6 trauma craneoencefalico hsjdsa-2
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DR HUGO DUARTE TRAUMA CRANEOENCEFALICO
TRAUMA CRANEO ENCEFALICODEFINICION Injuria recibida por la calota craneana cuya energa es transmitida a los rganos que se encuentran dentro de ella .
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TRAUMA CRANEOENCEFALICO
INTRODUCCIN: El 10% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital. El 80% de los traumas son clasificados como leves, 10% como moderados, y 10% como severos.
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ANATOMA: a)CUERO CABELLUDO1)Piel 2)Tejido conectivo 3)Glea aponeurtica 4)Tejido areolar laxo 5)Periostio.
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b) CRANEO La fosa anterior alberga los lbulos frontales, la fosa media los lbulos temporales y la fosa posterior el tallo cerebral bajo y el cerebelo.
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ANATOMA:MENINGES: 1) DURAMADRE (Espacio epidural y subdural) 2) ARACNIODES (Espacio Subaracnoideo) 3) PIAMADRE.
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ENCFALO: LOBULO FRONTAL: Emociones, funciones motoras, expresin del lenguaje en hemisferio dominante. LOBULO PARIETAL: Funcin sensorial y orientacin espacial. LOBULO TEMPORAL: Memoria y recepcin del lenguaje. LOBULO OCCIPITAL: Visin.
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TALLO CERBRAL: MESENCEFALO:Sistema reticular activador. PROTUBERANCIA ANULAR: Alberga parte del sistema reticular activador. BULBO RAQUIDEO: Centros Vitales Cardiorespiratorios. CEREBELO: Coordinacin y equilibrio
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LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO: Se produce en los plexos coroideos a 30ml/hr. Es absorbido por la circulacin venosa en las granulaciones aracnoideas. TENTORIO CEREBELOSO: Divide a la cabeza en un compartimento supretentorial y otro infratentorial.
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PRESIN INTRACRANEANA: La PIC en reposo es de 10mmHG (136mm de H2O). Presiones sobre 20mmHg son francamente anormales. Presiones sobre 40mmHG se clasifican como graves
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TRAUMA CRANEOENCEFALICODOCTRINA DE MONRO-KELLIE: El volumen del contenido intracraneano debe de permanecer constante. SIEMPRE TENER EN MENTE LA CURVA DE PRESIN Y VOLUMEN. ( Punto de descompensacin)
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PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL: PPC= Presin Arteria Media - PIC. Presiones inferiores a 70mmHG generalmente se asocian a una pobre evolucin. PRIORIDAD EN LOS PACIENTES CON TRAUMA CRANEANO, MANTENER LA PPC.
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TRAUMA CRANEOENCEFALICOFLUJO SANGUNEO CEREBRAL: El flujo es de aproximadamente de 50ml/100gr de cerebro/min. Debajo de 25ml/100gr/min. actividad EEG disminuye gradualmente. A los 5ml/100gr/min. hay muerte o dao irreversible.
TRAUMACRANEOENCEFALICOCEREBRO 1500 grs. 2% del peso corporal 15% del gasto cardaco Ocupa 20% del oxgeno Ocupa 25% de la glucosa. Extrae 50% del oxgeno Extrae 10% de la glucosa Flujo sanguineo cerebral: 50 ml/seg/100 gr. Tejido cerebral
PRESION D PERFUSION CEREBRAL0 10 mm Hg
PAS + 2PAD 3
LESION SECUNDARIA
EDEMA CEREBRAL
LESION MEMBRANAISQUEMIACONVULSIONES
EL CRANEO NO ESTIRA
HIC
50 ml/seg/100 gr
DISMINUCION DEL FLUJO
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CLASIFICACIN DE LAS LESIONES: MECANISMO DEL TRAUMA, penetrante o cerrado (Depende de la penetracin a la duramadre). GRAVEDAD, Glasgow 15-13 leve, de 912 moderado, debajo de 8 es severo. MORFOLOGA, fractura de crneo, lesin inntracraneana.
LESIN PENETRANTE
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FRACTURAS DE CRANEO: De bveda o en la base. Lineales o estrelladas. Abiertas o cerradas. Signos clnicos de Fx. de base: ojos de mapache, Battle, salida de LCR y parlisis del VII par.
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LESIONES INTRACRANEANAS: HEMATOMAS EPIDURALES: Son tpicamente de forma biconvexa, Su rea de presentacin ms frecuente es la regin temporoparietal, Estos pacientes pueden presentar el clsico intervalo lucido y deteriorarse sucesivamente.
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HEMATOMAS SUBDURALES: Son mucho ms frecuentes que los hematomas epidurales Se encuentran presentes en el 30% de los traumatismos craneanos graves.
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TRAUMA CRANEOENCEFALICOCONTUSIONES CEREBRALES: La gran mayora de las contusiones ocurren en los lbulos frontales y temporales. La contusin puede evolucionar y coalescer en horas o das para formar un hematoma.
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LESIONES DIFUSAS: Concusin Leve: Resulta en confusin y desorientacin. Concusin Intensa: Resulta en amnesia retrograda, anterograda o ambas. Concusin Clsica: Implica perdida del conocimiento. Lesin Axonal Difusa: Coma postraumtico que no se debe a efecto de masa o isquemia.
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TRAUMA LEVE (Glasgow 13-15). Investigar: Mecanismo de lesin, tiempo de lesin, perdida de conciencia, amnesia, cefalea, crisis convulsivas. Si no presenta criterios de ingreso, programar consulta en una semana. Por lo regular las Rx. de crneo no tienen lugar cuando se posee TAC, aunque pueden ser tiles en fracturas deprimidas.
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TRAUMA MODERADO ( 9-12). TAC indicado en todos los casos. Ingreso para observacin. Si el paciente se deteriora (10% de los casos) manejar como TCE Grave.
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TRAUMA CRANEOENCEFALICOTRAUMA GRAVE ( 3-8 ). A,B,C,D,E. Evaluacin primaria y reanimacin, intubacin a todos, preparar para sala. Evaluacin secundaria y AMPLIA. Revaloracin neurolgica. Administrar agentes teraputicos. TAC A TODOS.
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VA AREA: El aspecto ms importante es el manejo con intubacin endotraqueal temprana y ventilar con oxigeno al 100% (hasta que cuente con gases arterial). La Pco2 debe de mantenerse entre 25 y 35 mmHG, hiperventilacin tiene sus indicaciones precisas.
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TRAUMA CRANEOENCEFALICOCIRCULACIN: La hipotensin generalmente no es debida a el dao enceflico, excepto en estadios terminales cuando hay disfuncin del bulbo raqudeo. BUSCAR OTROS SITIOS DE HEMORRAGIA
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TRAUMA CRANEOENCEFALICOEXAMEN NEUROLGICO. Miniexamen neurolgico confiable. A.V.D.I. P.I.R.R.L. PARES CRANEALES.
2. Por el dao funcional
Apertura de los ojos 4 Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza el dolor Evita el dolor Al llamado Al dolor Sin respuesta 3 2 1 Flexin anormalRespuest a extensora
Se hace uso de la escala de glasgowRespuesta Verbal Orientado 5 6 5 4 3
Espontnea
Conversaci 4 n confusa Palabras 3 inapropiadas Sonidos incomprensi bles Sin respuesta 2
2
1
Sin respuest a
1
TOTAL 15
Otra clasificacin es la siguiente
G1 = 15-13 G2 = 12- 8 G3 = 7- 4 G4 = 3 sin muerte cerebral G5 = 3 con muerte cerebral
El paciente con glasgow menor de 7 la mortalidad es del 85%
PASOS PARA OBTENER EL GLASGOW : Observa
cin Interroga
cin Estimula
cin
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TERAPEUTICA MDICA: LIQUIDOS PARENTERALES: Utiliza cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal. UTILIZAR: Solucin salina o Ringer Lactado, Soluciones hipertnicas pueden ser ms benficas. (aspecto aun no muy bien definido)
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TRAUMA CRANEOENCEFALICOHIPERVENTILACIN: Debe de buscarse mantener Pco2 en 30mmHG, pero no debajo de 25mmHG debido a que puede causar vasoconstriccin severa e isquemia cerebral grave. Hoy por hoy se encuentra en duda sus beneficios, en algunos casos.
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TRAUMA CRANEOENCEFALICOMANITOL: Se utiliza comnmente una solucin al 20% a razn de 1gr/kg. en bolo. No administrar dosis altas a pacientes hipotensos debido a que puede agravar la hipovolemia.
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FUROSEMIDA: Se puede utilizar en conjunto con el manitol a dosis de 0.3 a 0.5 mg/kg. por va endovenosa. Debe de ser utilizada con la aprobacin del neurocirujano.
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TRAUMA CRANEOENCEFALICOESTEROIDES: No se a demostrado que funcionen, por lo tanto los esteroides actualmente disponibles no son recomendables en el manejo del trauma craneal. BARBITURICOS: No estn indicados en el manejo agudo.
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ANTICONVULSIVANTES: Factores que se asocian a una alta incidencia de convulsiones postraumticas: convulsiones tempranas en la primera semana, hematoma intra craneano, fractura deprimida. Utilizar Epamin, Fenobarbital, Fenitoina, Diazepam,o Lorazepam
Tipos de respiracin segn la localizacin de la lesin1.Prosencefalo 2.Diencefalo 3.Mesencefalo 4.Tallo 5.Puente 6.Medula Respiracin compensada Respiracin de Cheyne-stokes Respiracin de Kussmau Respiracin de biot Respiracin ataxica Apnea
Cuidados especiales
1. La cabeza del paciente debe estar lineal con el trax 2. Nunca se debe poner taponamiento en odos o nariz cuando haya hemorragias 3. Contraindicado el uso de sonda nasogstrica en pacientes inconscientes que no estn intubados o con traqueostoma 4. Se deben utilizar nicamente lquidos isotnicos ( solucin Salina Normal. Suero mixto ) 5. Antibiticos dobles. Ejemplo : penicilina sodica mas cloranfenicol.
COMPLICACIONES
1.Hematoma epicraneal 2.Hematoma epidural 3.Hematoma subdural : puede ser de tres tipos :a) Agudo b)Subagudo c) Crnico Dura hasta 32 horas Dura entre 10 a 12 das Dura mas de 12 das
4. Hematoma intraparenquimatoso 5. Hematoma intraventricular ( peor pronostico ) 6. Edema cerebral. Es la lesin mas temible. 7. Hemorragia Subaracnoidea : vasoespasmo, hidrocefalia, aumento de la presion intracraneana, convulsiones.
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hemorragia intracraneana
Otras complicaciones1. 2.
3.
Neuroinfeccin Sndrome postraumtico : Cefalea. Deficit de atencin, Alucinaciones. Tardias : Infeccion de vias respiratorias, hidrocefalia, convulsiones
Indicaciones de intubacin
1. PCO2 Mayor de 40 o menor de 20 mmHg 2.PO2 menor de 60 mmHg 3. Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 30 por minuto.
Criterios de Muerte cerebral
1. Mxima dilatacin pupilar 2. Ausencia de todo tipo de reflejos : corneal, oculovestibular, oculocefalica 3. Apnea completa 4. La muerte cerebral se confirma mediante : a) Electroencefalograma. Se ve una curva isoelectrica. b) Arteriografa : El material de contraste no pasa del sifn carotideo.
METODOS DIAGNOSTICOS1. Radiografa de crneo 2.Radiografa de columna cervical 3.Tomografa axial computarizada : No detecta lesiones menores de 0.5 cm 4.Resonancia magntica nuclear 5. Arteriografa
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GRACIAS