a review of studies on prevention of new episodes of...

Análisis sobre la investigación de laprevención de episodios nuevos de

depresión

A review of studies on prevention of newepisodes of depression

FERNANDO L. VÁZQUEZ1

ÁNGELA TORRES IGLESIAS2

RESUMEN

Análisis sobre la investigación de la prevención de episodios nuevos dedepresión: La depresión es uno de los trastornos psíquicos más comunes enla adolescencia y en la edad adulta. En los últimos 12 años se ha producido unprogreso significativo en la investigación sobre la prevención de la depresión.A pesar de los avances notables reflejados en la literatura científica, todavía sedetectan importantes problemas en los estudios de prevención específica dela depresión. En este artículo se analizan una serie de aspectos referidos a laelección del objetivo de la prevención, la teorización, la identificación de losgrupos de alto riesgo, el diseño de la intervención y el diseño del estudio.

ABSTRACT

Depression is one of the most common psychiatric disorders among adultsand adolescents. Over the past 12 years, a significant progress in depressionprevention research has taking place although many studies in this field still

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 2 221

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 2 - Págs. 221-246. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela.2 Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.

Fecha de Recepción: 05-09-2006 Fecha de Aceptación: 10-09-2007

exhibit serious flaws. This paper discusses issues such as the choice of pre-vention objectives, theoretical considerations, the identification of high-riskgroups, and the design of both preventive programs and their evaluation.

PALABRAS CLAVE

Depresión, Investigación, Estudio, Metodología, Diseño.

KEY WORDS

Depression, Research, Study, Methodology, Design.

Análisis sobre la investigación de la prevención de episodios nuevos de depresión

222 Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 2

RESUMENIINTRODUCCIÓN

Según un informe de la OMS(WHO, 2004), la depresión represen-ta la principal causa de discapaci-dad en la región europea, y consti-tuye la patología psíquica más pre-valente a nivel mundial, afectandoalrededor de 340 millones de perso-nas. En dicho documento tambiénse anticipa que, para el año 2020, ladepresión mayor se convertirá en lasegunda causa de pérdida de añosde vida saludable en la poblaciónmundial, sólo superada por la isque-mia coronaria. Aunque hay una evi-dencia sustancial de que los sínto-mas depresivos se pueden reducir através de los programas preventivos(Gillham, Shatté y Freres, 2000;Horowitz y Garber, 2006; Jané-Llo-pis, Hosman, Jenkins y Anderson,2003; Merry, McDowell, Hetrick, Biry Muller, 2005; Muñoz, Le, Clarke yJaycox, 2002), hay poca investiga-ción controlada centrada en preve-nir el comienzo de nuevos episodiosde depresión (Cuijpers, Van Strateny Smit, 2006; Vázquez y Torres,2005). En la Tabla 1 se muestran losestudios de mayor calidad conensayos aleatorizados y controladosdiseñados para prevenir episodiosnuevos de depresión. Sin embargo,este tipo de estudios, en los que setrata de comparar dos o más gru-pos de sujetos sometidos a inter-venciones preventivas diferentes,son los preferidos en el diseño deintervenciones para probar hipóte-sis. Están especialmente indicadospara evaluar la eficacia de los dostipos de intervenciones de preven-ción específicas existentes, lasintervenciones de prevención selec-

tiva (las actuaciones preventivas sedirigen a aquellos individuos o gru-pos cuyo riesgo de desarrollardepresión se sitúa por encima delriesgo medio de la población engeneral) y las de prevención indica-da (aquella dirigida a individuos consíntomas depresivos pero que noalcanzan a cumplir los criterios deuna depresión clínica) (Clark, 2004;Mrazek y Haggerty, 1994). Los efec-tos positivos de esos pocos ensa-yos aleatorizados y controladospublicados tampoco se han replica-do por otros equipos de investiga-ción distintos al originario. La Comi-sión sobre Promoción y Difusión deProcedimientos Psicológicos (Divi-sion 12 Task Force, 1995) establecióque para llegar a la conclusión deque una intervención es eficaz serequieren al menos dos ensayos clí-nicos aleatorios llevados a cabo pormás de un grupo de investigación,que demuestren su superioridadsobre un placebo o una intervenciónefectiva comparable a otro trata-miento bien establecido. Asimismo,aunque hay un importante solapa-miento entre esas intervencionespreventivas, en cada una de ellas seemplea una única combinación detécnicas. No podemos generalizarlos hallazgos de un solo programade prevención.

Pero, además, encontramos quees importante mejorar el aspectometodológico de esas intervencio-nes preventivas. Por ejemplo, en elestudio de Muñoz et al. (1995) seencuentran problemas como laausencia de potencia estadísticapara detectar diferencias en loscasos y la pérdida de sujetos duran-

Fernando L. Vázquez y Ángela Torres




Tabla 1. Ejemplos de estudios en los que se usaron diseños controladosaleatorizados de programas para prevenir nuevos episodios de depresión

(prevención específica)

te la fase de cribaje; en el de Clarket al. (1995) no se evaluaron losmediadores potenciales y hubo unapérdida elevada de sujetos duranteel seguimiento, o en el de Seligmanet al. (1999) que no informan de lascaracterísticas de la muestra (ej.,raza, etnia, ingresos) educaciónfamiliar). Se trata, por tanto, de apli-car la metodología y el diseño deinvestigación conocidos actualmen-te (ver Delgado y Doménech, 2004;Hulley, Cummings, Browner, Grady,Hearst y Newman, 2001; Kazdin,1998/2001) que permiten evaluarcon rigor la eficacia de cualquiertipo de intervención. La investiga-ción sobre la prevención del co-mienzo de la depresión debe seguirlos mismos procedimientos gene-rales de la investigación científicaque se aplican en psicología clínica,psiquiatría o en otras áreas deconocimiento científico. El rigormetodológico en esta área de cono-cimiento implica considerar unaserie de cuestiones, entre ellas,definir la población para la que seha diseñado la intervención, definirlos síntomas o condición objetivode la prevención, comparar la inter-vención con un grupo control u otraintervención, asignar al azar lossujetos a las condiciones experi-mentales, utilizar tratamientos espe-cíficos, replicables y recogidos enmanuales de intervención, evaluar laintegridad de la intervención, utilizarmedidas de resultado fiables y váli-das, utilizar medidas multimodalespara evaluar los resultados, evaluarlos posibles mediadores, evaluar lasignificación clínica de los resulta-dos, evaluación de los posiblesefectos negativos de la intervención

(ej., estigmatización) o realizarseguimientos apropiados (Cham-bless y Hollon, 1998; Muñoz, Mra-zek y Haggerty, 1996). En este artí-culo, y en la línea de lo propuestopor Muñoz y Ying (1993), analiza-mos algunas de estas cuestionestratándolos como elementos queforman parte de una serie de pasosbásicos que deben guiar la investi-gación sobre la prevención de epi-sodios nuevos de depresión; enconcreto, nos referimos a la elec-ción del objetivo de la prevención, ala identificación de los grupos dealto riesgo, a la teorización, al dise-ño de la intervención y al diseño delestudio.

ELECCIÓN DEL OBJETIVO DE LA PREVENCIÓN

Una de las cuestiones funda-mentales de la investigación de laprevención de la depresión es defi-nir de forma precisa qué pretende-mos prevenir. A nivel teórico, exis-ten varias posibilidades de “metas”preventivas, que van a determinaren gran medida los diseños, tantode la intervención como del estudiode prevención. En la Tabla 2 semuestra la correspondencia entreel modelo clásico de prevención(Comisión on Chronic Illness, 1957)y el propuesto por el Instituto deMedicina (1994), y el espectro y lostipos de intervenciones correspon-dientes a ambos modelos. Así, enprimer lugar, se podría plantearprevenir el trastorno antes de quese presente el primer episodio delmismo; en este supuesto, se trata-ría de un nivel primario de preven-



ción que supondría incluir en eldiseño: (a) participantes que nopresentan síntomas del trastorno yque nunca fueron sintomáticos, yen los que se puede aplicar unaestrategia de prevención universal;(b) o, bien selectiva, según los fac-tores de riesgo; o, (c) individuosque presentan síntomas subclíni-cos pero que no cumplen los crite-rios diagnósticos para el trastorno,y en los que se aplica una preven-ción por indicación (los tipos b ó ctambién se les conoce por preven-ción secundaria); d) pero tambiénes posible prevenir la recaída o larecurrencia del trastorno en indivi-duos diagnosticados y prevenir lacomorbilidad y/o la discapacidad

asociada al trastorno ya instauradoy cronificado (prevención terciaria).

Evidentemente, la elección delobjetivo de la prevención va a estarmuy condicionado, entre otros fac-tores, por la pertinencia científicadel mismo, el conjunto de conoci-mientos acumulados previamente, yel peso del trastorno a prevenir en elámbito de la salud pública. Tenien-do en cuenta todos estos condicio-nantes desde una perspectiva prác-tica, parece justificado que, en elcaso de los trastornos depresivos,asumamos la recomendación decentrarse en el trastorno depresivomayor, previniendo el comienzo delprimer episodio (Mrazek y Haggerty,



Tabla 2. Modelos alternativos y estadios de prevención

1994; Le et al., 2003). En la mismalínea se sitúa el Departamento deSalud y Servicios Sociales de laadministración norteamericana(USDHHS, 2000) cuando, a travésde la iniciativa denominada “HealthyPeople 2010”, reconoce que lalucha contra la depresión mayor de-be ser una prioridad nacional.Recordamos aquí la relevancia epi-demiológica de esta patología, a laque hacíamos mención en el aparta-do introductoria de este trabajo.Pero también cabe añadir que el pri-mer episodio de depresión mayor seconvierte con frecuencia en el pri-mer eslabón de una cadena de epi-sodios recurrentes. Es más, en unimportante estudio longitudinal(Weissman et al., 1999) se concluyeque la depresión de aparición tem-prana tiene su continuidad en laedad adulta, y se señala que ladepresión juvenil también prediceuna patología más severa en la vidaadulta, convirtiéndose en un trastor-no recurrente en más de la mitad delos casos (Kessler y Walters, 1998;Zeiss y Lewinsohn, 2000).

La prevención de cuadros dedepresión menor y de otros subti-pos depresivos parece una tareamás controvertida (Solomon,Haaga, y Arnow, 2001). Sin embar-go, a nivel teórico y también prácti-co, existen razones que sugierenque la prevención de la depresiónsubclínica puede ser una meta tanrelevante como las intervenciones(en este caso propiamente de trata-miento) de las depresiones ya ins-tauradas. En primer lugar, la presen-cia de un número elevado de sínto-mas depresivos sin completar crite-

rios diagnósticos (depresiones sub-clínicas) es un problema de granrelevancia epidemiológica (Cuijpers,De Graaf y Van Dorsselaer, 2004),que puede generar tanto malestar ydisfunción como un cuadro clínicode depresión (Gotlib, Lewinsohn ySeeley, 1995; WHO, 2004); y ade-más, recientes datos longitudinalespublicados (Fergusson, Horwood ,Ridder y Beautrais, 2005) sugierenque la depresión subclínica eleva elriesgo de padecer posteriormentedepresión mayor y conducta suici-da. En segundo lugar, la experienciaclínica nos indica que en el momen-to actual muchos de los casos dedepresión que son tratados ensalud mental y atención primariason subclínicos y no cumplen es-trictamente los criterios diagnósti-cos utilizados en investigación.Desde el punto de vista de la inves-tigación, también existe la evidenciade que ciertas intervenciones pre-ventivas (indicadas) realizadas engrupos con altos niveles sintomato-lógicos, pero sin diagnóstico clínico,producen un efecto significativo enla reducción de síntomas depresi-vos y en la prevención de episodiosdepresivos (Clarke et al., 1995,2001), además de resultar un 70%más coste-efectivas que el segui-miento clínico habitual (Smit et al.,2006). Asimismo, se constata que elmantenimiento de síntomas subclí-nicos tras el tratamiento de un epi-sodio depresivo completo, aumentala probabilidad de recaída (Tranter,O`Donovan, Chanderane y Kennedy,2002). A todo ello hay que añadirque para detectar diferencias envariables continuas (como son lossíntomas) se requieren muestras



más reducidas que cuando se tratade variables categóricas (como eldiagnóstico). Y, finalmente, ampliarel foco de prevención a los sínto-mas depresivos supone tambiénfacilitar los diseños de intervenciónuniversal.

TEORIZACIÓN

La teoría debería ser la guía deldesarrollo de los programas de pre-vención, especialmente aquellasteorías que reconocen el papel deinteracciones múltiples entre losfactores intrapersonales, interperso-nales y contextuales. Se trata, portanto, de perfilar un marco teóricoque sirva de guía para la interven-ción preventiva. Los diseños de pre-vención deben servir para compro-bar si los grupos de alto riesgo parael trastorno se diferencian de los debajo riesgo en cuanto a los factoresimplicados, y si dichos factores semodifican con la intervención pre-ventiva. Los programas de preven-ción de la depresión deberían inves-tigar sistemáticamente diversascombinaciones de intervencionescuyo objetivo es alterar diferentesprocesos y factores de riesgo. Tantoel comienzo como la recurrencia deun trastorno depresivo estáninfluenciadas por una amplia varie-dad de factores de “riesgo” y de“protección” de diversa índole (bio-lógicos, psicológicos y socio-cultu-rales). Los factores predisponenteshan sido estudiados de manera par-ticular en los tratarnos depresivos,proponiéndose distintos modelosde vulnerabilidad en esta patología.Aunque hay un amplio número de

teorías que intentan explicar la etio-logía de la depresión (Vázquez,Muñoz y Becoña, 2000), los ensa-yos aleatorizados y controladosexistentes sobre la prevención delcomienzo de la depresión se hanapoyado fundamentalmente en losplanteamientos de Lewinsohn(1975; Lewinsohn, Hoberman, Tery yHautzinger, 1985), de Abramson,Seligman y Teasdale (1978) y deBeck, Rush, Shaw y Emery(1979/1983).

Según Lewinsohn (1975) la de-presión se produce por la pérdida oausencia de refuerzos positivoscontingentes con la conducta delsujeto. Para él, los fenómenos psi-copatológicos primarios en estapatología, serían el estado de ánimodeprimido y la reducción del núme-ro de conductas, ambos provoca-dos por un reforzamiento insuficien-te del ambiente. Por tanto, para quese produzca una depresión deberíanpresentarse las siguientes condicio-nes, bien conjuntamente o bien deforma aislada: (a) que no existanreforzadores en el ambiente, (b) queel sujeto no posea habilidadessociales para obtener refuerzo, y (c)que el sujeto no perciba los reforza-dores aunque éstos existan en elambiente. Lewinsohn (1975) sostie-ne que la mejor manera de concebirla depresión es ver en ella el resulta-do de un índice bajo de refuerzodependiente de la respuesta. Suexplicación descansa sobre tressuposiciones fundamentales. La pri-mera consiste en que el índice bajode refuerzo positivo dependiente dela respuesta, es una condición queprovoca una conducta depresiva



(que puede estar representada porfatiga y tristeza). La segunda implicaque este índice es suficiente paraexplicar la escasa frecuencia deconducta que se aprecia durante ladepresión; en efecto, el deprimidosigue un programa de extinción dela conducta, prolongado. La tercerasuposición advierte que el númerototal de refuerzos positivos suminis-trados al sujeto dependen de tresfactores: (a) la cantidad o gama deestímulos que pueden reforzarlo, (b)la capacidad del medio para gene-rar esos estímulos, y (c) la habilidaddel individuo para obtenerlos delambiente. Asimismo, dentro de laexplicación de este autor, se advier-te que, la simpatía y la preocupa-ción expresados por el entornorepresentan una fuente de refuerzosocial para esta conducta, y de ahíque se mantenga a un nivel elevado.Estos planteamientos iniciales fue-ron reformulados (Lewinsohn et al.,1985), planteando en este nuevomodelo integrativo que la ocurrenciade la depresión se considera comoun producto de factores tantoambientales como disposicionales;la depresión se conceptualiza comoel resultado final de cambios inicia-dos por el ambiente en la conducta,el afecto y las cogniciones. Mientrasque los factores situacionales sonimportantes como “desencadenan-tes” del proceso depresivo, los fac-tores cognitivos lo son como“moderadores” de los efectos delambiente. Basándose en estudiosepidemiológicos y de psicologíasocial, los autores señalan que lasvariables cognitivas relacionadascon el conocimiento de uno mismo(auto-conciencia) podrían estar

mediando entre la tristeza y elmenor reforzamiento. La nueva teo-ría incluye el fenómeno de la se-cuenciación de conexiones causa-les, y la formulación de una serie defactores de vulnerabilidad y de pro-tección, que podrían afectar adichas conexiones. Como factoresde vulnerabilidad que predisponenal padecimiento de una depresión,se señalan los siguientes: sexofemenino, edad entre 20 y 40 años,antecedentes personales de depre-sión, bajas habilidades de afronta-miento, alta sensibilidad a los suce-sos aversivos, pobreza, alta auto-conciencia, bajo umbral para activarel esquema depresógeno, bajaautoestima, elevada dependenciainterpersonal, y presencia en elhogar de hijos menores de 7 años.Como factores protectores que“inmunizan” a la persona frente a untrastorno depresivo, se plantean lapresencia de buenos recursos yhabilidades de aprendizaje, la altacompetencia social auto-percibida,la elevada frecuencia de sucesosplacenteros, y la disponibilidad deun confidente íntimo y cercano.

La teoría cognitiva propuesta porBeck et al. (1979/1983), así como laaproximación de Abramson et al.(1978,) tratan de explicar la depre-sión desde una perspectiva cogniti-va y de vulnerabilidad-estrés. Becket al. (1979) postulan que tal vulne-rabilidad depende de la existenciade esquemas cognitivos distorsio-nados que contiene actitudes nega-tivas sobre temáticas de pérdida,inadecuación, fracaso, etc.; talesactitudes incluyen creencias del tipo“la felicidad de uno depende de ser



perfecto, o de la aprobación de losdemás”. Estos aspectos vulnerablesse describen con distintos términos,incluyendo los de creencias, suposi-ciones, actitudes, visiones delmundo y esquemas sobre unomismo. Cuando estos esquemascognitivos (que están en estadolatente) son activados por estreso-res vitales, se manifiestan en formade pensamientos automáticos detipo negativo sobre uno mismo(“soy un inútil”), el mundo (“todosson malos”) y el futuro (“la vida esun sufrimiento”). Estos tres tipos dedistorsiones cognitivas es lo queacuñaron con el término de tríadacognitiva negativa.

Seligman (1975) concluyó quecuando el sujeto aprende que lasconsecuencias negativas del mediose producen independientementede su conducta y sin contingenciacon los reforzadores positivos, sedesarrolla un patrón depresivo.Abramson et al. (1978) completaronlos planteamientos de Seligman através de la teoría de la atribución,haciendo énfasis en el tipo de atri-buciones que el sujeto hace sobrela causa de su indefensión. Segúnesta teoría, cuando ocurren conse-cuencias incontrolables, las perso-nas atribuimos las causas segúntres categorías dicotómicas: inter-no/externo, estable/inestable, y glo-bal/específico. Las personas queatribuyen un suceso negativo a unacausa interna (“es culpa mía”), glo-bal (“todo lo que me ocurre esmalo”) y estable (“siempre me ocu-rre lo mismo, y siempre me sucede-rá lo mismo”) presentan un estiloatribucional depresógeno que lo

hace más vulnerable a desarrollaruna depresión (Sanjuán, 1999). Esastres dimensiones determinan elefecto sobre la autoestima, la croni-cidad y la generalidad de la indefen-sión y la depresión. En este modelo,Abramson propone que la clavepara explicar las reacciones deindefensión aprendida está en lasexpectativas generalizadas deincontrolabilidad, entendidas éstascomo la falta de contingencia objeti-va entre las respuestas y los resulta-dos.

En la teoría de depresión por des-esperanza (Abramson, Alloy,Metalky, Joiner y Sandin, 1997) sesugiere que el estado de desespe-ranza e indefensión se producencuando ciertos estilos cognitivosque permanecían en estado latentese ven activados por estresoresambientales o acontecimientos vita-les negativos relevantes. En estecaso, el factor de vulnerabilidadsería la presencia latente de un esti-lo atribucional depresivo caracteri-zado por la tendencia a: a) realizaratribuciones globales y establessobre acontecimientos negativos; b)atribuir los sucesos positivos a cau-sas externas, específicas e inesta-bles; c) inferir consecuencias nega-tivas de dichos acontecimientos; y,d) inferir características personalesnegativas ante la ocurrencia dedichos acontecimientos.

Tanto la perspectiva de Beck etal. como la de Abramson et al. sesustentan en un modelo etiopatogé-nico de vulnerabilidad-estrés (Just,Abramson y Alloy, 2001), según elcual, los individuos que exhiben vul-



nerabilidad cognitiva (auto-esque-mas disfuncionales en la teoría deBeck, y estilo atribucional depresó-geno en la de Abramson) son máspropensos a desarrollar síntomasdepresivos cuando experimentanacontecimientos vitales estresantes;sin embargo, en ausencia de talesacontecimientos estresantes, esaspersonas no tendrían un riesgomayor de depresión que los no vul-nerables. Se asume, por tanto, enambas teorías que los factores cog-nitivos de vulnerabilidad necesitande alguna manera ser “activados”por los acontecimientos estresantespara producir depresión.

En otras teorías, como aquellasque se sustentan en un enfoqueinterpersonal o psicosocial, se enfa-tiza la importancia de otros factoresen la etiología, mantenimiento y tra-tamiento de la depresión. JamesCoyne (Coyne , 1976; Coyne yGotlib, 1983) plantea que la depre-sión es una respuesta a la rupturade las relaciones interpersonales delas que el individuo solía obtenerapoyo social, y que la reacción delas figuras significativas sirven paramantener o exacerbar los síntomasdepresivos. La demanda persistentede apoyo del depresivo llega a sergradualmente aversiva para suentorno; cuando el depresivo se dacuenta de esta reacción negativa enlos demás, emite un mayor númerode conductas sintomáticas, estable-ciéndose un círculo vicioso quecontinua hasta que las personas delentorno se apartan totalmente, con-firmando así la visión negativa quela persona deprimida tiene de símisma.

La identificación de los mecanis-mos a través de los cuáles las inter-venciones funcionan facilitaría eldesarrollo de programas de preven-ción más efectivos y eficientes(Kraemer, Wilson, Fairburn y Agras,2002). Los estudios de programasde prevención de la depresióndeberían examinar los mecanismosde cambio, y los factores de vulne-rabilidad y de protección propues-tos por esas u otras teorías, con-trastando intervenciones alternati-vas que manipulen experimental-mente los mediadores hipotetizadosy probando si la intervención influyeen ellos, y si es así, si ellos medianla relación entre la intervención y elresultado.

IDENTIFICACIÓN DE LOSGRUPOS DE ALTO RIESGO

Resulta fundamental identificar ydefinir para quiénes van a ser apro-piada la intervención preventiva. Ellosupone seleccionar exactamentegrupos de alto riesgo o de riesgoinminente para desarrollar un episo-dio depresivo mayor (ver Tabla 3).Como ya señalábamos, existen múl-tiples evidencias que señalan elriesgo de depresión en el sexofemenino. En torno a los 13-15 años(Weissman y Olfson, 1995) se iniciala disparidad en el comienzo de losepisodios de depresión mayor entremujeres y varones, de modo quedesde esta edad hasta los 50 años,las mujeres experimentan unamayor incidencia de depresiónmayor que los hombres (Kessler,McGonegle, Schwartz, Blazer y Nel-son, 1993). No obstante, y sin



menospreciar la importancia de laprevención de la depresión en muje-res, es importante recordar que ladepresión es también frecuente enhombres. Casi un tercio de los indi-viduos que desarrollan depresiónson hombres. Es más, aunque glo-balmente los intentos de suicidioson más frecuentes en las mujeres,y los suicidios consumados en varo-nes, el riesgo de suicidio en ladepresión mayor es claramente másprevalente en el sexo masculino,especialmente por debajo de los 25años de edad (Blair-West, Cantor,Mellsop y Eyeson-Annan, 1999).Además, muchos de los factores deriesgo de la depresión identificadosocurren más frecuentemente en mu-jeres que en hombres, pero cuandoesos factores ya están presentesconducen a la depresión en ambossexos (Nolen-Hoeksema y Girgusk,1994). Además de considerar lainteracción vulnerabilidad cognitiva-acontecimientos vitales estresantesdetallada en otro apartado de este

trabajo, en la literatura también serecogen otros grupos de alto riesgoque deben ser objeto de atención(Gillham, 2003): hijos de madresdeprimidas, niños con trastorno deansiedad, sujetos con trastornos deconducta alimentaria, padres quehan sufrido la pérdida de un hijo, oniños y adultos que viven en condi-ciones de pobreza.

A efectos de diseño, es necesarioidentificar un grupo con el riesgoimportante como para que el estu-dio contenga la fuerza estadísticanecesaria que permita probar lahipótesis de que la intervención esválida para prevenir episodiosdepresivos. Desde una perspectivade la investigación, es crucial selec-cionar grupos en riesgo inminentede desarrollar una depresión, pueses necesario que haya una alta inci-dencia (alto número de nuevos epi-sodios) para conseguir una adecua-da potencia estadística. Por ejem-plo, si la incidencia esperada en el



Tabla 3. Factores de riesgo en la depresión mayor

- Ser mujer- Edad entre 18 y 44 años- Clase social baja- Separado/divorciado- Presencia de acontecimientos vitales - Presencia de factores crónicos estresantes- Ausencia de apoyo social- Ausencia de estrategias apropiadas de afrontamiento- Historia de abuso sexual- Trauma físico- Antecedentes familiares de depresión- Estrés crónico o ansiedad- Otro trastorno psiquiátrico

grupo que se está estudiando es del20% en un año, se necesita untamaño de muestra de 156 sujetospor cada uno de los dos grupospara poder detectar una reduccióndel 50% en la incidencia con unapotencia de 0,80 (α = 0,05; unacola). Si la incidencia esperada esdel 10%, se necesita una muestrade 342 personas por grupo paradetectar un efecto similar. Dehecho, en los dos ensayos aleatori-zados y controlados de prevencióndel comienzo de la depresión quehan obtenido una eficacia significa-tiva de la intervención (Clarke et al.,1995, 2001), se partió de que unriesgo de aproximadamente el 25%durante el período de un año erasuficiente para proporcionar signifi-cación estadística de los resultados.Esto significa que de promedio, el75% de los sujetos considerados dealto riesgo, no desarrollarán episo-dios de depresión. Cabría pregun-tarse si es razonable pues aplicaractuaciones preventivas a personasque, en su mayoría, no presentaránel trastorno.

Las altas tasas de incidencia pro-bablemente se puedan encontrarentre grupos de alto riesgo con fac-tores de riesgo múltiple (Cuijpers,2003). Por ejemplo, Clark et al(2001) centraron su intervención enadolescentes que, además de tenerpadres con depresión, tenían ellosmismos niveles elevados de sínto-mas depresivos. Asimismo, es reco-mendable utilizar puntuaciones deescalas sintomáticas y otro tipo devariables que influyan en la calidadde vida de sujeto y que también sonsusceptibles de modificación con

las intervenciones preventivas. Locrucial aquí sería comparar costes ybeneficios de la situación de inter-vención (proporcionando preven-ción a todos los individuos en riesgopara el trastorno), y de la situaciónde no intervención (esperando a quecada individuo desarrollo el trastor-no y entonces proporcionar trata-miento).

DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN

Se trata de diseñar un protocolode intervención en el que se especi-fiquen los métodos con los que sepretenden modificar los factores deriesgo y/o vulnerabilidad. Un proto-colo de intervención preventiva rigu-roso tiene dos elementos interrela-cionados: contenido y proceso (Le,Muñoz, Ippen y Stodderd, 2003). Elcontenido se refiere al “qué” se pre-tende modificar con la actuaciónpreventiva y el proceso hace refe-rencia al “cómo” se plantea hacertal modificación. Evidentemente, elcontenido debe ser coherente conla teoría que se ha seleccionadocomo guía para establecer la actua-ción preventiva. Pero, además, de-cidir qué aspectos se pretendenmodificar, supone considerar el dile-ma entre cubrir el contenido en pro-fundidad, o hacerlo en amplitud,tanto en relación con las variablesde resultado como con las media-doras. Expresado en otros términos,o bien se plantea una intervenciónbreve centrada en un aspecto con-creto del problema depresivo a pre-venir, o bien se formula una actua-ción amplia en la que se incluyanotras circunstancias relevantes para



la patología depresiva como son lacomorbilidad, la calidad de vida, olas repercusiones funcionales. Ladecisión no resulta baladí, si setiene en cuenta sus implicacionesmetodológicas, el coste, el tiempoinvertido y los recursos necesarios.

Un aspecto crucial es que laintervención preventiva que se des-arrolle se manualice. La manualiza-ción de la intervención posibilita laoperativización de las variablesindependientes del estudio, mien-tras permiten determinar la integri-dad del tratamiento a través de laevaluación de la adherencia almismo, y facilita la identificación delos ingredientes activos del trata-miento y, por tanto, los mecanismosdel cambio terapéutico. Es más, elloasegura que la intervención preven-tiva se pueda replicar lo más fiel-mente posible en estudios posterio-res. En general las investigacionesen las que se utilizan manuales detratamiento incrementan la validezinterna y la estandarización (Eifert,Schulte, Zvolenski, Lejuez y Lan,1997). Es más, los manuales de tra-tamiento con apoyo empírico ofre-cen una estructura de tiempo limita-do, proporcionan objetivos de trata-miento muy concretos y facilitan elentrenamiento (Vázquez, 2004). Elempleo de los mismos parecehaberse extendido a la investigaciónempírica, a la enseñanza y el entre-namiento y a la práctica profesional(Gavino, 2004). De hecho, en algu-nos países, como por ejemplo enEE.UU, el uso de manuales se acep-ta como el principal criterio para darapoyo económico a la investigación,para identificar los tratamientos que

han recibido suficiente apoyo empí-rico que justifiquen su incorporacióna la práctica clínica y para determi-nar qué tratamientos se debenincluir en los programas de forma-ción (Maki y Syman, 1997).

La intensidad de los programasde prevención tampoco es unacuestión secundaria. En general, losprogramas de prevención específicamás eficaces son relativamente bre-ves, se establecen metas claras eincluyen fundamentalmente técni-cas cognitivo-conductuales (Váz-quez y Torres, 2005). En los ensayosaleatorizados y controlados centra-dos en la prevención del comienzode la depresión de la Tabla 1, se hanaplicado programas de 8 ó mássesiones (excepto en uno que cons-tó de 4 sesiones) y con una dura-ción de 45-120 minutos por sesión.En un metaanálisis (Jané-Llopis etal., 2003) sobre los predictores de laeficacia en los programas de pre-vención universal y específica de ladepresión también se encontraronmejores resultados con los progra-mas de prevención en los que seaplicaron intervenciones de 8 ó mássesiones que los de menos de 8sesiones, o con aquellos cuyassesiones duraban entre 60 y 90minutos, que con sesiones demenos de 60 minutos o con más de90 minutos. Las intervenciones pre-ventivas deben ser lo suficiente-mente cortas para ser prácticas,pero suficientemente largas paraproducir efectos a largo plazo en laconducta (Mrazek y Haggerty,1994). Obviamente, los beneficiospotenciales deberían justificar elcoste de la intervención. Por consi-



guiente, es fundamental proceder aun análisis coste-beneficio con elobjeto de determinar la eficacia deuna intervención preventiva (Clark,2004).

También es necesario preverquién va a aplicar la intervención.Muñoz y Ying (1993) señalaron quepersonal no profesional podríanactuar como proveedores de pro-gramas potencialmente eficientespara la prevención de la depresión,pero hallazgos más recientes sóloapoyarían en parte esa afirmación.Jané-Llopis et al. (2003) encontra-ron en su metaanálisis que los pro-gramas preventivos que aplicaronlos profesionales de la salud teníanmayores tamaños de efecto que losprogramas aplicados por no profe-sionales en estudios de prevenciónselectiva (z = 2,04, p = 0,045) eindicada (z = 2,37, p = 0,016), perono encontraron diferencias en estu-dios centrados en prevención uni-versal (z = 1,90, p = 0,057). Estehallazgo podría interpretarse comoque en aquellas poblaciones diana,que ya están experimentado facto-res de riesgo o síntomas depresi-vos, requerir ían profesionalesentrenados que conozcan y sepancómo manejar la sintomatologíadepresiva. El que aplique interven-ciones preventivas a estas pobla-ciones debería ser un profesionalde la salud que esté familiarizadocon este tipo de técnicas y progra-mas con el objeto de optimizar laeficacia de las mismas. Sin embar-go, los programas de prevenciónuniversal parece que podrían seradministrados por personas noprofesionales.

En cuanto al proceso, Le et al.(2003) señalan ciertas dimensionesque deberían ser consideradas en eldiseño de la intervención: (a) factibi-lidad: si la intervención podrá llevar-se a cabo, teniendo en cuenta elcontexto (legal, cultural, político,económico…) concreto en el que seva a aplicar; (b) nivel de aceptaciónde la intervención preventiva porparte de los destinatarios; (c) adhe-rencia de los destinatarios al progra-ma de intervención; y (d) accesibili-dad del mismo. Relacionado coneste último punto, una cuestión queparece crucial en el futuro es queeste tipo de intervenciones lleguenal mayor número de personas posi-ble. De hecho, el National Instituteof Mental Health Psychosocial Inter-vention Development Workgroup(Hollon et al., 2002) y la New Free-dom Comision on Mental Health(2003) recomendaron como una delas prioridades el desarrollo de inter-venciones fáciles de usar para elusuario y métodos de administra-ción alternativos a los tradicionalespara incrementar la accesibilidad alas intervenciones psicosociales. Setrata de incrementar la accesibilidada los servicios de salud mental paraaquellas personas que es improba-ble que acudan a los mismos yaumentar las herramientas de losprofesionales para llegar con susintervenciones a un mayor númerode personas. Dicho de otra manera,y centrándonos específicamente enel campo de la prevención de ladepresión, se trata de adaptar lasintervenciones con el objeto depoder aplicarlas con nuevos méto-dos (Muñoz et al., 2002). Esto es,uno de los grandes desafíos en los



próximos años es evaluar la admi-nistración de intervenciones de pre-vención de la depresión a través demedios que posibilitan llegar a ungran número de personas, especial-mente por Internet; de hecho, ya sehan realizado estudios con interven-ciones para la depresión (ej., Clark etal., 2005; Spek et al., 2007) o paraotros tipos de problemas psicológi-cos (ej., Muñoz et al., 2006) quemuestran su potencial como mediopara administrar, evaluar intervencio-nes e impactar en problemas desalud pública en todo el mundo.

DISEÑO DEL ESTUDIO

La efectividad de los programaspreventivos de la depresión pareceestar muy relacionada con la cali-dad del diseño empleado en lainvestigación (Gillham et al., 2000;Jané-Llopis et al., 2003; Vázquez yTorres, 2005). Un buen diseño enprevención permite a los investiga-dores evaluar mejor si la interven-ción tuvo impacto en los objetivosproximales y distales, y descubrirlas razones por las que la interven-ción tuvo éxito o fracasó (Brow yLiao, 1999). En la Tabla 4 se mues-tran los elementos básicos que sedeben considerar en una investiga-ción de prevención de la depresión.La investigación en prevencióndebe aspirar como mínimo al mismorigor científico y metodológico quelas investigaciones terapéuticas. Deahí que Mrazek y Haggerty (1994)señalasen que los ensayos aleatori-zados y controlados, en los que unapoblación diana se asigna al azar aun grupo experimental o control y

con medidas pre- y pos-test enambos grupos, son los diseños ex-perimentales más adecuados paradocumentar los efectos de unaintervención de prevención, espe-cialmente la selectiva e indicada. Apesar del debate en curso sobre loscriterios para juzgar la evidencia, lainvestigación basada en la eviden-cia más aceptable en la prevenciónde los trastornos mentales se sus-tenta en ese tipo de diseños (WHO,2002). La principal ventaja de estosdiseños es que tienen una alta vali-dez interna. Sin embargo, en algu-nos casos, se podrían considerardiseños cuasi-experimentales talescomo los diseños de series tempo-rales y los estudios de casos y con-troles (Cuijpers, 2003).

La inclusión de un grupo controles una de las características funda-mentales de los diseños experimen-tales (Delgado y Doménech, 2004),siendo su objeto el intento de evitarlas amenazas a la validez interna(ej., la historia pasada, la madura-ción) que pueden interferir a la horade obtener inferencias válidas. Entrelos tipos de grupo control que esta-rían indicados en estudios de inter-venciones preventivas para ladepresión señalar el grupo controlsin tratamiento, el grupo control enlista de espera y el grupo controlplacebo. La elección depende delobjetivo del estudio. La mayoría delos estudios de prevención de ladepresión han comparado una inter-vención activa con un grupo controlsin contacto o de lista de espera, locual no permite determinar quéaspecto de la intervención justificalos hallazgos positivos (Horowitz y



Garber, 2006). Para dirigir esta cues-tión habría que planificar estudiosque comparasen dos o más inter-venciones activas o una interven-ción que controle los factores noespecíficos. Asimismo, los estudiosde desmantelamiento en los que secontrasten diferentes componentesde una intervención podrían ayudara identificar los ingredientes activosque subyacen al cambio.

En cuanto a los sujetos que parti-ciparán en la investigación, hay dosprincipales decisiones que tomarpara elegir los sujetos del estudio(Hulley, Newman y Cummings,2001). La primera es especificar loscriterios de selección, que es el pro-ceso de definición de la poblaciónde estudio: la clase de sujetos quese adecuarán mejor para estudiar lacuestión que nos hemos planteadoy dónde reclutarlos, esto es, se tratade establecer los criterios de inclu-sión y exclusión y la elección de lapoblación accesible. La segunda

está relacionada con el muestreo,que es el proceso de seleccionar unsubgrupo de una población y queserán los sujetos del estudio. Lasmuestras poblacionales en los estu-dios de prevención a veces sonrelativamente sencillas de conseguirporque, en algunos casos, estasmuestras proceden de poblacionescon factores de riesgo muy extendi-dos en la población (ej., mujeresque van a dar a luz) o de poblacio-nes “cautivas” (ej., estudiantes uni-versitarios). Entre las característicasde los trastornos depresivos quecomplican la selección de la pobla-ción más apropiada para una inter-vención preventiva son la naturalezaprobablemente dimensional de ladepresión y la alta tasa de comorbi-lidad con otros trastornos (Clark,2004), tales como la ansiedad(Dozois, Dobson y Westra, 2004) oel tabaquismo (Vázquez, 2005).

Por lo que se refiere al muestreo,lo ideal sería poder llevar a cabo el



Tabla 4. Elementos clave en una investigación preventiva

- Definir los síntomas o condición objetivo de prevención- Realizar selección de los sujetos (criterios de inclusión y exclusión)- Utilizar diseños experimentales- Usar un tamaño de muestra adecuado- Asignar al azar a los sujetos a las condiciones experimentales- Aplicar programas de prevención específicos, replicables y manualiza-

dos- Adecuar el número de sesiones y el tiempo del programa al objetivo de

la prevención- Evaluar la adherencia de los terapeutas al protocolo- Evaluación multimodal de los resultados - Elegir medidas de resultado fiables y válidas- Evaluación “ciega” de los resultados- Realizar seguimientos adecuados (mínimo 6 meses)

estudio con toda la población exis-tente que se pretende estudiar. Sinembargo, por lo general la pobla-ción accesible es demasiado gran-de, con lo que se hace necesarioseleccionar un pequeño grupo desujetos para el estudio que se pre-tende llevar a cabo. Las dos opcio-nes disponibles son las de utilizarun muestreo probabilístico o no pro-babilístico (Levy y Lemeshow,1980). Las técnicas no probabilísti-cos son por lo general mucho másprácticas que las probabilísticaspara la mayoría de los estudios deinvestigación preventiva selectiva eindicada. La mejor técnica no pro-babilística es el muestreo consecuti-vo que implica incluir a todos lossujetos que reúnan los criterios deinclusión especificados en el proto-colo del estudio durante un intervalode tiempo específico o hasta que sealcanza un número de participantesdeterminado. No obstante, si lamuestra es homogénea y no repre-sentativa, es difícil extrapolar losresultados a una población másamplia. Los ensayos de prevenciónque se basan en muestras de con-veniencia o muestras en las que sehan utilizado criterios de exclusiónmuy estrictos tienen pocas probabi-lidades de producir estimaciones deimpacto con base poblacional signi-ficativas (Brown y Liao, 1999).

Una cuestión que es vital en cual-quier estudio es que una vez que seasignen los sujetos a los grupos esque haya una baja mortalidad expe-rimental, es decir, que se pierdanpocos sujetos durante el estudio y,especialmente, en los seguimientos.De hecho, una de las dificultades

más importantes en los estudios deprevención es la de seguir a lossujetos durante períodos largos(Brown y Liao, 1999). En los estu-dios de prevención de la Tabla 1 sehan perdido entre el 4 % y el 27%de sujetos en los seguimientos.Clarke (1993) ofreció algunas suge-rencias útiles para reclutar y retenera los participantes en los estudiosde prevención basados en la escue-la. Algunas de esas estrategias sepueden aplicar a la prevención engeneral tales como obtener nom-bres, direcciones y teléfonos de per-sonas que conozcan al participan-te. Seligman et al. (1999) lograronuna excelente tasa de retención del 96,5% durante 3 años de segui-miento siguiendo en parte las reco-mendaciones de Clarke y ofrecien-do un incentivo de 400$. El ofreci-miento de incentivos económicosprobablemente fomente la participa-ción, pero puede introducir otrosproblemas. Es probable quemuchos de los estudiantes que par-ticiparon en el estudio lo hiciesen enbase a la recompensa económica.La aplicación del programa en uncontexto real sin tal recompensapodría producir menos participantesy que difiriesen de manera impor-tante de aquellos que participaronpor dinero.

También hay que prestar muchísi-ma atención al tamaño muestral. Setrata de que sea adecuado con elobjeto de evitar el que no halla dife-rencias estadísticas entre las varia-bles del estudio, así como el nopoder llevar a cabo análisis específi-cos entre las categorías de lasvariables de interés por no disponer



del suficiente número de sujetos enlas mismas, hecho que, por ejem-plo, impidió a Muñoz et al. (1995)estimar el impacto del programapreventivo que aplicaron en la inci-dencia de nuevos casos de depre-sión. En el contraste de hipótesispara estudios comparativos eltamaño de la muestra es una esti-mación del número de sujetos quese necesitan para detectar una aso-ciación de un tamaño del efectodado, pudiendo estimarse su valorpor estudios previos [ej., los tama-ños de efecto de los estudios queaparecen en la Tabla 1 oscilan entre-0,005 y 0,47; en el metaanálisis deJané-Llopis et al. (2001) se informaun tamaño del efecto medio ponde-rado de 0,22] o en un estudio pilotoo atendiendo a criterios racionales(a menor magnitud de la asociaciónentre la variable predictiva y deresultado, mayor tamaño muestralnecesario), a una probabilidad indi-cada de cometer un error Tipo I(falso positivo) y Tipo II (falso negati-vo) (Marrugat, Vila, Pavesi y Sanz,1998). Se debe incluir en el cálculodel tamaño muestral una previsiónde los sujetos que se dispondrán enel estudio, el número que seráexcluido o eliminados para partici-par y el número que se perderá enel seguimiento. Incluso muchasveces una planificación cuidadosano es suficiente para evitar estima-ciones que son demasiado optimis-tas. El investigador debería tener lasuficiente certeza de que habrá lossujetos necesarios para llevar acabo la investigación con garantías.Si el número de sujetos parece insu-ficiente, se pueden adoptar algunasestrategias (Cummings, Browner y

Hulley, 2001) tales como expandirlos criterios de inclusión, eliminarcriterios de exclusión innecesarios,agrandar el tiempo de reclutamien-to, desarrollar medidas más preci-sas y utilizar un diseño diferente.Por ejemplo, no es necesario untamaño de muestra muy grande sicentramos la intervención en suje-tos que tienen síntomas de depre-sión pero que no reúnen los criteriospara una depresión clínica. Losestudios de Clark et al. (1995, 2001)de prevención indicada ilustran quese necesitan un número relativa-mente pequeño de sujetos cuandola tasa de incidencia en la poblacióndiana es suficientemente alta. Enambos estudios usaron un métodorelativamente simple para identificarlos grupos de alto riesgo. Cribaronuna población de jóvenes adoles-centes en base a la presencia desíntomas depresivos. Los partici-pantes que puntuaron alto en el testde screening y reunieron los crite-rios diagnósticos para una depre-sión clínica se excluyeron, y los queno reunieron los criterios diagnósti-cos entraron en el ensayo. Los suje-tos fueron asignados al programade prevención o a la condición con-trol. Si la incidencia es lo suficiente-mente alta, el número de sujetosque se necesitan para producir unapotencia estadística suficiente esrelativamente pequeño. Y si la inter-vención obtiene muy buenos resul-tados en la reducción de la inciden-cia, el número de sujetos que senecesitan se pueden reducir amenos de 50. En los estudios inclui-dos en la Tabla 1, aproximadamentese previnieron entre el 11% y el19% de nuevos casos en los ensa-



yos de prevención indicada. Lasintervenciones preventivas selecti-vas ya requieren de un número máselevado de sujetos para examinar elefecto de las mismas en la preven-ción de episodios de depresión,pues de lo contrario no alcanzanniveles de significación tal como seobserva en el estudio de Muñoz etal. (1995), probablemente debido auna potencia estadística insuficien-te.

Asimismo, señalar que una inter-vención preventiva puede ser valo-rada empíricamente en cuanto a sueficacia o su efectividad (WHO,2002), cuestión que condicionará eldiseño del estudio. Por eficacia seentiende la medida del efecto de laintervención en situaciones ideales,mientras que la efectividad hacereferencia al efecto en las circuns-tancias reales de la práctica cotidia-na en un grupo o población especí-fica. El concepto de eficacia seestablece habitualmente de formaexperimental, y tiene una validezuniversal. La efectividad, sin embar-go, no tiene una validez universal, ydepende de la aplicación de la inter-vención en cada contexto, por laque en ella influyen, además de laeficacia demostrada, otros factoresya comentados como accesibilidad,adherencia, nivel de aceptación yfactibilidad de la intervención. En eltema que nos ocupa, los estudiosde eficacia medirían si la interven-ción reduce la frecuencia de episo-dios depresivos en condicionesexperimentales controladas (ej.,estudios Tabla 1), mientras que losde efectividad evaluarían si persis-ten los efectos preventivos cuando

se ha implementado la intervenciónen un contexto poblacional concre-to. La evaluación de la eficacia y dela efectividad de intervenciones pre-ventivas requiere también: (a) unacuidadosa selección de instrumen-tos para medir resultados a corto ylargo plazo, (b) la especificación defactores que se supone reducen elriesgo de depresión, y (c) la consi-deración de posibles variablesmediadoras en los resultados.

Asimismo, las consideracioneseconómicas, incluyendo la cuestiónde la relación coste-efectividad, tie-nen una contribución potencialmen-te importante que hacer a la eviden-cia de la prevención en la saludmental, no sólo para el reparto derecursos sino también para com-prender mejor los beneficios econó-micos a largo plazo de las interven-ciones a los individuos, a la familia,a la comunidad y a la sociedad(WHO, 2002). La adopción de inter-venciones preventivas basadas enla evidencia dependerá del balancede los costes y los beneficios clíni-cos de dichas intervenciones. En elúnico estudio existente en la litera-tura de la prevención de la depre-sión centrado en este tipo de análi-sis, Lynch et al. (2005) analizaron elcoste-efectividad de un ensayo deprevención que aplicaron Clarke etal (2001) para prevenir la depresiónen adolescentes norteamericanoscon síntomas depresivos de padrescon depresión. La relación coste-efectividad del programa preventivofue comparable al de otros trata-mientos aceptados para la depre-sión y el programa fue coste-efecti-vo comparado con otras interven-



ciones de la salud que cubrencomúnmente los seguros en EE.UU.

CONCLUSIONES

La prevención de la depresión esun área de investigación emergenteque encierra un gran potencial parareducir el sufrimiento humano, ladiscapacidad y la carga económicaasociada a este trastorno psicológi-co. Como hemos visto a lo largo deeste artículo, el conocimiento debase que existe actualmente sobrela psicopatología y el tratamiento dela depresión proporcionan unaexcelente atalaya para el desarrolloy la implementación de programasde intervención preventivos. En laliteratura empírica sobre factorescausales y correlatos de la depre-sión, hay un número de excelentescandidatos que emergen comopotenciales factores de riesgo o vul-nerabilidad que podrían ser objeti-vos de la intervención preventiva. Lainvestigación del proceso y resulta-do de la terapia para la depresiónproporciona ejemplos de ingredien-tes terapéuticos activos que sepodrían incluir en una prevención deintervención.

En este artículo también hemosapuntado la escasez de ensayosaleatorizados y controlados paraprevenir episodios nuevos dedepresión. No podemos generalizarlos hallazgos de estos estudios; pri-mero, porque no han sido replica-dos por otros equipos de investiga-ción distintos al originario y, segun-do, porque hay un importante sola-pamiento en las intervenciones de

esos estudios aunque en cada unode ellos se emplea una combinaciónúnica de técnicas. Sin embargo,esos trabajos son un buen punto departida para ejemplificar el hecho deque la evaluación de la efectividadde tales programas requiere de unmarco científico riguroso. De hecho,como ya hemos apuntado, losensayos aleatorizados y controladosse consideran el patrón estándarpara tal evaluación.

A lo largo de este trabajo tambiénhemos ido comentando que en eldiseño de una intervención centradaen la prevención de la depresión esnecesario decidir qué actividades yqué tecnologías incluir en la interven-ción, quién recibirá la intervención yen qué contexto, el número de sesio-nes, la duración de la intervención, elseguimiento, cómo manejar cuestio-nes como la falta de adherencia y lapérdida de sujetos, etc. Dado que lapotencia estadística está muy rela-cionada con el tamaño de la muestraes importante identificar poblacionesespecíficas con elevadas tasas deincidencia de depresión, pues de locontrario hay que incluir un númeromuy elevado de sujetos, lo que con-lleva costes muy significativos. Esmuy necesario el desarrollo y la vali-dación de programas de prevenciónde la depresión no sólo eficaces, sinotambién efectivos y coste-efectivos.Asimismo, es importante investigarcuáles son los ingredientes activosde cambio en las intervenciones pre-ventivas eficaces, y cómo se puedenmaximizar los resultados de los pro-gramas más eficaces. La investiga-ción futura también ha de dar res-puesta a otras cuestiones como las



dificultades que algunas característi-cas de la depresión plantean para laselección de la población más apro-piada para una intervención preventi-va como la probable naturalezadimensional de la depresión, lacomorbilidad con otros trastornos, enespecial con la ansiedad.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue financiado por elproyecto PGIDT05PXIA21101PR dela Dirección Xeral de Investigación eDesenvolvemento (Consellería deInnovación, Industria e Comercio)de Galicia (España).



REFERENCIAS

Abramson L.Y., Seligman M.E.P. y Teas-dale J.D. (1978). Learned haplessness inhumans: Critique and reformulation. Journalof Abnormal Psychology, 87, 49-74

Abramson, L.Y., Alloy, L.B., Metalky, G.I.,Joiner, T.E. y Sandin, B. (1997). Teoría de ladepresión por desesperanza: aportacionesrecientes. Revista de Psicopatología y Psico-logía Clínica, 2/3, 211-222.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. yEmery, G. (1983). Terapia cognitiva de ladepresión. Bilbao: Desclèe de Brouwer. (Ori-ginal publicado en 1979).

Blair-West, G.W., Cantor, Ch.H., Mellsop,G.W., and Eyeson-Annan, H.L. (1999). Lifeti-me suicide risk in major depression: Sex andage determinants. Journal of Affective Disor-ders, 55, 171-178.

Brown, C.H. y Liao, J. (1999). Principlesfor designing randomized preventive trials inmental health: An emerging developmental

epidemiology paradigm. American Journal ofCommunity Psychology, 27, 673-710.

Chambless, D.L. y Hollon, S.D. (1998).Defining empirically supported therapies.Journal of Consulting and Clinical Psycho-logy, 66, 7-18.

Clark, D.A. (2004). Design considerationsin prevention research. En D.J.A. Dozois yK.S. Dobson (Eds.), The prevention of anxietyand depression: Theory, research, and prac-tice (pp. 73-98). Washington, DC: AmericanPsychological Association.

Clarke, G.N. (1993). Methodologicalissues in outcome studies of school-basedinterventions for the prevention of adoles-cent depression. School Psychology Quar-terly, 4, 255-263.

Clarke, G.N., Hawkins, W., Murphy, M.,Sheeber, L.B., Lewinsohn, P.M. y Seeley,J.R. (1995). Targeted prevention of unipolardepressive disorder in an at-risk sample of

high school adolescents: A randomized trialof a group cognitive intervention. Journal ofthe American Academy of Child and Adoles-cent Psychiatry, 34, 312-321.

Clarke, G., Eubanks, D., Reid, E., Kelle-her, C., O’Connor, E., DeBar, L.L. et al.(2005). Overcoming depression on the Inter-net (ODIN) (2): A randomized trial of a self-help depression skills program with remin-ders. Journal of Medical Internet Research,7, Article e16. Consultado 4 enero, 2006, dehttp: www.jmir.org/2005/2/e16.

Clarke, G.N., Hornbrook, M.C., Lynch,F.L., Polen, M., Gale, J., Beardslee, W.R.,O’Connor, E. y Seeley, J.R. (2001). A rando-mized trial of a group cognitive interventionfor preventing depression in adolescent offs-pring of depressed parents. Archives ofGeneral Psychiatry, 58, 1127-1134.

Commission on Chronic Illness. (1957).Chronic illness in the United States. Volume1. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Coyne, J. D. (1976). Toward an interactio-nal description of depression. Psychiatry, 39,28-40.

Coyne, J.D. y Gotlib, I.H. (1983). The roleof cognition in depression. A critical apprai-sal. Psychological Bulletin, 94, 472-505.

Cuijpers, P. (2003). Examining the effectsof prevention programs on the incidence ofnew cases of mental disorders: The lack ofstatistical power. The American Journal ofPsychiatry, 160, 1385-1391.

Cuijpers, P., De Graaf, R. y Van Dorsse-laer, S. (2004). Minor depression: Risk profi-les, functional disability, health care use andrisk of developing major depression. Journalof Affective Disorders, 79, 71-79.

Cuijpers, P., Van Straten, A. y Smit, F.(2006). Preventing the incidente of newcases of mental disorders: A meta-analytic

review. The Journal of Nervous and MentalDisease, 193, 119-125.

Delgado, M. y Doménech, J.M. (2004).Fundamentos de diseño y estadística. UD7:Investigación científica: Diseño de estudios.Barcelona: Signo.

Division 12 Task Force (1995). Training inand dissemination of empirically-validatedpsychological treatments: Report andrecommendations. The Clinical Psychologist,48, 3-29.

Dozois, D.J.A. y Dobson, K.S. (2004). Theprevention of anxiety and depression: Intro-duction. En D.J. A. Dozois y K.S. Dobson(Eds.), The prevention of anxiety and depres-sion: Theory, research and practice (pp. 1-6).Washington, DC: American PsychologicalAssociation.

Dozois, D.J.A., Dobson, K.S. y Westra,H.A. (2004). The comorbidity of anxiety anddepression, and the implications of comorbi-dity for prevention. The prevention of anxietyand depression: Theory, research and practi-ce (pp. 261-280). Washington, DC: AmericanPsychological Association.

Eifert, G.H., Schulte, D., Zvolensky, M.J.,Lejuez, C.W. y Lan, A. (1997). Manualizedbehavior therapy: Merits and challenges.Behavior Therapy, 28, 499-509.

Fergusson, D.H., Horwood, L.J., Ridder,E.M. y Beautrais, A.L. (2005). Subthresholddepression in adolescence and mentalhealth outcomes in adulthood. Archives ofGeneral Psychiatry, 62, 66-72.

Gavino, A. (2004). Tratamientos psicológi-cos y trastornos clínicos. Madrid: Pirámide.

Gillham, J.E. (2003). Targeted preventionis not enough. Prevention & Treatment, 6,Article 17. Consultado 5 de Enero, 2006, dehttp://journals.apa.org/prevention/ volu-me6/pre0060017c.html.



Gillham, J.E., Shatté, A.J. y Freres, D.R.(2000). Preventing depression: A review ofcognitive-behavioral and family interven-tions. Applied & Preventive Psychology, 9,63-68.

Gotlib, I. H., Lewinsohn, P. M. y Seeley, J.R. (1995). Symptoms versus a diagnosis ofdepression: Differences in psychosocialfunctioning. Journal of Consulting & ClinicalPsychology, 6, 90–100.

Hollon, S.D., Muñoz, R.F., Barlow, D.H.,Beardslee, W.R., Bell, C.C., Bernal, G. et al.(2002). Psychosocial intervention develop-ment for the prevention and treatmentdepression: Promoting innovation and incre-asing access. Biological Psychiatry, 52, 610-630.

Horowitz, J.L. y Garber, J. (2006). Theprevention of depressive symptoms in chil-dren and adolescents: A meta-analyticreview. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 74, 401-415.

Hulley, S.B, Cummings, S.R., Browner,W., Grady, D., Hearst, N. y Newman, T.B.(2001). Designing clinical research (2ª ed.).Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Hulley, S.B., Newman, T.B. y Cummings,S.R. (2001b). Choosing the study subjects:Specification, sampling, and recruitment. EnS.B. Hulley, S.R. Cummings, W.S. Browner,D. Grady, N. Hearst y T.B. Newman (Eds.),Designing clinical research (2ª ed., pp. 25-35). Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins.

Institute of Medicine. (1994). Reducingrisks for mental disorders: Frontiers for pre-ventive intervention research. Washington,DC: National Academy Press.

Jané-Llopis, Hosman, C., Jenkins, R. yAnderson, P. (2003). Predictors of efficacy indepression prevention programmes. BritishJournal of Psychiatry, 183, 384-397.

Just, N., Abramson, L.Y., y Alloy, L.B.(2001). Remitted depression studies as testsof the cognitive vulnerability hypotheses ofdepression onset: A critique and conceptualanálisis. Clinical Psychology Review, 21, 63-83.

Kazdin, A.E. (2001). Métodos de investi-gación en psicología clínica (3ª. ed.). México:Prentice Hall. (Original publicado en 1998).

Kessler, R. C., McGonagle, K. A.,Schwartz, M., Blazer, D. G. y Nelson, C. B.(1993). Sex and depression in the NationalComorbidity Survey: I: Lifetime prevalence,chronicity, and recurrence. Journal of Affec-tive Disorders, 29, 85-96.

Kessler, R.C. y Walters, E.E. (1998). Epi-demiology of DSM-III-R major depressionand minor depression among adolescentsand young adults in the National Comorbi-dity Survey. Depression and Anxiety, 7, 3-14.

Kraemer, H.C., Wilson, G.T., Fairburn,C.G. y Agras, W.S. (2002). Mediators andmoderators of treatment effects in randomi-zed clinical trials. Archives of GeneralPsychiatry, 59, 877-884.

Le, H., Muñoz, R. F., Ippen, C. G. y Stod-dard, J. L. (2003). Treatment is not enough:We must prevent major depression inwomen. Prevention & Treatment, 6, Article10. Consultado 5 de Enero, 2006, dehttp://journals.apa.org/prevention/ volu-me6/pre0060010a.html.

Levy, P.S. y Lemeshow, S. (1980). Sam-pling for health professionals. Belmont, CA:Lifetime Learning Publications.

Lewinsohn, P.M. (1975). The behavioralstudy and treatment of depresión. En M.Hersen, R.M. Eisler y P.M. Miller (Eds.), Pro-gress in behavior modification (Vol. 1, pp. 19-65). Nueva York: Academic Press.

Lewinsohn, P.M., Hoberman, H., Teri, L. y



Hautzinger, M. (1985). An integrative theoryof depression. En S. Reiss y R. Bootzin(Eds.), Theoretical issues in behavior therapy(pp. 291-315). Nueva York: Academic Press.

Lynch, F.L., Hornbrook, M., Clarke, G.N.,Perrin, N., Polen, M.R., O’Connor, E., & Dic-kerson, J. (2005). Cost-effectiveness of anintervention to prevent depression in at-riskteens. Archives of General Psychiatry, 62,1241-1248.

Maki, R.H. y Syman, E.M. (1997). Tea-ching of controversial and empirically valida-ted treatments in APA-accredited clinicaland counseling psychology programs.Psychotherapy, 34, 44-57.

Marrugat, J., Vila, Pavesi, M. y Sanz, F.(1998). Estimación del tamaño de la muestraen investigación clínica y epidemiológica.Medicina Clínica, 111, 267-276.

Merry, S., McDowell, Hetrick, S., Bir, J. yMuller, N. (2005). Psychological and/oreducational interventions for the preventionof depression in children and adolescents.The Cochrane Database of SystematicReviews, Issue 2.Chichester, UK: JohnWiley & Sons.

Mrazek, P. y Haggerty, R.J. (1994). Redu-cing risks for mental disorders. Frontiers forpreventive intervention research. Washing-ton, DC: National Academy Press.

Muñoz, R.F., Le, H.N., Clarke, G. y Jay-cox, L. (2002). Preventing the onset of majordepression. En I.H. Gotlib y C.L. Hammen(Eds.), Handbook of depression (pp. 343-359). Nueva York: Guilford.

Muñoz, R.F., Lenert, L.L., Delucchi, K.,Stoddard, J., Perez, J.E., Penilla, C. y Pérez-Stable E.J. (2006). Toward Evidence-basedInternet Interventions: A Spanish/EnglishWeb Site for Internacional Smoking Cessa-tion Trials. Nicotine & Tobacco Research, 8,77-87.

Muñoz, R.F., Mrazek, P. y Haggerty, R.(1996). Institute of Medicine Report on Pre-vention of Mental Disorders: Summary andcommentary. American Psychologist, 51,1116-1122.

Muñoz, R.F. y Ying, Y.W. (1993). The pre-vention of depression: Research and practi-ce. Baltimore: Johns Hopkins UniversityPress.

Muñoz, R.F., Ying, Y.W., Bernal, G.,Pérez-Stable, E.J., Sorensen, J.L., Hargrea-ves, W.A., Miranda, J. y Miller, L.S. (1995).Prevention of depression with primary carepatients: A randomized controlled trial. Ame-rican Journal of Community Psychology, 23,199-222.

New Freedom Commission on Mentalhealth. (2003). Achieving the promise: Trans-forming mental health care in America. Exe-cutive summary. Rockville, MD: DHHS.

Nolen-Hoeksema, S. y Girgus, J.S. (1994).The emergence of gender differences indepression during adolescence. Psychologi-cal Bulletin, 115, 424-443.

Ramallo, F. y Andrés, N. (1990). La inves-tigación en psicología clínica: algunas consi-deraciones sobre los estudios de la depre-sión. Clínica y Salud, 1, 45-49.

Sanjuan, P. (1999). Estilo atribucional ydepresión: conclusiones y aspectos relevan-tes. Clínica y Salud, 10, 39-57.

Seligman, M.E.P. (1975). Helplessness:On depression, development, and death. SanFrancisco, CA: Freeman.

Seligman, M.E.P., Schulman, P., DeRu-beis, R.J. y Hollon, S.D. (1999). The preven-tion of depression and anxiety. Preventionand Treatment, 2, Article 8. Consultado 4enero, 2006, de: http://journals.apa.org/pre-vention/volume2/pre0020008a.html.



Spek, V., Nyklícek, I., Smits, N., Cuijpers,P., Riper, H., Keyzer, J., y Pop, V. (2007).Internet-based cognitive behavioural the-rapy for subthreshold depression in peopleover 50 years old: a randomized controlledclinical trial. Psychological Medicine, 30, 1-10.

Smit, F., Willemse, G., Koopmaschap, M.,Onrust, S., Cuijpers, P. y Beekman, A.(2006). Cost-effectiveness of preventingdepression in primary care patients. Rando-mised trial. British Journal of Psychiatry, 188,330-336.

Solomon, A., Haaga, D.A. y Arnow, B.A.(2001). Is clinical depression distinct fromsubthreshold depressive symptoms? Areview of the continuity issue in depressionresearch. The Journal of Nervous and MentalDisease, 189, 498-506.

Tranter, R., O`Donovan, C., Chandarane,P. y Kennedy, S. (2002). Prevalence and out-come of partial remission in depression.Journal of Psychiatry and Neuroscience, 27,241-247.

USDHHS. (2000). Healthy People 2010.Washington, DC: U.S. Department of Healthand Human Services.

Vázquez, F.L. (2004). La modificación deconducta en la actualidad: una realidadcompleja. Psicología Conductual, 12, 269-288.

Vázquez, F.L. (2005). Intervenciones psi-cológicas y farmacológicas para dejar defumar en fumadores con un trastorno depre-sivo. Clínica y Salud, 16, 269-289.

Vázquez, F.L., Muñoz, R.F. y Becoña, E.(2002). Depresión: diagnóstico, modelos teó-ricos y tratamientos a finales del siglo XX.Psicología Conductual, 8, 417-449.

Vázquez, F.L. y Torres, A. (2005). La pre-vención del comienzo de la depresión. Esta-do actual y desafíos futuros. Boletín de Psi-cología, 83, 21-44.

Weissman, M. y Olfson, M. (1995).Depression in women: Implications for healthcare research. Science, 269, 799-801.

Weissman, M., Wolk, S., Goldstein, R.B.,Moreau, D., Adams, P., Greenwald, S., Klier,C.M., Ryan, N.D., Dahl, R.E. y Wickramarat-ne, P. (1999). Depressed adolescents growup. The Journal of the American MedicalAssociation, 281, 1707-1713.

WHO. (2002). Prevention and promotionin mental health. Ginebra: World HealthOrganization.

WHO (2004). Prevention and treatment ofmental disorders. Effective interventions andpolicy options. Summary report. Ginebra:World Health Organization.

Zeiss, A.M. y Lewinsohn, P.M. (2000).Depression: “Vicious” or variable? ClinicalPsychology: Science and Practice, 7, 232-235.

Zlotnick, C., Miller, I.W., Pearlstein, T.,Howard, M y Sweeney, P. (2006). A preventi-ve intervention for pregnant women onpublic assistance at risk for postpartumdepression. American Journal of Psychiatry,163, 1443-1445.



a review of studies on prevention of new episodes of...

Documents