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VALTER T. MOTTA Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Rim e Funo Renal

Volume

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RIM E FUNO RENAL

regulao dos l quidos e eletrli tos e a elimi-nao dos res duos metabl icos so essenci-

ais homeostase corprea. O sistema renal exerce papel fundamental na realizao destas funes. O sistema urinrio consiste de rins, ureteres, bexiga e uretra. Os rins so os componentes fisiologic a-mente dinmicos do sistema realizando muitas funes, incluindo a formao da urina. So cinco as funes primrias do rim:

Eliminar resduos metablicos (uria, creati-n ina, cido rico, cidos orgnicos, bilirrubina conjugada, drogas e toxinas).

Reter nutrientes (protenas, aminocidos, gli-cose, sdio, clcio, cloretos, bicarbonato e gua).

Regular o equilbrio eletroltico no lquido intersticial controlando, simultaneamente, o movimento e a perda de gua ao nvel celular em colaborao com a pele e os pulmes.

Sntetizar eritropoietina, renina, prostaglandi-nas e 1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa da vitamina D).

FUNES DOS NFRONS

O nfron a unidade organizacional bsica do rim e consiste num leito capilar especializado o glomrulo envolvido pelo epitlio urinrio c-psula de Bowman e conectado a uma sucesso de segmentos epiteliais especializados o s tbulos. Cada rim humano contm cerca de 1,2 milho de nfrons. O nfron responsvel por dois processos em srie: ultraf i l trao glomerular e a reabso r-o/secreo tubular.

A ultrafil trao a passagem seletiva de p e-quenas molculas , gua ou ons pela estrutura capilar denominada de glomrulo na poro do nfron conhecida como espao de Bowman. A reabsoro o movimento de substncias para fora do lmem tubular do nfron e para os capilares renais circundantes ou para o interstcio. Isto significa que os r ins conservam ou reciclam nutr ientes essenciais ou part culas f i l t radas. A secreo o movimento de part culas dos capilares renais ou interstcio para o lmem do nfron. As partculas secretadas entram no nfron tanto por fi l trao como secreo, ou ambos. T o-dos es tes pro cessos ocorrem simultaneamente e a estrutura especializada do nfron que os pro -move.

O estudo da funo renal visa avaliar:

Fil trao glomerular. Esta funo que me-lhor se correlaciona com a capacidade dos rins em manter a composio dos l quidos corp-reos .

Fluxo sangneo renal . a que mantm a h o-meostase adequada, portanto, que exista fluxo sangneo suficiente .

Funo tubular . bastante complexa pelas diferentes aes real izadas pelos tbulos.

URINA

A urina uma soluo formada p elo rim, o princi-pal rgo excretor do organismo que mantm constante o volume, a composio qumica, o pH e a presso osmtica dos l quidos do corpo. O suprimento de sangue da unidade funcional realizado pelas arter o las aferentes (ao redor de

A

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1.200 mL/minuto de sangue total passa pelos dois rins de um adulto normal) que d origem a um grande nmero de capilares dentro do glomrulo. Estes capilares se unem para formar as arterolas eferentes que compe a rede capilar que abastece o tecido tubular adjacente. A formao de urina um processo que en-vo lve ultrafi l trao, secreo e reabsoro de comp onentes essenciais. Estes processos so con-trolados pela presso osmtica e hidrosttica, pelo s u p rimento de sangue renal e pela secreo de hormnios. Resumidamente, o mecanismo de for-mao de ur ina consis te:

1 Filtrao do plasma sangneo pelo glomrulo, na velocidade de 130 mL por minuto, com a formao de ultra -f i l t rado com todos os cons -tituintes plasmticos, exceto (quase totalmente) p ro te nas e subs tncias l igadas a elas.

2 No tbulo proximal:

Reabsoro passiva de algumas substncias, tais como glicose, creatinina, aminocidos, vitamina C, lactato, piruvato etc., pelas c -lulas tubulares.

Secreo ativa de algumas substncias pelas clulas tubulares renais e /ou secreo de materiais derivados do lquido intersticial peritubular.

Reabsoro isotnica de 8% da gua do filtrado, alm de cloretos, sdio, pots sio, fsforo e outros eletrl i tos. A reabsoro destas substncias obrigatria e independe das n ecessidades do organismo.

3 Nos ramos descendente e ascendente da ala de Henle acontece uma reabsoro adicional de gua, pelo mecanismo de troca de contracor-rente. Por conseguinte, o volume inicial re-duzido a 13-16 mL/minuto.

4 O tbulo distal realiza o ajuste da concentrao de eletrl i tos de acordo com as necessidades orgnicas. O sdio pode ser removido sob a i n-fluncia do sistema aldosterona-angiotensina.

O hormnio antidiurtico (HAD) controla a r e-absoro da gua para estabelecer o equilbrio osm tico.

5 No tbulo coletor se processa a transformao final do filtrado em urina hipertnica. O vo-lume 1,0 mL/min.

O volume da diurese normal, em adultos, varia entre 800 a 1.800 mL em 24 h. Estes valores esto sujei tos a variaes, pois so influenciados pelo volume corporal, consumo de 1quidos, sudorao e temperatura ambiente. Em crianas, a diurese maior que no adulto em proporo ao volume cor-poral. O volume urinrio de 24 horas em vrias idades dado na tabela 9.1. .

Tabela.11.2. Vo lume ur inr io d e 2 4 h o r a s e m r e lao a i dade .

I d a d e V o l u m e u r i n r i o d e 2 4 h ( m L )

1 a 2 dias 30 a 60 3 a 10 dias 100 a 300 10 a 60 dias 250 a 450 60 a 360 dias 400 a 500 1 a 3 anos 500 a 600 3 a 5 anos 600 a 700 5 a 8 anos 650 a 1400 8 a 14 anos 800 a 1400

O volume de urina formado durante a noite menor que o diurno (proporo de aproximada-mente 1:3). Em condies patolgicas (exemplo: insuficincia renal) a eliminao noturna pode aumentar, tornando-a maior que a diurna (nict -ria). Um volume urinrio maior que 2.000 mL/d denominado de pol ir ia enquanto uma excreo menor que 500 mL/d chama -se ol igr ia . As prin -cipais causas de poliria so: grande ingesto de lquidos (polidipsia), insuficincia renal crnica, diabetes mell i tus, diabetes inspido, aldostero -n is mo primrio e mobilizao de lquido previa -mente acumulado em edemas. A oligria encon-trada na reduo de ingesto de gua, desidratao (dia rria, vmitos prolongados, sudorao exces -siva) sem a reposio adequada de l quidos, is -quemia renal, reaes de transfuso, pielonefrite, disfu no glomerular, obstruo e agentes txicos.

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Em vrias causas renais ou pr -renais a diurese pode cessar completamente (anria).

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EXAME QUALITATIVO DE URINA

exame qualitativo de urina (EQU) um conjunto de provas no-invasivas e baratas

que fornecem informaes sobre vrias funes metablicas do organismo. til no diagnstico e tratamento de doena renal ou do trato urinrio como, tambm, na deteco de doenas metabli-cas ou sistmicas no relacionadas com o rim. O teste consis te na verif icao da cor e aspecto da amostra; determinao do pH e densidade; pes -qu isa de protenas, glicose, corpos cetnicos, uro -bilinognio, bilirrubina, sangue, nitrito e leuccito esterase, alm de sedimentoscopia.

COLETA DA URINA

A primeira urina da manh recomendada para o EQU pois mais concentrada, o que garante a deteco de substncias e elementos figurados que podem estar ausentes em amostras aleatrias mais di ludas. Antes da coleta, os genitais devem ser l impos com uma soluo antissptica suave ou pelo emprego de gua e sabo neutro. A mulher deve manter os grandes lbios afastados no mo-mento da mico. Desprezar a primeira e ltima poro da mico e recolher o jato mdio. A amostra deve ser colhida em recipiente descart -vel, limpo e seco. Com isso evita-se a possibil i-dade de contaminao decorrente da lavagem in -correta de frascos reutilizveis. O recipiente da amostra deve ser et iquetado com o nome do paci-ente, data e hora da coleta alm de outras info r-maes pert inentes.

A anlise da urina deve ser realizada at uma hora aps a coleta. Refrigerar no mximo por 4 horas a amostra quando no examinada imediata-mente, mas deixar adquirir temperatura ambiente antes de proceder os tes tes . A ur ina deve ser isenta de contaminaes vaginais ou fecais .

TIRAS REAGENTES

Nas lt imas dcadas foram desenvolvidos vrios sistemas analt icos simplificados capazes de fo r-

necer rapidamente uma srie de parmetros na u rina. Os mais comuns so as t iras reagentes que possuem substncias qumicas fixadas a uma tira plst ica, revelando a posi t ividade dos testes por modificaes de cor. So encontradas no comrcio t iras simples (para a pesquisa de um nico parmetro na urin a) e mltiplas (que permitem a avaliao simultnea de vrios componentes). Com a finalidade de o b-ter resultados confiveis com as t iras reagentes, devem ser tomadas certas precaues: as t iras no devem ser expostas luz direta do sol, ao calor, a meios midos e a substncias volteis. Devem ser armazenadas no frasco original. Retirar somente a quantidade de f i tas necessrias para a bateria de exames, a seguir, fechar hermeticamente o frasco. Quando as reas reativas no apresentam a mesma cor negativa impressa na escala cromtica que acompanha o produto, as tiras devem ser descart a-das. O uso das f i tas realizado como segue:

Submergir (no mximo um segundo) comple-tamente as reas reativas da tira em urina re-centemente emitida (se a urina estiver refrige-rada, deixar adquirir a temperatura ambiente), bem misturada e sem centrifugar.

Eliminar o excesso de urina encostando a borda lateral da tira ao frasco que contm a amostra.

No tempo apropriado, comparar a cor das reas reativas com a escala cromtic a correspon-den te. Fazer a leitura em local com boa ilumi -nao .

COR

A cor da urina emitida por indivduos normais varia de amarelo -citrino a amarelo mbar fraco, segundo a concentrao dos pigmentos urocrmi-cos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina, uroporfirinas, riboflavinas, etc. Quando em repouso, a urina escurece prova-velmente pela oxidao do urobilinognio.

O


Existem vrios fatores e constituintes que p o-dem alterar a cor da urina, incluindo substncias ingeridas, atividade fsica, assim como diversos compostos presentes em situaes patolgicas. O exame da cor da urina deve ser realizado empre-gando uma boa fonte de luz, olhando atravs de recipiente de vidro transparente contra um fundo branco. As cores comumente encontradas so:

Amarelo-claro ou incolor . encontrado em pacientes poliricos, diabetes melli tus, diabetes inspido, insuficincia renal avanada, elevado consumo de l quidos, medicao diurtica e in -gesto de lcool .

Amarelo-escuro ou castanho . freqente nos estados oligricos, anemia perniciosa, estados febris, incio das ictercia (presena anormal de bilirrubina), exerccio vigoroso e ingesto de arg i-rol, mepacrina, ruibarbo e furandantonas.

Alaranjada ou avermelhada . comum em presena de hematria, hemoglobinria, mioglobi-nria, ictercias hemolticas, porfirinrias e no emprego de anilina, eosina, fenolftalena, rifocina, sulfanol, tetranol, trional, xantonina, beterraba, vitamina A, derivados de piridina, nitrofurantona, fenindio na e contaminao menstrual.

Marrom-escuro ou enegrecida . (Cerveja preta) ocorre no carcinoma de bexiga (borra de caf), glomerulonefrite aguda, meta-hemoglobi-nria, alcaptonria (cido homogents ico), febres palustres, melanoma maligno e no uso de me til-dopa ou levodopa, metronidazol, argirol e salici-la tos .

Azulada ou esverdeada . Deve-se a infeco por pseudomonas, ictercias antigas, t ifo, clera e pela utilizao de azul de Evans, azul de metileno, riboflavina, amitriptilina, metocarbamol, cloretos, indican, fenol e santonina (em pH cido).

Esbranquiada ou branco leitosa . Est pre-sente na quilria, lipidria macia, hiperoxalria primria, fosfatria e enfermidades purulentas do trato urinrio.

ASPECTO

Geralmente, a urina normal e recentemente emi -t ida l mpida. Nas urinas alcalinas freqente o aparecimento de opacidade por precipitao de fosfatos amorfos ocasionalmente carbonatos na forma de nvoa branca. A adio de algumas gotas de cido act ico disso lve os fos fa tos e os carbonatos. A urina cida normal tambm pode mostrar-se opaca devido precipitao de uratos amorfos, cristais de oxalato de clcio ou de cido rico. Muitas vezes, o aspecto da urina cida le m-bra p de t i jolo, provocado pelo acmulo de pig -mento rseo de uroeritr ina na superfcie dos cris -tais. A uroeritrina um componente normal na urina. A turvao provocada pelos uratos pode ser dissolvida por aquecimento da urina a 60 0 C.

A turvao comumente causada por leuc-citos, hemcias, clulas epiteliais ou bactrias. Os leuccitos formam precipitados semelhantes aos provocados pelos fosfatos mas no se dissolvem pela adio de cido actico; a presena de leuc-citos confirmada pela sedimentoscopia. A bacte-riria produz opalescncia uniforme que no removida pela acidificao; de modo geral, estas urinas apresentam cheiro amoniacal pelo desdo-bramento da uria pelas bactrias. A presena de hemcias (hematria) promove turvao que confirmada microscopicamente.

Espermatozides e l quido prostt ico causam turvao que pode ser clarificada por acidificao ou aquecimento. O lquido prosttico normalmente contm alguns leuccitos e outros elementos. A mucina pode causar f i lamentos e depsi to volu -moso, sobretudo nos estados inf la matrios do trato urinrio inferior ou trato genital.

Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvo em razo de cogulos sangneos, pedaos de tecido, lipdios, levedura, pequenos clculos, pus, material fecal, talco, antisspticos, cremes vagi-nais e contrastes radiolgicos. So ainda causas de turvao a presena de l infa e glbulos de gor-dura. O aspecto da ur ina observado aps a homo-geinizao da mesma. A urina se apresenta l m-p ida, opaca, leitosa, levemente turva, turva ou fo rtemente turva. A verificao tambm da pre -sena de componentes anormais como cogulos,


muco ou pedaos de tecido de importncia para d iagns t ico .

DENSIDADE

A densidade uma funo direta, mas no propor-cional, do nmero de partculas na urina. A con-centrao de solutos na urina varia com a ingesto de gua e solutos, o estado das clulas tubulares e a influncia do hormnio antidiurtico (HAD) sobre a reabsoro de gua nos tbulos dis tais . A incapacidade de concentrar ou diluir a urina uma indicao de enfermidade renal ou deficincia hormonal (HAD). Em condies normais (dieta e ingesto de l quidos habituais) o adulto produz urinas com densidades de 1.015 a 1.025 num perodo de 24 horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a den-sidade pode variar de 1.002 a 1.030.

Densidade urinria aumentada. encontrada na amiloidose renal, diabetes pancretico, enfe r-midade de Addison, hipersecreo descontrolada de HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral, meningite tuberculosa), nefropatia obstrut iva, nefropatia vasomotora, obesidade, oligria funci-onal (estados febris, desidratao, terapia com diurticos, hipoproteinemia), politraumatismo, p s -operatrio imediato e sndrome hepatorrenal.

Densidade urinria diminuda. So freqentes no alcoolismo agudo, aldosteronismo primrio, anemia falciforme, diabetes inspido, fase inicial e final da insuficincia renal crnica, pielonefrite crnica e tuberculose renal.

URODENSMETRO

O urin odensmetro um dispositivo flutuador que possui uma escala graduada (1,000 a 1,040) em sua haste, dest inado aval iao da densidade na urina A medida da densidade realizada pela colo -cao da urina em proveta de dimenses adequa-das. Evitar a formao de espuma com o emprego de papel de filtro. O urinmetro submergido na urina e por meio de um pequeno impulso no sen-

t ido giratrio, movimentar o mesmo para impedir o contato com as paredes da proveta. Fazer a lei-tura ao nvel da parte inferior do me nisco . Geralmente os urodensmetros esto calibrados a uma temperatura especfica de 20 0 C. Para leit u -ras realizadas em outras temperaturas faz-se a seguinte correo: somar 0,001 leitura para cada 3 0 C acima da temperatura de calibrao e subtrair 0,001 para cada 3 0 C abaixo da calibrao. Para determinaes mais exatas, faz-se a corre-o para o teor de protena ou gl icose presente. Subtrair 0,003 da leitura para cada l,0 g/dL de protena na urina. Subtrair 0,004 para cada 1,0 g/dL de glicose na urin a.

REFRACTMETRO

O refractmetro mede o ndice de refrao, relaci-onado ao contedo de slidos totais dissolvidos na urina. O ndice de refrao a relao entre a velocidade da luz no ar e a velocidade da luz na soluo. Esta relao varia diretamente com o nmero de part culas dissolvidas na urina e pro-porcional densidade. A vantagem desta determi-nao o emprego de pequenas quant idades de amostras (algumas gotas). Como ocorre com a densidade, o ndice de refrao varia com a temperatura, entretanto os equipamentos modernos so compensados entre 15,5 e 37,7 0 C, no sendo necessrio efetuar cor-rees dentro estes l imites.

Tiras reagentes. Com a elevao da concentrao dos eletrlitos na urina, os reagentes na fita liberam ons hidrognio, causando a reduo do pH e a subseqente reao proporcional densidade. A prova se baseia na modificao de pKa de certos policidos (polimetil vinil/anidrido ma -lico) que reagem com ons posi t ivos na urina (sdio etc) de tal modo que os grupos cidos vizi-nhos na molcula se dissociam, l iberando ons hidrognio e baixando o pH. A rea reativa con-tm um indicador o azul de bromotimol que mede a alterao de pH correspondente ao conte-do de sal o u densidade. As cores da rea reagente variam desde o azul intenso em urinas de baixa concentrao at o


amarelo em amostras de maior concentrao inica.

OSMOMETRIA

A osmometria mede a concentrao de um soluto em um lquido. A capacidade renal de diluir e concentrar urina melhor avaliada pela medida da osmolal idade concentrao de part culas osmo-ticamente at ivas por massa de solvente na urina. O osmmetro o aparelho para medir a osmola-lidade. Os valores de referncia esto entre 300 a 900 mOsm/kg de gua. O rim capaz de excretar urina com concen-traes var iadas atravs da ao dos tbulos r e-nais . Nos estados de carncia de gua, o ADH estimula a conservao de gua ao mximo (reab-soro do solvente aumentada), d e tal forma que a urina pode chegar a atingir uma alta osmolalidade de 1.200 mOsm/kg. Com uma ingesto excessiva de gua, a diluio mxima pode produzir uma osmolalidade to baixa quanto 50 mOsm/kg. Na infncia e nas idades avanadas, es tes valores difere m; para aqueles pacientes com mais de 65 anos, geralmente no conseguem obter concentra-es mximas acima de 700 mOsm/kg, enquanto a habilidade de diluio mxima, freqentemente no menor do que 100 a 150 mOsm/kg.

PH

O pH urinrio reflete a capacidade do rim em manter a concentrao normal dos ons hidrognio no liquido extracelular. Para conservar um pH constante no sangue (ao redor de 7,4) , o glom-rulo excreta vrios cidos produzidos pela ativ i-dade metablica, tais como cidos sulfrico, fo s -frico, clordrico, pirvico, lctico e ctrico alm de corpos cetnicos. Estes cidos so excretados principalmente com o sdio. Nas clulas tubulares os ons h idrognio so t rocados pelo sdio pre-sente no fil trado glomerular e a urina torna-se cida. Os ons hidrognio so tambm excretados como ons amnio. Normalmente, o pH da urina varia entre 4,5 e 8,0. Nveis abaixo ou acima des -tes valores no so f is iologicamente possveis .

pH urinrio baixo. Vrias condies determi-nam a acidez urinria (pH baixo), dentre as quais citam-se: acidose metablica (acidose d i-abtica, diarrias graves, desnutrio), acidose respiratria, clima quente, dieta protica, fe-nilcetonria, intoxicao pelo lcool metlico, intoxicao pela salic ilato, medicaes acidifi-cantes (cloreto de amnio), tuberculose renal e urina matinal.

pH urinrio e levado. A alcalinidade urinria (pH alto) comum na acidose tubular renal, a l-calose metablica e/ou respiratria, aldostero-nismo primrio, deficincia potssica, dieta vegetariana, diurticos que inibem a anidrase carbnica, infeces urinrias provocadas por bactrias que desdobram a uria em amnia (Proteus mirabil is) , s ndrome de Addison, u rina ps -prandial e urina vespertina. A de-mora na anlise da urina no refrigerada pela ao de bactr ias .

Na conduta de problemas clnicos especficos, o pH urinrio deve ser mantido constantemente elevado ou diminudo, seja por meio de regimes dietticos e/ou medicamentos. O efeito de certas drogas tambm dependem do pH urinrio, Si tuaes que exigem urinas c idas: tratamento dos clculos urinrios de fosfato amonaco-mag-nesiano, fosfato ou carbonato de clcio; nas infec-es do trato urinrio e, de modo especial , na-quelas causadas por germes desdobradores da u ria; durante o tratamento com mandelato de metenamina, tetraciclina e nitrofurantonas, as quais tm maior efeito teraputico em urinas ci-da s . Si tuaes que exigem urinas alcal inas: trata-mento dos clculos urinrios de cido rico ou cis t ina; no controle das intoxicaes por salicila-tos; durante o tratamento com sulfonamidas (para prevenir a precipitao de cristais da droga no trato urinrio), estreptomicina, cloranfenicol e canamicina. O pH determinado pelo emprego dos indic a-dores vermelho de me tila e azul de bromotimol, que permitem a diferenciao de valores de meia unidade entre 5 e 9. Este teste compe as t iras reat ivas encontradas no comrcio.


PROTENAS

Tiras reagentes. A presena de prote nas na urina detectada pela modificao da cor de uma rea na fita reativa impregnada com azul de te-trabromofenol tamponado ou com tetraclorofenol-tetrabtomosulfotalena tamponado em pH cido. A rea apresenta cor amarela que modifica para verde ou azul em presena de protenas . A inten-sid ade de cor proporcional a quantidade de pro -tenas presentes. Permanecendo inalterado o pH, a s p ro tenas provocam uma pseudoviragem do indicador (erro protico dos indicadores). O erro protico dos indicadores mais ou menos pronunciado segundo o nmero de grupos amino l ivres nas diversas fraes proticas. mais intenso para a albumina e dbil para as glo -bulinas, gl icoprotenas, mucoprotenas etc. As protenas de Bence-Jones no mostram, na prtica, erro protico. Centrifugar as urinas que destinam-se a este teste e que apresentam macrohematria. O teste deve ser realizado conforme o indicado acima, com a avaliao proposta pelo fabricante. O resultado semi -quantitativo e expresso em cruzes :

Resultado em cruzes Resultado em mg/dL Traos


concentrao de glicose plasmtica ultrapassa 180 mg/dL, a capacidade de reabsoro excedida e o acar passa para a urina. Mesmo com teores normais de glicose sangnea, algum acar pode ser encontrado na urina, pois impossvel aos tbulos serem totalmente eficientes na capacidade de reabsoro. Quantidades signif icantes de glicose so d e-tectadas na urina quando houver elevadas concen-traes de glicose na corrente circulatria, como ocorre na diabetes. A glicose tambm encon-t rada na urina em certas enfermidades do tbulo proximal (sndrome de Fanconi e nefropatia tubu-lar avanada) que podem impedir a capacidade de absoro.

Tira reagente. Testes enzimticos, empregando a glicose oxidase, peroxidase e um cromognio oxidam seletivamente a glicose pela remoo de dois ons hidrognio formando cido glicnico. Os ons hidrognio removidos combinam-se com o oxignio atmosfrico para produzir perxido de hidrognio que em presena de peroxidase oxida um cromognio com modificao de cor. O cro -mognio utilizado varia com as diferentes fitas reat ivas. Acares como a galactose, f rutose e lactose no interferem neste teste. Contudo, elevadas concentraes de cido ascrbico, cido homo -gent s ico, aspirina, cetonas ou uratos podem pro -vocar a inibio da reao enzimtica. Resultados falsos-posit ivo so raros, no entanto podem ocor-rer por contaminao da vidraria pelo hipoclorito de s dio (soluo alvejante) ou quando os pero-dos de leitura da fi ta forem ultrapassados. Os re -sultados semi -quanti tat ivos obtidos em cruzes se relacionam com os valores em mg/dL como segue:

Resutados em cruzes Resultados em mg/dL Traos


sena de lcali para formar um complexo de cor prpura (teste de Rothera). Este mtodo permite detectar aproximadamente 1 a 5 mg/dL de acetoa-cetato e 10 a 25 mg/dL de acetona. O b-hidroxibutirato no detectado nesta prova.

UROBILINOGNIO

O urobilinognio um pigmento biliar resultante da degradao da hemoglobina. formado no intestino a partir da reduo da bilirrubina pelas bactrias intestinais. Parte do urobilinognio reabsorvido pelo intest ino, caindo no sangue e levado ao f gado. Ao passar pelos r ins f i l t rado pelos glomrulos. Encontra -se grande quantidade de urobil inognio na urina nas hepatopatias e distrbios hemolt icos. A demora da pesquisa em urinas no refrigeradas provoca a diminuio do urobilinognio por sua oxidao e converso em urobilina.

Tira reagente. A pesquisa do urobilinognio na urina realizada por tiras impregnadas pelo D-dimetilaminobenzaldedo em meio cido ou por 4 -metoxibenzeno-diazonio -tetrafluorborato tambm em meio cido. A primeira reao sofre interfe-rncias do porfobilinognio, indol, escatol, sulfi-soxasol, cido p -aminossaliclico, procana e me-ti ldopa (Aldomet). A segunda reao a fetada de modo negativo por nitrito ( > 5 mg/dL) e formol (> 200 mg/dL). Falsos-posi t ivo so encontrados em pacientes que recebem fenazopiridina.

Prova qumica. A reao de Ehrlich univer-salmente utilizada para este teste. Emprega o p -dimetilaminobenzaldedo em cido clordrico concentrado que reage com o urobil inognio e porfobilinognio para formar um aldedo colorido. A adio de acetato de sdio intensif ica a cor vermelha do aldedo e inibe a formao de cor pelo escatol e indol.

BILIRRUBINA

A bil irrubina conjugada pode estar presente na urina de pacientes portadores de enfermidade h e-patocelular ou ictercia obstrutiva, pelo extrava-

samento para a circulao. importante salientar que muitas vezes a bilirrubinria precede a icter -cia clnica, pois o umbral renal no adulto se en-contra entre 2 e 4 mg/dL. A ictercia ocasionada pela grande destruio de hemcias no produz bilirrubinria, pois a bilirrubina srica est pre-sente na forma no-conjugada e , ass im, no pode ser excretada pelos rins.

Tira reagente. Os testes em tiras esto baseados na reao de acoplamento de um sal de diaznio com a bilirrubina em meio cido. Contudo, os produtos existentes no comrcio, diferem quanto ao sal ut i l izado para o desenvolvimento de cor. As reas reagentes esto impregnadas de 2,6-dicloro-diaznio tetrafluorborato ou 2,4-dicloroanilina diaznio. O emprego, o desenvolvimento de cor e interpretao so fornecidos pelos fabricantes. Falsos-negat ivo: ocorrem em presena de ele-vados teores de cido ascrbico, nitrito (infeces do trato urinrio) ou por oxidao da bilirrubina biliverdina por exposio luz. Falsos-pos i t ivo: so freqentes em pacientes que recebem grandes doses de cloropromazina. Metabli tos de drogas c omo a fenazopiridina p o-dem desenvolver cor vermelha em pH cido e mascarar o resultado.

Prova qumica. O cloreto de brio se combina com radicais de sulfato na urina forma ndo um precipitado de sulfato de brio ( teste de Fouchet). Os pigmentos biliares pre sen tes se aderem a estas molculas de grande tamanho. O clo reto de ferro em presena de cido tricloroactico, provoca a oxidao da bilirrubina (amarela) ou biliverdina (verde). Este teste bastante sensvel pois fornece resul tados posi t ivos a part i r da concentrao de 0,15 a 0,20 mg/dL. Outro teste emprega tabletes (Ictotest , Ames) contendo p -nitrobenzenodiaznio p -tolueno que reage com a bilirrubina com formao de cor azul ou prpura. Os tabletes tambm contm cido sulfossaliclico, bicarbonato de s dio e cido b -rico.


HEMATRIA, HEMOGLOBINRIA E MIOGLOBINRIA

Hematria a presena de um nmero anormal de hemcias n a urina sendo encontrada em pacientes com sangramento ao longo do trato genitourinrio. Hematria macia , que resulta em urina cor rosa, vermelha ou marron, pode ocorrer nas infeces do trato urinrio, clculo renal, tumor do trato urinrio, rim policsistico e glomerulonefrite ps-estreptoccica. A maior parte dos casos de hema-tria so microscpicas. A presena de cil indros eritrocitrios a evidncia definitiva de sangra-mento parenquimal renal.

Hemoglobinria indica a presena de hemo-globina em soluo na urina e reflete hemlise intravascular que ocorre durante episdios de s ndrome urmica hemoltica, prpura tromboci-topnica trombtica (PTT), hemoglobinria paro -xs tica noturna, reaes transfusionais hemol t i-cas, hemlise por toxinas bacterianas (sept ice-mia), veneno de cobra ou aranha, malria e quei-maduras severas. Exerccios extenuantes podem ser seguidos de hemoglobinria. A hemoglobina leve aparece na urina quando a capacidade de l igao da haptoglobina plasmtica est iver satu-rada. A h emoglobina metabolizada pelas clulas renais em ferritina e hemossiderina, detectadas na urina usando o corante azul da Prssia. Quantida-des apreciveis de sangue, detectada pela visuali-zao da amostra, denominada macrohematria . Nos casos onde as hemcias so encontradas so-mente no exame microscpico do sedimento urin-rio, chama -se microhematria . Devido importncia do estabelecimento do diagnstico diferencial entre hemoglobinria e hematria, a anlise do sedimento urinrio revela, em se tratando de hematria, a presena de hem-cias intactas, enquanto na hemoglobinria, no so encontradas hemcias ou, se existirem, so em nmero reduzido. Como a hemoglobinria um achado incomum, um teste posit ivo para a hemo-globina com um sedimento urinrio normal deve ser melhor investigado. Urinas muito alcalinas ou com densidade urinria muito baixa (


tolidina (derivado da benzidina) apesar de no ainda comprovado. Por conseguinte, essencial o cuidado no manuseio des tes compostos .

A mioglobinria acompanha a destruio aguda de f ibras musculares e encontrada no exerccio excessivo, convulses, hipertermia e queimaduras severas. Pacientes com mioglobin -ria tem nveis elevados de creatina quinase no soro. O teste de precipitao de sulfato de amnio comumente usado para detectar mioglobinria e assim realizado: adiciona-se 2,8 g d e sulfato de amnio a 5 mL de urina centrifugada. Misturar e deixar em repouso por 5 minutos. Filtrar. Usar a fi ta reativa para detectar sangue. Se for posit iva, indica presena de mioglobina, pois o sulfato de amnio precipita a hemoglobina que dasaparece do fil trado.

N ITRITO

O teste para detectao de nitr i tos na urina uma prova indireta para o diagnstico precoce de bac-teriria significativa e assintomtica. Os microor-ganismos comumente encontrados nas infeces urinrias, tais como Escherichia col i , Enterobac-ter , Citrobacter, Klebsiel la e espcies de Proteus contm enzimas que reduzem o nitrato da urina a nitrito. O nitrito ingerido em medicamentos ou alimentao no eliminado como tal. A prova para detectao do nitrito til para o diagnstico precoce das infeces da bexiga (cist i te), da pie-lonefrite, na avaliao da terapia com antibiticos, na monitorao de pacientes com alto risco de infeco do trato urinrio e na seleo de amostras para a cultura de urina. Para a obteno de resul-tados aceitveis, esta prova deve ser realizada com as seguintes precaues:

Os germes nitrato redutores necessi tam de quantidade suficiente de substrato (sem nitrato no se forma nitri to). Isto conseguido medi-ante a ingesto de al imentos contendo ni t rato na vspera do teste (cenoura, couve, espinafre, carne, saladas etc.) .

O incubador mais favorvel a bexiga; utili-zar, pois, a primeira urina da manh que tenha

permanecido no mnimo quatro horas na be-xiga.

A prova d eve ser realizada o mais depressa possvel aps a emisso da urina.

A urina no deve conter ant ibit icos ou sulfo -namidas. Nestes casos suspender a terapia por t rs dias antes da prova.

Tira reagente. Dois tipos de reas reagentes so encontradas para a pesquisa de nitrito. Em meio cido, o nitrito reage com o cido p -arsanlico produzindo um composto diaznio que acoplado com uma benzoquinolina para produzir cor rosa (Ames). No produto da Boehringer uma amina aromtica, a sulfanilamida reage com o nitrit o em presena de um tampo cido produzindo a partir de um sal de diaznio. Este sal se l iga a benoqui-nolina para formar cor rosa. Resultados negativos no afastam a presena de bacteriria significa-t iva. Falsos-pos i t ivo: so encontrados aps ingesto de frmacos que coram a urina de vermelho ou torna-se vermelho em meio cido (ex.: fenazopiri-dina). Pontos ou extremidades rosa na rea da fita so interpretados como negat ivo. Falsos-negat ivo: ocorrem em concentraes elevadas de cido ascrbico, urobilinognio e pH baixo.

LEUCCITO ESTERASE

Os leuccitos neutrfilos contm muitas esterases que catalisam a hidrlise de um ster para produ-zir o lcool e o cido correspondente. O nvel de esterase na urina est correlacionado com o n-mero de neutrfi los presente. Os eri trcitos e c-lulas do trato urinrio no modificam o teor de esterase. Este teste deve ser confirmado pela an-lise microscpica do sedimento urinrio.

Tira reagente. O substrato, um ster do cido carbnico com indoxil, hidrolizado pela ao da leuccito esterase em indoxil que por oxidao desenvolve cor azul. Com a finalidade de reduzir o tempo de reao foi adicionado um sal diaznio que reage com o indoxil para formar cor prpura.


A intensidade de cor proporcional ao nmero de leuccitos presentes na amostra. Falsos-pos i t ivo: so freqentes em presena de agentes oxidantes. A contaminao com lquido vaginal outra fonte de resul tados errneos. Falsos-negat ivo: so encont rados por inibio na cor promovida por grandes quantidades de cido ascrbico. O formol tambm inibe a reao. A interpretao da cor afetada pela nitrofuran-tona.

SEDIMENTOSCOPIA

A sedimentoscopia a par te do EQU que mais dados fornece, proporcionando uma viso do que ocorre nos nfrons que a formaram. Para obter-se um bom sedimento, t rs condies so necess-rias: a) que a urina seja recente; b) que a urina seja concentrada e c) que a urina seja cida. Urina de baixa concentrao e pH alcalino resultam em pronta dissoluo dos elementos formados. Quando a urina permenece longo tempo estag-nada, h possibil idade de sua alcalinizao e con-seqente desintegrao celular .

CLULAS EPITELIAIS

Algumas clulas epitel iais encontradas no sedi-mento urinrio resultam da descamao normal das clulas velhas, enquanto outras representam leso epitelial por processos inflamatrios ou doenas renais . So encontradas em trs t ipos na urina:

Clulas escamosas. So as mais comumente encontradas na urina e com menor significado. Provm do revestimento da vagina, da uretra fe-minina e das pores inferiores da uretra mascu-lina.

Clulas transicionais ou caudadas. O clice renal, a pelve renal, ureter e bexiga so revestidos por vrias camadas de epitlio transicional. Em indivduos normais, poucas clulas transicionais so encontradas na urina e representam descama-o normal. O nmero destas clulas aumenta

aps ca teterizao urinria ou outros procedi-mentos de instrumentao. Alm destas condies, podem indicar processos que necessitam maiores investigaes como o carcinoma renal.

Clulas dos tbulos renais. Pequena quant i-dade de clulas dos tbulos renais aparecem na urina de indivduos saudveis e representam a descamao normal do epitl io velho dos tbulos renais. Recm-nascidos tm mais clulas de tbu-los renais na urina que crianas mais velhas e adultos. As clulas dos tbulos contornados distal e proximal so encontradas na ur ina como resul-tado de isquemia aguda ou doena tubular renal txica (como: necrose tubular aguda por metais pesados ou drogas) .

Os sedimentos urinrios podem conter nmero aumentado de clulas dos tbulos coletores em vrios t ipos de doenas renais, como na nefri te, necrose tubular aguda, rejeio a transplante renal e envenenamento por sal ici latos. Quando estas clulas aparecem como fragmentos intactos do epitlio tubular indicam necrose isqumica do epitlio tubular, trauma, choque ou sepse . Quando ocorre a passagem de l ipdios pela membrana glomerular, como nos casos de nefrose lipdica, as clulas do tbulo renal absorvem lip -dios e so chamadas corpos adiposos ovais . Em geral , so vistas em conjunto com gotculas de gordura que flutuam no sedimento. O exame do sedimento com luz polarizada, produz a formao de imagens caracterst icas nas gotculas que con-tm colesterol (cruz-de-malta).

LEUCOCITRIA

Os leucci tos podem entrar na urina atravs de qualquer ponto ao longo do trato urinrio ou atra-vs de secrees genitais . O aumento no nmero de leuccitos (>4 por campo) que apresentam ou no fenmenos degenerat ivos (granulaes gro s-seiras no citoplasma, incluso de bactrias etc.) na urina chamado pir ia . A piria pode expressar-se pela eliminao de leuccitos isolados ou aglu-tinados ou pelo aparecimento na urina de cilindros hialinos com incluso de leuccitos. Pode resultar de infeces bacter ianas ou de outras doenas


renais ou do trato urinrio. As infeces que com-preendem pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite podem ser acompanhadas de bactrias ou no, como no caso da infeco por Chlamydia. A piria tambm est presente em patologias no infeccio-sas, c omo a glomerulonefrite, o lpus eritematoso sistmico e os tumores.

HEMATRIA

Normalmente as hemcias so encontradas na urina de pessoas normais em pequenas quantid a-des . Todas as hemcias presentes na ur ina se ori-ginam do sistema vascular. O nmero aumentado de hemcias na urina representa rompimento da integridade da barreira vascular, por injria ou doena, na membrana glomerular ou no trato g e-nitourinrio. As condies que resultam em h e-matria incluem vrias doenas renais como glo -merulonefrites, pielonefrites, cistites, clculos, tumores e traumas. Qualquer condio que resulte em inflamao ou comprometa a integridade do sistema vascular pode resultar em hematria. A possibi l idade de contaminao menstrual deve ser considerada em amostras colhidas em mulheres. A presena de hemcias e tambm de cilindros na urina pode ocorrer aps exerccios intensos. As vezes necessr ia a pesquisa de hemcias dismrficas para diferenciar entre hematria de origem glomerular da de origem no glomerular. A presena de hemcias dismrficas sugere san-gramento de origem glomerular. As hemcias no dismrficas (com morfologia normal) so encon-tradas em urina de pacientes com patologias extra -glomerulares. Esta pesquisa necessi ta de micro s -copia de contraste de fase.

CILINDRRIA

So moldes mais ou menos cil ndricos do tbulo contornado distal e do ducto coletor. O principal componente dos ci l indros a protena de Tamm-Horsfall , que uma mucoprotena secretada s o -mente pelas clulas tubulares renais. A presena de cilindros urinrios chamada cilindrria. Seu aparecimento explicado por trs fatores: a) da concentrao e da natureza da protena exi s ten te

no interior do tbulo renal; b) de um pH cido e c) da concentrao elevada de substncias solventes. O tamanho dos cilindros pode variar em funo do dimetro do tbulo no qual foram formados. Ci-lindros largos indicam a formao em tbulos renais dilatados ou em tbulos coletores. O achado de muitos cil indros creos largos indica pro gnst ico desfavorvel . Assim, os t ipos de ci-l indros encontrados no sedimento representam diferentes condies cl nicas.

Cilindros hialinos. So formados pela precip i-tao de uma matriz homognea de protena de Tamm-Horsfall e so os mais comumente obser-vados na urina. A presena de 0 a 2 por campo de pequeno aumento considerada normal, assim como quantidades elevadas em situaes fisiolgi-cas como exerccio fsico intenso, febre, desidra-tao e estresse emocional . Esto presentes nas glomerulonefrites, pielonefrites, doena renal crnica, anestesia geral e insuficincia cardaca congest iva.

Cilindros hemticos. Os cilindros hemticos es to associados a doena renal intr nseca. Suas hemcias so freqentemente de origem glomeru-lar, como na glomerulonefrite, mas podem tam-bm resultar de dano tubular, como na nefrite intersticial aguda. A deteco e monitoramento de cilindros hemticos permite uma medida da avali-ao da resposta do paciente ao t ratamento. So tambm encontrados no exerccio fsico intenso, nefrite lpica e hipertenso maligna.

Cilindros leucocitrios. Indicam infeco ou inflamao renal e necessitam de investigao clnica. Quando a origem dos leucci tos glome-rular como na glomerulonefrite, encontra -se no sedimento grande quantidade de cil indros leuco-citrios e cilindros hemticos. Quando tubular, como na pielonefrite, os leuccitos migram para o lmen tubular e so incorporados na matriz do cilindro.

Cilindros de clulas epiteliais. Os cilindros epiteliais tm origem no tbulo renal e resultam da descamao das clulas que os revestem. So encontrados aps agresses nefrotxicas ou is -


qumicas sobre o epitlio tubular e podem estar associados a infeces virais como citomegalov-rus. So, muitas vezes, observados em conjunto com cilindros de hemcias e leuccitos.

Cilindros granulosos. Podem estar presentes no sedimento urinrio, principalmente aps exe r-ccio vigoroso. Entretanto, quando aumentados representam doena renal glomerular ou tubular. So compostos primariamente de protena de Tamm-Horsfall . Os grnulos so resultado da desintegrao de cilindros celulares ou agregados de protenas plasmticas, imunocomplexos e glo -bu linas. Encontram-se na estase do fluxo urinrio, estresse, exerccio fsico e infeco do trato urin -rio.

Cilindros creos. Representam um estgio avanado do cilindro hialino. Ocorrem quando h es tase prolongada por obstruo tubular e so freqentemente chamados cil indros da insufici n-cia renal . So comumente encontrados nos paci-entes com insuficincia renal crnica e tambm em rejeio de transplantes, hipertenso maligna, e outras doenas renais agudas (s ndrome nefr -t ica glomerulonefrite aguda).

Cilindros graxos. So um produto da desinte-grao dos cil indros celulares, produzidos por

decomposio dos cil indros de clulas epiteliais que contm corpos adiposos ovais . Presentes na sndrome nefrtica, nefropatia diabtica, doenas renais crnicas e glomerulonefrites.

MUCO

O muco uma protena fibrilar produzida pelo epitlio tubular renal e pelo epitlio vaginal. No considerado clinicamente significativo. O au-mento da quantidade de fi lamentos de muco na ur ina es t comumente associado contaminao vaginal.


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262

CLCULOS URINRIOS

l i t ase renal uma doena manifestada pela formao de clculo renal. A presena de

clculos nos rins, ureteres ou bexiga, alm de causar forte dor pode infringir srios danos teci-duais .

Clculos so precipitaes como agregados de vrios componentes de baixa solubilidade normais da urina. Podem ser formados pela combinao de bactrias, clulas epiteliais, sais minerais em uma matriz protica e muco. Muitas vezes a precipitao de compostos r e-lativamente insolveis iniciada ou agravada por infeco, desidratao, excessiva ingesto ou pro-duo de compostos, obstruo urin ria e outros fatores. A maioria dos clculos consiste de oxa-lato de clcio (30 % do total), fosfato de clcio ( 10% do total) ou numa mistura deles (25% do total). O fosfato amnio -magnesiano contribui com 25 por cento de todos os clculos, sendo que o cido rico com 5 por cento e a cistina com 2 por cento . Uma vez formado, o clculo tende a crescer por agregao, a menos que seja desalojado e des a atravs do trato urinrio para ser excretado. Os clculos maiores podem permanecer no rim ou obstruir um ureter do qual deve ser removido por cirurgia. A passagem de clculo para baixo dos ureteres produzem dor excruciante aguda do tipo em c-lica, localizada no flanco e irradiando-se para a virilha. A hematria macroscpica um achado urinrio comum quando os s intomas de clculos esto presentes. Se os clculos obstrurem a pelve renal ou o ureter, resultar em hidronefrose.

Vrias investigaes mostraram que uma ma-triz orgnica parece ser componente essencial a todos os clculos urinrios. Esta matriz mu cide contm 69 por cento de protenas, 14 por cento de carboidratos, 12 por cento de componentes inor-gnicos e 10 por cento de gua. O precursor da matriz uma protena encontrada em pequenas quantidades na urina humana, a uromucide. O mecanismo exato de como a uromucide trans -formada em matriz e como agrega compostos o r-gnicos e inorgnicos para a formao do clculo,

desconhecido. Certas deficincias nutricionais e vrios estados patolgicos parecem desencadear este mecanismo. A recorncia de clculos prova-velmente envolve muitos fatores, tais como:

Ingesto reduzida de lquidos (fluxo de urina).

Excreo de quantidades excessivas de sub-stncias relativamente insolveis (clcio, cido rico, cistina ou xantina).

Talvez a ausncia de uma substncia na urina, que sob condies normais inibe a precipi tao de a lguns destes compostos insolveis .

Vrios t ipos de clculos esto associados com desordens especficas. So conhecidos vrios tipos de clculos segundo a composio:

Oxalato de clcio. So provocados por urina concentrada, hipercalciria (intoxicao pela v i-tamina D, hiperparatireoidismo, sarcoidose), sn -drome do leite-lcali, cncer, osteoporose, acidose tubular renal, hipocitratria, hiperuricosria e hiperoxalria.

Fosfato de clcio. Ocorrem em urinas alcalinas na acidose tubular renal, ingesto de lcalis e infeco por bactrias desdobradoras de uria (ex.: Proteus).

Fosfato de amnio-magnsio (estruvita). As infeces do trato urinrio tratados com vrios antibiticos so as principias causas de formao de clculos fosfato amnio -magnsio.

cido rico. Esto associados hiperuricosria (hiperuricemia, gota, dieta rica em purinas), des i-dratao e hiperacidez urinria (pH < 5,0).

Cistina. So encontrados na hipercist inria e formam-s e em pacientes com deficincia inata de t ransporte de cis t ina pelas clulas dos tbulos renais e intest inos.

A


TESTES LABORATORIAIS NA INVESTIGAO DE FORMADORES DE CLCULOS

Testes de urina. Exame qualitativo de urina (EQU) onde comum o a presena de hematria macroscpica, pesquisa de cist ina e urocultura, dosagens em urina de 24 h de: sdio, clcio, f s -foro, cido rico, oxalatos e depurao de creati-nina. O pH urinrio ti l pois urinas cidas ten-dem a favorecer a formao de clculos de cido rico enquanto urinas alcalinas dissolve-os. De modo oposto, os clculos fosfato amnio -magn-sio ocorrem em pacientes com infeces recor-rentes do trato urinrio ou com urinas alcalinas pers is tentes .

Provas no soro sangneo. Clcio, fsforo, cido rico, creatinina e eletrlitos.

Anlise do clculo.

Exame radiolgico. s vezes so encontrados clculos assintomticos.


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DOENAS RENAIS

paciente portador de doena renal pode apre-sentar uma diversidade de sinais e sintomas

pois aparentemente existem inmeras etiologias de disfuno renal. O laboratrio clnico de vital importncia para estabelecer o diagnstico, trata-mento e prognstico destas enfermidades. A avali-ao inicial deve enfatizar a identificao de cau-sas reversveis da disfuno renal . Os estudos iniciais laboratoriais devem incluir:

Exame qualitativo de urina;

Dosagem dos eletrl i tos (sdio, potssio, clo -retos, clcio, magnsio, fosfato);

Dosagem de compostos ni t rogenados no-pro-ticos (creatinina, uria, cido rico);

Determinao da velocidade de filtrao glo -merular (VFG) por meio da depurao da cre a-tinina.

Outros tes tes como a a2 -microglobulina, pro -teinria, microalbuminria hematria, hemoglobi-nria e microglobinria produzem um quadro til da integridade renal.

VASCULOPATIA RENAL

Entre as doenas renais mais comuns encontram-se os distrbios renovasculares, part icularmente, nas artrias renais. A disfuno renal, evidenciada por alteraes morfolgicas e funcionais, cau-s ada principalmente pelo estreitamento ou oclu -ses no sistema arterial que provocam reduo na perfuso para o parnquima renal. As pr incipais causas da vasculopatia renal so:

Ocluso da artria renal. So comuns os casos de traumatismo abdominal grave. A ocluso das artrias renais tambm ocorrem:

Trombose que afeta as artrias principais ou segmentares .

Embol izao de cogulo/vegetao.

Embolizao ateromatosa em artrias renais de pequeno ou mdio calibre.

Desenvolve hipertenso secundria , depen-dente de renina e a perda progressiva da funo renal em conseqncia da isquemia.

Trombose da veia renal. Afeta a veia renal principal e encontrada comumente nas glome-rulopatias nefrticas, principalmente na nefropatia membranosa.

Nefrosclerose benigna/maligna. uma das complicaes mais comum da hipertenso essen-cial e constitui uma causa importante de insufic i-ncia renal terminal.

Algumas alteraes clnicas que ocorrem na enfermidade vascular incluem a perda parcial da capacidade de concentrao, proteinria moderada e um ocasional sedimento urinrio anormal. A velocidade de filtrao glomerular pode permane-cer normal ou levemente reduzida.

GLOMERULOPATIAS

A proteinria elevada constitui a caracterstica bsica das glomerulopatias e indica comprometimento na capacidade do capilar glomerular em reter as macromolculas do plasma (protenas). O segundo sinal mais comum de glomerulopatia a presena de hemcias, picitos e cilindros celulares no sedimento urinrio; encontra-se associado inflamao glomerular.

GLOMERULONEFRITES

O dano primrio na glomerulonefrite um pro -ces so inflamatrio que afeta os glomrulos. No en tanto, o dano glomerular eventualmente afeta todas as funes renais pelo impedimento do fluxo sangneo atravs do sistema vascular peritubular.

O


Deste modo, a doena avanada tambm apresenta danos es t ruturais dos tbulos , vasos sangneos e tecido intersticial. A glomerulonefrite tem numerosas etiologias. A doena pode ser primria quando o rgo pre-dominante envolvido o rim, uma manifestao de uma enfermidade sistmica ou uma desordem hereditria (deficincia de a1 -antitripsina) . As principais caractersticas da glomrulo nefrite aguda so hematria, cil indros hemticos, protei-nria, oligria, azotemia, edema, hipertenso e deteriorao da funo renal.

A glomerulonefri te crnica a designao dada a vrios distrbios que pro duzem leses r e-cidivantes ou permanentes nos glomrulos. a causa mais comum de insuficincia renal crnica e requer dilise ou transplante renal. As enfermidades glomerulares so muitas v e-zes mediadas imunologicamente com formao de imuno-complexos circulantes que podem ser reti-dos na parede capilar glomerular durante a ultra-filtrao (glomerulonefrite de progresso rpida) freqentemente como complicao de outra forma de glomerulonefrite ou de algum outro distrbio, como o lpus eri tematoso sistmico. Por outro lado, doenas tubulares e intersticiais so as vezes causadas por agentes txicos ou infecciosos. Os complexos imunes na glomerulonefrite causam proliferao celular, infiltrao leucoctica e le-ses no glomrulo. A deposio de complexo imune encontrado aps infeco ps-estreptoc-cica, quando o antgeno estranho ao r im. Isto contrasta com a s ndrome de Goodpastu re onde o anticorpo do complexo imune deposit ado no glo -mrulo formado contra a membrana basal glo -merular (anticorpos anti-MBG). Leses renais no lupus eri tematoso sis tmico so causadas pela deposio de complexos DNA -ant i-DNA no glo -mrulo. Outras causas de danos glomerulares in -cluem diabetes mellitus, amiloidose, mieloma mltiplo e sndrome de Alport. Este ltimo uma desordem gentica caracterizada por ocorr ncia familiar, em sucessivas geraes, de nefrite pro -gressiva com danos glomerulares, perda de audi-o e defeitos oculares. O sinal mais comum a hematria.

SNDROME NEFRTICA

A sndrome nefrtica uma glomerulonefropatia caracterizada por proteinria macia (>3,5 g/d) e hipoalbuminemia (geralmente 350 mg/dL) e a lipidria tam-bm esto presentes na s ndrome. As glomerulopatias associadas sndrome nefrtica so:

Nefropatia de alterao mnima. Tambm conhecido como leso nula, nefrose lipide. Idio -ptica, secundria: linfoma de Hodgkin. Esta n e-fropatia comum em crianas. Apresenta sedi-mento urinrio brando (sem cilindros hemti-cos), funo renal normal e teores de comple-mentos normais.

Glomerulopatia membranosa (nefropatia epi- ou perimembranosa). Idioptica, secundria: in -feces (hepatite B, sfilis), neoplasias (carcinoma de pulmo, estmago, mama), drogas (ouro, D-penicilamina) e colagenoses (lpus eritemato s o sistmico, artrite reumatide, doena mista do tecido conjuntivo).

Esclerose glomerular focal (glomeruloescle-rose focal e segmentar, glomerulopatia esclero -sante focal). Idioptica, secundria (abuso de h e-rona, nefropatia por refluxo vesicoureteral crnico, sndrome de imunodeficincia adquirida AIDS).

Glomeruloesclerose diabtica. a causa mais importante de doena renal terminal. Apre-senta albuminria persistente (>300 mg/d), decl -nio da taxa de filtrao glomerular e hipertenso arterial. Em 15-20% dos pacientes com nefropatia diabtica encontrada a glomeruloesclerose n o-dular de Kimmelstiel-Wilson.

Amiloidose. Amilide idioptico, amilide se-cundrio: mieloma mltiplo, infeco crnica-osteomielite, tuberculose e febre familiar do me-


di terrneo. O diagnstico depende de bipsia teci-dual.

Crioglobulinemia mista essencial. So com-postos de fator reumatide IgM monoclonal e IgG policlonal. Muitos destes pacientes tm uma in -feco crnica subjacente pelo vrus de hepati te C.

Glomerulopatia membranoproliferativa ti -pos I, II e III. (mesangiocapilar, hipocomple-mentmica). Apresentam proteinria com sedi-mento urinrio ativo (presena de cilindros h e-mticos).

Glomerulopatia mesangioproliferativa. Ne-fropatia por IgA/IgG (doena de Berger), n o-IgA, lpus eritematoso sistmico, prpura anafilac-t ide.

Diagnstico laboratorial. A sndrome nefrtica pode ocorrer como uma leso renal primria ou um componente secundrio de uma doena sis t-mica. A proteinria intensa pode exceder a 10 g/d, em razo do aumento da permeabilidade glome-rular principalmente para a albumina. A nefropatia de alterao mnima mais comum em crianas. Apesar dos snais cl nicos alarmantes, estes paci-entes geralmente respondem bem terapia por cort icoesteride. Os nveis de uria e creatinina sricos muitas vezes esto normais. A glomrulo -patia membranosa, por outro lado, ocorre com maior freqncia em adultos. Muitos destes paci-entes progridem para a insuficincia renal. A hipoprotenemia um reflexo da perda uri-nria de protenas na sindrome nefrtica. A hiper-l ipidemia causada pelo est mulo da sntese de LDL no fgado, secundria reduo dos nveis de albumina srica. O sedimento urinrio apresenta corpos gord u-rosos ovais, gotas de gordura l ivre e cil indro s graxos, com lipidria secundria a hiperlipidemia. A hematria geralmente insignificante, mas quando presente sugestiva de lpus eri tematoso sistmico. Considera -se um sedimento urinrio ativo a presena de cilindros hemticos. Uma

histria de diabetes e h iper tenso consis tente com a sndrome de Kimmelstiel-Wilson.

SNDROME NEFRTICA

A sndrome nefrtica descreve um quadro de leso glomerular caracterizada pela presena sbita de hematria com cilindros hemticos ou erit rci tos dismrficos e proteinria indicando origem renal. Est associada reteno de sdio e gua que resulta em hipertenso e edema. A insufici ncia cardaca tambm encontrada com proteinria entre moderada e severa. As glomerulopatias associadas s s ndromes nefr t icas so:

Glomerulonefrite ps-infecciosa aguda. Ocorre por complicaes ps-infecciosa por (a) es t reptococos b-hemolticos do grupo A, (b) in -feces bacter ianas no-estreptoccicas (ex.: esta-filoccica, pneumoccica), infeces virais (e x.: caxumba, varicela, hepatite B, vrus de coxsackie, mononucleose infecciosa), infeco por protozo -rios (ex.: malria, toxoplasmose) e vrias outras (ex.: esquitossomose, sfilis), (c) associada en-docardite infecciosa, (d) associada a um abscesso v isceral (ex.: abscessos pulmonares).

Glomerulonefrite rapidamente progressiva. uma sndrome caracterizada por hematria ori-ginria do nfron (cilindros hemticos e/ou hem-cias dismrficas) com o rpido desnvolvimento de insuficincia renal (durante sema nas ou meses) e a formao glomerular difusa de crescentes na bi p-sia renal. A gromerulonefrite pode ser (a) mediada por ant icorpos ant i-MBG (ex.: sndrome de Go o-dpasture), (b) glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, (c) glomerulonefrite no-medi-ada imunologicamente.

Outras glomerulonefrites. Sndrome hemol -t ico-urmica, nefrite hereditria (sndrome de A lport) , vasculi tes: granulomatose de Wegener, periartrite nodosa.

Certas glomerulopatias apresentam um quadro clnico misto. Os sintomas nefrtic os ou nefrticos podem dominar o quadro clnico, porm fre-


qente a ocorrncia concomitante de nefrose e nefrite. As glomerulopatias com estas duas carac-tersticas so: a glomerulonefrite membrano-proli-ferativa e a glomerulonefrite mesangio -prolifera -t iva.

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

A insuficincia renal aguda (IRA) inclue um grupo de estados cl nicos associados com um s -bito declnio da capacidade do rim em manter as funes homeostticas renais, alm de alteraes ele trolticas (hipercalcemia, hipocalc e-mia/hiperfosfatemia, hipermagnesemia), cido-bsicas e de volume. A insuficincia renal pode ser oligrica (dbito urinrio


INSUFICINCIA PS-RENAL

A insuficincia renal aguda pode ser secundria obstruo do trato urinrio superior ou inferior. O diagnst ico precoce da obstruo essencial para evitar a leso renal permanente. O exame de urina na uropatia obstrutiva pode apresentar proteinria mnima. A hematria e cr is tais so encontrados nos casos de clculos ou tumores renais. A presena de cilindros hemtic os uma forte evidncia contra o diagnstico de insuficincia renal aguda por causas renais. A existncia de anria sugest iva de obstruo.

DOENAS TBULO-INTERSTICIAIS

Vrias leses renais cujas causas podem ser imunolgicas, f s icas, bacter ianas e substncias qumicas, e podem provocar alteraes que afetam fundamentalmente os tecidos intersticiais e tbu-los. Clinicamente, enfermidades que afetam o tecido tubular ou intersticial so caracterizadas por defei tos da funo renal. Isto resulta no imp e-dimento da capacidade de concentrar a urina, na perda de sal e na reduo da capacidade de excre-tar cidos ou defeitos na reabsoro tubular renal e secreo. Nos estgios crnicos da nefrite tubulo interst icial so observados defeitos glomerulares com proteinria e hipertenso.

Distrbios estruturais

Doenas cst icas: doena renal policstica, doena cstica medular e cistos renais simples.

Doenas interst iciais crnicas: nefropatia por analgsicos, nefropatia por metais p esados, n e-fropatia por radiao, outras (nefrosclerose, nefropatia diabtica).

Tumores renais: tumores benignos e carcin o-mas de clulas renais.

Distrbios funcionais

Tubular proximal: sndrome de Fanconi, ami-noacidria (cistinria), glicosria renal, ra qu i-

tismo resistente vitamina D (hipofosfatemia familiar), acidose tubular renal proximal (tipo II).

Tubular dis ta l : diabetes inspido nefrognico, sndrome de Bartter, sndrome de Liddle, aci-dose tubular renal distal (tipos I e IV).

A nefropatia por abuso de analgsicos um tipo de nefrite crnica com necrose papilar renal. A fenacetina exerce papel significante nesta ocor-rncia. Esta condio geralmente ocorre aps d -cadas de ingesto crnica de analgsicos. A n e-crose papilar, uma complicao sria na qual o tecido da medula renal destruido e, particula r-mente, a papila, pode tambm estar presente na pielonefrite, diabetes mellitus, obstruo do trato urinrio e anemia falciforme. A pielonefri te uma enfermidade inflamatria dos rins, especialmente da pelve renal adjacente. uma complicao freqente da cistite no tra -tada e pode acarretar leso nos tecidos renais , comprometimento da funo renal, hipertenso e at mesmo septicemia. Os sinais cl nicos so se-melhantes ao da cisti te, com febre, freqncia urin ria, disria e dor lombar. Pode apresentar proteinria moderada. A presena de cil indros leucocitrios diagnstico de pielonefrite. N -mero aumentado de clulas tubulares renais e cilindros granulares, hialinos e de clulas epiteli-ais renais so teis na dist ino entre a pielone-frite e a cis tite. Pacientes com pielonefrite tam-bm tem a capacidade de concentrao urinria impedida. Parecem exitir vrios fatores que pre -dispe ao des envolvimento de pielonefrite, os quais incluem obstruo urinria, cateterizao, refluxo vesico-ureteral, gravidez, leses renais pr -existentes e diabetes mellitus. O sexo e a idade do paciente exercem papis importantes. Pacientes tratados de pielonefrite devem realizar exames qualitativos de urina e uroculturas de forma regular no mnimo durante dois anos, pois estes pacientes so mais suscept veis a bacter i -rias assintomticas. A fo rma crnica de pielone-fri te com leso tubular, causada por infeces recorentes provocadas por bactrias que f icam retidas nos rins, devido existncia de anormali-


dades estruturais ou de obstrues do trato urin-rio. A nefri te interst ic ial alrgica ocorre por efeitos adversos a medicamentos, especialmente deriv ados da pinicilina. Clinicamente, o paciente apresenta febre, exantema de pele, eosinofilia e d is funo renal. A enfermidade renal se manifesta por hematria, proteinria moderada, piria sem bacteriria e elevao da creatinina srica. O mieloma mlt iplo tambm apresenta envol-vimento renal com enfermidade tbulo intersticial causada por complicaes tumorais ou terapia. A hiperuricemia pode levar doena renal por trs mecanismos: nefropatia pelo cido rico agudo, nefropatia por urato crnico e nefrolit ase.

INSUFICINCIA RENAL CRNICA

A insuficincia renal crnica pode resultar de muitas etiologias diferentes e descreve a existn-cia de uma insuficincia renal avanada e, em geral , de desenvovimento gradual, progressiva, e irreversvel. diagnosticada quando a velocidade de filtrao glomerular est significativamente reduzida por no mnimo de 3 a 6 meses. Sintomas de uremia por vrios meses e rins pequenos, vistos em radiografias, so tambm fortes evidncias de insuficincia renal crnica. Outros indicadores da cronicidade incluem anemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. A avaliao do sedimento urinrio em pacientes com insuficincia renal crnica muitas vezes mostram cilindros lipdicos e au-mento de eritrcitos e leuccitos com variados graus de proteinria. A insuficincia renal crnica pode resultar de vr ias desordens :

Doenas glomerulares.

Glomerulopatias primrias.

Doenas sistmicas de base imunolgica. Lpus, vasculi tes e sndrome de Goodpasture.

Doenas sistmicas de base metablica. Diabetes mellitus e amiloidose.

Doenas vasculares. Hipertenso arterial, embolias, estenoses arteriais, anemia falciforme e p s -insuficincia renal aguda.

Doenas hereditrias ou congnitas. Do-ena policst ica, sndrome de Alport e hipoplasia renal.

Infeces. Tuberculose, pielonefrites complic a-das por refluxo, pielonefrites atpicas.

Uropatia obstrutiva. Patologias prostt icas, l i t ase e neoplasias .

Nefrites intersticiais. Imunolgicas, analgs i-cos, metais pesados, solventes, radiao e hiper-calcemia.

Neoplasias. Mieloma mltiplo, leucemias, lin -fomas e ps-nefrectomia de tumores primrios.

Algumas caracterst icas clnicas dist inguem a insuficincia renal crnica entre elas a azotemia (elevaes marcadas de uria e creatinina), aci-dose, perda de sdio, impedimento do metabo-lis mo do clcio e fsforo, anemia, tendncias ao sangramento, hipertenso, distrbios inicos e disfuno neurolgica.

CISTITE

A infeco do trato urinrio caracteriza -se pela presena de bacteriria (ou ocasionalmente fung-ria) e piria. A in feco comprovada pela uro-cultura. A cistite uma enfermidade inflamatria da bexiga. A anlise do sedimento urinrio pode mostrar piria, bacteriria e hematria. Protein -ria e cilindros patolgicos esto ausentes, a menos que existam outras doenas renais concomitantes, alm de cist i te. Os testes de funo renal podem estar normais. As manifestaes clnicas so: dor, desconforto ou sensao de queimao mico, bem como freqncia urinria.


DOENA RENAL TERMINAL

A d oena renal terminal, manifestao terminal da insuficincia renal, um conjunto de sintomas, s inais c l nicos e achados anormais nos es tudos diagnsticos, que resultam no colapso dos rins em manter a funo adequada de excreo, regulao e endcrina. Os sinais e sintomas clnicos podem surgir como consequncia direta da disfuno de rgos secundria ao estado urmico ou como resultado indireto da disfuno primria de outro sistema. de grande utilidade caracterizar a enfermi -dade renal progressiva em quatro estgios, defi-nida pela percentagem da funo renal existente e pelas concentraes de creatinina e uria. A ure -mia corresponde ao estgio final da insuficincia renal crnica (Tabela 16.1).

Tabela 16.1. Estgios de enfermidade renal crnica progres-s i v a Estgio Funo renal

existente (%)

Creat inina

(mg /dL)

Uria

(mg /dL)

Reduo da

funo renal 5 0 -7 5 1 , 0 -2 , 5 3 2 -6 4

Insuficincia

rena l 2 5 -5 0 2 , 5 -6 , 0 5 4 -1 2 8

Colapso

rena l 1 0 -2 5 5 , 5 -1 1 1 1 8 -2 3 5

Sndrome

urmica 0 -1 0 >8 ,0 >170

As caracterst icas bioqumicas da sndrome urmica so:

Reteno de metablitos nitrogenados. Uria, cianato, creatinina, compostos guanidni-cos, molculas mdias, cido rico .

Distrbios lquidos, cido-base e eletrolti-cos. Osmolalidade urinria fixada, acidose meta-blica (reduo do pH sangneo, bicarbonato), hipo- ou hipernatremia, hipo- ou hiperpotassemia, hipercloremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia.

Intolerncia a carboidratos. Resistncia insulina (insulina plasmtica normal ou aumen-tada, re sposta retardada sobrecarga de carboi-d ratos) e hiperglucagonemia.

Matabolismo lipdico anormal. Hipertriglic e-ridemia, reduo do HDL-colesterol e hiperlip o-proteinemia.

Distrbios endcrinos. Hiperparatireoidismo secundrio, osteomalcia (secundria ao metabo-lismo anormal da vitamina D), hiperreninemia e hiperaldosteronismo, hiporininemia, hipoaldoste-ronismo, reduo da produo de eritropoietina, metabolismo da tiroxina alterado, disfuno gona-dal (aumento da prolactina e hormnio lutein i-zante, reduo de tes tosterona) .

As conseqncias cl nicas da uremia so:

Efeitos cardiovasculares. Hipertenso arte-rial, aterosclerose acelerada, arritmias, pericardite urmica, insuficincia cardaca congestiva e pul-mo urmico.

Anormalidades hematolgicas. Anemia nor-moctica normocrmica, distrbios hemorrgicos e disfuno dos leucci tos .

Osteodistrofia renal. Ostete f ibrosa, osteoma-lcia, osteoporose, osteosclerose e calcif icaes metastt icas.

Doenas digestrias. Anorexia, nusea, v-mitos, perturbao do paladar, gastrite, lcera pptica e hemorragia digestiva.

Manifestaes msculo-esquelticas. Fra-queza muscular , gota e pseudogota.


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