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III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIMF

X Seminario Internacional de Atencin Primaria de Salud

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Compor tam iento de la urgencia hipertensiva en pacientes con

En ferm edad Renal Crnica , Hol gun . Ao 2010.

AUTORES:Marlenis Mario Reyes 1 Delvis Cabrera Rodrguez2

1. Especialista de segundo grado en Medicina General Integral. Profesor As istente. Master enEnfermedades Infecciosas. Vice director de asistencia Medica. Direccin Municipal de Salud.Holgun

2. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Profesor depropedutica. Policlnico Universitario Mario Gutirrez. Holgun.

RESUMEN: Se realiz un estudio prospectivo y descriptivo acerca del

comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con enfermedad renal

crnica en el policlnico Mario Gutirrez Ardaya, durante el periodo comprendido de

enero-diciembre del 2010. La muestra estuvo conformada por 204 pacientes a los

que se les aplic una entrevista previo consentimiento informado, con el objetivo de

determinar la edad ms frecuente en estas enfermedades, las cifras de tensin

arterial, los principales factores de riesgos cardiovasculares, la teraputica

hipotensora empleada, as como la clasificacin del estado de urgencia hipertensiva

segn la respuesta al tratamiento. Predomin el grupo de edades comprendidas

entre 60-69 aos de edad y el estadio 2 de enfermedad renal crnica fue el que ms

influy con un 40.6%. Se presentaron principalmente cifras de tensin arterial

sistlica de 180-209 mmHg y diastlica de 130-159 mmHg, los principales factores

de riesgos encontrados fueron Diabetes Mellitus y el hbito de fumar y el captopril

fue el medicamento hipotensor ms utilizado y el 75 % de los pacientes se

controlaron con una primera dosis de medicamento. Se Recomend tener en cuenta

para el diagnstico de urgencia hipertensiva las cifras de tensin arterial tomadas en

consultas mdicas, aun en ausencia de sntomas.

PALABRAS CLAVES: URGENCIA HIPERTENSIVA, ENFERMEDAD RENAL

CRNICA, HIPOTENSOR.

INTRODUCCIN: Hay situaciones en las que se requiere de un manejo medico de

urgencia ya que los pacientes corren graves riesgos, la urgencia hipertensiva es una

de ellas y se considera como tal cuando la tensin arterial (TA) aumenta

considerablemente, generalmente a cifras superiores a 110 mmHg de tensin

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arterial diastlica (TAD), en sujetos oligosintomticos, sin dao severo agudo o

progresivo de rgano diana y que posibilita una reduccin gradual de la tensin

arterial en un perodo de 24 horas, tratados preferiblemente con frmacos de

administracin oral o sublingual.La hipertensin arterial, considerada como una

enfermedad en s misma, constituye, adems, el factor de riesgo ms importante en

el origen de las dolencias del corazn, las cerebrovasculares y la insuficiencia renal.

Un hecho no esclarecido an totalmente por la ciencia es que, en muchas personas,

la primera manifestacin clnica de la hipertensin arterial es la aparicin de un

evento ciertamente agudo: la crisis hipertensiva.Las crisis hipertensivas (CH) son

episodios de hipertensin aguda grave, se clasifican en: urgencias y emergencias

hipertensivas. En ocasiones, la diferenciacin entre ellas es vaga y se basaprincipalmente en los sntomas, ms que en las cifras de presin arterial. Es posible

que las crisis se deban a complicaciones adquiridas en el curso de la hipertensin

como una estenosis de la arteria renal, pero en el tiempo breve en que se atiende al

paciente en el Cuerpo de Guardia es muy difcil llegar al diagnstico etiolgico. La

relacin del rin con la Hipertensin Arterial ha sido considerada clsicamente

como la de victima y villano a la vez sin que haya podido aclararse quien es el

primer protagonista de esta conexin .mientras que se acepta que la enfermedadrenal parenquimatosa, cualquiera que sea su etiologa, produce secundariamente

HTA. La enfermedad renal crnica se define como una disminucin de la funcin

renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina

estimados < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de dao renal de forma

persistente durante al menos 3 meses. 6Hay que tener cuidado al tratar la urgencia

hipertensiva en presencia de enfermedad renal, porque el descenso demasiado

brusco de las cifras de TA reducir demasiado la filtracin glomerular, una presindiastlica de 90-100 mmHg es la que debe buscarse, la restriccin sdica ayudar

algunas veces a disminuir la presin arterial, pero con ms frecuencia son

necesarios los medicamentos hipotensores.El tratamiento de la hipertensin es un

objetivo importante para conseguir una reduccin de la mortalidad y morbilidad

cardiovasculares. En nuestro pas la urgencia hipertensiva es frecuente.

Dependiendo de los estudios consultados, se estima que afecta a un 35% de la

poblacin mayor de 18 aos y a un 68% de la poblacin mayor de 60 aos

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hipertensa. Por otra parte, la enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de la

salud pblica importante, que afecta aproximadamente a un 10% de los mayores de

18 aos y a ms del 20% de los ancianos, de los pacientes con ERC, el porcentaje

de los que presentan urgencia hipertensiva es muy elevado, siendo la segunda

causa de ERC que conduce al tratamiento sustitutivo renal.

En el policlnico Mario Gutirrez Ardaya existe un total de 8 685 hipertensos, con

una prevalencia de 19.97%, de ellos 269 tienen una enfermedad renal crnica y la

urgencia hipertensiva est considerada dentro de las primeras tres causas de

atencin mdica en cuerpos de guardias y consultas mdicas. Pero existe aun

insuficiente conocimiento acerca del comportamiento de la urgencia hipertensiva enpacientes con enfermedad renal crnica por el personal de nuestra rea de salud,

por lo que esto pudiera estar influyendo en que no se realice una atencin mdica

integral a los mismos, por tal motivo nos sentimos motivados para la realizacin de

esta investigacin, teniendo en cuenta que es mejor prevenir que curar.

MATERIAL Y METODO: Se realiz un estudio prospectivo y descriptivo, en el

perodo comprendido de enero a diciembre del ao 2008, en el policlnico Mario

Gutirrez Ardaya. El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de los

pacientes con enfermedad renal crnica (269) que acudieron a la consulta de

nefrologa. Quedando conformada la muestra por 204 pacientes con enfermedad

renal crnica que tuvieron cifras tensionales compatibles con urgencia hipertensiva,

excluyendo los grupos especiales de riesgos (nios y embarazadas).Para obtener

los datos se utiliz la entrevista individual.

Se consider como urgencia hipertensiva los pacientes que presentaron cifras de

presin arterial sistlica superior o igual a 160 mmHg. y presin arterial diastlica

superior o igual a 110 mmHg ,que en el momento de tomarle la tensin arterial no

presentaran sntomas o que los sntomas o signos no pusieran en peligro la vida del

paciente y las cifras de TA disminuyeran con tratamiento oral.

Clasificamos los pacientes con ERC en estadios desde 1 hasta 5, segn las cifras

de Filtrado glomerular (FG) (ml/min/1,73m2)

Estadio1 FG normal (mayor de 90 ml/min/1,73m2)

Estadio 2 presenta FG ligeramente disminuido (entre 60-89 ml/min/1,73m2)

Estadio 3 con FG moderadamente disminuido (entre 30-59 ml/min/1,73m2)

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Estadio 4 con FG gravemente disminuido (15-29 ml/min/1,73m2)

Estadio 5 el filtrado glomerular se encuentra por debajo de 15 ml/min/1,73m2).

Se tuvo en cuenta las cifras de tensin arterial en el momento de la urgencia que

fue de mucho valor. Los principales factores de riesgos cardiovasculares asociados

a la urgencia hipertensiva segn etapa de enfermedad renal crnica que incluimos

fueron: Antecedentes patolgicos personales, Antecedentes patolgicos familiares

(APF). Se investigo adems el Hbito de fumar, Obesidad (segn ndice de masa

corporal), Hbitos dietticos inadecuados: En relacin a la dieta hicimos nfasis en

la sal, Sedentarismo: consideramos como sedentario el paciente que no realiza

ningn tipo de ejercicio fsico. Se considero adems la Teraputica hipotensora

utilizada dividindolos en: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA): captopril, enalapril. Beta bloqueador: atenolol, propanolol. Nitritos:

nitroglicerina. Segn la respuesta al tratamiento hipotensor empleado en el momento

de la urgencia hipertensiva clasificamos el estado de urgencia hipertensiva en:

Controlada: cuando con 1 2 dosis del medicamento utilizado se alcanzaron cifras

de TAD de 100 mmHg o por debajo. No controlado: cuando la presin diastlica se

mantuvo igual o disminuy menos de 10 mmHg despus de utilizar 2 dosis del

frmaco correspondiente en los 60 minutos posteriores a la dosis inicial.

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RESULTADOS DISCUSIN

Tablas 1Distribucin de la urgencia hipertensiva segn grupo de edades y etapasde la enfermedad renal crnica.GRUPOSDEEDADES

Etapa1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Total

N0 % N0 % N0 % N0 % N0 % N0 %

20-29 2 1.0 1 0.5 1 0.5 1 0.5 0 0.0 5 2.4

30-39 3 1.5 2 1.0 2 1.0 1 0.5 0 0.0 8 3.9

40-49 4 2.0 6 2.9 4 2.0 2 1.0 0 0.0 16 7.8

50-59 19 9.3 13 6.3 3 1.5 2 1.0 3 1.5 40 19.6

60-69 8 3.9 37 18.1 19 9.3 5 2.4 5 2.4 74 36.2

70 Y MAS 1 0.5 24 11.7 25 12.2 10 4.9 1 0.5 71 29.9

Total 37 18.2 83 40.5 54 26.5 21 10.3 9 4.4 204 100.0

En relacin a la distribucin de la urgencia hipertensiva segn grupo de edades y

etapas de la enfermedad renal crnica (tabla 1) vemos que el grupo de edades ms

afectado es de 60-69 aos con 74 pacientes para un 36.2%,le sigue el grupo de

edades de 70 y ms aos de edad con 61 casos para un 29.9%,ocupando un menor

porcentaje el resto de los grupos de edades, en relacin con el estadio de

enfermedad renal crnica el 2 fue el que ms influy con 83 casos para un 40.5% ;

aspectos que coinciden con otros estudios realizados que evidencian que la

frecuencia de urgencia hipertensiva aumenta con la edad, siendo los pacientes

mayores de 60 aos los que con frecuencia la sufren y que implica una disminucin

de la expectativa de vida en nuestra poblacin. En relacin al estadio 2 deenfermedad renal crnica , que es donde encontramos el mayor nmero de

pacientes, pudiera deberse a que la mayor cantidad de pacientes que se les han

diagnosticado enfermedad renal crnica a travs de la pesquisa que se est

realizando en nuestro policlnico se encuentran en este estadio de enfermedad

renal, adems pudiera estar relacionado con que el resto de los estadios de

enfermedad renal crnica los pacientes conocen las posibles complicaciones de su

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enfermedad y cumplen con las indicaciones mdicas por lo tanto es mucho ms

difcil que hagan una crisis hipertensiva.

Tabla 2 Distribucin de las cifras de TA (mmHg) de la urgencia hipertensiva en

pacientes con ERC.

Sistlica No % Diastlica No %

160-179 41 20.0 110-129 46 22.5

180-209 151 74.0 130-159 146 71.5

210 y ms 12 6.0 160 y ms 12 6.0

Total 204 100.0 Total 204 100.0Las cifras de TA con la que arribaron los pacientes con enfermedad renal crnica al

servicio de nefrologa fueron representadas la tabla 2, donde las cifras de tensin

arterial sistlica (TAS) que predomin fue el intervalo de 180-209 mmHg con 151

casos para un 74.0% y las cifras de tensin arterial diastlica(TAD) que predomin

fue el intervalo de 130-159 mmHg con 146 pacientes para un 71.5%, le sigue las

cifras de TAS (160-179 mmHg )con 41 para un 20.0% y TAD (110-129 mmHg)con

46 para un 22.5 %,y con cifras de tensin arterial sisto-diastlica (210 y ms y 160 y

ms ) solo 12 pacientes para un 6.0% presentaron estos niveles de tensin arterial,

resultados estos que no difieren de lo encontrado en la literatura revisada donde se

plantea que el desarrollo de la crisis hipertensiva depende fundamentalmente del

grado de elevacin de la tensin arterial y de la rapidez con que se produce esto.

Aunque se dice que la urgencia hipertensiva no pone en peligro la vida del

paciente pues no hay dao de rganos dianas el mantener una TA alta durante un

perodo de aos largo y no tratarla puede llevar a un gran nmero de

complicaciones, corresponde entonces el actuar del mdico de atencin primaria

hacer e l pesquisaje precoz de las urgencias hipertensiva.

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Tabla 3Principales factores de riesgos asociados a la urgencia hipertensiva segnetapa de enfermedad renal crnica.

Factores

de riesgo

Etapa1

N0 %

Etapa2

N0 %

Etapa3

N0 %

Etapa4

N0 %

Etapa5

N0 %

Total

N0 %

Diabetes 10 4.9 10 4.9 11 5.4 10 4.9 12 5.9 53 26.0

Fumador 11 5.4 21 10.3 7 3.4 7 3.4 3 1.5 49 4.0

APF 6 2.9 12 5.9 7 3.4 9 4.4 4 2.0 38 18.6

DIETARICA SAL

9 4.4 5 2.4 6 2.9 3 1.5 1 0.5 24 11.8

OBESIDAD 1 0.5 12 5.9 3 1.5 2 0.9 3 1.5 21 10.3

SEDENTAR. 9 4.4 3 1.5 2 0.9 4 2.0 1 0.5 19 9.3

Los principales factores de riesgos asociados a la urgencia hipertensiva segn

etapa de la enfermedad renal crnica (tabla 3) obtuvimos que la Diabetes Mellitus

fue el principal factor de riesgo con 53 casos para un 26.0%, predominando el

estadio 5 de enfermedad renal crnica en este factor de riesgo con 12 pacientes

para un 5.9%, le sigue el hbito de fumar con 49 para un 24%, estando la mayor

cantidad de fumadores en estadio 2 de enfermedad renal con 21 casos para un

10.3%, en relacin a los antecedentes familiares 38 casos(18.6%) presentaron este

factor de riesgo ,en cuanto a la dieta rica en sal a pesar que 24 pacientes para un

11.8% refirieron ingerir ms de 5 gramos de sal diario y solo 21 pacientes para un

10,3 % presentaron como factor de riesgo la obesidad. La diabetes y el uso de

tabaco pueden acelerar el proceso de dao renal en pacientes con Hipertensin

Arterial. Para disminuir la tensin arterial, el primer paso es disminuir el consumo de

sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos

preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al da por lo que hay

que leer las etiquetas de los productos envasados al hacer una dieta hiposdica

estricta, Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardaco.

La obesidad est asociada a la urgencia hipertensiva en gran medida, en parte

debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a travs de un menor

flujo de la circulacin renal produce una retencin de sales (Sodio).

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Tabla 4Tratamiento hipotensor empleado en la Urgencia hipertensiva en pacientescon ERC.Hipotensores No %Captopril 110 53.9

Enalapril 39 19.1

Atenolol 25 12.3

Nitroglicerina 17 8.3

Propanolol 13 6.4

Total 204 100.0Respecto al tratamiento hipotensor empleado en la urgencia hipertensiva en

pacientes con enfermedad renal crnica (tabla 4) comprobamos que el captopril fue

el medicamento hipotensor ms utilizado con 110 casos para un 53.9%, le sigue el

enalapril con 39 enfermos para un 19.1%, dentro de los B bloqueadores el atenolol

se utiliz en 25 pacientes para un 12.3% y dentro de los nitritos la nitroglicerina con

17 para un 8.3%, y el propanolol se us en 13 pacientes para un 6.4%.Segn la

nueva literatura, medicamentos como: captopril, clonidina, labetalol, enalapril,

prazosin, pueden ser utilizados en la urgencia hipertensiva, pero este tratamiento

debe individualizarse en cada paciente teniendo en cuanta las reacciones adversas

de estos medicamentos as como contraindicaciones, debido a esto se nos hace

difcil en muchos casos el tratamiento hipotensor en el momento de la urgencia

hipertensiva, pues hay que tener en cuenta que en estos casos solo debemos usar

medicamentos por va oral o sublingual y que la reduccin de la tensin arterial debe

realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgnica (cardiaca, cerebral) y

muchas veces se usan medicamentos va parenteral donde el riesgo de aumentar el

dao renal es mayor al producir un descenso brusco de la tensin arterial.

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Tabla 5. Distribucin de pacientes segn medicamentos utilizados en urgenciahipertensiva y resultados obtenidos.

Medicamentos

utilizados

Controlada

No

%

No controlada

No

%

Total

No

%

Captopril 107 52.4 3 1.3 110 53.9

Enalapril 38 18.6 1 0.5 39 19.1

Atenolol 23 11.3 2 1.0 25 12.3

Nitroglicerina 17 6.0 0 0.0 17 8.3

Propanolol 12 6.0 1 0.5 13 6.4Total 197 96.6 7 3 .4 204 100.0En la distribucin de pacientes segn medicamentos utilizados en urgencia

hipertensiva y resultados obtenidos (tabla 5) comprobamos que 107 pacientes (52.4

%) se controlaron con captopril y 38 para un 18.6% con enalapril, y de forma general

197 casos (96.6%) lograron un control de las cifras de tensin arterial durante la

urgencia hipertensiva ya sea con una o dos dosis de medicamento, y solo en un 3.4

% no se logr controlar las cifras de tensin arterial. Esto demuestra la efectividad

de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, Enalapril),pues el mayor numero de casos se control ya sea con una primera o segunda

dosis, siendo este de fcil adquisicin, administracin y escasos efectos

secundarios.

CONCLUSIONES: El grupo de edades de 60-69 aos fue el ms afectado, y el

estadio 2 de enfermedad renal crnica predomin.

Es de gran valor para el diagnostico de urgencia hipertensiva en enfermedad renal

crnica las cifras de tensin arterial sistodiastlica.

Los Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina fueron los

medicamentos ms utilizados en estos pacientes.

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BIBLIOGRAFIA

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