTUURRSSZZ, Président

de la Fédération Nationale des Centres de

Lutte Contre le Cancer

• PPrr JJaaccqquueess RROOLLAANNDD, Président

du Conseil National de l’Ordre

des Médecins

• MM.. JJeeaann PPAARRRROOTT, Président du Conseil

National de l’Ordre des Pharmaciens

• DDrr PPaattrriicckk HHEEIITTZZMMAANNNN, Président

de l’Association des Coordonnateurs des

Réseaux de Cancérologie

Comité localde parrainage• MM.. BBeerrnnaarrdd HHAAGGEELLSSTTEEEENN, Préfet

de la Région Lorraine

• MM.. CCllaauuddee BBAALLAANNDD, Préfet

de Meurthe-et-Moselle

• MM.. JJeeaann--PPiieerrrree MMAASSSSEERREETT, Président du

Conseil Régional de Lorraine

• MM.. AAnnddrréé RROOSSSSIINNOOTT, Président de la

Communauté Urbaine du Grand Nancy,

Maire de Nancy, ancien ministre

• MM.. JJaaccqquueess SSAANNSS, Directeur de l’Agence

Régionale de l’Hospitalisation de Lorraine

• MM.. PPaattrriicckk MMAARRXX, Directeur de l’Union

Régionale des Caisses d’Assurance

Maladie de Lorraine

• MMmmee MMiirreeiillllee WWIILLLLAAUUMMEE, Directeur

Régional des Affaires Sanitaires

et Sociales de Lorraine

• MM.. PPhhiilliippppee MMIICCHHEELL, Directeur

Départemental des Affaires Sanitaires

et Sociales de Meurthe-et-Moselle

• PPrr PPaattrriicckk NNEETTTTEERR, Doyen de la Faculté

de Médecine de Nancy

• MM.. BBeennooîîtt PPEERRIICCAARRDD, Directeur général

du CHU de Nancy

E D I T O R I A L

Nous avons l’honneur d’organiser à Nancy les deuxièmes

Assises Nationales des Réseaux de Cancérologie et de vous

inviter à partager la réflexion menée autour de la personne

malade et de ses proches par l’ensemble des acteurs impliqués

dans une organisation multi- et transdisciplinaire de leur prise

en charge.

Comment définir un réseau de santé en cancérologie ?

– comme une structure supplémentaire aux mains de « techno-

crates » imposant des règles aux professionnels de terrain ?

– comme une source de dépenses supplémentaires ?

– comme un risque de redondances, voire de concurrence entre

la politique du réseau et celle des établissements ?

– les services rendus au malade sont ils réellement perceptibles

en termes de satisfaction, de coordination des soins, de taux

de guérison, de prévention primaire ou secondaire ?

Toutes ces questions continuent à être posées malgré la relative

ancienneté de cet enjeu de santé publique.

Le Plan Cancer a imposé d’ici 2007 l’organisation d’un réseau

de santé dans chaque région afin d’assurer l’égal accès

des malades à des propositions thérapeutiques issues d’une

concertation pluridisciplinaire et à des soins coordonnés, en lien

étroit avec le médecin traitant et les structures médicales

et sociales de proximité.

Tout en encadrant la mise en place de nouveaux réseaux,

les textes réglementaires émanant du Plan Cancer conduisent

les plus anciens à adapter leur mode initial de fonctionnement.

Le programme des prochaines Assises Nationales fera le point

sur les réflexions en cours autour des missions principales des

réseaux dans un esprit de coopération et de respect de la spécificité

de tous les acteurs et des besoins des patients.

Nous souhaitons que ces Assises soient un lieu d’échanges

favorisant l’homogénéisation du fonctionnement des réseaux,

une meilleure connaissance de leur impact sur l’organisation

et la qualité des soins, la formation des acteurs et l’information

des patients.

Professeur Danièle SOMMELETPrésidente des 2es Assises Nationales

des Réseaux de Santé en Cancérologie

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P R O G R A M M E

Accueil à partir de 7h008 h 30 – 8 h 45Discours d’ouverture8 h 45 – 10 h 45Séance plénièrePlan Cancer et Réseaux : actualités 2006, rôle des Institutions

(Le contenu de la séance sera détaillé dans la deuxième annonce)10 h 45 – 11 h 15Pause - Visite des stands11 h 15 – 12 h 30Ateliers simultanés1. Contribution à la formation des acteurs2. Evaluation des membres et des pratiques3. Coordination des acteurs de proximité12 h 45 – 13 h 45Déjeuner - Symposium14 h 00 – 15 h 15Ateliers simultanés4. Chimiothérapie à domicile5. Articulation des Réseaux régionaux et des réseauxthématiques (oncogériatrie, oncopédiatrie, odontologie…) 6. Elaboration et actualisation des référentiels régionaux 15 h 15 – 15 h 45Pause - Visite des stands15 h 45 – 17 h 45Séance plénièreLes Réseaux : Outils d’organisation régionale et d’améliorationdes pratiques

15 h 45 – 16 h 10Impact des textes réglementaires sur les missions desRéseaux de santé16 h 10 – 16 h 35Réseaux et établissements : une politique complémentaire16 h 35 – 17 h 05Débat17 h 05 – 17 h 45Pratiques pluridisciplinaires, référentiels, thésaurus deprotocoles, politique d’évaluation17 h 45 – 18 h 15Débat

18 h 15 – 19 h 15Symposium20 h 00Dîner de gala – Grand Hôtel de la Reine, Place Stanislas

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P R É L I M I N A I R E

8 h 45 – 10 h 15Séance plénièreContinuité des soins et transmission de l'information

8 h 45 – 9 h 15Réseaux régionaux, réseaux territoriaux et soinsde proximité

9 h 15 – 9 h 45Dossier Communicant en Cancérologie

9 h 45 – 10 h 15Information du patient et Réseaux de santé : aspects juridiques

10 h 15 – 10 h 45Pause - Visite des stands

10 h 45 – 12 h 15Ateliers simultanés7. Le rôle des Réseaux dans le dépistage, la prévention,l'éducation à la santé8. Chirurgie et Réseaux de cancérologie9. Comment constituer et pérenniser l’équipe de coordinationd’un Réseau régional ?

12 h 15 – 13 h 15Déjeuner - Symposium

13 h 45 – 15 h 45Séance plénièreLes Réseaux de santé : un instrument de mobilisationdes acteurs

13 h 45 – 14 h 15Comment maintenir “l’esprit” des Réseaux de santéau service des patients et des professionnels ?

14 h 15 – 14 h 45Ouverture des Réseaux à la recherche

14 h 45 – 15 h 15Quelles perspectives pour les Réseaux ?

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Page 6: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

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O R G A N I S A T I O N S C I E N T I F I Q U E /A P P E L A C O M M U N I C A T I O N S

Séances plénièresLes noms des orateurs des quatre séances plénières, invités par lecomité scientifique, seront communiqués dans la deuxième annonce.

Ateliers – Appel à communicationsDate limite : 20 février 2006

Neuf thèmes comportant chacun quatre interventions d’une duréede 15 minutes ont été définis pour les trois séances Ateliers.LLeess pprrooppoossiittiioonnss ddee ccoommmmuunniiccaattiioonn (titres et orateurs sans excédertrois noms par communication) ssoonntt aatttteenndduueess ppoouurr llee 2200 fféévvrriieerr22000066 à l’adresse suivante :

[email protected]

Vous pouvez également nous adresser vos propositions par courrier(voir adresse Oncolor au dos).

La sélection des communications sera réalisée par le Comité Scientifique.

LLiissttee ddeess tthhèèmmeess ::1. Contribution à la formation des acteurs2. Evaluation des membres et des pratiques 3. Coordination des acteurs de proximité4. Chimiothérapie à domicile5. Interface réseau régional, réseau thématique (oncogériatrie,

oncopédiatrie, odontologie…) 6. Elaboration et actualisation des référentiels régionaux 7. Dépistage, prévention, éducation à la santé8. Institutions, associations, élus et réseaux de santé :

décloisonnement9. Chirurgie et réseaux de cancérologie

10. Autres

PublicationLes textes des orateurs des séances plénières et des ateliers ferontl’objet d’une publication dans un numéro spécial de la Revue Francophonede Formation en Oncologie « ONCOLOGIE ». Les recommandationsseront adressées directement aux auteurs des communicationsretenues.Les communications non présentées oralement pourront être inséréesdans la publication des actes du congrès après avis du comitéscientifique.LLaa ddaattee ddee rreemmiissee ddeess mmaannuussccrriittss eesstt pprréévvuuee ppoouurr llee 1100 aavvrriill 22000066..

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Page 7: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

I N F O R M A T I O N S G É N É R A L E S

Dates et lieu21 et 22 septembre 2006Palais des Congrès de Nancyrue du Grand Rabbin Haguenauer BP 663 - 54063 Nancy cedex

Formation continue

La participation au congrès peut se faire dans le cadre de la formationcontinue. Une convention de formationpourra être obtenue sur simple demandeauprès d’Europa Organisation.N° de formation : 41.54.01995.54

Droits d’inscriptionLes montants des droits d’inscriptionsont de (tarifs TTC) :

Avant Aprèsle 20 juin le 20 juin

2006 2006Médecins, Dentistes, Pharmaciens, 310 € 380 €Directeurs, Institutionnels, AutresReprésentants d’usagers,Paramédicaux, 60 € 80 €Etudiants,Secrétaires

Les déjeuners et le dîner de gala ne sont pas inclus dans les droitsd'inscription.

Conditions de paiement

Les inscriptions doivent être réglées :

• par chèque à l’ordre de « Europa

Organisation / CANCEROLOGIE» libellés

en euros exclusivement

• par carte de crédit, Visa, American

Express ou Diner’s

• Pour toute demande de virement, nous

vous demandons de bien vouloir

contacter Europa Organisation.

Conditions générales de vente

Les prix sont calculés sur la base

des taxes et taux de TVA en vigueur.

Toute annulation devra parvenir

à Europa Organisation par écrit,

le cachet de la poste ou la date

de réception du fax faisant foi :

•• AAnnnnuullaattiioonn aavvaanntt llee 1166 aaooûûtt 22000066

Remboursement complet.

•• AAnnnnuullaattiioonn eennttrree llee 1177 aaooûûtt eett llee

44 sseepptteemmbbrree 22000066

Remboursement de 50 % du montant de

l’inscription.

• AAnnnnuullaattiioonn aapprrèèss llee 55 sseepptteemmbbrree 22000066

Passé cette date, aucun remboursement

ne sera effectué.

Déjeuners

Le congrès organise des déjeuners

payants les 21 et 22 septembre 2006.

Tarif : 23 € TTC

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Page 8: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

Renseignements et inscriptions :EUROPA ORGANISATION

5, rue Saint-Pantaléon – BP 61508

31015 Toulouse cedex 6

Tel. : 05 34 45 26 45

Fax : 05 34 45 26 46

E-mail :

[email protected]

I N F O R M A T I O N S G É N É R A L E S

Dîner de gala

Il aura lieu le jeudi 21 septembre 2006

au Grand Hôtel de la Reine, Place

Stanislas.

Tarif : 52 € TTC

Hébergement

Des chambres ont été réservées dans les

hôtels à proximité du Palais des Congrès.

Elles seront attribuées par ordre d’arrivée

des bulletins de réservation.

Agence : Carlson Wagonlit Travel

Tél. : 05 34 45 12 31

Transports

Pour bénéficier de réductions sur les

titres de transport (SNCF ou Air France),

merci de bien vouloir demander le fichet

de réduction en remplissant le bulletin

d'inscription.

ATTENTION :

Vous munir du fichet de réduction lors de

la réservation du billet et lors des

2 trajets (aller et retour) en cas de

contrôle, et pour Air France uniquement,

de la plaquette et de votre lettre de

confirmation.

Exposition

Une exposition se tiendra au Palais des

Congrès dans le Hall Georges de la Tour

les 21 et 22 septembre 2006.

Un dossier de partenariat peut être

obtenu auprès d’Europa Organisation.

Secrétariat scientifique ONCOLOR

6, avenue de Bourgogne,54500 Vandœuvre-lès-Nancy

E-mail : [email protected]

Page 9: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

�� M. �� Mme �� Mlle �� Pr �� Dr

Nom ______________________________________________________________________ Prénom_________________________________________________________________

Fonction _________________________________________________________________ Spécialité ______________________________________________________________

Adresse ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal_____________________________________ Ville ______________________________________________ Pays_________________________________________

Tél.________________________________________________ Fax _______________________________________________ E-mail_______________________________________

1 - INSCRIPTION : Tous les tarifs sont indiqués T.T.C.

�� Médecin libéral �� Médecin hospitalier �� Etudiant* �� Paramédical �� Représentant d’usagers

�� Dentiste �� Pharmacien �� Secrétaire �� Directeur �� Institutionnel �� Autre(s)* joindre photocopie de la carte d’étudiant (DES, DIS, DEA, AFS, AFSA, Doctorat)

Avant le 20/06/06 Après le 20/06/06Tarif TTC Tarif TTC

• Médecins / Dentistes / Pharmaciens / Directeurs / Institutionnels / Autres 310 € 380 €

• Représentants d'usagers / Etudiants / Paramédicaux / Secrétaires 60 € 80 €

TOTAL 1 =________________________€

FORMATION MEDICALE CONTINUE (N° : 41.54.01995.54)

�� Prise en charge de l’inscription par convention de formationMerci de bien vouloir joindre à ce bulletin une attestation de prise en charge faisant apparaître clairement le nom et lescoordonnées de l’organisme signataire de la convention. Une convention de formation lui sera directement adressée.Nota : votre inscription ne pourra être prise en compte sans ce document.

2 - DEJEUNERS Je souhaite participer aux déjeuners des : �� 21 septembre �� 22 septembre

Soit _________ déjeuner(s) × 23 € TTC = _________________________€

TOTAL 2 = _________________________€

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des Réseaux de CancérologieP a l a i s d e s C o n g r è s . N a n c y - 21 et 22 septembre 2006

BULLETIN D’INSCRIPTIONInscription par correspondance jusqu’au 21 août 2006 :

EUROPA ORGANISATION5, rue Saint-Pantaléon - BP 61508 - 31015 Toulouse cedex 6

Tél. : +33 5 34 45 26 45 - Fax : +33 5 34 45 26 46

Page 10: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

3 - DINER DE GALA�� Je souhaite participer au dîner de gala organisé le 21 septembre 2006.

Soit ________ dîner de gala x 52 € TTC = ______________ €

TOTAL 3 =________________________€

4 - TOTAL GENERAL

TOTAL 1 =________________________€

TOTAL 2 =________________________€

TOTAL 3 =________________________€

TOTAL GENERAL = ________________________€

5 - FICHETS DE RÉDUCTION TRANSPORT�� Je souhaite recevoir un fichet de réduction SNCF.

�� Je souhaite recevoir un fichet de réduction Air France.

6 - CONDITIONS D’ANNULATIONLes annulations doivent être envoyées à Europa Organisation par fax ou par courrier.• Annulation avant le 16/08/06Le montant des droits d’inscription sera remboursé, déduction faite d’un montant de 30 € TTC correspondant aux fraisde dossier.• Annulation entre le 17/08/06 et le 04/09/06Remboursement de 50 % du montant de l’inscription.• Annulation après le 05/09/06Passé cette date, aucun remboursement ne sera effectué.

7 - MOYENS DE PAIEMENT�� Chèque en euros à l’ordre de « Europa Organisation / Cancérologie »

�� Carte de crédit

Je soussigné(e) M._________________________________________________________________________________________________________________________________

autorise Europa Organisation à débiter la somme de _________________________________ € TTC sur ma carte de crédit

�� American Express �� Diners �� Visa /Eurocard/Mastercard

N° DCDCDCDCDCDCDCDCD Date de validité DCD / DCD

(Obligatoire) Mois Année

Notez les 3 derniers chiffres du numéro figurant au verso de votre carte de crédit : D_D_D_D

Veuillez dater et signer ce bulletin même si vous ne souhaitez pas régler par carte de crédit.

Date : Signature :

Aucune inscription ne sera enregistrée sans le paiement.

Page 11: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

�� Mlle �� Mme �� M. �� Pr �� Dr

Nom ______________________________________________________________________ Prénom_________________________________________________________________

Société _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal_____________________________________ Ville ______________________________________________ Pays_________________________________________

Tél.________________________________________________ Fax _______________________________________________ E-mail_______________________________________

HEBERGEMENT

DATE D’ARRIVÉE : ............/............/............ DATE DE DÉPART : ............/............/............ NOMBRE DE NUIT(S) : ............

�� Double(1 grand lit) Arrhes

Hôtels �� Single ou (frais de dossier inclus : 17 €)�� Twin

(2 lits séparés)

* * 45,60 € - 78,20 € 56,20 € - 85,20 € �� 77 €

* * * 93,20 € - 133,70 € 110,40 € - 156,40 € �� 127 €

Echelle de tarifs pour 1 nuit petit-déjeuner inclus. TOTAL = __________________________€

Commentaires :

___________________________________________________________________________________________________________

Si le montant de votre séjour dans l’hôtel qui vous sera attribué par l’agence est inférieur aux arrhes demandées, l’agence

vous remboursera la différence.

2esA S S I S E S N A T I O N A L E S

des Réseaux de CancérologieP a l a i s d e s C o n g r è s . N a n c y - 21 et 22 septembre 2006

BULLETIN DE RÉSERVATION HÔTELIÈREUn formulaire incomplet ou incorrectement rempli ne sera pas traité.

Merci d’inscrire un seul participant par formulaire.Les chambres seront attribuées par ordre d’arrivée des formulaires dûment remplis.

À retourner, dûment complété, avant le 10 août 2006 à :CARLSON WAGONLIT TRAVEL

22, rue de la Pomme - 31000 TOULOUSE Tél. : 05 34 45 12 31 - Fax : 05 34 45 12 39E-mail : [email protected]

Licence n° LI 031950026 - Assurance R.C. “Gan Eurocourtage” - Garant : APS

Page 12: A SSISES des Réseaux de Cancérologie

REGLEMENTLes arrhes à verser –par chambre demandée– sont fonction de la catégorie d’hôtel choisie quel que soit le nombre de nuits

réservées. Ce montant garantit la première nuit du séjour uniquement. Aucune demande de réservation ne sera traitée sans

le règlement des arrhes. Le solde du séjour devra être réglé directement auprès de l’hôtel le jour du départ.

Je règle la somme de ......……………….....……..... €.

�� Par chèque (paiement par chèque autorisé jusqu’au 10/08/2006), en Euros uniquement, libellé à l’ordre

de COMEVAT - Carlson Wagonlit Travel.

�� Par carte de crédit

Je soussigné(e) (nom du détenteur de la carte), M. ________________________________________________________________________________________

Adresse du titulaire de la carte _________________________________________________________________________________________________________________

Numéro de passeport_____________________________________________________________________________________________________________________________

Autorise COMEVAT-Carlson Wagonlit Travel à débiter la somme de ____________________________ € sur ma carte de crédit :

�� American Express �� Diners �� Visa /Eurocard/Mastercard

N° DCDCDCDCDCDCDCDCD Date de validité DCD / DCD

(Obligatoire) Mois Année

Veuillez inscrire votre cryptogramme visuel (3 derniers chiffres au verso de votre carte) D_D_D_D

Signé à ............................................. le ..............................2006 Signature :

ANNULATIONToute annulation et demande de remboursement doivent être faites uniquement par écrit. Toute demande de rembourse-ment sera acceptée par l’agence selon la date du cachet de la poste ou la date de réception du fax. La non-présenced’un participant à la date d’arrivée prévue entraînera la conservation de l’acompte par l’hôtel et l’annulation automatiquedu reste du séjour initialement réservé. Jusqu’au 10 août 2006 : remboursement des arrhes uniquement, hors frais de dossier. À partir du 11 août 2006 : aucun remboursement possible. À compter de cette date et selon la date d’annulation, l’hôtelse réserve le droit de facturer au participant l’intégralité du séjour initialement réservé.

Le bulletin doit nous être retourné signé.

Date : ________/________/2006

Signature :