6 ème congrès 18 – 19 octobre 2007 st denis securisation du circuit des chimiotherapies en...

66ème ème Congrès 18 – 19 octobre 2007 St DenisCongrès 18 – 19 octobre 2007 St Denis

SECURISATION DU CIRCUIT DES CHIMIOTHERAPIES EN

ETABLISSEMENT HOSPITALIER :APPLICATION A LA PRODUCTION

DES MEDICAMENTS ANTICANCEREUX

SECURISATION DU CIRCUIT DES CHIMIOTHERAPIES EN

ETABLISSEMENT HOSPITALIER :APPLICATION A LA PRODUCTION

DES MEDICAMENTS ANTICANCEREUX

6ème Congrès de l’AFGRIS

Docteur Brigitte BONANEcole Centrale Paris

Hôpital Européen Georges Pompidou


2

CONTEXTE GENERALCONTEXTE GENERAL

Contexte généralCaractéristiques des produitsProblématiqueObjectifs de la recherche

I – Méthodes

A. Système

B. Gestion des risques

II - Résultats

III - Conclusion

budgets considérables

Pour 18 établissements de l’AP-HP : plus de 90 millions d’euros en 2006

Pour l’Hôpital Européen Georges Pompidou : 7 millions d’euros en 2006

Essor important des médicaments anticancéreux dans leshôpitaux : patients toujours plus nombreux

En Europe 3,2 millions de nouveaux cas de cancers[Ferlay, 2007] 1,7 millions de décès


3

Plan Cancer en 2003 et création de l’Institut National du Cancer en 2005 :

l’organisation des soins en cancérologie

[Circulaire du 22/02/2005] la responsabilité pharmaceutique de

la préparation des chimiothérapies [CBUS 2005]


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


4

CARACTERISTIQUES DES « PRODUITS »

CARACTERISTIQUES DES « PRODUITS »

Médicaments stériles, toxiques, nominatifs (dose adaptée aux caractéristiques cliniques et biologiques des patients) fabriqués à façon

Contexte général Caractéristiques des produits

ProblématiqueObjectifs de la recherche

I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


5

PROBLEMATIQUEPROBLEMATIQUE

fabrication en augmentation avec un personnel constant

Retours d’expériences

« Concentration » du risque sur l’équipe pharmaceutique

nécessité de sécurisation des

chimiothérapies à l’hôpital

Contexte généralCaractéristiques des produits


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


6

OBJECTIFS DE LA RECHERCHEOBJECTIFS DE LA RECHERCHE

Procéder à une réduction des risques sur l’ensemble des phases du circuit des chimiothérapies en établissement hospitalier

Identifier, analyser, prioriser les situations dangereuses pour chaque phase et plus particulièrement la phase de production des médicaments

Etablir le catalogue des paramètres de sécurité

Contexte généralCaractéristiques des produitsProblématique

Objectifs de la recherche

I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


7

A. SystèmeA. Système

Système

Finalités

Phase I

Fonctions FTi

Ressources et environnants

1

2

3

4


I – Méthodes

A. SystèmeB. Gestion des risques

II - Résultats

III - Conclusion

Fonctions, phases ou sous-systèmes matériels ou opérationnelsFonctions, phases ou sous-systèmes matériels ou opérationnels


8

1. Différentes sous-phases du système et leurs finalités

1. Différentes sous-phases du système et leurs finalités

DOSSIER PATIENT PRODUCTION

ACHEMINEMENT

ORDONNANCECONSULTATION

ADMINISTRATION

Etablir le

diagnostic

Valider le bon

protocoleIncrémenter toutes les

données dans le dossier patient

Produire avec AQ les chimiothérapies

adaptéesAcheminer le

traitement dans les conditions préconisées

Administrer dans des conditions

sécuritaires

Les différentes phases envisagées suivent la logique opérationnelle du circuit

Phase APrescription Patient

Phase C

Distribution

Phase B

Production


I – Méthodes


II - Résultats

III - Conclusion


9

2. Analyse fonctionnelle des trois

phases 2. Analyse fonctionnelle des trois

phases

ordonnance

réseau de ville

informatique

patient

médecin

système documentaire

réglementationtemps

pharmacien

environnement hospitalier

FT1

FT4FT2

FT3 FT5

Établissement d’une ordonnance

FT6

FT7

FT8

FT9

FT10

FT11

FC1

FC2

FC3

FC4FC5

dossier patient

secrétariat administratif

patient

labo de contrôle

réglementation

pharmacien

médecin


AQ

temps

préparation des MP

préparateurs

informatique

FT12

Fabrication et contrôle

FC1

FC2

FC3

FC4

FC5

dossier patient

système de conditionnement / étiquetage

système production

système de décontamination

assemblage produits

FT13

FT14FT15

FT16

FT17

FT18

FT20

FT22

FT21

FT23

FT19

Acheminement et administration

FC1

FC2

infirmière

dossier patient

pharmacien

produit fabriqué et contrôlé

temps

réglementation


informatique

patient

FC4

médecinFT28

FT30

FT31

agent hospitalier

FC3

FT24/27

FT29

FT25

FT26


10

3. Exemple d’analyse d’une fonction (FT 16)

3. Exemple d’analyse d’une fonction (FT 16)

OPERATEURS - les préparateurs doivent sortir de la pièce de fabrication pour se rendre dans la pièce de stockage - il est important que ce temps consacré soit le plus court possible afin que le travail soit optimisé au maximum - ceci pose le problème des produits conservés au froid qu’il est nécessaire de sortir en dernière minute de même certains médicaments en essais cliniques - il faut limiter le nombre de déplacements - ces matières premières doivent être transportées avec précaution dans la pièce de fabrication (risque de casse dangereux pour l’environnement)

FICHE DE FABRICATION - ordonnance convertie en fiche de fabrication

PREPARATION DES MATIERES PREMIERES - la préparation ne peut être réalisée que si les matières premières ont été préalablement regroupées et tracées (contrainte réglementaire) - un plan de cueillette doit être édité à partir de la fiche de fabrication afin d’avoir une liste déjà regroupée par type d’articles (médicaments, solutés, dispositifs médicaux …) qui permettent de travailler vite et efficacement - cette étape comprend également la traçabilité de l’ensemble des articles - ces informations sont enregistrées sur le logiciel utilisé en réseau


11

4. Analyse fonctionnelle du 4. Analyse fonctionnelle du systèmesystème4. Analyse fonctionnelle du 4. Analyse fonctionnelle du systèmesystème

FC1 FC2 FC3 FC4 FC5 FC6

Dossier patient AdministrationProductionOrdonnance AcheminementConsultation

FC1 FC2 FC3 FC4



FC2 FC3

FC1 FC2 FC3 FC4

CONTROLE

FT22 FT23

CLINIQUE

FT5 FT10 FT11FT13 FT28

DOSSIERADMINISTRATIF

FT6 FT8 FT11

DIFFUSIONFT3 FT4 FT5

FT14

CONFIRMATIONFT127 FT15

REDACTIONFT2

FT9

FABRICATION

FT19 FT20

PREPARATION MATIERES PREMIERES

FT16 FT17 FT18

OPERATEURS

FT21

IDE

FT11 FT27

FT24 FT11FT25 FT26 FT30

PHARMACEU-

TIQUE

FT7 FT11 FT14

FT15 FT29


I – Méthodes


II - Résultats

III - Conclusion


12

B - Gestion des risques1. Matériels et

méthodes

B - Gestion des risques1. Matériels et

méthodes

Établissement d’une liste de risques : réglementaires, politiques, médico-pharmaceutiques,informatiques …

Cartographie générale des situations dangereuses classées en Priorité 1 et en Priorité 2


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


13

PrincipePrincipe

SYSTEMES/SOUS-SYSTEMES S1

Phase 1 : Consultation

S2 Phase 2 :

Ordonnance

S3 Phase 3 : Dossier patient

S4 Phase 4 :

Production

S5 Phase 5

: Ache

S6 Phase

6: Admin

S1A S1B S2A S2B S2C S3A S3B S3C S3D S3E S4A S4B S4C S5A S6A

ETAPES sous systèmes

Dangers génériques Dangers spécifiques Evénéments ou éléments dangereux E

nreg

istr

emen

t

RV

Réd

acti

on

Diff

usio

n

Con

firm

atio

n

Dos

sier

adm

inis

trat

if

Clin

ique

Phar

mac

euti

que

IDE

Opé

rate

urs

Prép

arat

ion

mat

ière

s pr

emiè

res

Fab

rica

tion

Con

trôl

e

Pr1 Pr2

surcroît brutal d'activité 1-Défaillance de l'organisation avec responsabilités mal définies 1 1 1 1

2-Arrivée simultanée de patients prévus et imprévus(jours fériés et vacances,réseaux de ville) 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1

3-Non maîtrise du process de fabrication (procédures de suivi non adaptées, reproductibilité difficile des produits)

2 1

4- Transport non maîtrisé 1

5-Matériel d'administration non adapté 2 2 1 Managem

ent

Difficultés liées aux moyens de production

6-Stocks trop coûteux nécessitant des réajustements et donc de travailler en flux tendu avec éventuellement des ruptures de stocks (médicaments, DMS,emballages..)

1

1 1

1

15 11

Fonctionsde chaque

phase


14

PrincipePrincipe



S2 Phase 2 :

Ordonnance


S4 Phase 4 :

Production

S5 Phase 5

: Ache

S6 Phase

6: Admin



Dangers génériques

Dangers spécifiques Evénéments ou éléments dangereux Enre

gis

trem

en

t

RV

Rédact

ion

Diff

usi

on

Confi

rmati

on

Doss

ier

ad

min

istr

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Ph

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uti

que

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Opéra

teurs

Pré

para

tion

mati

ère

s p

rem

ière

s

Fab

rica

tion

Contr

ôle

Pr1 Pr2

surcroît brutal d'activité 1- Défaillance de l'organisation avec responsabilités mal définies 1 1 1 1



2 1


5- Matériel d'administration non adapté 2 2 1

Man

ag

em

en

t


6- Stocks trop coûteux nécessitant des réajustements et donc de travailler en flux tendu avec éventuellement des ruptures de stocks (médicaments, DMS,emballages..)

1

1 1

1

15 11

Fonctionsde chaque

phase


15

PrincipePrincipe



S2 Phase 2 :

Ordonnance


S4 Phase 4 :

Production

S5 Phase 5

: Ache

S6 Phase

6: Admin




nreg

istr

emen

t

RV

Réd

acti

on

Diff

usio

n

Confi

rmat

ion

Dos

sier

adm

inis

trat

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Clin

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IDE

Opé

rate

urs

Prép

arat

ion

mat

ière

s pr

emiè

res

Fabr

icat

ion

Cont

rôle

Pr1 Pr2




2 1



ent



1

1 1

1

15 11

Fonctionsde chaque

phase


16

Cartographie des situations dangereuses classée Cartographie des situations dangereuses classée en P1 et P2en P1 et P2 Cartographie des situations dangereuses classée Cartographie des situations dangereuses classée en P1 et P2en P1 et P2



S2 Phase 2 :

Ordonnance


S4 Phase 4 :

Production

S5 Phase 5

: Ache

S6 Phase

6: Admin




nreg

istr

emen

t

RV

Réd

acti

on

Diff

usio

n

Con

firm

atio

n

Dos

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emiè

res

Fab

rica

tion

Con

trôl

e

Pr1 Pr2




2 1



ent



1

1 1

1

15 11

2 - Arrivée simultanée de patientsprévus et imprévus (jours fériés etVacances, réseaux de ville)

Surcroît brutal d’activité


17

Cartographie des situations dangereuses classée en Cartographie des situations dangereuses classée en P1P1 Cartographie des situations dangereuses classée en Cartographie des situations dangereuses classée en P1P1



S2 Phase 2 :

Ordonnance


S4 Phase 4 :

Production

S5 Phase 5

: Ache

S6 Phase 6: Admin




nreg

istr

emen

t

RV

Réd

acti

on

Diff

usio

n

Con

firm

atio

n

Dos

sier

adm

inis

trat

if

Clin

ique

Phar

mac

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que

IDE

Opé

rate

urs

Prép

arat

ion

mat

ière

s pr

emiè

res

Fab

rica

tion

Con

trôl

e

Pr1


2-Arrivée simultanée de patients prévus et imprévus(jours fériés et vacances,réseaux de ville) 1 1 1 1


1


5-Matériel d'administration non adapté 1 Managem

ent



1

1 1

1

15


18

ECHELLESECHELLESECHELLESECHELLES

Index de la classe

Intitulé générique de

la classe Intitulé des conséquences système associées

G1 Mineure -Aucun impact préjudiciable à la sécurité du système ou la poursuite de l'activité. -Aucune conséquence pour le patient

G2 Significative

-Dégradation partielle de la disponibilité du système -Dégradation partielle du déroulement nominal de composantes non essentielles de l'activité. -Conséquence importante dans le déroulement du traitement du patient sans altération de son état (prolongation de l’hospitalisation…)

G3 Grave

-Très forte dégradation ou dégradation totale de la disponibilité du système sans conséquence sécuritaire pour le système. Dégradation totale de composantes non essentielles de l'activité sans conséquences irréversibles sur la poursuite de l'activité. -Conséquence importante dans le déroulement du traitement du patient et altération légère et réversible de son état -

G4 Critique

-Dégradation partielle de la sécurité du système -Dégradation partielle de composantes essentielles de l'activité sans conséquences irréversibles sur la poursuite de l'activité. -Altération de l’état du patient avec conséquences cliniques (dommages corporels avec séquelles)

G5 Catastrophique

-Très forte dégradation ou dégradation totale de la sécurité du système (état irréversible) -Dégradation totale de composantes essentielles de l'activité avec conséquences irréversibles sur la poursuite de l'activité. -Invalidité permanente ou décès du patient

Echelle de gravitéEchelle de gravité Echelle de gravitéEchelle de gravité


19

V1 V2 V3 V4 V5

Impossible à improbable

Très peu prob able

Peu probable Probable Très probable

à certain

Echelle de vraisemblanceEchelle de vraisemblance Echelle de vraisemblanceEchelle de vraisemblance


20

Echelle de criticité et référentiel de décisionEchelle de criticité et référentiel de décision Echelle de criticité et référentiel de décisionEchelle de criticité et référentiel de décision

Classes de criticité

Niveau de risque Décision

C1 Acceptable en l'état Aucune action n'est à entreprendre

C2 Tolérable sous contrôle Un suivi en termes de gestion du risque résiduel doit être organisé

C3 Inacceptable La situation doit être refusée et des mesures en réduction des risques sont à prendre.

Matrice de criticitéMatrice de criticité

Classes de gravité

G1 G2 G3 G4 G5

V5

V4

V3

V2 Cla

sses

de

vrai

sem

bla

nce

V1


21

Echelle d’effort Echelle d’effort

ECHELLE D'EFFORT

Classes d'effort

Niveau d'effort pour maîtriser le

risque Commentaires

E0 Aucun Aucune action entreprise Effort très faible à faible délai<3 mois surcoût< 3000 euros E1 Faible

Vigilance, contrôle ou action ponctuelle Effort moyen (3 mois<délais<18 mois) (3000 euros <surcoût< 50000 euros)

E2 Moyen

Vigilance, contrôle ou action périodique Effort important à très important Délai >18 mois Surcoût>50000 euros Vigilance, contrôle ou action continue

E3 Fort

Action au plus haut niveau


22

APR des situations dangereuses classées en priorité 1

APR des situations dangereuses classées en priorité 1

N° Dangers

génériques Situation dangereuse ou facteur de danger

Causes Traitements déjà

existants dont moyens de détection ou d'alerte

Evénement redouté et Conséquences

G i

V i

C i

Actions de maîtrise des risques et Identification de l’autorité de décision de leur application

E G r

V r

C r

Gestion du risque résiduel

S4_53 TECHNIQUE Qualité défaillante du produit fini

Défaillance de la fabrication due aux opérateurs ou à des matières premières défectueuses

Formation validée et régulière des opérateurs. Contact avec les pharmaciens responsables des différents laboratoires pharmaceutiques Pharmacien responsable de l'unité

Opérateurs insuffisamment formes ou qualité des matières premières non-conformes aux caractéristiques du produit

4 2 2

Mise en place un contrôle physicochimique sur 100% des produits fabriqués en investissant sur de automates de contrôles coûteux et performant ainsi que sur du personnel technique qualifié Pharmacien assistant et pharmacien responsable de l'assurance -qualité de la pharmacie

3 4 1 1

S4_54 TECHNIQUE Matériel d'emballage défectueux

Défaillance de la qualité assurée par les fournisseurs d'emballage

Vérification régulière de la qualité des articles Préparateur référent

Qualité des emballages non-conformes au cahier des charges

3 1 1

S4_55 TECHNIQUE Mauvaise répartition des produits dans les sas de stérilisation

Non respect des procédures validées de remplissage de sas

Respect des procédures de remplissage Préparateur référent

Charge de travail trop importante qui pousse les operateurs à charger les sas de stérilisation afin d’accélérer la production

4 2 2

Mise en place, de manière non programmée ,d'une vérification de l'aptitude des préparateurs à connaître les procédures Pharmaciens responsable ou assistant et préparateur référent

1 3 1 1

S4_56 TECHNIQUE Non validation du cycle de stérilisation

Non vérification des paramètres de stérilisation

Respect des procédures de vérification de déroulement des cycles Préparateur référent

Charge de travail trop importante générant un non respect de la procédure de contrôle

4 2 2

Mise en place, de manière non programmée ,d'une vérification de l'aptitude des préparateurs à connaître les procédures et à les utiliser de manière conforme, la période idéale choisie sera la période de charge extrême Pharmaciens responsable ou assistant et préparateur référent

1 4 1 1

TECHNIQUE Qualité défaillantedu produit fini

Défaillance de la fabrication due aux opérateurs ou à des matières premières défectueuses

Opérateurs insuffisammentformés ou qualité des matières premières nonconformes aux caractéristiquesdu produit

Mise en place d’un contrôlephysicochimique sur 100 % des produits fabriqués en investissant sur des automatesde contrôles coûteux et performantainsi que sur du personnel techniquequalifié Pharmacien assistant et Pharmacien responsable de l’assurance-qualité de la pharmacie

Formation validée et régulière des opérateurs.Contact avec les pharmaciensresponsables des différentslaboratoires pharmaceutiquesPharmacien responsable de l’unité


23

II - RESULTATSII - RESULTATS

Etablissement de la cartographie des situations dangereuses classées en priorité 1


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


24

Analyse par phases Analyse par phases

S 1

7%

S 3

12%

S 4

23%

S 5

11%

S 2

19%

S 6

28%


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


25

Analyse par nature de danger Analyse par nature de danger

Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Dangers Index SD Scén

1 Réglementaires Reg 16 16

2 Politiques Pol 11 11

3 Médicaux et pharmaceutiques Med 8 8

4 Techniques Tec 16 16

5 Juridiques Jur 14 16

6 Humains Hum 11 11

7 Professionnels Pro 7 7

8 Systèmes d'information SInf 15 15

9 Management Man 15 16

10 Insécurité Ins 4 4

TOTAL 117 120

0 5 10 15 20


26

Répartition des criticités Répartition des criticités

Répartition des criticités

initiales

C2 70%

C3 16%

C1 14%

Répartition des criticités résiduelles

C1

78%

C2

22%

C3

0%


27

Diagrammes de Kiviat Diagrammes de Kiviat

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX

Réglementaires

Politiques

Médicaux et pharmaceutiques

Techniques

Juridiques

Humains

Professionnels

Systèmes d'information

Management

Insécurité

Rmax

Rmoy

Rmin

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS

Réglementaires

Politiques

Médicaux et pharmaceutiques

Techniques

Juridiques

Humains

Professionnels

Systèmes d'information

Management

Insécurité

Rm ax

Rm oy

Rm in


28

Diagrammes de Farmer

Diagrammes de Farmer

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX M OYENS

RegPolMed

TecJur Hum

Pro

Man

Ins

SInf

janv-07

210 3 4 5

0

1

2

3

4

5

Index de gravité

Ind

ex

de v

rais

em

bla

nc

e

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS

RegPolMed

Tec HumPro

Man

InsJur

janv-07

543210

0

1

2

3

4

5

Index de gravité

Ind

ex

de

vra

ise

mb

lan

ce


29

3. DISCUSSION3. DISCUSSION

213 scénarios dont 117 scénarios en priorité 1 et 96 en priorité 2

les phases de production et d’administration sont des phases considérées à risques

l’analyse des situations dangereuses (S.D.) par type de dangers indique qu’elles prédominent au niveau informatique, juridique, technique et professionnel


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


30

risque juridique de la sous-traitance des préparations : S1, S2, S3, S4, S5, S6

risque informatique S2, S3, S4, S6 : l’ensemble du circuit des chimiothérapies

risque management S1, S2, S4, S6 : par ex au niveau de l’afflux de patients prévus ou imprévus

risque réglementaire S2, S3, S4, S5, S6 : réseaux ville-hôpital

risque humain S4, S6 : qualité même des préparations


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


31

4. APPLICATION A LA PHASE DE PRODUCTION

4. APPLICATION A LA PHASE DE PRODUCTION

Comparaison avec l’assurance-qualité menée dans l’industrie pharmaceutique

Mise en place d’un contrôle analytique rapide des chimiothérapies avant administration au patient investissement indispensable en

équipement, personnel évite les contentieux médico-légaux.

11erer exemple : erreurs au niveau de la préparation exemple : erreurs au niveau de la préparation des chimiothérapies (risque humain) S des chimiothérapies (risque humain) S 4-54-5


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


32

2ème exemple : application à la phase de production (S1-2)

2ème exemple : application à la phase de production (S1-2)

Critères de choix introduits dans le logiciel EXPERT CHOICE

Classement des anticancéreux établipar la méthode AHP sur EXPERT CHOICE

Sélection de critères liés aux médicaments permettant une organisation rationnelle et un lissage de la production [Kooli ,2006]

Utilisation de la méthode AHP (Procédure Hiérarchique d’Analyse)


33

5. Catalogue des paramètres de sécurité

5. Catalogue des paramètres de sécurité

20 scénarios de criticité résiduelle

Gestion du risque résiduel

Cr

Exigence issue de l’étude de sécurité

Dispositif de réalisation, contrôle et validation

S1_2

2

Mise en place d'un système d'alerte de gestion de stocks relié à la gestion du planning des patients attendus dans les services afin de déclencher automatiquement les préconisations de commandes en urgenceService informatique de l'établissement

Assurer la cohérence entre les plannings des services cliniques et le planning prévisionnel de la pharmacie Différents secrétariats


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


34

formation des acteurs hospitaliers (EPP) coordination informatique au sein de l’hôpital

ainsi que dans la relation hôpital- ville procédure dégradée d’urgence de sous-

traitance avec la PUI d’un autre établissement permettant de continuer à traiter les patients en cas de dysfonctionnement de l’unité

coordination des activités médicales et pharmaceutiques afin de planifier les patients et d’envisager des organisations innovantes

5. Catalogue des paramètres de 5. Catalogue des paramètres de sécuritésécurité5. Catalogue des paramètres de 5. Catalogue des paramètres de sécuritésécurité


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion


35

III - Conclusion III - Conclusion

Elaboration d’une méthodologie générale aboutissant à la modélisation des processus des phases d’un système (système allant de la prescription à l’administration d’une préparation médicamenteuse à un patient, en passant par sa production) et de leurs risques

Contexte généralCaractéristiques des produits


I – Méthodes

A. Système


II - Résultats

III - Conclusion

6 ème congrès 18 – 19 octobre 2007 st denis securisation du circuit des chimiotherapies en...

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