8. incidentes nrbq
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Evacuación y Traslado Carlos Martínez López
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Entendemos por incidente NRBQ a aquel derivado de la acción directa
o indirecta de un agente nuclear, radiológico, biológico o químico.
TEMA 8. INCIDENTES NRBQ
1. Introducción
El desarrollo industrial y de las nuevas tecnologías a lo largo de la historia ha
fomentado la aparición de nuevos riesgos. Históricamente, se han empleado agentes
NRBQ en multitud de casos, siendo actualmente, en el terrorismo, donde más
preocupaciones suscitan este riesgo.
A pesar de ello, se han producido a lo largo de la historia multitud de siniestros de
estas características, eventos que nos han ayudado a aprender sobre los riesgos que se
derivan del uso de determinados agentes, y como no, han escudriñado el mapa para
organizar la respuesta cuando se producen.
El sábado 26 de Abril de 1986, en la central nuclear próxima a la ciudad de Chernobyl
en Ucrania, se produjo uno de los mayores accidentes nucleares de la historia. En el
transcurso de unas pruebas en materia de seguridad, se sometió a uno de los reactores
a un sobrecalentamiento que culminó con la explosión del mismo liberando al
ambiente una cantidad de partículas radioactivas y tóxicas 500 veces superior a la
bomba de Hiroshima. Accidentalmente se produjo un desastre de tal magnitud que a
día de hoy se siguen produciendo víctimas mortales relacionadas con la radiación
El 6 y 9 de Agosto de 1945, se lanzaron sobre las ciudades japonesas de Hiroshima y
Nagasaki dos bombas atómicas que en total produjeron unas 200.000 víctimas
mortales, siendo más de la mitad durante los primeros días. Se estima que
aproximadamente entre el 15 y 20% de las muertes fueron causadas por el efecto de la
radiación.
Tan cual se conoció en el caso Litvinenko, este fue envenenado con partículas
radioactivas de Polonio 210 en Noviembre de 2006, finalizando con su vida el 23 de
Noviembre de 2006.
El 11 de Julio de 1978, se produjo en un campamento de playa de Alcanar, en
Tarragona, una gravísima explosión de un camión cisterna que transportaba propileno
licuado produciendo un resultado de 243 víctimas mortales y más de 300 heridos. El
suceso se recuerda como el incidente del camping de los Alfaques.
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Los incidentes NRBQ no son acontecimientos altamente frecuente, no
obstante al tratarse de agentes altamente nocivos, la respuesta dada
debe ser rápida y precisa, contando con especialistas que en muchos
casos no pertenecen a la familia sanitaria como biólogos, químicos o
físicos.
No resulta tampoco aislado el uso de agentes biológicos como el carbunco en formato
de esporas que se introducían en sobres postales y que se emplearon en los atentados
de 2001 en Estados Unidos, produciendo 17 contagios de la enfermedad y causando 5
fallecimientos.
El 20 de Marzo de 1995 se produjo en Tokio el mayor ataque sobre Japón desde la
segunda guerra mundial. Un grupo terrorista liberó en el interior del metro gas Sarín,
produciendo la muerte a 13 personas y dejando más de 50 heridos graves.
Inicialmente, agentes como el gas mostaza se empleaban con uso médico para el
tratamiento de verrugas, no obstante, fue rápidamente enfocado en la industria
armamentística como un arma química especialmente atroz. Se comenzó a utilizar
durante la I Guerra Mundial en 1917.
El concepto NRBQ engloba a los siguientes agentes:
Riesgo nuclear y radioactivo.
Riesgo bacteriológico o biológico
Riesgo Químico.
Como integrantes de los servicios de emergencias sanitarias debemos conocer todos
estos agentes así como estar preparados para cualquier intervención derivada de ellos.
Un paciente que ha estado en contacto con uno de estos agentes, además de
presentar su patología propia con sus signos y síntomas característicos, presentará un
problema añadido, será portador de partículas radioactivas, pude ser reservorio y
huésped de un microorganismo o simplemente sus ropas pueden estar impregnadas
de productos químicos tóxicos.
Para ofrecer la mejor garantía de respuesta, tendremos que conocer como
interaccionan dichos agentes con el entorno y las personas, tomar las medidas
oportunas de autoprotección y conocer el plan de gestión ante este tipo de
intervenciones.
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2. Riesgo Químico
Se deriva del contacto del ser humano con agentes químicos, los cuales se clasifican en
letales, incapacitantes o neutralizantes. En nuestra rutina diaria estamos
prácticamente expuestos a productos químicos en todos los entornos en los que nos
movemos. En casa, en el trabajo o durante nuestro ocio, podemos encontrar
productos químicos como lejía, amoniacos, fertilizantes, etc. El empleo de dichos
agentes implica el conocimiento de sus efectos adversos en caso de contacto excesivo
así como su correcta manipulación.
La protección frente al riesgo químico dependerá del agente en cuestión, no obstante,
se emplearán normalmente buzos de protección completos con equipos de respiración
autónoma.
Agentes químicos letales: Como su nombre indica se trata de agentes con gran
capacidad de producir la muerte sobre el individuo expuesto. Se dividen en:
o Nerviosos: También denominados neurotóxicos, son agentes
organofosforados similares a los pesticidas fácilmente absorbidos a
través de la vía aérea, ocular o tópica. Algunos de los agentes
representantes de este grupo son el Sarín y el VX.
La intoxicación se clasifica en tres estadías dependiente de la gravedad
de los síntomas:
Intoxicación leve: Rinorrea, sialorrea, diaforesis, cefalea, disnea,
nauseas y bradicardia.
Intoxicación moderada: Se agudizan los signos de la intoxicación
leve.
Intoxicación grave: A los signos anteriores se suman cuadros
confusionales graves, Insuficiencia respiratoria grave, miosis,
convulsiones y parálisis.
o Sofocantes: También denominados neumotóxicos, son agentes que al
ser inhalados por la víctima producen lesiones en el aparato respiratorio
pudiendo llegar a ocasionar edema pulmonar. El fosfógeno y
difosfógeno son representantes de este grupo.
El cuadro clínico que presenta el paciente se caracteriza por una
Insuficiencia respiratoria de gravedad dependiente a la exposición
recibida.
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3. Riesgo Nuclear Radioactivo
Se entiendo por incidente nuclear radioactivo a todas aquellas situaciones resultantes
de la exposición a radiaciones de tipo ionizantes con independencia de su origen, ya
sea con fines bélicos, terroristas o por un incidente en una central nuclear. El empleo
de artefactos nucleares en el terrorismo resulta raro, ya que el acceso a este tipo de
agentes está muy restringido y vigilado.
Sea del origen que sea, la radiación resultante de cualquier proceso, siempre que sea
ionizante, producirá sobre el organismo una alteración que acarreará un cuadro
clínico. Este variará en función de la distancia, la intensidad, el tipo de agente y el
tiempo de exposición.
Entendemos por irradiado a aquel individuo que ha recibido una descarga de radiación
sin presentar material radioactivo en el interior.
Entendemos por contaminado a aquel individuo que porta sustancias radioactivas en
la piel o en las mucosas, a este concepto se le conoce como contaminación externa. Es
posible que el contaminado pueda haber adquirido partículas radioactivas a través de
una herida, por vía digestiva o bien simplemente inhalándola, a este concepto se le
conoce como contaminación interna.
La protección frente a las radiaciones ionizantes dependerá de su tipo. En algunos
casos como las partículas α, la propia ropa actúa como elemento de barrera, sin
embargo para detener la radiación γ se precisan elementos plomados y en las
radiaciones neutrónicas se requieren blindajes hormigonados.
A los síntomas propios de la radiación que veremos a continuación, debemos recordad
que si esta es el resultado de una explosión, habrá que sumarle la sintomatología
propia de la explosión y el blast.
Los efectos de la radiación sobre él ser humano son muy variables, encontrando dos
grandes grupos de efectos:
Efectos probabilísticos: Aparecen de forma tardía y su afectación puede ser
sobre la propia víctima e incluso sobre su descendencia dependiendo de si ha
afectado o no a células germinales.
La gravedad no depende de la dosis recibida, no obstante la probabilidad de
que aparezcan si son dependientes de la dosis recibida.
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Efectos determinantes: Aparecen de manera tardía o temprana y si son
dependientes y proporcionales a la dosis recibida.
Las cataratas, quemaduras, alopecia y demás signos son representantes de los
efectos determinantes de la radiación ionizante.
3.1 El síndrome de radiación corporal total El concepto de síndrome de radiación corporal total o aguda se le atribuye a aquellos
pacientes que han recibido una alta cantidad de radiación abarcando esta una elevada
superficie de su organismo.
El síndrome de radiación corporal total está secuenciado en las siguientes fases:
Fase inicial: Se produce durante las 48 primeras horas aproximadamente. Los
síntomas que observamos sobre el paciente son resultado de una alteración del
Sistema Nervioso autónomo, produciente entre otros nauseas, vómitos, vértigo
taquicardia, etc.
Fase de latencia: Se caracteriza por la desaparición de estos síntomas
anteriores. Según la dosis recibida, esta fase pude prolongarse incluso días.
Fase de enfermedad manifiesta: En esta fase, se observan los signos y síntomas
propios de los sistemas u órganos que han sido afectados por la radiación.
Dependiendo del aparato orgánico afectado, se producirán unos signos y
síntomas u otros.
Dentro del síndrome de radiación corporal total se darán 3 síndromes temporalizados
en el siguiente orden:
Síndrome hematopoyético: Aparece con dosis bajas de radiación. Se caracteriza
por una disminución del nivel de glóbulos blancos, eritrocitos y plaquetas. No
resulta infrecuente que se produzcan hemorragias internas o incluso
exteriorizadas.
Síndrome gastrointestinal: Requiere dosis superiores de radiación. Se altera por
completo las vellosidades intestinales, produciendo una escasez de absorción
intestinal y un aumento de las infecciones por eliminación de la barrera
intestinal frente a los microorganismos en el intestino. Estos entran en la red
vascular y pueden propagar rápidamente la infección.
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En pacientes cuya exposición ha sido especialmente elevada e intensa,
no dará tiempo a observar la sintomatología de los síndromes pues la
lesión cursará con el fallecimiento precoz del afectado.
El dibujo de arriba nos muestra el grado de penetración aproximado de
los distintos tipos de rayos radioactivos.
Síndrome cardiovascular y nervioso: Aparece con dosis altas de radiación y
producirá la muerte sobre el paciente en aproximadamente 48 horas
dependiendo de la intensidad y tiempo de exposición. Implicará a su vez el
síndrome hematopoyético y gastrointestinal.
3.2 Protección frente a la radiación ionizante
En primer lugar debemos conocer cuáles son los distintos tipos de radiación ionizante
que pueden afectar al ser humano, con objetivo de poder protegernos frente a ella:
Radiación electromagnética: Cuyo representante son los Rayos γ. Es
prácticamente imparable pues presenta una alta capacidad de penetración
pudiendo llegar a atravesar incluso bloques gruesos de hormigón.
Radiación corpuscular: Se produce en forma de partículas. Encontramos
principalmente las partículas α y las partículas β. La primer de las dos puede
detenerse con láminas de papel, sin embargo la segunda debe detenerse con
láminas de metal.
Rayos α
Rayos β
Rayos γ
Lámina de papel Lámina de aluminio Bloque de 10 cm de plomo
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4. Riesgo Biológico
El empleo de los agentes biológicos con fines bélicos o terroristas no se limita a la edad
actual. Ya en la edad antigua se empleaban bacterias o virus de manera indirecta con
el fin de diezmar una población o un ejército.
Ejemplos de esto son casos como los ocurridos durante la primera guerra sagrada en
Grecia, en el 590 antes de Cristo. Atenas y la liga Anfictiónica envenenaron suministros
de agua en el asediado pueblo de Crisa.
Actualmente el empleo de bacterias, virus o esporas se ha perfeccionado, siendo cada
vez más letal y más complejo su tratamiento.
4.1 Clasificación de los microorganismos
Un microorganismo es un ser vivo simple, únicamente visible al microscopio óptico o
electrónico que requieren de un contexto concreto para sobrevivir.
El Centro de control y prevención de enfermedades de Estados Unidos clasifica los
agentes biológicos de uso terrorista de la siguiente manera:
Categoría A:
o Son microorganismos que se diseminan con facilidad y de transmisión
sencilla de persona a persona.
o Producen caos social y una alta mortalidad con gran impacto en la salud
pública.
o Implica la acción sanitaria específica de la sanidad pública.
o Bacillius anthracis (Carbunco), Yersinia pestis (Peste), Variola major
(Viruela) y las fiebres hemorrágicas virales como el Ébola, son ejemplos
de esta categoría.
Categoría B:
o Son microorganismos que se diseminan con facilidad moderada.
o Causantes de una morbilidad moderada y mortalidad baja.
o Requieren una un aumento de la vigilancia epidemiológica y esfuerzos
de la capacidad diagnóstica.
o Brucella spp (Brucelosis), Toxina de ricino Ricinus communis (semilla del
ricino) y el vibrio cholerae (Cólera) son un ejemplo de este grupo.
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Categoría B:
o Agentes que pueden ser modificados para transmisión masiva en un
futuro.
o Son fácilmente disponible y su producción y diseminación es sencilla.
o Peligro potencial de morbilidad y mortalidad alta.
o Virus Nipah y Hantavirus son un ejemplo de esta categoría.
4.2 Características de los microorganismos
Los agentes biológicos que se emplean en el bioterrorismo, deben para ser
considerados como tal presentar una serie de características:
Tener una alta morbi‐mortalidad. Debe poder transmitirse de persona a
persona.
Requiere una dosis baja para producir la infección.
Tener gran capacidad de infección en formato de aerosol.
No contar con medios diagnósticos rápidos.
Ser estable y resistente en el medio ambiente.
Para que un microorganismo genere una infección requiere de la existencia de un
huésped susceptible, atravesar las barreras físicas (piel, mucosas), atravesar las
barreras biológicas (sistema inmune) y generar daño en el tejido. Para que se produzca
una infección el número de microorganismos ha de ser el adecuado, en su defecto,
será paliado por el sistema inmune del huésped.
Aquellos que se transmiten a través de las personas suponen un riesgo aun mayor que
el resto, ya que es muy complicado controlar toda una población de personas.
Por el contrario, un agente biológico transmisible a través del agua resulta más sencillo
de controlar, ya que únicamente se debe vigilar el estado de estas, sin embargo, en el
caso de un microorganismo que se transmite a través de personas implica el control
de un número probablemente elevado de personas.
4.3 La cadena de la infección
Constituye el proceso a través del cual se puede llegar a producir una infección sobre
un ser humano. Dependiendo del agente, la prevención de la enfermedad se enfoca a
atacar alguno de los eslabones que conforman esta cadena. Cada microorganismo
patógeno presenta unas características diferentes, existiendo distintas cadenas de
infección dependiendo de los microorganismos que tratemos.
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Agente causal
Reservorio
Puerta de salida
Vía de transmisión
Puerta de entrada
Huesped susceptible
Agente causal: Es el causante de la infección, se trata de un microorganismo
con capacidad de producir enfermedad. Puede tratarse de un virus, una
bacteria o un hongo.
Reservorio: Es el lugar en el que el microorganismo se mantiene, crece y se
multiplica. Puede ser un ser vivo o un elemento inanimado, siendo el ser
humano el reservorio por excelencia.
Puerta de salida: Es el lugar por el cual el microorganismo abandona el
reservorio.
Puerta de entrada: Corresponde al lugar por el cual el microorganismo accede
en el huésped susceptible.
Huésped susceptible: Es un ser vivo sobre el cual el agente patógeno puede
producir enfermedad. Para ello, el microorganismo debe poseer características
infecciosas y el huésped no disponer de un sistema inmune competente para el
agente.
Vía de transmisión: Es el canal por el cual el microorganismo se desplaza desde
la puerta de salida hasta la puerta de entrada.
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5. Procedimiento de actuación
Tras haber realizado una valoración inicial del estado de incidente, toca el turno de
poner en marcha los procedimientos para solucionar la crisis.
Las acciones iniciales irán encaminadas a:
Detectar e identificar el agente causal.
Establecer un perímetro de seguridad inicial con el objetivo de aislar la zona de
impacto y mantener la seguridad de los intervinientes.
Llevar a cabo el rescate de los afectados que aún se encuentren en la zona.
Proceder a la descontaminación de los afectados si esta se hubiese producido.
Llevar a cabo la estabilización médica necesaria previa al traslado.
Existen tres factores con mucha repercusión sobre el procedimiento de asistencia
sanitaria:
Elevado número de víctimas: En estos casos se deberán aplicar los
procedimientos ya establecidos de respuesta sanitaria frente a múltiples
víctimas. El número de pacientes suele ser proporcional a la cantidad de agente
diseminado en el ambiente.
Tratamiento específico para el agente: Determinados agentes como las
neurotoxinas requieren un tratamiento farmacológico muy específico
(antídotos) es posible que se requiera un despliegue de medios especiales a tal
efecto sobre la zona de asistencia.
Necesidades de descontaminación: Uno de los grandes problemas que puede
surgir durante un incidente NRBQ es la contaminación de las víctimas. Como
hemos visto anteriormente interna o externa.
La descontaminación de las víctimas es una de las intervenciones más
importantes, pues es objetivo primario evitar que se produzcan más contactos
y poder proceder a una asistencia sanitaria segura.
5.1 Zonificación ante un incidente NRBQ
Como en todas las asistencias que realizamos, la zonificación es un exponente en
materia de seguridad y organización. Por su naturaleza los incidente NRBQ implican
normalmente un elevado número de víctimas heridas o contaminadas, por ello, la
zonificación adquiere una relevancia mayor en este tipo de casos.
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Los límites de cada una de las zonas serán determinados por el equipo
de bomberos junto con las fuerzas del orden.
Estableceremos 3 Áreas:
Área caliente: Es la zona donde se encuentra el agente causal, el epicentro del
incidente. En este sector intervendrá el equipo de rescate y extinción con las
medidas de seguridad pertinente. Cabe destacar, que el personal sanitario
únicamente accederá bajo petición y supervisión del equipo de extinción y con
el equipo de protección oportuno. Se emplearán trajes de alta protección.
Área templada: En esta zona se colocará la entrada al túnel de
descontaminación. Los equipos de extinción traerán a las víctimas hasta la
entrada al túnel y los sanitarios comenzarán la descontaminación. El nivel de
los trajes de protección en la zona de descontaminación será intermedio.
Área fría: Se trata de una zona libre de agente. En ella se lleva a cabo la
asistencia sanitaria inmediatamente después de la descontaminación de las
víctimas. Se llevará a cabo en tiendas de campaña y puestos médicos donde se
aplicarán maniobras de SVA y estabilización para el traslado al hospital.
Dirección del viento
Zona
caliente
Zona
templada
Zona fría
DESCONTAMINACIÓN PMDA
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El personal que ha colaborado en las maniobras de rescate y de
descontaminación también deberá descontaminarse a efecto de evitar
que el agente se propague.
5.2 El proceso de descontaminación
La descontaminación es el proceso a través del cual se trata de eliminar de manera
rápida y precisa todo el agente NRBQ que se encuentra contaminando a la víctima. El
objetivo es mejorar su cuadro clínico eliminando el agente causal y evitar la
contaminación o lesión en el resto de intervinientes. Este proceso se lleva a cabo en
instalaciones portátiles en las cuales existen dos opciones de descontaminación, una
para individuos con posibilidad de deambular y la otra con un sistema para poder
colocar camillas.
Para garantizar la intimidad del sujeto de descontaminar, el proceso se realizará en el
interior de tiendas preparadas a tal efecto. La distribución de la tienda será
aproximadamente de la siguiente manera:
Acogida
0%
Descontaminación
Vestuario Duchas Control Salida
15%
Descontaminación
60%
Descontaminación
80%
Descontaminación
100%
Descontaminación
Línea de descontaminación de víctimas a pié
Línea de descontaminación de víctimas en camilla
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En la anterior ilustración se observa gráficamente una tienda de descontaminación.
Además, éstas deben disponer de:
Suministro de agua limpia mediante depósitos semirrígidos de gran capacidad.
Suministro de descontaminante y mezcla con el agua para realizar el lavado.
Sistemas de recogida del agua contaminada tras el lavado.
Sistemas de filtración del aire contaminado mediante presión negativa.
Sistema de iluminación y climatización que permita una estancia confortable a
las víctimas que se encuentran desnudas.
Existe una diferencia sustancial en el proceso de descontaminación si atendemos al
riesgo que se trata de eliminar.
Cuando se trata de una sustancia radioactiva, el peligro de transferir la contaminación
es solo de los afectados contaminados externos reduciendo mucho el riesgo de
contaminación paralela.
En cuanto al riesgo biológico, no se realizará una descontaminación a no ser que el
agente causal se disperse en forma de partículas sólidas o exista riesgo de contagio a
través de algún fluido.
En el caso de los agentes químicos, el riesgo durante la descontaminación crece
exponencialmente respecto a los dos anteriores. La diferencia fundamental radica en
la peligrosidad de encontrarse en contacto con un paciente que porta productos
químicos en su piel o ropas, por ellos esta descontaminación debe ser muy precisa y
metódica.