INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ACAYUCANCLAVE 30EIT0010B

FECHA: _____de__________de________

ALUMNO

TUTOR

__________________________ ________________ FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL TUTOR

- ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO SI PRESENTA ENMENDADURAS, TACHADURAS, LETRA ILEGIBLE O ALTERACIÓN DEL FORMATO – ENTREGAR ORIGINAL Y COPIAITSA-AC-PO-001-02 Rev. 2

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________(apellido paterno, apellido materno, nombre (s))

FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ESTADO CIVIL:________________________________

DIRECCIÓN:

CALLE: ______________________________________COLONIA:______________________________________

CIUDAD: ______________________________________ESTADO:______________________________________

CÓDIGO POSTAL: _________TELÉFONO (INC. LADA):______________________________________________

COMUNIDAD INDÍGENA:______________ GRUPO SANGUÍNEO:_________________ ETNIA:_______________

CORREO ELECTRÓNICO: Facebook: Twiter:

ESCUELA DE PROCEDENCIA CBTIS( ) CBTa( ) COBACH( ) Cecytes( ) Preparatoria( ) Sistema abierto( )

OTRO( ) Especifique:_________________________________

NOMBRE DE LA ESCUELA:_________________________________________________PROMEDIO______

SECUNDARIA DONDE ESTUDIO:____________________________________________PROMEDIO______

CARRERA

CARRERA A CURSAR: NUM-FICHA:

PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES

Original para cotejar y copiasDOCUMENTOS SOLICITADOSDOCUMENTOS ENTREGADOS

COPIAS OBSERVACIONES111

1CERTIFICADO DE BACHILLERATO O EQUIVALENTE (no incurrir en violación de ciclo escolar)CARTA DE BUENA CONDUCTACERTIFICADO DE SECUNDARIAACTA DE NACIMIENTO ( ) ( ) ( )

( ) 11CURP

CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE)

( ) 11

14 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL (B/N)DICTAMEN DE REVALIDACIÓN O EQUIVALENCIA DE ESTUDIOSCOPIA DE FORMA FM 9 (EN CASO DE SER EXTRANJERO) ( ) ( )

( ) 111

COPIA DE COMPROBANTE DE CUOTA POR CONCEPTO DE INSCRIPCIÓNCERTIFICADO MÉDICOFOTOCOPIA DE AFILIACION A SERVICIO MEDICO (En caso de pertenecer a una dependencia de salud publica)

( ) ( ) ( )

RECIBIÓ Y REVISÓ

________________

NOTA: EL TUTOR NO DEBE SER EL ALUMNO(A).

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________(apellido paterno, apellido materno, nombre (s))

PARENTESCO:_______________________________

CALLE: ______________________________________COLONIA:______________________________________

CIUDAD: ______________________________________ESTADO:______________________________________

CÓDIGO POSTAL: ____________________________TELÉFONO:_____________________________________

* Cuando aplique

PEGUE UNA FOTO T/INFANTIL

Conforme a la Ley 581 para la Tutela de los Datos Personales en el Estado de Veracruz y con fundamento en el artículo 6, último párrafo de la Constitución Política del Estado Libre y Soberano de Veracruz de Ignacio de la Llave, nos instruye a salvaguardar la confidencialidad de los datos; por lo tanto, el Departamento de Servicios Escolares queda con la responsabilidad de su información y documentación proporcionada, por lo que para tener acceso a ella solo podrá realizarlo de forma personal con identificación o a través de otra persona, siempre y cuando tenga carta poder expedida por el alumno(a) y copia de identificación de ambas partes.