A 38-year old African-AmericanWoman with Hidradenitis

Suppurativa RequiringSuppurativa Requiring Surgical Intervention

A Case StudySwae Witherspoon

NSG 6045 Practicum II

CASE FORMULATION

Case Selection

EncountersEncounters

Insurance

SUBJECTIVE

Patient Profile:38‐ year‐0ld African American female, “ Vickie”

Chief  Complaint:“I have these very painful, foul smelling boils that  d i i   ”I    ll   t ti  t  f l are draining pus.”I am really starting to feel 

depressed.”

OVERVIEWEarly signsP i   d t dPain and tendernessPhysical examPhysical examLesion distributionPhysical/psychological sufferingQ lit   f lifQuality of life

OVERVIEW CONT’D Hidradenitis suppurativa is a chronic, debilitating recurrent disease involving the apocrine‐bearing ki   i h    dil i  f  i i i    skin with a predilection for intertriginous areas, including genital skin (Wiseman, 2004).  According to (Wiseman 2004)  genetic factors  According to (Wiseman 2004), genetic factors, patient characteristics, hormones and infection play a role in disease expression, but a p y p ,comprehensive understanding of the pathogenesis remains elicit.

HS: ETIOLOGY

PrevalenceCommonalityPathogenesisPredisposing Factors

SUBJECTIVE: HPI

Clinic VisitEmergency Room g yVisitsSymptomsy p

SUBJECTIVE : FAMILY/ SOCIAL HISTORY Father , 63: healthy Mother, 60:  healthy

• Immediate family in good health with some history of h i i  di b     d h iarthritis, diabetes, cancer and hypertension.

Si l   th   f t   hild   d  h  li   ith h   Single mother of two children and she lives with her boyfriend.

SUBJECTIVE: ROS General/Neurological: Patient denies‐chills, depression, fainting, fever,M l /J i /b  P i  d i i   k   Muscle/Joint/bone: Patient denies‐ pain, weakness, numbness

Genital Urinary: Patient denies blood in urine   Genital‐Urinary: Patient denies‐ blood in urine, frequent urination, painful urination

Gastro‐Intestinal: Patient denies‐poor appetite, Gastro Intestinal: Patient denies poor appetite, constipation, diarrhea, nausea

Cardio‐Vascular: patient denies‐chest pain, HBP, LBP, poor circulation, swelling of ankles

SUBJECTIVE: ROS CONT’DHEENT: Patient denies‐ blurred vision, difficulty swallowing, ear discharge, sinus y g gproblems, or vision.

Skin: Patient denies‐ bruising easily hives; Skin: Patient denies bruising easily hives; admits to  rashes, scars, and sores that will not healnot heal

ALLERGIES:  NKDA

OBJECTIVE: PE Physical Exam: General:  The patient is a well‐developed, well nourished black female in little to no apparent distressapparent distress.

Eyes: Conjunctiva and lids appear normal. ENMT: Lips  tongue  and gums appear normal ENMT: Lips, tongue, and gums appear normal. Lymphatic: no evidence of lymphadenopathy in neck. Extremities: Hands and nails appear normal Extremities: Hands and nails appear normal

OBJECTIVE : PE Neuro/Psych: Patient is oriented to person, place, and time and seemed interested in, although not severely depressed  slightly anxious  or agitated concerning the depressed, slightly anxious, or agitated concerning the skin condition.

SKIN: Large tender  painful  erythematous  fistula SKIN: Large tender, painful, erythematous, fistula tracts and abscesses at the back of the sclap (neckline), behind the ear folds, axillae, and groin‐crural folds. Copius amounts of weeping is noted. Hypertrophic scarring is present. Post inflammatory hyperpigmentation is presenthyperpigmentation is present.

ASSESSMENT DIAGNOSIS:

Hidradenitis Suppurativa 705.83 Pruritus NOS 698.8 Hypertrophic Scar Pigmentary Disorder 709 00 Pigmentary Disorder 709.00

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: Skin Infections 684 Atrophy of Skin 701.3p y 3

INITIAL PLAN Dark discoloration  ill partl  remain Dark discoloration will partly remain. Explained the cause and the disease is not curable, but controllable  It will usually and eventually go away in controllable. It will usually and eventually go away in time for most, but will most likely return.

Keep areas cool and dry, recommended antibacterial p ysoaps, loose fitting clothing and weight loss.

Emphasized the use of mild soaps, emollients. 70 mg kenelog injection IM. HS‐USA (www.hs‐usa.org). Stress management.

MEDICATIONS Levaquin 500 mg (disp: 30) Sig: Take one tablet  Levaquin 500 mg (disp: 30) Sig: Take one tablet daily.  Refills‐1.

Clindamycin  (Topical Solution) Disp: 2 bottles‐y ( p ) p120cc. Sig: Apply to affected 

areas of the body bid. Refills‐4. Centany Cream. Disp: 120gm. Sig: Apply to affected areas of the body bid. Refills‐3.D b   b     k  (Di     ) Si  Di l   Domeboro tabs or packs (Disp: # 90) Sig: Dissolve one in a pint of water and apply as a wet compress for 15 minutes three times daily (Refills‐4)for 15 minutes three times daily (Refills 4).

Darvocet‐N 100 (Disp: 20) Sig: Take one tab by mouth every 4‐6h as needed for pain.

FOLLOW‐UP CAREReturn to clinic in 4 weeks.Start intralesional  injections at next office Start intralesional  injections at next office visit.

11/09/2009Pt returns to clinic for F/U. 

CONTINUITY OF CARESUBJECTIVE: mild to moderate change from previous visitp

OBJECTIVE:  no change from previous visitASSESSMENT:  no change from previous ASSESSMENT:  no change from previous assessment

PLAN I i i   d d i   f  b  (  PLAN: Incision and drainage of abscess (eg, carbuncle, supporative hidradenitis, 

t   f  b t   b   t  cutaneous of subcutaneous abscess, cyst, furuncle, or paronychia); simple

:Medical Treatment Plan and Prognosis:Same as above except:4mg kenelog intralesional injections4mg kenelog intralesional injections.Introduced the need for a surgical procedure‐with the name and telephone number of surgeonp g

MEDICATIONS Same as above except: Clindamycin 300mg Disp: #60 Sig: Take one tablet by 

h bid  R fillmouth bid; Refills‐4. Rifampin 300mg Disp: #60 Sig: Take one tablet by mouth bid; Refills 4mouth bid; Refills‐4.

CASE CONCLUSIONSChronic Inflammationo Chronic Inflammation

o Depression

Continuity of care: Referred to plastics   Continuity of care: Referred to plastics, reconstructrive surgeon.

QUESTIONS Because the research has noted HS to be a disease of recurrence, when should the advanced practice nurse refer a patient?nurse refer a patient?

Who do you think are affected more by the  Who do you think are affected more by the disease process, and when is it typically most active?

REFERENCES AKSAKAL, A. B., & ADIŞEN, E. (2008). Hidradenitis suppurativa: Importance of early treatment; efficient treatment with electrosurgery.

Dermatologic Surgery, 34(2), 228‐231. Altmann, S., Fansa, H., & Schneider, W. (2004). Axillary hidradenitis suppurativa: A further option for surgical treatment. Journal of 

Cutaneous Medicine & Surgery, 8(1), 6‐10. BUIMER, M. G., ANKERSMIT, M. F. P., WOBBES, T., & KLINKENBIJL, J. H. G. (2008). Surgical treatment of hidradenitis suppurativa with 

gentamicin sulfate: A  prospective randomized study.Dermatologic Surgery, 34(2), 224‐227.g p p y g g y, 34( ), 4 7 CONSTANTINOU, C., WIDOM, K., DESANTIS, J., & OBMANN, M. (2008). Hidradenitis suppurativa complicated by squamous celt 

carcinoma. American Surgeon, 74(12), 1177‐1181. Getting a handle on hidradenitis suppurativa.(2009). Neurology Alert, , 18‐18. Herrington, S. (2007). Hidradenitis suppurativa. In M.R. Dambro (Ed), Griffith’s 5 minute  Consult (14th ed.). Philadelphia: Lippincott and 

Wilkins 570‐572. Hidradenitis suppurativa does a familial form with autosomal dominant inheritance really exist?(1999)  Blackwell Publishing Limited Hidradenitis suppurativa‐‐does a familial form with autosomal dominant inheritance really exist?(1999). Blackwell Publishing Limited. HS‐USA. (2005). Hidradenitis suppurativa. The hidden disease. Retrieved November 1, 2009. from http://www.hs‐usa.org/home.htm. Jemec, G. (2000). What’s new in hidradenitis suppurativa? Blackwell Publishing Limited. Joseph, M. A., Jayaseelan, E., Ganapathi, B., & Stephen, J. (2005). Hidradenitis suppurativa treated with finasteride. Journal of Dermatological 

Treatment, 16(2), 75‐78. Hidradenitis suppurativa‐‐does a familial form with autosomal dominant inheritance really exist?(1999). Blackwell Publishing Limited. HS‐USA. (2005). Hidradenitis suppurativa. The hidden disease. Retrieved November 1, 2009. from http://www.hs‐usa.org/home.htm. Jemec, G. (2000). What’s new in hidradenitis suppurativa? Blackwell Publishing Limited. Joseph, M. A., Jayaseelan, E., Ganapathi, B., & Stephen, J. (2005). Hidradenitis suppurativa treated with finasteride. Journal of Dermatological 

Treatment, 16(2), 75‐78. Hidradenitis suppurativa‐‐does a familial form with autosomal dominant inheritance really exist?(1999). Blackwell Publishing Limited. HS USA  (2005)  Hidradenitis suppurativa  The hidden disease  Retrieved November 1  2009  from http://www hs usa org/home htm HS‐USA. (2005). Hidradenitis suppurativa. The hidden disease. Retrieved November 1, 2009. from http://www.hs‐usa.org/home.htm. Jemec, G. (2000). What’s new in hidradenitis suppurativa? Blackwell Publishing Limited. Joseph, M. A., Jayaseelan, E., Ganapathi, B., & Stephen, J. (2005). Hidradenitis suppurativa treated with finasteride. Journal of Dermatological 

Treatment, 16(2), 75‐78.

REFERENCES CONT’D Krbec, A. C. (2007). Current understanding and management of hidradenitis suppurativa. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 

19(5), 228‐234. Lam, J., Krakowski, A. C., & Friedlander, S. F. (2007). Hidradenitis suppurativa (acne inversa):  Management of a recalcitrant disease. Pediatric 

Dermatology, 24(5), 465‐473. Madan, V., Hindle, E., Hussain, W., & August, P. J. (2008). Outcomes of treatment of nine cases of recalcitrant severe hidradenitis suppurativa with 

carbon dioxide laser. British Journal of Dermatology, 159(6), 1309‐1314. Krbec, A. C. (2007). Current understanding and management of hidradenitis suppurativa. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 

19(5), 228‐234. Lam, J., Krakowski, A. C., & Friedlander, S. F. (2007). Hidradenitis suppurativa (acne inversa):  Management of a recalcitrant disease. Pediatric 

Dermatology, 24(5), 465‐473. Madan, V., Hindle, E., Hussain, W., & August, P. J. (2008). Outcomes of treatment of nine cases of recalcitrant severe hidradenitis suppurativa with 

carbon dioxide laser. British Journal of Dermatology, 159(6), 1309‐1314. McAllister, M. (2003). Hidradentitis suppurativa (acne inversa). In T.M. Buttaro, J. Trybulski P.P. Bailey, & J. Sandberg‐Cook (Eds.). Primary care: A 

collaborative practice (2nd ed.). St. Louis, MO Mosby, 235‐237. Mendonça  C  O  & Griffiths  C  E  M  (2006)  Clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa British Journal of  Mendonça, C. O., & Griffiths, C. E. M. (2006). Clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa. British Journal of 

Dermatology, 154(5), 977‐978. Sellheyer, K., & Krahl, D. (2005). “Hidradenitis suppurativa” is acne inversa! an appeal to  (finally) abandon a misnomer. International Journal of

REFERENCES CONT’D McAllister, M. (2003). Hidradentitis suppurativa (acne inversa). In T.M. Buttaro, J. Trybulski P.P. Bailey, & J. Sandberg‐Cook (Eds.). Primary 

care: A collaborative practice (2nd ed.). St. Louis, MO Mosby, 235‐237. Mendonça, C. O., & Griffiths, C. E. M. (2006). Clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa. British Journal of 

Dermatology, 154(5), 977‐978. Sellheyer, K., & Krahl, D. (2005). “Hidradenitis suppurativa” is acne inversa! an appeal to  (finally) abandon a misnomer. International 

Journal of of Dermatology, 44(7), 535‐540. Sellheyer, K., & Krahl, D. (2008). What causes acne inversa (or hidradenitis suppurativa)? – the debate J f f gy, 44(7), 535 54 y , , , ( ) ( pp )continues. Journal of Cutaneous Pathology, 35(8), 795‐797. 

Seneviratne, S. A., & Samarasekera, D. N. (2009). Hiradenitis suppurativa  presenting as a  polypoidal lesion at the anal verge. Colorectal Disease, 11(1), 97‐98. Shah, N. (2005). Hidradenitis suppurativa: A treatment challenge. American Family Physician, 72, 1547‐152. Von, D. W., & Jemec, G. B. E. (2001). Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa.

B iti h J l  f D t l   ( )  8 8 British Journal of Dermatology, 144(4), 809‐813. Wiseman, M. C. (2004). Hidradenitis suppurativa: A review. Dermatologic Therapy, 17(1), 50‐54. www.jaapa.com/hidradenititis‐suppurativa Balik, Emre., Eren, T., Turker, B., Buyukuncu, Y., Burga, D., & Yamaner, S. (2009). Surgical Apprach to Extensive 

Hidradentitis Suppurativa in the Perineal/Perianal and Gluteal Regions. World Journal of Surgery, 33:481‐487. Solanki, N.S., Roshan, A., & Malata, C.M. (2009). Pedicled gracilis myocutaneous flap for treatment of recalcitrant hidradenitits suppurativa of Solanki, N.S., Roshan, A., & Malata, C.M. (2009). Pedicled gracilis myocutaneous flap for treatment of recalcitrant hidradenitits suppurativa of 

the groin and perineum. Journal of Wound Care. (18)3, 110‐112.