63[1]. semiologia del sistema osteoarticular i-exploración articular (pptshare)
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EXPLORACION DE LASEXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES ARTICULACIONES
PERIFERICASPERIFERICAS
DRA. CARMEN ROJAS C.DRA. CARMEN ROJAS C.MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA--REUMATOLOGIA.REUMATOLOGIA.
PROFESOR ASISTENTE.PROFESOR ASISTENTE.UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTAUNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
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EXPLORACION DE LASEXPLORACION DE LAS
ARTICULACIONES PERIFERICAS. ARTICULACIONES PERIFERICAS.ExamenExamen dede laslas articulacionesarticulaciones periféricasperiféricas:: EnEn reposoreposo EnEn movimientomovimientoEfectuar Efectuar enen formaforma metódicametódica yy ordenadaordenada..Evaluar Evaluar sistemáticamentesistemáticamente:: Actitud Actitud posturalpostural
Aspecto Aspecto (alineación,(alineación, deformidad,deformidad, tumefacción)tumefacción) Dolor Dolor aa lala palpaciónpalpación MovilizaciónMovilización (activa(activa yy pasiva)pasiva) yy ElEl recorridorecorrido dede loslos movimientosmovimientos..
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La exploración de las articulaciones implica la comprobación
por parte del examinador de las anomalías observadasdurante la inspección o relatadas por el paciente, así comola posible obtención de otros signos ignorados hasta elmomento.
Al examinar las articulaciones periféricas el explorador debeutilizar ambas manos: una se apoya o abraza la articulacióny la otra se encarga de movilizarla. De esta manera sepueden percibir ruidos articulares a la vez que se valora elgrado de movimiento. Es recomendable que la mano que se
encuentra sobre la articulación la presione moderadamentemientras explora la movilidad, para poder detectar desde unprincipio si existe inflamación articular.
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Los ruidos articulares son sonidos de distintas característicasque se recogen por palpación mientras la articulación se
moviliza.Se pueden encontrar crepitaciones finas en los casos dedesgaste importante del cartílago articular (artritisreumatoide),
- crepitaciones gruesas (crujidos) abundantes y de tonoáspero cuando la articulación está severamente destruida(artrosis) y
- chasquidos de tono más alto y de aparición aislada, nodolorosos, la mayoría de las veces sin significado patológico.
En ocasiones estos ruidos articulares, además de palparse,son audibles por el examinador y por el propio paciente,quién en este último caso los interpreta como un síntoma.
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La exploración de la movilidad articular nosinformará además de la posible existencia de
ruidos, si los movimientos son normales, seencuentran limitados o han desaparecido y siresultan dolorosos.
La semiología básica de las articulacionesperiféricas está integrada por: Dolor TumefacciónLimitación de la movilidad.
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DOLOR.DOLOR.SeSe puedepuede desencadenar desencadenar concon lala palpaciónpalpación y/oy/o concon lala
movilizaciónmovilización..
CuandoCuando existeexiste inflamacióninflamación dede lala sinovialsinovial articular,articular, todotodoelel recorridorecorrido deldel movimientomovimiento (activo(activo yy pasivo)pasivo) eses
dolorosodoloroso yy puedepuede estar estar limitadolimitado enen amplitudamplitud..LaLa afecciónafección dede estructurasestructuras periarticularesperiarticulares (tendinitis,(tendinitis,
bursitis,bursitis, entesitis,entesitis, lesioneslesiones dede ligamentosligamentos oomúsculos)músculos) produceproduce dolor dolor topográficamentetopográficamente selectivoselectivoyy limitalimita planosplanos concretosconcretos dede lala movilidad,movilidad, eses másmás
fácilfácil apreciarlosapreciarlos examinandoexaminando yy comparandocomparandorespectorespecto dede lala extremidadextremidad contralateralcontralateral.. ElEl dolor dolor enenloslos movimientosmovimientos resistidosresistidos (isométricos)(isométricos) eses muymuytípicotípico dede laslas tendinitistendinitis..
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TUMEFACCION.TUMEFACCION.
EsteEste signosigno puedepuede pasar pasar desapercibidodesapercibido enenarticulacionesarticulaciones profundasprofundas..
EsEs importanteimportante diferenciar diferenciar comocomo causacausa dedetumefeccióntumefección entreentre::
EngrosamientoEngrosamiento sinovialsinovialDerrameDerrame articular articular yy LaLa inflamacióninflamación dede elementoselementos
periarticularesperiarticulares..ConocimientosConocimientos dede anatomíaanatomía..
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Las maniobras que permiten apreciar fluctuaciónorientan a la presencia de derrame que enasociación con un aumento de la temperaturalocal y eritema sugieren una etiología inflamatoria.El engrosamiento sinovial de una vainatendinosa, bolsa serosa o articulación expresasinovitis y es frecuente que coexista con derrame.Una intensa proliferación sinovial puede dificultar la apreciación del derrame articular.La presencia concomitante de tumefacción,eritema y borramiento de los pliegues cutáneos esindicativo de artritis o periartritis.
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MOVILIDAD ARTICULAR.MOVILIDAD ARTICULAR.
ElEl recorridorecorrido dede loslos movimientosmovimientos articularesarticulares enen loslosdistintosdistintos planosplanos dependedepende dede factoresfactores comocomo::
EdadEdad
SexoSexo yy
RazaRaza..
SuSu mediciónmedición sese hacehace habitualmentehabitualmente utilizandoutilizando elel³Método³Método Cero´Cero´ dede CaveCave yy Roberts,Roberts, dondedonde lala posiciónposiciónanatómicaanatómica enen extensiónextensión dede loslos miembrosmiembros yy deldel
troncotronco eses consideradaconsiderada comocomo cerocero gradosgrados..AlgunasAlgunas articulacionesarticulaciones (rodilla,(rodilla, codo)codo) nono permitenpermiten lala
extensiónextensión enen situacionessituaciones normales,normales, sisi sese obtieneobtieneesteeste movimientomovimiento sese designadesigna comocomo ³hiperextensión´³hiperextensión´..
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Al valorar el grado de movilidad articular se deben
realizar movimientos tanto activos como pasivos,aunque son estos últimos (los que imprime elexaminador) los que ofrecen mayor información.
La limitación de la movilidad activa puede debersea procesos periarticulares, siendo precisodiferenciarla de la de la restricción de losmovimientos pasivos, que suele reflejar enfermedadarticular.
Las lesiones ligamentosas pueden inducir inestabilidad articular. Su relevancia es mayor enarticulaciones de carga, sobre todo en la rodilla
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De los signos inflamatorios articulares la apreciación deaumento de temperatura se efectúa mediante la palpaciónarticular con el dorso de los dedos de la mano que explora. Es
conveniente comparar la temperatura percibida con la de lasestructuras periarticulares y paraarticulares, y siempre que seaposible con la articulación contralateral.
El derrame articular , que en muchas ocasiones acompaña ala
tumefacción, se puede descubrir fácilmente en lasarticulaciones del hombro y la rodilla. En esta última, que esdonde con mayor frecuencia se detecta, se puede reconocer vaciando el fondo de saco sinovial situado debajo del
cuadriceps con una mano, en dirección caudal, y percibiendo ellíquido con los dedos de la otra mano (como un resalte) que seencuentra fijando la rótula.
También tiene interés la valoración de la masa muscular , ysobre todo, de la fuerza, que suele representarsenuméricamente en una escala del uno al cinco.
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ARTICULACIÓN ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR.TEMPOROMANDIBULAR. SeSe identificaidentifica estaesta articulaciónarticulación mediantemediante lala palpaciónpalpaciónbilateralbilateral por por delantedelante deldel trago,trago, durantedurante loslos movimientosmovimientosdede aperturaapertura yy cierrecierre dede lala bocaboca..
LocalizaremosLocalizaremos nuestrosnuestros dedosdedos inmediatamenteinmediatamente por por
delantedelante dede loslos tragostragos deldel pacientepaciente yy lele pediremospediremos quequeabraabra lala boca,boca, deslizandodeslizando nuestrosnuestros dedosdedos alal espacioespacioarticular,articular, lala existenciaexistencia dede dolor dolor oo crepitacióncrepitación esespatológico,patológico, lala existenciaexistencia dede unun clicclic oo dede crujidocrujido seseencuentraencuentra dentrodentro dede lala normalidadnormalidad enen lala mayoríamayoría dede losloscasoscasos..
DuranteDurante estaesta maniobramaniobra sese percibepercibe sisi lala puntapunta dede loslosdedosdedos queque exploranexploran puedepuede penetrar penetrar enen lala articulación,articulación, sisiexisteexiste hinchazónhinchazón oo hipersensibilidadhipersensibilidad y,y, alal mismomismo tiempotiemposese conoceconoce cualcual eses lala amplitudamplitud articular articular..
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Hay que valorar la apertura de la boca, unos 3-6 cmentre ambas arcadas.Mover lateralmente la mandíbula con undesplazamiento de uno o dos centímetros.Protruir y retraer la mandíbula.
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En sujetos normales, se puede palpar e inclusooír un chasquido rebote o clic que no tienetrascendencia patológica. También puede ser expresión de la existencia de alteracionesdegenerativas, siendo en estos casosindoloros.
Los trastornos del menisco de la ATMocasionan frecuentemente dolor, crepitación ycrujidos con los movimientos.
Además, la ATM puede verse involucrada en la Artritis Reumatoide y otras artropatíasinflamatorias.
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HOMBRO.HOMBRO.
ElEl hombrohombro poseeposee unauna grangran complejidadcomplejidad anatómicaanatómica ee incluyeincluyelaslas articulacionesarticulaciones escápulohumeral,escápulohumeral, acromioclavicular,acromioclavicular,esternoclavicular esternoclavicular y,y, funcionalmentefuncionalmente lala escapulotorácicaescapulotorácica..
LosLos músculosmúsculos deltoides,deltoides, supraespinoso,supraespinoso, infraespinoso,infraespinoso,subescapular subescapular yy redondoredondo menor menor sonson responsablesresponsables dede lalamovilidadmovilidad dede lala articulaciónarticulación escapulohumeralescapulohumeral..
SuSu cápsulacápsula sese refuerzarefuerza concon laslas fibrasfibras dede loslos tendonestendonesdistalesdistales dede dichosdichos músculos,músculos, formandoformando elel denominadodenominadomanguitomanguito dede loslos rotadoresrotadores,, cuyacuya lesiónlesión sonson lala principalprincipal
causacausa dede omalgiasomalgias..EnEn susu cursocurso sobresobre lala correderacorredera bicipital,bicipital, elel tendóntendón dede lalaporciónporción largalarga deldel bíceps,bíceps, cubiertocubierto por por unun recesoreceso tubular tubular dedelala sinovial,sinovial, eses susceptiblesusceptible dede sufrir sufrir luxacionesluxaciones yy roturasroturas..
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Anterior Shoulder Exam Anterior Shoulder Exam
Sternoclavicular Sternoclavicular joint joint
Acromioclavicular Acromioclavicular joint joint
Glenohumeral jointGlenohumeral joint
Biceps tendonBiceps tendon
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SupraspinatusSupraspinatustendontendon
InfraspinatusInfraspinatustendontendon
Teres minor Teres minor tendontendon
Rotator Cuff ExamRotator Cuff Exam
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LaLa bursabursa subacromiodeltoídea,subacromiodeltoídea, habitualmentehabitualmenteindependienteindependiente dede lala sinovialsinovial escapulohumeralescapulohumeral estáestáimplicadaimplicada enen lala mayoríamayoría dede laslas lesioneslesiones deldel tendóntendón
deldel supraespinoso,supraespinoso, queque sese sitúasitúa por por debajodebajo yy eneníntimoíntimo contactocontacto..
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LaLa exploraciónexploración dede lala articulaciónarticulación deldel hombrohombro sese
hacehace preferentementepreferentemente concon elel pacientepaciente sentado,sentado, sesedebedebe empezar empezar por por lala inspeccióninspección dede todostodos losloscomponentescomponentes dede lala cinturacintura escapular escapular::HombrosHombros
ClavículasClavículasEscápulasEscápulas yyMúsculosMúsculos adyacentesadyacentes..SeSe debedebe prestar prestar atenciónatención aa lala presenciapresencia dede
posiblesposibles asimetríasasimetrías entreentre loslos dosdos ladoslados.. PuedePuedeestimarseestimarse lala longitudlongitud dede ambosambos brazos,brazos, midiendomidiendolala distanciadistancia entreentre lala puntapunta deldel acromiónacromión hastahasta elelextremoextremo dede lala apófisisapófisis estiloidesestiloides deldel cúbitocúbito..
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Una tumefacción visible, globulosa, sobre la cara anterior delhombro que se propaga hacia el canal bicipital indica la
presencia de derrame articular.La desaparición de la redondez normal característica delhombro puede deberse a atrofia del deltoides (hombro encharretera) o a una luxación anterior de la cabeza humeral.
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El descenso del vientre del bíceps que se acompaña de atrofia superior del brazoes propio de la rotura del músculo.
La elevación del omóplato puede ser congénita (deformidad de Sprengel) y la
separación del borde vertebral de la escápula de la caja torácica está relacionadacon la parálisis del músculo serrato mayor (escápula alada).
El dolor en la articulación del hombro puede deberse a procesos intrínsecos de laarticulación (artritis) o a enfermedades extraarticulares (bursitis, tendinitis)
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Los movimientos que deben explorarse son lossiguientes:
Abducción.
Aducción.
Rotaciones.Extensión.
Flexión.
Realizados de forma aislada y combinada seexploran comparativamente.
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ABDUCCION.
Se realiza levantando los brazos manteniendo los codos
flexionados o los brazos extendidos con las palmas de lasmanos hacia abajo, con este movimiento se consigue unarco comprendido entre los 90 y 120° dependiente de laarticulación glenohumeral.
La abducción completa del hombro se consigue colocandolos brazos rectos, por encima de la cabeza, alcanzándoselos 180°, de los que los últimos 60 dependen de laarticulación escapulotorácica; asimismo la
acromioclavicular y la esternoclavicular se movilizan a partir de los 90°.
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Entre los 70 y 110° ladistancia entre el
troquiter humeral y elacromión se reduce almáximo ; la exacerbaciónde dolor durante este
recorrido (³arco dolorosomedio´) suele reflejar lesión del tendón delsupraespinoso y/o de labolsa serosa
subacromial, estructurasinterpuestas entre ambassuperficies óseas.
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Entre los 90 y los 180° la aparición de dolor (³arcodoloroso superior´) tiene significado diferente y es
preciso pensar en una lesión acromioclavicular , queestá implicada sólo si la abducción sobrepasa los90°.
En las tendinitis del infraespinoso el dolor -localizado en la cara posterior del hombro - seexcacerba con la rotación externa resistida.
La tendinitis del subescapular provoca un intenso
dolor con la maniobra de oposición a la rotacióninterna.
En la tendinitis del supraespinoso, la abducción y la
rotación externa contrapuestas intensifican el dolor.
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En la capsulitis retráctil (hombro congelado)todos los movimientos se encuentran limitados,además de ser dolorosos.
Son frecuentes los crujidos palpables yocasionalmente audibles, con los movimientos
escapulotorácicos pero, excepto que despiertendolor, rara vez tienen importancia.
Es importante distinguir el dolor por lesión local
del irradiado desde la columna cervical o el dolor de origen visceral referido al hombro (tumor dePancoast, irritación del diafragma derecho), esteúltimo es difuso, mal delimitado y no modifica su
intensidad con la palpación o la movilización.
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ADUCCION.
Se explora indicando al paciente que cruce elbrazo por delante del tórax. Con esta maniobra seconsigue un movimiento de entre 50 y 75°.
ROTACIONES.
Consisten en hacer girar el brazo sobre laarticulación glenohumeral, tanto hacia fuera comohacia adentro. La rotación externa se consigue
colocando los brazos detrás de la cabeza con loscodos hacia fuera y la rotación interna situandolos brazos detrás de la espalda, también con loscodos hacia fuera. Con ambos movimientos se
describen arcos de unos 80°.
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EXTENSION.
Con la movilización hacia atrás del brazo, desdeuna posición vertical u horizontal, se describe unarco de 60° en el primer caso y de 45° en elsegundo.
FLEXION.Se puede explorar también en dos planos (verticaly horizontal) y suele ser de unos 135°. Con el
brazo extendido a lo largo del cuerpo se dirigehacia delante y arriba, y desde la posiciónhorizontal se impulsa el brazo hacia la líneamedia.
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La exploración del hombro se debe complementar con la palpación de las articulaciones
acromioclavicular y esternoclavicular. Confrecuencia estas articulaciones se encuentranafectas de procesos degenerativos (artrosis)aunque sin fenómenos dolorosos acompañantes.
La palpación de los primeros cartílagos costalesdolorosos e inflamados corresponde con elsíndrome de Tietze.
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CODO.
Bajo la misma cápsula, en el codo se incluyen lasarticulaciones humerocubital, humerorradial yradiocubital superior (proximal).
La inspección puede poner de manifiesto
deformidades y alteraciones de la alineación(valgo: desviación lateral, varo: desviaciónmedial). En su cara posterior asientan loshallazgos más relevantes, como las lesiones
eritematoescamosas de la psoriasis, las bursitisolecraneanas, los nódulos reumatoides, losnódulos de Meynet (fiebre reumática) y los tofos.
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Lateral epicondyleLateral epicondyleat insertion of at insertion of common extensor common extensor tendontendon
Olecranon bursaOlecranon bursa
Lateral joint lineLateral joint linebetween humerusbetween humerusand proximal ulnaand proximal ulnafor synovialfor synovial
swelling or effusionswelling or effusion
Elbow ExamElbow Exam
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La palpación permite identificar deformidades yanomalías, además que se constata si se
provoca dolor al palpar el epicóndilo(epicondilitis) o la epitróclea (epitrocleítis). Lapalpación profunda del canal olecraneanointerno despierta un dolor que se irradia hacia
los dedos anular y meñique, especialmente enlos casos de inflamación del nervio cubital.
La palpación de los surcos olecraneanos
permite apreciar fácilmente una hipertrofiasinovial y/o un derrame.
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Los movimientos que deben considerarse alexplorar esta articulación son:
FLEXION: partiendo del brazo extendido a lolargo del cuerpo se flexiona el codorecorriéndose 160°.
EXTENSION: desde la situación anterior deflexión se estira la extremidad hasta alcanzar 180°. Este movimiento se encuentra limitado enlas personas mayores, pudiendo ser la única
localización de una artrosis.
HIPEREXTENSION: en circunstancias normaleses de 0° o es mínima (5°). Una angulación > es
indicativa de hipermovilidad articular.
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PRONACION/SUPINACION.
Estos movimientos se exploran con el codoflexionado en ángulo recto, apoyado el codo en elcostado y la mano en posición neutra (pulgar haciaarriba). Tanto la pronación como la supinación
deben ser de unos 85°. Cuando la realización deestos movimientos desencadena dolor debesospecharse una epicondilitis o una tendinitis.
Aplicando una fuerza de oposición mientras serealizan los movimientos de flexión y extensión sevalora el estado de la musculatura del codo.
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CADERA.
En general por su ubicación profunda no es posible
apreciar directamente tumefacciones odeformidades de la cadera. Sin embargo, lainspección puede detectar trastornos en la marcha yde la estática como dismetría de miembros
inferiores, inclinación pélvica o actitudes viciosas.
Para una correcta valoración de la actitud de lacadera se explora al paciente en decúbito supino, de
modo que las crestas ilíacas antero-superiores esténa la misma altura y que una línea virtual que las unasea perpendicular al plano sagital del cuerpo,manteniendo la región lumbar en contacto con la
mesa de exploración.
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En procesos inflamatorios la cadera suele adoptar una actitud en flexión, abducción y rotación interna.
En las coxopatías subagudas y crónicas no es raroencontrar amioatrofias en el muslo y nalga del ladoafectado.
En el examen buscaremos puntos dolorosos a la
palpación como ocurre en la bursitis trocanterea eisquioglútea y en la tendinitis de los aductores. Seinvestigarán otras causas de dolor en ingle y muslotales como adenitis, hernias (inguinales y crurales) otendinitis.
Los movimientos de flexión, rotación (interna yexterna), aducción y abducción, se exploran con el
paciente en decúbito supino.
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La abducción y la aducción se valoran desplazandola extremidad con una mano mientras fijamos la
espina ilíaca anterosuperior (ipsilateral en laaducción y contralateral en la abducción) con laotra.
La extensión y los rodamientos se evalúan con elpaciente en decúbito prono.
Las coxitis de cualquier etiología provocan limitacióndolorosa proporcionada de toda la movilidad.
En las artrosis, la flexión permanece relativamentepreservada. La afección de estructurasperiarticulares permite, pese al dolor, alcanzar una
amplitud normal en los movimientos pasivos.
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Hip Region ExamHip Region Exam
Trochanteric bursaTrochanteric bursa FemoralFemoral--acetabular jointacetabular joint
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RODILLA.
Esta articulación de carga, anatómicamente compleja
(ligamentos cruzados, fibrocartílagos meniscales) poseeespecial importancia por su tamaño, vulnerabilidad,
accesibilidad y riqueza semiológica.
Normalmente los ejes de la pierna y el muslo forman un
ángulo abierto hacia afuera de unos 175°.
Inspección: buscaremos alteraciones de la alineación
(varo, valgo, recurvado o deformidad en flexión). Las
desviaciones en la alineación normal son :
Genu varum o disposición arqueada de las piernas (en
O, en paréntesis).
Genu valgum con aproximación de las rodillas a la línea
media (piernas en X)
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Genu recurvatum o deformidad en hiperextensión
Genu flexum o rodillas en flexión.
La atrofia del cuadríceps femoral es evidente en casos deartritis crónica.
El agrandamiento o tumefacción de la rodilla puede ser
consecuencia de inflamación de las bolsas serosas
adyacentes (bursitis) o inflamación de la sinovial articular.
La bursitis prerrotuliana es de ubicación anterior.
La bursitis anserina (de la pata de ganso) se localiza en la
región anteromedial de la tibia.
La bursitis poplítea se encuentra a nivel del hueco
poplíteo.
Este tipo de tumefacciones da origen a tumefacciones
localizadas de la rodilla.
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El derrame de la articulación de la rodilla, al igualque el engrosamiento de la sinovial, son causa de
aumento de volumen uniforme. Puede observarseenrojecimiento cutáneo u otras lesiones de la pielque acompañan al cuadro inflamatorio.
Palpación. Se percibe la temperatura local y selocalizan áreas dolorosas.
La palpación de la interlínea articular con la rodillaen ligera flexión puede causar dolor difuso (artritis,
artrosis), al igual que la de la rótula con rodillaextendida (síndrome patelofemoral) y la de losligamentos laterales cuando están lesionados(rodilla flexionada o extendida)
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Comprobación de derrames en la rodilla:
Depende del volumen del líquido. Los derrames
pequeños se evalúan con el signo de laprotuberancia o de Poley: se percute la cara internade la rodilla, lo que desplaza el líquido hacia labolsa suprarrotuliana, luego el examinador mueve la
mano hacia abajo por la cara externa de la rodilla, ellíquido se desplaza hacia la línea media y seaprecia una protuberancia de la onda del líquido.
Los derrames más grandes pueden evaluarse por peloteo de la rodilla o la prueba de la onda líquida.
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El peloteo de la rótula o choque rotulianoconsiste en: con el paciente en decúbito
supino, en la compresión del fondo de sacoprerrotuliano con la mano izquierda mientrasque con la derecha se empuja la rótulacontra el fémur. Si existe derrame se percibela sensación de detención brusca de la rótulacuando contacta con la superficie del fémur (³choque rotuliano´).
Este fenómeno se produce en presencia decierta cantidad de líquido y está ausente enlos derrames a tensión y en casos dehipertrofia sinovial.
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Knee Joint ExamKnee Joint Exam Palpate synovial reflection at inferomedialPalpate synovial reflection at inferomedial
and inferolateral margins of patellaand inferolateral margins of patella
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A A finfin dede realizar realizar lala pruebaprueba dede lala ondaonda líquidalíquida oo signosigno deldeltémpano,témpano, elel examinador examinador colocacoloca unauna manomano alrededor alrededor dede lalabolsabolsa suprrotulianasuprrotuliana yy usausa lala otraotra parapara comprimir comprimir lala rótula,rótula,
enen casocaso dede haber haber líquidolíquido sese sientesiente unauna ondaonda enen elel áreaáreabajobajo lala rótularótula..
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Lesiones de ligamentos laterales de la rodilla:Dolor a la presión a nivel del ligamento afectado. Aumento de la movilidad lateral de la rodilla.
Con el paciente en decúbito supino, el explorador fija con una mano el tercio inferior del fémur y conla otra imprime a la rodilla movimientos de aducción(dolor en las lesiones de ligamento lateral) y deabducción (dolor en las lesiones del ligamento
medial).
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También se puede conocer el estado de losligamentos laterales de la rodilla, al mismo tiempo
que se explora el estado de los meniscos, mediantela maniobra de Apley.Con el paciente en decúbito prono con el muslo fijoy la rodilla flexionada en ángulo recto. El explorador
induce una rotación interna del pie para explorar elligamento y el menisco externos, primerotraccionando y después repite la maniobrapresionando. Si el dolor se desencadena con la
tracción es el ligamento y si aparece con la presiónes el menisco. Para explorar el ligamento medial yel menisco interno se ejecutan los mismosmovimientos, pero induciendo una rotación externa
del pie.
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PruebaPrueba parapara comprobar comprobar elel desgarrodesgarro dede meniscosmeniscos:: lalarodillarodilla estáestá hipersensiblehipersensible sobresobre lala línealínea articular articular yy
elel desgarrodesgarro puedepuede comprobarsecomprobarse concon variasvariaspruebaspruebas.. ManiobraManiobra dede McMurryMcMurry:: sese efectúaefectúa concon elel pacientepaciente
enen decúbitodecúbito dorsaldorsal.. SeSe flexionaflexiona alal máximomáximo lala
rodillarodilla yy elel examinador examinador colocacoloca susu manomano sobresobre lalalínealínea articular articular externaexterna ee internainterna.. A A continuacióncontinuación seseextiendeextiende lala rodillarodilla yy sese lala flexionaflexiona yy extiendeextiende dedenuevo,nuevo, primeroprimero concon rotaciónrotación internainterna yy luegoluego conconrotaciónrotación externaexterna aplicadaaplicada aa lala piernapierna.. ElEl resultadoresultadopositivopositivo consisteconsiste enen intensificaciónintensificación deldel dolor dolor enen lalaextensiónextensión dede lala rodillarodilla yy rotaciónrotación dede lala pierna,pierna, asíasícomocomo lala palpaciónpalpación dede unun clicclic sobresobre elel meniscomenisco..
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La movilidad de la tibia en sentido anteroposterior en la práctica es inexistente y cuando se hace
evidente indica la existencia de lesión de losligamentos cruzados. Su exploración se realizaen decúbito supino, con la cadera y rodillaflexionadas a 45 y 90°, respectivamente. Con las
dos manos el explorador, rodeando el terciosuperior de la pierna imprime un movimientobrusco hacia delante, y si se produce unamovilidad exagerada significa que el ligamento
cruzado anterior se encuentra lesionado (signodel cajón anterior). El ligamento cruzado posterior se examina mediante la realización de la mismamaniobra en sentido contrario.
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La exploración de la rótula se debe realizar con elpaciente en decúbito supino, con la rodillaextendida. El desplazamiento rotuliano que seacompaña de crujidos, el dolor agudo al presionar
sobre la cara posterior de la rótula, así como eldolor vivo a ese nivel con la extensión activa de larodilla (que empeora si se presiona la rodilladurante este movimiento) son indicativos de la
existencia de un síndrome patelofemoral.
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Los movimientos que puede realizar la rodilla en
condiciones de normalidad son:
Flexión: se explora doblando la rodilla; la activa suele ser de 120 a 130°, mientras que la pasiva puede llegar a los
160°.
Extensión: se explora estirando la pierna y pidiendo al
paciente que fuerze la extensión (hiperextensión).Normalmente es de 10 ± 15°.
Rotación: la máxima rotación interna es de 30° y la
externa de 45°. Su exploración se realiza con la pierna en
flexión (60°) siendo el explorador el que inducemovimientos rotatorios.
Para evaluar el estado de la musculatura de la rodilla se
solicita al paciente que realice movimientos de flexión y
extensión, mientras el explorador se opone a ellos.
TOBILLO Y PIE
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TOBILLO Y PIE.
La inspección del tobillo y pie se inicia con el examen de
la marcha y de las características del calzado delpaciente. El examen debe realizarse con el paciente
descalzo. Debemos observar posibles equimosis y
tumefacciones, que, a su vez, pueden ser circunscritas,
como en algunos esguinces, o difusas como acontece
en la mayoría de las sinovitis.
Hay que analizar la estática global del pie bajo carga y
detectar alteraciones de la bóveda plantar.
En el pie plano se pierde la bóveda longitudinal normal,se observa una desviación en valgo (abducción del
calcáneo) y una pronación del pie. Se confirma porque
el talón y la suela del calzado sufren mayor desgaste en
su parte interna. Suele ser motivo de tarsalgia en
personas jóvenes.
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Ankle Exam Ankle Exam
For tibiotalar joint,For tibiotalar joint,palpate 1 cmpalpate 1 cmanterior to distalanterior to distal
medial malleolusmedial malleolus just medial to just medial toextensor tendonextensor tendonand palpate anterior and palpate anterior
to distal fibulato distal fibula
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Medial Foot ExamMedial Foot Exam PalpatePalpate
talonavicular talonavicular joint joint
2 cm anterior 2 cm anterior to distalto distalmedialmedialmalleolusmalleolus
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Metatarsophalangeal ExamMetatarsophalangeal Exam
Palpate MTP jointPalpate MTP jointwith second andwith second andthird fingers onthird fingers on
plantar surfaceplantar surfacewhile stabilizingwhile stabilizing joint with thumb joint with thumbon anterior on anterior
surfacesurface
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Interpharyngeal Joints of ToesInterpharyngeal Joints of Toes
Palpate lateralPalpate lateralsides of joint linesides of joint linewith thumb andwith thumb andindex finger index finger
Palpate anterior Palpate anterior and plantar and plantar surfaces with thumbsurfaces with thumband index finger of and index finger of opposite handopposite hand
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El pie cavo se caracteriza por un aumento de laconcavidad de la bóveda longitudinal, que en
casos extremos impide que la parte media del piese utilice como zona de apoyo. Al contrario delpie plano, el calcáneo se desvía en varo(aducción) y el pie en supinación. El desgaste del
calzado es opuesto al del pie plano.En el pie equino se produce una flexión plantar anormal, perdiéndose el contacto del talón comosuperficie de apoyo para soportar el peso.
El pie talo o calcáneo se caracteriza por elcontacto notable del talón con la superficie deapoyo durante la marcha.
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Las deformidades de los ortejos pueden ser del tipo de
ortejos en martillo, como consecuencia de la extensión
de las articulaciones MT
F e IFD y la flexión de la IFP.El ortejo en garra se encuentran flexionadas las dos
articulaciones IF, con la MTF en extensión.
Hallux valgus es una anomalía muy importante, que
consiste en la desviación del primer metatarsiano haciala línea media mientras el dedo se desvía lateralmente,
por encima o por debajo de los otros dedos. En el vértice
puede desarrollarse un bunio (juanete).
El hallux rigidus es una deformidad dolorosa en flexióndel ortejo mayor que se acompaña de limitación en el
movimiento de la MTF.
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La observación posterior del pie nos informa delas alteraciones que pueden existir a nivel del
tendón de Aquiles. Puede hallarse unatumefacción debida a inflamación del propiotendón o a las bolsas preaquilianas oretroaquilianas. También se pueden localizar en le
tendón de Aquiles nódulos reumatoídeos, tofos yxantomas.
El dolor vivo a la palpación en algunas de las
zonas accesibles del calcáneo (talalgia) suele ser secundario a bursitis subcalcánea, a bursitisplantar o periostitis y se acompaña de algiaintensa al apoyar el talón en el suelo.
P l ió b á d l
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Palpación: se buscarán puntos dolorosos enligamentos, vainas sinoviales e interlíneas
articulares.Las periartritis y edemas (venosos y/o linfáticos)son bastante comunes en esta región y debendiferenciarse de la sinovitis, en la que la presiónno deja fóvea y la tumefacción está restringida ala interlínea articular.
Los movimientos de flexión y extensión del pie
son los correspondientes a la articulación deltobillo:
Flexión plantar: dirigiendo el pie hacia el suelose alcanza una flexión de 60 ± 70°.
Flexión dorsal: dirigiendo el pie hacia arriba se obtiene un
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Flexión dorsal: dirigiendo el pie hacia arriba se obtiene un
arco máximo de 30 ± 35°.
La abducción y la aducción del pie (articulación
subastragalina) se explora con el paciente sentado y el pie
colgando. Mientras una mano sujeta la pierna, la otra se
fija en el talón y lo desplaza hacia fuera y hacia dentro.
La pronación y supinación (articulación mediotarsiana) se
explora fijando el talón con una mano mientras la otra
abraza el antepie y realiza los movimientos de pronación y
supinación.
La inversión y eversión del pie se valora dirigiendo la
planta del pie hacia el otro pie y después hacia fuera,doblando el pie y el tobillo.
La primera articulación MTF tiene un movimiento de
flexión plantar y de flexión dorsal de unos 45° en cada
dirección.
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http://slidepdf.com/reader/full/631-semiologia-del-sistema-osteoarticular-i-exploracion-articular-pptshare 93/93